Panduan Identifikasi Pasien.rtf

BUKU PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA

2016

Disusun : TIM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA

Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara Jl. Raya Jepara-Bangsri Km.3 (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554 E-mail: [email protected] J E P A R A – 59431

DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................

i

Daftar Isi ..........................................................................................................

ii

BAB I DEFINISI ...........................................................................................

1

BAB II RUANG LINGKUP .........................................................................

2

BAB III TATA LAKSANA .............................................................................

3

A..............................................................................................................Prinsip Identifikasi Pasien...................................................................................

3

B..............................................................................................................Kewaji ban dan Tanggung Jawab........................................................................

3

C..............................................................................................................Proses Identifikasi Awal Pasien..........................................................................

4

D..............................................................................................................Konfir masi ........................................................................................................

4

E..............................................................................................................Verifik asi ...........................................................................................................

4

F...............................................................................................................Gelang Pengenal Pasien.......................................................................................

4

G..............................................................................................................Prosed ur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar........................

6

H............................................................................................................P rosedur identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi................................................................................................ ............................................................................................................... 7 I................................................................................................................Prosed ur identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi..........................

7

J............................................................................................................... Prosedur Identifikasi Pasien Pada Prosedur Pengambilan dan Pemberian

Produk

/

Komponen

Darah

................................................................................................................. ................................................................................................................. 7 K..............................................................................................................Prosed ur Identifikasi Ibu Melahirkan ................................................................

8

L..............................................................................................................Prosed ur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus ..............................

2

8

M............................................................................................................. Prosedur Identifikasi Pada Pasien dengan Nama yang sama di Ruang Rawat

Inap

................................................................................................................. ................................................................................................................. 8 N..............................................................................................................Prosed ur Identifikasi Pada Pasien yang Identitasnya tidak diketahui ...............

9

O..............................................................................................................Prosed ur Penglepasan Gelang Pengenal ...........................................................

9

P...............................................................................................................Prosed ur Identifikasi Pasien Rawat Jalan .........................................................

9

Q..............................................................................................................Prosed ur identifikasi pasien yang meninggal.....................................................

10

R..............................................................................................................Pelapor an Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien ............................................

10

S...............................................................................................................Revisi dan audit..................................................................................................

11

BAB IV DOKUMENTASI...............................................................................

12

BAB IV PENUTUP .........................................................................................

13

3

BAB I DEFINISI Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dan, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Ada dua cara untuk melakukan identifikasi pasien yaitu : 1. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir (secara verbal) dan petugas mencocokan secara (visual) yang tertulis pada gelang pasien (pasien rawat inap) atau pada Kartu Berobat (pasien rawat jalan) pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan atau sebagai pasien rawat inap. 2. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

1

BAB II RUANG LINGKUP Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan saat pemberian terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi pasien yang diupayakan berupa pemakaian gelang pengenal. Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara membuat kebijakan berupa pemakaian gelang pengenal kepada semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat inap harus mengenakan gelang pengenal dengan 3 data yaitu nama, no rekam medis dan tanggal lahir pasien. Warna gelang pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang berwarna merah muda untuk pasien wanita dan gelang berwarna biru untuk pasien pria. Jika pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan gelang berwarna merah. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring humpty dumpty diberikan gelang bewarna kuning dan diberikan gelang warna ungu untuk pasien DNR (Do Not Resuscitate). Panduan Identifikasi Pasien ini diterapkan kepada : 1. Semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), pasien Rawat Jalan dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara. 2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif dan staf pendukung yang bekerja di Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara. Maksud dan tujuan dari identifikasi pasien ini adalah : 1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara. 2. Mencegah dan mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

2

BAB III TATA LAKSANA A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN 1. Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara memiliki tanggung jawab untuk melakukan identifikasi kepada pasien dengan cara melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara tepat dan benar. 2. Identitas utama pasien Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara adalah : Nama Pasien, Nomer Rekam Medis dan Tanggal lahir. 3. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur perawatan di Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara harus diidentifikasi dengan benar. 4. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien. 5. Riwayat alergi pasien dan resiko jatuh diidentifikasi sejak awal pasien masuk ke Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara sebagai bagian dari proses identifikasi pasien. 6. Seluruh staf Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara memahami dan menerapkan prinsip - prinsip identifikasi pasien secara benar sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit islam sultan hadlirin jepara. 7. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat : a. pemberian obat, darah atau produk darah. b. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. c. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang). B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Seluruh staf Rumah Sakit Islam. a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien. b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang 2.

pengenal. Perawat yang bertugas. a. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal. b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik, Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti dan bebas coretan.

3.

Kepala Instalasi / Kepala Ruang. a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.

C. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN 3

Proses identifikasi Pasien rumah sakit islam sultan hadlirin jepara diawali sejak penerimaan dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat Inap, Pasien Rawat Jalan atau Pasien Gawat Darurat oleh Petugas yang bertugas pada saat itu, dengan cara : 1. 2.

Pasien Rawat Jalan : Pencatatan Identitas pada Kartu Identitas Berobat Pasien Rawat Inap : Pencatatan Identitas pada Gelang Pengenal Pasien

D. KONFIRMASI Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien untuk mencocokkan kebenaran identitas yang tertulis pada : 1. 2. 3.

Gelang Pengenal pada saat pendaftaran sebagai pasien Rawat Inap. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak mampu melakukan hal

- hal tersebut tersebut (misal gangguan pendengaran, bisu), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh Keluarga atau Pendamping Pasien tersebut. E. VERIFIKASI 1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tertentu. 2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan secara aktif nama dan tanggal lahir pasien sementara petugas mencocokkan minimal 2 dari 3 identitas pasien yang tercantum pada Gelang Identitas dan Label spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang dll. 3. Tindakan / prosedur medis yang harus dilakukan proses verifikasi identitas pasien : a. Pemberian obat, darah, atau produk darah. b. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. c. Pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang).

F. GELANG PENGENAL PASIEN 1. Ketentuan Umum. a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara. b. Pemakaian gelang pengenal pasien diwajibkan untuk pasien rawat inap. c. Penulisan Gelang Pengenal Pasien : 1) Pada gelang pengenal pasien, tertulis 3 identitas utama, yaitu Nama Pasien, Nomer Rekam Medis dan Tanggal lahir pasien. 2) Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan yang tertulis di rekam medis pasien. 4

3)

Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal.

Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. d. Warna Pada Gelang Pengenal. 1) Gelang pengenal berwarna biru untuk pasien laki-laki. 2) Gelang pengenal berwarna merah muda untuk pasien perempuan. e. Penanda Tambahan pada Gelang Pengenal. Selain gelang pengenal, pasien juga mendapat penanda tambahan lain, yaitu : 1)

Jika pasien memiliki alergi, tambahan penanda alergi berwarna merah.

Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis pasien. 2) Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi, tambah penanda tambahan berwarna kuning. 3) Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien menggunakan penanda tambahan berwarna ungu. f. Pemasangan Gelang Pengenal Pasien : 1) Gelang pengenal dipasang pada pergelangan tangan pasien yang dominan, kecuali tangan yang dominan tersebut akan dilakukan tindakan, misal hemodialisa. 2) Jika gelang pengenal rusak dan terlepas, petugas yang mendapati hal tersebut bertanggungjawab untuk segera memberikan dan memasangkan gelang pengenal baru. 3) Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data identitas yang tertulis pada Gelang Pengenal. Apabila pasien tidak mampu melakukan konfirmasi data identitas tersebut, konfirmasi dilakukan terhadap keluarga / pengantarnya. Apabila keluarga / pengantarnya tidak ada, konfirmasi dilakukan oleh Perawat / Petugas lain dengan cara mencocokkan data yang tertulis pada Gelang Pengenal dengan data Pendaftaran pasien tersebut. 4) Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur identifikasi dan tujuannya oleh petugas yang memasangkan gelang pengenal pasien. 5) Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat dan tujuan pemasangan. 6) Periksa ulang 3 identitas utama di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. 7) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : “Siapa nama Anda ?”, (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti, “Apakah nama anda ibu Ida?”). 8) Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien neonatus gunakan 2 gelang pengenal pada ekstrimitas yang berbeda. g. Pengecekan Gelang Pengenal Pasien : 1) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali melakukan tindakan. 2) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan verifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.

5

3)

Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan verifikasi ulang

identitas pasien dan memastikan kesesuaian dengan yang tercantum di dalam gelang pengenal dan dokumen pendukung yang lain. h. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal (Kecuali pasien sejak awal memang tidak memakai gelang pengenal karena alasan tertentu). i. Gelang Pengenal yang berasal dari luar rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara dapat dilepas, Jika pasien sudah dipasang gelang pengenal dari rumah sakit 2.

islam sultan hadlirin Jepara. Ketentuan Khusus. a. Apabila pemakaian gelang pengenal pasien mengganggu prosedur dan atau tindakan tertentu (misal tindakan operasi di Instalasi Bedah Sentral), gelang tersebut dapat dilepas kemudian direlokasi dan dipasangkan kembali oleh petugas penanggung jawab setelah prosedur selesai dilakukan. Pelepasan dan penggantian gelang baru harus didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. b. Jika ukuran gelang pengenal tidak cukup (tangan lebih besar, edema, dll), maka diperkenankan menggunakan dua atau lebih gelang pengenal yang disambungkan kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas. c. Jika Gelang Pengenal tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan maka : 1) Pasangkan gelang pengenal di pergelangan kaki. 2) Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. 3) Pada kondisi baju tidak bisa dipakaikan, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan / tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. d. Pada kondisi Gelang Pengenal tidak digunakan dikarenakan : 1)

Menolak

penggunaan

gelang

pengenal,

Jika

pasien

menolak

menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. 2)

Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit. Kepada pasien yang tidak

menggunakan gelang pengenal tersebut, verifikasi dilakukan oleh dua staf yang sedang bertugas (double check antara kedua petugas) untuk memastikan ketepatan identitas pasien. Catat kedua nama petugas dalam rekam medis pasien setiap dilakukan verifikasi. 3)

Pasien melepas gelang pengenal, Pasien harus diinformasikan akan

risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

6

G. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR 1.

Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien : a. Pemberian obat - obatan. b. Prosedur pemeriksaan radiologi. c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya. d. Transfusi darah. e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya). f. Transfer pasien. g. Konfirmasi kematian.

2.

Para staf Rumah Sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar

dengan menanyakan nama, kemudian mencocokkan dua dari tiga identitas yang tercantum di gelang pasien dengan berkas rekam medis / berkas pemeriksaan penunjang. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

H. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI : 1.

Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan

prosedur, dengan cara : a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir. b. Periksa dan bandingkan minimal dua dari tiga data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. c. Jika terdapat ≥ 2 pasien di Instalasi radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. 2.

Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum

pajanan radiasi (exposure) dilakukan. I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI : 1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi identitas pasien (2 dari 3 data di gelang pengenal ) pasien pada saat Sign-in. 2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang gelang pengenal yang baru. 7

3.

Gelang pengenal yang dilepas harus didokumentasikan dalam rekam medis.

Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal baru dipasang kembali. J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN DARAH 1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan darah atau komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab masing - masing petugas. 2. Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel minimal terdapat data Nama dan Nomer rekam medis, Nama ruangan dan nama sampel / jaringan. 3. Masing - masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada setiap tahapan serah terima produk darah pada poin (1) dan harus terdokumentasi. 4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol / tempat sampel yang telah tertulis Identitas Pasien. Pasien / keluarga pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel tersebut. 5. Sebelum melakukan pemberian darah / produk darah (transfusi), dua orang petugas rumah sakit (perawat dan atau dokter) yang kompeten di unit tersebut harus memastikan kebenaran data identitas, jenis darah, golongan darah dan waktu kadaluarsanya pada kantong darah pasien dan identitas pasien pada gelang pengenal. 6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN 1. Pemakaian gelang pengenal pasien untuk ibu melahirkan ditentukan sebagai berikut : a. Sebelum melahirkan, gelang pengenal ibu berisi data seperti pada pasien rawat inap lainnya, yang berisi : 1) Nama pasien. 2) Nomor Rekam Medis pasien. 3) Tanggal Lahir Ibu. b. Setelah bayi didaftarkan sebagai pasien rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara, maka ibu diberikan gelang tambahan yang berisi data bayi : 1) Nama bayi :.............By Ny. 2) Nomer Rekam Medis Bayi. 3) Tanggal Lahir Bayi. c. Jadi setelah ibu melahirkan dan bayinya sudah terdaftar menjadi pasien rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara maka gelang yang di gunakan pada ibu adalah gelang pengenal ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang tambahan yang berisi identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi. L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

8

1.

Pakaikan dua gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, yaitu di

pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Gelang pertama adalah gelang ibu dan gelang yang kedua adalah gelang bayi. 2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan ditentukan sebagai berikut a. Sebelum bayi didaftarkan sebagai pasien rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara, bayi dipakaikan Gelang, yang berisi data identitas ibu : 1) Nama bayi :. ................By Ny. 2) Nomor rekam medis Ibu. 3) Tanggal Lahir bayi. b. Saat bayi sudah didaftarkan, bayi mendapatkan gelang pengenal bayi berisi data : 1) Nama bayi :.............By Ny. 2) Nomer Rekam Medis Bayi. 3) Tanggal lahir bayi. c. Jadi setelah bayi baru lahir sudah terdaftar menjadi pasien rumah sakit islam sultan hadlirin jepara maka gelang yang digunakan pada bayi adalah gelang pengenal ibu dengan nomor rekam medis ibu, dan gelang bayi yang berisi identitas bayi dan nomor rekam medis bayi M. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP 1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. 2. Berikan label / kartu peringatan berupa stempel “NAMA SAMA” berkas rekam medis dan dokumen pasien lainnya. (mis. Kartu Obat) 3. Papan bertanda “NAMA SAMA” harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat lebih waspada pada saat melakukan verifikasi identitas pasien. N. PROSEDUR

IDENTIFIKASI

PASIEN

YANG

IDENTITASNYA TIDAK

DIKETAHUI 1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD yang akan dilakukan rawat inap, dipakaikan gelang pengenal pasien berisi data : a. Nama pasien, X, Tn; X2, Tn; dst/ Y, Ny; Y2, Ny; dst/ X, An; X2, An; dst / Y, An; Y2, An; dst. ( X untuk pasien laki-laki, Y untuk pasien Perempuan). b.

Nomer rekam medis.

sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. 2.

Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan

identitas yang benar. 3. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat dan memiliki nomer rekam medis di rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara, maka data rekam medis akan digabung dan menggunakan nomer rekam medis pasien yang benar. O. PROSEDUR PELEPASAN GELANG PENGENAL 1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. Gelang pengenal tidak perlu dilepas apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain 2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah Perawat yang sedang bertugas. 9

3.

Gelang pengenal dilepas setelah semua proses administrasi & keuangan,

maupun pembayaran selesai dilakukan. Proses ini meliputi : administrasi & keuangan, pembayaran dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan perawatan selanjutnya). 4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. 5. Terdapat kondisi - kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali. P. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN 1. Identifikasi pasien rawat Jalan dilakukan secara verbal (Verbal Identification). Pasien tidak perlu menggunakan gelang pengenal. 2. Verbal Identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan identitas pasien secara langsung ke pasien dan mencocokkan identitas yang disebutkan pasien tersebut dengan data identitas yang tertulis pada Berkas Rekam Medis, lembar permintaan pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang, dll. 3.

Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan

identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis. 4.

Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi

data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien. Q. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENINGGAL 1. Pasien yang meninggal dari dalam atau luar rumah sakit diidentifikasi dengan memberiksan lebel jenazah yang berisi nama dan nomor rekam medis jenazah serta harus dilakukan verifikasi antara lebel jenazah dengan surat kematian. 2. Warna label jenazah terdiri dari 2 warna, biru untuk jenzah normal / infeksi biasa dan warna kuning untuk jenazah dengan penyakit infeksi beresiko penularan. 3. Label jenazah di letakkan pada : a. Ibu jari kaki kanan. b. Ibu jari kaki kiri bila ibu jari kaki kanan tidak ada. c. Pergelangan kaki kanan bila ibu jari kedua kaki tidak ada. d. Pergelangan kaki kiri bila kaki kanan dan ibu jari kaki kiri tidak ada. e. Pergelangan tangan kanan bila ektremitas bawah tidak ada. f. Pergelangan tangan kiri bila pergelangan tangan kanan dan ektremitas bawah tidak ada. g. Bagian tubuh lainnya yang memungkinkan bila poin a-f tidak memungkinkan.

10

4.

Satu salinan surat kematian disimpan di ruangan dimana pasien di rawat.

Salinan kedua disimpan dibagian catatan medis pasien. Salinan ketiga diserahkan ke petugas kamar jenazah untuk selanjutnya di serahkan ke keluarga pasien. R. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur Pelaporan Kejadian yang berlaku di rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara. 2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya (KTD atau KTC) dan juga kejadian yang hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur (KNC). 3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini : a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien. b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan. c. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan dengan mengisi Formulir Laporan Insidens Internal dan disampaikan kepada petugas senior di atasnya (Kepala ruang atau Kepala Instalasi) dalam 2 x 24 jam. 4. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah : a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis. b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal. c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien. d. Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis. e. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen). f. Kesalahan identifikasi laporan investigasi. g. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment). h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit. i. Salah memberikan obat ke pasien. j. Pasien menjalani prosedur yang salah. k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya Kesalahan identifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha. 1)

Salah memberikan label.

2)

Kesalahan mengisi formulir.

3)

Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis.

4)

penulisan alamat yang salah.

5)

pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca.

b. Kegagalan verifikasi. 1)

Tidak adanya protokol verifikasi.

2)

Tidak mematuhi protokol verifikasi.

3)

Kesulitan komunikasi.

4)

Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien atau

keterbatasan Bahasa. 5)

Kegalan untuk pembacaan kembali. 11

6)

Kurangnya kultur / budaya organisasi.

S. REVISI DAN AUDIT 1.

Kebijakan ini akan dikaji ulang jika dirasa diperlukan.

2.

Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan

dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

12

BAB IV DOKUMENTASI Sistem dokumentasi dari identifikasi pasien di rumah sakit islam sultan hadlirin jepara adalah : 1. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisi nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir pasien. Dipasang oleh perawat IGD, poli maupun VK ketika pasien masuk dan jika ada identifikasi yang salah atau kerusakan gelang identifikasi, segera dilaporkan ke bagian admission untuk perbaikan. 2. Terdapat gelang tambahan untuk pasien : a. Klip warna kuning untuk penanda resiko jatuh. b. Klip warna merah untuk penanda alergi. c. Klip warna ungu untuk penanda DNR (Do Not Resuscitate). 3. Pada setiap pergantian jaga di ruang rawat inap, perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut memastikan apakah gelang pasien masih terpasang atau tidak, jika ditemukan gelang tidak terpasang atau rusak segera dilaporkan ke admission untuk dibuatkan gelang baru. 4. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus dievaluasi ulang antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang lama memberikan informasi tentang status yang telah diidentifikasi selama pasien di ruang rawat inap yang lama kepada perawat di ruangan/unit yang baru. Setiap terjadi kesalahan ataupun kehilangan serta kasus baru dilakukan pelaporan dan gelang identifikasi diminta dari bagian admission. 5. Pasien yang gelangnya dilepas untuk keperluan prosedur dilaporkan dan didokumentasikan di rekam medis, perawat di kamar operasi bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien, gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien. Jika gelang tidak bisa dipakai lagi segera dimintakan lagi ke bagian admission. 6. Apabila dalam satu ruangan terdapat pasien dengan nama yang sama maka pada pintu atau tempat tidur pasien di tempeli papan bertuliskan “NAMA SAMA” untuk penanda perawat sehingga lebih teliti dalam melakukan prosedur. Serta berikan stempel “NAMA SAMA” pada berkas rekam medis dan dokumentasi pasien lainnya (mis. Kartu Obat). 7. Untuk pasien meninggal gelang identifikasi dilepas digantikan dengan label jenazah sesuai dengan jenisnya, biru untuk jenzah normal / infeksi biasa dan warna kuning untuk jenazah dengan penyakit infeksi beresiko penularan. 8. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur Pelaporan Kejadian yang berlaku di rumah sakit islam sultan hadlirin Jepara. BAB V 13

PENUTUP Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan mutu keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien tentang Identifikasi pasien. Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam pelaksanaan identifikasi pasien sangat diperlukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan dengan adanya panduan yang jelas, maka angka kejadian kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang.

14