Panduan Identifikasi Pasien.docx

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM Jln Catur Warga Mataram Telp.(0370) 623498 Fax.(0370) 638706 MATARAM-NTB 83121

SURAT KEPUTUSAN NOMOR : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT : MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram sebagai Rumah Sakit Milik Yayasan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” MataramNTB perlu dikelola secara professional untuk terciptanya Rumah Sakit yang unggul dan berkualitas dalam pelayanan 2. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana poin (1) serta kepentingan dinas dan kelancaran kegiatan pelayanan di RSI “Siti Hajar” Mataram serta peningkatan mutu pelayaan, pembinan karir, meningkatkan wawasan, memperluas pengalaman dan kemampuan petugas pelaksana pelayanan dipandang perlu dibuatkan Panduan Identifikasi Pasien di RSI “Siti Hajar” Mataram yang ditetapkan dengan keputusan Direktur MENGINGAT :

1. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 5. Permenkes RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 6. Permenkes RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah sakit 7. Permenkes RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Pengorganisasian Rumah sakit di Lingkungan

Departemen Kesehatan 8. Kepmenkes RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.03.05/I/266/2011 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram-NTB 10.Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram 31/SK/YARSI.NTB/1.B/VI/2015 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA

KEDUA KETIGA

Pemberlakuan Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Mataram Tanggal : 22 Syawal 1436 H 7 Agustus 2015

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

dr. Lalu Ahmadi Jaya, SpPD Direktur

TEMBUSAN Yth : 1. Komite Keselamatan Pasien 2. Pelayanan Medis 3. Arsip

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram Nomor : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015 Tentang : Panduan Identifikasi Pasien BAB I DEFINISI Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti diri seorang pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain. Sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individu yang digunkan sebagai identitas selama di rawat inap di rumah sakit. Adapun tTujuan identifikasi pasien di RS adalah: a. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit b. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik c. Mengurangi kejadian cidera pada pasien BAB II RUANG LINGKUP 1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien instalasi gawat darurat dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. 2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya), staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

BAB III TATALAKSANA IDENTIFIKASI 1. Prinsip a. Semua pasien yang di rawat inap dan IGD yang akan menjalani prosedur tindakan, harusdiidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatan. b. Semua pasien rawat inap, harus menggunakan gelang identifikasi dengan 3 (tiga) identitas yang digunakan yaitu NAMA, TANGGAL LAHIR dan NOMOR REKAM MEDIS

c. Identifikasi Pasien tidak menggunakan nomer kamar atau lokasi tempat tidur d. Gelang identifikasi pasien dipakai selama proses perawatan di rumah sakit (dipasang saat pasien di IGD atau sebelum masuk ruang rawat inap dan dilepas jika pasien sudah keluar dari rumah sakit atau pasien menolak dipasangkan gelang ataupun adanya prosedur tertentu. e. Memastikan identifikasi pasien dengan benar, terutama ketika sebelum pemberian obat dan darah atau produk darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi atau dilakukan tindakan tertentu. 2. Kewajiban dan tanggung Jawab a. Seluruh staf rumah sakit 1) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien 2) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. 3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal. b. Perawat yang bertugas (perawat penanggungjawab pasien) 1) Bertangungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang diacatat di gelang pengenal 2) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenalharus diganti dan bebas coretan. c. Kepala instalasi / Kepala Ruang 1) Memastikan seluruh staf di intalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkanya. 2) Menyelidiki seluruh insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut. d. Supervisor dan Manager 1) Memantau dan menastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh kepala Instalasi 2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien. 3. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. b. Pemakaian gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan. Jelaskan tujuan pemasangan gelang, serta minta pasien atau keluarga untuk mengingatkan petugas dengan menunjukkan gelang identitas saat

melakukan suatu tindakan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisa), gelang pengenal tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula. d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasangkan di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. e. Pada kondis tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit, sedangkan gelang risiko jatuh hanya dapat dilepas saat pasien tersebut sudah tidak memiliki risiko jatuh. g. Gelang pengenal pasien (gelang merah muda atau gelang biru muda) sebaiknya mencakup 3 (dua) detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien dengan minimal 2 (dua)suku kata, tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam medis pasien. h. Gelang identifikasi alergi (gelang merah) sebaiknya mencakup 3 (tiga) detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien dengan minimal 2 (dua) suku kata, tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan jenis alergi pasien (satu gelang identifikasi alergi dapat memuat maksimal tiga identifikasi detail alergi pasien, jika lebih dari 3 alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan kelipatan 3). i. Gelang identifikasi risiko jatuh(gelang kuning) sebaiknya mencakup 3 (tiga) detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien dengan minimal 2 (dua) suku kata, tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam pasien j. Gelang identifikasi untuk pasienyang tidak boleh diresusitasi atau DNR (Do Not Recucitation) (gelang ungu) sebaiknya mencakup 3 (tiga) detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien dengan minimal 2 (dua) suku kata dan tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan nomer rekam medis k. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data. m.Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru. n. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

o. Periksa ulang 2 (dua) detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. p. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: “Siapakah nama anda?” Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Susi?” q. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan kata yang tertulis di gelang pengenalnya. r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan minimal 1 gelang identifikasi. s. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi. v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi : 1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti : a) Menolak penggunaan gelang identifikasi b) Gelang identifikasimenyebabkan iritasi kulit c) Gelang identifikasi terlalu besar d) Pasien melepas gelang identifikasi 2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pidentifikasitidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. 3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. 4. Tindakan/Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien : 1) Pemberian obat-obatan 2) Prosedur pemeriksaan radiologi 3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya 4) Transfusi darah 5) Pengambilan sampel (darah, tinja, urine, dan sebagainya) 6) Transfer pasien 7) Konfirmasi kematian b. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir, kemudian

membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur, terkecuali pada pasien yang karena alasan tertentu gelang identifikasi tidak dapat dipasang dan hal ini sudah terdokumen dalam catatan Rekam Medis Pasien. 5. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan a. Perawat harus memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara: 1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya 2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur 3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruang rawat inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor rekam medis. b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan 6. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemeriksaan Radiologi a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara : 1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya 2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur 3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor rekam medis. b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi dilakukan. 7. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Sebelum Pengambilan Spesimen A. Rawat Jalan 1) Pasien datang sendiri atau diantar oleh petugas ke laboratorium dengan membawa surat pengantar pemeriksaan laboratorium 2) Petugas laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir serta mencocokan dengan identitas yang ada pada surat pengantar pemeriksaan laboratorium 3) Petugas menginformasikan tentang rencana pengambilan bahan dan tujuan pemeriksaan 4) Informasikan pengambilan specimen sesuai dengan kebutuhan dan lokasi yang akan diambil, pastikan lokasi pengambilan benar

5) Pada pasien anak, bayi, pasien dengan keterbatasan komunikasi, kesadaran menurun lakukan identifikasi dengan melakukan konfirmasi pada orang tua/keluarga/pengantar 6) Petugas laboratorium mengambil specimen yang dibutuhkan 7) Petugas laboratorium menginformasikan kepada pasien/keluaraga tentang lamanya proses pemeriksaan B. Rawat Inap/IGD/Ruang Bersalin 1) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap yang akan mengambil specimen membawa surat pengantar pemeriksaan laboratorium 2) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap melakukan identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir serta mencocokan dengan gelang identifikasi pasien dan surat pengantar pemeriksaan laboratorium 3) Petugas menginformasikan tentang rencana pengambilan bahan dan tujuan pemeriksaan 4) Informasikan pengambilan specimen sesuai dengan kebutuhan dan lokasi yang akan diambil, pastikan lokasi pengambilan benar 5) Pada pasien anak, bayi, pasien dengan keterbatasan komunikasi, kesadaran menurun lakukan identifikasi dengan melakukan konfirmasi pada orang tua/keluarga/pengantar 6) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap mengambil specimen yang dibutuhkan 8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Operasi a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien b. Jika diperlakukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien. 9. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Akan Dilakukan Pemberian Produk Darah (Transfusi Darah) a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah. b. Petugas Rumah Sakit harus memastikan kebenaran identitas pasien pada kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang pengenal. c. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya saat pengambilan darah dan pemberian transfusi darah kepada pasien.

d. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar. 10. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus mmenggunakan gelang pengenal. b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya. c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis. d. Pada kondisi dimana petugas tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis. e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya 11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan a. Semua pasien rawat jalan diidentifikasi di bagian admisi meliputi nama, tanggal lahir, dan nomer rekam medis sesuai dengan kartu identitas (KTP, SIM, Kartu Asuransi) atau kartu berobat bagi yang tidak memiliki kartu identitas. b. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi poliklinik mata) c. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang pengenal, meliputi: 1) Angiogram fluoresens 2) Terapi fotodinamik 3) Infus intravena 4) Pasien Operasi Katarak, Kalazion, Pterigyum d. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis. e. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada konfirmasi kepada pihak yang merujuk, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan jika konfirmasi belum mendapatkan hasil yang akurat. f. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.

12. Tatalaksana Pasien Rawat inap a. Pasien datang ke rumah sakit a) Jika melalui poliklinik 1) Pasien membawa pengantar dari DPJP ke IGD atau Ruang Bersalin 2) Petugas IGD atau Ruang Bersalin menerima pasien dan melakukan tindakan sesuai instruksi dari pengantar DPJP b) Jika melalui IGD atau Ruang Bersalin Petugas IGD atau Ruang Bersalin menerima pasien dan melakukan tindakan sesuai instruksi dokter jaga. b. Petugas IGD atau Ruang Bersalin meminta keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien ke bagian admisi c. Petugas admisi meminta kartu identitas pasien a) Pasien dewasa : KTP,SIM, Kartu jaminan Kesehatan b) Pasien anak : Kartu keluarga c) Pasien Bayi : Surat keterangan lahir d. Jika pasien tidak memiliki salah satu kartu identitas tersebut maka petugas memberikan kartu berobat sebagai acuan identifikasi identitas pasien e. Petugas admisi mengisi identitas pasien di RM-38 sesuai dengan kartu identitas pasien dan menulis gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin meliputi: nama, tanggal lahir dan nomer rekam medis f. Petugas front office menyerahkan gelang dan rekam medis pasien ke petugas IGD atau Ruang Bersalin 13. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat a. Jika terdapat pasien dengan nama sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. b. Berilah label/penanda berupa “pasien dengan nama sama” di cover rekam medis pasien. c. Label bertanda “pasien dengan nama sama”harus dipasang di bagian tempat tidur pasien yang dapat terlihat dengan jelas agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien 14. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui a. Pasien akan dilabel menurut prosedur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa : Tn. “X” atau Ny. “X”, untuk pria /wanita tidak dikenal. b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.

15. Identifikasi Pasien Yang Lupa Membawa atau tidak memiliki Kartu Identitas Resmi (KTP, SIM, Kartu Asuransi dan lain sebagainya) a. Jika terdapat pasien yang lupa membawa atau tidak memilik kartu identitas resmi (KTP, SIM, Kasrtu Asuransi) dan lain sebagainya, harus diinformasikan kepada staf yang bertugas. b. Berilah kartu penanda berupa “Kartu Berobat”, sebagai identitas selama pasien dirawat di rumah sakit. c. Kartu penanda yang berupa“Kartu Berobat”, berisi identitas meliputi nama, tempat/tanggal lahir dan alamat pasien yang diperoleh dari pasien sendiri penunggu dan atau keluarga. d. Pada pasien asuransi khususnya BPJS apabila identitas pasien berbeda dengan KTP maka identitas yang digunakan sesuai dengan kartu BPJS dengan melapirkan surat keterangan beda nama. Surat keterangan beda nama harus diurus ke dinas sosial. 16. Identifikasi Pasien Yang Meninggal a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian) b. Semua pasien yang telah meninggal harus dilakukan identifikasi dengan menggunakan gelang pengenal sebelum menerbitkan surat kematian. c. Satu salinan surat kematian diberikian kepada keluarga untuk urusan tertentu seperti asuransi dan lain sebagainya, sedangkan satu salinan lain disimpan di rekam medis sebagai bagian dari dokumentasi. 17. Tatalaksana Identifikasi Pasien Khusus a. Tatalaksana Identifikasi Bayi Baru Lahir Atau Neonatus 1) Neonatus harus dipakaikan gelang identifikasi disalah satu ekstremitasnya setelah dilahirkan 2) Gelang identifikasi pada pasien neonatus berisi identifikasi ibu yang melahirkan pasien (jika nama pasien neonatus belum terregristrasi), dan tanggal serta jam lahir bayi 3) Setelah nama neonatus terregistrasi, identifikasi mengenai ibu pasien dapat diganti dengan identifikasi pasien tersebut 4) Gelang identifikasi neonatus berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan penjepit tunggal dan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk keluaran pabrik penyedia gelang pengenal neonatus 5) Gelang merah muda untuk bayi perempuan dan biru muda untuk bayi laki-laki b. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Alergi 1) Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum opname/diobati 2) Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan.

3) Satu gelang identifikasi alergi dapat memuat maksimal tiga identifikasi detail alergi pasien, jika lebih dari 3 alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan kelipatan 3. 4) Jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus dikenakan 5) Data alergi yang sudah terdeteksi tersebut, juga harus terdokumentasi di rekam medis pasien. c. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Risiko Jatuh 1) Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum membaik, geriatri dan pasien kebutuhan kekang 2) Gelang pengenal pasien dengan risiko jatuh berwarna kuning yang dikenakan di salah satu pergelangan tangan dengan pencantuman nama pasien dengan minimal 2 (dua)suku kata, tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam medis pasien 3) Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang berisiko membahayakan dirinya dan merusak gelang yang dikenakan di pergelangan tangan dapat dikenakan di pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan. 18. Macam-Macam Gelang Identifikasi a. Semua pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai jenis kelaminnya, biru muda untuk pria dan merah muda untuk wanita. b. Semua pasien harus ditanyakan alergi yang dimiliki dan dicatat di rekam medis. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut. c. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning. d. Untuk pasien yang tidak boleh diresusitasi atau DNR (Do Not Recucitation) diberikan gelangwarna Ungu 19. Melepas Gelang Pengenal a. Gelang identifikasi pengenal (biru muda dan merah muda) dan gelang identifikasi alergi (merah) hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit, sedangkan untuk gelang identifikasi risiko jatuh (kuning) hanya dapat dilepas saat pasien sudah tidak berisiko jatuh. b. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit c. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi : pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga. d. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus dibuang ke tempat sampah infeksius.

e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat di RS), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali. 20. Evaluasi a. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifkasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melaporkan kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan tersebut. 2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau manager mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah : a) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis b) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal c) Tidak adanya gelang pengenal di pasien d) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis e) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi f) Misidentifikasi laporan investigasi g) Misidentifikasi perjanjian h) Registrasi ganda saat masuk RS i) Salah memberikan obat ke pasien j) Pasien menjalani prosedur yang salah k) Salah pelabelan identitas pada sampel darah 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah : a) Kesalahan pada administrasi/tata usaha 1) Salah memberikan label 2) Kesalahan mengisi formulir 3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis 4) Penulisan alamat yang salah 5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca b) Kegagalan verifikasi 1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi 2) Tidak mematuhi protokol verifikasi c) Kesulitan komunikasi 1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien atau keterbatasan bahasa

2) Kegagalan untuk pembacaan kembali 3) Kurangnya kultur/budaya organisasi 6. Jika terjadi insiden akibat keslahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut: a) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien b) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan c) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan ditempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat. b. Revisi Dan Audit 1. Kebijakan dan panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik tim keselamatan pasien dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi : a) Jumlah presentasi pasien yang menggunakan gelang pengenal b) Akurasi dan reliabititas informasi yang terdapat di gelang pengenal c) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal d) Efikasi cara identifikasi lainnya e) Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi 3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

BAB IV DOKUMENTASI Pencatatan identifikasi pasien dimulai dari bagian pendaftaran dilanjutkan selama pasien mendapat pelayanan di RS Islam “Siti Hajar” Mataram. Ditetapkan di : Mataram Tanggal : 22 Syawal1436 H 7 Agustus 2015 Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

Dr. Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD Direktur

ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN Pasien Masuk RSI “Siti Hajar” Mataram Melalui IGD/Poli

Dirawat Untuk Menjalani Operasi Elektif

Apakah terdapat rekam medis sebelumnya?

Apakah terdapat rekam medis selumnya?

Ya  Identifikasi pasien diperiksa dan dibandingkan dengan rekam medis  Buatlah gelang pengenal berisi nama dengan dua suku kata dan tanggal lahir  Bila pasien memiliki riwayat alergi, buatlah gelang identifikasi alergi berisi nama dengan dua suku kata, tanggal lahir dan jenis alergi  Bila ada pasien dengan risiko jatuh, buatlah gelang dientifikasi risiko jatuh berisi nama dengan dua suku kata, tanggal lahir dan tingkat risiko jatuh  Data pada gelang identifikasi diperiksa ulang pada pasien

Tidak  Lengkapi identitas pasien  Gelang pengenal dibuat dan diperiksa ulang pada pasien

Tidak

Ya  Identifikasi pasien diperiksa dan dibandingkan dengan rekam medis  Buatlah gelang pengenal berisi nama dengan dua suku kata dan tanggal lahir  Bila pasien memiliki riwayat alergi, buatlah gelang identifikasi alergi berisi nama dengan dua suku kata, tanggal lahir dan jenis alergi  Bila ada pasien dengan risiko jatuh, buatlah gelang dientifikasi risiko jatuh berisi nama dengan dua suku kata, tanggal lahir dan tingkat risiko jatuh  Data pada gelang identifikasi diperiksa ulang pada pasien

 Lengkapi identitas pasien  Gelang pengenal dibuat dan diperiksa ulang pada pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang dominan atau ke pergelangan tangan pasien yang tidak dilakukan prosedur tindakan (misalnya pasang infus)

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti:  Pengambilan darah/spesimen lainnyauntuk pemeriksaan klinis  Transfusi darah/produk darah lainnya  Pemberian obat-obatan  Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya  Transfer pasien  Prosedur pemeriksaan radiologi (misalnya rontgen)  Konfirmasi kematian

 Gelang identifikasi harus diperiksa setiap pergantian jaga perawat untuk memastikan gelang terpasang dengan baik dan dapat terbaca  Gantikan gelang identifikasi jika terdapat kesalahan data  Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan data baru

 Lepas gelang identifikasi saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit  Lepas gelang risiko jatuh bila pasien sudah tidak berisiko jatuh