Panduan Asesmen Pasien Rsup Oke.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang terdiri dari tenaga medis profesional yang terorganisir disertai dengan sarana kedokteran yang permanen dalam

menyelenggarakan

pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Sebagai institusi pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat paripurna, secara garis besar Rumah Sakit menyediakan fasilitas pelayanan yang terdiri dari komponen pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat dengan melibatkan berbagai profesi dan keilmuan yang kompleks. Dengan demikian penyelenggaraan proses pelayanan yang kompleks tentu saja akan memberikan outcome yang kompleks pula terutama terkait kualitas pelayanan yang dirasakan oleh pasien. Kualitas pelayanan yang dirasakan oleh pasien walaupun merupakan nilai subjektif, tetapi tetap ada dasar objektif mengenai penilaian performancepemberi jasa pelayanan kesehatan dimana terdapat 2 elemen yang perlu diperhatikan yaitu teknis medis, dan hubungan interpersonal.Hal ini meliputi penjelasan dan pemberian informasi, empati, kejujuran, ketulusan hati, kepekaan, dan kepercayaan dengan memperhatikan privacy pasien. Berdasarkan UU no 44/2009 tentang rumah sakit pasal 32 menyebutkan hak – hak pasien antara lain : 

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi



Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional



Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi



Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya



Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya



Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan Dengan mempertimbangkan hal tersebut, Rumah Sakit dipandang perlu memiliki panduan

pelayanan yang dapat diterapkan dalam semua komponen pelayanan secara seragam,

Page 1

komprehensif dan terintegrasi baik antar profesi tenaga yang terlibat maupun antar komponen pelayanan kesehatan yang ada sesuai dengan indikasi medis serta kebutuhan pasien.

B. Tujuan 1. Sebagai panduan dan arahan bagi petugas dalam melakukanpenilaian terhadap kondisi pasien serta memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan optimal oleh sumber daya manusia yang professional. 3. Menjamin terciptanya pelayanan kesehatan komprehensif, terintegrasi dan berkualitas dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien Rumah Sakit

Page 2

BAB II RUANG LINGKUP

A. Definisi 1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :

2.



Status kesehatan pasien



Kebutuhan perawatan



Intervensi



Evaluasi

Asesmen AwalPasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4.

Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi

perubahan yang signifikan atas kondisi

klinisnya. 5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Ahli gizi adalah seorang seorang tenaga gizi professional yang mengkhususkan diri dalam pelaksanaan asuhan GIZI, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

Page 3

B. Kategori Asesmen Pasien 1. Asesmen medis 2. Asesmen keperawatan 3. Asesmen gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien, yang berguna untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: a)

Status kesehatan pasien

b)

Kebutuhan dan permasalahan keperawatan

c)

Intervensiguna memecahkan permasalahan kesehatanyangsudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang

d)

Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan

pasien tanpa bantuan

asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Page 4

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. Asesmen pasien dilakukan oleh petugas yang telah ditentukan sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensi profesi yang dimilikinya. Hasil penilaian diinformasikan kepada pasien dan keluarga, berikut rencana pengobatan, tindakan dan pemulangan pasien.

Page 5

C.

Alur Pasien Masuk 1. Alur Masuk Rawat Inap Mulai

Pasien Tandatangani persetujuan perawatan DPJP Mengasesmen awal medis :  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Diagnosis kerja  Pemeriksaan penunjang  Rencana terapi  Skrining nyeri

Dietisien Mengasesmen Status Gizi

Perlu terapi gizi?

Ya Ya

Keperawatan Mengasesmen awal Keperawatan :  Keluhan utama  Kenyamanan/aktivitas/proteksi  Pola makan& eliminasi  Respon emosi&kognisi  Sosio-spiritual Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)

DPJP DPJP Menulis Resep / alkes dalam lembar RPORPO Menulis Resep / alkes dalam lembar Meminta diagnosa penunjang Meminta diagnosa penunjang

 

Ahli gizi Kolaborasi Pemberian nutrisi

Keperawatan Asuhan Keperawatan. :  Data khusus/fokus  Masalah/dx keperawatan  Tgl / jam intervensi  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

Apoteker Menyiapkan obat / alkes DPJP Melakukan terapi sesuai PPK

DPJP/ Keperawatan /Dietisien Melakukan asesmen ulang medis / keperawatan/gizi  Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian  Perkembangan terintegrasi  Monitor harian DPJP&Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga Ya

Perlu HCU / ICU? Tidak

 

DPJP/perawat Melakukan penanganan lanjutan Mengisi Form Discharge Planning

Belum

Sembuh ?

Meninggal

DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU Prosedur HCU / ICU DPJP Menulissebab kematian

Ya

Selesai

 

DPJP Mengisi Form resume medis Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

Prosedur kamar jenazah

Page 6

2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai Pasien Masuk Poliklinik Keperawatan  Memeriksa kelengkapan administrasi Prosedur Penunjang

DPJP Asesmen medis :Anamnesis & 1. Pemeriksaan fisik

Prosedur Tindakan/ One Day Care

ya

2.

Perlu Penunjang? Tidak

ya

DPJP Mengisi formulir pemeriksaan penunjang

Perlu Tindakan? 3. Tidak

ya Perlu MRS?

Tidak

ya DPJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik

Selesai

DPJP Menulis surat permintaan MRS

Kasus Bedah?

ya DPJP Bedah Menulis permintaan MRS

Prosedur Pendaftaran di Sentral Admisi

Page 7

D. Asesmen Ulang Asesmen ulang didokumentasikan pada formulir catatan terintegrasi dengan menggunakan pola SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). 1. Bagian subyektif ( S ) a.

Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

b.

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

c.

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).

d.

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

e.

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

f.

Alergi.

g.

Riwayat sosial dan/atau keluarga.

h.

Tinjauan/ulasan sistem organ

2. Bagian objektif ( O ) Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik, laboratorium dan terapi obat 3. Bagian asesmen ( A ) Menilai kondisi pasien untuk diterapi. 4. Bagian plan ( P ) Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

E.

Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakan diagnose terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiagnostik, semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien

Page 8

BAB III TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : 1. Anamnesis a.

Keluhan utama

b.

Riwayat penyakit sekarang

c.

Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

d.

Riwayat Alergi

e.

Riwayat penyakit dalam keluarga

f.

Riwayat pekerjaan

g.

Riwayat tumbuh kembang

2. Pemeriksaan Fisik a. Generalis 1)

Kepala

2)

Mata

3)

THT Leher

4)

Mulut

5)

Jantung & pembuluh darah

6)

Thoraks, paru – paru, payudara

7)

Abdomen

8)

Kulit dan sistem limfatik

9)

Tulang belakang dan anggota tubuh

10) Sistem saraf 11) Genitalia, anus dan rebtum b. Lokalis 1)

Inspeksi

2)

Palpasi

3)

Perkusi

4)

Auskultasi

5)

Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

Page 9

3. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

B.

Asesmen awal Keperawatan Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit dahulu( riwayatpenyakit : DM, HT, jantung, paru, dll. Riwayat operasi. Riwayat alergi dan kebiasaan merokok, minum kopi, minum alcohol dann minum obat – obatan ) d. Riwayat kesehatan keluarga : penyakit keturunan / penyakit menular 2. Pemeriksaan fisik a. Tanda – tanda vital b. Tingkat kesadaran c. Generalis 1)

Kepala

2)

Rambut

3)

Muka

4)

Mata

5)

THT Leher

6)

Mulut

7)

Dada

8)

Abdomen

9)

Punggung

10) Urogenital 11) Integument 12) Ekstremitas d. Lokalis 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Perkusi 4) Auskultasi

Page 10

3. Pola kebiasaan pasien a.

Nutrisi : frekwensi makan, jenis makanan, makanan kesukaan, jumlah makanan, mual, muntah

b.

Buang air kecil : frekwensi, jumlah, warna, masalah

c.

Buang air besar : frekwensi, konsistensi, warna, masalah

d.

Istirahat / tidur : lama tidur, pengantar tidur, kebiasaan tidur, masalah tidur

e.

Aktivitas : mandiri, dibantu sebagian, tergantung penuh, masalah lainya

f.

Personal hygiene : frekuensi mandi, sikat gigi, cuci rambut dan memotong kuku, ganti pakaian

4. Data psikologis, sosiologis, spiritual a. Psikologis : menarik diri, marah, apatis, atau tidak ada kelainan b. Sosiologis : menarik diri / komunikatif dan lain – lain c. Spiritual : mandiri, dibantu, hanya berdo’a saja, ketaatan menjalankan ibadah rutin atau kadang - kadang 5. Pengkajian nyeri a. Digunakan skala nyeri 1-10 b. Kualita nyeri : terbakar, tajam, tumpul, tertekan dll c. Waktu nyeri : hilang timbul, terus menerus d. Lokasi nyeri 6.

Kebutuhan pendidikan kesehatan : a. Keingintahuan pasien tentang penyakitnya b. Informasi yang ingin diketahui pasien c. Orang yang akan terlibat dalam perawatan pasien di rumah

7.

Perencanaan pasien pulang : pengetahuan pasien dan keluarga yang terlibat dalam perawatan di rumah

C.

8.

Data penunjang : laboratorium, radiologi dan lain – lain

9.

Rumusan masalah dan diagnose keperawatan

Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan criteria malnutrition skrining tool(mst) oleh perawat, dilanjutkan dengan subjective global assessment (SGA), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.Menggunakan Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) untuk pasien anak 1-18 tahun, anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

Page 11

1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa a. Malnutrition skrining tool(mst) berupa 3 pertanyaan penurunan berat badan yang terukur, penurunan berat badan yang tidak terukur dan kesulitan menerima makanan akibat dari penyakit yang diderita. Skor lebih dari sama dengan 2 berarti pasien beriko mengalami malnutrisi dan dirujuk kepada tenaga gizi b. Kriteria subjective global assessment (SGA) berupa penilaian subjective dari kriteria berikut: 1) Riwayat pasien (perubahan berat badan, perubahan asupan gizi, gejala gastrointestinal, kemampuan fungsional, penyakit, dan kaitannya dengan kebutuhan gizi) 2) Pemeriksaan fisik (hilang lemak subkutan di daerah tricep, muscle wasting, edema pergelangan kaki, edema di daerah pinggul dan asites). Penggolongan SGA yaitu gizi baik, malnutrisi sedang, dan malnutrisi berat. Jika pasien termasuk dalam golongan malnutrisi sedang dan malnutrisi berat harus dilanjutkan dengan skrining lanjut.

2.

Asesmen Gizi Pasien Anak Langkah PYMS : Status antropometri Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Klasifikasi % IBW : Obesitas

: > 120 % BB Ideal

Overweight

: > 110 % - 120 % BB Ideal

Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk

: < 70 % BB Ideal

Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD

:

Obesitas

2 SD – 3 SD

:

Gizi Lebih

2 SD – 2 SD

:

Gizi baik

2 SD - - 3 SD

:

Gizi kurang

Page 12

3 SD

:

Gizi buruk

1) Kehilangan atau penurunan berat badan 2) Asupan makan 1minggu terakhir 3) Anak sakit berat Penyakit dengan resiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intra abdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain. 4) Berikan skor sesuai hasil asesmen Skor ≥2

:

Resiko Tinggi,perlu asesmen lebih lanjut oleh dietisien dan/dokter divisi gizi

Skor 1

:

Resiko Rendah,perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari

Skor 0

:

Tanpa Resiko,perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu

D. Asesmen Individual 1. Asesmen Risiko Jatuh a. Risiko jatuh pada pasien dewasa: 1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Prosedur pencegahan jatuh pada pasien dewasa A

Pencegahan jatuh standar resiko rendah – sedang ( skor 25 – 45 )

1

Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

2

Keselamatan lingkungan : Perhatikan lantai tidak licin Penataan ruangan Dekatkan bel dan telepon Biarkan pintu terbuka Gunakan lampu malam hari Gunakan pagar samping tempat tidur / blankar

3

Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap 2 jam ) : tawarkan kebelakang (kamar kecil ) secara teratur

4

Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh

5

Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat

6

Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin

7

Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi

B

Pencegahan jatuh standar resiko tinggi (skor ≥ 46 ) Page 13

1

Pakaikan gelang risiko jatuh tan tanda risiko jatuh

2

Lakukan intervensi jatuh standar ( risiko rendah – sedang )

3

Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien

4

Kaji respon pasien bila mendapatkan obat – obat yang meningkatkan resiko jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik dsb)

5

Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh

6

Tempatkan alat bantu jalan, common chair (kursi untuk BAB) dalam jangkauan pasien

7

Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

8

Dorong motivasi keluarga untuk berpartisivasi dalam keselamatan pasien

9

Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar atau di toilet

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut: No 1 2 3

4 5

6

Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis Medis Sekunder > 1 Alat bantu jalan : Bed rest/ dibantu perawat Penopang, tongkat/ walker Furniture Memakai terapi heparin lock/ iv Cara berjalan / berpindah : Normal/ Tirah baring / imobilisasi

Skala

Skoring

Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15 30 Tidak 0 Ya 20 0

Lemah

10

Terganggu Status mental : Orientasi sesuai kemampuan diri

20

Tidak menyadari keterbatasan diri

15

0

Total Keterangan : Skor risiko jatuh berkisar 0 – 125 Skor 0 – 24 : Tidak beresiko Skor 25 – 45 : Risiko rendah – sedang Skor ≥ 46

: Risiko tinggi Page 14

b. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak 1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Prosedur pencegahan jatuh pada pasien anak A

Pencegahan jatuh standar resiko rendah ( skor 7 – 11 )

1

Orientasikan pasien ke ruangan

2

Posisikan tempat tidur dalam posisi rendah dan ada remnya

3

Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Nilai besarnya celah, agar ekstremitas atau bagian tubuh pasien tidak terjepit

4

Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk mengambulasi pasien, gunakan ukuran pakain yang sesuai untuk mencegah resiko tersandung

5

Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan

6

Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut

7

Lingkungan harus bebas dari peralatan yang tidak dipakai

8

Hand rail mudah dijangkau dan kokoh

9

Nilai penerangan apakah adequate, biarkan lampu menyala pada malam hari

10

Lengkapi sarana edukasi untuk pasien dan orangtuanya / keluarga

11

Dokumentasikan pengajaran pencegahan jatuh dan termasuk dalam rencana perawatan

B

Standar risiko tinggi ( skor >12 )

1

Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning

2

Pasang tanda peringatan pasien resiko jatuh

3

Berikan pada pasien atau orangtuanya tentang prosedur pencegahan pasien jatuh

4

Cek resiko jatuh pasien setiap hari

5

Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien

6

Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai.

7

Evaluasi risiko jatuh saat pemberian obat – obatan yang cenderung mengganggu keseimbangan

8

Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan

9

Berikan pelindung tempat tidur untuk menutup celah tempat tidur

10

Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali ada peringatan isolasi khusus sedang digunakan

11

Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur terendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga

12

Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus di dokumentasikan

13

Pertimbangkan pasien rujuk ke rehabilitasi

14

Kaji ulang risiko jatuh setiap hari

Page 15

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Parameter Umur

Risiko

Skala

Di bawah 3 tahun

4

3- 7 tahun

3

7- 13 tahun

2

>13 tahun

1

Laki-laki

2

Perempuan

1

Kelainan neurologi

4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran pernapasan, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ sakit kepala dll)

3

Kelainan psikis/perilaku

2

Diagnosis lain

1

Tidak menyadari keterbatasan

3

Lupa akan keterbatasan diri

2

Sadar akan kemampuan diri

1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/ anak

4

Pasien menggunakan alat bantu/ box atau mebel

3

Pasien berada di tempat tidur

2

Rawat jalan

1

Respon terhadap operasi/ obat penenang/efek anesthesi

Dalam 24 jam

3

Dalam 48 jam

2

>48 jam / tidak ada

1

Penggunaan obat

Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (pasien ICU) yang menggunakan barbiturate, fenotiazin, antidepresan,diuretika, narkotik, laksatif.

Jenis kelamin

Diagnosis

Gangguan kognitif

Factor lingkungan

Skoring

3

Salah satu dari pengobatan diatas

2

Pengobatan lain

1

Total

Page 16

Keterangan : Skor 7-11

:

Risiko rendah untuk jatuh

Skor ≥12

:

Risiko tinggi untuk jatuh

Skor minimal

:

7

Skor maksimal

:

23

c. Asesmen risiko jatuh pada geriatric 1) Pencegahan risiko jatuh pasien geriatric Prosedur pencegahan jatuh pada pasien anak A

Pencegahan jatuh resiko rendah ( skor 1 - 3 )

1

Nilai kembali resiko jatuh setiap 12 jam

2

Berikan pasien/keluarga brosur edukasi jatuh

3

Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda) a. Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien b. Keselamatan lingkungan : Perhatikan lantai tidak licin Penataan ruangan Dekatkan bel dan telepon Biarkan pintu terbuka Gunakan lampu malam hari Gunakan pagar samping tempat tidur / blankar Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap 2 jam ) : tawarkan kebelakang (kamar kecil ) secara teratur Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi

B

Standar risiko tinggi ( skor >4 )

1

Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning

Page 17

2

Komunikasikannresiko jatuh pasien pada anggota tim inter disiplin

3

Komunikasikan resiko jatuh pasien/keluarga, berikan brosur edukasi jatuh

4

Dorong partipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan pengasuh

5

Pasien ditempatkan dekat nurse station

6

Monitor kebutuhan pasien secara berkala (miminalnya tiap 2 jam), tawarkan kebelakang (kamar kecil) secara teratur

7

Handrail mudah terjangkau Pasien dan kokoh

8

Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin serta anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

9

Selamatkan lingkungan hindari lingkungan yang kacau balau, dekatkan bel dan telpon, biarkan pintu terbuka, gunakan pintu malam hari serta pagar tempat tidur

10

Jangan tinggalkan pasien sendirian dikamar, samping tempat tidur atau toilet

11

Gunakan kaus kaki atau sepatu tidak licin

12

Konsul ke : - Unit kerja farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat - Rehabilitasi medic untuk masalah morbilitas atau aktivitasa harian/ADL yang baru

13

Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran

14

Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan

15

Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga

16

Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatic PARAMETER

Skala

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun)

4

Pusing/ pingsan pada posisi tegak

3

Kebingungan setiap saat

3

Nokturia/ Inkontinen

3

Kebingungan intermiten

2

Kelemahan umum

2

Skoring

Page 18

Obat-obat beresiko tinggi (diurkotik, narkotik,sedative,anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antih pertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

2

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya

2

Osteoporosis

1

Gangguan pendengaran dan atau penglihatan

1

Usia 70 ke atas

1

Total

2. Asesmen Nyeri a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (skala nyeri 0 -10) digunakan untuk dewasa dan anak – anak usia lebih dari 7 tahun Skala nyeri yang satu ini tergolong mudah untuk dilakukan karena hanya dengan melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita menanyakan keluhannya. Berikut skala nyeri ekspresi wajah: yang kita nilai berdasarkan ekspresi wajah:

Keterangan : Penilaian Skala nyeri dari kiri ke kanan Ekspresi wajah Wajah

Keterangan Sangat senang karena ia tidak merasa sakit sama sekali.

Pertama Wajah Kedua

Sakit hanya sedikit

wajah ketiga

Sedikit lebih sakit

Wajah

Jauh lebih sakit

Keempat Wajah Kelima

Jauh lebih sakit banget

Wajah

Sangat sakit luar biasa sampai-sampai menangis

Keenam Penilaian skala nyeri ini dianjurkan untuk usia 3 tahun ke atas

Page 19

Skala Nyeri 0-10 (comparative pain scale) : Skala

Keterangan

0

Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

1

Nyeri hampir tak terasa sangat ringan: Sangat ringan, seperti gigitan nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.

2

Tidak menyenangkan: nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.

3

Bisa

ditoleransi: nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung

menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter. 4

Menyedihkan: Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan lebah.

5

Sangat

menyedihkan: Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti

pergelangan kaki terkilir 6

Intens:

Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga

tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu. 7

Sangat intens: Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.

8

Benar-benar mengerikan: Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan berlangsung lama.

9

Menyiksa tak tertahankan: Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya

dan

sampai-sampai

menuntut

untuk

segera

menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya. 10

Sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan: Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah

Pengelompokan: Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu) Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik) Page 20

Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri) Jika kedua skala nyeri digabungkan maka akan menjadi seperti ini : Tidak nyeri Ringan

Sedang

Berat

b. NIPS (Neonatal – infant pain scale), digunakan untuk bayi usia 0-1 tahun No 1

Parameter

Skor

Ekspresi wajah Wajah tenang, ekspresi netral

0

Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang

1

(ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan alis) 2

Menangis Tenang, tidak menangis

0

Merengek ringan, kadang - kadang

1

Berteriak kencang, menarik, melengking terus – terusan (catatan:

2

menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas) 3

4

Pola pernapasan Pola pernapasan bayi normal

0

Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan

1

Lengan Tidak ada kekuatan otot, gerakan tangan acak sekali – sekali

0

Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi, ekstensi cepat,

1

fleksi. 5

6

Kaki Tidak ada kekuatan otot, gerak kaki acak sekali - sekali

0

Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi cepat, fleksi

1

Kesadaran Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga

0

Terjaga, gelisah, dan meronta – ronta

1

TOTAL SKOR Page 21

Keterangan : Skala nyeri 1

Intervensi

0-2 : nyeri ringan – tidak 1

Tidak ada

nyeri 2

3

3-4 : nyeri sedang – nyeri 2

Intervensi tanpa obat, dievaluasi

ringan

selama 30 menit

>4 : nyeri berat

3

Intervensi tanpa obat, bila masih nyeri bisa diberikan analgesik dan dievaluasi selama 30 menit.

c. FLACC pain scale Digunakan untuk anak – anak usia >1 tahun – 7 tahun Parameter Face/wajah

Skor

Keterangan

0

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman

1

Seringa i sekali kali atau kerutkan dahi, muram, ogah – ogahan

Legs/kaki

Activity/aktifitas

2

Dagu bergetar dan rahang diketap berulang

0

posisi normal atau santai

1

gelisah, resah, tegang

2

penendangan atau kaki ke atas

0

Rebahan

dengan tenang, posisi normal, bergerak

dengan mudah

Cry/tangisan

1

Menggeliat , maju mundur, tegang

2

Menekuk , kaku atau hentak

0

Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur )

1

Erangan atau rengek, gerutuan sekali – kali

2

Menangis

dengan mantap, jerit atau isak, gerutu

berulang Consolability/ kemampuan konsol

0 1 2

Konten , santai Dipastikan dengan sentuhan sesekali, pelukan atau diajak bicara/diganggu Sulit melakukan konsol atau nyaman

Page 22

d. COMFORT scale Digunakan untuk bayi, anak – anak dan dewasa di kritikal area Parameter

Skor

Alertness/kesiagaan

1

Tertidur dalam

2

Tertidur tidak dalam

3

Mengantuk

4

Sepenuhnya terjaga dan siaga

5

Siaga penuh

1

Tenang

2

Sedikit cemas

3

Cemas

4

Sangat cemas

5

Gugup /panik

Respiratory

1

Tidak ada batuk dan tidak ada pernafasan spontan

distress/gangguan

2

Pernafasan

Calmless/ketenangan

pernafasan

Keterangan

spontan dengan sedikit respon atau

tanpa responpada ventilasi 3

Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi

4

Dengan

aktif bernafas melawanventilator atau

batuk regular 5

Melawan ventilator, batuk atau tersedak

1

Nafas hening, tidak ada tangis

2

Tersedu sedan

3

Merintih

4

Tangisan

5

Jeritan

Physical

1

Tidak ada gerakan

movement/gerakan

2

Sekali – kali, gerakan ringan

fisik

3

Berulang , gerakan ringan

4

Gerakan bertenaga

5

Gerakan

Crying/tangis

bertenaga termasuk batang tubuh dan

kepala Muscle

1

tone/kekuatan otot

Otot secara total relaks, tidak ada kekuatan tonus otot

2

Kekuatan tonus otot berkurang

3

Kekuatan tonus otot normal

Page 23

4

Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi dari jari tangan dan jari kaki

5

Kekuatan

otot rigid/kaku dan fleksi dari jari

tangan dan jari kaki Facial

1

Otot muka secara total relaks

tension/ketegangan

2

Tonus

wajah

otot muka normal ada, jelas tidak ada

ketegangan otot muka 3

Ketegangan jelas di beberapa otot muka

4

Jelas ketegangan sepanjang otot muka

5

Otot muka menggeliat dan menyeringai

Blood

1

Tekanan darah dibawah baseline

Pressure/tekanan

2

Tekanan darah secara konsistendi baseline

darah baseline

3

Peningkatan tekanan darah 15 % atau lebih di atas baseline ( 1-3 selama 2 menit observasi )

4

Peningkatan darah berulang 15% atau lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit observasi)

5

Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15% atau lebih

Heart

line/detak

jantung baseline

1

Detak jantung dibawah baseline

2

Detak jantung secara konsistendi baseline

3

Peningkatan detak jantung 15 % atau lebih di atas baseline ( 1-3 selama 2 menit observasi )

4

Peningkatan

detak jantung berulang 15% atau

lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit observasi) 5

Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% atau lebih

Total score : 9-18 : nyeri terkontrol 19-26 : nyeri ringan 27-35 : nyeri sedang >35 : nyeri berat

Page 24

a. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. b. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : 1) Lokasi nyeri 2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran 3) Onset, durasi, dan faktor pemicu 4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya 5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari 6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien c. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. d. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : Kriteria nyeri

Skala nyeri

Waktu evaluasi

0

Setiap 8 jam

Ringan

1-3

Setiap 8 jam

Sedang

4-6

Setiap 2 jam

Berat

7-10

Setiap 2 jam

Tidak nyeri

e. Tatalaksana nyeri 1)

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter berdasarkan tingkatan dan reaksi pengobatan yang diberikan

2)

Observasi dan evaluasi setelah pemberian obat pertama :  Observasi keadaan pasien dalam 15-30 menit pertama dari pemberian obat  Kaji nyeri sesuai keluhan dan kebutuhan  Cek Vital sign pasien dan skala sedasi bila mendapatkan obat golongan opioid  Monitor kembali dosis obat yang sudah di berikan disesuaikan dengan kondisi nyeri pasien

3)

Observasi dan evaluasi setelah pemberian obat kedua :  Dokumentasikan respon pasien, reaksi alergi dan efek samping setelah pemberian obat

Page 25

 Untuk pemberian obat yang masuk golongan opioid, observasi dilakukan lebih konsisten 3 jam sekali selama obat tersebut digunakan  Hasil observasi di dokumentasikan pada Formulir observasi khusus nyeri 4)

Berikan terafi nonfarmakologi dan edukasi (perawat) a) Lakukan teknik relaksasi setiap nyeri timbul dengan cara : 

Lakukan teknik pernafasan dalam (relaksasi)



Lakukan teknik batuk efektif



Lakukan teknik sentuhan/massage (touch therapy)



Lakukan teknik kompres



hangat/kompres dingin



Lakukan mobilisasi yang membuat rasa nyaman



Ajak ngobrol



Penampilan menarik



Melibatkan keluarga



Nonton dan baca



Aroma terafi



Taste : rasa manis

b) Berikan dukungan psikologik pasien dengan cara : 

Lakukan komunikasi terapeutik



Berikan reinforcement positif kepada pasien yang bisa melakukan teknikteknik yang diajarkan

 5)

Motivasi pasien untuk melakukan latihan-latihan tersebut diatas secara rutin

Obserfasi respon pasien dan efektivitas pengobatan setelah pemberian analgesia, tetap dengan menentukan skala nyeri sesuai yang dirasakan pasien, dokumentasikan intensitas dan lokasi nyeri atau jika pasien mendapatkan obat golongan opioid, monitor juga skala sedasinya

6)

Secara berkala sesuai waktu yang ditentukan meninjau kembali setiap reaksi dari pengobatan yang telah diberikan termasuk reaksi obat yang tidak diinginkan

7)

Jika pasien sudah mendapatkan analgesia, skala nyeri menetap > 3 hubungi DPJP/Dokter Jaga

8)

Koordinasi dengan Dokter jaga/DPJP untuk pemberian/penambahan/perubahan regimen terapi

9)

Memberikan

pendidikan

kesehatan

tentang

penanganan

nyeri

kepada

pasien/keluarga 10) Pendokumentasian dalam rekam medis pasien

Page 26

11) Melakukan konsultasi setiap saat pada DPJP/Dokter Jaga Ruangan

untuk

penatalaksanaan nyeri semua pasien yang membutuhkan, bila perlu penanganan tim secara terpadu 12) Dokumentasikan hasil intervensi 13) Penanganan nyeri pada pasien post operasi a) Observasi 30 menit sekali dalam 2 jam pertama di ruang pulih sadar b) Lanjutkan observasi di ruangan tiap 1 jam, 3 x berturut-turut c) Lanjutkan observasi tiap 2 jam, 3 x berturut-turut d) Lanjutkan observasi tiap 4 jam, sampai dengan 24 jam pertama post operasi e) Selanjutnya observasi tiap 4 jam selama pasien dirawat f) Laporkan bila ada nyeri peningkatan rasa nyeri g) Kepada specialist anestesi dalam 24 jam pertama post operasi 14) Penanganan nyeri pada pasien di ruangan rawat inap a)

Dimulai dengan pengkajian pada pasien terhadap nyeri

b)

Gunakan form assesmen nyeri yang sudah tersedia

c)

Ucapkan salam

d)

Pastikan identitas pasien dengan benar

e)

Ciptakan suasana yang nyaman

f)

Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran perawat

g)

Gali adanya sensasi nyeri pada pasien mulai dari penyebab, perjalanan sifat lama dan tingkat nyeri, tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : lokasi nyeri, kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran, onset/durasi dan factor pemicu, riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya, efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari, obat-obatan yang dikonsumsi pasien

h)

Gunakan asesmen nyeri Wong Baker Faces

i)

Pain Scale pada dewasa dan anak-anak usia > 7 tahun, Neonatal Infant Pain Scale usia 0-1tahun, Flacc Pain Scale 1 tahun – 7 tahun, comfort Pain Scale untuk bayi, anak-anak dan dewasa di ruang intensif. Tanyakan pasien mengenai identitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka 0-10

j)

Skala nyeri > 3 (4-6/nyeri sedang) berikan terafi farmakologi sesuai advis dokter dan terapi non farnakologi, dan dokumentasikan.

k)

Bila skala nyeri < 3 lanjutkan observasi, berikan edukasi dan dokumentasikan

l)

Kaji ulang skala nyeri untuk mengevaluasi efektifitas pengobatan : 

Bila tidak efektif kolaborasi dengan DPJP/dokter jaga ruangan untuk menerima usulan therafi, perawat menerima intruksi dokter dan menerima obat dari farmacy serta memberikan obat pada pasien, kemudian observasi dan evaluasi pemberian obat Page 27



Bila efektif lanjutkan observasi berikan edukasi dan dokumentasika



Tawarkan bantuan kembali “apakah masih ada yang dapat saya bantu



Ucapkan terima kasih



Laporkan hasil kajian nyeri kepada dokter



Masukan form ke dalam Rekam Medis



Kaji ulang skala nyeri untuk mengevaluasi efektifitas pengobatan dan dokumentasikan

m) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:  Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  Menenangkan ketakutan pasien  Tatalaksana nyeri  Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

3. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Asesmen ulang dilakukan lebih sering, dalam interval tertentu atau setiap kali teridentifikasi perubahan kondisi dan atau kebutuhan pasien.Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain Pemeriksaan fisik yaitu : a.

Kegawatan Pernafasan : frekuensi nafas, irama napas, suara napas tambahan, sesak napas, batuk, sputum dan alat bantu nafas

b.

Tonus otot

c.

Nyeri

d.

Manajemen gejala : mual, perubahan persepsi sensori

e.

Orientasi spiritual pasien dan keluarga : apakah perlu pelayanan spiritual

f.

Status psikososial dan keluarga : apakah ada orang yang ingin dihubungi

g.

Rencana perawatan selanjutnya

h.

Reaksi pasien atas penyakitnya : menyangkal, marah, ansietas

i.

Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien

j.

Kebutuhan dukungan atau kelonggaran bagi pasien

k.

Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan

Page 28

4. Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Afiliasi agama a) Partisipasi dalam kegiatan agama b) Jenis partisipasi dalam kegiatan agama c) Tujuan dan arti hidup berdasarkan keyakinan/agama yang dianut d) Tujuan dan arti kematian atau kesehatan berdasarkan keyakinan / agama yang dianut e) Pengaruh keyakinan agama terhadap diet dan penerimaan terhadap terapy f) Persepsi pasien terhadap penyakit, merupakan hukuman atau cobaan g) Stress koping efektif atau inefektif 2) Konsep ketuhanan a) Agama sebagai Sumber harapan dan kekuatan b) Hubungan antara keyakinan spiritual dan kondisi kesehatan 3) Afek dan sikap a) Kesepian, Depresi, Marah,Cemas,Agitasi, Apatis,Preokupasi b) Prilaku yang berhubungan dengan agama :Berdoa, Membaca kitab suci/ buku agama dan lain – lain. c) Apakah pasien sering kali mengeluh : Tidak dapat tidur, Mimpi buruk, Gangguan tidur lainnya d) Mengekspresikan kemarahannya terhadap agama 4) Kebutuhan spriritual pasien a) Bimbingan doa yang diinginkan b) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien c) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual d) Metode Kunjungan yang Diharapkan e) Kebutuhan Rohani Pasien

5. Asesmen Kebutuhan Privasi 1) Privasi yang diinginkan 2) Pada saat wawancara klinis 3) Pada saat pemeriksaan fisik 4) Pada saat perawatan 5) Lain-lain

Page 29

6. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: a. Keluhan utama b. Riwayat kesehatan sekarang c. Riwayat kesehatan yang lalu d. Keadaan umum: 1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid 3) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan e. Kepala: 1) Tanda trauma 2) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol f. Wajah: 1)

Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

2)

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

g. Leher: kaku kuduk h. Dada: 1)

Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

2)

Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

i. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma j. Anggota gerak: 1)

Nadi brakialis

2)

Tanda trauma

3)

Tonus otot, pergerakan simetris

4)

Suhu dan warna kulit, capillary refill

5)

Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

k. Pemeriksaan neurologis

7.

Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: a. Keluhan Utama 1) Perjalanan penyakit 2) Riwayat obat 3) Riwayat penyakit menular seksual Page 30

4) Anamnesa infeksi menular seksual 5) Riwayat penyakit terdahulu 6) Riwayat penyakit keluarga b. Status Generalis 1) Keadaan umum 2) Gizi 3) Lain-lain

c. Lokasi

1) Keterangan gambar 2) Diagnosa banding d. Status Lokalis 1) Lokasi 2) Effloresensi Pada Kulit 3) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

e. Diagnosa Kerja 1) Pemeriksaan Penunjang 2) Diagnosa f. Pengobatan 1) Topikal 2) Sistemik g. Tindakan : Jenis tindakan

Page 31

8.

Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) 5) Status

kesadaran

menggunakan

Glasgow

Coma

Scale

(GCS):

secara

akurat

menggambarkan fungsi serebri: Pada

anak

kecil,

GCS

sulit

dilakukan.

Anak

yang

kesadaranya

baik

dapat

memfokuskanpandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa Parameter Mata

Verbal

Pergerakan

Respon

Skor

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons

1

Orientasi baik

5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

2

Tidak merespons

1

Mengikuti perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespon

1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15  Skor 13 – 15 = ringan  Skor 9 - 12 = sedang Page 32

 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak >Usia 2 tahun Mata

< usia 2 tahun

Skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat di panngil

3

Terbuka

terhadap

rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

nyeri

Verbal

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Orientasi baik

Berceloteh

5

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis terhadap rangsang nyeri

3

Suara yang tidak dapat di Merintih, mengerang

2

mengerti (erangan , teriakan) 1

Pergerakan

Tidak merespons

Tidak merespons

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

6

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) terhadap

5

sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik

dari

4

Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak

3

rangsang nyeri

abnormal

(withdraw)

rangsang nyeri

terhadap rangsang nyeri

Ekstensi

diri

terhadap rangsang nyeri

anggota

gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak

2

terhadap rangsang nyeri Tidak merespons

Tidak merespons

1

Page 33

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15  Skor 13-15 = ringan  Skor 9-12 = sedang  Skor 3-9 = berat

9.

Perawat anak dan neonatus Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose b. Keluhan utama : 1)

Riwayat penyakit sekarang

2)

Riwayat penyakit dahulu

3)

Riwayat penyakit keluarga

4)

Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

5)

Riwayat alergi

c. Pertumbuhan dan perkembangan d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri e.

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah

f.

Pemeriksaan fisik :  Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll  Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll  Alat bantu oksigen  Nadi, tensi, CRT  Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal  Acral hangat, kering, merah, pucat dingin  Conjungtiva anemis ya/tidak  Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma  Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus  Sklera mata icterus, hiperemis Page 34

 Panca indera tidak ada gangguan/ada  Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak  Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih  Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung  Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak  Gerakan lemah, paralise, aktif  Kejang subtle, tonik klonik  Reflek rooting ada/tidak  Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak  Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau  Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll  Alat bantu kateter, cystotomi dll  Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi  Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa  Anus ada/tidak  Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender  Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit  BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada  Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis  Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi  Pergerakan sendi bebas, terbatas.  Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi  Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi  Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau  Turgor baik, sedang, jelek  Oedem tidak ada/ada  Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 a) Alat genital  Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada  Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol b) Sosial ekonomi  Biaya perawatan sendiri, perusahaan  Status anak diharapkan/tidak diharapkan  Kontak mata ya/tidak Page 35

 Menggendong ya/tidak

10.

Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa : a. Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang b. Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll. c. Pernahkah mengalami gangguan jiwa 1)

ya/tidak

2)

Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak

3)

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak

4)

Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll

d. Sikososial 1)

Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll

2)

Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal

3)

Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah

4)

Spiritual: menjalankan/tidak

e. Status Mental 1)

Kesan umum:rapi/tidak

2)

Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll

3)

Proses berpikir  Bentuk : nonrealistic/realistic  Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

4)

Persepsi: waham, ptm, obsesi dll

5)

Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal

6)

Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal

7)

Kemauan : meningkat/menurun

11. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :

Page 36

a. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : 1)

After pain (mules-mules pada perut)

2)

Masalah pengeluaran pengeluaran lochea

3)

nyeri pada bekas jahitan

4)

Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS

5)

Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

a. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu b. Riwayat Menstruasi 1)

Menarche

2)

Siklus

3)

Teratur

4)

Tidak teratur

5)

Lama

6)

Volume

7)

Keluhan saat haid

c. Riwayat Perkawinan 1)

Status

2)

Berapa kali

3)

Umur menikah

4)

Tahun menikah

5)

cerai

d. Riwayat Obstetri 1)

Kehamilan keberapa

2)

Umur kehamilan

3)

Jenis persalinan

4)

Penolong

5)

BBL

6)

Keadaaan anak sekarag

7)

menyusui

e. Riwayat KB 1) Kapan 2) Jenis 3) Lamanya f. Riwayat Hamil Ini Page 37

ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan g. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang h. Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi i. Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu j. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi k. Kebutuhan Biopsikososial 1)

Pola makan

2)

Pola minum

3)

Pola eliminasi

4)

Pola istirahat

5)

Psikologi

6)

Dukungan social

7)

Spiritual

l. Data Obyektif 1)

Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).

2) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan 3) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 4) Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT 5) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan Page 38

E.

Dokumentasi 1. Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

2. Formulir dan Chek List pemeriksaan Merupakan dokumen pendukung dari Rekam Medis, yang antara lain dapat dipergunakan untuk : a. Sarana komunikasi tertulis antar profesi petugas pemberi pelayanan, maupun unit pelayanan terkait. b. Sarana yang mempermudah proses penilaian dan pencatatan hasil penilaian yang telah dilakukan terhadap pasien.

Page 39