Pae Final.docx

“UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA”

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS ALUMNO(A): Canchari López, Victoria América. PROFESOR: María Robladillo Huanca CURSO: Cuidados básicos. CARRERA PROFESIONAL: Enfermería CICLO: 3°

LIMA - 2018

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN...............................................................................................1 VALORACIÓN...................................................................................................2 EXAMEN CEFALO-CAUDAL...........................................................................10 DIAGNOSTICOS..............................................................................................11 FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA...................................11 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.............................12 PLANIFICACION..............................................................................................13 PRIORIZACION DE CUIDADOS.....................................................................13 EJECUCIÓN.....................................................................................................15 EVALUACION..................................................................................................19 CUADRO FINAL DE CUIDADOS........................................................................22 BIBLIOGRAFIA:...............................................................................................26 ANEXOS.........................................................................................................27

INTRODUCCIÓN El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método que promueve la asistencia reflexiva, humanista, individualizada y dirigida a los resultados donde la enfermera o enfermero no solo examina lo que se hace, sino que también busca plantear mejoras en el proceso. Este método se caracteriza por ser sistemático por constar con cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación donde se busca resultados esperados, dinámico por estar en constante cambio y humanístico porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona, familia o comunidad. Consta de 5 pasos importantes para llevar acabo un correcto proceso de enfermería: la valoración es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno y son la base para las decisiones y actuaciones posteriores, el diagnóstico de Enfermería es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería, en la planificación se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud, ejecución es la puesta en práctica de los cuidados programados y en la evaluación se comparar las repuestas de la persona para determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Durante el proceso de atención de enfermería las enfermeras consideran la mente, el cuerpo y el espíritu del paciente de manera holística, se esfuerzan por comprender los problemas de salud de cada individuo y el correspondiente impacto de este en la percepción de bienestar de la persona y en su capacidad para las actividades de la vida diaria Las fases del proceso enfermero están diseñados para centrar la atención en si la persona que requiere de los cuidados de salud obtiene los mejores resultados de la manera más eficiente. En este caso se llevará acabo dicho método en una paciente de 77 años de edad de sexo femenino, quien ingresa al hospital nacional arzobispo Loayza en el pabellón 4I.

1

VALORACIÓN DATOS DE FILIACIÓN:             

NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD ETAPA DE VIDA ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE PROCEDENCIA GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN RELIGIÓN N° DE HIJOS FECHA DE ENTREVISTA

: : : : : : : : : : : : :

Ore Cama Romelia Femenino 77 Adulta mayor Viuda 31-01-1941 Lunahuaná - Cañete Cañete Superior Ama de casa católica 2 mujeres 04-07-1018

: : : : : : :

481866 MEDICINA 4I 2 27-06-18 56 1.50 Hematuria Hemorragia digestiva alta (HDA) Sobreanticuagulacion Diabetes Mellitus 2

DATOS OBJETIVOS:       

HISTORIA CLINICA SERVICIO N° DE CAMA FECHA DE HOSPITALIZACIÓN PESO ACTUAL TALLA DIAGNOSTICO MEDICO



MOTIVO DE INGRESO : Paciente refiere que hace un mes presenta 3 episodios de perdida de conciencia de forma súbita por aproximadamente 10 minutos, es intervenida por el SAMU y es llevada a EMB del HNAL en donde le realizan el EKG y le detectan arritmia cardiaca por lo que prescriben bisoprolol y Warfarina por 3 días y es dada de alta    

P/A FR Pulso T°

: : : :

120/100 20 65 37

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Diabetes mellitus II

2

ANTECEDENTES PERSONALES Grupo sanguíneo

:

A positivo

Alergia a fármacos

:

niega

Hábitos nocivos

:

niega

ANTECEDENTES FAMILIARES Sobrino: infarto Padre: diabetes mellitus tipo 2

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MEDICAMENTO

VIA – DOSIS

HORARIO

Insulina Na+

8 UI

24 horas

Fitomedadiona

10 ml ampollas

24 horas

Bisoprolol

5mg media tableta V. O

24 horas

Omeprazol

40mg 01 ampolla

12 horas

Metformina

850mg 1 tab

12 horas

EXAMENES AUXILIARES Y DE LABORATORIO

EXAMEN DE SANGRE 1

3

VALORES DE LABORATORIO HEMATOCRITO HEMOGLOBINA HEMOGRAMA

VALORES NORMALES

38.6 13.7 13.350 mm3

LEUCOCITOS Blastos Mielocitos Abastonados Eosinófilos Monocitos Sementados Basófilos Linfocitos

36.1% - 44.3% 11,7 - 15,7 g/dl 4.000 - 10.000 mmᵌ.

0% 0% 2% 1% 7% 78% 0% 11%

PLAQUETAS. RECUENTO

300000

15000 – 450000mm3

TIEMPO DE PROTROBINA

Seo: NO COAGULA %: REPETIDO INR: 1.0 355 42 0.8 Sangre oculta 3+ Glucosa 2+ Proteínas NEGATIVO Cetonas NEGATIVO Urobilinógeno NEGATIVO Biliburrina NEGATIVO Nitritos NEGATIVO pH 5 Densidad 1015 Leucocitos 10-20 por campo Hematíes > de 500 por campo Células epitel. Algunos Observaciones Gérmenes 1+

11.8 100% 1.0 70-110mg/dl 10-50mg/dl 0.5-1.4

GLICEMIA/ GLUCOSA BASAL UREA CREATININA EXAMEN QUIMICO DE ORINA

SEDIMENTO DE ORINA

EXAMEN DE SANGRE VALORES DE LABORATORIO HEMATOCRITO HEMOGLOBINA HEMOGRAMA

VALORES NORMALES

37.20 12.30 LEUCOCITOS

9.280 mm3

Blastos

0% 4

36.1% - 44.3% 11,7 - 15,7 g/dl 4.000 - 10.000 mmᵌ.

Mielocitos Abastonados Eosinófilos Monocitos Sementados Basófilos Linfocitos PLAQUETAS. RECUENTO TIEMPO DE PROTROBINA

0% 1% 1% 8% 71% 0% 19% 324000

ELECTROLITOS (Na+, K+, Cl+, Ca++) EXAMEN QUIMICO DE ORINA

SEDIMENTO DE ORINA

Seo: 13.6 %: 80.1 INR: 1.15 Sodio: 138 Potasio: 3.87 Cloro: 98.8 Sangre oculta 3+ Glucosa 3+ Proteínas NEGATIVO Cetonas NEGATIVO Urobilinógeno NEGATIVO Biliburrina NEGATIVO Nitritos NEGATIVO pH 6.5 Densidad 1.005 Leucocitos 20-40 por campo Hematíes 40-60 por campo Células epitel. Regular cantidad Observaciones Gérmenes 2+

15000 – 450000mm3 11.8 100% 1.0 136 – 146 mEq/l 3.5 – 5.0 mEq/l 98 – 106 mEq/l

SITUACION ACTUAL: Paciente se encuentra más estable, disminuyo la hematuria, mejoro los signos vitales y presenta mareos y una leve perdida de sensibilidad de extremidades.

VALORACION SEGÚN PATRONES DE MARJORY GORDON 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD Salud en general: Buena Algún catarro el año pasado: No Cosas importantes realiza para mantenerse sano: realiza ejercicio, se alimenta bajo en azúcar y sal y toma sus medicamentos constantemente ¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud?: Sí 5

Autoexámenes mamarios: No Fuma cigarrillos: No Consumo de drogas: No Problemas con la bebida: No ¿Cuándo bebió por última vez?: Hace tres meses ¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo) ?: No En el pasado, ¿le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indicaron?: No Medicación: Sí, metformina y glibenclamida para la diabetes mellitus tipo 2 Cosas importantes para la paciente: La familia en especial su hija mayor ¿Cómo le podemos resultar más útiles?: Paciente refiere que algunas enfermeras la tratan con más pacientes que otras, y seri Bueno que todas las técnicas sean más buenas.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? (describir). Desayuno: avena con pan y una fruta Almuerzo: solo Segundo más refresco y a veces sopa. ¿Suplementos? No ¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos? 5 a 6 vasos en el día ¿Ha habido pérdida/ganancia de peso? No, se ha mantenido normal Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar? No ¿restricciones en la dieta? Sí, comida bajo en sal y azucar Piel: húmeda e hidratada Peso: 56

Talla: 56

IMC: 24.89 PESO NORMAL

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN Patrón de eliminación intestinal (describir): Leve estreñimiento Frecuencia, características, molestias: Cada dos días, normal, ninguna Problemas con el control: No Uso de laxantes: No Patrón de eliminación urinaria, frecuencia: 3 a 4 veces en todo el día 6

Problemas de control: No Drenajes: No Sondas: No

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO Patrón de ejercicio. Tipo. Regularidad: Caminatas diarias Actividades de tiempo libre: salir con la familia PA: 120/100

FC: 65

FR: 20

(Síntomas respiratorios: ningún malestar)

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO Descansada y preparada para las actividades de la vida diaria después de dormir: Sí Problemas para conciliar el sueño: No Sueños (pesadillas): No Despierta temprano: Sí Períodos de descanso-relax: Sí

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL Tiene dificultad para oír: Sí ¿Ayudas? No Visión: Lleva gafas: Si Ultima revisión de visión: Hace medio año Algún cambio en la concentración de memoria: Sí Le resulta fácil/difícil tomar decisiones: Sí Algún malestar: No ¿Dolor? No ¿Cómo lo trata? Bien Nivel Glasgow: 15

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO ¿Cómo se describe a sí mismo? Señora de edad que tiene dos hijas, que ha vivido tranquila y que se consdera tranqula y cariñosa con sus nietos 7

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo? Se siente a gusto ¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer?: No ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que comenzó la enfermedad) ?: Sí, un poco de negación al principio y una leve pérdida de peso ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?: No ¿Le hacen sentir miedo?: No ¿Le producen ansiedad? No ¿Le deprimen? Sí ¿Qué le ayuda? Descansar ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? No ¿No se siente capaz de controlar las cosas en su vida? No

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES ¿Vive sóla? No

¿En familia? Sí

Estructura familiar: hija y dos nietos ¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Bien y de forma tranquila La familia, ¿depende de usted para alguna cosa?: No ¿Qué tal lo trata? Bien ¿Tiene problemas con sus hijos? No ¿Dificultad para tratar con ellos? No ¿Pertenece a algún grupo social? No ¿Tiene amigos cercanos? Sí ¿Se siente sólo (con frecuencia)? No Situación laboral: ama de casa.

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Primera menstruación: 16 años Último período menstrual. Hace 37 años Embarazos: 2

10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN -TOLERANCIA AL ESTRÉS ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos años? Sí, fallecimiento de su sobrino ¿Alguna crisis? Sí, desmayos ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? No 8

¿Cuándo está tenso, qué le ayuda? Taza de manzanilla ¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? No Cuando (si) ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida ¿cómo los ha tratado?: Lo más tranquilo posible y tratando de controlar sus emociones. La mayor parte del tiempo, ¿está (estas) forma (s) ha (n) tenido éxito?: Sí

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere?: Sí ¿Tiene planes de futuro importantes? : No ¿La religión es importante en la vida?: Sí ¿Le ayuda esto cuando surgen las dificultades?: Sí

EXAMEN CEFALO-CAUDAL 



 



CABEZA o Cráneo: normal o Ojos: no ictericia o Corneas: sin alteraciones o Nariz: fosas nasales permeables o Boca labios húmedos y simétricos o Lengua: húmeda y sin lesiones o Dientes: piezas dentarias careadas o Paladar: sin alteraciones CUELLO o Tiroides: no palpable o Tráquea: centrada MAMAS: adecuadas para edad y sexo TÓRAX Y PULMONES o Inspección: sin deformidades o Palpación: vibraciones vocales: conservadas o Percusión: tórax sonoro o Auscultación: ningún ruido extraño CARDIOVASCULAR: o Inspección: no se observa disque de punta 9



 



o No soplos o Ruidos cardiacos rítmicos de “bi” ABDOMEN o Inspección: globuloso y cicatriz umbilical centrada o Palpación superficial: no dolor o Tracto rectal: diferido GENITOURINARIO Normal EXTREMEDIDADES SUPERIORES: simétricas, no presentan edemas, buen tono y fuerza muscular, movimientos normales sin dolor. Sensibilidad conservada al tacto fino grueso. No presenta signo del pliegue. Uñas largas. Higiene adecuada. EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS

DIAGNOSTICOS FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 









DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD Disposición para mejorar la gestión de salud: patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado. Etiqueta: Disposición para mejorar la gestión de salud m/p expresa deseos de mejorar y evitar complicación en la salud. DOMINIO 3. ELIMINACION E NTERCAMBIO Estreñimiento: disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. Etiqueta: estreñimiento r/c cambios de hábitos alimentarios m/p verbaliza dificultad para eliminar desechos. DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Déficit del autocuidado: patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetos relacionados con la salud, que puede ser reforzado. Etiqueta: déficit del autocuidado r/c la limitación por la enfermedad m/p dependencia en el autocuidado. DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Disminución del gasto cardiaco: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo Etiqueta: disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p alteración de la presión arterial. DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERACIA AL ESTRÉS 10







Disposición para mejorar la resiliencia: patrón de respuesta positiva ante una situación adversa o crisis, que puede ser reforzado. Etiqueta: disposición para mejorar la resiliencia m/p expresa deseos de mejorar la sensación de control de emociones. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Riesgo de sangrado: vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud. Etiqueta: riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Riesgo de alteración de la integridad cutánea: vulnerable a una alteración en la epidermis y/o dermis, que puede comprometer la salud. Etiqueta: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c alteración sensorial de enfermedad m/p perdida de percepción de dolor en extremidades. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Riesgo de caídas: vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud. Etiqueta: riesgo de caídas r/c mareos al girar el cuello y/o alteración del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo.

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS    

Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa. Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c alteración sensorial de enfermedad m/p perdida de percepción de dolor en extremidades Riesgo de caídas r/c mareos al girar el cuello y/o alteración del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p alteración de la presión arterial

DIAGNOSTICO REALES   

Estreñimiento r/c cambios de hábitos alimentarios m/p verbaliza dificultad para eliminar desechos Déficit del autocuidado r/c la limitación por la enfermedad m/p dependencia e el autocuidado Disposición para mejorar la resiliencia m/p expresa deseos de mejorar la sensación de control de emociones.

DIAGNOSTICOS DE PROMOCION DE LA SALUD Y BIENESTAR 11



Disposición para mejorar la gestión de salud m/p expresa deseos de mejorar y evitar complicación en la salud

PLANIFICACION Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona cuidada como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados. PRIORIZACION DE CUIDADOS 



Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa. Objetivo: evitar el sangrado Resultados esperados: la paciente no vuelve a presentar sangrado. Intervenciones enfermeras: o Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias o Anotar los niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de cada examen de sangre o Observar si hay signos de hemorragia o Controlar los signos vitales o Administración de medicamentos según prescripción medica o Indicar al paciente que aumente la ingesta de alimentos que contengas vitamina k o Indicar al paciente que evite tomas anticoagulantes o Vigilar el estado hídrico del paciente o Registrar cantidad, color y características de las heces Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c alteración sensorial de enfermedad m/p perdida de percepción de dolor en extremidades Objetivo: evitar cualquier lesión en la integridad cutánea Resultados esperados: la paciente no presentara ninguna lesión cutanea en extremidades u otras partes del cuerpo Intervenciones enfermeras: o Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidad, deformidades, o edemas. o Limpiar y cortar uñas o Instruir al paciente sobre el cuidado de los pies o Controlar la limpieza de cualquier accesorio cerca de la piel o Comprobar el nivel de hidratación de la piel o Aplicar loción si es necesario 12



Riesgo de caídas r/c mareos al girar el cuello y/o alteración del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo Objetivo: evitar lesiones por caídas Resultados esperados: la paciente Intervenciones enfermeras: o Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular o Preguntar al paciente según percepción de equilibrio o Ayudar al paciente en la deambulación o Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir mayor estabilidad o Colocar objetos cerca del paciente para evitar esfuerzos o Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse o Responder ante su llamado de manera inmediata o Evitar objetos en el piso durante la deambulación del paciente o Sugerir uso de calzado seguro



Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p alteración de la presión arterial Objetivo: evitar la alteración de la frecuencia cardiaca La paciente no volverá a presentar alteración de la frecuencia cardiaca. Intervenciones enfermeras: o Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de vista físicos y psicológicos según las normas del centro o Alentar un incremento gradual de actividad cuando la afección este más estabilizada o Garantizar el nivel de actividades que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque una crisis cardiaca o Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca o Monitorizar los signos vitales con frecuencia o Monitorizar la aparición de arritmias cardiacas evaluar las alteraciones de la presión arterial o Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

EJECUCIÓN 13



Preparación para la acción: La preparación a consiste en una serie de actividades, cada una de las cuales exige el uso del razonamiento - Revisión de las intervenciones de enfermería para asegurarse de que son compatibles con el plan de cuidados establecido. Esto le permitirá determinar si las intervenciones son suficientes para el paciente y si son compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la atención sanitaria. - Análisis del conocimiento de enfermería y de las habilidades necesarias. Se debe identificar el grado de conocimientos y tipos de habilidades exigidas para la ejecución. - Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a actividades de enfermería concretas. Esto le permitirá poner en marcha enfoques preventivos que reduzcan el riesgo para el paciente. - Proporcionar los recursos necesarios como son el tiempo, el profesional y el material. - Preparación de un entorno seguro. La creación de un ambiente agradable debe tener en cuenta tanto componentes físicos como psicosociales, por ejemplo, habitación y espacio, intimidad, ruido, olor, iluminación y temperatura.



Realización de las actividades Este paso comprende tanto la ejecución de la actividad prescrita como la valoración continua de la respuesta del usuario para determinar la conveniencia de continuar con el plan, tal como se concibió, o modificarlo a la luz de los nuevos datos. El enfoque en la fase de ejecución es el inicio de las intervenciones de enfermería diseñado para cubrir la mayor parte de las necesidades físicas o emocionales del paciente. Su abordaje puede incluir el inicio de acciones independientes e interdependientes. Las intervenciones diseñadas para cubrir las necesidades físicas y emocionales del paciente son numerosas y variadas, dependiendo de los problemas individuales específicos.



Registro de la actuación

DIAGNOSTICOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA 14

EJECUTO

NO EJECUTO

EN PROCESO

 Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa.

 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias

X

 Anotar los niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de cada examen de sangre.  Observar si hemorragia

hay

signos

X

de X

 Controlar los signos vitales

X

 Administración de medicamentos según prescripción medica

X

 Indicar al paciente que aumente la ingesta de alimentos que contengas vitamina k  Indicar al paciente que evite tomas anticoagulantes  Vigilar el paciente

estado

hídrico

X

del X

 Registrar cantidad, color características de las heces

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA  Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c alteración sensorial de

X

y

X

INTERVENCIONES DE EJECUTO NO ENFERMERIA EJECUTO  Inspeccionar si hay irritación, X grietas, lesiones, callosidad, deformidades, o edemas.  Limpiar y cortar uñas 15

X

EN PROCESO

enfermedad m/p perdida de percepción de dolor en extremidades

 Instruir al paciente sobre el cuidado de los pies  Controlar la limpieza de cualquier accesorio cerca de la piel  Comprobar el nivel hidratación de la piel

X X X

de X

 Aplicar loción si es necesario

DIAGNOSTICOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA  Riesgo de caídas r/c mareos al girar el cuello y/o alteración del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo

 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.  Preguntar al paciente según percepción de equilibrio.  Ayudar al paciente en la deambulación.  Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir mayor estabilidad.  Colocar objetos cerca del paciente para evitar esfuerzos.  Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.  Responder ante su llamado de manera inmediata.  Evitar objetos en el piso durante la deambulación del paciente.  Sugerir uso de calzado seguro.

DIAGNOSTICOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA

EJECUTO

EN PROCESO

NO EJECUTO

EN PROCESO

X X X X X X X X X

EJECUTO

 Disminución del  Monitorizar de forma rutinaria al gasto cardiaco paciente desde los puntos de vista r/c alteración de físicos y psicológicos según las la frecuencia normas del centro. cardiaca m/p alteración de la  Alentar un incremento gradual de presión arterial actividad cuando la afección este más estabilizada.

X

 Garantizar el nivel de actividades

X

16

NO EJECUTO

X

que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque una crisis cardiaca.  Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca.  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.  Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

X

X X X X

EVALUACIÓN DIAGNOSTICO

INTERVENCION

EVALUACION

17

 Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa.

 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias  Anotar los niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de cada examen de sangre.  Observar si hay signos de hemorragia  Controlar los signos vitales

 La paciente no presento hemorragias a partir del 2° día de hospitalización  En el ultimo examen de sangre la paciente se encontraba estable  No tuvo signos de hemorragia durante su hospitalización.

 Los medicamentos hicieron efecto y no volvió a presentar  Administración de medicamentos hemorragias según prescripción medica  Indicar al paciente que aumente la  Cesó la hematuria ingesta de alimentos que contengas vitamina k  Indicar al paciente que evite tomas anticoagulantes  Vigilar el estado hídrico del paciente  Registrar cantidad, color características de las heces

DIAGNOSTICO

INTERVENCION

y

EVALUACION

18

 Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c alteración sensorial de enfermedad m/p perdida de percepción de dolor en extremidades

 Inspeccionar si hay irritación, grietas,  Paciente se corta las uñas y lesiones, callosidad, deformidades, o refiere una disposición de edemas. mejor cuidado  Paciente refiere que cuidará  Limpiar y cortar uñas mejor sus extremidades de heridas  Instruir al paciente sobre el cuidado de  Paciente cuida los pies adecuadamente los pies  Controlar la limpieza de cualquier accesorio cerca de la piel  Comprobar el nivel de hidratación de la piel  Aplicar loción si es necesario

DIAGNOSTICO  Riesgo de caídas r/c mareos al girar el cuello y/o alteración del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo

INTERVENCION EVALUACION  Controlar la marcha, el equilibrio y el  Paciente controla la marcha y cansancio al deambular. equilibrio al quinto día de hospitalización.  Preguntar al paciente según  Paciente usa zapatos percepción de equilibrio. adecuados.  Paciente refiere que no tiene  Ayudar al paciente en la mareos. deambulación.  Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir mayor estabilidad.  Colocar objetos cerca del paciente para evitar esfuerzos.  Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.  Responder ante su llamado de manera inmediata.  Evitar objetos en el piso durante la deambulación del paciente.  Sugerir uso de calzado seguro.

DIAGNOSTICO

INTERVENCION

EVALUACION 19

 Disminución del  Monitorizar de forma rutinaria al  La presión arterial de la gasto cardiaco r/c paciente desde los puntos de vista paciente se encontró estable alteración de la físicos y psicológicos según las normas en los últimos 3 días y sin frecuencia cardiaca del centro. ninguna variación. m/p alteración de  Paciente refiere no presentar la presión arterial  Alentar un incremento gradual de mas vomitos. actividad cuando la afección este más estabilizada.  Garantizar el nivel de actividades que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque una crisis cardiaca.  Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca.  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.  Evaluar las alteraciones de la presión arterial. Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea

20

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS ENFERMERIA ESPERADOS (NOC) Riesgo de Coagulación sangrado r/c sanguínea efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia previa.

INDICADORES DE EVALUACION

Nunca demostrado

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

1

2

3

4

5

 Sangrado Puntuación inicial: 5 Puntuación diana: 1 Mantener en: (3) aumentar a:(1) Puntuación final: 1  Hematuria Puntuación inicial: 5 Puntuación diana: 1 Mantener en: (3) aumentar a:(1) Puntuación final: 1

CUADRO FINAL DE CUIDADOS 21

INTERVENCIONES

OBSERVACIONES

 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias  Anotar los niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de cada examen de sangre  Observar si hay signos de hemorragia  Controlar los signos vitales  Administración de medicamentos según prescripción medica  Indicar al paciente que aumente la ingesta de alimentos que contengas vitamina k  Indicar al paciente que evite tomas anticoagulantes  Vigilar el estado hídrico del paciente  Registrar cantidad, color y características de las heces

La paciente refiere que al tercer día se encuentra mejor

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICADORES DE EVALUACION ENFERMERIA ESPERADOS grave sustancial moderada leve nin gu Riesgo de Función na alteración de la sensitiva: táctil.  Tacto fino 1 2 3 4 5 integridad cutánea Puntuación inicial: 3 r/c alteración Puntuación diana: 5 sensorial de Mantener en: (3) aumentar a:(5) enfermedad m/p Puntuación final: 4 perdida de percepción de  Discriminación de presión dolor en Puntuación inicial: 3 extremidades Puntuación diana: 5 Mantener en: (3) aumentar a:(5) Puntuación final: 5

INTERVENCIONES  Inspeccionar

  

 

 Perdida de la sensibilidad

Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 4 Mantener en: (2) aumentar a:(4) Puntuación final: 3

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS 22

OBSERVACIONES si

hay irritación, grietas, lesiones, callosidad, deformidades, o edemas. Limpiar y cortar uñas Instruir al paciente sobre el cuidado de los pies Controlar la limpieza de cualquier accesorio cerca de la piel Comprobar el nivel de hidratación de la piel Aplicar loción si es necesario

Paciente presenta leves heridas en el miembro inferior derecho.

INDICADORES DE EVALUACION grave

sustancial moderada leve

ninguna

1

2

5

3

4

INTERVENCIONES OBSERVACIONES

Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p alteración de la presión arterial

Perfusión tisular: cardiaca.  Presión arterial media Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 4 Mantener en: (2) aumentar a:(4) Puntuación final: 4

 Vómitos Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 4 Mantener en: (3) aumentar a:(4) Puntuación final: 5    

Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de vista físicos y psicológicos según las normas del centro Alentar un incremento gradual de actividad cuando la afección este más estabilizada Garantizar el nivel de actividades que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque una crisis cardiaca Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca 23

 Monitorizar los signos vitales con frecuencia  Monitorizar la aparición de arritmias cardiacas evaluar las alteraciones de la presión arterial  Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. La paciente se presenta estable DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE RESULTADOS ESPERADOS

INDICADORES DE EVALUACION

INTERVENCIONES

24

OBSERVACIONES

Riesgo de caídas r/c Conducta de mareos al girar el prevención cuello y/o alteración de caídas del nivel de glucosa en sangre m/p verbalización de sensación de desmayo

Nunca demos trado

Rara ment e dem ostra do

A veces demostrado

Frecuentement e demostrado

25

Siempr e demost rado

 Controlar la marcha, el Ninguna equilibrio y el cansancio al deambular  Preguntar al paciente según percepción de equilibrio  Ayudar al paciente en la deambulación  Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir mayor estabilidad  Colocar objetos cerca del paciente para evitar esfuerzos  Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse  Responder ante su llamado de manera inmediata  Evitar objetos en el piso durante la deambulación del paciente  Sugerir uso de calzado seguro

1

2

3

4

 Pide ayuda 26

5

Puntuación inicial: 3 Puntuación diana: 5 Mantener en: (3) aumentar a:(5) Puntuación final: 5  Coloca barreras para prevenir caídas Puntuación inicial: 3 Puntuación diana: 5 Mantener en: (3) aumentar a:(5) Puntuación final: 5  Utiliza zapatos bien ajustados con cordones Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 5 Mantener en: (3) aumentar a:(5) Puntuación final: 5

27

BIBLIOGRAFIA cohien. (2015). Concepto de Proceso de atención de enfermería (PAE). Recuperado 12 de julio de 2018, de https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/concepto.html PAE: Planeación de los cuidados de enfermería. (s. f.). Recuperado 12 de julio de 2018, de http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/page/view.php?id=61952 patrones_funcionales-mgordon.pdf. (s. f.). Recuperado de http://www.docvadis.es/aulasalud/document/aulasalud/patrones_funcionales/fr/me tadata/files/0/file/patrones_funcionales-mgordon.pdf Plan de Cuidados Diabetes Mellitus Tipo 2.pdf. (s. f.). Recuperado de http://www.ephpo.es/Procesos/Planes_Cuidados_Estandarizados_Procesos/Plan %20de%20Cuidados%20Diabetes%20Mellitus%20Tipo%202.pdf Proceso de Atención en Enfermería (PAE). (s. f.). Recuperado 12 de julio de 2018, de http://enferlic.blogspot.com/2010/11/proceso-de-atencion-en-enfermeria-pae.html

ANEXOS ARRITMIA CARDIACA 

Perspectiva general

Los problemas de ritmo cardíaco (arritmias cardíacas) ocurren cuando los impulsos eléctricos que coordinan los latidos cardíacos no funcionan adecuadamente, lo que hace que el corazón lata demasiado rápido, demasiado lento o de manera irregular. 28

Las arritmias cardíacas pueden provocar que tengas una sensación de aleteo en el pecho o de corazón acelerado y pueden ser inofensivas. Sin embargo, algunas arritmias cardíacas pueden provocar signos y síntomas molestos y, a veces, mortales. A menudo, el tratamiento de las arritmias cardíacas puede controlar o eliminar los latidos cardíacos irregulares, lentos o acelerados. Además, debido a que las arritmias cardíacas empeoran o son incluso provocadas por un corazón débil o dañado, puedes reducir el riesgo de sufrir arritmias si adoptas un estilo de vida saludable para el corazón. Síntomas Es posible que las arritmias no provoquen signos ni síntomas. De hecho, el médico puede descubrir que tienes arritmia antes de que tú lo hagas en un examen de rutina. Sin embargo, los signos y síntomas evidentes no necesariamente indican un problema grave. Los síntomas evidentes de arritmia pueden ser: 

Agitación en el pecho



Aceleraciones en los latidos del corazón (taquicardia)



Latidos del corazón lentos (bradicardia)



Dolor en el pecho



Dificultad para respirar



Aturdimiento o mareos



Sudoración



Desmayo (síncope) o desvanecimiento

Latidos cardíacos normales Hay muchos factores que pueden provocar o dar lugar a una arritmia, entre ellas: 

Un ataque cardíaco que esté ocurriendo en el momento



La cicatrización de tejido cardíaco de un ataque cardíaco anterior



Cambios en la estructura del corazón, por ejemplo, a raíz de una cardiomiopatía



La obstrucción de arterias del corazón (enfermedad de las arterias coronarias)



Presión arterial alta



Glándula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)



Glándula tiroides hipoactiva (hipotiroidismo)



Fumar



Consumir demasiado alcohol o cafeína



Abuso de drogas



Estrés

29



Ciertos medicamentos y suplementos, como los medicamentos de venta libre para el resfrío o la alergia y los suplementos nutricionales



Diabetes



Apnea del sueño



Genética

¿Qué es un latido normal del corazón? El corazón consta de cuatro cavidades: dos cavidades superiores (aurículas) y dos cavidades inferiores (ventrículos). Normalmente, el ritmo del corazón es controlado por un marcapasos natural (el nódulo sinusal), que está ubicado en la aurícula derecha. El nódulo sinusal produce impulsos eléctricos que normalmente dan comienzo a cada latido del corazón. Desde el nódulo sinusal, los impulsos eléctricos atraviesan las aurículas haciendo que sus músculos se contraigan y bombeen sangre a los ventrículos. Luego, los impulsos eléctricos llegan a un grupo de células llamado «nódulo auriculoventricular», que normalmente es la única vía para que las señales pasen de las aurículas a los ventrículos. El nódulo auriculoventricular reduce la velocidad de la señal eléctrica antes de enviarla a los ventrículos. Este leve retraso permite que los ventrículos se llenen de sangre. Cuando los impulsos eléctricos llegan a los músculos de los ventrículos, estos se contraen, lo cual hace que bombeen sangre hacia los pulmones o hacia el resto del cuerpo. Cuando el corazón está sano, este proceso suele desarrollarse con fluidez, lo cual da como resultado una frecuencia cardíaca normal en reposo de 60 a 100 latidos por minuto. Tipos de arritmias Los médicos clasifican las arritmias no solo según dónde se originan (aurículas o ventrículos), sino también según la velocidad de la frecuencia cardíaca que provocan: 

Taquicardia. Se refiere al latido del corazón rápido: frecuencia cardíaca en reposo superior a los 100 latidos por minuto.



Bradicardia. Se refiere al latido del corazón lento: frecuencia cardíaca en reposo inferior a los 60 latidos por minuto.

No todas las taquicardias o bradicardias indican que tienes una enfermedad cardíaca. Por ejemplo, al hacer ejercicios, es normal que los latidos del corazón sean más rápidos a medida que la frecuencia cardíaca aumenta para enviar más sangre rica en oxígeno a los tejidos. Al dormir o en momentos de relajación profunda, es normal que los latidos del corazón sean más lentos. Taquicardias: La taquicardia es un tipo frecuente de trastornos del ritmo cardíaco (arritmia) en el que el corazón late más rápido de lo normal cuando está en reposo. Es normal que la frecuencia cardíaca aumente durante el ejercicio o como una respuesta fisiológica al estrés, a un traumatismo o a una enfermedad (taquicardia sinusal). Pero en la taquicardia, el corazón late más rápido de lo normal en las cavidades superiores o en las cavidades inferiores del corazón, o en ambas, al estar en reposo. Bradicardia: un latido del corazón lento 30

Una bradicardia es un descenso de la frecuencia cardíaca normal. Normalmente, el corazón de un adulto late entre 60 y 100 veces por minuto en reposo. Si tienes bradicardia, el corazón late menos de 60 veces por minuto. La bradicardia puede ser un problema grave si el corazón no bombea suficiente sangre rica en oxígeno al cuerpo. En algunas personas, sin embargo, la bradicardia no causa síntomas ni complicaciones.

AUTOCUIDADO DOROTHEA OREM SUS TEORÍAS: Dorothea no tuvo un autor en su modelo, pero si se ha sentido inspirada por varios agentes relacionados con la enfermería: Nightingal, Peplau, Rogers y entre otros. Ha descrito la teoría general del autocuidado, la cual trata de tres subteorías relacionadas: A. LA TEORÍA DEL AUTOCUIDADO: En la que explica en concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: “El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objeto. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. Define además tren requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado, indican una actividad que un individuo debe realizar para cuidar de sí mismo. 





Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana. Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez. Requisitos de autocuidado de desviación de la salud: que surgen o están vinculados a los estados de salud.

B. LA TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera. C. LA TEORÍA DE SISTEMAS DE ENFERMERÍA: 31

En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: 





Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo. Acción de la enfermera: Cumple con el autocuidado terapéutico del paciente; Compensa la incapacidad del paciente; da apoyo al paciente y le protege. Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados: Acción de la enfermera: Desarrolla algunas medidas de autocuidado para el paciente; compensa las limitaciones de autocuidado; ayuda al paciente. Acción del paciente: Desempeña algunas medidas de autocuidado; regula la actividad de autocuidado; acepta el cuidado y ayuda a la enfermera. Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda: Acción de la enfermera: regula el ejercicio y desarrollo de la actividad de autocuidado. Acción del paciente: Cumple con el autocuidado.

El Autocuidado nos permite prevenir enfermedades y Mantenernos activos e independientes Mejorar nuestras relaciones con otras personas (familiares, amigos, paisanos) Adaptamos los cambios de la vida hacer menos grave la enfermedad o discapacidad que padecemos.

AUTOCUIDADO DE LA PIEL Protección de gorros, lentes o/y sombrilla frente al medio ambiente, al sol, la lluvia, el viento, el frío, etc.     

     

Beber unos 6 a 8 vasos de agua o líquido al día según prescripción médica. Mantener la piel limpia. Asearse todo el cuerpo con un paño limpio (toalla) húmedo. Usar jabón con glicerina y bañarse interdiariamente. Usar una esponja para realizar el baño frotar suavemente, secarse bien el cuerpo con una toalla limpia, de forma suave, sin dejar zonas húmedas, en particular en los pliegues de los pies para evitar la infección por hongos. Lavarse el cabello por lo menos tres veces por semana. Peinarse todos los días. Lavarse las manos siempre. Usar ropa cómoda (de acuerdo con la estación del año). Hidratar la piel con una crema humectante. Consumir alimentos frescos, blandos y variados.

AUTOCUIDADO DE LOS PIES 32

        

Lavarse los pies diariamente, con agua limpia. Asearse especialmente entre los dedos y alrededor de las uñas. Usar una toalla para pies, realizar el secado de pie con suaves toques, especialmente entre los dedos, para evitar que aparezcan los hongos. Cortar y mantener sus uñas limpias. Cortar con tijera de punta redonda las uñas de los pies en forma circular. Revisar diariamente entre los dedos, alrededor de las uñas y en la planta de los pies, si hay enrojecimiento, ampollas, heridas, callos, cortes, grietas y uñeros. Realizar ejercicios de circulación levantando los pies al menos tres veces al día por 30 minutos. Usar un buen calzado de acuerdo con medida y con una plantilla antideslizante. Usar medias de algodón o de lana según la estación del año.

AUTOCUIDADO DEL APARATO LOCOMOTOR, ACTIVIDAD FÍSICA Y CAÍDAS EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES ACTIVIDAD FISICA        

Antes de iniciar una actividad física pasiva o continua realizarse una revisión de esfuerzo cardiaco. De acuerdo con grado de independencia se realizará con ejercicios pasivos, luego se aumentará paulatinamente las sesiones de los ejercicios. Ayuda a fortalecer los huesos y músculos. Mejora el estado de ánimo (liberando endorfina). Mejora el funcionamiento de los pulmones y el corazón. Disminuye los niveles altos de colesterol malo, que es la grasa que se acumula en las arterias y nos crea problemas de circulación y del corazón. Mejora la capacidad mental, como la atención, la concentración y la memoria. Fortalece el sistema inmunológico contra las enfermedades como la diabetes, colesterol e hipertensión.

Recomendaciones para evitar caídas    

No permanecer mucho tiempo sentado o recostado, mantenerse activo. Continuar haciendo actividad física. Colocar barandillas en los baños y pasadizos. Evitar obstáculos y ordenar la casa de manera que le permitan movilizarse libremente.  Colocar los objetos al alcance de la persona adulta mayor, para que no tenga que alzarse o agacharse a cada rato.  8sar buenos zapatos, sandalias u ojotas, seguros, cómodos y adecuados para el uso diario.

33