Ovc Fix.docx

II. Interpretasi Kasus Keluhan Utama  Sesak nafas sejak 1 jam yang lalu Sesak napas merupakan salah satu keluhan utama sistem respiratorik. Sesak napas/dispnea adalah gejala subyektif berupa keinginan penderita untuk meningkatkan upaya mendapatkan udara pernapasan. Dapat diakibatkan oleh etiologi cardinal, pulmonal, maupun lain-lain yang dideteksi oleh chemoreceptor, metaboreceptor, dan mechanoreceptor. RPS  Sesak nafas timbul 1 jam yang lalu seusai pasien bermain bola. Bermain bola  hiperventilasi  udara yang masuk tidak sempat dihumidifikasi dan dapat menyebabkan peningkatan osmolaritas yang memicu degranulasi sel mast selain itu dapat pula dipicu oleh sensitisasi reseptor yang menerima sensasi sesak.

 Keluhan disertai bunyi mengi, batuk berdahak, dan dada terasa sesak. Bunyi mengi merupakan suara yang dihasilkan akibat obstruksi saluran napas bawah dan batuk merupakan mekanisme mengeluarkan benda asing, apabila disertai dahak maka merupakan tanda adanya hipersekresi mucus dapat diakibatkan karena infeksi maupun inflamasi.  Dahak bening, lengket seperi lem. Dahak bening dan lengket menandakan etiologi berasal dari alergi.  2 hari sebelumnya, pasien mengeluh batuk-batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak dan pilek bisa menjadi trigger terjadinya keluhan pada pasien atau memperparah keadaan pasien.  Tidak ada demam, mual dan muntah. Tidak ada infeksi sistemik pada pasien yang berefek pada timbulnya demam, mual dan muntah. RPD  Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, rata2 dalam setahun pasien mengalami 7-8 kali serangan sejak pasien berusia 3 tahun. Menandakan bahwa pasien telah mengalami serangan ini sebelumnya, dan bersifat relaps (kambuh kembali) dan episodik.  Keluhan timbul jika pasien kelelahan dan mengalami batuk pilek. Batuk pilek diduga menjadi faktor pemicu terjadi nya keluhan pada pasien, sehingga terjadi serangan berulang.  Bila timbul sesak nafas, pasien minum obat yang biasa diresepkan oleh dokter keluarganya. Pasien pernah mendapat pengobatan namun relaps/ kambuh kembali. Menunjukan adanya reversibilitas dari keluhan pasien. Perlu ditanyakan pula jenis obat yang diberikan kepada pasien.

RPSos-Keluarga 

Tidak ada riwayat alergi obat dan makan

Alergi obat dan makanan bukan merupakan factor pemicu terjadinya keluhan pada pasien. Hal ini ditanyakan untuk mencqri faktor resiko penyakit pasien. 

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, kakak dan adiknya tidak ada yang menderita asma, namun ibu pasien punya eksim yang kambuh bila makan udang.

Menunjukkan bahwa pasien memiliki riwayat atopik dimana terjadi peningkatan produksi IgE terhadap allergen tertentu. RPObat 

Pasien belum minum obat karena persediaan obat habis dan tidak mau minum obat warung.

Keluhan pasien belum diobati sehingga keluhan belum mengalami perbaikan.

Hipotesis 1. Astma - Keluhan sesak nafas yang episodic dan reversible. - Pernah dirawat karena asma sehingga mungkin penyakitnya rekuren atau timbul kembali. - Keluarga mempunyai riwayat penyakit atopic (asma). 2. Bronkitis akut  Keluhan mengi dan sesak nafas  Bersifat akut sesuai keluhan pasien  Batuk berdahak

Pemeriksaan Fisik  Kesadaran :  Compos Mentis  Pasien masih dapat berinteraksi dengan baik.  Pasien tampak bersandar  Menyesuaikan dengan keluhan utama pasien yaitu sesak.  TTV :  N: 115x/min  Meningkat karena kompensasi tubuh terhadap kebutuhan O2.  R: 35x/min  Meningkat karena kompensasi tubuh terhadap kebutuhan O2.  S: 36,8 ֯C  Normal menandakan tidak ada infeksi maupun inflamasi sistemik.  Mata : Tidak anemis, tidak ikterik  tidak ada gangguan hematologi.  Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)  dapat sebagai tanda adanya kesulitan dalam bernapas pada saat inspirasi yang diakibatkan oleh obstruksi.  Telinga : Tidak ada kelainan  tidak ada gangguan saluran nafas atas yang bermanifestasi di telinga.  Tenggorokan : Tidak ada kelainan  Leher : Tidak teraba KGB membesar  tidak ada tanda-tanda infeksi.  Thoraks :  Retraksi suprasternal (+)  Bantuan otot pernafasan karena pasien mengalami sesak nafas.  Batas jantung normal, bunyi jantung murni regular, suara pernafasan dasar vesikuler

 Ronkhi (+)/(+)  adanya cairan di saluran pernafasan  Wheezing (+)  terjadi akibat turbulensi udara ketika melewati saluran yang sempit  Abdomen : tidak ada kelainan  Ekstremitas : akral hangat tidak ada sianosis  pasien belum sampai mengalami hipoksia.

Pemeriksaan Penunjang      

Hb : 13gr/dl Ht : 38% Leukosit : 9.800/mm3 menunjukan tidak adanya infeksi Trombosit : 230.000/mm3 LED : 10mm/jam Hitung jenis : 1/10/5/55/23/6  terjadi peningkatan eosinophil yang merupakan suatu indicator dari reaksi hipersensitivitas tipe I tipe lanjut.  PEF : 68%  Peak Ekspiratory Flow, 68% menandakan hasil pemeriksaan pada pasien masuk dalam kategori waspada untuk diagnosis asma. (Normal 80-100% ; Waspada 50-80% ; Bahaya <50%) Diagnosis 1. Asma Bronkial Pada hitung jenis darah dilihat bahwa terjadi peningkatan eosinofil sebagai tanda dari reaksi alergi. Dilihat bahwa Tata Laksana Diberikan sesuai dengan derajat eksaserbasi yang tertera di PNAA 2015, pada pasien sesuai dengan PEF pasian dalam derajat eksaserbasi ringan-sedang. Famakologi  Kortikosteroid Sistemik Anti inflamasi : mengurangi edema dan menurunkan sekresi mucus.  Nebulisasi (Beta2 Agonis) 3 kali pemberian jeda 20 menit selama 1 jam. Untuk menurunkan derajat asma Bekerja langsung pada reseptor Beta2 di bronkus dan menyebabkan terjadinya bronkodilatasi Non Farmakologi  Oksigen dengan kanul hidung 2 liter/menit. Berfungsi untuk meningkatkan saturasi oksigen menjadi >95%  Observasi 2 jam. Melihat apakah ada perbedaan gejala pasien sebelum dan sesudah diberikan tatalaksana. Pada Follow up 

Dilakukan pemeriksaan kembali, sesudah mendapat nebulisasi sebanyak 2 kali.





 







Keadaan pasien tidak membaik (respon parsial), dokter jaga memutuskan agar pasien mendapat perawatan lebih lanjut di fasilitas ruang rawat sehari (one day care)  menghindari komplikasi pada pasien dengan dilakukan pemantauan kondisi pasien sembari diberikan terapi. Terapi yang dilanjutkan: o Oksigen 2 liter/ menit  meningkatkan dan mempertahankan saturasi oksigen yang optimal >95% o Nebulisasi (Beta2 agonis) tiap 20 menit.  bronkodilatasi Respon baik, nebulisasi dilakukan tiap 4 jam.  menjaga agar keadaan tetap bronkodilatasi Dalam oservasi selanjutnya didapatkan kondisi An.Daffa mengalami perbaikan. Nebulisasi dikurangi menjadi 6 jam sekali.  nebulisasi tetap dilakukan untuk menjaga kondisi bronkodilatasi. An.Daffa diijinkan untuk pulang dalam kondisi baik dan mendapatkan obat yang harus diminum di rumah.  diberi obat untuk control, mencegah kembali terjadi serangan sebagai jenis obat controller diberikan sesuai derajat kekerapan pasien yaitu persisten ringan. Edukasi dan diminta datang 1 minggu lagi untuk control ulang dan melakukan pemeriksaan spirometry.  diberi edukasi agar pasien dapat menghindari hal-hal yang dapat memicu terjadinya kembali serangan, dan dilakukan pemeriksaan spirometry guna mengetahui fungsi kerja paru pasien apakah sudah membaik setelah dilakukan pemberian tata laksana controller dan reliever. Konsul Sp.A untuk melihat apakah ada komplikasi kedepannya dan menetapkan tatalaksana lebih lanjut pada pasien (berhubung pasien juga masih tergolong anak yakni umur 11 tahun).

Prognosis Dubia ad Bonam  jika dilakukan tata laksana yang adekuat (penggunaan short acting bronkodilator) dan kepatuhan pasien terhadap edukasi dokter berlangsung dengan baik.