Ovario Final

Continuación del ovario poliquístico…

Hipertecosis No es el aumento de la teca sino que los fibroblastos del estroma se luteinizan, es decir, se comportan como fragmentos de la teca pero fuera del folículo y producen un aumento de andrógenos. En este proceso podemos observar con la ecografía que los folículos periféricos son normales mientras que los centrales son hiperecogénicos.

Fisiopatología

Disfunciones en ovario poliquístico El ovario poliquístico es como un cajón desastre donde van a parar distintas disfunciones endocrinas, tales como:

o

Anovulación

o

Hiperandrogenismo

o

Hiperinsulinismo

Hiperandrogenismo En el ovario hay hiperproducción de andrógenos porque el proceso de aromatización no es correcto, es decir, se produce una menor transformación de andrógenos en estrógenos.

En este proceso son varias las hormonas que se alteran y afectan a la producción del hiperandrogenismo:

o

↑ LH o Se producen unos pulsos hipotalámicos de GnRh aumentados, lo que, unido a una mayor sensibilidad por parte de la adenohipófisis, encargada de la secreción de gonadotropinas, aumenta la síntesis de estas hormonas con más facilidad. o

En un 50% de los casos no hay un aumento de LH.

o Alteración en la esteroidogénesis en el ovario, por lo que ante un mismo estímulo de LH se produce una mayor síntesis.



Suelen afectarse la 17 α -hidroxilasa y la 17,20 desmolasa, es decir, el complejo p450 C17, (el cual se encarga de la transformación de progesterona a andrógenos), que se encuentra aumentado.

o

Progesterona o

Es inexistente, debido a la ausencia de ovulación, por lo que los estrógenos inducen sobre la adenohipófisis un aumento de la síntesis de LH

o

↓ FSH o Debido a diversas sustancias locales como la inhibina B (la cual inhibe a la inhibina A y a la FSH) o el PCI tipo 2, que están aumentadas, lo que hace que aumente la tasa de andrógenos, que suele ser de 1 (LH/FSH) y pasa a 2, lo que provoca un exceso de andrógenos que no se transforman en estradiol por el déficit en el proceso de aromatización.

No todos los casos tienen un aumento de LH y disminución de FSH, y la idea más aceptada es que hay una mayor sensibilización del gonadotropo de la hipófisis hacia la LH, produciéndose más LH. Los estrógenos no están muy aumentados y no hay progesterona.

Hiperinsulinismo Los pacientes presentan resistencia a la insulina, lo que crea más insulina de forma primaria y más factor insulínico, creando un círculo vicioso que hace aparecer la obesidad y la mantiene. Hemos de aclarar que no todos los casos tienen un aumento de la insulina.

La insulina mantiene un equilibrio con IGFBP (insulin growing binding protein), de modo que cuando la Resistencia a insulina

Obesidad

insulina se eleva produce el descenso del IGFBP, por lo que aumentará la fracción libre de insulina. El páncreas produce un exceso de insulina que actúa a través de los receptores de IGF. Este IGF multiplica la acción de la FHS y LH, lo que aumenta la producción de andrógenos y de insulina.

La resistencia a la insulina condiciona la aparición de la obesidad y ésta a su vez aumenta la resistencia a la insulina. La insulina actúa sobre:

o El ovario o A nivel de la acción de LH, sinergiza su actividad, por lo que aumenta la actividad de LH sobre la teca y aumentan los andrógenos. o

La hipófisis o

Aumenta la secreción de gonadotropinas

Andrógenos Insulina

Estrógenos (fracción libre)

SHBG

Los andrógenos libres aumentados y la insulina elevada producen un descenso de la SHBG, lo cual induce un aumento de la fracción libre de estrógenos (ojo, no de los estrógenos en general, sólo de la fracción libre!!)

Tratamiento OBJETIVO MUJER JOVEN Desaparición del hirsutismo Aparición de la menstruación

TRATAMIENTO Píldora contraceptiva antiandrogénica Progesterona oral durante 12 días en la segunda mitad del ciclo

Píldora contraceptiva Esta píldora provocará:

o Aumento de SHBG o

Descenso de la LH

o

Aparición de la menstruación

Hemos de tener en cuenta que a la hora de tomar antiandrógenos (acetato de ciproterol) siempre hemos de asociarles anticonceptivos, para si evitar una posible feminización del embrión, en el caso de que se produjese la fecundación. En USA se usaban espironolactonas (diuréticos), mientras que en España se usa el acetato de ciproterol de 50 mg (Androcur) nombrado antes, o la píldora Diane de 2 mg, la cual presenta 30 picogramos de estrógenos y 2 mg de acetato.

A veces la píldora es insuficiente y hemos de asociar, durante los 10 primeros días del ciclo, 50 mg de Androcur. Existen otros antiandrógenos, como la Flutamida y el Finasteride, pero suelen presentar efectos secundarios en el hígado (aumento de transaminasas) y se usan más frecuentemente para el cáncer de próstata.

Progesterona El lograr que estas mujeres menstrúen sirve para evitar el efecto que tienen los estrógenos sobre el endometrio, ya que hacen que prolifere de forma persistente y se puede producir un cáncer de endometrio. Menstruando se consigue que se destruya y que tengan lugar cambios progestágenos en el endometrio

OBJETIVO MUJER MAYOR

Tener hijos (inducción de la ovulación)

TRATAMIENTO Clomifeno Gonadotropinas Electrocoagulación FIV Perder peso Metformina Pioglitazona

Procesos Citrato de Clomifeno

o Es un antiestrogénico o Engaña al hipotálamo al ocupar los receptores estrogénicos, por lo que el hipotálamo piensa que no hay estrógenos y aumenta la secreción de GnRh y de gonadotropinas endógenas de forma indirecta. Gonadotropinas

o Antes se usaba HMG (gonadotropina humana menopaúsica), extraída de la orina de mujeres menopaúsicas, pero producía hiperestimulación ovárica (ascitis por exudado a cavidad peritoneal) y poliovulación (todos los ovocitos ovulan dando lugar a embarazos múltiples), ahora se sintetiza en laboratorios (se purifica para obtener la FSH y la LH pura, 75 unidades de cada una).

o Puede acompañarse de gonadotropina coriónica (HCG) para que se produzca la ovulación (menor tasa de embarazos múltiples e hiperestimulación ovárica que con el citrato de clomifeno). o

El aporte de FSH va madurando un solo folículo, lo que evita la poliovulación; hemos de acompañarlo de LH para producir el pico.

o El aporte de gonadotropinas debe ser en dosis muy pequeñas y subiendo dicha dosis paulatinamente para evitar la poliovulación y la hiperestimulación ovárica.

o Es preciso monitorizar con ECO vaginal, para que cuando aumente el folículo y sea mayor de 17 mm se le administre la HCG. o

Cuando aumente el estradiol hay que suspender el ciclo.

Electrocoagulación (Drilling ovárico): alternativa laparoscópica

o Consiste en electrocoagular la superficie del ovario,es similar a las antiguas cuñas y producir así un descenso de la tasa de andrógenos intraováricos. FIV (Fertilización in vitro)

o

Cuando el resto de procesos han fracasado

Perder peso y hacer ejercicio

o Algunas mujeres simplemente con adelgazar recuperan las menstruaciones y ovulan. Metformina (hipoglucemiante oral)

o

Es un sensibilizador del receptor insulínico

o

Mejora el hiperandrogenismo y las alteraciones menstruales

o

Resuelve la resistencia a la insulina

o Se rompe el círculo vicioso haciendo que se ovule mucho Pioglitazona

o

Se usa en pacientes con diabetes tipo II

Estos últimos 3 fármacos o procesos, son los indicados para tratar la resistencia a la insulina

TRASTORNOS DE ORIGEN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO

Introducción La GnRh se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo, el cual recibe la influencia de endorfinas, dopamina, VIP, galanina, adrenalina y noradrenalina… Los trastornos hipotalámicos son los más frecuentes y en ellos hay una alteración de las gonadotropinas (LH y FSH) En estos procesos las gonadotropinas pueden estar bajas o normales, pero lo importante es si la pulsatilidad está alterada, lo que inducirá los diversos problemas. Se pueden dividir en dos grupos:

o

Síndromes centrales orgánicos

o

Síndromes centrales disfuncionales

Alteraciones hipofisarias Síndrome displasia olfato-genital o Síndrome de Kallmann Es un síndrome que afecta a mujeres y hombres y que se caracteriza por la incapacidad para poder oler (anosmia) y un infantilismo genital (falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, amenorrea primaria ovarios quiescentes, vulva hiperplásica), junto con un descenso de gonadotropinas. Aureliano Maestre de San Juan, en la mitad del siglo XIX lo descubrió al observar la autopsia de un hombre que presentaba genitales pequeños y agenesia del bulbo olfatorio, afectación que varios miembros de la misma familia también tenían.

Estos sujetos presentaban hormonalmente un descenso de estrógenos, gonadotropinas y andrógenos y no tenían progesterona porque no se producía en ellos la ovulación. Se pensó que había una alteración del receptor de GnRh y que por lo tanto no se podía producir la GnRh, pero se descubrió que el gen y el receptor de dicha sustancia estaban intactos. Se descubrió que había una falta de migración de las neuronas productoras de GnRh que están en el núcleo arcuato del hipotálamo (porción anterior del rinencéfalo). Durante la época fetal hay una migración de las neuronas del rinencéfalo (bulbo olfatorio) al hipotálamo. Esta información está codificada en un gen del cromosoma X, el gen Kall. Como consecuencia de la no migración hay una ausencia de neuronas al lado de los vasos portales, por lo que no habrá gonadotropinas y tampoco estrógenos y se producirá el síndrome de Kallman Si quieren tener hijos, como el ovario es normal, se induce la ovulación con gonadotropinas o GNRH pura forma pulsátil (en la primera dosis de GNRH no responden porque aún no se han liberado los gránulos, ya que se están sintetizando, conforme vayamos dando dosis se liberaran los gránulos). El tratamiento de estos sujetos se basará en: o

Progesterona y estrógenos

o Permitirá el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o Gonadotropinas: o Inyección de la misma mediante una bomba de pulsos cada hora. o

Les permitirá tener hijos

Alteraciones hipotalámicas En relación con las amenorreas hipotalámicas pueden ser:

o

Orgánicas

o

Disfuncionales

Tipos de amenorreas hipotalámicas

o

Anorexia nerviosa o

Asociada a la pérdida de peso

o Amenorreas de los atletas o

Bailarinas, corredoras, en general deportistas con ejercicio físico fuerte

o

Amenorreas hipotalámicas graves

o Amenorreas hipotalámicas leves o

Son de corta duración y entre ellas se encuentran las del estrés, susto, viajes o exámenes

o

Amenorreas sin filiar

o No están asociadas al peso ni a un tumor

Orgánicas Son poco frecuentes y su patogenia se basa en la compresión que realizan en los vasos del tallo hipofisario, por lo que no llega el influjo de GnRh Suelen ser debidas a traumatismos o procesos tumorales como craneofaringiomas, germinomas, pinealomas… Debutan con amenorrea y sintomatología neurológica, como cefaleas, diplopía, diabetes insípida o hiperprolactinemia, por lo que estas mujeres visitarán primero al neurólogo antes que al ginecólogo.

Cuando aparece esta sintomatología hemos de pensar en un proceso tumoral y pedir pruebas de imagen. Disfuncionales Uno de los ejemplos es la anorexia nerviosa, asociada al adelgazamiento, en la que la mujer presenta una gran pérdida de peso asociada a problemas de personalidad. Estas mujeres presentan una amenorrea hipogonadotropa, en la que las gonadotropinas y los estrógenos están bajos. Se trata de un estado semejante al de una niña antes de la pubertad (alteración del mecanismo feedback: aquí al disminuir los estrógenos no aumentan las gonadotropinas) Otro de los ejemplos de este tipo de amenorreas son las relacionadas con las atletas, debido a la pérdida de peso y al gran estrés al que están sometidas. Existen también amenorreas relacionadas con la pseudociasis o embarazo fantasma y otras sin causa apreciable Fe de erratas Taco 2, clase del 2 de octubre, pagina 14, 2º párrafo, ay que cambiar el orden y poner que primero se da la testosterona y si lo que presenta es una desgracia, entonces mejor asignarlo como hembra.

Gracias a Natalia por echarle un ojo a la comisión!! Esta comisión va para Trocus y Lerdas, porque se os echa mucho de menos brothers!!.

Dr Iglesias