Osteoporosis Gg 13 (autosaved).docx

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Konsep Penyakit A. Pengertian Osteoporosis yang lebih dikenal dengan keropos tulang menurut WHO adalah penyakit skeletal sistemik dengan karakteristik massa tulang yang rendah dan perubahan mikroarsitektur dari jaringan tulang akibat meningkatnya fragilitas tulang dan meningkatknya kerentanan terhadap patah tulang. Osteoporosis adalah kelainan dimana terjadinya penurunan massa tulang total. Konsensus 1990, osteoporosis didefinisikan sebagai suatu penyakit dengan karakteristik massa tulang yang berkurang dengan kerusakan mikroarsitektur jaringan yang menyebabkan kerapuhan tulang dan risiko fraktur yang meningkat. Osteoporosis adalah suatu keadaan penyakit yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan, menyebabkan kerapuhan tulang sehingga meningkatkan resiko fraktur . keadaan tersebut tidak memberikan keluhan klinis, kecuali apabila telah terjadi fraktur. Pada osteoporosis, terjadi penurunan kualitas dan kuantitas kepadatan tulang, padahal keduanya sangat menentukan tulang sehingga penderita osteoporosis mudah mengalami patah tulang atau fraktur. Lokasi kejadian patah tulang osteoporosis yang paling sering terjadi pada vertebrae, tulang leher femur, dan tulang gelang tangan.

B. Etiologi Penyebab primer dari osteoporosis adalah defisiensi estrogen dan perubahan yang berhubungan dengan penuaan, sedangkan penyebab skundernya terdapat beberapa predisposisi, yaitu sebagai berikut.

1) Sejarah keluarga. Sejarah keluarga juga memengaruhi penyakit ini, pada keluarga yang mempunyai sejarah osteoporosis, anak-anak dilahirkannya cenderung akan mempunyai penyakit yang sama. 2) Gangguan endokrin : hiperparatiroid,hipogonadism,hipertiroidism,diabetes militus 3) Gangguan nutrisi dan gastrointestinal, meliputi : penyakit inflamasi usus besar ( inflammatoryu bowel disease ), celiac disease,malnutrisi,riwayat pembedahan gastric bypass,penyakit hari kronis,anoreksia nervosa, vitamin D atau kalsium defisiensi. 4) Penyakit ginjal, meliputi : gagal ginjal kronik dan idiopatik hiperkalsiura. 5) Penyakit rematik, meliputi : rheumatoid artritis,ankylosing spondylitis, lupus eritematus sistemik. 6) Gangguan genetic, melitputi : cystic fibrosis, osteogenesis imperfekta, homocystinuria, sindrom ehlers-danlos, sindrom marfan,hemokromatosis, hipofosfatasia. 7) Obat-obatan. Beberapa golongan obat yang meningkatkan kehilangan matriks tulang,meliputi berikut ini. 8) Kortikosteroid : prednisone (>5 mg/hari minimal pemberian >3 bulan). a. Antrikonvulsan : phenytoinj,barbiturates, karbamazepine (agen-agen ini berhubungan dengtan defisiensi vitamin D). b. Heparin (penggunaan jangka panjang). c. Kemoterapetik/obat-obat transpalantasi : siklosporin,tacrolimus, platinum compounds,siklofosfamida,ifosfamide,metoreksat. d. Hormonal/terapi

endokrin

GnRH)agonists,lutenizing

:

gonadotropin-releasing

hormone

–releasing

hormone

hormone(LHRH)

analogs,depomedroxyprogesterone,excessive thyroid supplementation. e. Litium. f. Aromatase inhibitors : exemestance, anastrozole.

(

C. Patofisiologi Osteoporosis adalah abnormalitas pada proses remodeling tulaang dimana resorpsi tulang melebihi formasi tulang menyebabkan hilangnya massa tulang. Mineeralisasi tulang tetap terjadi. Remopdeling tulang digambarkanb dengan keseimbangan

fungsi

osteoblast

dan

osteoklas.

Meskipun

pertumbuhan

terhenti,remodeling tulang berlanjut. Proses dinamik ini meliputi resorpsi pada satu permukaan tulang dan deposisi pembentukan tulang pada tempat yang berlawanan. Hal ini dipengaruhi oleh beban berat badan dan gravitasi, samaa hal nya dengan masalah seperti penyakit sistemik. Proses seluler dilaksanakan oleh sel tulang spesifik dan dimodulasi oleh hormone lokal dan sistemik, serta peptide. Remodeling tulang terjadi pada tiap permukaan tulang dan berlanjut sepanjang hidup. Jika massa tulang tetap pada dewasa, menunjukkan terjadinya keseimbangan antara formasi dan resorpsi tulang. Keseimbangan ini dilaksanakan oleh osteoblast dan osteoklas pada unit remodeling tulang. Remodeling dibutuhkan untuk menjaga kekuatan tulang.

D. Pathways

Hasil interaksi kompleks yang menahun antara faktor genetik dan faktor lingkungan

Faktor usia, jenis kelamin, ras, keluarga, bentuk tubuh

Melemahnya daya serap sel terhadap kalsium dari darah ke tulang. Peningkatan pengeluaran kalsium bersama urine. Tidak tercapainya massa tulang yang maksimal. Resorpsi tulang menjadi lebih cepat.

Merokok, alcohol, kopi, defisiensi dan gizi, gaya hidup, anoreksia nervosa, dan penggunaan obat obatan

Penyerapan tulang lebih banyak daripada pembentukan baru

Penurunan massa tulang total

osteoporosis

Kolaps bertahap tulang vertebrae

Tulang menjadi mudah rapuh dan patah

Fraktur colles

Fraktur femur

= Gangguan fungsi ekstremitas atas dan bawah

Fraktur kompresi vertebra lumbalis

Fraktur kompresi vertebra torakalis

Kifosis progresif

Kompresi saraf pencernaan ileus paralis

Perubahan postural

Penurunan tinggi badan

Konstipasi

Deformitas skelet

Perubahan postural

E. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik didapatkan dari anamnesis untuk mendeteksi adanya faktor risiko,seperti berikut ini. 1) Usia,jenis kelamin,dan ras. 2) Riwayat keluarga tentang osteoporosis,terutama adanya riwayat fraktur p[atologis. 3) Faktor reproduksi,seperti riwayat tidak pernah hamil, masa menopause, dann penggunaan terapi esterogen. 4) Faktor kebiasaan hidup,seperti merokok,konsumsi alcohol,kopi, dan kurangnya aktivitas fisik. 5) Asupan ka,lsium dan vitamin D. 6) Riwayat fraktur, dengan jenis trauma ringan pada usia di atas 40 tahun. 7) Penggunaan obat-obatan yang memberikan predisposisi seperti pada etiologi. 8) Kelemahan otot-otot ekstremitas.

Pada pemeriksaaan fisik,beberapa area penting yang perlu diperiksa adalah sebagai berikut. 1) Berat badan rendah ( iondeks massa tubuh <19 kg/m2). 2) Tanda adanya perubahan kurvatura tulang belakang. 3) Tanda-tanda predisposisi penyebab osteoporosis (lihat etiologi). 4) Tanda-tanda penuaan (perubahan gaya berjalan,hipotensi ortostatik,kelemahan otot-otot ekstremitas,penurunan penglihatan,dan perubahan kognitif).

F. Pemeriksaan penunjang 1) Laboratorium a. Beberapa pemeriksaan untuk mendeteksi osteoporosis, adalah sebagai bereikut. b. Pemeriksaan darah rutin. c. Pemeriksaan kimia darah. d. Pemeriksaan hormon tiroid.

e. Pemeriksaan 25-hidroksivitamin D (25(OH)D). f. Urinalisis untuk mendeteksi adanya hiperkalsiuria. g. Kadar testoteron. h. Biopsy tulang. 2. Radiodiagnostik Dari berbagai metode pengukuran densitas tulang yang digunakanb saat ini,metode yang berdasarkan x-ray ( khususnya dual energy x-ray absorptiometry (DXA) adalah yang terbanyak diogunakan. Teknik ini secara bertahap mengantikan teknik ionisasi lain yang menggunakan radiasi gamma. DXA terbukti merupakan teknologi yang paling luas diterima untuk mengetahui hubungan antara densitas tulang dengan resiko fraktur. DXA juga merupakan teknik dengan akurasi dan presisi baik, serta paparan radiasi yang rendah. Oleh karena itu, alat ini dijadikan sebagai gold standard pemeriksaan massa tulang oleh WHO karena merupakan pemeriksaan yang validasinya paling luas dalam menilai fraktur.

G. Penatalaksanaan medis Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan kepadatan tulang, semua wanita, terutama yang menderita osteoporosis, harus mengkonsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah yang mencukupi. Diet tinggi kalsium dan vitamin D yang mencukupi dan seimbang sepanjang hidup. Diet ditingkatkan pada awal usia pertengahan karena dapat melindungi tulang dari demineralisasi skeletal. Tiga gelas susu krim atau makanan lain yang kaya kalsium (missal keju, brokoli kukus, salmon). Untuk mencukupi asupan kalsium perlu di resepkan preparat kalsium (kalsium karbonat) Terapi penggantian hormone (hormone replacement therapy- HRT) dengan estrogen dan progestron perlu diresepkan bagi perempuan menopause, untuk memperlambat kehilangan tulang dan mencegah terjadinya patah tulang. Perempuan yang telah menjalani pengangkatan ovarium atau telah mengalami menopause

premature dapat mengalami osteoporosis pada usia muda. Esterogen dapat mengurangi resorpsi tulang tapi tidak meningkatkan massa tulang. Penggunaan hormone jangka panjang masih perlu di evaluasi. Dalam peresepan obat obat lain, agar bisa menanggulangi osteoporosis termasuk kaalsitonin, natrium fluoride, bifosfonat, natrium etidronat dan alendronate. 1) Kalsitonin, menekan kehilangan tulang 2) Nattrium fluoride, meningkatkan kepadatan tulang 3) Bifosfonat, dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal dibawah osteoklas. 4) Natrium etidronat, 5) Alendronate, berfungsi mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pascamanopause, meningkatkan massa tulang pada tulang belakang dan tulang panggul.

H. Komplikasi a.

Perubahan Tubuh Terjadi perubahan bentuk tubuh,bahkan penderita osteoforosis sangat rentan mengalami pengurangan tinggi badan akibat terjadinya penumpukan tulang belakan dan posisinya melengkung. Lebih tepatnya kondisi ini disebut bungkuk atau humpback.

b.

Bone Fractures Penderita osteoporosis cendrung mengalami kepadatan tulang yang semakin berkurang. Lama kelamaan kondisi tersebut akan membuat tulang menjadi rapuh sehinggah retan patah tulang jika terjatuh.

c.

Menimbulkan rasa nyeri kondisi osteoporosis yang semakin meburuk akan menimbulkan rasa nyeri dibagian leher, pinggang, bahu dan bahkan punggung. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan membuat anda tidak nyaman dan tentunya mengganggu aktivitas.

d.

Kerusakan Tulang belakang Tulang belakang merupakan salah satu bagian yang bermasalah bagi penderita osteoporis. Kondisi tersebut akan menyebabkan terjadinya ntumpang tindih antara satu dengan yang lain. Kerusakan struktur tersebut akan berpengaruh terhadap bentuk tubuh.

e.

Tekanan pada organ dalam Terjadinya pembengkakan tulang yang tidak wajar akan menyebabkan tekanan terhadap organ dalam tubuh. Hal ini akan menekan tulang rusuk sehingga lama kelamaan menekan usus, perut dan paru-paru. Pada kondisi yang lebih parah akan menyebabkan penderitanya mengalami kesulitan untuk bernafas.

f.

Tidak memiliki keseimbangan Rasa nyeri yang ditimbulkan akan membuat penderita osteoporosis kehilangan keseimbangan. Dengan terganggunya keseimbangan, maka akan berpotensi menyebabkan rasa nyeri yang berkepanjangan dan semakin parah.

2.

Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial. 1)

Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2)

Riwayat Kesehatan Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu mengidentifikasi adanya: a. Rasa nyeri atau sakit tulang punggung (bagian bawah), leher,dan pinggang b. Berat badan menurun c. Biasanya diatas 45 tahun d. Jenis kelamin sering pada wanita

3) Pola aktivitas sehari hari Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga, pengisian waktu luang dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan toilet. Olahraga dapat membentuk pribadi yang baik dan individu akan merasa lebih baik. Selain itu, olahraga dapat mempertahankan tonus otot dan gerakan sendi. Lansia memerlukan aktifitas yang adekuat untuk mempertahankan fungsi

tubuh. Aktifitas tubuh memerlukan interaksi yang kompleks antara saraf dan muskuloskeletal. Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan dengan menurunnya gerak persendian adalah agility ( kemampuan gerak cepat dan lancar ) menurun, dan stamina menurun.

4) Pemeriksaan Fisik a.

B1 (Breathing) Inspeksi

: Ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang

belakang Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri Perkusi

: Cuaca resonan pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki b.

B2 ( Blood) Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya psulsus perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek obat.

c.

B3 ( Brain) Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah, klien dapat mengeluh pusing dan gelisah. o Kepala dan wajah : ada sianosis o Mata

: Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang disadari dan halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih, fraktur kompresi vertebra

d.

B4 (Bladder) Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.

e.

B5 ( Bowel) Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu di kaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.

f.

B6 ( Bone) Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien osteoporosis sering menunjukan kifosis atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3.

5) Pemeriksaan penunjang a.

Radiologi Gejala radiologi yang khas adalah densitas atau massa tulang yang menurun yang dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling berat. Penipisan korteks dan hilangnya trabekula transversal merupakan kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebrae menyebabkan penonjolan yang

menggelembung dari nucleus pulposus kedalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.

b.

CT-Scan Dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3 biasanya tidak menimbulkan fraktur vertebra atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah 65 mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami fraktur.

B.

Diagnosa Keperawatan 1.

Nyeri akut

2.

Hambatan mobilitas fisik

3.

Resiko cedera

4.

Defisit perawatan diri : berpakaian

5.

Deficit perawatan diri : eliminasi

6.

gangguan citra tubuh

7.

Defisiensi pengetahuan

C. Konsep Intervensi Keperawatan 1. NYERI AKUT Tujuan Waktu : 3 x 24 jam Outcome : tingkat nyeri a) berat b) cukup berat c) sedang d) ringan e) tidak ada indikasi

1

2

3

4

5

Nyeri yang dilaporkan Menggosok area yang Terkena dampak Ekspresi nyeri wajah Kehilangan

nafsu

makan mual

Intervensi -

gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri

-

gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri

-

berikan i,nformasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan dirasakan ,dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.

-

Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat

-

Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat.

-

Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.

-

Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya,sesuai kebutuhan.

-

2. Hambatan mobilitas fisik Tujuan Waktu : 5 x 24 jam Outcome : pergerakan g. Sangat terganggu h. Banyak terganggu i. Cukup terganggu j. Sedikit terganggu k. Tidak terganggu indikasi

1

2

3

4

5

Keseimbangan Cara berjalan Gerakan otot Gerakan sendi Berjalan

Intervensi -

Beri pasien pakaian yang tidak megekang

-

Dorong untuk duduk ditempat tidur, disamping tempat tidur ( menjuntai ), atau dikursi, sebagaimana yang dapat ditoleransi (pasien).

-

Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan.

-

Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yan aman.

-

Dorong ambulasi independen dalam batas aman.

3. Resiko cidera Tujuan Waktu : 1 x 24 jam Outcome : kejadian jatuh a. 10 dan lebih b. 7-9 c. 4-6 d. 1-3 e. Tidak ada

indikasi

1

2

3

4

5

Jatuh saat berdiri Jatuh saat berjalan Jatuh saat duduk Jatuh saat dipindahkan Jatuh dari tempat tidur

Intervensi -

Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh

-

Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga

-

Monitor gaya berjalan ( terutama kecepatan ), keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

-

Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan tepat

-

Sarankan perubahan pada gaya berjalan ( terutama kecepatan ) pada pasien

-

Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah disarankan ( terutama kecepatan )

-

Rawat alat bantu dalam kondisi yang siap pakai

-

Ajarkan bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan cedera.

4. Deficit perawatan diri : berpakaian Tujuan Waktu : 5 x 24 jam Outcome : perawatan diri berpakaian a. Sangat terganggu b. Banyak terganggu c. Cukup terganggu d. Sedikit terganggu e. Tidak terganggu Indikasi

1

2 3

4

5

Memilih pakaian Mengambil pakaian dari lemari Mengambil pakaian Memakai pakaian bagian atas Memakai

pakaian

bagian bawah

Intervensi -

Identifikasi area di mana pasien membutuhkan bantuan dalam berpakaian

-

Monitor kemampuan pasien untuk berpakaian sendiri

-

Ganti pakaian pasien pada saaat waktu tidur

-

Dudkung pasien untuk berpartisispasi dalam pemilihan pakaian

5. Deficit perawatan diri : eliminasi Tujuan Waktu : 5 x 24 jam Outcome : perawatan diri eliminasi a. Sangat terganggu b. Banyak terganggu c. Cukup terganggu d. Sedikit terganggu e. Tidak terganggu Indikasi

1

2 3

4

5

Merespon saat kandung kemih

penuh

dengan

tepat waktu Menanggapi

dorongan

untuk buang air besar secara tepat waktu Masuk dan keluar kamar mandi Membuka pakaian Memposisikan diri di toilet

atau

hamper

keluarnya urin

Intervensi -

Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi

-

Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu

-

Beri privasi selama eliminasi

-

Instruksikan pasien atau yang lain dalam rutinitas toilet

-

Sediakan alat bantu (misalnya kateter eksternal,atau urinal) dengan tepat

6. Gangguan citra tubuh Tujuan Waktu : 1 x 24 jam Outcome : citra tubuh a. Tidak pernah positif b. Jarang positif c. Kadang –kadang positif d. Sering positif e. Konsisten positif Indikasi

1

2 3

4

5

Gambaran internal diri Penyesuaian

terhadap

perubahan tampilan fisik Deskripsi bagian tubuh yang terkena ( dampak ) Kepuasan

dengan

penampilan tubuh Kepuasan

dengan

fungsi tubuh

Intervensi -

Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap perkembangan

-

Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan yang disebabkan oleh penuaan dengan cara yang tepat

-

Ajarkan pada pasien mengenai p[erubahan-perubahan normal yang terjadi dalam tubuhnya terkait dengan beberapa tahap proses penuaan, cara yang tepay

-

Bantu pasien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi citra diri terkait dengan kondisi kogenital,cedera,penyakit atau pembedahan.

7. Defisiensi pengetahuan Tujuan Waktu : 30 menit Outcome : pengetahuan: manajemen osteoporosis a. Tidak ada pengetahuan b. Pengetahuan terbatas c. Pengetahuan sedang d. Pengetahuan banyak e. Pengetahuan sangat banyak

Indikasi Tanda

1 dan

2 3

4

5

gejala

osteoporosis Hubungan

metabolism

tulang dan osteoporosis Risiko fraktur Diet yang dianjurkan Strategi mengubah

untuk kebiasaaan

diet

Intervensi -

Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik

-

Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi, sesuai kebutuhan

-

Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya

-

Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit,sesuai kebutuhan

-

Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai kebutuhan

-

Diskusikan pilihan terapi/penanganan

-

Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada,sesuai kebutuhan

-

Instruksikan pasien mengenai tindakan untuk mencegah/meminimalkan efek samping penanganan dari penyakit,sesuai kebutuhan

-

edukasi pasien mengenai tindakan untuk mengontrol/meminimalkan gejala,sesuai kebutuhan.

D. Konsep Implementasi Dalam melaksankan asuhan keperawatan penulis tidak menemukan hambatan yang berarti dimana seluruh rencana tindakan yang disusun dapat terlaksana. Hal ini dapat terlaksana selain sarana yang menunjang, adanya kerjasama yang baik oleh pasien dan keluarga baik dalam memberikan informasi tentang masalah yang dihadapi maupun upaya pemenuuhan kebutuhan klien. Semua pelaksanaan tindakan keperawatan yang penulis lakuakan mencakup semua rencana keperawatan yang telah dibuat,dengan melibatkan keluarga atau orang terdekat dalam perawatan klien.

E. Konsep evaluasi Tahap akhir dari proses keperawatan yaitu tahap evaluasi yang menentukan keberhasilan atau tidak nya tujuan yang ingin dicapai dari seluruh tindakan keperawatan yang dilakukan : Evaluasi akan mengungkapkan empat kemungkinan perawatan selanjutnya, yaitu : 1. Masalah dapat teratasi 2. Sebagian masalah dapat teratasi 3. Masalah tidak dapat diatasi