Osteomielitis Articulo.docx

Gudmundsson T, Torkov P and Thygesen TH. Diagnosis and Treatment of Osteomyelitis of the Jaw – A Systematic Review (2002-2015) of the Literature. J Dent & Oral Disord. 2017; 3(4): 1066. Introducción

Osteomielitis (OM es un proceso inflamatorio del hueso. En el esqueleto maxilofacial, generalmente están implicados tanto el hueso medular como el cortical, por lo que el término se usa con más frecuencia para describir el proceso inflamatorio en el hueso basal y alveolar [1]. las definiciones de OM son una reacción inflamatoria dentro del hueso causada por invasión bacteriana [2,3] o simplemente un proceso inflamatorio del hueso, [4] cortical y esponjoso [5,6]. En la mandíbula, los sitios más comunes son el cuerpo, seguidos de la sínfisis, el ángulo, la rama ascendente y el cóndilo [7]. Muy rara vez se observa OM en el maxilar [6]. La OM de la mandíbula puede ser una enfermedad difícil de tratar porque las formas crónicas tienen una tendencia marcada hacia la recurrencia. La OM de la mandíbula no es una entidad singular. En la literatura, se describen dos tipos principales de OM. La presencia de pus y / o fístulas y / o secuestros son características de las variantes supurativas, distinguiéndolos así de los no vari supurativo Las hormigas, que son procesos inflamatorios crónicos de etiología desconocida [5,6,8]. Aunque el OM de la mandíbula es una condición relativamente rara, existen numerosos diagnósticos diferenciales y clasificaciones. Desafortunadamente, hay una falta del consenso internacional sobre sus respectivas definiciones, lo que dificulta el análisis y la evaluación de los datos informados. Del mismo modo, hay informes opuestos de diferentes planes de tratamiento y encontramos una gran variación en los enfoques de diagnóstico y los regímenes de seguimiento. Esta falta de acuerdo de diagnóstico y los diferentes enfoques de tratamiento reflejan la comprensión inadecuada de los factores y procesos predisponentes que conducen a la OM de la mandíbula. En el primer tipo principal de OM, se pueden identificar patógenos infecciosos, que aparecen en diferentes etapas en pus, abceso / fístula y secuestro [1]. En la gran mayoría de estos casos, existe una etiología infecciosa odontogénica aparente [6] o algún nivel de trauma que introduce patógenos en los tejidos [5]. Esto se define como osteomielitis crónica crónica (SCO) [5,6,9]. Varios autores definen este tipo de OM de la mandíbula como una afección de la inflamación en la médula ósea y la corteza, con una patogénesis directamente asociada con microorganismos patógenos [1,3,10,11]. En consecuencia, este tipo de OM debe verse solo en asociación con focos infectados, o donde se hayan introducido patógenos a través de las membranas mucosas o se haya expuesto tejido óseo. Los patógenos transmitidos por la sangre también son capaces de iniciar la OM de la mandíbula, que se observa principalmente en pacientes pediátricos y en pacientes inmunocomprometidos [12]. El otro tipo principal de OM es una variante crónica no supurativa con un inicio insidioso e inexplicable, ocasionalmente sin patógenos cultivables / detectables [6]. Esto se define como un trastorno inflamatorio crónico del hueso cortical y esponjoso de etiología desconocida [5,8,13,14] o simplemente como OM crónica no supurativa [1,6,9]. Una característica de este tipo de OM es la falta de un estado agudo y el desarrollo de síntomas en el transcurso de unos pocos días o semanas. Puede haber periodos sin síntomas seguidos de exacerbaciones [5,8,13]. Esta definición se aplica a OM crónico primario (PCO) [5,6,9,14], OM esclerosante difuso (DSO) [4], OM esclerosante difuso de la mandíbula (DSOM) [4],

OM crónico mandibular juvenil (JMCO) [8], OM multifocal recurrente crónica (CRMO) [13] y OM no bacteriano crónico (CNO) [15] En esta revisión, estos diagnósticos se clasifican como OM no supurativo. (El término OM esclerótico difuso es una descripción radiológica amplia y también un excelente ejemplo de la confusa clasificación de OM. El diagnóstico de DSO se ha informado tanto en el OM bacteriano como en el no bacteriano. Normalmente, el DSO es sinónimo de PCO) [5,6] . Las características radiológicas, clínicas e histológicas mencionadas en esta selección de artículos sugieren que estos diagnósticos describen condiciones casi idénticas o posiblemente condiciones idénticas en diferentes expresiones o etapas. Aparentemente, la principal característica diferenciadora de CRMO de PCO, DSO, DSOM y CNO es la detección de más de un sitio afectado. Aún no se han establecido otras características histopatológicas distintivas [5,9]. En consecuencia, PCO, DSO y DSOM son considerados por algunos como expresiones de CRMO [4,9]. Eyrich et al. no están convencidos, ya que detectaron la formación de microabscesos (que no se informó anteriormente en las lesiones óseas gnáticas de CRMO y solo una vez en DSO) y no hubo compromiso extragnático en 10 de sus 11 pacientes con PCO infantil y en la adolescencia, lo que parece sugerir un proceso de enfermedad diferente [ 5]. Theologie-Lygidakis informa un hallazgo similar en tres de cinco pacientes juveniles con PCO [14]. Además, el CRMO se considera una expresión del síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustolosis, hiperostosis y osteitis) [4 - 6, 13]. Varios autores están de acuerdo con esto, pero según Bevin et al. existe un debate sobre si el síndrome de SAPHO debe ser reconocido, ya que hay menos del 50% de asociación de signos y síntomas [9]. La PCO parece tener un curso parecido a un escenario. Inicialmente, se ve a menudo con un patrón esclerótico y osteolítico mezclado radiográficamente, que más tarde cambia a esclerótico [5]. Los cambios escleróticos son característicos de la DSO. El término no supurativo no excluye la presencia de patógenos. No parece claro si el OM no supurativo de la mandíbula es aséptico o no, o si existen ambas posibilidades. Krakowiak et al. describe la OM crónica no supurativa causada por ciertas bacterias (Actinomyces y Eikenella corrodens) que presentan síntomas leves o no presentan síntomas y, por lo tanto, se diagnostican con frecuencia durante varios años en el proceso de la enfermedad [7]. Otros autores informan hallazgos bacterianos negativos que indican una patogénesis no bacteriana [6,8,14]. El cultivo o incluso la detección de patógenos en casos de OM sigue siendo un desafío. Esto puede ser causado por dificultades en el manejo de la biopsia y / o técnicas de cultivo insuficientes o, en algunos casos, puede ser en realidad el resultado de la ausencia de patógenos bacterianos. Estas hipótesis no son fácilmente validadas. Algunos autores sospechan que los resultados de las biopsias se deben a la contaminación en el procedimiento de recolección transoral [6]. Varios escenarios de sesgo son factibles. Se puede pensar que las técnicas de cultivo actuales detectan predominantemente la contaminación y no los patógenos causantes. Quizás la naturaleza dinámica de la flora enmascara a los patógenos iniciadores, ya que luego son superados por otras bacterias. Tal vez una flora polimicrobiana requiera medios de cultivo muy específicos. Quizás las bacterias detectadas en la OM no supurativa se deben a una infección secundaria causada por una cirugía o biopsia previa. Quizás el cultivo negativo sea causado por técnicas inadecuadas de manejo de muestras de biopsia o cultivos de laboratorio. Por lo tanto, es difícil concluir si las bacterias cultivadas son los patógenos causantes reales o si el cultivo negativo significa que la OM crónica no supurativa de la mandíbula es aséptica. Solo unos pocos autores informaron cultivos negativos de biopsias en OM mandibular [6,8,16]. En cuanto a

los artículos de los reumatólogos, el OM aséptico de las extremidades se reconoce como una entidad separada. El CRMO se define como aséptico [13]. Eyrich et al. sugerir una categorización general de la OM mediante la definición de la OM crónica crónica (PCO) como una OM no supurativa crónica de etiología desconocida, y la OM crónica (SCO) secundaria como una condición con supuración, formación de abscesos / fístulas y secuestro en una etapa posterior debido a Una etiología definida, infecciosa [5]. Otra clasificación se basa en la duración de los síntomas. La OM aguda (AO) y la OM subaguda se diferencian de la OM crónica (CO) en una línea de tiempo de (generalmente) 1 mes, lo que significa que la OM se considera crónica si la duración supera las 4 semanas / 1 mes [1,5,6,9 , 14]. Otros autores consideran la OM como crónica cuando la duración excede las 6 semanas [17]. Esta clasificación es de nuestro conocimiento utilizada principalmente para OM piógeno. La OM de la mandíbula es muy probable que varias entidades clínicas multifactoriales se presenten con síntomas y aspectos radiológicos similares.

Materiales y métodos

La selección de los artículos para esta revisión se realizó mediante búsquedas en PubMed con las siguientes palabras clave: "Osteomielitis Y mandíbula", "Tratamiento, osteomielitis crónica Y mandíbulas Y diagnóstico". El foco ha estado en la literatura contemporánea; en consecuencia, la búsqueda se limitó a los artículos publicados en 2002 y en adelante. Los títulos y resúmenes fueron seleccionados por relevancia. Se seleccionaron 23 artículos para esta revisión. PubMed específico y otras búsquedas para encontrar material adicional se mencionan en el texto. La declaración PRISMA fue seguida [18]. La intención original de este artículo fue una revisión sistemática de los artículos contemporáneos de 2002 en adelante. El objetivo fue categorizar las modalidades de diagnóstico y tratamiento informadas para los tipos infecciosos y no supurativos de OM de la mandíbula y evaluar estadísticamente los resultados clínicos en términos de tasas de éxito, tasas de fracaso y tasas de recurrencia esperadas. Sin embargo, esto resultó casi imposible, ya que se encontraron con la falta de un acuerdo de diagnóstico internacional y diferentes medidas de diagnóstico. Debido a la rareza de algunas formas de OM, los artículos a menudo presentan un número muy modesto de pacientes sin grupos de control, lo que hace que el nivel de evidencia sea bajo. En consecuencia, se decidió revisar la literatura contemporánea y enumerar los tratamientos, las medidas de diagnóstico, las opiniones y las especulaciones sobre el OM de las mandíbulas. Diagnóstico El OM de la mandíbula ha demostrado ser una condición desafiante para diagnosticar, tratar y curar eficazmente. Como se mencionó anteriormente, existen múltiples diagnósticos para diferentes manifestaciones de OM de la mandíbula, algunas de las cuales son subclasificaciones, otras pueden ser la misma condición en una etapa diferente o una expresión diferente. Algunos diagnósticos simplemente reflejan la apariencia radiológica, el número de focos afectados, el

grupo de edad del paciente, la presencia o ausencia de pus o la naturaleza recurrente de la enfermedad. Se ha demostrado que muchas técnicas de diagnóstico diferentes son útiles, pero hasta ahora el acuerdo entre muchos autores es que el diagnóstico final debe basarse en los siguientes parámetros: (1) la presentación clínica y la historia del paciente, (2) técnicas de imagen, (3) cultivo, y (4) análisis histológico [12,14]. Presentación clínica

El dolor local intenso, sensibilidad, fiebre, hinchazón dolorosa o indolora, secreción purulenta, fístula intraoral, fístula de la piel, trismo, hipoestesia del nervio dental inferior y fractura patológica se encuentran entre los síntomas comunes en el OM supurativo. Si la infección bacteriana es menos virulenta, los síntomas pueden simular una osteitis alveolar aguda o prolongada, lo que dificulta el diagnóstico y la selección del tratamiento relevante [1].

OM no supurativo de la mandíbula, p. Ej. La PCO se caracteriza por dolor recurrente, hinchazón, apertura bucal limitada, ausencia de supuración [8,9], periostitis, ocasionalmente linfadenopatía regional y sensación alveolar inferior reducida [6].

Apariencia radiográfica La PCO en la mandíbula se observa típicamente con un patrón mixto de esclerosis y osteólisis [5,14]. Puede haber ensanchamiento de la mandíbula, reacción ósea periosteal [8,13] y un borde medular medular no identificable [5,6]. En las etapas posteriores parece haber un cambio hacia cambios escleróticos [5, 6]. La laminación del hueso periostal nuevo y la secuenciación son características radiológicamente distintivas de la OM [10]. La PCO a menudo muestra osteosclerosis y osteólisis en parches y con frecuencia la "apariencia de piel de cebolla" de la formación de hueso subperiostal [9]. Tecnicas de imagen

Radiografías convencionales: fueron la técnica de imagen estándar durante muchos años. Ahora, se recomiendan para la selección inicial y como complemento en la selección e interpretación de otras técnicas de imagen [12]. Las radiografías están disponibles y producen una baja exposición de radiación al paciente [7]. Se informa que las tasas de sensibilidad y especificidad para películas simples son del 14% y 70%, respectivamente [12]. La precisión de la radiografía simple es limitada, especialmente después de la cirugía en la que se destruyen las estructuras óseas [17]. El proceso de la enfermedad puede no ser reconocido en las radiografías en sus etapas iniciales [1,7,10,12]. Las proyecciones panorámicas son útiles en casos de OM maxilofacial [7].

Tomografías computarizadas: como modalidad única, las tomografías computarizadas se consideran útiles en la planificación inicial del tratamiento quirúrgico en los casos de destrucción ósea manifiesta [12] y como media de estadificación y seguimiento de las lesiones [13]. Los cortes multiplanares y las reconstrucciones en 3D generadas por computadora son obviamente más fáciles de interpretar que las radiografías convencionales, y la capacidad de crear modelos estereolíticos puede ser muy útil para planificar el tratamiento quirúrgico [7]. Con el uso de medio de contraste, las tomografías computarizadas de grado médico son capaces de visualizar cambios en los tejidos blandos [7]. Las tomografías computarizadas de haz cónico son capaces de crear una imagen tridimensional de un área enfocada con una dosis de radiación significativamente más baja que las tomografías computarizadas convencionales [13]. Tomografías PET / TAC: las tomografías por emisión de positrones (TEP) que utilizan fludeoxi glucosa F18 han mostrado resultados prometedores en el diagnóstico de OM de las mandíbulas, especialmente cuando se combinan con las tomografías computarizadas tradicionales. Estas 2 modalidades fusionan las estructuras anatómicas y un estado metabólico, obteniendo así una imagen 3D con alta sensibilidad y especificidad. Las tomografías PET individuales tienen una tasa mucho mayor de resultados falsos negativos y falsos positivos [7]. Como este es un enfoque diagnóstico relativamente nuevo, se necesita investigación adicional [7].

Láser de flujo Doppler: es mencionado por algunos autores [10,12]. Esta técnica ha demostrado que la inflamación medular conduce a una disminución del flujo sanguíneo mandibular [12], pero no hay una descripción más detallada de las indicaciones, valores de imagen o técnicas [10].

Imágenes por resonancia magnética: estas exploraciones utilizadas con el agente de contraste de gadolium muestran cambios tempranos de OM [7] y son adecuadas para detectar OM temprana y aguda [12]. Las imágenes por resonancia magnética no muestran las características específicas necesarias para hacer un diagnóstico, pero revelan la extensión de las lesiones y pueden ser útiles en el monitoreo de la enfermedad [1,13] y son una alternativa más segura a la dosis de radiación de la tomografía computarizada [13]. La RM es menos sensible a los cambios inflamatorios que la tomografía computarizada y la tomografía volumétrica de haz cónico porque los cambios en la médula ósea pueden tardar meses en normalizarse [13]. La RM tiene una capacidad limitada para discriminar entre edema e infección y la presencia de implantes metálicos oscurece el valor de diagnóstico de la imagen [12]. Exploraciones nucleares: el agente escintigráfico más común es el tecnecio 99m, que marca un aumento del recambio óseo. Otros agentes son el indio 111 y el galio 67 [7]. La escintigrafía ósea con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es superior en la fase inicial del tratamiento debido a su alta sensibilidad (84%). En el período de seguimiento, la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) es más adecuada porque tiene una mejor correlación con el curso de la enfermedad y la remisión [17]. La actividad de osteoblastos da como resultado un aumento de la captación de 99mTcMMDP, lo que conduce a una lectura de escintigrafía falsa positiva durante semanas o meses después de la recuperación o una cirugía exitosa, como un signo de remodelación ósea [17]. Krakowiak et al. notifique una sensibilidad del

98% cuando se combinan los agentes escintigráficos 99m tecnecio y 67 galio, ya que el galio es sensible a los cambios inflamatorios. Esta combinación puede mostrar cambios tan pronto como 3 días después del inicio de la infección. Pero como la gammagrafía expone al paciente a un agente radiofarmacéutico, su uso debe limitarse a los casos en que se espera un beneficio diagnóstico [7]. Obel et al. Recomiende SPECT / CT de dosis baja como alternativa a las tomografías computarizadas convencionales, ya que la exposición a los rayos X se reduce y las imágenes mejoran con la fusión de la información funcional y anatómica [8]. Las gammagrafías óseas con radioisótopos a menudo pueden identificar otras áreas de participación [10]. estudio diagnóstico inmunológico: en la OM aguda, el recuento de leucocitos aumenta significativamente, hasta más de 15,000, en aproximadamente un tercio de los pacientes. La tasa de sedimentación de eritrocitos y los valores de proteína C reactiva también pueden estar elevados [6,7]. El análisis de laboratorio de la proteína C reactiva y las inmunoglobulinas IgA, IgM e IgG muestran una mala correlación con la progresión de la enfermedad en pacientes con OM crónica de la mandíbula (con infección). La IgG alcanza la correlación más alta, con una sensibilidad del 46% y una especificidad del 75% (intervalo de confianza del 95%). Las correlaciones con los otros parámetros son pobres [17]. En algunos casos de PCO [5] se notifican informes de una tasa elevada de sedimentación de eritrocitos y valores de proteína C reactiva, con recuentos de linfocitos normales a ligeramente elevados. Otros autores informan resultados de análisis de sangre normales [14]. Eyrich et al. se especula que esto puede deberse a muestras tomadas en diferentes etapas de la enfermedad [5]. Diagnóstico diferencial

OM bacteriano de la mandíbula: enfermedad de Paget, hipercementosis, displasia fibrosa, tumores óseos malignos en estadio temprano [10]. Los diagnósticos radiológicos diferenciales incluyen sarcoma osteogénico y displasia fibrosa [10].

OM no supurativa de la mandíbula: la PCO se parece a neoplasias malignas como osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing [6,8], linfoma no Hodgkin, enfermedad metastásica [9], histiocitosis X, leucemia y neuroblastomas [13]. Las condiciones benignas a considerar son displasia fibrosa, fibroma osificante y no osificante [6,8], parotitis juvenil, sialadenitis crónica [8]. Enfermedad de Paget, cementoma y linfadenitis crónica inespecífica [5,9]. Análisis histológico Marx et al. describe lo siguiente: el OM supurativo de la mandíbula muestra necrosis del hueso, como lo evidencian las lagunas osteolíticas vacías, la ausencia de ribetes osteoblásticos y los canales de Haversia vacíos. El número de células inflamatorias en el espacio medular varía. Estas células son una mezcla de neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y linfocitos. Los osteoclastos activos se ven en el 96% de las muestras. A pesar de la falta de vasos sanguíneos en los canales de Haversian y Volkmann, se observan capilares y arteriolas en los espacios medulares. Noventa y uno por ciento de las muestras muestran hiperemia o trombosis en estos espacios medulares. Sorprendentemente, los microorganismos solo se reconocen en el 33% de los especímenes. Los

microorganismos son difíciles de demostrar dentro del hueso, lo que puede ser el resultado del proceso de descalcificación. El hueso viable reactivo en la superficie se ve en el 74% de las muestras. La presencia de hueso reactivo y un periostio viable sugiere que el mecanismo de la enfermedad se inicia en el espacio medular y estimula la estratificación del hueso perióstico. La evidencia histopatológica en las muestras de OM supurativas indica una respuesta inflamatoria causada por toxinas liberadas por microorganismos, lo que lleva a un vaso sanguíneo Trombosis, creando así un ambiente anaeróbico. Veinte de los 23 especímenes cultivados obligan o especies anaeróbicas facultativas [19]. El OM no supurativo (PCO) se caracteriza por una inflamación crónica inespecífica, un aumento de la resorción ósea y una deposición de diversos grados [6]. La esclerosis ósea y la fibrosis medular también se ven con frecuencia [9]. Baltensperger et al. No se encontraron bacterias en 3 de 21 especímenes. En uno de estos casos se realizó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero no mostró signos de ADN / ARN bacteriano [6]. Obel et al. también se informa de un cultivo bacteriano negativo de una biopsia ósea en un paciente con JMCO [8]. Theologie-Lygidakis no identificó ningún factor causante bacteriano en tres de cinco muestras quirúrgicas, cultivadas tanto aeróbicas como anaeróbicas [14]. Al parecer, algunos casos parecen ser asépticos. Tratamiento Los objetivos del tratamiento difieren dependiendo de si la infección bacteriana es evidente o no, pero la cirugía sigue siendo similar. En las variantes sépticas, el control de la infección es la principal preocupación. Como consecuencia del control de la infección, el tratamiento debe facilitar el restablecimiento de un suministro de sangre suficiente. La teoría de un flujo sanguíneo comprometido como un factor crítico en el desarrollo de OM ha sido ampliamente reconocida [12], y los procedimientos quirúrgicos se realizan con el objetivo de contrarrestar esto. El objetivo común de todas las técnicas quirúrgicas es la eliminación suficiente del tejido necrótico y el tejido afectado, al tiempo que se conserva el hueso viable periférico para facilitar la curación ósea y / o la reconstrucción futura de los defectos [14]. Tratamiento quirúrgico: en la literatura el tratamiento quirúrgico es ampliamente recomendado. El desbridamiento del tejido afectado, la decorticación con o sin injerto óseo, la secuestrectomía y la saucerización, que a veces se realizan repetidamente, son procedimientos quirúrgicos estándar. La defensa de los dientes afectados es recomendada por algunos, ya que los dientes retenidos representan un riesgo de mantener la infección o presentan una vía para las bacterias [9] y se sospecha que son la razón de los fracasos del tratamiento [10]. En algunos casos, se realiza una resección parcial y una reconstrucción simultánea o por etapas del hueso resecado. Las resecciones con pérdida de continuidad solo deben usarse en casos graves. En la mandíbula, la decorticación parece ser el procedimiento quirúrgico más preferido en los casos sépticos y asépticos. La intervención temprana reduce la morbilidad y el alcance de la cirugía requerida [7]. Se informa que las formas no supurativas de OM (PCO, DSO, CRMO) muestran una mala respuesta al tratamiento quirúrgico [8] (también en combinación con antibióticos, AINE y oxígeno hiperbárico) [16]. No quirurgico Medicamentos de tratamiento: los medicamentos comúnmente utilizados contra la OM de las mandíbulas son antibióticos, AINE, esteroides y diversos agentes quimioterapéuticos. Aparte de

los antibióticos y los AINE, estos fármacos se caracterizan por su papel en la modulación del recambio óseo y las respuestas del sistema inmunológico. Antibióticos: Casi todos los autores inician el tratamiento con antibióticos, a menudo antes de que se establezca el diagnóstico de OM. Solo algunos informes de antibióticos como un tratamiento único entre nuestra selección de artículos, posiblemente porque parecen poco interesantes o quizás la condición se cura en una etapa tan temprana que no se cumplen los criterios del diagnóstico agudo de OM. Una vez que se establece el diagnóstico, los regímenes de antibióticos reportados varían. En OM infecciosa, la naturaleza dinámica de la flora apolimicrobiana [2,12] dificulta la selección del antibiótico y la necesidad de ajustar el régimen antibiótico durante el curso de la enfermedad y de acuerdo con el cultivo de muestras, es necesaria [10]. El aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos puede afectar negativamente el resultado del tratamiento [12]. La duración recomendada varía de 2 semanas a 6 semanas, generalmente comenzando con antibióticos intravenosos seguidos de un período variable de antibióticos orales. Un protocolo de desbridamiento quirúrgico y antibióticos intravenosos durante 1 semana seguido de penicilinas orales durante 3 semanas también se muestra exitoso [20]. Kim et al. informe 94,9% de resultados exitosos cuando la cirugía es seguida por 2 semanas de antibióticos intravenosos (augmentina, cefazolina y un aminoglucósido) seguidas por 6 semanas de administración oral (augmentina y roxitromicina. La clindamicina y el metronidazol se utilizaron de acuerdo con las pruebas de sensibilidad y cultivo) 10]. Patel et al. recomienda cursos combinados de antibióticos IV y PO (Ceftriaxona IV y Metronidazol PO durante cuatro semanas o Clindamicina IV durante dos semanas seguidas de co-amoxiclav durante cuatro semanas) ya que los antibióticos orales solos no son efectivos para resolver la infección [1]. En las últimas etapas de la OM, donde el hueso necrótico está presente, la difusión de antibióticos a través del hueso muerto está comprometida y sin efecto, independientemente de la concentración externa [1]. En general, los antibióticos se consideran una parte importante del tratamiento del OM infeccioso de las mandíbulas, pero generalmente se combinan con otras modalidades de tratamiento. Parece haber acuerdo en que el tratamiento con antibióticos solo tiene poco o ningún beneficio en la PCO [8,14]. La administración posoperatoria de antibióticos en la PCO es un procedimiento estándar para prevenir la infección, pero nuevamente los regímenes varían. Theologie-Lygidakis et al. recomienda amoxicilina / ácido clavulánico combinado con metronidazol durante 2 a 3 semanas, o ciprofloxacina combinada con clindamicina en pacientes penicilinérgicos [14]. Nuevos antibióticos artificiales: Linezolid y tigeciclina han mostrado resultados muy prometedores contra bacterias resistentes a múltiples fármacos en el tratamiento de la OM. En un estudio de 54 pacientes con infecciones ortopédicas no limitadas a la mandíbula, el tratamiento con linezolid, una oxazolidinona, produjo una tasa de éxito del 90% [12]. Otra revisión retrospectiva de la eficacia de linezolid mostró una tasa de curación del 84,8% en 66 pacientes con OM crónica [12]. Sin embargo, ambos estudios informaron una tasa relativamente alta de efectos adversos que llevaron al cese del tratamiento, 18% y 34,8% respectivamente. Posteriormente, los autores sugieren que el linezolid debe reservarse para el tratamiento de patógenos resistentes a los medicamentos o cuando la administración de glucopéptidos no es posible debido a los efectos adversos, la resistencia, la alergia o la falta de acceso intravenoso [12]. Lamentablemente, linezolid sigue siendo muy costoso y en la actualidad no es un tratamiento estándar [12]. La tigeciclina, una glicilciclina, es un derivado de la tetraciclina y es activa contra organismos grampositivos y

gramnegativos multirresistentes y anaerobios. En un modelo de OM de conejo con S. aureus resistente a la meticilina, la tigeciclina en combinación con rifampicina fue 100% exitosa en la limpieza de muestras óseas. La tigeciclina y la vancomicina solas tuvieron un éxito del 90%. Los efectos adversos más comunes son náuseas (43,2%), vómitos (26,7%) y diarrea (12,7%), que llevaron a una tasa de interrupción del 6,2% [12]. Sistemas locales de administración de antibióticos: no reabsorbibles y reabsorbibles: se puede usar una perla de polimetilmetacrilato no reabsorbible (PMMA) para elevar los niveles locales de medicamentos. Sin embargo, requieren un segundo procedimiento quirúrgico para su eliminación, la liberación local de antibióticos es impredecible y las reacciones de cuerpos extraños de bajo grado son comunes [12]. Se han probado muchos materiales biodegradables diferentes: ácido poliláctico, ácido poliglicólico, poliparadioxanona, poliésteres, hidroxiapatita, biocerámicos, compuestos de cerámica de polímero, fosfatos de calcio, implantes de sellado de fibrina y esponjas de colágeno. Estos no se han probado en OM en humanos, pero varios estudios en animales muestran resultados prometedores [12]. Las ventajas sobre los portadores no reabsorbibles son una liberación local predecible de antibióticos, y no hay requisitos para una segunda cirugía [12]. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los mecanismos de acción de los AINE no se describen en esta selección de artículos, por lo que se realizó una búsqueda en Google con "AINE" Y "mecanismo". Los AINE son bien conocidos por sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Los AINE actúan por inhibición de la ciclooxigenasa (COX), una enzima responsable de la formación de prostaglandinas, prostaciclinas y leokotrienos. Estos mediadores celulares participan en la regulación de diversos procesos celulares, como la neovascularización, la homeostasis vascular, el desarrollo de la fiebre y la inflamación y la modulación de los receptores del dolor [21]. Algunos autores informan que los AINE parecen actuar como un tratamiento curativo de la PCO, o al menos son beneficiosos ya que reducen el dolor y la hinchazón [8]. El mecanismo exacto de acción en PCO es desconocido. Una búsqueda en Google con las palabras de búsqueda "angiogénesis por AINE" condujo a un artículo que describe un estudio en animales, donde se muestra que los AINE aumentan el número de células madre y progenitoras en la sangre circulante de cuatro a seis veces [22]. Un pequeño estudio en humanos (siete voluntarios sanos) también mostró una mayor movilización celular [22]. Este mecanismo puede ser de importancia. Se necesitan estudios futuros para dilucidar el papel de los AINE en la PCO y otras variantes de OM. Esteroides: algunos autores usan el tratamiento sistémico con esteroides en la PCO [8] Parece que hay un efecto de alivio en los síntomas [8]. Los mecanismos de acción no se describen en esta selección de artículos. Oxígeno hiperbárico: HBO aumenta la tensión de oxígeno en los tejidos, contrarrestando así los efectos locales de la hipoxia en las infecciones medulares [1] y ayuda a la hemangiogénesis y al restablecimiento del flujo sanguíneo en los tejidos [2]. El aumento de la tensión de oxígeno mejora la destrucción de los polimorfoleucocitos [1,8], la actividad fibroblástica y osteoclástica [2] y la formación de radicales de oxígeno está matando directamente los anaerobios y los anaerobios facultativos [2]. Handschel et al. informaron que el oxígeno hiperbárico (HBO) fue un tratamiento exitoso para la OM crónica de la mandíbula en 27 pacientes que recibieron 40 "inmersiones". La

tasa de éxito, medida por la falta de síntomas clínicos, como un solo tratamiento fue del 54% (7 de 13 pacientes). Como complemento, la tasa de éxito fue del 75% (3 de 4 pacientes; con un solo episodio de recaída y tratamiento antibiótico previo) y del 44% (4 de 9 pacientes; con varias recaídas, al menos un tratamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico previo) [ 23]. Kim et al. recomienda HBO en combinación con antibióticos y cirugía en casos refractarios en los que el tratamiento con antibióticos y la cirugía anteriores han resultado insuficientes [10] Hakim et al. Mencionar HBO como un complemento en casos complicados como la osteorradionecrosis [17]. Krakowiak et al. enfatizar la falta de estudios prospectivos de datos humanos a gran escala que respalden el uso de HBO en OM precoz o aguda y considera a HBO como un complemento en casos refractarios o en casos de incompetencia del sistema huésped [7]. Coviello et al. afirman que muy pocos estudios de HBO relacionados con la curación de heridas cumplen con los criterios de calidad como grupos de control. Sólo dos estudios relacionados con OM crónica cumplieron sus criterios de inclusión. Uno concluyó que la HBO no tenía efecto en la duración de la hospitalización, la tasa de reparación de la herida o la recurrencia de la infección. El otro estudio informó que 34 de 38 pacientes permanecieron libres de OM recurrente durante un promedio de 34 meses [12]. Quimioterapia Bifosfonatos: los bifosfonatos son análogos de pirofosfato capaces de inhibir potentemente la resorción / remodelación ósea osteoclástica [4]. Se ha informado que el clodronato disódico [6], el pamidronato y especialmente el alendronato son efectivos como agentes para aliviar el dolor en la OM esclerosante difusa de la mandíbula [4,16]. El mecanismo de alivio del dolor no se conoce. Urade et al. observó que el dolor y la hinchazón a menudo ocurren cuando la osteólisis progresa, por lo que la inhibición de la osteólisis puede contribuir al alivio del dolor [4]. En un informe de un caso de DSO que no respondió al tratamiento previo con antibióticos y legrado, la infusión de una dosis de 10 mg de alendronato diluido en 500 ml de solución salina resolvió el dolor facial por completo en 24 horas, y el paciente no presentó síntomas en el examen clínico ni en la imagen diagnóstica. a 1 año de seguimiento [16]. Además, Urade et al. informe hallazgos similares en un caso de DSOM recurrente de 15 años de duración en el que una sola infusión de 45 mg de pamidronato diluido en 500 ml de solución salina obtuvo una resolución completa del dolor en tres días [4]. Los mismos autores hicieron una revisión de los casos informados anteriormente de DSOM tratados con bifosfonatos, que en 2012 fueron seis artículos, 4 de estos informes de casos, los otros 2 describieron seis y siete casos respectivamente [4]. Estos informes muestran resultados notables, pero el número de casos es bajo y hay una falta de seguimiento a largo plazo. El efecto de los bifosfonatos en el tratamiento de OM infeccioso / piógeno solo se informa por Urade et al. Sin embargo, su biopsia tuvo un cultivo negativo en el recuento de bacterias [4]. Metotrexato: una búsqueda en PubMed revela solo un artículo que menciona el metotrexato en el tratamiento de OM (CRMO) que involucra la mandíbula. Paim et al. recomienda metotrexato en casos dolorosos y refractarios, presentando tres casos en los que uno de los pacientes vio una mejoría clínica después de dos meses de AINE (rofecoxib 25 mg / día) y metotrexato 20 mg / semana después de un tratamiento no exitoso con antibióticos prolongados, AINE y antibióticos, luego AINE y 80 sesiones de HBO y prednisolona durante un mes [24]. El metotrexato es informado por Kaiser et al. en un estudio retrospectivo de 41 niños con OM crónica no bacteriana, 33 multifocales, 4 unifocales y 4 de síndrome de SAPHO. Siete de los pacientes recibieron

metotrexato y 6 no tuvieron una mejoría evidente. Sin embargo, este artículo no menciona si alguno de los pacientes tuvo afectación de las mandíbulas [15]. Claramente, el papel del metotrexato en el tratamiento del OM no supurativo de las mandíbulas necesita documentación adicional. El metotrexato debe usarse con precaución, ya que los efectos secundarios pueden ser perjudiciales. Calcitonina: Lucchesi et al. presentó un informe de caso sobre la calcitonina como un complemento del tratamiento antibiótico a largo plazo de la OM crónica en la mandíbula. La calcitonina es un regulador del recambio óseo, que mantiene el equilibrio de calcio y la homeostasis. Inhibe las prostaglandinas y estimula la producción de endorfinas, reduciendo así el dolor óseo y promoviendo la curación. Los autores creen que la calcitonina desempeñó un papel importante en el proceso de curación, pero recalcan que son necesarios más estudios clínicos para aclarar el verdadero efecto. En 2008 no había documentación previa del uso de calcitonina en el tratamiento del OM supurativo crónico de la mandíbula [20]. Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa: el inhibidor de TNF-alfa se menciona en la revisión de Kaiser et al. como el fármaco con el mayor porcentaje de remisión clínica (46%) en 70 niños con CNO (solo un paciente con lesión mandibular) [15]. Una búsqueda en PubMed de "osteomielitis Y factor de necrosis tumoral" produce solo 6 resultados, la mayoría de estos son informes de casos. Deutschmann et al. Trató con éxito un caso de CRMO mandibular recurrente de diez años de duración con el inhibidor de TNFalfa infliximab [25]. Actualmente, la documentación del inhibidor de TNF-alfa como tratamiento del OM de la mandíbula es insuficiente. Discusión Factores del huésped La OM de la mandíbula se ha asociado con varias afecciones sistémicas como diabetes, [10] deficiencias autoinmunes, artritis reumática [10], cáncer [10], enfermedad inflamatoria crónica del intestino, pustulosis palmoplantar, [13] síndromes, tumores malignos, desnutrición, alcoholismo, SIDA, y anemia de células falciformes [12]. Lukosiunas et al. encontró que 50 de los 50 pacientes examinados con OM traumática causada por patógenos bacterianos invasores tenían, de hecho, algún tipo de trastorno inmunológico, por ej. Disfunción de la inmunidad celular y reducción de la fagocitosis [11]. Kim y Jang descubrieron en su estudio retrospectivo que 14 de los 49 pacientes con OM supurativos tenían enfermedad sistémica documentada [10]. Teorías de la etiología bacteriana. La introducción de patógenos bacterianos en el hueso inicia una infección local. Las vías pueden ser a través de la barrera mucosa, a través de los dientes infectados o a través del torrente sanguíneo. Estos patógenos causan un proceso inflamatorio crónico, que conduce a un compromiso del flujo sanguíneo local y eventualmente conduce a necrosis avascular. Los factores locales y sistémicos del huésped pueden aumentar la susceptibilidad del paciente [1,7,12]. Muchos aspectos de la OM bacteriana permanecen sin respuesta y, obviamente, se necesitan más investigaciones futuras. Parece probable que un período prolongado de infección provoque un cambio en la composición bacteriana de patógenos anaeróbicos inicialmente a patógenos anaeróbicos, lo que posiblemente aumentará la resistencia al tratamiento.

Teorías de la etiología inmunológica. Una deficiencia vascular (endarteritis localizada) puede causar el desarrollo de PCO [9] y OM crónica [1]. Se ha especulado que algunos patógenos bacterianos pueden desencadenar una respuesta inmunitaria y que posteriormente el proceso se vuelve independiente de los patógenos [13]. Se sospecha que una enfermedad autoinmune es responsable de desencadenar la PCO [9]. Bevin et al. sugiere la posibilidad de que la PCO se inicie por un proceso autoinmune que conduzca a endarteritis e insuficiencia vascular. Su estudio indica una asociación con diabetes mellitus porque 2 de 4 casos tenían un historial familiar fuerte de diabetes [9]. Monsour et al. Presentar 3 teorías de respuesta inmune alterada: (1). un fragmento de un microorganismo imita una molécula en un hueso o articulación, el sistema inmunológico luego ataca por error el tejido osteoarticular normal; (2) .- Un fragmento del microorganismo se acopla con una inmunoglobulina y se deposita en un hueso o articulación y activa tejido estéril. (3). una infección de la piel rompe una barrera entre las células inmunitarias y los tejidos superficiales de la piel. Los antígenos de la piel normales son atacados por una reacción cruzada inmune que causa una cascada inflamatoria. Sin embargo, ninguna de estas teorías explica completamente el proceso patógeno [13]. Biopsia y cultivo. OM bacteriano: los cultivos de lesiones óseas a menudo muestran resultados negativos y no se ha identificado ningún microorganismo específico como predominante [1]. No hay un patrón bacteriano distinto de los cultivos positivos, pero los hallazgos a menudo se caracterizan como "flora oral o oral normal" [10]. por lo que algunos autores consideran que estos hallazgos son el resultado de la contaminación de las muestras [9]. Coviello y Stevens señalan lo siguiente: que el 93% de los casos de OM crónicos son polimicrobianos, con un promedio de 3,9 organismos por muestra, lo que obviamente requiere un método confiable de cultivo antes de comenzar un régimen antibiótico adecuado. El manejo adecuado de las muestras de biopsia se describe a continuación: “Las muestras deben enviarse inmediatamente al laboratorio, ya que las especies anaeróbicas se pierden en tan solo 15 minutos y los aerobios en 2 horas. El manejo anaeróbico adecuado tiene en cuenta la temperatura ideal (37 ° C) y los diferentes requisitos de dióxido de carbono "[12]. El desafío de cultivar microorganismos específicos es comprensiblemente complejo y difícil de lograr en situaciones clínicas. Como resultado, algunos autores cuestionan algunos de los hallazgos bacterianos reportados en la biopsia debido a que podrían deberse a contaminación durante el proceso de la biopsia o falsos negativos como resultado de un manejo o cultivo inadecuado de la muestra de la biopsia [8]. No hay consenso sobre una biopsia definida y un procedimiento de cultivo. En consecuencia, comparar y validar los datos parece injustificado. Un intento de utilizar muestras de sangre en lugar de cultivos óseos demostró que la sangre era un medio de cultivo débil porque las tasas de concordancia eran solo del 30% entre las muestras de sangre y hueso en 100 pacientes con OM [12]. Las muestras de biopsia son superiores a los frotis de material purulento ya que producen recuentos bacterianos más altos. Otra característica más que complica es el hecho de que la composición bacteriana ha demostrado ser dinámica, lo que significa que en las últimas etapas de la OM las bacterias patógenas que prevalecen inicialmente son suprimidas o superadas por otros patógenos. Esto significa que la biopsia y el cultivo para

ajustar el tratamiento con antibióticos a medida que avanza el tiempo deben ser un procedimiento de rutina. Aseptic OM (CRMO, DSO y PCO): Los mecanismos desencadenantes del proceso inflamatorio son poco conocidos. Es notable que varios autores informan que las biopsias son negativas con respecto al cultivo bacteriano [6,8,13], lo que indica un origen no bacteriano. (Algunos especulan si este es realmente el caso y no solo el resultado de falsos cultivos negativos, probablemente causados por técnicas inadecuadas de cosecha y cultivo). Otros autores cultivaron con éxito diferentes bacterias, pero como son bacterias orales endógenas predominantemente normales, cultivadas a partir de muestras de biopsia extraídas intraoralmente, sospechan que los resultados se deben a la contaminación [5, 8]. También existe la posibilidad de una infección secundaria ya que muchos pacientes se someten a varios procedimientos quirúrgicos, incluidas biopsias. Esto puede convertir un OM no bacteriano en un OM séptico crónico, ocultando así los diagnósticos y complicando el tratamiento. Esta especulación no se menciona en ningún artículo de nuestra selección, ni existe un registro estandarizado de intervenciones quirúrgicas previas en pacientes con muestras de cultivo positivo o biopsias. Obel et al. describa a 3 pacientes juveniles con PCO tratados exitosamente sin uso de AINE y esteroides (los antibióticos tuvieron un efecto aparentemente limitado) [8]. Paim LB. informa de 3 casos juveniles tratados con AINE y esteroides, uno de ellos también recibió metotrexato [24]. Baltensperger et al. notificar un caso adulto con síntomas recurrentes (tratamiento quirúrgico recibido previamente) tratado de manera similar con éxito [6]. Estos casos ciertamente sugieren una etiología no bacteriana, a menos que los resultados de la biopsia se consideren falsos negativos (no hay informes de biopsia después de la cirugía por Baltensperger). Según los hallazgos actuales, parece razonable suponer que los patógenos bacterianos no son un factor etiológico en algunos casos de PCO, DSO y CRMO, pero no hay evidencia concluyente disponible. Si los AINE son curativos en algunos casos, debe haber algunas acciones clave aún no explicadas de los AINE (activación / refuerzo / modulación de la respuesta inmune del huésped, tal vez por hemangiogénesis) en la PCO. En esta selección de artículos no se considera si los AINE pueden tener un efecto beneficioso similar en el OM bacteriano de la mandíbula. Con suerte, futuros estudios aclararán estos mecanismos.

El proceso inflamatorio no supurativo visto histológicamente apoya la sospecha de una etiología autoinmune. Esta noción está respaldada por la observación de que otros trastornos autoinmunes, p. Ej. Síndrome SAPHO [6] (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis), pustulosis palmoplantar [13] (psoriasis pustular localizada), diabetes mellitus, [6,9] enfermedad inflamatoria crónica del intestino [13] y psoriasis vulgar, [13] han sido diagnosticados en pacientes con OM no supurativa. Obviamente, la comprensión actual de los procesos y factores predisponentes que conducen al desarrollo de OM de la mandíbula es insuficiente. Los casos con un foco infeccioso aparente son lógicamente más fáciles de comprender que las variantes crónicas no supurativas con inicio desconocido. Los factores de desarrollo y las fases de ambos tipos principales (piógeno y no

supurativo) de OM no se entienden completamente, lo que se refleja en las variaciones en los enfoques de tratamiento. Se necesita mucha más investigación para identificar los factores del huésped y las posibles condiciones subyacentes. OM en individuos médicamente aptos es una entidad rara en los países desarrollados [1]. Se ha especulado que tal vez un número de pacientes con OM que de otra manera se consideran saludables tienen, de hecho, una condición subyacente no diagnosticada que los predispone a la OM. Las enfermedades sistémicas como la diabetes, la anemia y la desnutrición están causando alteraciones en las defensas del huésped y se sabe que influyen profundamente en el curso de la OM [1]. El tratamiento no quirúrgico en la mayoría de los casos de OM no es suficiente. Es muy interesante que los AINE en algunos casos sean aparentemente suficientes para lograr la remisión en PCO. Los mecanismos de acción aún no están descritos. Una comprensión de los mecanismos involucrados podría alterar la percepción general de la cirugía como una modalidad de tratamiento de PCO estándar. Los bifosfonatos muestran resultados notables en el tratamiento de PCO, DSO y DSOM [4-6,16], incluso en casos de duración prolongada. Hasta el momento, el número de casos notificados es muy limitado y no se dispone de resultados a largo plazo. Urade et al. informe de un paciente que recibió pamidronato, seguido durante 6 años, mostrando una arquitectura ósea cercana a la normal confirmada radiográficamente después de 3 años y remisión durante los 6 años completos [4]. Se pueden producir efectos adversos graves en los tratamientos a largo plazo con OM resultante asociada a bisfosfonato de la mandíbula (BAOMJ). En consecuencia, los pacientes con bisfosfonato deben ser monitoreados. Se informa que los bifosfonatos más potentes tienen un inicio más rápido de las propiedades para aliviar el dolor. El pamidronato y el alendronato tienen de 100 a 1000 potencias antirresortivas más altas que el clodronato [4]. El conocimiento actual sobre el uso de bifosfonatos indica que la incidencia de BAOMJ depende de la potencia del fármaco, la dosis, la frecuencia de administración y la duración de la terapia. Sin otros factores de riesgo presentes, es poco probable que se desarrolle BAOMJ [26]. La incidencia de BAOMJ en pacientes con osteoporosis no cancerosos que toman bifosfonatos por vía oral es en promedio de 1 por 100.000 por año de exposición [26]. El estado inmunocompromiso, los procedimientos quirúrgicos, las extracciones de dientes, la higiene bucal, las infecciones, los glucocorticoides o la quimioterapia, y la edad de más de 70 años se mencionan como factores precipitantes para BAOMJ [26]. Por lo que sabemos, no existen datos sobre el riesgo de los pacientes con OM de la mandíbula, tratados con bifosfonato, que desarrollan BAOMJ. Si los procedimientos quirúrgicos después de las infusiones únicas de bifosfonatos altamente potentes en pacientes con OM son recomendables, se debe investigar más a fondo. Los mecanismos fisiopatológicos de las interacciones con bifosfonatos en la OM no se comprenden completamente y se necesitan más estudios. Las unidades quirúrgicas tienen que lidiar con la preocupación con respecto a la rentabilidad de las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento. Theologie-Lygidakis et al. Creemos que la decorticación tiene la relación costo-beneficio óptima cuando se trata de PCO, ya que logra una recesión adecuada de los signos y síntomas y el procedimiento es relativamente seguro de realizar e incluso se repite sin exponer al paciente a la morbilidad de personas más agresivas. Los procedimientos quirúrgicos o los efectos adversos perturbadores de las terapias farmacéuticas probadas hasta la fecha [14]. La PCO tiene con su naturaleza crónica y recurrente una resistencia al

tratamiento frustrante. Bevin et al. También es compatible con la decorticación como el tratamiento quirúrgico preferido, ya que se puede repetir sin la alta morbilidad de la cirugía agresiva como las resecciones marginales o segmentarias [9]. Estos procedimientos a menudo se recomiendan basándose en la alta tasa de recurrencia de decorticaciones [9]. Baltensperger et al. encuentra que los procedimientos quirúrgicos repetidos en la PCO no proporcionan mejores resultados que una sola operación o un tratamiento conservador [6]. La PCO tiene un curso relativamente suave y autolimitante en el tiempo que tiende a la remisión espontánea, lo que hace que los procedimientos quirúrgicos agresivos como las resecciones parezcan innecesarios. La OM infecciosa de la mandíbula en todos los casos notificados se trata quirúrgicamente. La intervención temprana parece proporcionar un mejor pronóstico y puede ser un factor clave para evitar los procedimientos quirúrgicos ablativos [7]. Es notable que el OM de la mandíbula a menudo está localizado, afectando típicamente solo un lado de la mandíbula y muy raramente el maxilar u otras estructuras óseas de la cabeza. Si una deficiencia inmunitaria es un factor causante, las lesiones lógicas deberían ocurrir más ampliamente distribuidas. ¿Cuáles son las características comunes de estas estructuras óseas localizadas y qué factores subyacentes pueden influir en el desarrollo de la enfermedad? ¿Están presentes los mismos factores inmunológicos en los tipos supurativos y no supurativos de OM? ¿Es el OM infeccioso simplemente una cuestión de patógenos invasores que dominan las respuestas inmunitarias, independientemente de si el paciente está en condiciones inmunológicas o está comprometido? Lo más probable es que ambos tipos principales de OM sean multifactoriales y representen una serie de eventos y etapas que conducen a una enfermedad clínica. Una comprensión más precisa del inicio, la progresión y las etapas de la enfermedad permitiría un tratamiento más específico de la situación y, con suerte, una mayor tasa de resultados exitosos consistentes. Sin embargo, la identificación de estos factores representa un gran desafío futuro. Conclusión La comprensión actual de los procesos y los factores predisponentes que conducen al desarrollo de OM de la mandíbula es insuficiente. Los factores de desarrollo y las fases de ambos tipos principales (piógeno y no supurativo) de OM de la mandíbula no se comprenden adecuadamente, lo que se refleja en las variaciones en los enfoques de tratamiento. Se necesita mucha más investigación sobre la identificación de los factores del huésped y las posibles condiciones de predisposición subyacentes. Asimismo, la comprensión de los mecanismos de acción relativos a los medicamentos de tratamiento, son actualmente insuficientes. La recopilación de datos de los artículos ha resultado difícil porque existen varios diagnósticos de OM para lo que parece ser la misma condición (los hallazgos clínicos e histológicos son notablemente similares) y el número de pacientes suele ser muy limitado debido a la rareza de algunas formas de OM de la mandíbula. Por lo tanto, los estudios con grupos de control rara vez se ven, lo que hace que el nivel de evidencia sea más bajo. Se necesita un consenso de diagnóstico más ampliamente aceptado si los datos informados de artículos futuros se utilizarán en los metanálisis.