Osteomielitis Akut Pada Pasien Usia Muda.docx

Osteomielitis Akut pada Pasien Usia Muda Aenul Khopiah 102015181 / F2 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat korespondensi: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510 Email: [email protected] Abstrak Tulang adalah bagian tubuh manusia yang sangat penting, karena begitu besarnya fungsi tulang, antara lain tempat pembentukan sel darah, melindungi organ-organ penting, sebagai alat gerak pasif, dan lain-lain. Keabnormalan tulang akan berefek pada aktivitas kehidupan.Penyakit atau kelainan pada tulang dapat terkena pada semua umur dan jenis kelamin. Pada anak-anak dapat ditemukan kelainan tulang yang disebabkan oleh infeksi pada tulang atau pada bagian lunak tulang akibat dari suatu bakteri atau kontaminasi pada fraktur terbuka yang dikenal sebagai osteomielitis. Kelainan ini dapat menimbulkan rasa nyeri serta pembengkakan yang pada anak-anak dapat mengganggu aktivitas mereka. Kata kunci:tulang, bakteri, osteomielitis. Abstract Bone is part of the human body is very important, due to the overwhelming function of bone, among other places blood cell formation, protects vital organs, as a means of passive motion, and others. Bone abnormality will have an effect on the activity of life. Diseases or disorders of the bone can be affected at all ages and genders. In children include bone disorder caused by an infection in the bone or in the soft parts of a bone due to bacteria or contamination of open fractures known as osteomielitis. This disorder can cause pain and swelling in children can interfere with their activities. Keywords: bones, bacteria, osteomielitis.

Pendahuluan Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas bersifat mengikis tulang karena sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.1 Pada keadaan normal, tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorpsi tulang.Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan bergerak memasuki

serum. Di samping itu, peningkatan kadar PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorpsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorpsi tulang seperti yang terlihat pada kadar PTH yang tinggi. Vitamin D dalam jumlah sedikit membantu kalsifikasi tulang.1 Anamnesis Pada anamnesis saat pasien datang berobat harus diketahui mengenai riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis penyakitnya, faktor yang memperberat penyakit serta hasil pengobatan jika sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya.Harus diketahui umur dan jenis kelamin pasien dan menanyakan tentang keluhan utama yang menyebabkannya datang berobat.Jika kasus dengan pasien anak atau pasien yang tahap kesadaran menurun,harus ditanyakan pada orang tua atau penjaganya.Dokter harus menanyakan tentang:2 • nyeri sendi pada pasien misalnya lokasi nyeri dan punctum maksimum, penekanan radiks saraf, saat nyeri, nyeri mekanis, nyeri inflamasi • gejalakaku sendi yang rasanya seperti diikat, lama terjadinya kekakuan dan beratnya. • bengkak sendi, apakah terjadi perubahan warna, bentuk & posisi struktur ekstremitas • deformitas: posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi • disabilitas: apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat • handicap: bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari-hari, sosial atau mengganggu pekerjaan.

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Setelah semua informasi telah dikumpulkan, pemeriksaan fisik terhadap pasien dilaksanakan untuk menegakkan diagnosa. Pasien telah diobservasi saat berjalan masuk ke kamar pemeriksaan dengan melihat postur,cara berjalan dan tampilannya. Pada pemeriksaan inspeksi,diperhatikan pada tubuh pasien:2 • Kulit: parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal • Bentuk: bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok • Posisi: berbagai kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas Pada langkah palpasi,dokter meraba bagian tubuh pasien untuk mengetahui:2 • Kulit: hangat/dingin, lembab/kering, sensoris normal/abnormal • Jaringan lunak: benjolan, pulsasi • Tulang dan sendi: bentuk luar, penebalan sinovial, cairan sendi • Nyeri tekan: sering kali diagnostik bila terlokalisir Kemudian,pada pemeriksaan pergerakan, dokter memeriksa pergerakan pasien apakah ada kesulitan saat menggerakkan anggota tubuh:2 • Aktif: minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya • Pasif: catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis • Abnormal: stabilitas gerak sendi Test yang khusus diperlukan untuk menguji bagian tubuh spesifik yang dirasakan nyeri

dan kurang nyaman oleh pasien. Misalnya pada kasus ini,pasien merasakan nyeri pada lutut dan kesukaran mengangkat tungkai kanannya. Jadi harus dilakukan pemeriksaan khusus pada bagian tungkai kanan dan lututnya.1 Tes Mc-Murray dilakukan untuk melihat apakah terjadi kerusakan pada meniscus. Pada kasus osteomielitis,secara umum gejala klinis yang sering didapatkan adalah demam,nyeri hebat dan gangguan anggota gerak.Pada infeksi lokal didapatkan oedem,nyeri tekan, kemerahan dan nekrotik jaringan. Tanda osteomielitis yang paling dini pada bayi adalah kegagalan menggerakkan ekstremitas yang terkena(pseudoparalisis) dan nyeri pada pergerakan pasif.1 Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah total, X-ray, kultur pus dan cairan infeksi,CT scan dan MRI. Pada pemeriksaan darah total didapatkan hitung sel darah putih perifer total dan hitung jenis sel selalu abnormal tetapi pada kebanyakan kasus,masih di dalam rentang normal. Uji LED didapatkan normal atau sedikit meningkat pada awal penyakit. Rontgenogram biasanya tidak akan memperlihatkan perubahan destruktif sehingga 10-14 hari setelah onset infeksi. Tetapi secara akut foto rontgen membantu membuktikan perubahan pada jaringan di sekitar tulang yang terinfeksi.Pencitraan radionuklida dengan skintigrafi tulang radiofosfat, pemindaian gallium atau leukosit berlabel indium dapat membantu jika pemeriksaan fisik dan rontgen tidak dapat menegakkan diagnosa.Pemindaian gallium terutama membantu dalam menentukan lokasi osteomielitis. Skintigrafi nuclear dapat membantu terutama pada pasien anak yang tidak dapat memberitahu secara verbal lokasi nyeri yang dirasakan dan jika daerah yang diduga multiple atau untuk membedakan osteomielitis dengan selulitis. CT scan membantu mendeteksi destruksi tulang kortikal, reaksi perioteum sekuester dan abses jaringan lunak.Dengan sensitivitas mencapai 97%, MRI menjadi pilihan pasien dengan dugaan tinggi menderita osteomielitis.Edema dan eksudat dapat dideteksi pada ruang medular pada awal osteomielitis. Prosedur definitif yang harus dilakukan adalah aspirasi cairan sendi sama ada langsung ke subperiosteal atau aspirasi jarum ke metafisis. Dengan cara ini,identifikasi bakteri melalui pewarnaan Gram dapat ditegakkan. Operasi drainase dapat dilakukan setelah aspirasi tulang.1,3 Diagnosis Kerja(Osteomielitis) Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil laboratorium, diagnosis akhir pada pasien adalah pasien menderita osteomielitis akut.Pasien mengalami demam, sakit tenggorakan dan kesulitan mengangkat tungkai kanannya.Jumlah leukositnya meningkat akibat dari inflamasi yang berlaku. CRP dan LED mengalami peningkatan dan aspirasi cairan sendi pada lutut menunjukkan bahwa terdapat infeksi bakteri.3 Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang.Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak.Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra.Osteomielitis terjadi karena penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering, setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen atau non-hematogen).Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan,manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat menyebabkan osteomielitis ekosgen. Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.3 Bila osteomielitis akut tidak diobati dengan baik, akan terjadi osteomielitis kronik,

keadaan ini dapat berlangsung terus menerus sehingga penderita akhirnya meninggal karena amiloidosis.3 Untuk menegakkan diagnosis pada penderita osteomielitis, perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang, yang meliputi pemeriksaan laboratorium (CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi, dan leukositosis) dan pemeriksaan radiologik (pada fase akut tidak ditemukan kelainan. Pada fase kronik ditemukan suatu involucrum dan sequester).3 Manifestasi Klinis Keluhan yang paling sering dilaporkan pada kasus osteomielitis adalah nyerilokal,panas,eritema,pembengkakandan kurangnya pergerakan ekstremitas.Demam,anoreksia,iritasi dan letalgik mungkin terjadi pada nyeri lokal.Terjadi pseudoparalisis dimana pasien enggan menggerakkan anggota secara aktif atau pasif karena nyeri perioteum dan spasme otot.Kebanyakan pasien hanya terinfeksi pada 1 tulang sama ada femur,tibia atau humerus. Osteomielitis pada neonatus dapat terjadi onset sejak bulan pertama kehidupan akibat prosedur iatrogenic seperti punksi tumit dan pemantauan kulit kepala janin. 50% neonates tidak menunjukkan sebarang gejala,lokasi infeksi tulang multiple terjadi pada separuh pasien dan dekompresi pus ke dalam sendi terjadi pada tiga perempat jumlah mereka.4 Pada osteomielitis pelvis,nyeri tidak dapat dilokalisasi dengan baik dan tanda-tanda fisik juga tidak menunjukkan lokasi. Kesan diagnostik awal yang sering adalah abdomen akut,masalah intrapelvik lain dan penyakit sendi pinggul. Pasien osteomielitis dengan penyakit sel sabit akan sering terjadi infark tulang aseptic dengan perubahan radiografi menyamai gejala osteomielitis akut. Osteomielitis vertebra sering terjadi pada anak usia atas 8 tahun khas akibat infeksi hematogen. Tanda-tanda klinis adalah demam,nyeri punggung,nyeri perut dan nyeri pada paha yang mengganggu gaya berjalan. Osteomielitis kronis mempunyai gejala-gejala yang terlokalisasi dengan tanda-tanda radang sering dengan saluran sinus. Terjadi eksaserbasi akut dengan tanda radang akut dan drainase saluran sinus.4

Diagnosis Banding • Artritis supuratif akut Artritis supuratif akut disebabkan oleh mikrobiologis antara lain Staphylococcus aureus,Staphylococcuspyogenes, Streptokokus β-hemolitikus grup B, H.influenzae (tipe b), Neisseria gonorrhoeae, E.coli, Salmonella, parvovirus, hepatitis B, mumps, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. Faktor predisposisi pada artritis septik adalah artritis yang sudah ada sebelumnya (terutama reumatoid), injeksi intraartikular, implan logam, trauma, osteomielitis disekitarnya, kortikosteroid, keganasan penyalahgunaan obat intravena.5 Gambaran klinisnya adalah nyeri dan pembengkakan sendi lutut, umumnya monoartikuler (90%), terutama pada sendi lutut, umumnya ada penyakit yang mendasari, umumnya demam, dan penurunan ROM (range of motion).5 Ianya adalah penyakit infeksi pada cairan rongga sendi dan jaringan suatu sendi.Organisme penyebab infeksi terutama bakteri boleh mencapai sendi lewat aliran

darah atau lewat pembedahan, penyuntikan atau luka kulit.Infeksi virus sering menyebabkan arthalgia atau nyeri sendi multiple yang berpindah. Misalnya Spirochaeta borrelia yang dipindahkan lewat gigitan kutu akan menyebabkan radang sendi kronis dengan papula kulit merah menonjol seperti mata sapi (Bull eye). Gejala yang sering muncul pada anak adalah nyeri,demam dan cenderung rewel.Anak enggan menggerakan sendi saat disuruh karena rasa nyeri pada pergerakan dan perabaan. Cairan yang terkumpul dalam sendi yang terinfeksi akan membengkak dan kaku,penderita mungkin mengalami demam dan menggigil. Sendi-sendi yang sering terkena adalah lutut,bahu, pergelangan tangan,jari dan siku.5 • Tenosinovitis Supuratif Tenosinovitis adalah suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya yang mengakibatkan pembengkakan dan nyeri. Beberapa penyebab dari pembengkakan ini adalah trauma, penggunaan yang berlebihan dari repetitif minor trauma, strain atau infeksi. Pada kasus Tenosinovitis supuratif, pasien dengan luka penetrasi datang dengan sakit kemerahan pada tangan dan demam. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya 4 tanda dari kanavel, yaitu:6 • Jari dalam posisi sedikit fleksi • Bengkak dalam bentuk fusiform • Nyeri tekan sepanjang flexor tendon sheath • Nyeri pada saat dilakukan pasif fleksi jari Etiologi Osteomielitis hematogen akut disebabkan oleh bakterimia, osteomielitis subakut biasanya terjadi setelah inokulasi lokal dari trauma dan tidak berhubungan dengan gejala sistemik manakala osteomielitis kronis adalah hasil daripada infeksi tulang yang tidak mendapat pengobatan langsung atau pengobatan inadekuat.Pada anak selain neonatus tanpa haemoglobinopati infeksi tulang sering menyerang metafisis.Pada anak kurang dari 1 tahun,perforasi kapiler pada lempeng pertumbuhan epifisis memberi laluan kepada bakteri untuk menginfeksi epifisis menyebabkan arthritis supuratif.Pada anak yang lebih tua,infeksi terbatas pada metafisis karena tiada pembuluh darah yang melintasi lempeng epifisis.Staphylococcus aureus lebih mendominasi pada semua peringkat usia. Streptococcus grup B dan Staphylococcusaureus dan basilus koliformis hanya ditemukan pada bayi baru lahir.Pasien osteomielitis dengan riwayat sel sabit atau penyakit haemoglobinopati lebih sering disebabkan oleh Salmonella dan S. aureus.Osteomielitis dari Pasteurella multocida terjadi pada pasien yang cedera digigit hewan.Vaksin yang dicipta telah mengurangkan insidens osteomielitis yang disebabkan bakteri Haemophilus influenza dan Streptococcus pneumonia.Infeksi pada tulang fokal subakut yang disebabkan Pseudomonas aeruginosa dan S. aureus sering terjadi pada pasien dengan luka tertusuk pada kaki.Kingella kingae adalah penyebab yang osteomielitis yang sering di kawasan Timur Tengah dan dilaporkan kasus osteomielitis disebabkan kuman ini semakin meningkat di Amerika. Osteomielitis cenderung timbul pada anak kecil yang didasari infeksi saluran nafas atas atau stomatitis oleh Kingella kingae yang juga merupakan bakteri flora normal tenggorokan.6 Epidemiologi

Osteomielitis dapat menyerang pada semua peringkat umur tetapi yang paling sering terkena adalah dari golongan anak usia 3 hingga 12 tahun dan lebih sering menyerang anak laki-laki berbanding anak perempuan dengan nisbah 2:1. Osteomielitis hematogen adalah yang paling sering pada anak-anak manakala osteomielitis disebabkan trauma atau penyakit pembuluh perifer paling sering pada orang dewasa.1 Patofisiologi Osteomielitis terjadi apabila banyak organisma virulen yang mengatasi pertahanan tubuh hospes untuk membentuk infeksi setempat pada tulang disertai nanah dan nekrosis iskemik,fibrosis dan perbaikan tulang.Metafisis terdiri atas gelung-gelung vaskular halus tempat di mana aliran darah sangat lambat. Trauma yang menyebabkan pembuluh ini robek akan menghasilkan satu kondisi yang mendukung pembiakan bakteri ini yang menyebar secara hematogen. Osteomielitis hematogen akut terjadi akibat lokalisasi bakteri dalam tulang lewat aliran darah.Bakteri seperti S. aureus mempunyai kemampuan untuk melekat pada elemen jaringan ikat tulang misalnya kolagen,dentin,sialoprotein dan glikoprotein lewat perluasan polisakarida ekstraseluler.Terutama pada bayi baru lahir dan bayi muda ada pembuluh darah khas yang menghubungkan metafisis dengan epifisis sehingga pus dari metafisis sering kali mengalir ke rongga sendi. Tulang tidak dapat berdistensi hingga pus yang berada di bawah tekanan akan terhalang dari berdekompresi ke dalam sendi lalu bergerak ke lateral lewat saluran vascular korteks dan berakumulasi di bawah periosteum yang melekat longgar.1 Setelah pertumbuhan terhenti,ada pembuluh darah yang menghubungkan metafisis dengan epifisis.Tulang korteks metafisis mengandung banyak lubang atau fenestrasi yang menjadi jalan masuk bagi bakteri.Periosteum anak yang tebal dan aktif melakukan osteogenesis dengan mudah dapat dikupas dan diangkat dari korteks metafisis.Pertahanan alami pejamu dapat menyerang dan membunuh bakteri tetapi memerlukan satu sirkulasi untuk mencapai bakteri di tempat infeksi.Enzim lisosom yang efektif membunuh bakteri dapat juga merusak jaringan pejamu terutama kartilago sendi. Proses peradangan ini menimbulkan hyperemia,panas dan bengkak. Staphylococcus menghasilkan toksin dan enzim jaringan yang merusak jaringan,kolagenase dapat menghancurkan matriks tulang dan kartilago sendi dan toksin jaringan dapat membunuh sel-sel tulang dan kartilago.1 Dalam perjalanan penyakit ini,embolus septic akan tersangkut dalam pembuluh darah kecil di metafisis tulang panjang di daerah vena yang bergelung tadi. Jadi tersumbatnya vena dengan thrombus menghalang pertahanan pejamu untuk mencapai bakteri. Respons inflamasi yang mulai timbul akan bergabung dengan bakteri untuk membunuh tulang. Suatu rongga abses akan terbentuk yang mengandung bakteri,tulang mati dan debris yang tidak akan tercapai oleh pertahanan tubuh. Abses yang membesar akan menembus korteks dan mengangkat perioteum. Tulang subkorteks akan terhalang daripada menerima asupan darah disebabkan abses yang menyumbat pembuluh endosteum.1 Tulang korteks yang tua dan kehilangan asupan darah akan berubah menjadi sekuestrum avaskular,debris berukuran besar dalam rongga abses. Selama fase perbaikan,sel pendahulu osteogenik periosteum yang terangkat akan membentuk tulang baru (involukrum) di subperiosteum membungkus daerah yang terinfeksi. Tetapi infeksi bisa saja menembus periosteum dan involukrum dan melibatkan jaringan lunak dan kulit. Hasil akhir dari proses penyakit ini boleh menyebabkan pasien mengalami fraktur patologik atau tulang yang memendek atau anak akan menderita deformitas tungkai dan

tungkai tidak berfungsi.1 Komplikasi Komplikasi dari osteomielitis akut jarang terjadi dan jika terjadi mungkin karena pengobatan inadekuat atau lambat mendapatkan pengobatan.Pada anak yang infeksinya telah menyebar ke epifisis mungkin terjadi arthritis supuratif. Fraktur patologik jarang terjadi dan jika infeksi mengenai lempeng pertumbuhan,mungkin terjadi sekuele yaitu anak berisiko mengalami deformitas dan abnormalitas panjang tulang yang terkena. Arthritis septik dapat mempersulit perjalanan osteomielitis dan memerlukan intervensi pembedahan.6 Penatalaksanaan Terapi bedah umumnya dilakukan jika pada aspirasi diagostik terdapat pus tetapi jika aspirasi sendi hanya mengeluarkan darah terapi antibiotic sudah cukup. Terapi awal antibiotic adalah berdasarkan organisma yang menyerang pada golongan usia tertentu, pada hasil aspirasi sendi dilihat bakteri Gram apa dan penyakit-penyakit yang mungkin diderita pasien selain osteomielitis. Terapi antimikroba pada osteomielitis bertujuan mempertahankan kadar antibiotik efektif pada jaringan yang terinfeksi pada kadar yang melebihi kadar hambatan minimum untuk pathogen. Kadar serum antibiotik bakterisid yang tinggi harus dicapai untuk memastikan kadar antibiotik dalam tulang mencukupi. Antibiotik yang targetnya adalah S. aureus adalah oksasillin,nafsilin dan klindamisin.Jika pasien diduga dengan S.aureus yang resistan dengan methicillin,dapat digantikan dengan vankomisin. Pasien dengan penyakit sel sabit akan diberikan atibiotik yang bersifat melawan aktivitas Salmonella. Pasien dengan infeksi Pseudomonas dengan luka tusuk di kaki akan diberikan antibiotic B-laktam spektrum luas misalnya ceftazidime,cefepime,piperacillin-tazobactam termasuk pemberian aminoglikosida sekurang-kurangnya pada 2 minggu pertama pengobatan. Untuk anak kecil hingga usia 5 tahun boleh diberikan sefalosporin generasi II atau III yang melawan S. aureus, streptococcus dan K. kingae.6 Setelah pemberian antibiotic secara IV, respon pasien dapat dilihat dalam masa 48 jam. Jika respons yang diharapkan tidak kelihatan,tindak operasi drainase boleh dilakukan dengan indikasi terdapat sekuestrum,ada sendi panggul yang terlibat atau ada kompresi spinal. Durasi pengobatan paling minimum yang dianjurkan adalah 4-6 minggu. Apabila LED dan CRP menurun pengobatan bertukar kepada antibiotikoral sebanyak 2-3 kali sehari untuk menyamai pemberian IV. Absorpsi antibiotik oral harus dipantau dengan pengukuran titer bakterisidal serum terhadap organisma yang diisolasi atau melalui pengukuran kandungan antibiotik serum. Antibiotic oral yang sering digunakan pada anak adalah sefaleksin,amoksisillin,dikloksasillin dan klindamisin.1,6 Terapi tambahan yang bisa diberikan adalah analgesik,nutrisi tambahan, hidrasi dan imobilisasi. Pemakaian gibs pada tungkai jarang dilakukan. Pembebanan pada tungkai (weight-bearing) hanya dilakukan setelah gambaran radiologis menunjukkan ada perbaikan.1 Prognosis Osteomielitis hematogen akut mempunyai prognosis yang umumnya baik sekiranya mendapat pengobatan yang cepat dan tepat dan operasi drainase dilakukan jika diperlukan.Progonosis buruk jika infeksi pada nenatus dan anak mengenai sendi panggul

atau bahu.4% pasien mungkin mengalami infeksi berulang walaupun telah mendapat pengobatan yang adekuat.Sebanyak 25% pasien gagal untuk berespon baik setelah operasi debridement yang ekstensif dan perpanjangan terapi antimikroba selanjutnya menyebabkan kehilangan tulang,pembentukan sinus dan mungkin diamputasi.6 Kesimpulan Berdasarkan kasus, dapat disimpulkan bahwa osteomielitis dapat menyerang pada semua peringkat usia tetapi lebih sering pada anak di bawah usia 10 tahun. Infeksi bakteri adalah berbeda mengikut golongan usia dan penyakit ini sulit dideteksi pada awal perjalanan penyakit. Tetapi setelah diagnosa ditegakkan, penatalaksanaan yang cepat dapat menyelamatkan pasien tanpa menimbulkan komplikasi setelah pengobatan.Komplikasi hanya timbul jika lambat mendapat pengobatan atau pengobatan tidak mencukupi.Tidak sembarang langkah pencegahan yang efektif melainkan pada kasus osteomielitis disebabkan H. influenza dan S. pneumoni Daftar Pustaka • Achadiono DN, Richardo M. Osteomielitis. Dalam: Setiati S, Alwi I, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h.3243-53. • Gleadle J. At a glance, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007: h.54-8. • Abraham M. Rudolph, Julien I.E. Hoffman, Colin D. Rudolph.Buku ajar pediatri Rudolph. Edisi ke-20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Volume I; 2006: h.615-8. • Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke- 5. Jakarta:InternaPublishing; 2009: h.2639-43. • Najirman. Artritis septik. Dalam: Setiati S, Alwi I, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2014.h.3233-42. • Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.