Osteo Bahan 2.doc

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah : -

pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis. Pada neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.

-

Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal.

-

Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan 

Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar



Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance



Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu 1.

Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan

2.

Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garisgaris tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.

3.

1.

Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang

X-Ray Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai

daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.3 Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas. Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.1

1

2

3

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. 2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

2.

CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama

pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma

sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.2

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

X-ray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are Demonstrated

3.

MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena

kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto

polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor

terlihat

menyebar

menuju

tulang

subartikular

dan

kartilago.1,2

4.

Ultrasound Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.

Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.2

5.

Pemeriksaan Patologi Anatomi Terdapat beberapa jenis osteosarkoma yang dikelompokkan menurut (Gambar 3) -

Tempat asal (intrameduler,intra-kortikal, atau pada permukaan)

-

Gradasi histologik(rendah, tinggi)

-

Primer (pada tulang biasa) atau sekunder terhadap kelainan tulang (tumor jinak, penyakit Paget, infark tulang, radiasi)

-

Gambaran histologik (osteoblas, kondroblas, fibroblas, teleangiektasi, sel kecil, sel datia) Jenis yang tersering ialah osteosarcoma pada metafisis tulang panjang, primer, intrameduler, osteoblas, dengan gradasi tinggi.8,14

Makroskopik, osteosarkoma merupakan tumor besar, berpasir, berwarna abu-abu keputihan dan sering mempunyai area perdarahan dan degenerasi kistik. Tumor ini sering merusak korteks sekitar dan membentuk massa jaringan lunak, yang dapat menyebar ke kanalis meduler, berpenetrasi ke lempeng epifisis,atau masuk ke dalam rongga sendi.

Proliferasi jaringan mesenkim bersifat pluripotensial. Walau secara predominan sel osteoblastik yang membentuk tulang, dapat juga ditemukan fokus jaringan fibrosa dan kartilago. Sering terdapat pseudokapsul yang membungkus jaringan tumor pada bagian tepi dan prognosis pada keadaan ini lebih baik.14 Mikroskopik, tampak sel-sel osteoblas maligna yang memproduksi matriks osteoid atau tulang. Hal ini merupakan gambaran yang diagnostik. Sel tumor bervariasi dalam jumlah, ukuran, bentuk dengan inti besar hiperkromatik. Sering ditemukan sel bizzare, mitosis dengan beberapa mitosis abnormal (tripolar). Pembentukan jaringan osteoid atau tulang oleh sel tumor merupakan gambaran diagnostik osteo-sarkoma.8 Biasanya terdapat invasi vaskuler dan jaringan nekrosis.8,14 Lesi bisa sangat hiperseluler dengan produksi sedikit jaringan osteoid atau tulang sampai kurang seluler dengan banyak matriks kalsifikasi. Jaringan osteoid terdiri dari kolagen tipe 1, kolagen tipe II pada fokus kondroit.14 Jaringan ini tampak sebagai massa eosinofil, seperti kaca, kontur ireguler dan dikelilingi oleh lingkaran osteoblas (Gambar 4).1,7

Sel-sel osteoblas sering bercampur dengan fokus sel fibroblast dan kondroblast. Tergantung dari komponen yang predominan, osteosarkoma dibagi dalam osteoblastik, fibroblastik dan kondroblastik.

6.

Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada

bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paruparu dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan

bersifat sensitif namun tidak spesifik. Untuk osteosarcoma low-grade gambaran rontgen menunjukkan gambaran radioopak pada masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang, korteks tidak rusak dan biasanya ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI akan menunjukkan perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor dengan keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari korteks tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan lunak yang lebih besar.1,2 7.

Angiografi Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasive, dengan angiografi dapat

ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadimengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatifberhasil.

DAFTAR PUSTAKA 1. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed.; 1999.p.400-3. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia. 2. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical Book. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork 3.

Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2002.p.175-82. 1st ed. McGraw-Hill: New York

4. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah. 2008. Edisi 2. Hal.522533. Binarupa Aksara : Tangerang. 5. Tersedia di www.medicastore.com. Diakses 5 Januari 2018 6. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with werner syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery 2000;82:9-12. 7. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:107983.