Organrelateret Noter

Inotrope stoffer (s 278-279).......................................................................................................................1 Antiarytmika (s 274-278)...........................................................................................................................2 Antianginøse midler (s 161-183, 279-284)................................................................................................4 Antihypertensiva (s 285-304).....................................................................................................................4 Atherosclerose, lipoprotein metabolisme s. 306-313.................................................................................6 Antithrombose midler (s 317-329).............................................................................................................7 Anæmibehandling (s 330-338)...................................................................................................................9 Astmamidler s. 340-350...........................................................................................................................10 Antiparkinson midler s. 497-501.............................................................................................................12 Anxiolytika og sedativa s. 516-523..........................................................................................................13 Antipsykotika s. 528-534 (+ fig. 37.1).....................................................................................................14 Antidepressiva s. 538-549........................................................................................................................15 Antiepileptika s. 553-561.........................................................................................................................17 Anæstesi s- 503-509.................................................................................................................................19 Lokal anæstetika (LA) s. 612-617............................................................................................................21 Analgetika s. 562-570 (oversigt)..............................................................................................................23 Analgetika s. 572-581..............................................................................................................................26 Diuretika (s 352-366)...............................................................................................................................30 Syreregulering s. 368-378........................................................................................................................31 Væksthormon/prolaktin; s 406-408.........................................................................................................37 Glukokortikoider/Mineralokortikoider s. 411-413, 415-419, 408-409....................................................39 Thyroideahormoner s. 423-427................................................................................................................42 Kønshormoner s 431-443.........................................................................................................................43 Oxytocin s. 441-442.................................................................................................................................48 Osteoporose s. 451-453............................................................................................................................49 Diabetes s. 382-392..................................................................................................................................50 Vassopressin = Antidiuretisk hormon = ADH s. 410-411.......................................................................53 Histamin (s. 229-231 + 252-245).............................................................................................................53 Antiinflammatoriske lægemidler s. 244-260...........................................................................................55 Antibakterielle Lægemidler s. 620-652....................................................................................................57 Antivirale lægemidler; s. 659-664...........................................................................................................59

Inotrope stoffer (s 278-279) Hjerteglucosider: (Digoxin) Bruges ved heart failure og atrial fibrillation Virkningsmekanisme: positivt inotrop og reduceret frekvens • Hæmmer Na+/K+ pumpen → [Na]i ↑ → Na+/Ca2+ exchange midskes (fordi [Na]i er høj) → [Ca]i ↑ → mere oplagres i sacroplasmatisk reticulum → øget kontraktionskraft ( inotrop↑) • Øger parasympatikus aktivitet → stimulerer M2 rec. → spændingsafhængige K+ kanaler åbnes → langsom hyperpolarisering → pacemaker aktivitet ↓ → Reduceret frekvens (via AV knuden) → øget fyldning af hjertet (længere diastole)

1

Bivirkninger: Meget lille terapeutisk vindue! Hæmning af Na+/K+ pumpen → depolarisering af membranen, kan medføre rytme forstyrrelser (ectopic beats). Mindskning af AV konduktion kan føre til AV blok. [Ca]i ↑ øger efterpolarisation → coupled beats → ectopic beats → ventrikkel tachycardia → fibrillation Effekten øges af hypokalæmi, som fx ses ved brug af diuretika. Dette skyldes mindsket konkurrence om binding til Na+/K+ pumpen, hvormed større hæmning. Β1 agonister: Virkningsmekanisme: • Positiv inotrop effekt: cAMP ↑ → aktiverer proteinkinase A → phosphorylering af calcium kanal → mere åben → [Ca]i ↑ → mere oplagres i sacroplasmatisk reticulum → øget kontraktionskraft ( inotrop↑) • Øget hjerte rytme: pga. hurtigere pacemaker aktivitet (hurtigere spontan depolarisering) pga. [Ca]i ↑ Bivirkninger: Dysrythmia (pga. høj cAMP ([Ca]i ↑) – ikke så langt til firing level) Phosphodiesterase hæmmere (specifik type III (hjertespecifik)): Virkningsmekanisme: Phosphodiesterase er det enzym der nedbryder cAMP. Ved hæmning af enzymet → cAMP↑ og herfra samme mekanisme som Β1 agonister, ovenfor. Bivirkninger: Dysrythmia (pga. høj cAMP ([Ca]i ↑) – ikke så langt til firing level)

Antiarytmika (s 274-278) Typer af arytmika: Early and delayed after-depolarisering (for hurtige og for tidligere hjerteslag) pga. [Ca]i ↑), re-entry (cirkel impulsbredelse), ectopic pacemaker aktivitet (pacemaker aktivitet i anden del af hjertet end normalt, kan trikkes af sympatisk aktivitet, hurtigere depolarisering til firing level), heart block Heart failure (cardiac output utilstrækkeligt), ødem (øget venetryk) Antiarytmika inddeles i fire klasser: Class I: Stoffer der blokerer spændingsafhængige Na kanaler. Virkningsmekanisme: Blokerer Na kanalen og hermed depolariseringen af membranen → Blokerer for at aktionspotentialet opstår, stabiliserer membranen, use dependent (blokerer kun highfrekvensy excitation). Premature beats forhindres fordi Na kanalerne er blokket. Class Ia: Blanding af Ib og Ic virkning. Class Ib: binder kun til refractory channels og blokerer altså kun depolariserede kanaler. Class Ic: generel reduktion af excibilitet (re-entry). Kan forårsage dysrythmia, derfor ikke brugt klinisk mere ved myocardial infact.

2

Bivirkninger: Ia: antikolinsk virkning (atropin lignende), mundtørhed, synsforstyrrelser. Ib: Via virkning på CNS. Dovenhed, disorientering, kramper. Ic: ventrikulær flimren (efter myocardial infact) Class II: β-adreno antagonister (har muligvis også lidt class I effekt) Virkningsmekanisme: Blokerer β-adreno receptorer og hermed sympatisk stimulation. Dvs. • negativ inotrop effekt: cAMP ↓ → proteinkinase A aktivitet ↓ → dephosphorylering af calcium kanal → mere lukket → [Ca]i ↓ → mindre Ca oplagres i sacroplasmatisk reticulum → mindsket kontraktionskraft ( inotrop↓) • Mindsket hjertefrekvens: pga. langsommere pacemaker aktivitet (langsommere spontan depolarisering) pga. [Ca]i ↓ → neg. chemotrop effekt (bedre fyldning og perfusion) Øger refraktær perioden for AV knuden, og forhindrer hurtig depolarisering. Arbejdskapaciteten forbedres. Bivirkninger: Kontraindikeret hos patienter med lungelidelser (astma, KOL) fordi β2 rec. i lungerne, i nogen grad blokkeres og hermed vasokonstriktion i lungerne. Kontraindikeret hos patienter med diabetes (fordi effekten af adrenalin ved hypoglycæmi maskeres), samtidig hæmmer de adrenalin induceret glucose release fra leveren. Kan give hypotension, kolde lemmer (konstriktion af perifære blodkar, pga β2 blok. Cardiac failure. Class III: midler der forlænger aktionspotentialet, K kanal blok. Virkningsmekanisme: Blokerer muligvis for spændingsafhængige K kanaler involveret i repolariseringen → forlænger refraktær perioden. Bivirkninger: Kan virke proarytmisk (kan forårsage dysrythmia) som ikke er fuldt forstået, men som ses hos alle stoffer der virker ved at forlænge aktionspotentialet. Class IV: Calcium antagonister Virkningsmekanisme: • Blokerer de spændingsafhængige L-type calcium kanaler i membranen. I SA og AV knuden bevirker det: calcium influx ↓ → langsommere depolarisering og pacemaker aktivitet → neg. Chemotrop. Herved forhindres hurtig puls og risiko for premature beats ved delvist at blokere AV knuden. Reducerer after-depolarisation (pga. [Ca]i ↓) • Hæmmer den langsomme influx af Ca under plateauet i aktionspotentialet → ikke så meget Ca oplagres i sacroplasmatisk reticulum → neg. inotrop effekt. Cardiac output forbliver dog det samme pga. perifær vasodilatation. • Forårsager vasodilatation ved at hæmme calcium influx. [Ca]i ↓ → calcium bindes ikke til calmodulin → MLCK aktiveres ikke → myosin phosphoryleres ikke → ingen kontraktion → dilatation. (nedsætter blodtrykket og hermed afterload) Bivirkninger:

3

Hypotension, hovedpine (vasodilatation), ødemer, neg. inotrop effekt → hjertestop, reflex tachycardia, AV blok. Hjerte glucosider: se inotrope stoffer. Adenosin: effekt på AV knuden via A1 rec. Virkemekanisme: Aktiverer K kanaler → efflux og hyperpolarisering af membranen → længere til depolarisering → nedsat pacemaker aktivitet Bivirkninger: Bryst smerter, svimmelhed

Antianginøse midler (s 161-183, 279-284) Der benyttes lægemidler der øger blodgennemstrømningen og hermed iltforsyningen og reducerer de metaboliske krav ved at reducere hjertets arbejde. Der kan også anvendes: Antikoagulanter, trobolytika og fibrinolytika (for at forhindre trombe dannelse) Organiske nitrater: (nitroglycerin) Afslapper vaskulære glatte muskler, samt andre glatte muskler (nedsat afterload), venorelaxtion (nedsat preload), coronar flow øges via coronar vasodilatation. Metaboliske krav nedsat (pga. nedsat pre- og afterload), øget ilt-indhold i blodet. Virkningsmekanisme: NO øger dannelsen af cGMP, der aktiverer protein kinase G → afslapning af glat muskel → vasodilatation. Bivirkninger: Hypotension og hovedpine, som følge af vasodilatation, reflex tachycardia (øget sympatikus ak.), retention af salt og vand Calcium antagonister: se antiarytmika ovenfor. Β1-adreno antagonister: se antiarytmika ovenfor.

Antihypertensiva (s 285-304) Arterier og arterioler regulerer afterload (det hjertet pumper imod) Vener og lungekar regulerer preload. Hormoner: Vasopressin (BT↑), ANP og BNP (BT↓), renin-angiotensin-aldosteron (BT↑) Vasodilatorer i endothelet: Prostaglandin (PGE2 og PGI2) (+hæmmer NA release), NO, C-natriuretic peptid, adrenomedulin. Hyperpolariserende stoffer: Acetyl cholin og bradykinin Vasokontriktere i endothelet: endothelin, angiotensin II, vasopressin (specielt i nyrerne) Jo højere på listen, jo mere brugt!

4

Diuretika herunder Thiazider se diuretika (virker ved at nedsætte blodvolumen og hermed cardiac output, og perifær modstand. BT↓ Β1-adreno antagonister: se antiarytmika ovenfor. Calcium antagonister: se antiarytmika ovenfor. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI): Virkningsmekanisme: Hæmmer ACE og hermed omdannelsen af angiotensin I til det aktive stof, angiotensin II. Angiotensin II er en vasokonstriktor og ved angiotensin II ↓ , ses altså vasodilatation. Påvirker også sympatikus og der ses nedsat stimulation heraf. Angiotensin II ↓ → aldosteron ↓ → mindre retention af vand og salt. Idet ACE også nedbryder Bradykinin, ses der ved hæmning af ACE, at mængden af bradykinin stiger, hvilket også forårsager vasodilatation. Alle disse faktorer medfører BT↓ (samt mindsket after- og preload og større cardiac output) Bivirkninger: Tør hoste (pga. ophobning af bradykinin). Hos patienter med nedsat nyrefunktion kan endvidere ses nyreinsufficiens, idet vasokonstriktion af den efferente arteriole i nyrerne hæmmes, hvorved GFR nedsættes. α1 -adreno antagonister: Virkningsmekanisme: Blokerer α1-rec → nedsat phospholipase C aktivering → IP3 ↓ → DAG↓ → Ca2+ release ↓ (sacroplasmatisk reticulum) → [Ca]i ↓ → nedsat konstriktion → vasodilatation → nedsat afterload → BT↓ Bivirkninger: Hypetension, væske retention (aktiverer renin sekretion) Angiotensin II receptor (AT1 type) hæmmere: Virkningsmekanisme: Hæmmer virkningen af angiotensin II ved at blokerer rec. Herved ses lignende effekter som ved ACEI ovenfor. Bivirkninger: Som ved ACEI, men ikke ophobning af bradykinin (da ACE ikke hæmmes) Moxonidine: virker som agonist på imidazoline I1 rec. giver mindre svimmelhed end α2 – agonister. K-kanal aktivatorer: Virkningsmekanisme: Hyperpolariserer membranen ved selektivt at aktivere de spændingsafhængige K-kanaler (ved at antagonere virkningen af AMP på kanalerne. Herved lukkes de spændingsafhængige Ca kanaler. → afslapning. Vasodilatation (nedsætter afterload) → BT↓ Bivirkninger: Voldsom hårvækst (hirsutism), reflex tachycardia, vand og salt retention.

5

Methyldopa: Virkningsmekanisme: Virker som falsk transmitter for syntesen af NA så der dannes methylnoradrenalin, som ikke er så aktiv en transmitter som NA på α1 rec. (som giver vasokonstriktion). Dette giver mindre aktivering af α1 rec → vasodilatation. methylnoradrenalin er mere aktivt end NA overfor α2 rec, der virker presynaptisk ved at hæmme transmitter frigørelse. Dvs. større hæmning af transmitter release → vasodilatation Bivirkninger: Hypotension

Atherosclerose, lipoprotein metabolisme s. 306-313 (Atherosclerose=åreforkalkning) Lipidmetabolisme: Lipider er cholesteroler og triglycerider, som transporteres rundt i plasma i form af lipoproteiner, hvoraf der er fire klasser: • Chylomicroner: Transporterer cholestrol og triglycerider fra mavetarm kanalen til væv, hvor de bliver omdannet af lipoprotein lipase til frie fedtsyrer. • VLDL: (very low density lipoproteiner) Transporterer cholesterol og ny-syntetiserede triglycerider til væv, hvor triglyceriderne bliver omdannet til frie fedtsyrer, og efterlader LDL. • LDL: (low density lipoproteiner) Har en stor mængde cholesterol, som bliver optaget i væv og i lever vha. endocytose via specifikke LDL receptorer • HDL: (high density lipoproteiner) Absorberer cholesterol lavet fra celle nedbrydning i væv og overflytter derefter cholestrolen til VLDL og LDL. Årsager til åreforkalkning: ↑LDL Diabetes mellitus ↓HDL Rygning Hypertension Fedme ↑Lipoproteinniveau Arvelige faktorer Lipid-sænkende lægemidler: Statiner: HMG-CoA reductase hæmmere (f.eks.: Simvastatin, Lovostatin m.m.) Virkningsmekanisme: HMG-CoA reductase er det enzym som er det rate-limiting trin i syntesen af cholesterol. Det katalyserer omdannelsen af HMG-CoA til mevalonsyre. - ↓ syntese af cholesterol → ↑ syntese af LDL-receptorer→ ↓ LDL-cholesterol-koncentrationen - Reducerer indholdet er triglycerider i plasmaet og øger HDL-cholesterol Bivirkninger: De er veltolereret. Gastrointestinale forstyrrelser, udslæt, forøget plasmakonc. af lever enzymer Fibrater: Fibrinsyre derivater

6

Virkningsmekanisme: - Aktiverer PPAPα, som stimulerer β-oxidativ nedbrydning af fedtsyrer. - Stimulerer lipoprotein lipase og derved stiger hydrolysen af triglyserider i chylomicroner og VLDL partikler og derved frigiver frie fedtsyrer til opbevaring som fedt eller til metabolisme i muskler. - Reducerer lever-VLDL produktion. - Forøger lever-LDL optag. Bivirkninger: Muskelbetændelse (sker hos folk med nedsat nyrefunktion, pga. reduktion af proteinbinding og forringet lægemiddel-nedbrydning), milde gastrointestinale forstyrrelser. Galdesyre bindende resiner: Virkningsmekanisme: Isolerer galdesyren i tarmene og forhindre deres reabsorption og enterohapatiske recirkulation → ↓ absorption af exogent cholesterol og ↑ metabolisme af endogent cholesterol til galdesyre i leveren → ↑ LDL-receptorer i leveren → ↑ fjernelse af LDL fra blodet og ↓ koncentrationen af LDL-cholesterol i plasma. Koncentrationen af HDL-cholesterol er uændret og derfor kan der komme en uønsket stigning af triglycerider. Bivirkninger: Få; gastrointestinale forstyrrelser (kvalme, diarre, m.m.), store og uappetitlige Interaktioner: Påvirker absorption af fedtopløselige vitaminer, warfarin, cholothiazider og digoxin. Andre lipid-sænkende lægemidler: - Nicotinsyre: Det er et vitamin der hæmmer leverens triglycerid produktion og VLDL sekretion → ↓ LDL og ↑ HDL. Deres slemme bivirkninger (rødme(pga. produktion af prostaglandin D2), hjertebanken og gastrointestinale forstyrrelser) er årsag til, at de ikke bruges så tit, som lægemiddel - Proburol: ↓ konc. af LDL og HDL. - Fiske olie: Omega-3 triglycerider reducerer plasma triglycerid konc. men forøger cholesterol. Skal ikke gives til patienter med type IIa hyperlipoproteinaemia pga. den forøgelse i LDLcholesterol de foresager.

Antithrombose midler (s 317-329) Koagulations kaskade: En masse forløbende trin som resulterer i: Prothrombin → Thrombin ↓ Fibrinogen (opløseligt) → Fibrin (uopløseligt)

7

Antithrombin III og heparin hæmmer de aktive enzymformer, og forhindrer altså kaskaden (på nær fibrin) Vitamin K: Essentielt for koagulation (derfor vit. K) Virkningsmekanisme: Vitamin K på reduceret form er essentielt for dannelse af glucoprotein på clotting faktorerne, og altså hermed for funktionen af koagulationskaskaden. Antikoagulanter: Heparin: (injektion-naturligt forekommende antikoagulant) Virkningsmekanisme: Aktiverer antithrombin III og gør det hermed mere aktivt. Hermed hæmmes clotting faktorerne og koagulationskaskaden. Bivirkninger: Blødning (manglende koagulation), thrompocytopeni (få antal blodplader) Warfarin: (oral) Virkningsmekanisme: Vitamin K antagonist. Hæmmer reduktionen af vitamin K, således at det ikke kan fungere som cofaktor i carboxylationerne af clotting faktorerne. Tager lang tid før det virker fordi clotting faktorerne først skal degraderes. (48 timer) Bivirkninger: Heamorrhage (blødning), mange interaktioner!! Antiplatelet drugs: Aspirin: Virkningsmekanisme: Påvirker balancen mellem thromboxan A2 (TXA2) der forårsager aggregation af blodplader og PGI2 (prostaglandin) der hæmmer dette. Hæmmer COX-1, hvormed dannelsen af TXA2 og PGI2 reduceres. PGI2 dannes hurtigt igen hvorimod det tager 7-10 dage med TXA2 før niveauet igen er normalt. Desuden hæmmer små mængder af aspirin hovedsageligt dannelsen af TXA2. Bivirkninger: Blødning. Ved de små mængder der bruges ved antiplatelet behandling ses ikke mange bivirkning (som ved brug som antiinflamatorisk middel) Thienopyrin: Hæmmer ADP induceret aggragation af blodpladerne. (ADP antagonist) Bivirkninger: Blødning, begrænset brug pga. neutropenia Glucoprotein IIB/IIA receptor antagonister: Hæmmer alle blodplade aktiveringsveje, idet de alle aktiveres af disse receptorer. PGI2 bruges ved dialyse. (stimulerer adenylat cyklase → vasodil. → hæmning af aggregation. Fibrinolyse (thrombolyse):

8

Plasminogen: Hvis dette enzym er hæmmet er der øget risiko for myocardial infarct. Plasminogen aktiveres af serin proteaser som kløver det til plasmin (der fungerer som trypsin – bryder protein) Plasmin nedbryder fibrin, fibrinogen og clotting faktorerne – forhindrer/stopper/opløser clotting. Streptokinase: Protein ekstraheret fra streptococci kulturer. Aktiverer plasminogen og hermed plasmin. Bivirkning: Blødning, slag tilfælde. Kan forårsage allergiske reaktioner. Plasmin genererer kinin og dette kan medføre hypotension. Antifibrinolyse: Hæmmer plasminogen og forhindrer fibrinolyse. Kan gives ved risiko for blødning.

Anæmibehandling (s 330-338) Anæmi: Mindsket indhold af hæmoglobin. Vigtigste stoffer i dannelsen af hæmoglobin er: Jern, folinsyre, vitamin B12, pyroxidin og vitamin C. Jern: Ascorbinsyre (vit. C) er vigtig for optagelse af jern der ikke er på hæmo form (som det fx er i kød). Vit. C reducerer jern til Fe2+ (fra Fe3+) og danner et opløseligt chelat. I hæmoglobin er der fire Fe2+, som er delen af hæmoglobin hvortil O2 bindes. Folinsyre: Mangel er af betydning for dannelsen af nye celler, som er kraftigst i benmarven. Essentiel i dannelsen af puriner og pyrimidiner (og hermed DNA). Det virker som methyldoner i DNA syntesen og er altså vigtig for dannelsen af de røde blodlegemer. Vitamin B12: Absorption kræver intrinsic faktor fra ventriklen. Er essentiel for isomerisation af methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA, og hermed brug af cholestrol og aminosyrer og fedtsyrer til gluconeogenesen og TCA. Omdanner også folinsyre fra den inaktive methyl-FH4 form (den form det er på i plasma) til FH4 som er den form af folinsyre der senere kan benyttes i DNA syntesen. Erythropoietin: Regulerer dannelsen af røde blodlegemer. Produceres i nyrerne og i makrofager. Bivirkninger: Hypertension, jernmangel, høj viskositet af blodet → øget risiko for thrombose Colony stimulating factors – CSF: Stimulerer dannelsen af leucocytter (hvide blodlegemer)

9

Astmamidler s. 340-350 Regulering af luftvejsmuskler , -blodkar og –kirtler: - Afferent pathway: Irritante receptorer og C-fibre påvirkes af exogene kemikalier, inflammatoriske mediatorer og fysisk stimuli (f.eks. kold luft). Derved foresages bronchokonstriktion og slimsekretion gennem acetylcholin sekretion af exitatoriske neuropeptider -Efferente pathway: De parasympatiske nerver medierer bronkial konstriktion og slim sekretion ved at påvirke muscarine M3-receptorer. De sympatiske nerver forårsager blodkar konstriktion og hæmmer sekretion fra kirtler. Adrenalin virker på β2-adrenoceptorer og forårsager afslapning af glatte muskler i luftvejen. NO forårsager afslapning af glatte muskler i luftvejen. Bronchial astma: - Astma er en tilbagevendende, reversibel luftvejsspærring af luftflowet gennem luftvejen. Man får problemer med at puste ud, man hoster og man hiver efter vejret. Ligeledes er luftmodstanden forhøjet. Årsagen til astma: - Underliggende inflammatoriske ændringer i luftvejen. - Underliggende bronkial hyper-reaktion. Udvikling af astma: - Påvirkning af allergener til genetisk sensitive mennesker. Allergenerne aktiverer Th2 lymfocytter, som så forårsager dannelse af cytokiner. Cytokinerne forårsager: -Differentiering og aktivering af eosinofiler. - IgE produktion og frigørelse. - ”Fremviser” IgE receptorer på mastceller og eosinofiler Astma anfald: Sker i to faser: - 1. fase: Den der sker med det samme (immidiate phase): Kommer altså straks efter påvirkning af allergen, hvor man hovedsageligt får bronkospasmer. Vigtige mediatorer i denne fase er: Leukotrin C4 og D4, chemotoxiner og chemokiner - 2. fase: Den der kommer senere (late phase): Består af en speciel inflammationstype i bronkierne, som fører til: Vasodilation, ødem, slimsekretion, hoste, hiven efter vejret og bronkospasmer, forårsaget af inflammatoriske mediatorer, som frigøres fra eosinofiler og andre celler (aktiverede, cytokinfrigørende Th2 celler har en vigtig rolle her). Astmabehandling: -

Bronkieudvidende lægemidler (stopper bronkospasmer i 1. fase):

1: Β2-adrenoceptor agonister: (F.eks.: Salbutamol: hurtigvirkende, Salmeterol: lngtidsvirkende) Virkningsmekaniske:

10

Udvider bronkierne ved direkte virkning på Β2-adrenoceptor i de glatte muskler. De hæmmer også mediator-frigivelse fra mastceller og TNF-α-frigivelse fra monocytter. (TNF-α er primær mediator til inflammation) Bivirkninger: Forårsages af systematisk absorption, men når det kommer til astma, er skælven den mest almindelige bivirkning. Andre virkninger: Β2-adrenoceptor agonister kan også bruges til at forbedre respiratorisk funktion ved kronisk hæmmende lungesygdom 2: Xanthinstoffer: (F.eks.: Theofyllin) Har bronkieudvidende effekt Virkningsmekanisme: Uklar, måske hæmning af GMP eller cAMP phospodiesterase Bivirkninger: Virkning på andre ting end astma (- se andre virkninger). Der er et snævert terapeutisk vindue. Koncentrationer over det terapeutiske vindue, kan forårsage: gastrointestinale symptomer, nervøsitet og skælven. I børn kan en bivirkning være krampeanfald. Andre virkninger: På centralnervesystemet(↑årvågenhed, rysten, nervøsitet), det cardiovaskulære system(stimulerer hjertet) og det renale system(svag diuretisk effekt). 3: Muscarine receptor antagonister: Det bruges som tillægsmedicin til Β2-adrenoceptor agonister og steroider(se senere afsnit). Virkning: Afslapper bronkial konstriktion forårsaget af parasympatisk stimulation. Bivirkninger: Ikke mange (der står ikke andet end det i teksten!) 5: Cystein-leukotrien receptor antagonister: Leukotriener: LTC4, LTD4 og LTE4 virker alle på samme høj-affinitets cystein-leukotrien receptor. Cystein-leukotrien receptor antagonister bruges som add-on terapi til mild-moderat astma, som ikke er tilstrækkelig kontrolleret af Β2-adrenoceptor agonister. Virkning: Forebygger aspirin-sensitiv-astma, hæmmer fysisk aktivitet-induceret astma og nedsætter både tidlig og sen respons overfor inhalerede allergener. Virker bronkieudvidende i mindre grad Afslapper luftvejen i mild astma. Bivirkninger: Hovedpine og gastrointestinale forstyrrelser. -

Anti-inflammatoriske stoffer (hæmmer og forebygger inflammatoriske komponenter i både fase 1 og 2.): 1: Glucocorticoider: Virkningsmekaniske: Reducerer inflammatoriske komponenter i kronisk astma. De virker ved at sænke dannelsen af cytokiner; især Th2 cytokiner(IL-4, IL-5, IL-13). De sænker aktivering af eosinofiler og andre inflammations-celler. De sænker også dannelsen af prostaglandiner (ved at hæmme dannelse af cyclooxygenase-2) og leukotrien C4 og D4 Bivirkninger: Oral trøske og stemmeproblemer. Gives store doser regelmæssigt til børn, kan det forårsage adrenal undertrykkelse. Administration v. astma: Som inhalation 2: Cromoglicat: Forebygger begge faser af astma og reducerer bronchiale, allergiske reaktioner. De er ikke bronkieudvidende. Virker ikke på alle patienter.

11

Virkningsmekanisme: Usikker, men nogle vigtige aspekter kan være: De har en negative påvirkning af neuropeptid-frigørelsen, forårsager antagonisme af tachykinin receptorer, hæmmer cytokin frigørelse og hæmmer blodplade-aktiveringsfaktorer. Bivirkninger: Mindre luftrørsirritation og overfølsomhed. Status astmaticus: Alvorlig, akut astma som kan forårsage luftvejsspærring og kan derfor forårsage død. Behandling: Indlæggelse på hospital og behandling med oxygen, inhalation af salbutamol i oxygen og i.v. hydrocortison, og der behandling med oral prednisolon. Kronisk bronkitis: Inflammation i bronkierne og brokiolerne. Det kan være forårsaget af luftforurening, men oftest pga. rygning Hoste: Beskyttende reflex-mekanisme, som fjerner fremmedlegemer fra bronkier og brokioler. Denne mekanisme kan uhensigtsmæssigt stimuleres af inflammation i luftrøret eller ved dannelse af fremmed væv. I disse tilfælde, kan hostemidler anvendes: Codein(opiat), dextromethorfran(ligner levorfanol, som er et narkotisk smertestillende middel), pholcodin(opiat) OBS: Man skal ikke give disse hostemidler ved kronisk brokitis.

Antiparkinson midler s. 497-501 Parkinson: Er en progressiv, degenererende forstyrrelse den basale ganglia, som oftest ses i ældre. Symptomer: - Rystelse imens man står stille, som oftest stopper, når man frivilligt bevæger sig. - Muskelstivhed – ses som en øget modstand i passiv legemsdelsbevægelse. - Undertrykkelse af frivillige bevægelser(=hypokinese) – forårsaget hovedsageligt pga. muskelstivhed og delvis pga. træghed i bevægelsesapparatet, som betyder, at bevægelse er svær at stoppe og starte. Årsag til Parkinson: Tidlig degeneration af dodaminerge nigrostriatale neuroner, efterfulgt af mere generel neurodegeneration. Degenerationen forårsages af: Neurotoxiner, oxidativt stress og apoptose. Parkinson kan være forårsaget af MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin), som er en neurotoxin der påvirker dopamin neuroner. Lignende neurotoxiner, ligesom genetiske faktorer, er sandsynligvis involveret i Parkinson. Antiparkinson lægemidler: Ingen af de tilgængelige midler kan behandle neurodegenerationen af sygdommen. De tager kun symptomerne. Lægemidlerne kan deles op i fem grupper: 1: Stoffer der erstatter dopamins effekt.

12

2: Stoffer der efterligner dopamins virkning på D2- eller D3-receptorer. 3: MAO-B hæmmere. 4: Lægemidler som frigiver dopamin. 5: Muscarine aceylcolin receptor antagonister. Eksempler: 1: Levodopa: Er langt det vigtigste lægemiddel i behandling af Parkinson. - Det er en dopamin precursor som kan passere BBB. Virkningsmekanisme: Uvist om effekten af Levodopa afhænger af stigningen af dopaminfrigørelse fra de få overlevne dopaminerge neuroner eller om det er pga. ”oversvømmelse” af striatum med exogent dopamin. - Det bliver altid givet i komp. med en periferal dopa decarboylase hæmmer (f.eks. carbidopa(→hæmmer omdannelsen af Levodopa til dopamin)), der gør, at bivirkningerne mindskes, fordi man, pga. hæmmeren, skal give mindre doser af Levodopa. - Det taber effekten efter 2 år, højst sandsynlig pga. alm. udvikling af sygdommen. Bivirkninger: Ufrivillige bevægelser(sker oftest i patienter efter 2 års behandling) og ”on-off”-effekt (=pludselig forværring af ens kliniske tilstand, hvorefter den pludselig forbedres). 2: F.eks. Bromocriptin: Mindre effekt end levodopa, og med flere bivirkninger. 3: Selegilin: I komp. med levodopa, kan det udsætte levodopas tabende effekt og gøre bivirkningerne mindre. 4: Amantadin: Dæmper ufrivillige rystelser.

Anxiolytika og sedativa s. 516-523 Angst sygdomme: Panik, fobier, post-traumatisk stress sygdomme, generaliseret angstsygdomme (ingen udløsende faktorer). Søvnforstyrrelser: Et subjektivt problem med utilstrækkelig og/eller ikke-restaurativ søvn. Anxiolytika og sedativa:

Benzodiazepiner: Virkningsmekanisme: Forstærker respons til GABA via GABAA receptorer, ved at åbne GABAaktiverede cloridkanaler, og forøger derfor den inhibitoriske effekt af GABA. De binder specifikt til regulatoriske sites af receptorerne (et andet site end hvor GABA binder), og virker allosterisk, derved forøges affiniteten for receptorerne til GABA Effekt: - Reduktion af angst og aggression - Beroligende og forårsager søvn (denne effekt frafalder ved regelmæssigt forbrug i 1-2 uger) - Reduktion af muskelspænding og koordination

13

-

Antikrampe-effekt (Da mange kemiske krampe-fremkaldende stoffer, virker ved at blokere GABAA-receptorer, har benzodiazepiner en god effekt her, fordi de forbedre vrikningen af GABA på deres receptorer.) - Forebyggende mod hukommelsestab - OBS: Har ikke antidepressiv-effekt. Bivirkninger: Interaktioner med alkohol, langvarende ”tømmermænds”-effekt (pga. omdannelsen af benzodiazepin til aktive metabolitter, såsom N-desmethyldiazepam), sløvhed, forvirring, hukommelsestab, og afhængighed. - Der udvikles tolerance med alle benzodiazepiner. Benzodiazepin-antagonister: Kan modvirke benzodiazepinernes effekt ved overdosis. 5-HT1A-receptor agonister: (F.eks. Buspiron) - Buspiron er en partiel agonist på 5-HT1A-receptorer. - Den har anxiolytisk effekt. - De hæmmer aktiviteten aktiviteten af noradrenerge locus ceruleus neuroner, og derfor påvirker de opvågnings-reaktionen. - Effekten indtræder først efter nogle dage/uger. Bivirkninger: Kvalme, svimmelhed, hovedpine β-adrenoceptor antagonister: (F.eks. Propanolol) (se også kap. 11) Disse bruges i behandling af angst, især angst med fysiske symptomer, såsom rysten, øget hjertefrekvens og at svede. Deres effektivitet afhænger af blokering af periferal sympatisk respons.

Antipsykotika s. 528-534 (+ fig. 37.1) Antipsykotika: Formål med antipsykotika: At producerer en følelse af sløvhed og reducere initiativ. Patienten viser få følelser, reagerer langsomt på eksterne stimuli og har tendens til at døse hen. Aggressiv opførsel bliver kraftigt hæmmet. Opdeles i klassiske/typiske: (de oprindeligt udviklede) og i atypiske: (de ny-udviklede stoffer) Opdelingen har ingen klare grænser, men bygger på forskel i: - Receptor profil - Forekomst af ekstrapyrimidale bivirkninger (disse er mindre i den atypiske gruppe) - Brugbarheden hos terapi-resistente patienter - Brugbarheden mod negative symptomer Virkningsmekanisme (generelt for både typiske og atypiske antipsykotika): Antipsykotika virker som antagonister på primært dopamin D2-receptor, men blokerer også 5-HT2. Effektiviteten af de forskellige antipsykotiske lægemidler hænger kraftigt sammen med deres effekt på D2-receptorer.

14

- Det tager dage/uger før lægemidlet virker. - Efter kronisk behandling med antipsykotika, forsvinder langsomt den ellers forhøjede aktivitet af dopaminerge neuroner, og forsvinder helt efter ca. 3 ugers hæmning. - En anden forsinket effekt ved kronisk brug af antipsykotika er dannelse af dopaminreceptorer → måske en vigtig virkning af antopsykotika. - Mange antipsykotika viser antiopkastnings-effekt, pga. hæmningen af de dopaminreceptorer. Bivirkninger: - Akut dystonias: (Unormal muskelspændinger) Fås pga. blokering af den dopaminerge nigrostriale pathway. Denne proces er reversibel. - Dyskinesia: (bevægelsesvanskeligheder) Evt. pga. stigning i dopamin D2-receptorer eller pga. kronisk blokering af inhibitoriske dopaminreceptorer, som fører til forøget catacholaminog/eller glutamat-frigørelse, som fører til excitoxiske neurodegeneration. Dyskinesiaen kan ikke forbedres ved behandling og bliver ofte værre ved at stoppe med behandlingen med antipsykotika. - Endokrine bivirkninger: Når D2-receptorne bliver blokeret, sker en stigning af plasma prolactin konc., som resulterer i brysthævelse, smerte og laktation. - Andre bivirkninger: - Beroligende effekt (effekten falder ved fortsat brug) - Der sker blokering af andre receptorer, bl.a. muscarine aceylcholin receptorer → sløret syn, tør mund og øjne m.m. - Vægtforøgelse Farmakologiske aspekter: Antipsykotika skal tilpasses den enkelte patient, fordi der er stor forskel på plasma koncentrationen i forhold til klinisk effekt. - Der er lille forskel på effekten af forskellige antipsykotika, men stor forskel på bivirkningerne. Eksempler på lægemidler: - Typiske: Chlorpromazin, Haloperidol - Atypiske: Clozapin, Sulpirid Figur 37.1: Fortæller noget om sammenhængen mellem dagligdosis og affiniteten for forskellige antipsykotika til at binde til dopamin D2-receptorer.

Antidepressiva s. 538-549 Symptomer på depression: - Emotionelle: (pessimisme, dårligt selvværd, føle sig gyldig, ingen motivation m.m.) - Biologiske: (søvnforstyrrelser, tab af appetit, forsinkelse i tanke og handling) Syndromer på depression: - Unipolær depression(hvor humørsvingninger går i samme retning): o Reaktiv depression (ikke arveligt): fås ved f.eks. en stresset tilværelse o Endogen depression (arveligt).

15

-

Bipolær depression: o Maniodepressiv

Årsag til depression: Monoamin teorien: Funktionsbesværligheder af monoaminerg (noradrenalin og/eller 5-HT) transmission i CNS. Behandling af depression går ud på at hæmme disse monoaminers genoptag. - Et unormalt svagt respons af plasma cortisol for exogene steroider, er alm. i depression og kan måske afspejle defekt monoamintransmission i hypotalamus. Antidepressiva: ● Hæmmere af monoamin-optag: 1. Tricycliske antidepressiver (TCA): Virkningsmekanisme: Blokerer optag af noradrenalin og 5-HT ved monoaminerge nerveterminaler, ved en kompetitivt konkurrence om bindingstedet for transport proteinet → foresager transmission (fordi de ikke kan genoptages af terminalen). De fleste TCA’er hæmmer noradrenalins og 5-THs optag af hjerne-synaptosomer på samme måde. Pga. af TCA’ernes virknign på aminoptag, påvirker de fleste TCA’er også en eller flere typer af neurotransmitter-receptorer, f.eks. muscarine acetylcholinreceptorer, histaminreceptorer og 5-HTreceptorer → bivirkningerne(se nedenunder) - Det er måske således, at forøges den 5-HT-medierede transmissionen, kan forårsage forbedringer i de emotionelle symptoner ved depression, og forøgelse af den noradrenerge transmission, kan forårsage forbedring i de funktionelle symptomer. Bivirkninger: Beroligelse: (H1-blokering), hypotension: (α-adrenoceptor blokering), tør mund, slørret syn, forstoppelse: (muscarin-blokering). Risiko for ventrikulær arytmi pga. blokering af kalium HERG-kanaler (sker især ved overdosis) Overdosis: Mange forsøger selvmord med antidepressiva. Forløb: Opstemthed og vildelse (evt. kramper) → koma og respiratorisk nedsættelse, som varer i nogle dage, før det langsomt forsvinder. Det er også alm. at få hjerte arytmi og pludselig død pga. hjerteflimmer. Interaktioner med andre lægemidler: TCA skal ikke gives sammen med: Alkohol, bedøvende midler, blodtryksbedsættende, NSAIDs og de skal ikke gives sammen med monoamin oxidase hæmmere (MAOI). 2. Selektive 5-HT-optag hæmmere (SSRI): Virkningsmekanisme: Hæmmer især 5-HT optag, men kan også hæmme NA-optag. – Ellers samme virkning som TCA. Bivirkninger: Kvalme, anoreksi, sexual dysfunktion, tab af orgasme. ● Monoamin oxidase hæmmere (MAOI): Virkningsmekanisme: Hæmmer irreversibelt én eller begge former for hjerne MAO (MAO-A og MAO-B) → ↑ cytosolisk opbevaring af NA og 5-HT i nerveterminalerne.

16

Hæmning af MAO-A er det, der giver den antidepressive effekt. Bivirkninger: Hypotension, tør mund, slørret syn, forstoppelse, vægtforøgelse, CNS stimulation som forårsager restløshed og søvnløshed, leverskader. - Man kan få hypertensive responser med mad, der indeholder tyramin (=cheese reaktion). - Man skal ikke give MAOI sammen med TCA og SSRI. - Der er interaktioner med mange lægemidler (f.eks. pethidin, som forårsager hyperpyrexia og hypotension) ● Humør-stabiliserende lægemidler: - Lithium: Indtages som lithium carbonat. Påvirker inositol trifosfat-dannelsen Påvirker cAMP dannelsen. Virkning: Kontrollerer mania og depression Bivirkninger: Kvalme, tørst, rysten, hypothyriodisme, svaghed, mental forvirring, renale effekter, vægtforøgelse.

Antiepileptika s. 553-561 Epilepsi: Anfaldende skyldes en asynkron, høj-frekvens afladning af en gruppe neuroner. Det starter lokalt i hjernen og breder sig måske derefter (Partielt/Generaliserende) Den unormale ladning sker evt. pga.: - Forøget exitatorisk aminosyre transmission - Forringet hæmnings-transmission - Unormale elektriske forhold Antiepileptika: Vigtige aspekter i virkningen af antiepileptika: - Skal kunne forøge GABA virkning - Skal kunne hæmme Na- og Ca-kanal funktionen - Skal kunne hæmme glutamat frigivelse og blokkere glutamat receptorer. - Vigtigt: De skal kunne ramme den ukontrollerede afladning, uden at ramme de normale transmissioner. ● Midler der forøger GABA virkningen: (Phenobarbital, benzodiazepiner) Virkningsmekanisme: Phenobarbital og benzodiazepiner: Forøget aktiveringen af GABAA-receptorer, dette fører til den GABA-medieret åbning af chlorid kanaler. Vigabatrin: Forøger GABA-medieret synaptisk hæmning: Dette sker ved at forøge postsynaptisk påvirkning af GABA, ved at hæmme GABA transminase.

17

● Hæmmere af natrium-kanal funktion: (Phenytoin, carbamazepin, valproat, lamotrigin) Virkningsmekanisme: Reducerer elektrisk excitabilitet af cellemembran, ved at virke på voltage-depentent Na-kanaler, som bærer den indvendige ladning, der er nødvendig for at danne et aktionspotentiale. Use-dependent blokering: Dvs., at der skal være excitation i cellen, for at lægemidlet virker. Dette er en vigtig egenskab, når det bruges som antiepileptika. Depolariseringen af en neuron forøger antallet af Na-kanaler i deres inaktive form. Antiepileptika binder bedst til kanaler i denne form, og derfor forhindrer dem i at vende tilbage til deres hvile-stadie, og derved sænker antallet af virkningsdygtige kanaler, som er i stand til at generere et aktionspotentiale. ● Hæmmere af calcium-kanaler: (ethosuximid) Virkningsmekanisme: Blokkerer T-type Ca-kanaler (vigtig i kontrol af Absence anfald) Anfaldstyper: Tonic-clonic anfald:

Lægemiddel (de vigtigste) Carbamazepin Phenytoin Valproat

Partielle anfald: Absence anfald:

Carbamazepin Valproat Ethosuximid Valproat

Bivirkninger Få: Virker afslappende, mentale forstyrrelser, vand retention, koordinationsbesvær Først v. plasma konc. > 100 μmol/L: forvirring, gummehyperplasi, udslæt, anæmi Få: skaldethed, teratogenicitet, leverskader

Få: kvalme, anoreksi

Andre lægemidler brugt: Phenobarbital: - Stærk beroligende. - Bruges som phenytoin bruges) - Bivirkninger: megaloblastisk anæmi, milde overfølsomheds reaktioner, osteomalacia Benzodiazepiner: - Diazepam bruges til behandling af status epilepticus. - Bivirkninger. Deres stærke beroligende effekt Nye lægemidler: Lægemiddel: Vigabatrin

Virkningsmekanisme: Hæmmer GABA transaminase

Bivirkninger: Sløvhed, humørsvingninger

18

Lamotrigin Felbamat Gabapentin Tiagabin Topiramat

Hæmmer Na-kanaler Ukendt Ukendt GABA-optags hæmmer Komplekst – ikke forstået fuldstændig

Overfølsomhedsreaktioner Kvalme, irritation, søvnløshed Ingen betydelige Svimmelhed, forvirring Risiko for teratogenisis

Muskelspasmer: Mange sygdomme i hjernen og knoglemarven producerer en forøgelse i muskelspændinger, som er smertefulde og hæmmende. Nogle central-virkende lægemidler er i stand til at reducerer ”baggrunds”-spændingen af muskler, uden at påvirke evnen til at kontrahere musklerne under frivillig ønske. Disse lægemidler er: - Mefenisin - Beclofen - Benzodiazepiner - Botulinum toxin - Cannabis Bivirkningerne er især: Sløvhed og forvirring.

Anæstesi s- 503-509 Effekt på ionkanaler: • Hæmmer funktionen af exitatoriske receptorer som: inotropic glutamat-, (nicotine) acethylcholin- og 5-HT receptorer. • Øger funktionen af inhibitoriske receptorer som: GABA-A og glycine • ”two pore domain” kalium kanal (TREK) aktiveres ⇒ reducering af mambran exitation. • Sammenhæng mellem potens af lægemiddel og fedopløselig kan ikke helt forklares. Overordnet effekt er at hæmme synaptisk transmission, hvor reduceret transmitter frigivelse og reduceret postsynaptisk respons lader til at være årsag til den største effekt. Ekkeft på nervestystemet: • • • • • • •

I hjernen lader de mest påvirkede områder at være: thalmic sensory relay nuclei, og det dybe lag af cortex, som disse nuclie projiceres til. Når dosis øges påvirkes alle hjernefunktioner inkl motor og reflekskontrol, respiration og autonom regulering, hvorfor et overordnet site ikke kan identificeres. Fire stadier i anæstesi: 1) analgesia- døsighed og nedsat reaktion på noxious stimuli 2) Excitement – bevidstløs, men reagerer på noxious stimuli, og overdrevet hoste og opkaste refleks ved pharyngeal stimuli. Dette stadie søges undgået i moderne anæstesi. 3) kirurgisk anaesthesia - ingen spontan bevægelse og regelmæssig vejrtrækning. 4) Medullary paralysis – respiration og vasomotor kontrol ophører, og død indtræder efter få minutter.

19

Kombination af lægemidler anvendes, da de tre hovedkomponenter nemmere opfyldes nemlig: manglende bevidsthed, analgesia og muskelafslapning Med undtagelse af N2O og ketamine undertrykker alle anæstesi præparater respirationen markant, og øger partielt arterietryk af carbon dioxid. Dvs de medfører cardivaskulær depression, gennem virkning på myorcardiummet og blod årerne samt på nervesystemet. Halogenerede anæstesi præparater kan medføre cardiac dysrytmi, hvilke øges af cirkulerende catecholaminer. Pharmakokinetik: Vigtige elementer: •

• • • •

• •

Hastigheden hvormed den farmakologiske effektive arterielle koncentration opnås, så dybden af anæstesien hurtigt kan kontrolleres. Dvs hurtig induktion og restitution giver det bedste grundlag for kontrol – afgøres af blod opløseligheden og fedtopløseligheden. Koncentrationen skulle ideelt falde lige så hurtigt, så effekten hurtigt ophører. En forlænget semikomatøs tilstand med forringet respiration kan være meget farlig. Den eneste kvalitative rute inhalations anastæsi præparater adminestreres og udskilles er via lungerne. Anæ præp krydsr alveolerne med stor lethed, hvorfor det er raten af aflevering af lægemiddel fra luftevejen og blodet der afgør den overordnede kinetiske opførsel af lægemidlet. Alveolar ventilation er den vigtigste fysiologiske faktor ifht. Inhalations anæstesi præp., der på virker opnåelsen af eq. Lægemiddeler der deprimerer respirationen, kan derfor sløve restitutionen (eks morfin). Metabolisering er kun interessant mht toxicitet. Variationerne i kinetikken mellem præparaterne ligger i at deres relative oplæselighed i blod og fedt variere.

De fysiologiske faktorer der derfor afgør hastigheden af effekt og restitutionen er alveolar resprirationerate og cardiac output. Værdierne hos lægemidlet er opløseligheden i blodet (blood:gas partition) og opløseligheden i fedt (oil:gas partition). Jo lavere blood:gas partition koefficienten er, jo hurtigere virker midlet. Dvs., selvom det virker ulogisk, så des lavere et præparats opløselighed i blod, des hurtigere opnås ækvivalens, pga. at færre vejrtrækninger er nødvendige, end ved præparater med høj opløselighed. Ether: Bivirkninger: Respiratorisk irritation, kvalme og opkast, eksplosionsfare. Anvendes ikke længere. Kun hvor andet ikke kan fremskaffes. Halothan:

20

Bivirkninger: Gør hjertet mere følsomt overfor adrenalin ⇒ hypotension, og har tendens til at give hjerte dysrytmi. Kan give hepatoxicitet ved gentagen anvendelse og sjældent give malignant hyperthermia. Mulighed for ”tømmermænd” pga. høj fedtopløselighed. Ikke smertestillende og har en aflappende effekt på livmoderen, hvorfor dets anvendelse begrænses i obstetrik. Undergår metabolisering til triflouroacetik acid der reagere covalnt med mange proteiner, og dette sker specielt i leverceller. Hyperthermien er forbundet med en overdrevet metabolisk varmeproduktion i skeletmusklerne pga. overdrevet frigivelse af Ca2+. Behandles med Dantrolene. Di Nitrogen Oxid (N2O): Bivirkninger: Få, men risiko for benmarvs depression ved længerevarende anvendelse ⇒ anæmi. Hurtig induktion og restitution, lav blod:gas og fedt:gas. Gode smertestillende egenskaber. Lav potens, hvorfor kombination med andre anæstesi præparater er nødvendig. God anvendelse ved fødsler som smertestillende. Ved anvendelse over 6 timer hæmmes methionin synthase ⇒ der er nødvendig for DNA og protein syntese. Andvendes ikke hos patienter med anæmi pga B12 mangel. Enfluran: Bivirkninger: Lille risiko for epilepsilignende krampe. Sjælden risiko for malignant hyperthermi. Ligner Halothane, men metaboliseres i mindre grad, hvorfor midre risiko for lever toksicitet. Hurtigere induktion og restitution pga mindre ophobning i fedt. Isofluran: Bivirkninger: Mulig risiko for coronar iskæmi hos modtagelige patienter. Irritation af respiratory tract. Ligner enfluran, men mangler giver ikke kramper. Kan give hypertension og er en meget kraftig vasodilator, hviklet kan forværre iskæmi hos patienter pga 'steal'fænomen (kap 17) Desfluran: Bivirkninger: Respiratiory tract irritation, hoste, bronchospasmer. Hurtig induktion og restitution sammenlignelig med N2O. Sevofluran: Bivirkninger: Få anmeldt. Teoretisk risiko for nyre toksicitet pga flourid. Nyt præparat ligener Desfluran.

Lokal anæstetika (LA) s. 612-617 Kemiske aspekter:

21

•

• • • •

pKa-værdier på ca 8-9, nødvendigt for at kunne penetrere nerve kappen (sheaht) (bindevævshylster ifgl. Klinisk rodbog?) og axon membranen. Skal være på uladet form for at penetrere og på ladet form for at have effekt, da denne bindes til ionkanalen. tilstedeværelsen af ester eller amid binding vigtig mht metabolisk hydrolyse. Esterbindinger hydrolyseres af plasma cholinesterase. Amider er mere stabile, og har derfor en længere effekt. Metaboliseres i leveren hovedsageligt ved N-dealkylation og metabolitterne er ofte farmakologisk aktive. Plasma halveringstider er som regel korte og mellem 1-2 timer.

Virkningsmekansime: • • •

•

Blokerer initieringen og propageringen af aktionspotentialer ved at hæmme den strømafhængige øgning af Na+ konduktans. Hovedeffekten er at blokkere natrium kanaler, hvilket gøres ved fysisk at tilstoppe den transmembrane pore. Use dependence betyder at jo flere kanaler der er åbne jo større bliver blokeringen. Mange LA udviser dette, da LA-molekyler får adgang til kanalerne når kanalerne er åbne, og fordi LAmolekyler har højere affinitet for inaktiverede kanaler. LA blokerer hellere nerve fibre med små diametre end større, hvortil Aδ- og C-fibre hører, dog påvirkes motor axoner også i nogen grad, hvorfor lokan paralyse ikke helt kan undgås.

Alle La søges at administreres til et begrænset område, så det ikke penetrere andre væv, men vil til sidst ende i den systemiske cirkulation. Bivirkninger generelt: Det holdes for øje at der er tale om blokering af ionkanaler og mindsket synaptisk aktivitet. kardiovaskulære effekter skyldes hovedsageligt myocardial depression og vasodilatation. Reduktion af myocardial sammentrækning formodes at hænge sammen med hindringen af Na+ strømmen i hjertemuskulaturen, hvilket medfører en reducering af Ca2+ lagre, hvilket igen medfører en formindsket sammentrækningskraft. Vasodilatation, der hovedsageligt påvirker arteioler, resulterer tildels fra en direkte effekt på vaskular glat muskulatur og del fra en hæmning af det sympatiske nervesystem. Kombinationen af ovenstående medfører et fald i blodtrykket, der kan være pludselig og dødelig. På CNS har LA blandet stimulerende og depressiv effekt, der medfører ratsløshed, rystelser, forvirring, ophidselse og ved forøgede dosesr CNS depression, der medfører respirationsstop. Cocain: (anvendes sjældent) bivirkninger: cardiovascular og CNS effekt pga blokeret amin optagelse. Specifikt medfører den hindrede monoamin optagelse eufori. Deles ikke af andre LA

22

Hæmmer genoptagelsen af noradrenalin, hvilket medfører en øget sympatisk aktivitet, der kan medføre tachycardia, øget cardiac output, vasoconstriktion og øget arterielt tryk Anvendes sjældent, kun som spray i øvre luftveje. Procain: (anvendes ikke mere) Bivirkninger: CNS: ratsløshed, rystelser, angst, lejlighedsvise kramper efterfulgt af respiratorisk depression. CVS: Bradycardia og mindsket cardiac output, der kan medføre kardiovaskulær kolaps. Lidocain: Bivirkninger: Som procain, men mindre tendens til at medføre CNS effekter. Anvendes bredt til lokal anæstesi. også intravenøst til behandling af ventrikulær dysrytmi. Tetracain: Bivirkninger: som lidocain Anvendes især til spinal og corneal anæstesi. Bupivacain: (racemisk mixtur) Bivirkninger: Som lidocain, men mindre carditoxicitet. Anvendes bredt pga lang holdbarhed af effekt. Ripovacain (S(+)-isomer) giver mindre cadiactoxicity Levobupivacain (R(-)-isomer) giver mindre cardiatoxicity og depression af CNS Prilocain: Bivirkninger: Ingen vasodilator aktivitet, men kan medføre methaemoglobinanæmi. Adminestrationsmetoder: Skema s. 617. Lige så overskueligt, som jeg kan gøre det?

Analgetika s. 562-570 (oversigt) Der skelnes mellem fysisk ødelæggelse af vævet forsaget af skade, inflamation eller cancer. Og smerte der ikke har nogen fysisk forklaring som f.eks hvor smerterne er vedvarende efter heling (fantom smerter i manglende lemmer) eller pga. hjerne eller nerveskade osv. Dvs. det er fordelagtigt at skelne mellen: 1) De perifere nociceptive afferente neuroner, der aktiveres af noxious stimuli 2) Den centrale mekanisme gennem hvilke de afferente input generere en smerte sensation. Smerte kondukterende fibre: C-polymodal nociceptors: Ikke myelinerede C-fibre med lav konduktions hastighed (<1 m/s). Forbundet til huden. Giver en doven (dull) brændende smerte. Opfattes gennem nociceptorer, thermo-

23

og mechanereceptorer, der inerverer celle kroppe i laminae I og II i baghornet i rygradens grå substans. Afgiver glutamat (hurtig transmitter) og neropeptider som mediatorer, især substans P (langsom transmitter) og calcitonin gene-related peptide (CGPR) Afgives som mediatorer både i centrale og perifere terminaler og har en stor rolle i patologien omkring smerte. Aδ -fibre (også en polymodal nociceptor) konduktere hurtigere, men reagere på den samme perifere stimuli som C-receptorerne. Giver en skarp veldefineret smerte. Fra muskel og viscera er fibrene forbundet til høj-tærskel mechanoreceptorer, mens de umyelinerede er forbundet til C-polymodal nociceptorer. Forbundet til celler i laminae I og V i baghornet. OBS: Cellerne i Laminae I og V står for hovedprojektionen fra baghornet til Thalamus. Modulering i den nociceptive sti: Kronisk smerte er som regel forårsaget af afvigelser fra den normale fysiologiske sti, og kan medføre: Hyperalgesia: Øget smerteopfattelse associeret med mild noxious stimuli. Allodynia: Smerte forårsaget af non-noxious stimuli. Spontan smerte uden nogen forudgående stimuli. I baghornet stoppes facilciteringen af smerte gennem N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptor antagonister, antagonister af substans P og hæmmere af dannelsen af NO. De synaptiske respons udviser fænomenet ”wind up”, eks, hvor de synaptiske potentioaler stiger i amplitude, ved hver stimulus. Kan skyldes kombineret effekt af substans P, der ophobes pga. langsom delpolariserende effekt, NMDA, og medførende aktivering af NO synthase. Nerve growth factor (NGF) virker specifikt på nociceptive afferente neuroner og øger deres elekriske excitability, chemosensitivitet og peptid indhold og promoverer også formationen af synaptisk kontakt. Begge ovenstående faktorer kan være medvirkende til hyperalgesia. Substanitia Gelantinosa (SG) og ”The gate control theory” Cellerne i lamina II i baghornet er hovedsageligt korte inhibitoriske iterneuroner, der projicerer til til lamina I og V, og de regulerer transmissione ved den første første synapse af den nociceptiske sti, mellem de primær afferente fibre, og den spinthalamicske tract transmisions neuroner. Denne gate keeper funktion gav grundlaget for termen ”gate control theory”. Ifølge dette reagerer SG både på aktiviteten af de afferente fibre og aktiviteten af de descenderende stier. SG er rig på både opioide peptider og opioide receptore og er derfor måske et vigtigt site, for morfinlignende stoffer. Fra den spinothalmic tract former projektions fibrene synapser i den vetrale og mediale del af thalamus, med celler der har axoner projicerende til det somatosensoriske cortex. Læsioner i mediale thalamus ⇒ analgesia da mange celler her reagerer specifikt på noxious stimuli i periferien.

24

Descenderende ihibitorisk kontrol: En central del af dette er periaqueductal grey (PAG). Elektrisk stimulans heraf ⇒ analgesia. Modtager indput fra mange andre områder i hjernen inklusiv thalamus, cortex og hypothalamus, og menes at repræsentere den mekanisme hvorved corticale og andre indputs virker for at kontrollere den nociceptiske ”gate” i baghornet. Den hovedsagelige neuronale sti aktiveret af PAG-stimulering løber først til et område i medulla, tæt på midtlinien, kend som nucleus raphe mangus (NRM) og så, via fibre løbende i rygraden, der former synaptiske forbindelser i baghornets interneuroner. De dominerende transmittere i disse synapser er 5HT og interneuronerne skiftevis hæmmer affyring fra de spinothalmic neurons. • •

Transmission i dorsal hornet er genstand for forskellige modulrende indflydelser, der giver grundlaget for ”gate control” mekanismen. Descenderende stier fra midthjernen og hjernestammen udviser en stærk inhibitorisk effekt på dorsalhornets transmission. Elektrisk stimulans af midthjernens periaqueductal grå område medfører analgesia pga. denne mekanisme.

•

Den decenderende hæmning er medieret hovedsageligt af enkephaliner, 5-HT, noradrenalin og adenosine. Opioider fungere delvist ved at aktivere disse descenderende stier, delvis ved hæmning af transmissionen fra Dorsal hornet, og delvist gennem hæmning af excitation af sensoriske nerve terminaler i periferien.

•

Gentagen C-fiber aktivitet fasciliterer transmissionen gennem dorsal hornet (wind up) gennem mekanismer involverende aktivering af NMDA og sustans P resceptorer.

Kemiske mediatorer: Capsaisin og relaterede irritant substanser: • Vanilioid receptor agionist, der selektiv stimulerer nociceptive nerveender. • Medfører stor Ca2+ influx ⇒ peptidfrigivelse .Hovedsageligt substants P og CGRP ⇒ intense vakulære og fysiologiske følger • kan medføre nerve terminal degenerering, der tager dage-uger om at gendannes • Blevet brugt til behandling af incontinence pga nerve degenerationen • gives til neonatale dyr ⇒ mindsket smerteopfattelse i voksenalder. • Fugle mangler V1 receptorer, hvorfor de kan spise chili uden gener. Kinins • • •

De mest aktive bradykinin og kallidin produceres under vævskade bradykinin er en potent smerteproducerende sussbans. Medfører frigivelse af prostaglandiner, der igen øger effekten af bradykinin. ”selv-senssibiliserende” .

25

• •

Virker via G-protein koblede receptorer. Bradykinin receptorer er koblet til en bestemt isoform af protein kinase C, der fosforylerer VR1 og fasciliterer åbningen af VR1 kanalen.

Prostaglandiner: Medfører ikke i sig selv smerte, men forstærker effekten af 5-HT og bradykinin meget. • PG E og F frigives under inflamation og ischaemia. Disse gør nerve terminalerne mere sensitive mht. kininerne. • Den smertestillende effekt af NSAID's er pga PG hæmningen Har ikke skrevet om vanilloid receptorer, da det står med smår, og jeg ikke ved om vi skal kunne det udenad •

Analgetika s. 572-581 Overordnet mekanisme for morfin og morfinlignende midler: Virker på tre typer opioide recptorer, der har betegnelserne µ , κ og δ , der alle er typiske G-protein koblede receptorer. De overordnede farmakologiske effekter af morfin, inkl. analgesia (smerteophævelse) er medieret via µ -receptoren. Herunder kobles eufori til µ -receptorerne og balanceres af dysfori gennem κ -receptorerne. En σ -receptor nævnes også, selvom denne ikke er en sand opioid receptor, da også andre psykotrope stoffer virker på dem, og deres funktion stadig er uklar. Men de nævnes da opioider i forbindelse med σ -receptorerne medfører dysphoria i stedet for euphoria. Derudover skelnes der mellem rene agonister, partielle agonister (husk at disse begrænser de rene agonisters virkning) samt antagonister. Cellulære handlinger: 1) Aktivering af G-protein koblede receptorer ⇒ hæmning af adenylatcyklase ⇒ sænkning af interacellulært cAMP ⇒ hæmning af neuron exitation. 2) G-protein kobling til ionkanaler ⇒ åbning af K+ kanaler samt hæmning af åbning af strøm afhængige Ca2+ kanaler ⇒ hæmning af transmitterfrigivelse Dvs. en overordnet hæmning på cellulært plan. OBS at også inhibitoriske neuroner hæmmes, hvorfor der sker en øgning af aktiviteten i andre neuronale stier.

26

Virkning på den nociceptive sti: (Intrathecal inj. = indsprøjtning af lægemiddel i subarachnoidalrummet via en lumbarpunktursnål) Exiterer neuroner i PAG og NRPG ⇒ exitation af NRM ⇒ frigivelse af 5-HT og enkephalin ⇒ inhibitorisk indflydelse på substantia gelatinosa af baghornet (dorsal Horn) ⇒ hæmning af transmission = analgetisk virkning. Opioider virker også direkte på dorsal hornet Bivirkninger Respiratorisk hæmning, gennem µ -receptorene i medula. Dog tollereres hæmningen bedre, end f.eks af barbituater, pga. at de medullare (medullary?) centre der kontrollere cardiovaskulære funktion ikke påvirkes. Men her ligger dog en meget stor risiko for forgiftning. Bivirkninger: Øger tonus og hæmmer motiliteten i mange dele af det gastrointestinale system ⇒ forstoppelse (loperamide – opioid, der ikke har nogen smertestillende effekt, men bruges mod diarre) ⇒ forsinket optagelse af andre lægemidler, pga. forsinket gastrisk tømning Denne øgning af tonus sker muligvis via stimulering af det intramurale nerveplexus, da effekten modvirkes af Atropin. Behandling med morfin undgås hos patienter med gallesten, da smerterne her øges i stedet for at hæmmes. Tolerance fysisk afhængighed – mildnes med clonidine der er en α -adrenoreceptor agonist. -Obs gives ikke ved gallesten, pga yderligere øgning af tonus på galdeblæren ⇒ øgning af smerter. -Gives ikke til atsmatikkere, da morfin ⇒ frigivlese af histamin fra mastceller ⇒ broncokonstriktion og hypotension. Undtagelse: Pethidine producerer ikke denne effekt. Morfin: Anvendelse: Mod akut og kronisk smerte Bivirkninger: sedation, respiratorisk depression, forstoppelse, kvalme og opkast, kløen (pga. histamin frigiv.), tolerance og afhængighed, eufori. Diamorfin (heroin): Anvendelse: Akut og kronisk smerte Bivirkninger: Som morfin.

27

Diacetyl derivat af morfin. Undergår hurtig deacetylering til morfin og har samme effekt som morfin. Men pga. højere fedtopløselighed, passere den hurtigere BBB og giver derfor det større ”sus” ved ivinjektion. Fordel i forhold til morfin ligger i fedtopløseligheden, der tillader at mindre doser kan gives oralt. Virker hurtigere end morfin pga. den hurtige passering af BBB. Codein: Anvendelse: Mild smerte Bivirkninger: hovedsageligt forstoppelse. Ingen afhængighed. Respiratorisk depression som regel ikke noget problem pga. den mindskede effekt. Ti procent af befolkningen er resistent overfor codein da de mangler det demethylerende enzym, der konvertere det til morfin. Metaboliseres til morfin, men har kun 20 % eller mindre af del smertestillende effekt, og øges ikke bemærkelsesværdigt ved højere doser. Anvendes ofte i kombination med paracetamol Antitussiv effekt ⇒ anvendelse i hostemedicin. Dextropropoxyphene: Ligner codein, men har længerevarende effekt. Phetidine: Anvendelse: Akut smerte Bivirkninger: Som morfin, anticholinerge effekter, risiko for ophidselse og kramper. Pga antimuscarin effekt ⇒ tør mund og sløret syn. Delvis metabolisering til norpethidine ⇒ hallucinogen og convulsion. Meget lignende farmakologisk effekt som morfin, men har tendens til at medføre rastløshed frem for beroligende. Kan anvendes til behandling af atsmatikere. Fentanyl og sufentanil: Anvendelse: Hovedsagelig anvendelse anæstesi, men kan gives intrathecalt mod akut smerte Bivirkninger: Som morfin Phenylpiperidin derivat med lignende virkning som morfin, men kortere virkningstid. Etorphine: Anvendelse: Immobilisering af vilde dyr Methadon: Anvendelse: kronisk smerte og vedligeholdelse af misbrugere Bivirkninger: Som morfin, men lille euforisk effekt. Akkumulering kan forekomme pga. lang halveringstid. (samt påstået mindre sedativ effekt)

28

Den forlængede virkning synes at skyldes at stoffet bindes i det ekstravaskulære compartment og frigives langsomt ⇒ nedsat fysisk abstines-syndrom ifht. andre kort virkende morfin-ling. præparater. Men den psykologiske afhængighed er lige stor. Når methadon anvendes vil en indgift af morfin eller diamorfin ikke have den samme euforiske effekt. Kombineret med manglende abstinenser anvendes det derfor til behandling ag afhængighed. Pentazocine: Anvendelse: hovedsageligt akut smerte Bivirkninger: Psychotomimetic effekter (dysforia), irritation ved injektionssted, kan fremskynde morfin abstinenser, da µ -antagonistisk effekt. Blandet agonist-antagonist. Ved lave doser er effekten meget lig morfin, men ved højere doser øges effekten ikke i samme grad ⇒ høje doser medfører kun let respiratorisk depression, men markant dysforia med mareridt og hallucinationer. Fordele: Mindre risiko for afhængighed, og mindre risiko for akut toksicitet. Dog stadig risiko for fysisk afhængighed, hvorfor ikke så ideelt som håbet til afløsning af morfin. Højere binding til κ end µ , samt binding til σ dvs. lidt ukonventionel ift. andre opioider. Buprenorphine: Anvendelse: Akut og kronisk smerte Bivirkninger: Som morfin, men mindre udtalt. Respiratorisk depression ikke reverseret af naloxone, hvorfor det ikke kan anvendes til obstetrik. Partiel agonist af µ -receptor. Mindre risiko for dysfori end ved brug af pentaxocine, men større risiko for respiratorisk depression. Tramadol: Anvendelse: Akut (mest postoperativt) og kronisk smerte Bivirkninger: Svimmelhed. Kan medføre konvulsion. Ingen respiratorisk depression. Naloxone: (beskrivelsen er ikke indenfor intensiv, men tror det er godt at vide) Anvendelse: Hovedsageligt modvirkning af respiratorisk depression pga. opioid overdosis. Bivirkninger: Ingen vigtige (og det står sådan i bogen) men kan fremskynde abstinenser hos afhængige. Antagonist og derfor ”modgift” til morfin og heroin osv samt endogene opioid peptider. Affinitet til alle tre receptorer. Kan derfor også medføre øget smerte hos individer, der allerede har et patogent forhold der medfører smerte, pga. endogene opioider.

29

Diuretika (s 352-366) Oncotic pressure = osmotisk tryk, som følge af store molekyler som fx plasma proteiner. Blodets vej i nyrerne: Afferent arteriole, kapillærer (i glomerulus), efferent arteriole, peritubular kapillærer, vena recta. Tubulus i nyrerne: Glomerulus, Bowman’s kapsel, proximal tubule, loop of Henle, distal tubule, collecting tubule, collecting duct → blære Proximal tubule: Na/H exchange (Na ud og H ind) Drevet af Na/K ATPasen i den basolaterale membran. Også Na co-transport med glucose, aminosyrer. Det er her der sker aktiv sekretion fra de peritubulære kapillærer, af fx nogle lægemidler og andre molekyler som ikke filtreres. Carbonanhydrase hæmmere: Carbonanhydrase omdanner HCO3- + H+ → H2CO3 → CO2 + H2O, i tubulet – og omvendt igen i cellen. De virker diuretisk ved at hæmme reabsorptionen af HCO3- og hermed også Na og K og vand. Ikke brugt som diuretika, men kan bruges ved cerebralt ødem ved højdesyge. Loop of Henle: Decending del: passiv transport af vand. Urea ind. Ved ”bunden” er væsken hypertonisk som følge af transport af vand. Ascending del: Lav permabilitet for vand. Na reabsorption (i den tykke del) ved Na/K/Cl kanal (igen drevet af Na/K ATPasen i den basolaterale membran.) → væsken i tubulet bliver hypotonisk. Loop diuretika: Hæmmer Na/K/Cl kanalen og således reabsorptionen af Na. K, H+ og vand reabsorberes heller ikke i samme grad. Bivirkninger: Metabolisk alkalose (øget H+ udskillelse), hypotension (K↓) Distale tubule: H+ og K ud i væsken. Na/Cl kanal fjerner NaCl fra tubulet (igen drevet af Na/K ATPasen i den basolaterale membran.) Her reguleres Ca2+ excretion. Thiazid diuretika: Hæmmer Na/Cl kanalen og således reabsorptionen af Na, samt efterfølgende vand og K Kan også forårsage vasodilatation (muligvis ved at åbne ATP følsomme K kanaler) Bivirkninger: Purinsyre ↑ (konkurrence om transport, excretion ind i tubule), hypokalæmi, metabolisk acidose. Collecting duct/tubule 2 typer celler: Principal celler (reab. Na, sekr. K); Intercalated celler (H sekre.) Tight junctions → næsten ingen passiv transport!

30

Hormonreguleret: Aldosteron: NaCl reab. K excr. Vasopressin: Vand reab. (øger antallet af aquapuriner) Aldosteron: 1) Na/H exchange, 2) syntese og expression af Na kanal i den luminale membran. 3) expression af Na/K ATPasen i den basolaterale membran. Spironolacton: Aldosteron antagonist, mindsker H sekr. Og urinsyre excr. K-besparende diuretika: Blokkerer Na kanalen i den luminale membran. Na reabsorberes ikke og således excreteres K heller ikke → mindsket K tab. Mange diuretika forårsager K tab. Vigtigt at være opmærksom på, især ved samtidig brug af Digoxin (hjerteglucosid) og β agonister. K tab – som følge af forøget mængde Na i collecting tubule → forøget reab. Af Na → forøget K excre. → K tab → hypokalæmi Osmotiske diuretika: Filtreres fuldstændigt og reabsorberes ikke (eller næsten ikke) → mindre vand reabsorberes som følge af den øgede osmolaritet. (proximal, descending loop of Henle, collecting) Kan bruges ved ødemer idet stofferne hæver osmolariteten i ECF og hermed trækkes vand ud af fx øjet. Probenecid: Middel mod urinsyregigt. Hæmmer reabsorptionen af urinsyre i det proximale tubule → øger excretion. Hæmmer herved excretionen af andre stoffer som fx penicillin, hvorved mindre udskillelse og nedsat clearence. Ikke brugt meget mere, men tidligere idet penicillin udskilles meget hurtigt via excretion ind i det proximale tubule.

Syreregulering s. 368-378 Lægemidler der anvendes til behandling af gartrisk syre sekretion: Anvendes hovedsageligt til behandling af mavesår (både gastrisk og duodenal) reflux oesophagitis (mavesyre, der medfører skade på luftrøret) og Zollinger-Ellison syndrom (pga gastrin producerende tumor) Behandlingen indebærer at mindske udskillensen af syre med H2-receptor antagonister eller protonpumpe hæmmere og eller at neutralisere udskilt syre med syreneutraliserende midler. Histamin H2-receptor antagonister:

31

Kompetitiv hæmning af histamin ved alle H2-receptorer Hæmmer histamin-, gastrin og acetylcholin stimulret syresekretion • Hæmmer både basal og mad induceret udskillese med op til 90 % • Fremmer helingen af duodenal ulcer • Tilbagefald efter endt behandling er mulig Pærerater: Cimitedine, ranitidine, nizatidine og famotidine • •

Cimitidine, der hæmmer cytochrom P450, hvorfor edsat metabolisering af andre lægemiddeler kan være vigtig. Bivirkninger: Forekommer sjældent, men undtagelsesvist kan mænd få gynaecomstia (udvikling af bryster mener jeg) muligvis pga effekt på adrogene receptorer. Derudover forekommer diare, svimmelhed, muskelsmerter osv, som ikke har direkte forklaring. Protonpumpe hæmmere • • •

Irreversibel hæmning af H+/K+-ATPase den sidste del af syresekretions-vejen markant hæmning af både basal og stimuleret sekr. Inaktiv ved neutral pH, men da svag syre, akkumuleres det i områder med svag syre, som tilfældet er for canaliculi af de stimulerede parietal celler, hvor der sker aktivring. Dvs. specifik for disse celler!

Præparater: Omeoprazol, ianzoprazole, pantoprazole og rabeprazole. Bivirkninger: Sjælnde, men hovedpine, diare, og udslæt hovedsageligt. Syreneutraliserende: • • • • • •

Virker ved at neutralisere gastrisk syre og derved øge gastrisk pH Bevirker at peptisk aktivitet hæmmes, da denne næsten stopper ved pH over 5. lægerevarende behandling kan medvirke til heling af duodenal ulcer, men mindre ved gastrisk ulcer Salte med magnesium og aluminium anvendes i kombination da de hhv ellers giver diare og forstoppelse. OBS på at de kan indeholde meget natrium, hvorfor de ikke anvendes til patienter på saltdiæt (hjertepatienter) Mg2+ medfører ikke systemisk alkalose, da Mg2+ optages dårlig fra maven.

Præparater: Magnesium hydroxid: Danner magnesiumchlorid i maven Magnesium trisilicate:

32

reagere langsomt med den gastriske saft og danner magnesiumchlorid og colloidal silica. Forlænget syreneutraliserende effekt og adsorberer til pepsin Aluminium hydroxid gel: • • • • •

former aluminiumchlorid i maven, hvor chlorid løslades i tarmen og reabsorberes. Øger pH til omkring 4 adsorberer til pepsin virker gradvist og i flere timer colloidal aluminium hydroxid bindes til phosphater i GI -> øget ekskretion af phosphater i fæces -> mindre udsklillelse gennem nyrene. Vigtigt til behandling af patienter med kronisk nyresvigt

Natrium bicarbonat: • • • • •

Reagerer hurtigt og hæver til pH omkr. 7,4 frigiver CO2 -> bøvsning CO2 stimulerer gastrin sekretion -> muligvis sekundær forøgelse af mavesyre optagelse af præparat kan ske fra tarmen, og medføre alkalosis, hvorfor der ikke må bruges over lægere perioder Gives ikke til patienter på saltdiæt

Alginate: Gives nogle gange i kombination til behandling af reflux eosophagitis, da de formodes at øge adherence af slim til den oesophageal mucosa. Heliobactor Pylori infektion: Behandles med omeprazole eller bismuthchelat i kombination med antibiotika (amoxicillin, metronidazole, clarythromycin og tetracylin) Lægemidler der beskytter mucosa: Bismuth chelat: Anvendelse: Mod H. pylori i kombination. Formodes at have andre fordelagtige funktioner ifht. Mucosa. Bivirkninger: Hvis mindsket renal ekretion -> encephalopathy. Kvalme opkast og sortning af tunge og fæces. Sucralfate: •

• •

kompleks af aluminium hydroxid og sulferet sucrose, der i nærvær af syre frigiver aluminium, hvorefter det får en stærk negativ ladning og bindes til positive grupper i proteiner, glycoproteiner osv. Kan forme en komplek gel med mucus og formodes derfor at forhindre mucus-nedbrydningen af pepsin og begrænse difussioene af H+ Reducerer optagelsen af Flouroquinolone antibiotika, theopyline, tetracycline, digoxin og amitriptyline.

33

•

Syreneutraliserende vil nedsætte effekten, da krav om surt miljø

Bivirkninger: Få, men hovedsageligt forstoppelse Carbenoxolone: Fremmer produktionen af mucus Misoprostol • • •

PGE1 analog. Hæmmer udskilelsen af gastrisk syre gennem direkte effekt på parietal cellerne øger mucosal bloodflow og fremmer sekretionen af mucus og bicarbonat.

Bivirkninger: Diare, mavekramper og uterine kramper.

Forårsager opkast: Ipacecacuanha: Virker lokalt i maven pga irritation af alkoloidrene emetine og cephaline. Aktivt kul: anvendes ved forgiftning, der isolerer giften Antiemtiske lægemidler: Generelt: Antagonister af H1, Muscarine og 5-HT3 receptorer virker alle mod kvalme og opkast. 1)Phenothiaziner og 2)butyrophenones: 1)Mod kvalme og opkast fremkaldt af vertigo, køresyge eller migræne. Hovedsageligt antagonister af dopamin D2-receptorer iCTZ, men blokrer også i nogen grad histamin og muscarine receptorer. Bivirkninger: Forekommer ret ofte. Sedation, hypotesion og ekstrapyramidale symptomer 2)Anvendes ved akut kvalme i forbindelse med kemoterapi.. Også D2 antagonist i CTZ. 1) Chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine, thiethylperazine. 2) Haloperidol og droperidol Metoclopramide D2 -receptor antagonist. Øger motiliteten af spiserøret, maven og tarmene, hvilket øger til deres antiemtiske effekt Bivirkninger: Krydser BBB-> bevægelsesforstyrrelser, udmattelse, motor rastløshed, ufrivillige tvist i nakken og ufrivillige hurtige øjenbevægelser. Stimulrer prolactinfrigiv -> galactorrhoea (mælkeprod tror jeg) og forstyrrelse af menestruation. Domperidone Samme virkningmek som Metoclo, men krydser ikke BBb, hvorfor ingen centrale bivirkninger.

34

Lægemidler med ligenende struktur og samme anvendelse: Benzoquimanide, tirmethobenzamid, og alizapride. Cannabinoider: Nabilone og dronabinol: Mindsker kvalme efter behandling med lægemidler der stimulerer CTZ. Modvirkes af naloxone, hvorfor de formentlig viker opioide receptorer. Bivirkninger: normale, og især døsighed, tør mund og svimmelhed. Humørsvingninger og postural hypotension forekommer regelmæssigt. Mindre grad halucinationer og psykotiske reaktioner. Steroider: Højdosis glucocorticoider. Reaktionsmekanise ukendt, men kan indebærer hæmning af PG syntese. Neurokinin-1 antagonist: Hæmmer substand P – ingen bivirkninger dokumenteret. Bevægelse af den gastro intestinale tragt: Bulk laxativer: Polusaccarid polymerer, der ikke nedbrydes ved normal fordøjelse. Virker ved at tilbageholde vand i lumen, og derved øge peristalsis. Tager et par dage om at virke, men har ingen alvorlige bivirkninger. Methylcellulose, sterculia, agar, bran og ispaghula husk. Osmotiske laxativer: Består af dårligt absorberede opløsninger, hvorved en øget volumen af væske bevares i lumes ved osmosis, der accelerere transporten gennem tyndtarmen, og resulterer i en abnormal stor volumen i colon. Afføring sker efter ca 1 time. Bivirkninger: Mavekramper Salte: Magnesium sulfate og magnesium hydroxid: Nærmest uopløselige, ogforbliver derfor i lumen, og tilbageholder vand, hvorved volumen af fæces øges. Bivirkninger: undgås hos børnog voksne med nedsat nyrefunktion, for ikke at medføre hjerte blokering, neromuskulær blokering og CNS depression. Lactulose: Semesyntetisk disaccharid, der nedbrydes af bakterierne i colon til to-komponent sukker, og når disse fermenteres fungerer den dannede lactic og acetic acid som osmotiske laxativer. 2-3 dage før virkning. Bivirkninger: Ved høje doser. Prutter, kramper, diare og elektrolytforstyrrelser. Faecale softners: Docusate sodium Stimulant afføringsmidler:

35

Virker hovedsageligt ved at øge vand og elektrolyt sekretionen af mucosa, og ved at øge peristalsis. Bisacodyl, sodium picosulfate senna: hydrolyseres i colono g metabolitter har en direkte effekt på det myenteriske plexus, resulternede i glat-muskel aktivitet og derfor afføring. Præparater der øger gatrointestinal aktivitet: Domperidone: Dopamine antagnosit. Ukendt mekanisme. Anvendes ved forstyrrelser i gastrisk tømning og kronisk gastrisk reflux. Bivirkninger:hyperprolaktinaemia Metoclopramide: Ingen mekanisme angiver eller bivirkninger Cisapride: Stimulerer acetylcholinfrigivelse i det myenteriske plexus i den øvre GI tragt gennem 5-HT4-recepter medieret effekt. Øger oesophageal sphincter tryk og øger gut motility. Anvendes mod reflux oesophagitis og forstyrrlser i gastrisk tømning. Bivirkninger: få, men diare og mavekrampe Antidiare præparater: Tilgange til behandling af akut diare: 1) Vedligeholdelse af væske og elektrolyt balance 2) brug af anti-infektive agenter 3) brug af non-antimikrobielle antidiare præparater Glucose og aminosyrer medfører reabsorption af Na+ og derfor også vand. Opløsninger af glucose og natriumchlorid, derfor effektiv behandling. Ertythromycin og ciprofloxacin anvendes som anti-infektive angenter mod campylobactor sp. Antimotilitets agenter: Opioider (se ovenfor under analgetika) Muscarine receptor antagonister. Det vil være ren oversættelse af det næste afsnit, hvis jeg skal have alle lægemidler med. Så se afsnittet og boksen Adsorbenter: Reaktionsmek ukendt, men måske de adsorberer microorg og toxiner, ved at ændre tarmflora. Præparater: Kaolin, pectin, kalk, kul, methyl cellulose, og aktiveret attapulgite.

36

Antispasmoide præparater: Til behandlign af irritabel tarm-syndrom. Muscarine receptor antagonister. Mindsker spasmer med at hæmme parasympatisk aktivitet. Præparater: Propanthelin, dicycloxerine og meberevine, der også har en direkte afslappende effekt på GI glat muskulatur. Lægemidler mod kronisk inflamatorisk tarm sygdom Ulcerative colitis og Chron's sygdom Prednisolone: Glucocortcoid. Gives lokalt i tarmen eller som suppository. Sulfasalazine: Kombination af sulfonamide sulfpyridine med 5-aminosalicylic acid, hvor den sidste er den aktive del. Reaktionsmek. Ikke kendt. Anvendes til undgåelse af tilbagefald hos patinter der er i bedring. Bivirkninger: Diare, salicylate sensitivitet og interstitial nephritis. Nyere medikanmenter: Mesalazine, olsalazine og balsalazide. Immunsuppresanterne azathiprine og 6-mercaptopurine anvendes til patinter med alvorlig sygdomme. Lægemidler med effekt på galdesystemet: Oftest forekommende patologi er cholesterol cholelithiasis f.eks i form af formationen af cholesterol galdesten. Til opløsning af ikke calcified galdesten anvendes chenodeoxycholic acid eller urspdeoxcycholic acid. Bivirkninger: Diare. Mod biliary spasmer: Morfin giver forløsning for smerte ved passering af galdesten, men øger også trykket i 'bile duct', hvorfor dette kan forværre smerten. Atropin kan gives i kombination, da dette hæmmer biliary spasmer. Buprenopine kan være at foretrække frem for morfin. Nitrater kan producere et markant fald i intrabiliar tryk og muligvis ophæve biliare spasmer.

Væksthormon/prolaktin; s 406-408 Hypothalamus hormoner: Growth Hormone-Releasing Factor (GHRF)

37

Et peptid, der udskilles fra hypothalamus, og øger hypofysens (anterior pituitary) udskillelse af væksthormon. GHRF er hurtigt virkende og øger udskillelse af væksthormon inden for minutter. Max konc efter ca 60 min. Sermorelin er en analog til GHRF, der kan indgives, og har samme virkningsmekanisme. Bivirkninger opstår sjældent Somatostatin Et peptid, der ligesom GHRF udskilles fra hypothalamus, men som i stedet hæmmer udskillelsen af væksthormon. Hæmmer desuden følgende: TRH (thyroid-stimulerende hormon, som også påvirker væksten) udskillelsen fra hypofysen. Udskillelsen af insulin og glucagon fra pancreas De fleste gastrointestinale hormoner Mavesyre Virker generelt hæmmende på pancreas Octreotride er en langtidsvirkende analog til somatostatin. Bruges til behandling af tumorer der sekrerer vasoaktivt intestinal peptider, carcinoide (ondartede) tumorer, glucoganomas, og diverse hypofysiske adenomas. Bruges også til behandling af acromegaly (oversekretion af væksthormon), og blødende oesophageal varices. Gives subkutant, peak efter 2 timer, effekt i op til 8 timer. Bivirkninger er smerte ved ingivelsessted, tarmforstyrrelser, Galdesten, postprandial hyperglycaemia og akut hepatitis i sjældne tilfælde. Thyrotrophin-Releasing Hormone (TRH) Et hormone der udskilles fra hypothalamus, øger hypofysens udskillelse af thyrotrophin. (Thyrotropin også kaldet TSH stimulerer syntese og udskillelse af thyroide (skjoldbruskkirtel) hormoner) Protirelin er syntetisk TRH, der gives til at diagnosticere thyroid funktion. Gives intravenøst, og medfører hos normale mennesker en forøgelse af TSH, mens hos folk med hyperthyroidisme er der et blunted (afstumpet, brysk, ligefrem, fordummede, fordummet, sløvede, sløvet, stumpede, stumpet) respons til protirelin, pga den negative feedbach fra thyroid hormonet Thyroxin (T4) Det modsatte sker ved hypothyroidisme, hvor defekten er thyroid. Dvs plasmakonc af TSH forbliver højere længere, pga den manglende neg. feedback. Corticotrophin-Releasing Factor (CRF) CRF er et hormon der frigives fra hypothalamus og påvirker hypofysen til udskillelse af corticotrophin (ACTH; Adrenocorticotrophic hormone)(ACTH påvirker binyrerne til udskillelse af glucocorticoider) og β-endorphin. CRF virker synergistisk med antidiuretisk hormon (ADH-arginin-vasopressin). CRF både hæmmes og inaktiveres af glucocorticoider (hormoner fra binyrerne) Syntetisk CRH kan fremstilles, og bruges til at vurdere hypofysens evne til at sekrere ACTH, eller hypothalamus evne til at udskille det.

38

Gonadotrophin-Releasing Hormone (GnRH) Stimulerer hypofysen til at udskille bade FSH og LH Hypofyse hormoner Growth Hormone (Somatotrophin) Udskillelse af væksthormon er størst fra 0-4 år. Herefter falder den lidt indtil efter puberteten hvor den falder yderligere. Udskillelse af væksthormon reguleres af GHRF (fremmer) og Somatostatin (hæmmer) Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) som frigives fra leveren hæmmer ligeledes væksthormon, ved at fremme udskillelsen af Somatostatin. Dyb søvn hos børn medfører en markant stigning af væksthormon. Væksthormon påvirker primært IGF (somatomedinerne), som er ansvarlig for de fleste anabolske aktioner (fremmer metabolisme). Proteinsyntese stimuleres ligeledes, og aminosyreoptagelse i cellerne stiger, især i skeletmuskulaturen. IGF-1 er ansvarlig for mange af de anabolske reaktioner i skeletmuskulaturen, og på brusk-enderne (cartilage at the epiphyses) af de lange knogler, som medfører knoglevækst. Væksthormon defekt medfører dværg(-tisme?). Overproduktion hos børn medfører gigantisme. Overproduktion hos voksne, ofte pga tumor medfører acromegaly (vækst af hænder, fødder og ansigtsstrukturer Somatropin er kunstigt fremstillet væksthormon, som kan gives ved fejl af væksthormon udskillelse. Prolactin Prolactin secreres af lactotrofe celler i hypofysen. De lactotrofe celler stiger under graviditet. Regulering: Prolactin hæmmes af dopamin (der virker på D2 receptorer), mens stimulation sker ved amning, hvor brystet stimulerer til dannelse af prolactin-releasing factor (PRF), der udskilles i hypothalamus. Østrogen stimulerer ligeledes prolactin dannelsen. Dopamin antagonister virker potent til prolactin udskillelse Dopamin agonister virker hæmmende på udskillelsen. Virkningsmekanismer: Prolactins primære funktion er at regulere mælkeproduktionen. Dette reguleres i høj grad af amning. Prolactin er ligeledes sammen med andre hormoner med til at udvikle mælkekirtlerne under graviditeten. Hæmning af gonadotropin som medfører at moderen ofte ikke har ægløsning under amning, skyldes prolactin Bromocriptine bruges til at hæmme udskillelsen af prolactin.

Glukokortikoider/Mineralokortikoider s. 411-413, 415-419, 408-409 Glucocorticoider (binyrehormoner)

39

- Glucocorticoider udskilles, ved påvirkning fra ACTH fra hypofysen. ACTH stimuleres af CRF fra hypothalamus og ADH (AntiDiuretic Hormone; Vasopressin) - Glucocorticoider virker i synergi med ADH, så mangel på ADH vil medføre mindre udskillelse af glucocorticoider, mens øget mængde ADH vil medføre mere udskillelse af glucocorticoider. - Glucocorticoider har ligeledes en neg. feedback på hypothalamus udskillelse af CRF, og sådan hænger det sammen. - Glucocorticoid konc. er høj om morgenen og lav om aftenen. - Glucocorticoider syntetiseres udfra cholesterol. Metyrapon er et stof der bruges til at hæmme dannelsen af glucocorticoider ved at hæmme den sidste omdannelse til corticosteron og hydrocortison. Dette medfører en kraftig forøgelse af ACTH da der så ikke er noget neg feedback. Metyrapon kan derfor bruges til at kontrollere ACTH produktionen. Trilostane hæmmer ligeledes dannelsen af glucocorticoider, blot på et tidligere stadie. Aminoglutethimide hæmmer ligeledes, blot et andet sted på syntesevejen. Virkningsmekanismer for glucocorticoider: • Interaktioner mellem steroider og intracellulære receptorer der påvirker gentransskription, mineralocorticoider, kønshormoner, skjoldbruskhormoner, Vitamin D3 og Retinoic acid. • Virker ved at binde sig til glucocorticoide Receptorer (GRα og GRβ), der påvirker gentransskription (enten hæmmende eller fremmende) • Fremmer dannelsen af annexin-1, der har anti-inflammatoriske egenskaber. • Medfører nedgang i optagelse og brug af glucose, og en øgning af gluconeogenesen, og kan derfor medføre hyperglykæmi. • Nedgang i proteinsyntese og øgning af protein-nedbrydning. • Lipase aktivering via cAMP • Kan have mineralocorticoid effekt. Dvs. medføre Na+ tilbageholdelse og K+ tab fra kroppen. • Påvirker til mere udskillelse af Ca2+, ved at hæmme optagelse i tarmen, og øge udskillelse i nyrerne. Anti-inflammatoriske virkninger: - Glucocorticoider har en kraftig anti-inflammatorisk og immunosuppresiv virkning. - Glucocorticoider virker ikke kun på den primære inflammation (rødme, varme, smerte, hævelse) men også senere i stadiet ved sårheeling og reparation. - Bruges til behandling af overfølsomhed og uønsket inflammation. → Kan være farlig, da hele immunsystemet holdes nede, og derved øger risikoen for andre sygdomme. Bivirkninger ved brug af glucocorticoider: • Sårheling tager længere tid end normalt. • Kroppens egen evne til at fremstille glucocorticoider kan nedsættes ved længerevarende behandling. • Vand og elektrolyt balancen kan påvirkes, og Cushings Syndrome kan forekomme. • Oesteroporose, da balancen mellem claster og blaster påvirkes til clasters fordel. • Eufori, men hos nogle mennesker psykiske problemer. • Oral trøske (=svamp i mundhulen), ses tit ved inhalation af glucocorticoider.

40

•

Andre toxiske effekter: Forhøjet tryk i kraniet, hyperkuagulabilitet af blodet, feber, forstyrrelse i menstruationen, grøn stær, forøget risiko for grå stær. Administrationsveje: MANGE: Oralt, I.V., intramuskulært, øjendråber, næsespray, cremer m.m. Klinisk brug: • Erstatningsterapi til patienter med binyresvigt (Addison’s disease) • Anti-inflammatorisk/immunosuppressiv terapi: 1. I astma 2. Lokalt til forskellige inflammatoriske tilstande på huden, i øjne, næse og mund. 3. Ved overfølsomhedsreaktioner 4. Kronisk leddegigt 5. Ved organ- og benmarvstransplantation (for at undgå, at kroppen frastøder det) • Neoroplastiske sygdomme 1. I komp. med cytotoxiske lægemidler i behandling af specifikke ondartetheder, f.eks. Hodgkin’s disease og akut lykfocytisk leukæmi. 2. Til at reducere cerebrale ødemer i patienter med metastatisk eller primære hjernetumorer (Her bruges lægemidlet: dexamethason) 3. Som en komponent i antibræk-behandling i forbindelse med kemoterapi. Mineralocorticoider: Det vigtigst mineralocorticoid: Aldosteron: - Dannes i de tre yderste zoner af den adrenale medulla (zona glomerulosa). - Frigørelsen kontrolleres (stimuleres) af renin-angiotensin systemet. (se. evt. fig. 27.4) - Forøget sekretion af mineralocorticoider: (som det sker i Conn’s syndrom) forårsager en markant Na og vand retention, som resulterer i: forøgelse af ekstracellulær-volumet, hypokalæmi, alkalose og hypertinsion. - Nedsat sekretion af mineralocorticoider: (som det ses i Addison’s disease) forårsager forøget Na-tab → osmotisk tryk af det ekstracellulære væske falder → skift af væske ind i det intracellulære kompartment og en kraftig stigning i ekstracellulær-volumen. Der er et medfølgende fald i ekskretionen af K → hyperlalæmi. Hovedfunktion: Forøge Na reabsorption. Dette gør den ved at virke på de distale tubules i nyrene, som derved forøger sekretion af K og H. Syntese og frigivelse: - Lav plasma Na- eller høj plasma K-koncentration stimulerer zona glomerulosa til at frigøve aldosteron. - Nedsat Na aktiverer også renin-angiotensin systemet, og en af effekterne af angiotensin II, er at forøge syntese og frigørelse af aldosteron. Virkningsmekanisme: Aldosteron (som andre steroider) binder til specifikke intracellulære receptorer. Aldosteron receptorer findes i færre væv (f.eks. i nyrerne, colon og blæren) end glucocorticoid-bindende receptorer. Celler der indeholder mineralocorticoide-receptorer, indeholder også enzymet 11β-hydroxysteroid dehydrogenese. Dette enzym omdanner glucocorticoid, men ikke mineralocorticoider, til metabolitter, der har meget lav affinitet overfor mineralocorticoide-receptorer. Derved sikres, at cellen kun bliver påvirket af mineralocorticoider.

41

Klinisk brug: Fludrocortison: – producerer mineralocorticoid-effekt - Forøger Na-reabsorption i distale tubuli og forøger K og H effluks ind i tubuli - Virker, som fleste andre steroider, på intracellulære receptorer, som modulerer DNA transkription, som derfor forårsager syntese af proteinmediatorer - Bruges med et glucocorticoid i erstatningsterapi. Adrenocorticothrophic hormon ACTH (s.408-409) Virkning: -

ACTH udskilles fra hypofyse forlappen og kontrollerer (stimulerer) syntesen og frigørelsen af glucorticoider fra det adrenale cortex. - Koncentrationen af ACTH i blodet reduceres derfor af glucocorticoider. (se. evt. fig. 27.4) - ACTH har en trofisk virkning på de adrenale celler og regulerer niveauet af mitochrondiale steroidogene enzymer. Tab af denne effekt er årsagen til den adrenale atrofi, som er et resultat af kronisk glucocorticoid administration, som supresser ACTH sekretion. Corticotrofin-releasing factor (CRF) fra hypotalamus, regulerer ACTH frigørelse. CRF reguleres af neurale faktorer og af negativ feedback effekt af plasma glucocorticoid.

Thyroideahormoner s. 423-427 (skjoldbruskkirtelhormoner) Tre hormoner: • Thyroxin (T4) • Triiodothyronin (T3) - Begge vigtige i normal vækst og udvikling, og i vigtige i energimetabolisme. - T3 og T4 kaldes fremover med et samlet ord: thyroidhormonerne, fordi calcitonin behandles i kap. 30 • Calcitonin - Involveret i kontrol af plasma Ca2+. Trin i syntesen af T3 og T4: - Optag af plasma iodid vha. follikel celler - Oxidation af iodid og iodination af tyrosin rester - Sekretion af thyroidhormoner, som er reguleret af thyroid-stimulerende hormon (TSH), og influeret af plasma iodid konc. Virkning af thyroidhormoner: • Virkning på metabolisme: → stigning af oxygen forbrug og stigning i metabolisk hastighed af kulhydrater, fedt og proteiner. De metaboliske effekter indvolverer modulation af virkningen af andre hormoner, sådan insulin, glugacon, glucocorticoider og catacholaminer. Men kulhydratmetabolismen styrer direkte af thyroidhormonerne. Stigningen i oxygenforbrug og varmeproduktion er pga. forøget metabolisk hastighed. Dette påvirker virkningen af andre væv, såsom hjerte, nyre, lever og muskler. Indtagelse af thyroidhormoner resulterer i forøget hjerte frekvens og output, og forøger tendensen til dysrytmier, såsom aterial fibrillation.

42

T3 er fem gange mere aktiv end T4 • Virkning på vækst og udvikling Delvis en direkte virkning på celler og delvis indirekte ved at influere på væksthormon produktion og ved at fremme dets effekt. Virkningmekanisme: (ligner den for sterioder) Efter de er kommet ind i cellen, omdannes T4 til T3, som binder med høj affinitet til specifikke nucleare receptorer. Receptorerne hæmmer basal transskription, når den ikke binder til T3, og aktiverer transskription, når den binder til T3 → dannelse af mRNA og proteinsyntese. -

Der er en stor mængde af T4 i kroppen; det har en langsom turnover rate, og findes hovedsageligt i cirkulationen Der er en lille mængde T3 i kroppen; det har en hurtig turnover rate, og findes hovedsageligt intracellulært T3 er den aktive form på cellulært niveau, og dannes, som sagt, udfra omdannelse af T4. Unormaliteter i thyroidfuktionen: • Hyperthyroidisme Forøget aktivitet af thyroidhormoner → høj metabolisk hastighed → stigning i hudens temperatur, forøget svedproduktion og en forhøjet sensitivitet overfor varme. Nervøsitet, rystelse, træthed, øget appetit, vægttab, øget hjertefrekens Behandling: Radioiodin. Radioaktivt 131I bliver bundet til thyroglobulin. Udsender β-stråler, som har en cytotoxisk effekt, som gør at den ødelægger celler i den thyroide follikel. Effekt ses forsinket 1-2 mdr. Thioureylener. Hæmmer dannelse af thyroid hormoner. Kan medføre mangel på hvide blodceller. Iod omdannes til I-, som med høje doser midlertidigt hæmmer udskillelse af thyroid hormoner • Hypothyrodisme Nedsat dannelse af thyroideahormoner medfører myxødem, nedsat forbrænding, langsom tale, dyb stemme, dvaletilstand, nedsat hjertefrekvens, kuldeoverfølsom, mentalt hæmmet, fortykkelse af huden. Behandling: Med mindre der er tale om mangel på iod, er den eneste behandling her at give thyroid hormoner. Thyroxin og triiodothyronin gives oralt. Primært thyroxin bruges. • Simpel, ikke-toxisk struma Når der ikke indtages nok iod i kosten, medfører det hypothyrodisme lignende tilstande. Ved længerevarende mangel, vokser thyroidea, for at forsøge at kompensere for den manglende iod.

Kønshormoner s 431-443 Østrogener:

43

Syntetiseret udfra cholesterol i placenta og ovarierne – og i mindre mængder i testiklerne og adrenal cortex. Tre typer; østradiol, østrone, og østriol – østradiol er mest potent. Virkninger: Østrogen virker sammen med progesterone og inducerer syntesen af progesterone-receptorer i uterus, vagina, hypofysen og hypothalamus. Flere virkninger afhængig af alder; stimulerer sekundære kønskarakter og accelerer vækst, virker som prævention, formindsker postmenopausale bivirkninger og knogle-tab. Virkningsmekanisme: Østrogen binder til intracellulære receptorer – to typer; ERα og ERβ, og bindingen resulterer enten i gentranskription eller genrepression. Prolactin øger antalleret af østrogenreceptorer i brystvævet. Bivirkninger: Brystspændinger, retention af salt og vand => ødemer. Forøget risiko for thromboser. Må ikke gives til gravide – kan forårsage foster-abnormaliteter. Antiøstrogener: Kompetetive antagonister eller partielle agonister. Bruges til at behandle østrogen-sensitiv brystkræft, idet det opregulerer transforming vækst faktor-β – TGF-β (tamoxifen). Til at inducerer ægløsning ved infertilitet (clomiphene) ved at hæmme østrogen-binding i hypofysen, og dermed hæmme negativ feedback effekter på hypothalamus og hypofysen, og forøge sekretionen af GnRH og gonadotrophiner => forøget østrogen udskillelse og forstørrelse af ovarierne. Progesterone: Udskilles af Corpus lutheum og af placenta under graviditeten. Små mængder udskilles også af testiklerne og adrenal cortex. Progesterone mindsker østrogen-receptor ekspressionen ved at reducere deres syntese. To typer progesterone: 1) De naturligt forekommende og deres derivater 2) Testosterone derivater Virker ved at binde til intracellulære receptorer, og bindingen resulterer enten i gentranskription eller genrepression (som østrogener). Bruges til prævention, østrogen replacement regimens og til at behandle endometriosis. Bivirkninger: Acne, væske retention, vægtændringer, depression, ændringer i libido, premenstruelle symptomer, irregulær menstrationscyklus og pletblødninger. Forøger thromboser. Antiprogesteroner; Mifeprostone

44

Partiel agonist. Gør uterus sensitiv overfor prostaglandiner. Bruges til abort sammen med prostaglandin analoger. Postmenopausal hormone replacement therapy – HRT: - bruges til at forbedre symptomer forårsaget af nedsat østrogen mængde. - Forebygger og behandler osteoporose Fordele ved HRT: - reducerer risikoen for coronare hjertesygdomme - reducerer evt. risikoen for Alzheimers. Ulemper ved HRT: - Blødninger fra livmoder - Humørsvingerne - Forøget risiko for endometrial kræft og brystkræft - Forøget risiko for thromboser Androgener: Testosterone: Syntetiseres af interstitial cellerne i testiklerne fra cholesterol – og lidt i ovarierne og adrenal cortex (ACTH kontrollerer produktionen her). GnRH fra hypothalamus virker på hypofysen, der udskiller FSH, der stimulerer gametogenesen, og LH, der stimulerer androgen – og dermed testosteron sekretionen. Virkninger afhænger af alder: Udvikling af sekundære kønskarakterer, modning af reproduktions organerne og forøget muskel-styrke. Højde-øgning, hårvækst i ansigt og skridtet, mørkere stemme, forøget libido, mere aggressive. Regulerer LH-sekretion fra hypofysen – negativ feedback Bruges til replacement therapy ved testicular-failure og som anabolske agenter. Virkningsmekanisme: Virker via en aktiv metabolit; dihydrotestosteron på intracellulære receptorer. Omdannes hertil af 5αreductase. Bivirkninger: Formindsket gonadotrophin-frigivelse => infertilitet, salt og vand retention => ødemer. Hæmmer vækst hos børn (lukker epifyserne) og giver acne og andre maskuline træk hos piger. Aggressivitet, forøget risiko for hjerte/kar sygdomme og infertilitet ses ved misbrug. Anabolske steroider: Bruges til: - Mindske kløe ved kronisk biliary obstruction og ved behandling af nogle typer aplastic anaemiaer. - Fremmer appetiten og gør en tilpas– og kan derfor bruges ved terminale sygdomsforløb.

45

- Bruges også ved nogle typer brystkræft. - Bruges af idrætsfolk, idet det forøger proteinsyntesen og fremme muskel-udvikling => forøger fedtfri masse og muskelstørrelse Anti-androgener: Både østrogener og progesteroner har anti-androgen aktivitet – østrogener hæmmer gonadotrophin sekretionen og progesteron konkurrerer med androgenr om target-organerne. Bruges til behandling af prostatakræft. 5α-reductase-hæmmre bruges til at benign prostatic hypertrophy. GnRH agonister og antagonister: GnRH kontrollerer sekretionen af FSH og LH fra hypofysen. Sekretionen af GnRH er kontrolleret af neurale indput fra andre dele af hjerne via negative feedback mekanismer af sex steroiderne. Exogene østrogener, androgener og progesteroner hæmmer alle GnRH sekretionen. Bruges til; - inducerer ægløsning, idet GnRH agonister stimulerer gonadotrophin-sekretion - skal gives i pulser. (Konstant indgift af agonister hæmmer paradoksalt gonadothopin-frigørelse (paradoksalt), pga. nedregulereringen af GnRH-receptorerne i hypofysen) - Agonister bruges til at behandle infertilitet (ikke til at stimulerer ægløsning, idet dette gøres med gonadotropiner), idet det gives for at undertrykke hypofysen inden indgift af FSH og HCG. Bivirkninger: Menopausale sympotmer hos kvinder forårsaget af hypo-østrogenisme Danazol: Progesteron modificeret Hæmmer gonadothropi-sekretion => reducerer østrogen syntesen i ovarierne. Hos mænd reducerer det androgen syntesen => reduceret spermatogenese Bruges til sex-hormone-afhængige sygdomme fx endometriosis. Bivirkninger: Vægtøgning, væske-retention, menopausale symptomer, muskelkramper, gør kvinder mere virile. Gonadotropiner og analoger: Bruges til: - GnRH analoger bliver givet for til gonadal undertrykkelse i forskellige sygdomme som brystkræft, prostatakræft, endometriosis og uterine firbroids. Ved prostatakræft gives det først efter androgen-receptor antagonister, da symptomer kan forværres i starten. - Ikke-pulsative doser af analoger hæmmer spermatogenesen og ægløsning – så kan måske bruges som prævention?? - Bruges til behandling af infertilitet forårsaget af manglende ægløsning pga hypopituitarism.

46

-

Bruges også til at inducerer ægløsning, så æggene kan indsamles til kunstig befrugting. Administreres efter endogen sekretion af FSH og LH er blevet undertrykket vha. GnRH agonister. Bruges også til infertile mænd pga for lavt sædtal forårsaget af hypogonadotropisk hypogonadism.

Prævention: To typer: - Kombination af østrogen og progesteron - Progesteron alene Kombination: 21 dage og 7 dages pause. Virkningsmekanisme: - Østrogen hæmmer sekretion af FSH via negativ feedback af hypofysen => undertrykker udviklingen af ovarian follikel. - Progesteron hæmmer sekretionen af LH => ingen ægløsning + gør livmoderhalsens slimhinde ikke egnet til sperm-passage - Østrogen og progesteron virker sammen om, at ændre endometriummet, så det modvirker implantation. Bivirkninger: - Vægtøgning forårsaget af væskeretention og anabolske effekter - kvalme - irritabilitet - Hud-ændringer - Manglende menstruation i et stykke tid efter man er stoppet med p-piller. - Forøget risiko for hjerte/kar sygdomme – størst hos rygere og ved længere tids forbrug. - Måske forøget risiko for brystkræft? Men mindsker måske ovarie og endometrial kræft. - Forøger blodtryk Fordele: - Mindsker pre-menstruelle symptomer og smerter - Giver styr på menstruationsperioder - Færre cyster på ovarierne - Reduceret jern-mangel Progesteron-only pille: Tager hver dag uden stop. Virkningsmekanisme: - Gør livmoderhalsen slimhinde uvelkommen overfor sperm. - Forhindrer også implantation pga effekten på endometriet Fordele:

47

-

God til kvinder, hvor østrogen er kontraindikeret (fx pga vene-trombose, rygning eller gammel alder) og hvor blodtrykket er forhøjet Ulemper: - Ikke lige så sikre som kombinationspillen - Hvis man glemmer én pille, så er der risiko for graviditet - Irregulær menstruation Interaktioner for begge typer: Begge er metaboliseret af P450 – og derfor kan enzyme-inducerende LM have effekt på præventionen. Fx Rifampicin, rifabutin, carbamazepine, pehytoin og griseofulvin. Bred-spektret antibiotika kan forstyrre den entero-hepatiske recycling => forstyrrelser i prævention ved den kombinerede pille. Andre LM, der bruges til prævention: Postcoital (Emergency) contraception: Levonorgestrel (Fortrydelsespille) Skal tages senest 72 timer efter ubeskyttet samleje – og igen 12 timer senere. Giver kvalme og opkastning, og er derfor en god ide at tage med anti-kvalme midler som domperidone, så pillen ikke mistes. Udover det kan man få en p-stav med levonorgestrel. Lægemidler, der stimulerer uterus:

Oxytocin s. 441-442 Hypofyse hormon. Frigives ved udvidelse af bækkenbunden samt af stimulation af brystvorter. Virkningsmekanisme: -Kontrakherer uterus (glatte muskler). Østrogen inducerer oxytocin-receptorer-syntese, og forstærker derfor denne effekt. -Kontraherer også mælkekirtler i brystvorter, så mælken klemmes ud. -Svag antidiuretisk virkning ved store doser – OBS på patienter med nyre eller hjerte-sygdomme! -Bruges som ve-stimulerende middel, men kan ikke bruges til aborter, da der ikke er dannet nok receptorer i denne del af graviditeten. -Benyttes også til at behandle blødninger i livmoderen, idet musklen trækker sig sammen og afklemmer karrene -Har vasodilaterende effekt Bivirkninger: Dosisrelateret hypotension (pga vasodilaterende effekt) Antidiuretisk effekt => vand tilbageholdelse Ergometrine: Virkningsmekanisme:

48

Kontraherer uterus, når uterus er uønsket afslappet => mindsker blødning og bruges derfor til at behandle postpartum haemorrhage. Bruges sammen med Oxytocin til at forårsage abort, før operationer og til at kontrollere blødninger ved abort. Bivirkninger: Opkastninger, idet det påvirker dopamin D2-receptorer. Vasokonstriktion => forøget blodtryk Vasospasm => angina Prostaglandiner: PGE2 og PGF2 kontraherer den ikke-gravide og den gravide uterus – uterus er mere sensitiv jo længere man er i graviditeten - bruges til abort. Lægemidler, der hæmmer uterus-kontraktion; Bruges til at udskyde fødsel (op til 48 timer), idet β2-adrenoceptor agonister hæmmer spontane eller oxytocin-inducerede sammentrækninger af uterus.

Osteoporose s. 451-453 Hyppigste årsag: Postmenopausal mangel på østrogen og alders-relateret forringelse af homeostasen. Kan også komme af; overskud af glucocorticoid eller thyroxine administration – og kan være sekundært til sygdomme som rheumatoid arthritis. Osteoblast: opbygger og osteoclast: nedbryder. Behandlinger: Bisphosponater: Enzym-resistente analoger af prophosphat, der hæmmer mineraliseringen i knogler. De reducerer resorption af knoglerne, idet de hæmmer rekrutteringen og fremmer apoptose af osteoclaster. Det binder Ca2+, og binder sig til knoglerne, hvilket nedsætter funktionen af osteoclaster => mindre knoglenedbrydning. De stimulerer også indirekte osteoblast aktiviteten. OBS; Absorptionen hæmmes af mad – især mælk. LM relateret til Østrogen – SERMs: Raloxifen: Agonist aktivitet på østrogen receptoren i knogler og cardiovaskulære system, og antagonist aktivitet på østrogen receptorer i brystvæv og uterus. Forøger osteoblast aktivitet og formindsker osteoclast effekter. Bivirkninger: Hedestigninger og leg-kramper. Venous thromboembolism, Parathormone - PTH:

49

Regulerer Ca2+metabolismen ved at fjerne calcium fra knoglerne, men paradoksalt har man observeret, at hvis man giver PTH med et vist interval, så øger man opbygningen af knogler, idet osteoblast aktiviteten aktiveres – i stedet for nedbryder som normalt! Calcitonin: Hæmmer knogle resorption ved at binde til specifikke receptorer på osteoclaster => hæmmer deres effekter. Calcium salte: Bruges til forebyggelse og behandling af osteoporose Nye LM: Ønsker LM, der opbygger knoglemasse, og ikke bare hæmmer knogle resorption. PTH, IGF-1 og væksthormon er måske potentielle LM til dette.

Diabetes s. 382-392 Symptomer på diabetes: Type 1: hyperglykæmi, Polyuria, polydipsia (øget væsketrang), polyfagi; øget appetit, træthed, vægttab, kløe og ketoacidose: udvikles ved fravær af insulin, idet fedt nedbrydes til acetyl-CoA, som i fravær af aerobic kulhydrat-metabolisme, bliver omdannet til acetoacetat, β-hydroxybutyrate (der forårsager acidose) og acetone. Type 2: Mindre udtalte og opdages tilfældigt. Type 1: destruktion af β-celler i pancreas – 90% af cellerne skal være ødelagt førend der kommer symptomer. T-celler destruerer β-celler – der dannes T-celle og anti-βcelle antistoffer. Evt. virus-agtigt. Arv og miljø spiller rolle. Type 2: Normal β-celle morfologi. Nedsat insulin-følsomhed. Arv spiller stor rolle (næsten 100% ved tvillinger). Miljøforhold stor betydning for, hvornår sygdommen bryder ud. Fedme hyppigste årsag – og derfor startes oftes ud med diæt-behandling – senere kan orale hypoglykæmiske LM blive nødvendige. Behandling: Insulin: Dannes i β-cellerne i pancreas. Fasciliterer optagelse og opbevaring af glukose, amino syrer og fedt efter et måltid. Reducerer blodsukkeret. Virkninger: Lever: Hæmmer glycogenolysis (glykogen-nedbrydning) og gluconeogenese (syntese af glukose fra noncarbohydrate kilder). Stimulerer glycogen syntese og forøger glycolyse. Stimulerer også lipogenese og hæmmer lipolyse.

50

Hæmmer proteinnedbrydning Muskler: Forøger fasciliteret transport af glykose via transporteren Glut-4, og stimulerer glycogen syntese og glycolyse. Forøger aminosyre optag og proteinsyntese Fedt: Stimulerer glukose optag via Glut-4. Stimulerer glycerolsyntese => øger syntese af triglycerider. Øger fedtsyre-syntese. Hæmmer Lipolyse, idet insulin dephosphorylerer lipase => inaktivering. Hæmmer de lipolytiske effekter af Adrenaline, væksthormon og glucagon, ved at modsætte sig deres effekter på adenylate cyclase. Virkningsmekanisme: Insulin binder til specifikke receptorer på target-cellens overflade. Receptoren er et transmembrant glycoprotein-koplex, bestående af to α- og to β-subunits. Α-subunitsene er extracellulær og har insulins bindingssted. β-subunitsene er transmembrane, og har tyrosin-kinase-aktivitet. Når insulin bindes aktiveres denne tyrosin-kinase aktivetet pga konformationelle ændringer => giver effekten. Bivirkninger: Hypoglykæmi – kan forårsage hjerneskade Orale hypoglykæmiske agenter: • Biguanider • Sulfonylureas • Andre Biguanider; Metformin Mindsker blodsukkeret (mekanisme kompleks og ikke forstået). De forøger glukose-optaget og utilisation i skelet-muskler => mindsker insulin-resistens. Reducerer hepatisk glukose produktion (gluconeogenese). Reducerer LDL og VLDL. Gives til type 2-patienter. Forøger ikke appetiten. Bivirkninger: Gastrointestinale forstyrrelser, Lactic acidose, og må derfor ikke gives til patienter med nyre- eller leverproblemer, hypoxic pulmonary sygdom, hjertefejl eller shock – ej heller gravide. Kan interferere med absorptionen af B12-vitamin. Forårsager ikke hypoglykæmi. Sulfonylureas; Virker på β-cellerne (kræver at de virker), hvor de stimulerer insulin-sekretion, og derfor reducerer plasma-glukose. De reducerer K+permeabiliteten af β-cellerne ved at blokere KATPkanalerne => depolarisation => Ca2+ trænger ind og insulin frigives.

51

Bivirkninger: Kan forårsage hypoglykæmi, specielt hos ældre, der har nedsat nyrefunktion. Forårsager rødmen efter alkohol-indtagelse pga disulfiram-ligende virkning, har effekter som antidiuretisk hormon på det distale nefron => hyponatraemia og vand intoxication. Stimulerer appetitten Interaktioner: Den hypoglykæmiske virkning forstærkes med; NSAIDs, alkohol, MAO-hæmmere, sulfonamider og anti-svampemidler, idet der konkurreres om metabolisernede enzymer. Corticosteroider og thiazid diuretika nedsætter effekten af sulfonylureas. Andre LM, der stimulerer insulinsekretion: Thiazolidinedioner (glitazoner): Reducerer hepatiske glukose output, og forøger glukose optaget ind i musklerne => fremmer effektivitet af endogent insulin og nedsætter den mængde, der er nødvendig. Er en PPARγ agonist – binder til den nucleare receptor PPARγ, der findes mest i adipose væv, men også i muskler og lever. Receptorkomplekset binder DNA, og fremmer derved transkriptionen af forskellige gener, hvis produkter er vigtige i insulin-signalleringen fx lipoprotein lipase, fedtsyrer transport proteiner, adipocyt-bindende protein, Glut-4, phophoenolpyruvat carboxykinase, malic enzyme mm. Det medierer differentiering af adipocytter, forøger lipogenesen og fremmer optage af fedtsyrer og glukose. Bivirkninger: Vægtforøgning og væske retention. OBS på hjertepatienter, børn og gravide. Interaktioner: Additive med andre orale hypoglykæmiske LM, gives ikke med insulin, da man er nervøs for, at det forøger hjertefejl. Alpha-glucosidase hæmmere: Forsinker kulhydratabsorption og reducerer derved forøget blodsukker. Glucagon: Dannes hovedsageligt i α-cellerne i pancreas, men også i den øverste del af gastrointestinale tract. Sekretion stimuleres af lav og hæmmes af høj koncentration af glukose og fedtsyrer i plasma. Sympatisk nerveaktivitet og cirkulerende adrenaline stimulerer også sekretionen via β-adrenoceptors. Parasympatisk nerveaktivitet stimulerer også sekretion, mens somastostatin hæmmer sekretionen. Virkning: Glucagon forøger blodsukkeret og forårsager nedbrydning af fedt og proteiner, idet der virker på adenylate cyclasen. Stimuler også nedbrydningen af glykogen og gluconeogenesen og hæmmer glycogen syntese og glucose oxidation. Glucagon forøger raten og kraften af kontraktionen af hjertet – bruges derfor som behandling ved slagtilfælde.

52

Vassopressin = Antidiuretisk hormon = ADH s. 410-411 Hypofyse-baglap hormon Frigives ved forøget plasma osmolalitet, en nedsat cirkulerende blodvolumen (via baroreceptorer). Angiotensin frigiver også ADH. Virkningsmekanisme: Nyrer: Binder til V2-receptorer i den basolaterale membran i cellerne i den distale del er nefronet og i collecting tubuli i nyrerne. I collecting tubuli forøger ADH raten af indførelsen af vand-kanaler i den luminale membran => forøget vandpermeabilitet af membranen => forøget vandreabsorption. ADH aktiverer også Urea-transportere => forøger Na+ absorptionen især i distal tubuli. Ikke-nyrer: Kontraktion af glatte muskler, især i det cardiovaskulære system (V1-receptorer) – kun ved højere dosis end den, der påvirker nyrerne (Affinitet: V2>V1). Stimulerer blodplade aggregation og koagulerings-faktor-frigørelse. I CNS virker ADH som neuromodulator og –transmitter => fremmer ACTH frigørelse via V3receptorer. OBS: NSAIDs og carbamazepine forøger ADH effekter – lithium, colchicine og vinca alkaloider nedsætter dem!

Histamin (s. 229-231 + 252-245) Histamin: Frigives fra mastceller ved exocytose ved inflammatoriske eller allergiske reaktioner (hvor allergen bindes til IgE). Virkningsmekanisme: • Stimulerer syresekretion (H2) • Kontraktion af glatte muskler i lunge, tarm og uterus (H1) • Stimulerer hjertefrekvensen (H2) • Kløe via nerveendestimulering (H1) • Vasodilaterende (H1) • Øger karpermeabiliteten på venesiden (H1) Hovedpatofysiologiske roller: • Stimulerer mavesyresekretion – behandles med H2-receptor antagonister • Mediator af type 1 hypersensivitetsreaktioner fx nældefeber og høfeber – behandles med H1receptor antagonister = antihistaminer. Mange antihistaminer har CNS effekter – der ikke altid er bivirkninger; fx bruges antihistaminer også som beroligende og som anti-kvalme (køresyge). Mange antihistaminer har endvidere en antimuscarin-effekt – dog med lavere affinitet for muscarine receptorer end for histamin-receptorer.

53

Bivirkninger: CNS-effekter, hvis de ikke er ønskede (den beroligende virkning), antimuscarine effekter er altid uønskede; tør mund, sløret syn og retention af urin. OBS, at nogle antihistaminer (ikke-sløvende) kan forårsage seriøse hjerte dysrytmier – risikoen for dette øges af grapefrugtjuice og andre agenter, der hæmmer cytochrome P450. Agenter, der øger cAMP dannelse fx β-adrenoceptor agonister hæmmer histamin sekretion. Inflammation: NO s. 239 Pro-inflammatoriske effekter; vasodilator, forøger vaskulær permeabilitet, forøger produktionen af proinflammatoriske prostaglandiner. Neuropeptider – neurogenic inflammation fx ved astma og nogle former af arthritis s. 239: Frigives fra sensoriske neuroner og medfører inflammatorisk reaktioner. Især: Substance P, neurokinin A og CGRP. Virkningsmekasnisme: Substance P og Neurokinin A virker på mastceller, og frigiver histamine og andre mediatorer, der så forårsager smooth-muskel kontraktion og mucus-sekretion. CGRP er vasodilaterende. Cytokiner s. 239-240: Inddeles i følgende superfamilier: • Interleukiner • Chemokiner • Interferoner • Colony-stimulerende faktorer • Vækst-faktorer og TNF Virkningsmekanisme: Via paracrine og autocrine mekanismer. Frigives fra celler i immunsystemet, og binder til target-cellen, og aktiverer specifikke kinase-linked receptorer (på nær chemokiner, der virker på G-protein-koblede), der regulerer phosphorylationskaskaderne => påvirker gen-transkription. Nogle inducerer også dannelsen af andre cytokiner. Signaltransductionen foregår via Jak/stat-pathway. Proinflammatoriske cytokiner: TNF-α og IL-1. Frigives fra bla. Makrofager, og starter en kaskade af sekundære cytokiner bl.a. chemokiner ved akut og chroniske inflammationer. Anti-inflammatoriske cytokiner: TGF-β, IL-4, IL-10, IL-13. Hæmmer produktionen af chemokiner, og de sidste tre også responset medieret af Th-1 celler. Chemokiner:

54

Kontrollerer leukocytter og fungerer sok ”trafik-koordinatorer” ved immun- og inflammatoriske reaktioner. To grupper; C-X-C, der virker på neutrophiler især ved akutte inflammatoriske responser C-C, der virker på monocytter, eosinophiler ved kroniske inflammatoriske responser. Interferoner: Tre klasser: α: Antiviral aktivitet, antitumor-effekt. Bruges ved: hepatitis B og C, herpes zoster β: Antiviral aktivitet. Bruges ved: multiple sclerosis γ: Induction af Th-1 respons. Bruges ved: Kronisk infektiøs granukomatis Bivirkninger som influenza.

Antiinflammatoriske lægemidler s. 244-260 NSAIDs Virkningsmekanisme: Hæmmer arachidonate-cyclooxygenase => hæmmer produktionen af prostaglandiner og thromboxaner. To typer cyclooxygenase-enzymer; COX1 (er der hele tiden – housekeeping-rolle) og COX2 ( kun når inflammatoriske celler aktiveres af IL-1 og TNF-α. De fleste NSAIDs hæmmer begge COX – men COX-1 er ansvarlig for de fleste bivirkninger, især i gastrointestinal tract – og derfor har man lavet nogle nye LM (celecoxib, rofecoxib), der kun hæmmer COX-2 (men OBS på cardiovaskulære ændringer her). NSAIDs har 3 hovedeffekter; • Antipyretisk (febernedsættende): mindsker mediator prostaglandiner, som er ansvarlige for at få hypothalamus setpoint for temperatur control til at stige – når NSAID hæmmer, nulstilles ”termostatet”. • Smertestillende: mindskelse af prostaglandin-dannelse gør de nociceptive nerveender mindre følsomme overfor inflammatoriske mediatorer som fx bradykinin. • Antiinflammatorisk: mindskelsen i vasodilator prostaglandiner PGE2 => mindre vasodilation og indirekte færre oedema. Bivirkninger: Gastrointestinale: pga hæmning af COX-1, fordi at den er ansvarlig for syntese af prostaglandin, der normalt hæmmer syresekretionen og har en beskyttende effekt på mucosa => gastric bleeding Hud-reaktioner Renale-effekter: Reversible renal mangelfuldhed hos personer, der har noradrenerge eller angiotensinmedierede vasoconstriction via mangel på kompensatorisk PGE2-mediated vasodilation. Aspirin: Virkningsmekanisme: Forårsager irreversibel inaktivering af COX-1 og COX-2 gennem acetylering.

55

Bruges som blodfortyndende, idet det hæmmer blodplade-aggregation (sammenhobning) => godt ved myocardial infarction. Bivirkninger: Som NSAID – men værre. Kan forårsage salicylisme og Salicylate forgiftning; store doser kan påvirke syre-base og electrolyt balancen, idet salicylater afkobler oxidative phosforyleringer især i skeletal muskler => forøget O2-forbrug => forøget CO2 produktion => hyperventilation => alkalose. Nyrerne kan kompensere for alkalose ved at øge udskillelsen af bicarbonate. Paracetamol: Virker som NSAID – har meget lille anti-inflammatorisk virkning. Bivirkninger: Få – evt nyrerskade ved stort forbrug. Ægte-gigt LM Gigt er en metabolisk sygdom, hvor plasma-urat koncentrationen er forhøjet pga overproduktion eller hæmmet excretion af puriner. Der dannes Na-urate krystaller (et produkt af purin-metabolismen) i leddene. Dette forårsager en inflammatorisk response (aktivering af kinin, complement og plasmin systemerne), og der accumuleres neutrophile granulocytter. Disse spiser krystallerne ved phagosytose => vævsskade pga toksiske oxygenmetabolitter => celledød. Urate-krystaller inducerer også produktion af IL-1. LM: Allopurinol: hæmmer urinsyresyntese ved at hæmme xanthineoxidase, og dermed dannelsen af urinsyre. Ineffektiv ved akutte tilfælde. Interaktioner: forøger effekten af nogle anticancer-LM fx mercaptopurine. Probenecid og sulfinpyrazone: Forøger urinsyre excretionen Colchicine: Hæmmer leukocyt-migrationen ind i leddene. NSAID: Mindsker inflammation og smerte. Antirheumatoide LM (leddegigt) IL-1 og TNF-α har en stor rolle i patogenesen – evt. en autoimmun sygdom. DMARDs: Sulfasalazine: Spaltes i tyktarmen til salfapuridin og 5-aminosalicylat – binder toksiske oxygen metabolitter. Obs på gravide, da det hæmmer absorptionen af folinsyre Guld: Mekanisme ikke kendt – nogle hæmmer inductionen af IL-1 og TNF-α. Bivirkninger: Hududslæt, encephalopathy, peripheral neuropathy og hepatitis. Penicillamine: Nedsætter IL-1 dannelsen og/eller modningen af collagen. Bivirkninger: Anorexi, autoimmune sygdomme som thyroiditis.

56

Er en metal chelator, så kan ikke gives sammen med guld. Chloroquine: Malariamiddel + lupus middel. Hæmmer lymfocyt proliferationen og nedsætter toksiske oxygen metabolitter IL-1. Methotrexate: Folinsyre antagonist, der hæmmer dihydrofolat reduktionene. Ved at give folinsyre samtidig kan bivirkninger mindskes (leverpåvirkning, knoglemarvsdepression, mucositis, nefrotoxititet og lungefibrose. Anticytokine LM: Biologiske præparater, der hæmmer virkningen af TNF-α, der er en vigtig mediator i leddegigt. Immunosupressant LM Bruges ved transplantationer og autoimmune lidelser 4 metoder til behandling: • Hæmmer IL-2 produktion og virkning => hæmning af proliferation af T-celler fx ciclosporiner, tacrolimus, glucocorticoider. • Hæmmer cytokin gen-ekspressionen fx corticosteroider • Hæmmer purin eller pyrimidin syntesen fx azathioprine, myclophenolate mofetil. • Blokerer T-celle overflade-molekyler, der er involveret i signaler fx monoclonal antistoffer. Bivirkninger: Ciclosporiner er nyretoksiske, levertoksiske og hypertension

Antibakterielle Lægemidler s. 620-652 Potentielle targets: Klasse I: Laver byggesten til klasse II Klasse II: Laver hexosaminer, aminosyrer og nucleotider til klasse III Klasse III: Peptidoglycan, proteiner, RNA og DNA Klasse I: Ingen lovende targets – ligner for meget mennesket. Klasse II: Forskelle i metabolismen hos mennesker og bakterier – humane celler laver ikke selv essentielle aminosyrer og vitaminer som bakterier gør – så her kan man hæmme. Også en target, hvis begge bruger samme pathway, men har forskellig sensitivitet overfor LM. LM, der interferer med syntesen af eller virkningen af Folate. Sulfonamider: Virkningsmekanisme: Interferer med folat syntesen og dermed nucleotidsyntesen – idet de konkurrerer med PABA om enzymet dihydropteroate synthetasen, der omdanner PABA til Folat. Bruges ved: urinvejsinfektioner, klamydia, respiratoriske infektioner. Bivirkninger: Hypersensitivitet, kvalme, opkastning.

57

Obs på fostre, da de penetrerer BBB og placenta. Kontraindikatoner hos små børn; bilirubin. Trimethoprim: Virkningsmekanisme: Folat-antagonist => hæmning af DNAsyntesen. Dihydrofolat reductase. Bruges ved: urinvejsinfektioner og respiratoriske infektioner. Bivirkninger: Kvalme, opkastninger, udslæt, folat-mangel (kan forebygges ved at give folat) Klasse III: Gode targets. Forskelle i makromolekyler hos mennesker og bakterier – især i cellevæggen (peptidoglycan). Beta-Lactam Antibiotika Penicilliner, cephalosporiner og cephamyciner: Virkningsmekanisme: Interferer med peptidoglycansyntesen – hæmmer transpeptideringen samt inaktivering af autolytiske bakterier i cellevæggen => celledød. Bivirkninger: Allergiske reaktioner, tarmflora ødelægges, anafylaktisk chok Antibiotika, der påvirker proteinsyntesen Tetracycliner: Virkningsmekanisme: Hæmmer proteinsyntesen efter aktivt optag ind i mikroorganismerne. Hæmmer ved at sørge for, at tRNA ikke kan binde. Må ikke tages sammen med et måltid, da den chelaterer. Bivirkninger: Vitamin B mangel, irritation af tarmflora, chelaterer med Ca2+, så ophobes i tænder, knogler mv. – skal derfor ikke gives til børn, gravide eller ammende. Høje doser kan hæmme proteinsyntesen hos mennesker => nyrerskader. Chloramfemikol: Virkningsmekanisme: Hæmmer transpeptideringen under proteinsyntesen => celledød Bivirkninger: Idiosynkratiske depressioner af knoglemarven, hypersensitive reaktioner, gastrointestinale forstyrrelser. Passerer BBB, ikke til spædbørn pga, at de mangler glukoronsyrekonjugering ”Grey baby syndrome” Aminoglykosider: Virkningsmekanisme: Forårsager misreading af mRNA Bivirkninger: Nefrotoxititet; skader på nyretubuli => renal udskillelse af stoffer mindskes => højere koncentrationer => ond cirkel – derfor OBS på nyrepatienter. Ototoxititet (øreskader) Bør ikke gives alene – skal kombineres med betalactamer eller vancomycin (hæmmer cellevægssyntesen). Fusidinsyre, Lincosamider og Macrolider:

58

Virkningsmekanisme: Hæmmer translocationen Bivirkninger: Gastrointestinale forstyrrelser. Antibiotika, der hæmmer TOPOISOMERASE II (DNAgyrase) Fluroquinoloner: Virkningsmekanisme: Hæmmer DNAgyrase (den der supercoiler). Bivirkninger: Gastrointestinale, hovedpine, hududslæt. Antituberkulose-LM Rifampicin/Rifampin Virkningsmekanisme: Hæmmer mycobakteriel RNA polymerase. Bivirkninger: Få, men inducerer lever drug-metabolising enzymes. Resistens sker hurtigt.

Antivirale lægemidler; s. 659-664 Anti HIV: Revers transkriptase hæmmere, 2 typer; Nucleosid: Virkningsmekanisme: Bliver phosphoryleret af værtscellens enzymer, og giver 5’-triphosphat, som konkurrerer med den tilsvarende værtscelle trisphosphater, der er essentielle substrater i dannelsen af proviralt DNA vha. viral revers transkriptase => DNAsyntesen termineres. Kan bruges i kombination med protease-hæmmere. Bivirkninger: Hæmning af værtscellens DNApolymerase i mithochondrierne forårsager bivirkningerne. Fx Gastrointestinale forstyrrelser, hududslæt, hypersensivitets reaktioner. Non-nucleosid: Virkningsmekanisme: Binder til revers transkriptase tæt ved det katalytiske site, og denaturerer det. De fleste er inducers, substrater eller hæmmere af cytochrome p450 leverenzym. Bivirkninger: Udslæt, CNS-symptomer som forvirring, dysphoria og sløvhed. OBS på fostre! Protease hæmmere: Virkningsmekanisme: Hæmmer spaltningen af virus-specifikke proteaser, idet den binder til spaltnings-sitet => der kommer ikke functional proteiner. Bivirkninger: Gastrointestinale forstyrrelser associeret med metaboliske abnormaliteter som fx insulin-resistens, højt blodsukker og hyperlipideamia.

59

Omfordeling af fedt; Buffalo Hump. Hæmmer cytochrome P450 leverenzymer => kan interagere med andre LM, der bliver ”behandlet” af dette system. Forøger plasma-konc. Af benzodiazepiner. Andre antivirale lægemidler 3 typer: -DNApolymerase hæmmere: Herpes og Varicella Kloster (skjoldkopper og helvedesild) -Hæmning af binding til, eller penetration af værtscellen: Influenza A og B -Immunmodulatorer; LM, der mindsker immunresponset af virus eller benytter immunmekanismer til at ramme virus. • Fx Immunoglobulin; antistoffer, der bunder til virus og hæmmer bindingen til værtscellerne. Profylaktisk behandling mod mæslinger, infektiøs hepatitis, rabies og poliomyelitis. Behandling af Hepatitis B, Skjoldkopper, Helvedesild og rabies. • Fx Interferon α2a; Inducerer produktionen af enzymer, der hæmmer translationen af viral mRNA til proteiner. Behandling af: Hepatitis B. • Fx Interferon α2b: Behandling af Hepatitis C. Bivirkninger (til Interferon) : Feber, hovedpine og evt. forstyrrelser i kardiovaskulær, thyroid og lever funktioner

60