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DEBATE EN TORNO AL “DERECHO A UNA MUERTE DIGNA” Dra. Paulina Taboada Centro de Bioética Pontificia Universidad Católica de Chile

CASO CLÍNICO Una paciente de 42 años sufre un paro cardiorespiratorio y queda en estado vegetativo persistente. La familia solicita suspender hidratación y nutrición para no prolongar su agonía. Pregunta: La solicitud corresponde a: 9. 10.

¿un acto de eutanasia? ¿una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos?

CONTENIDOS 1. Debate actual en torno a la “derecho a

una muerte digna”.

Dos concepciones alternativas: ● Derecho a la Eutanasia y el suicidio médicamente asistido. a) La respuesta de la Medicina Paliativa. ●

El deber moral de aceptar la muerte.

●

Reflexiones finales.

1. LA EUTANASIA COMO “MUERTE DIGNA”

EUTANASIA: CONCEPTO Y DEFINICIÓN 

Etimología griega: eu + thanatos – Buena muerte; muerte sin dolor.



Ambigüedad actual del término: - “Activa”, “pasiva”, “indirecta”. - Voluntaria, involuntaria, no-voluntaria.

PROYECTO DE LEY: ESTABLECE REGULACIÓN LEGAL DE LA EUTANASIA Cf. Boletín N° 4201-11 Presentado a la Cámara de Baja con fecha 11 de Marzo del 2006 por los Diputados Fulvio Rossi y Juan Bustos

EUTANASIA

DEFINICIÓN “Terminación de la vida que lleva a cabo un médico a petición del paciente.” Cf. Art. 54° bis, Boletín N° 4201-11 (11.02.06)

EUTANASIA:

ANÁLISIS DEL CONCEPTO (TRADICIONAL) Elementos esenciales del concepto: 1. Naturaleza del acto (acción u omisión):  Efectivamente causa o acelera la muerte. 2. Sujeto (sobre quien recae la acción):  Padece un sufrimiento (importante). 3. Agente (el que realiza la acción):  Doble intencionalidad:

- causar o acelerar la muerte. - aliviar un sufrimiento (importante).

EUTANASIA:

DEFINICIÓN CONCEPTUAL 

Definición: Acción u omisión que por su naturaleza y en la intención acelera la muerte a fin de eliminar todo sufrimiento.



Elementos que definen el acto de eutanasia: 1. El acto mismo (método utilizado) efectivamente causa o acelera la muerte: - por comisión = “activa” - por omisión = “pasiva” (?) 2. La doble intención del agente: - acelerar la muerte - aliviar el sufrimiento

IMPORTANTE Toda eutanasia es ACTIVA, pues incluye – por definición – la activa intención de acelerar la muerte. Cf. Statement of the EAPC, 2004

EUTANASIA ¿EXISTEN

DIFERENTES TIPOS?

El Proyecto de Ley propone: 3. 4. 5.

Eutanasia “activa”. Eutanasia “pasiva”. Eutanasia “indirecta”. Cf. Boletín N° 4201-11 (11.02.06)

DEFINICIONES

EUTANASIA “ACTIVA” “Todo paciente que sufra una enfermedad incurable o progresivamente letal que le cause un padecer insufrible en lo físico y que se le representa como imposible de soportar podrá solicitar por razones humanitarias, y de conformidad a las normas que esta ley establece, que la muerte le sea provocada deliberadamente por un médico cirujano ” Cf. Art. 54° bis H, Boletín N° 4201-11 (11.02.06)

EUTANASIA “ACTIVA”: Administración de medicamentos y/o realización de otras intervenciones con la intención de causar la muerte del paciente. – Voluntaria: por solicitud explícita de un paciente competente e informado. – Involuntaria: sin la solicitud de un paciente competente. – No-voluntaria: en un paciente incompetente.

DEFINICIONES

EUTANASIA “PASIVA” “Es derecho de todo paciente terminal otorgar o denegar su consentimiento a cualquier procedimiento médico que estime invasivo, complejo o innecesario cuando: 1. Se trate de un paciente en estado terminal, esto es, que padezca un precario estado de salud, debido a una lesión corporal o una enfermedad grave e incurable, que haga prever que le queda muy poca expectativa de vida. 2. Que los cuidados que se le puedan brindar al paciente sean innecesarios, en cuanto éstos solo persigan prolongar su agonía.” Cf. Art. 54° bis A, Boletín N° 4201-11 (11.02.06)

¿QUÉ SE ENTIENDE HOY POR “EUTANASIA PASIVA”? Ambigüedad actual en el uso del término: 1. Omisión de intervenciones médicas con la intención de acelerar la muerte del paciente. - Usualmente llamada “eutanasia pasiva”. - Conceptualmente corresponde a “eutanasia por omisión”.

2. Omisión de intervenciones médicas que incidentalmente podría resultar en la muerte de un paciente (cuya condición clínica hace previsible un desenlace fatal inminente e irreversible). -

También se suele llamar “eutanasia pasiva”. Conceptualmente corresponde a “limitación del esfuerzo terapéutico” (“ortotanasia”).

PREGUNTA ¿Cómo se determina - en la práctica - si la omisión de una intervención médica corresponde a una eutanasia por omisión o a una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (“ortotanasia”)?

PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPEUTICA Establece la [no] obligatoriedad moral de practicar todos aquellas intervenciones que [no] guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el fin perseguido.

ELEMENTOS DEL JUICIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA 

Valoración de los medios



Ponderación de los resultados



Evaluación de las condiciones del enfermo

ELEMENTOS DEL JUICIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA     

 

Certeza de la condición clínica. Utilidad / futilidad de la medida. Alternativas (riesgos y beneficios). Pronóstico (cantidad y calidad de vida). Costos: físicos, psicológicos, morales, humanos, familiares, sociales, económicos. Disponibilidad real de la medida. Condiciones particulares del enfermo.

UTILIDAD / FUTILIDAD La utilidad / futilidad de una medida debe ser juzgada por relación al fin global de la terapia y no sólo a sus eventuales efectos fisiológicos.

JUICIO DE PROPORCIONALIDAD SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD DE LA MEDIDA      

Medidas de confort. Nutrición e hidratación Alivio sintomático. Terapias habituales (según patología). Manejo de complicaciones intercurrentes. Medidas de soporte vital: - Ventilación mecánica. - Monitorización hemodinámica, drogas vasoactivas. - Diálisis.



Maniobras de reanimación

RELEVANCIA MORAL DEL JUICIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA 

Obligatoriedad moral de implementar medidas proporcionadas.



Licitud moral de suspender medidas desproporcionadas.



Distinción moral entre “obligatorio” y “lícito”.

JUICIO MORAL Juicio de prudencia

DEFINICIONES

EUTANASIA “INDIRECTA” “supone una muerte activa en el marco de una terapia contra el dolor.” Cf. Fundamentos, Boletín N° 4201-11 (11.02.06)

EUTANASIA “INDIRECTA”. Administración de narcóticos u otros medicamentos con la intención de aliviar el dolor u otros síntomas que provocan sufrimiento en el paciente terminal, causando “incidentalmente” una disminución de su sobrevida.  ¿cumple con los criterios del concepto de eutanasia?

SEDACIÓN PALIATIVA “Administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.”  Cf. Porta J: Aspectos clínicos de la sedación en cuidados paliativos. In: Sedación y ética al final de la vida. Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona, 2003, p. 35

ÉTICA Y PRIVACIÓN DE LAS FACULTADES SUPERIORES Las intervenciones que producen supresión o disminución de la conciencia y del uso de las facultades superiores son éticamente legítimas cuando no persiguen directamente la pérdida de la conciencia y de la libertad, sino el alivio de un síntoma refractario a otras medidas y se cumplen las cuatro condiciones del principio del doble efecto.

PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO (VOLUNTARIO INDIRECTO) Establece las condiciones para la licitud moral de una acción que tiene, o puede tener, simultáneae inseparablemente efectos buenos y malos.

CONDICIONES DEL VOLUNTARIO INDIRECTO 

La acción en sí misma es buena o indiferente.



El efecto malo no directamente querido.



El efecto bueno no es causado por el malo.



Proporcionalidad entre efectos buenos y malos

EUTANASIA: ¿“MUERTE POR PIEDAD”? Reseña histórica.

EUTANASIA:

NOTAS HISTÓRICAS (1) 

Mito del centauro Quirón.



Antigüedad greco-romana: - Defensores: Platón (República, 460b), Aristóteles (Política,VII,1335b). - Opositores: Pitágoras, Galeno, Hipócrates: “a nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin.” (JuramentoHipocrático, 420 a.C.).

EUTANASIA:

NOTAS HISTÓRICAS (2): 

Llegada del Cristianismo y Edad Media.



Tiempos modernos: impronta utilitarista.



Epoca contemporánea: - Nazismo: “Gnadentod”. - Década ‘70: tecnología de reanimación y cuidados intensivos plantea debate sobre legalización de la Eutanasia. - 1970: Holanda: caso Dra. Postma.

EUTANASIA:

NOTAS HISTÓRICAS (3): 

1984: Royal Dutch Medical Association propone condiciones para la “eutanasia justificable”: 1. paciente terminal; 2. iniciativa consciente y libre del paciente; 3. sufrimiento intratable; 4. consenso de al menos dos médicos.



1993: Parlamento holandés aprueba la despenalización de la eutanasia.



2000: Legalización de la eutanasia en Holanda.



2002: Legalización de la eutanasia en Bélgica.

EUTANASIA:

NOTAS HISTÓRICAS (4) 

1994: Propuesta legislación sobre suicidio asistido en Oregón, USA.



1995: Legislación transitoria de la eutanasia en Australia.



1997: Legislación transitoria suicidio asistido en Colombia.



1998: Legalización del suicidio asistido en Oregón, USA.

PRINCIPALES ARGUMENTOS A FAVOR DE LA EUTANASIA 

No-maleficencia: evitar la obstinación terapéutica (“distanasia”).



Beneficencia: compasión aliviar el sufrimiento .



Autonomía: respetar las decisiones libres del paciente.



Justicia:  regular un hecho que ocurre en la sociedad (negación del “slippery slope”)

EUTANASIA: SITUACIÓN EN HOLANDA (1) Informe Comisión Remmelink (Sept.’91): (entrevista 405 médicos; 5197 muertes) 

Características de los pacientes: - 52% hombres. - 68% oncológicos.



Motivos: - 57% pérdida “dignidad”. - 46% dolor.

EUTANASIA: SITUACIÓN EN HOLANDA (2) 

Actitudes de los médicos: - 84% habló de eutanasia al menos 1 vez. - 54% participó en los últimos 2 años. - 35% no ha cometido, pero lo haría.



Abuso de eutanasia: - >40% no cumple tres criterios exigidos - extensión a incompetentes y niños.

“ABC” DE LAS SOLICITUDES DE EUTANASIA 

A: Afraid (miedo)



B: Burn-out (fatiga emocional)



C: Control death (control de la muerte)



D: Depression (depresión)



E: Excrutiating pain (dolor insoportable) (Cf. Zylicz, Z. & Janssens, M.J.: “Options in Palliative Care: Dealing with Those Who want to Die.” Bailliere’s Clinical Anaestesiology 1998, 12; 1: 121 – 131.)

2. LA RESPUESTA DE LA MEDICINA PALIATIVA

MEDICINA PALIATIVA (DEFINICION OMS) 

Atención activa e integral de los pacientes y de las familias de aquellas personas que padecen una enfermedad progresiva, cuando se reconoce que ésta ya no es curable.



Incluye el alivio del dolor y de todos los otros síntomas, así como también la preocupación por los aspectos psicológicos, espirituales y sociales.



Se concentra en la calidad de vida y el alivio de los síntomas en el marco de un equipo multidisciplinario, sin buscar acelerar ni posponer el momento de la muerte.

PILARES DE LA MEDICINA PALIATIVA (Dr. Robert Twycross) M E D IC IN A P A L IA T IV A

A L IV IO S IN T O M A T IC O

T R A B A J O E N E Q U IP O

A P O Y O P S IC O S O C IA L

¿QUÉ TIENE DE “ESPECIAL” LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES TERMINALES? “The recognition of the needs of patients at the end of life demands some moral attitudes, skills and knowledge that enable an adequate decision-making in relation to the unique sources of suffering encountered in the dying and their relatives.” Cf. Saunders C: Foreword to the Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford, 1998

¿EXISTE UNA ÉTICA DE LA MEDICINA PALIATIVA? “Simply stated, ethical issues in palliative care center around decisions which will enable us to satisfy the criteria for a peaceful death, dignified and assisted by a helpful society.” Cf. Roy & MacDonald: Ethical Issues in palliative care. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford, 1998.

DERECHO A UNA “MUERTE DIGNA” “El derecho a morir con serenidad, con dignidad humana (y cristiana) es parte constitutiva del derecho a la vida.” (Declaración sobre la Eutanasia, 1980: AAS 72, p. 549)

PRINCIPIO DE RESPETO POR LA VIDA Y LA MUERTE

II. EL DEBER MORAL DE ACEPTAR LA MUERTE

DEBER MORAL DE ACEPTAR LA MUERTE “Una agonía prolongada artificialmente es contraria a la dignidad del que está expirando y al deber moral de aceptar la muerte” Cf. Carta a los Agentes de la Salud, 1994

MORIR COMO UN “ACTO HUMANO” Hablar de un “deber moral de aceptar la muerte” supone entender el acto de morir como un “acto humano”, es decir, como un acto en el que interviene – o puede intervenir - la libertad.

REACCIONES EMOCIONALES ANTE LA MUERTE (E. Kübler-Ross) Ira  Negación y aislamiento  Pacto o negociación  Depresión  Aceptación 

ACTITUDES MORALES RELEVANTES AL FINAL DE LA VIDA Aceptación de: El sufrimiento  La limitación  La finitud  La mortalidad 

REFLEXIONES FINALES

1. Reflexión Así como existe un deber moral de cuidar y fomentar la vida (y la salud), existe también un deber moral de aceptar la muerte (“natural”).

2. Reflexión final Tanto la eutanasia como la “obstinación terapéutica” atentan contra el principio ético de respeto por la vida y la muerte.

3. Reflexión final El juicio moral de “proporcionalidad terapéutica” es lo que permite distinguir en la práctica – una eutanasia por omisión de una legítima decisión de limitar esfuerzos terapéuticos al final de la vida.

4. Reflexión final La atención de pacientes al final de la vida exige de los profesionales de la salud algunos conocimientos técnicos y actitudes morales que posibilitan el “buen morir”.

5. Reflexión final Entre las actitudes morales relevantes al final de la vida destacan:  el respeto por la vida humana, aún en condiciones de limitación y de sufrimiento importantes. 1. la aceptación de la condición humana en cuanto finita y mortal.

6. Reflexión final Entender el “derecho a una muerte digna” como el derecho a una atención integral al final de la vida supone asegurar el acceso equitativo a una Medicina Paliativa de buena calidad en nuestro país. La Medicina Paliativa no busca acelerar ni postergar el momento de la muerte, sino realizar activamente todas las acciones necesarias para aliviar eficazmente las diferentes fuentes de sufrimiento encontradas al final de la vida (considerando las dimensiones física, psicológica, espiritual, familiar y social).