Nyeri.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep kebutuhan nyeri 1.1 Definisi Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012). 1.2 Etiologi a. Faktor resiko 1) Nyeri akut 

Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal



Menunjukkan kerusakan



Posisi untuk mengurangi nyeri



Muka dengan ekspresi nyeri



Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)



Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

2) Nyeri kronis 

Perubahan berat badan



Melaporkan secara verbal dan non verbal



Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri



Kelelahan



Perubahan pola tidur



Takut cedera



Interaksi dengan orang lain menurun

b. Factor predisposisi 1) Trauma 2) Peradangan 3) Trauma psikologis c. Factor presipitasi 1) Lingkungan 2) Suhu ekstrim 3) Kegiatan 4) Emosi 1.3 Patofisiologi Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007). 1.4 Manifestasi Klinis a. Tanda dan gejala nyeri 1) Gangguam tidur 2) Posisi menghindari nyeri 3) Gerakan meng hindari nyeri 4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih) 5) Perubahan nafsu makan

6) Tekanan darah meningkat 7) Pernafasan meningkat 8) Depresi b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah: 1) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman. 2) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien. 3) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain. 4) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

B. Rencana asuhan klien dengan gangguan nyeri 1

Pengkajian Dalam NANDA, 2015, Nyeri di bedakan menjadi 2, yaitu: a. Nyeri akut 1) Mengkaji perasaan klien

2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri 3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri b. Nyeri kronis Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu 1) P (Provocate) Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak. 2) Q (Quality) Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain. 3) R (Region) Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lainlain. 4) S (Skala) Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri. 5) T (Time) Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir. c. Respon Nyeri 1) Respon simpatik a) peningkatan frekuensi pernafasan b) dilatasi saluran bronkiolus c) peningkatan frekuensi denyut jantung d) dilatasi pupil e) penurunan mobilitas saluran cerna 2) Respon parasimpatik a) Pucat b) ketegangan otot c) penuru nan denyut jantung d) mual dan muntah

e) kelemahan dan kelelahan 3) Respon perilaku Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis. 2

Diagnosa nyeri a. Gangguan Rasa Nyaman 1) Defenisi Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospritual, lingkungan dan sosial 2) Penyebab a)

Gejala penyakit

b)

Kurang pengendalian situasional/lingkungan

c)

Ketidak adekuatan sumberdaya (mis. Dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)

d)

Kurangnya prifasi

e)

Gangguan stimulus lingkungan

f)

Efeksamping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)

g)

Gangguan adaptasi kehamilan

3) Gejala dan tanda mayor a)

Subjektif Mengeluh tidak nyaman

b)

Objektif Gelisah

4) Gejala dan tanda minor a)

Subjektif (1) Mengeluh sulit tidur (2) Tidak mampu rileks (3) Mengeluh kedinginan/kepanasan (4) Merasa gatal (5) Mengeluh mual

(6) Mengeluh lelah b)

Objektif (1) Menunjukkan gejala distres (2) Tampak merintih/menangis (3) Pola eliminasi berubah (4) Postur tubuh berubah (5) Iritabilitas

5) Kondisi klinis terkait a)

Penyakit kronis

b)

Keganasan

c)

Distres psikologis

d)

kehamilan

b. Nausea 1) Definisi Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah 2) Penyebab a)

Gangguan biokimiawi (mis.uremia, ketoasidosis diabetik)

b)

Ganggaun esofagus

c)

Distensi lambung

d)

Iritasi lambung

e)

Gangguan prankeas

f)

Peregangan kapsul limpa

g)

Tumor terlokalisai (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, mesastasis tulang di dasar tengkorak)

h)

Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)

i)

Peningktan tekanan intrakranial

j)

Penignkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)

k)

Mapuk perjalan

l)

Aroma tidak sedap

m)

Rasa makanan/minuman yang tidak enak

n)

Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

o)

Faktor psikologia (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)

p)

Efek agen farmakologi

q)

Efek toksin

3) Gejala dan tanda mayor a)

Subjektif (1) Mengeluh mual (2) Merasa ingin muntah (3) Tidak berminat makan

b)

Objektif (tidak tersedia)

4) Gejala dan tanda minor a)

Subjektif (1) Merasa asam dimulut (2) Sensasi panas/dingin (3) Sering menelan

b)

Objektif (1) Saliva meningkat (2) Pucat (3) Deaforesis (4) Takikardia (5) Pupil dilatasi

5) Kondisi klinis terkait a) Meningitis b) Labirinitas c) Uremia d) Ketoasidosis diabetik e) Ulkus peptikum f)

Penyakit esofagus

g) Tumor intraabdomen h) Penyakit miniere

i)

Neuroma akustik

j)

Tumor otak

k) Kanker l)

Glaukoma

c. Nyeri akut 1) Defenisi Pengelaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat. 2) Penyebab a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) b) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia iritan) c) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, trauma, latihan fisik berlebihan) 3) Gejala dan Tanda Mayor a) Subjektif, pasien mengeluh nyeri b) Objektif (1) Tampak meringis (2) bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri) (3) gelisah (4) frekuensi nadi meningkat (5) Sulit tidur.

4) Gejala dan Tanda Minor a) Subjektif (tidak tersedia) b) Objektif (1) Tekanan darah meningkat (2) pola nafas berubah (3) nafsu makan berubah (4) proses berpikir terganggu (5) menarik diri (6) berfokus pada diri sendiri (7) diaforesis. 5) Kondisi klinis terkait a) Kondisi pembedahan b) Cedera traumatis c) Infeksi d) Sindrom koroner akut e) glaukoma d. Nyeri Kronis 1) Defenisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

2) Penyebab a) Kondisi dan muskuloskeletal kronis b) Kerusakan sistem saraf c) Penekanan saraf d) Infiltrasi tumor e) Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor f) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster) g) Gangguan fungsi metabolik h) Riwayat posisi kerja statis i) Peningkatan indeks massa tubuh j) Kondisi pasca trauma k) Tekanan emosional l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis seksual) m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat 3) Gejala dan Tanda Mayor a) Subjektif (1) Mengeluh nyeri (2) merasa depresi (tertekan). b) Objektif (1) Tampak meringis, (2) gelisah (3) tidak mampu menuntaskan aktivitas. 4) Gejala dan Tanda Minor

a) Subjektif Merasa takut mengalami cedera berulang. b) Objektif (1)

Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

(2)

Waspada

(3)

pola tidur berubah

(4)

anoreksia, fokus menyempit

(5)

berfokus pada diri sendiri.

5) Kondisi klinis terkait a) Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid) b) Infeksi c) Cedera medula spinalis d) Kondisi paca trauma e) Tumor 3

Rencana Keperawatan a. Nyeri akut b.d cidera fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil : 1) adanya penurunan intensitas nyeri 2) ketidaknayaman akibat nyeri berkurang 3) tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut Intervensi : 1) Kaji skala, lokasi, waktu, dan karakteristik nyeri Rasional : mengetahui daerah

nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor

pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan. 2) Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien

Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul 3) Berikan analgetik sesuai program Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri 4) Observasi TTV Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien. b. Nyeri kronis b.d cidera fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1) tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah 2) tidak ada posisi tubuh yang melindungi 3) tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot 4) tidak kehilangan nafsu makan 5) frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan Intervensi : 1) kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor

pencetus,berat ringannya nyeri

yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang 2) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien 3) Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat 4) kolaborasi pemberian obat analgesik Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri c. Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri 2) Pasien tidak lemas Intervensi : 1) Kaji aktivitas dan mobilitas pasien

Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien 2) Bantu aktifitas pasien Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien 3) Berikan terapi sesuai program Rasional : untuk memberikan pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer. Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.