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FICHA DE INFORMACION PERSONAL Datos Perso nales del Titular

Nombre y Apellidos: RICARDO RACCHUMI ESCALANTE Estado civil: Casado Nacionalidad: Peruana Lugar de Nacimiento: Trujillo / Trujillo / La Libertad D.N.I. : 18070900 N° Registro Profesional: CBP 3130 Edad : 39 Dirección: Jr. Adolfo Morey N° 529 – 2° piso - Pucallpa Teléfono: (061) 57 7217 - (061) 961 655 756

Estud ios Supe riores Intere ses y Activi dade s Datos Perso nales de la Cony uge

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Título de Biólogo. Universidad Nacional de Trujillo – 1995. Laboratorio Clínico Docencia Universitaria

Nombre y Apellidos: CARINA LILI OCAÑA LLAQUE Estado civil: Casada Nacionalidad: Peruana Lugar de Nacimiento: Trujillo /Trujillo / La Libertad D.N.I. : 18072015 Edad : 39 Dirección: Jr. Adolfo Morey N° 529 – 2° piso - Pucallpa Teléfono: (061) 57 7217

Datos Personales de los hijos

1.- Nombre y Apellidos: RICARDO RACCHUMI OCAÑA Nacionalidad: Peruana Fecha y Lugar de Nacimiento: 14-12-1996 -Trujillo /Trujillo / La Libertad D.N.I. : En trámite Edad : 11 Dirección: Jr. Adolfo Morey N° 529 – 2° piso - Pucallpa Teléfono: (061) 57 7217 2.- Nombre y Apellidos: VIRGINIA NICOLE RACCHUMI OCAÑA Nacionalidad: Peruana Fecha y Lugar de Nac: 31-12-2001 –Pucallpa/Calleria/Crnl Portillo /Ucayali D.N.I. : En trámite Edad : 06 Dirección: Jr. Adolfo Morey N° 529 – 2° piso - Pucallpa Teléfono: (061) 57 7217