Novi Tejaya.docx

Novi Tejaya 102013282 Alamat Korespondesi : Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta. Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510. Telephone : ( 021 ) 5694-2061 (hunthing). Fax : (021) 563-17321. Email: [email protected]

Abstrak Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan apendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi. Diagnosis obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universal, tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. Obstruksi usus termasuk dalam salah satu penyebab tersering dari akut abdomen selain appendicitis, kolik bilier, kolesistitis, divertikulitis, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Kata kunci : ileus obstruksi, hernia inguinalis

Abstract Intestinal obstruction is an urgency in abdominal surgery are often found , is 60-70 % of all cases of acute abdominal not apendicitis akuta . Cases has most often from obstructive ileus is adhesion . The diagnosis of obstructive ileus is actually easy and universal , but to know the actual pathological process in the abdominal cavity remains a difficult thing . Intestinal obstruction is included in one of the most common cause of acute abdomen in addition to appendicitis, biliary colic, cholecystitis, diverticulitis, perforated viscus, pancreatitis, peritonitis, salpingitis, mesenteric adenitis, and renal colic . Keywords : obstructive ileus , inguinal hernia

Pendahuluan Ileus adalah suatu keadaan dimana terjadinya obstruksi pada usus. Ileus dapat terjadi disebabkan oleh bermacam-macam penyebab. Hal yang paling sering terjadi ileus adalah hernia. Hernia juga terdiri dari bermacam-macam jenis. Hernia yang paling sering terjadi dan menyebabkan ileus adalah hernia inguinalis. Saat terjadinya hernia inguinalis, usus dapat terjepit di pintu masuk hernia dan menyebabkan hernia incarcerate. Dapat pula terjadi komplikasi seperti hernia stranggulata. Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus.1 Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. Untuk dapat melaksanakan penanggulanagan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim untuk mencapai keuntungan yang maksimal. Penanganan hernia yang cepat dan tepat perlu dilakukan agar hernia tidak memburuk. Operasi merupakan hanya dilakukan untuk hernia inguinalis lateralis.2 Skenario kasus 9 adalah sebagai berikut: Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut hebat yang disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu, pasien tersebut juga mengeluh adanya benjolan pada lipat pahanya yang bersifat hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit, suhu 36,50 C. Pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi abdomen, nyeri tekan positif dan bising usu meningkat. Tampak massa pada regio inguinal sinistra dengan ukuran 2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar, batas tegas, bising usus positif, dan terdapat nyeri. Anamnesis Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung terhadap pasien (autoanamnesis) atau diajukan pada keluarga pasien maupun orang yang mengantarkan pasien ke tempat praktik dokter tersebut (alloanamnesis). Apabila pasien merupakan seorang anak biasanya bisa ditanyakan juga beberapa hal yang diperlukan kepada orang tuanya. Di dalam anamnesis ini terdiri dari serangkaian pertanyaan yang perlu ditanyakan ke pasien tersebut di mana dengan anamnesis ini diharapkan dapat mengarahkan seorang dokter untuk dapat mendiagnosa suatu penyakit yang diderita oleh pasien. Pertanyaan-pertanyaan tersebut meliputi

identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, dan riwayat sosial ekonomi. Anamnesis sangat penting untuk mendirikan diagnosis. 70% diagnosis dapat diketahui dari anamnesis. Bedasarkan anamnesis, dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit.1 Prioritas dari anamnesis ini adalah memberitahukan nama, jenis kelamin, dan usia pasien, menjelaskan secara rinci keluhan utama, menjelaskan riwayat penyakit dahulu yang signifikan, riwayat keluarga, pengobatan dan alergi, temuan positif yang relevan dalam penyelidikan fungsional, dan menempatkan keadaan sekarang dalam konteks situasi sosial pasien. Presentasi anamnesis harus mengarah pada keluhan atau masalah.1 Untuk ileus gejala yang juga sering menyertai biasanya berupa nyeri, muntah, ditemukan massa/benjolan di regio lipat paha. Mengenai keluhan nyeri, dapat dianyakan Kapan nyeri imbul? Apakah timbulnya bertahap atau mendadak? Nyeri seperti apa (berdenyut, tajam, membakar)? Terus menerus atau hilang timbul? Sifat nyeri ‘kolik’ (bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Dimana letaknya (menjalar, ke punggung)? Apa yang memperberat nyeri (gerakan, postur, makan)? Apa yang mengurangi nyeri? Adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan gastrointestinal, disuria, gastrointestinal, atau hematuria)? Adakah episode sebelumnya (kapan terjadi dan seberapa sering)? Mengenai muntah, seberapa sering muntah? Apa yang dimuntahkan?.1 Mengenai massa/benjolan yang ditemukan dapat ditanyakan hal-hal terkait seperti kapan pertama kali menyadari ada massa dan oleh siapa ditemukan? Benjolan terasa nyeri, rasa tidak enak? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam? Adakah gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, konstipasi absolut atau distensi abdomen)? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Pernahkah ada hematemesis, melena, atau perdarahan rektal, gejala ganguan pencernaan, steatorea? Adakah tanda-tanda ikterus dan gejala anemia?.1 Tanyakan riwayat peyakit dahulu, khususnya gangguan atau operasi perut. Adakah anamnesis ganggguan raadang usus? Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta abdominalis? Adakah pembedahan perut sebelumnya? tanyakan juga hal berkenaan dengan obat-obatan yang mungkin menyebabkan nyeri atau menutupi tanda gangguan perut (OAINS, kortikosteroid, dl)? Kebiasaan minum alkohol, merokok? Adakah riwayat kanker usus atau penyakit ginjal polikistik dalam keluarga?.1

Anamnesis yang didapatkan seorang laki-laki berusia 45 tahun dengan keluhan nyeri perut hilang timbul disertai mual muntah sejak 12 jam lalu. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan pada lipat paha yang bersifat hilang timbul pada 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik abdomen, dilakukan dengan 4 cara, yaitu dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan berada di samping, dan pasien bernapas melalui mulut. Ketika melakukan palpasi, pasien diminta untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya sehingga otot-otot abdomen menjadi relaks. Tangan pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien.3 Inspeksi Setelah melakukan inspeksi menyeluruh dan keadaan sekitarnya secara cepat, perhatikan abdomen untuk memeriksa hal berikut ini, distensi yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh lemak, cairan, janin, atau udara, sedangkan penyebab dari pembengkakan yang terlokalisasi, antara lain hernia atau pembesaran organ tertentu. Pada distensi abdomen yang menyeluruh, terutama jika disebabkan oleh asites, umbilikus dapat menonjol keluar. Kelainan-kelainan lainnya pada inspeksi dapat meliputi bercak-bercak kecil makulopapular berwarna merah yang tidak bermakna, memar umbilikus.Peristaltik yang terlihat (gelombang kontraksi usus) dapat dijumpai pada individu normal yang kurus, tetapi sebaliknya pada orang yang gemuk, gerakan peristaltik hanya terlihat di sebelah proksimal dari letak lesi obstruktif usus. Dapat juga dilihat jika ada vena-vena yang mengalami dilatasi, bila ada trombosis pada vena porta. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata.4 Palpasi Abdomen harus diperiksa secara sistematis, terutama jika pasien menderita nyeri abdomen.Selalu tanyakan kepada pasien letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian tersebut paling akhir. Isi abdomen dapat bergerak, semi-solid, tersembunyi di balik organ lain, dsb. Lakukan palpasi pada setiap kuadran secara berurutan, yang awalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara dalam (jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui). Kemudian, lakukan palpasi secara khusus terhadap beberapa

organ. Tahanan abdomen merupakan suatu refleks penegangan otot-otot abdominal yang terlokalisasi yang tidak dapat dihindari pasien dengan sengaja.Adanya tahanan tersebut merupakan tanda iritasi peritoneum perifer atau tanda nyeri tekan yang tajam dari organ di bawahnya.4 Adapun teknik sederhana untuk memastikan jenis hernia, yakni zieman’s test, thumb test, dan finger test. Zieman’s test dilakukan dengan meletakkan jari kedua di atas annulus internus (terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum). Jari ketiga diletakkan diatas annulus eksternus (terletak di atas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum). Jari keempat diletakkan di atas fossa ovalis (terletak di bawah ligamentum inguinale di sebelah mediap dari arteri femoralis). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas.5,6 Thumb test dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.5,6 Finger test dilakukan dengan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impuls pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari.5,6 Perkusi Perkusi berguna (khususnya pasien yang gemuk) untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa, atau kandung kemih. Lakukan selalu perkusi dari daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ. Shifting dullness (pekak beralih) adalah suatu daerah pekak yang terdapat di bawah permukaan horizontal

cairan intraperitoneal (asites). Kandung kemih harus dikosongkan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan asites.4 Perkusi khususnya harus dilakukan dengan lembut dan bermanfaat untuk menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya vesika urinaria terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta. Pada ileus obstruksi perkusi cenderung hipertimpani.4 Auskultasi Seorang pemeriksa mungkin membutuhkan waktu selama beberapa menit sebelum dapat mengatakan dengan yakin bahwa bising usus tidak terdengar. Bising usus yang meningkat dapat ditemukan pada, setiap keadaan yang menyebabkan peningkatan peristaltik, seperti, obstruksi usus, diare, jika terdapat darah dalam pencernaan yang berasal dari saluran cerna atas.Bising usus dapat menurun atau menghilang pada keadaan, paralisis usus (ileus), perforasi, peritonitis generalisata. Auskultasi biasanya dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat dari bising usus.3,4 Berdasarkan skenario di dapat pasien kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 36,5C. Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak distensi abdomen, nyeri tekan (+), bising usus meningkat. Pada perjalanan awal obstruksi usus, auskultasi abdomen terdengar bising usus yang hiperaktif berupa suara gemuruh akibat gerakan peristaltik yang terlampau kuat (borborigmus). Kemudian pada perjalanan lanjut obstruksi usus, bising usus menjadi sangat minimal atau tidak dapat ditemukan. Pada region inguinal sinistra tampak massa dengan ukuran 2x2 cm, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar, berbatas tegas, nyeri tekan (+), bising usus (+).4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi usus, umumnya dilakukan dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus. Bila foto polos abdomen tidak memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium (enema barium) untuk mengetahui letak obstruksi.3,4

Pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, terutama untuk menyingkarkan diagnosis infeksi selain ileus (misalnya infeksi oleh Chlamydia sp. pada sindrom inguinal). Gambaran laboratorium awal perjalanan obstruksi usus mekanik sederhana (ileus et causa hernia inguinalis), kadar laboratorium umumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu, lebih banyak cairan disekuestrasi di dalam lumen usus dan timbul dehidrasi. Ileus et causa hernia inguinalis dicerminkan oleh peningkatan dalam nitrogen urea darah (BUN), hematokrit dan berat jenis urina. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium juga manifestasi lebih lanjut. Juga dengan muntah parah dalam obstruksi proksimal (di atas pylorus), terjadi alkalosis dan harus didokumentasi dengan pengukuran bikarbonat serum maupun pH arteri. Akhirnya hitung leukosit biasanya hanya meningkat sedang dalam obstruksi mekanik sederhana (15.000 sampai 20.000). dalam obstruksi strangulata (ileum strangulata dengan usus gangrenosa), hitung leukosit bisa membumbung tinggi ke tingkat antara 30.000 dan 50.000.5 Beberapa ahli menganggap demam, takikardia, leukositosis dan nyeri tekan abdomen terbatas sebagai yang cukup bermakna dalam membedakan obstruksi mekanik sederhana dari strangulata. Tetapi lainnya telah memperhatikan tumpang tindih tanda ini pada pasien dengan kedua keadaan dan tak diragukan bahwa timbul pengecualian, semua obstruksi umumnya harus diterapi cepat dengan penggantian cairan dan elektrolit serta dengan intervensi bedah dini, jika tidak terlihat perbaikan objektif kontinu.5

Diagnosis Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, working diagnosis yang didapat adalah ileus obstruktif et causa hernia inguinalis incarcerata. Dengan differential diagnosis ileus obstruktif et causa hernia strangulata dan limfadenopati. Ileus obstruksi dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk melakukan propulsi (pendorongan) isi dari saluran cerna (intestinal content). Kondisi tersebut dapat terjadi dalam berbagai bentuk baik yang terjadi pada usus halus maupun usus besar (kolon), baik yang diakibatkan oleh obstruksi mekanik maupun akibat gangguan motilitas karena gangguan neuromuscular atau proses iskemik.7 Terdapat 2 jenis obstruksi ileus, (1) Non-mekanis (misalnya, ileus paralitik atau ileus adinamik), peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi pengendalian otonom motilitas usus. (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau

obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanis selanjutnya digolongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung tertutup (sedikitnya terdapat 2 tempat obstruksi).Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).7 Obstruksi ileus termasuk dalam salah satu penyebab tersering dari akut abdomen selain appendicitis, kolik bilier, kolesistitis, divertikulitis, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Dari sudut nyeri abdomen, dapat terjadi karena rangsangan visceral, rangsangan somatik, dan akibat peristaltik. Pada anamnesis perlu dievaluasi mengenai nyeri yang disampaikan pasien tersebut apakah nyeri yang disampaikan terlokalisir, atau sukar ditentukan lokasinya. Adanya nyeri tekan pada pemeriksaan fisik seseorang, juga menunjukkan bentuk nyeri tersebut. Nyeri tekan biasanya berasal dari nyeri yang melibatkan serosa. Nyeri ini dapat terjadi akibat infeksi yang kontinyu (terus menerus) serta ulkus lanjut. Nyeri somatik biasanya nyerinya terlokalisasi.7 Hernia Hernia, dalam pengelompokannya terdiri dari, hernia reduksibel, jika isi hernia dalam struktur muskulatur sekitarnya masih dapat digerakkan. Dikatakan ireduksibel atau inkarserata jika isi hernia tidak dapat direduksi lagi. Jenis hernia yang lainnya adalah, hernia strangulata, jika hernia tersebut menyebabkan tahanan pada pembuluh darah daerah di sekitarnya. Hernia eksternal menonjol melewati semua lapisan dinding abdomen, sedangkan hernia internal merupakan tonjolan usus melalui suatu defek di dalam kavum peritoneal. Selain yang telah disebutkan diatas, hernia dapat ditentukan berdasarkan letak anatomisnya, salah satunya adalah hernia pada lipat paha atau hernia inguinal. Hernia stranggulata juga merupakan hernia yang dapat mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapatkan darah akibat pembuluh darah pemasoknya terjepit. Nekrosis usus menimbulkan gejala obstruksif klinis. Pada bayi dapat terjadi hernia umbilicalis.7 Pada obstruksi sederhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangkan pada strangulasi peredaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis dinding usus. 7 Hernia inguinal adalah tonjolan pada lipat paha yang timbul dengan maneuver valsalva, diklasifikasikan sebagai direk atau indirek. Periksa pada posisi telentang, ulang langkah-langkah di atas. Gejala dan manifestasi klinisnya termasuk pembesaran inguinal yang asimptomatik.

Pasien mungkin akan mengeluh dari perasaan penuh atau mengganjal. Batuk dan mengejan akan memicu timbulnya hernia berukuran kecil. 7 Limfadenopati adalah pembesaran getah bening seperti tumor yang biasa terdapat pada daerah kepala, servikal, supraklavicula, axilla, dan inguinal. Limfadenopati pada kebanyakan pasien biasa disertai nyeri, tetapi ada juga yang tidak disertai nyeri. Secara umum terdapat pembesaran lebih dari 1cm, dan merupakan gambaran klinis yang jinak. Konsistensi tumor pada limfodenopati lunak. Tanda dan gejalanya seperti demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC, sering keringat malam, kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan.7 Gejala utamanya berupa distensi abdomen dan nyeri kolik. Distensi, cairan dan udara akan mengumpul pada bagian proksimal dari area yang tersumbat (obstruksi), dan memicu terjadinya distensi usus pada bagian proksimal dan kolapsnya usus bagian distal obstruksi. Jika obstruksi terjadi pada bagian duodenum atau proksimal yeyunum maka gejala distensi hampir tidak terjadi, dan isi usus lebih banyak dimuntahkan. Sementara jika obstruksi letaknya lebih distal maka foto polos abdomen akan menampilkan gambaran air-fluid level dan akan menyerupai gambaran seperti anak tangga.5 Nyeri pada simple obstruksi bersifat kolik dan umumnya berlokasi di regio periumbilical. Gejala ini dapat disertai dengan meningkatnya suara peristaltik usus.5 Obstruksi usus halus pada bagian yang lebih proksimal akan menimbulkan gejala awal berupa muntah yang berat, dan gangguan elektrolit. Gangguan elektrolit ini akan memicu hipokalemia, hikloremia, dan alkalosis metabolik. Dapat pula terjadi asidosis metabolik yang disertai dengan dehidrasi berat. Pada kasus obstruksi usus halus yang lebih distal, cairan yang hilang dan masuk ke dalam lumen usus serta rongga peritoneum merupakan cairan iso-osmotik, sehingga tidak langsung menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit. Gangguan elektrolit biasanya muncul kemudian.5 Etiologi Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti perlekatan usus atau adhesi yakni dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus, jaringan parut karena ulkus yang disebabkan adanya tindakan pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn, hernia incarcerata yang merupakan usus terjepit di dalam pintu hernia, dan neoplasma. Selain itu obstruksi usus halus dapat pula disebabkan oleh intususepsi, volvulus, benda asing seperti kumpulan cacing

askariasis, batu empedu yang masuk ke usus mealui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus, striktur, fibrokistik, dan hematoma.2 Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu; peninggian tekanan intra abdomen yang berulang seperti kelebihan berat badan, sering mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan, sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing, adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus, batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi, kehamilan dan terjadinya ascites. Selain itu, adanya kelemahan jaringan /otot dan tersedianya kantong sejak dari bayi turut menyebabkan hernia inguinalis.8

Epidemiologi Di RSCM, pada tahun 1989, Kartowisastro dan Wiriasoekarta melaporkan 58% kasus obstruksi mekanik usus halus disebabkan oleh hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Mc Iver mencatat 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi. Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat dari operasi yang dilakukan. Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, terjadi adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.5 Patofisiologi Karena terdapat obstruksi pada usus, maka usus di bagian distal menjadi kolaps, sementara bagian proksimalnya berdilatasi. Usus yang berdilatasi ini menyebabkan penumpukan cairan dan gas. Distensi usus ini juga bisa membahayakan karena bisa menekan pembuluh darah sehingga terjadi iskemik.9 Distensi usus juga menyebabkan perubahan ekologi di susu itu sendiri, seperti kuman yang ada di susu bisa tumbuh berlebihan sehingga bisa terjadi translokasi kuman itu sendiri. Obstruksi yang terjadi ini juga bisa menyebabkan muntah yang menyebabkan air dan elektrolit

lolos dari tubuh, sehingga bisa terjadi syok. Bukan hanya elektrolit saja yang bisa lolos, namun juga zat bersifat toksik yang ada di usus dapat lolos ke sirkulasi sistemik, sehingga bisa berkembang juga menjadi peritonitis.9 Penatalaksanaan Dasar pengobatan obstruksi usus halus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan (bersifat konservatif dan suportif), menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan intubasi dan dekompresi (pemasangan pipa nasogastrik), memperbaiki peritonitis dan syok (bila ada), mengobati kausa atau penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat, dan menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali normal.10 Pada preoperasi pasien dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT, disertai dengan resusistasi cairan dan elektrolit. Defisit cairan dapat dikoreksi dengan NaCl fisiologis atau ringer laktat. Foley kateter dipasang untuk menilai kecukupan urin. Jika terjadi dehidrasi berat atau pada pasien dengan problem cardiovaskular, dilakukan pemasangan CVP. Jika urin pasca rehidrasi telah mencapai normal, maka segera lakukan pemberian KCl, karena rehidrasi dalam jumlah banyak dapat menyebabkan hipokalemia. Jika keputusan operasi telah dibuat, maka pemberian analgetik berupa morfin atau petidin dapat dilakukan. Antibiotik spektrum luas juga harus diberikan.10 Indikasi operasi adalah pasien dengan ileus obstruksi usus total, atau obstruksi yang disertai adanya tanda-tanda strangulasi, atau pasien dengan obstruksi simple

yang tidak

mengalami resolusi setelah 24-48 jam pemasangan NGT dan rehidrasi. Semua sepakat bahwa pasien ileus obstruksi yang disertai dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi emergensi. Waktu optimal untuk operasi adalah segera setelah resusistasi cairan dan elektrolit selesai dilakukan. Pada saat eksplorasi; cara mudah untuk menemukan area obstruksi adalah dengan mengidentifikasi usus yang kolaps dan ditelusuri ke arah proksimal sampai pada area obstruksi dan bagian proksimal yang mengalami distensi.10 Jika penyebab obstruksi hernia inguinal, maka insisi hernia standar dapat dilakukan. Adalah hal yang penting untuk menilai viabilitas usus pada hernia inguinal atau femoral. Artinya jika hernia mengalami reduksi spontan setelah dilakukan anastesi, maka laparotomi dengan insisi midline mutlak harus dikerjakan. Jika memungkinkan, reseksi dapat dilakukan pada insisi standar hernia. Sejak berkembangnya operasi minimal invasif, ahli bedah dapat melakukan pendekatan laparoskopi pada pasien-pasien obstruksi usus halus. Band adhesive yang simple

dapat direlease dengan teknik laparoskopi. Harus diperhatikan pada saat insersi trokar mengingat kondisi usus yang distensi.7,8 Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain perforasi usus, sepsis, syok-dehidrasi,abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan meninggal. Prognosis Hasil koreksi bedah pada hernia inkarserata dan strangulata menunjukkan perlunya perbaikan semua hernia secara elektif. Jika reseksi usus diperlukan, maka mortalitas meningkat lebih lanjut. Sering terjadi sekunder akibat syok septik yang ditimbulkan oleh jaringan gangren. Data tersebut juga menekankan sifat gawat darurat hernia inkarserata. Mortalits sekitar 8% dalam pasien hernia femoralis inkarserata yang dioperasi dalam 24 jam, tetapi mortalitas meningkat sampai 50% jika lebih dari 24 jam telah berlalu antara inkarserasi dan perbaikan bedah. Morbiditas juga meningkat, dan infeksi luka merupakan komplikasi pasling lazim pasca bedah, yang timbul dalam 5-10% pasien hernia inkarserata atau strangulata.5 Kesimpulan Suatu massa/benjolan yang timbul di regio inguinal dapat diperkirakan suatu hernia, jika disertai komplikasi dengan adanya obstruksi usus halus (secara mekanis akibat hernia) maka pasien yang menunjukkan gejala seperti mual, muntah, nyeri. Penanganan segera untuk pasien obstruksi usus ileum (ileus) dengan disertai herni inguinalis harus segera mendapat penangan, tatalaksana umumnya berupa operasi herniotomi dan atau herniorafi. Pengawasan terhadap keadaan umum pasien sebelum dan sesudah operasi penting guna kesembuhan dan keselamatan dari pasien tersebut.

Daftar pustaka 1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2010. h. 55. 2. Manaf N M dan Kartadinata H. Obstruksi ileus. CDK. Nomer: 29; 1983. Diunduh dari www.kalbe.co.id/files/cdk/...ObstruksiIleus.../06_ObstruksiIleus.pdf. Minggu, 13 Mei 2012. 3. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010. h. 77-85, 89. 4. Riwanto I, Ahmad HH, John P, Tadjuddin T, Ibrahim A. Usus halus, appendiks, kolon dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat-de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010.h. 738-59. 5. Palanivelu C. Operative manual of laparoscopic hernia surgery. Ed 1. India: GEM Foundation; 2011. p. 39-58. 6. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WK, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Ed 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2010. h. 313-7. 7. Hayes PC, Mackay TW. Diagnosis dan terapi.Jakarta: Buku Kedokteran EGC;2009.h.117. 8. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1114-28. 9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. ed. 6. vol I. Jakarta: EGC; 2011. h. 450-4. 10. Townsend CM. Buku saku ilmu bedah sabiston. ed. 17. Jakarta: EGC; 2010. h. 548-51, 60815.