Normas Ministerio Planificacion Familiar 2003

1

División Rectoría y Regulación Sanitaria Depto. Salud de las Personas Programa Salud de la Mujer

Documento de trabajo preliminar Normas sobre Regulación de la Fertilidad Grupo de trabajo de sexualidad

Elaborado con material corregido al 26 de Junio del 2003 Coordinación: Ministerio de Salud Dr. René Castro ICMER: Dra. Soledad Díaz

2 NORMAS SOBRE REGULACION DE LA FERTILIDAD INDICE PAGINAS I.- PRESENTACION II.- RESEÑA HISTORICA III.- SERVICIOS DE SALUD ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS Perspectiva de las personas que se atienden Calidad de atención, consideraciones éticas y consideraciones de genero Perspectiva de las personas que entregan los servicios IV.- TECNOLOGIA ANTICONCEPTIVA Tabla resumen de Eficacia Anticonceptiva

4

Tabla resumen de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud IV.1.- ANTICONCEPCION HORMONAL Introducción a la anticoncepción hormonal A.-

Métodos

anticonceptivos

combinados

19 de

estrógenos-

progestágenos A.1. Anticoncepción combinada oral

21

Recuadro: Omisión de pastillas

32

A.2. Anticoncepción combinada inyectable mensual

33

B.- Métodos anticonceptivos de progestágenos solos B.1.- Anticoncepción oral de progestágenos solos

41

B.2.- Progestágenos inyectables de acción prolongada

49

B.3.- Implantes subdérmicos de acción prolongada

52

3 B.4.- Anillos vaginales de progesterona

54

C.- Anticoncepción hormonal de emergencia

D.-

Píldoras de levonorgestrel

58

Píldoras combinadas (Método de Yuzpe)

59

Anticonceptivos hormonales disponibles en Chile

68

IV.2.- ANTICONCEPCION NO HORMONAL Introducción a la anticoncepción no hormonal

73

Dispositivos intrauterinos

76

Métodos anticonceptivos de barrera

94

Método de la amenorrea de lactancia

112

Métodos de abstinencia periódica

119

Anticoncepción quirúrgica voluntaria Esterilización femenina

148

Esterilización masculina

154

V.- ANTICONCEPCION EN SITUACIONES ESPECIALES Anticoncepción para adolescentes

170

Anticoncepción en mujeres después de los 35 años

181

Anticoncepción en el periodo post-parto 188¡Error! Marcador no definido. Anticoncepción post-aborto

195

Anticoncepción e infecciones de transmisión sexual / HIV

198

VI.- REFERENCIAS

203

4

TECNOLOGIA ANTICONCEPTIVA DEFINICION Se trata de métodos o procedimientos que previenen un embarazo en mujeres sexualmente activas, ya sean ellas o sus parejas quienes los usen. En lo posible, los métodos anticonceptivos deben cumplir con algunos requisitos y características que permitan a las personas alcanzar sus metas reproductivas en forma efectiva y segura para su salud y de acuerdo a su situación de vida. •

Eficacia: Se puede evaluar la eficacia durante el uso ideal que considera los embarazos producidos durante el uso correcto y consistente del método y que se deben a falla intrínseca del anticonceptivo. También se puede evaluar la eficacia durante el uso típico o habitual, que incluye todos los embarazos que se producen durante el uso del método, sea este adecuado o no. En general, la eficacia se expresa como el número de embarazos que se producen en 100 mujeres durante un año de uso del método anticonceptivo. En la Tabla 1 se presenta la eficacia de los métodos anticonceptivos de uso regular, según la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros doce meses de uso. Los métodos se consideran muy efectivos si esta tasa es de 0-1, efectivos si está entre 2 y 9 y menos efectivos si está entre 10 y 30. Esta tabla no incluye la anticoncepción de emergencia ya que la eficacia de este método se evalúa en forma diferente ya que es de uso ocasional (ver capítulo sobre anticoncepción hormonal de emergencia).

•

Seguridad: La inocuidad o seguridad para la salud de las usuarias y usuarios de los métodos anticonceptivos es un elemento esencial. El uso de un método no debe provocar efectos adversos, que impliquen riesgos para la salud de la o el usuaria/o. Para este fin, la Organización Mundial de la Salud ha definido los criterios de elegibilidad para el uso de los distintos métodos anticonceptivos, como se describe más adelante. Además, hay que considerar que algunos anticonceptivos tienen efectos benéficos para la salud de quienes los usan. Entre estos cabe destacar la prevención de infecciones transmisibles por vía sexual, incluyendo la infección por VIH, que ofrece el uso correcto y consistente del condón masculino de látex y la prevención de ciertos cánceres genitales con el uso de anticoncepción hormonal combinada.

•

Aceptabilidad: Diferentes personas perciben de manera distinta las características de cada método anticonceptivo. Lo que para algunas puede ser ventaja, para otras puede ser una desventaja. Por esto, las y los potenciales usuaria/os deben ser informada/os sobre todas las características de los métodos anticonceptivos, incluyendo eficacia, duración, efectos colaterales,

5 criterios de elegibilidad para su uso, modo de uso y costo. Así podrán elegir el que más adecuado a sus necesidades, siempre que no existan contraindicaciones. •

Fácil Uso: Cuando el uso del método es fácil, es más probable que pueda ser utilizado por todo tipo de usuaria/os. La información sobre la forma de uso debe ser entregada en forma clara y el asesoramiento debe incluir indicaciones precisas (ver capítulo sobre calidad de atención). Algunos métodos pueden ser más difíciles de usar, como es el caso del diafragma, lo que requiere capacitar a las usuarias en la técnica de inserción y comprobar que se han comprendido las instrucciones.

•

Disponibilidad: Los métodos anticonceptivos deben estar al alcance de las y los potenciales usuaria/os. Se recomienda ofrecer a la persona o a la pareja el mayor número de alternativas anticonceptivas, de modo que el abanico de posibilidades sea tan amplio, que incluya cualquier situación de vida o condición de salud.

•

Reversibilidad: La recuperación de la fertilidad después de la suspensión del método es un elemento esencial para quienes desean postergar el primer embarazo y para quienes desean prolongar el intervalo intergenésico, mientras que otras personas o parejas pueden desear métodos permanentes.

•

Bajo Costo: La adquisición de los anticonceptivos debe ser posible para todo tipo de usuaria/os en forma personal, y para los Programas Nacionales de Regulación de Fertilidad. Frente a opciones anticonceptivas similares en cuanto a sus características, debe considerarse siempre la opción más conveniente desde el punto de vista económico.

Criterios Médicos de Elegibilidad Los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud para el uso de los métodos anticonceptivos representan el consenso de las agencias que trabajan en salud reproductiva y se establecieron en reuniones de expertos sostenidas en Ginebra en 1994, 1995 y 2000. Entre los méritos de estos criterios se destacan: •

La inclusión de todas las condiciones de salud relevantes.

•

La inclusión de las etapas de la vida que pueden afectar la elección del anticonceptivo.

6 •

La evaluación de las condiciones basada en la evidencia científica actual, tanto clínica como epidemiológica.

•

La inclusión de los aspectos relacionados con los servicios necesarios.

Las condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten la condición: •

Categoría 1: No hay limitaciones para el uso del método.

•

Categoría 2: Las ventajas de usar el método superan los posibles riesgos.

•

Categoría 3: Los posibles riesgos superan las ventajas de usar el método.

•

Categoría 4: El uso del método representa un riesgo inaceptable.

Cuando una condición se ha clasificado en categoría 4 para un método anticonceptivo, no debe usarse nunca en personas que presenten esa condición, se trata de una contraindicación absoluta. Una mujer con una condición clasificada en categoría 3 y que requiere el uso de un anticonceptivo particular necesita una evaluación clínica cuidadosa, considerando la severidad de la condición y la disponibilidad y aceptabilidad de un método alternativo. El método clasificado en categoría 3 no debe ser usado, salvo que otros anticonceptivos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptables. Es el método de última elección y, si es imprescindible usarlo, la mujer requiere seguimiento especial. La clasificación de un método en categoría 2 no implica una restricción de su uso pero debe considerarse en el proceso de asesoramiento y en la selección del método, ya que otras opciones pueden ser mejores para esa condición o la persona puede requerir seguimiento especial. Las condiciones clasificadas en categoría 1 no representan un riesgo para el uso del anticonceptivo y puede usarse siempre, sin restricciones.

7 AB- En forma simplificada, y cuando no hay profesionales especializados, las categorías 1 y 2 implican que sí puede usarse el método en personas que presentan la condición, mientras que las categorías 3 y 4 determinan que no debe usarse en esas personas. En los capítulos sobre cada método anticonceptivo, se detallan las condiciones clasificadas en categorías 4 y 3, y al final de la sección sobre tecnología anticonceptiva se incluye una tabla resumen de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud.

8

Tabla 1.- Eficacia de los métodos anticonceptivos Tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso ¡Error! Marcador anticonceptivo

no

definido.Método Uso correcto y

Uso típico

consistente

Sin método

85

85

Norplant®

0.1

0.1

Vasectomía

0.1

0.2

Inyectables combinados

0.3

0.3

Depo-provera (DMPA) inyectable

0.3

0.3

Esterilización femenina

0.5

0.5

Dispositivo intrauterino TCu 380A

0.6

0.8

Pastillas progestágenos puros (en lactancia)

0.5

1

Método de la amenorrea de lactancia (MELA)*

0.5

2

Pastillas combinadas

0.1

6-8

Pastillas progestágenos puros (sin lactancia)

0.5

‡

Condón masculino

3

14

Coito interruptus

4

19

Diafragma con espermicida

6

20

Abstinencia periódica

1-9

20

Condón femenino

5

21

Espermicidas

6

26

0-1

Muy efectivo

2-9

Efectiva

10-30

Menos efectivas

* Tasa de falla en los primeros 6 meses postparto. ‡ Las pastillas de progestágenos puros son algo menos efectivas que las pastillas combinadas cuando se toman sin estar lactando Adaptado de Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Reproductive Health and Research Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2002.

9

10

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18

19

INTRODUCCION A LA ANTICONCEPCION HORMONAL Los métodos de anticoncepción hormonal contribuyen en forma muy importante a evitar embarazos no deseados y a una mejor salud reproductiva de la población ya que tienen una elevada eficacia anticonceptiva (Tabla 1) y porque son usados por gran número de mujeres en todo el mundo. Existen numerosos métodos anticonceptivos hormonales que utilizan distintas vías para la administración de los diferentes esteroides. Todos ellos actúan por vía sistémica por lo que tienen efectos sobre otros órganos, de distinta magnitud según los esteroides usados, la dosis, y la vía de administración. Cada método tiene características especiales y diferentes efectos secundarios que lo hacen más o menos apropiados para diferentes mujeres, por lo que es importante conocer las semejanzas y diferencias entre ellos. Los métodos anticonceptivos hormonales son: A.- Métodos anticonceptivos combinados de estrógenos-progestágenos A.1. Anticoncepción combinada oral A.2. Anticoncepción combinada inyectable mensual B.- Métodos anticonceptivos de progestágenos solos B.1.- Anticoncepción oral de progestágenos solos B.2.- Progestágenos inyectables de acción prolongada B.3.- Implantes subdérmicos de acción prolongada B.4.- Anillos vaginales de progesterona C.- Anticoncepción hormonal de emergencia Píldoras de levonorgestrel Píldoras combinadas (Método de Yuzpe) El dispositivo intrauterino con levonorgestrel comparte características de los métodos de progestágenos solos y los DIU y se incluye en el capítulo sobre DIU. Los métodos hormonales no protegen de las infecciones transmisibles por vía sexual (ITS), incluyendo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por esto, si hay riesgo de infección, el uso correcto y consistente de condones debe recomendarse a todas las mujeres y parejas que elijan un anticonceptivo hormonal para evitar el embarazo (doble protección). Los

20 anticonceptivos hormonales tendrían un posible efecto enfermedades inflamatorias pelvianas (PID) sintomáticas.

protector

contra

Tabla 1.- Eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales Tasas de embarazo por 100 mujeres en el primer año de uso

Uso correcto y Uso típicob consistentea _____________________________________________________________ Método

Ninguno

85

85

Hormonales combinados Píldoras Inyectables

0.1 0.3

6-8 0.3

Progestágenos solos Píldoras (lactancia) 0.5 1c Inyectables 0.3 0.3 Implantes 0 - 0.1 0 - 0.1 _____________________________________________________________ a

Basado en el número de embarazos observado en 100 usuarias que usan el método en forma correcta y consistente durante un año. b

Basado en el número de embarazos observado en 100 usuarias que usan el método en forma típica, durante un año. Incluye fallas en la ingestión de las píldoras. c

Las pastillas de progestágenos solos son algo menos efectivas que las pastillas combinadas cuando se toman sin estar lactando. Adaptado de Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Reproductive Health and Research Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2002.

21 METODOS COMBINADOS DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS A.1.- ANTICONCEPCION COMBINADA ORAL La anticoncepción combinada oral (ACO) o píldora combinada es uno de los métodos más usados y estudiados en el mundo. La mayoría de las usuarias evitan embarazos no deseados usando este método sin riesgo para su salud y sin efectos secundarios. Sin embargo, algunas mujeres tiene mayor riesgo de presentar ciertas enfermedades, especialmente cardiovasculares. Composición Cada píldora de ACO contiene un estrógeno y un progestágeno (o progestina) sintética en dosis variable de acuerdo a la formulación del preparado comercial (ver la sección sobre Anticonceptivos hormonales disponibles en Chile). Según su formulación, existen dos tipos de ACO: •

La mayor parte de los ACOs son de tipo monofásico, en que el contenido de estrógeno y progestágeno es el mismo en todas las píldoras. Los más usados y más evaluados son los que contienen 30 ug de etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel y, en general, representan la mejor opción para la mayoría de las mujeres. Hay ACOs que contienen progestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodeno), los que se asocian a mayor riesgo de enfermedad tromboembólica que las que contienen levonorgestrel. Hay otros ACOs que contienen otros progestágenos (norgestimato, acetato de clormadinona) o dosis más bajas de etinilestradiol para los que hay menos evaluación epidemilógica.

•

Los preparados multifásicos (bifásicos y trifásicos) contienen distintas concentraciones de los esteroides durante los 21 días de administración, no hay evidencias de que sean mejores o más inocuos que los monofásicos y son habitualmente más caros.

La ACO, en general, está disponible en envases de 21 píldoras que se toman en días consecutivos, con un descanso de 7 días entre cada envase. También hay envases de 28 pastillas, que contienen 21 píldoras con hormonas y 7 píldoras con placebo, hierro o vitaminas, que se toman en vez de la semana de descanso. Han aparecido otras modalidades, que contienen dosis más bajas de esteroides, en que

22 la ventana de descanso es más corta para evitar que se produzca crecimiento folicular en estos días. Eficacia anticonceptiva La anticoncepción oral combinada es muy eficaz. La tasa de embarazos observada más baja del método es de 0.1 por 100 años mujer. Sin embargo, la tasa de embarazos generalmente observada durante el uso típico es más alta y varía entre 6 y 8 embarazos por 100 años mujer. Esto ocurre generalmente por olvido de ingerir la píldora, vómitos o diarrea concomitante, o interacción con algunas drogas. Esto destaca la importancia de una adecuada información y consejería a las mujeres que deciden usar este método anticonceptivo. La usuaria con sobrepeso no presenta mayor riesgo de embarazo que la usuaria de peso normal. Mecanismo de acción Los ACO ejercen su acción anticonceptiva por una combinación de efectos sobre la fisiología reproductiva de la mujer: •

Inhibición de la ovulación: este es el principal mecanismo de acción de los ACO y de allí deriva su denominación como “anovulatorios”.

•

Alteración del moco cervical, bloqueando la penetración de los espermatozoides,

•

Modificación del endometrio (lo que se traduce en ocasionales alteraciones de los sangrados uterinos).

Efectos benéficos Además de su eficacia anticonceptiva, se han descrito diversos efectos benéficos: •

Reducción importante del riesgo de presentar cáncer de endometrio y de ovario.

•

Reducción importante del riesgo de embarazo ectópico.

•

Reducción y regulación de los sangrados uterinos y reducción de la anemia ferropriva.

•

Alivio de la dismenorrea y de síntomas premenstruales.

•

Disminución del riesgo de presentar quistes ováricos funcionales.

•

Disminución del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica.

23 •

Disminución del riesgo de pérdida de densidad ósea.

•

Reducción del riesgo de desarrollar fibromas uterinos.

Efectos adversos menores Los efectos colaterales de los ACO se presentan en una proporción baja de usuarias, siendo la cefalea el más frecuente. Los efectos colaterales más frecuentes son naúseas, aumento de peso, acné, mastalgia, edema, flujo vaginal inespecifico, tensión premenstrual, También puede haber irritabilidad, disminución de la líbido y depresión. Al igual que en el embarazo, puede presentarse cloasma en algunas mujeres. Estos efectos adversos menores pueden causar malestar, afectar la vida sexual de la mujer y crear pérdida de la confianza en el método. Efectos adversos severos Enfermedades del sistema circulatorio: Es raro que las mujeres jóvenes, usuarias de ACO, presenten patología cardiovascular arterial; sin embargo pueden presentar un discreto incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica. En mujeres de más edad, especialmente en las mayores de 40 años, el uso de ACO se asocia a un mayor riesgo de patología arterial cuando existen otros factores de riesgo, como hipertensión y consumo de cigarrillo. •

Infarto del miocardio: El riesgo de presentar un infarto del miocardio es mayor en las usuarias de ACO, fumadoras, mayores de 40 años, y que no se controlan rutinariamente la presión arterial, en comparación con las no usuarias (Tabla 1).

•

Accidente vascular cerebral: Las mujeres mayores de 35 años y fumadoras que emplean ACO tienen más riesgo de presentar trombosis cerebral que las no usuarias (Tabla 2).

•

Hipertensión arterial: La mayoría de las mujeres que ingieren píldoras combinadas presentan un leve aumento de la presión arterial dentro del rango normal. Solo un 2.5% desarrolla hipertensión arterial clínica, reversible al suspender el tratamiento.

24 •

Enfermedad tromboembólica: El uso de ACO está asociado a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, especialmente en el primer año de uso, el que desaparece al suspender la píldora. Este riesgo es mayor al usar las pastillas llamadas de tercera generación que contienen desogestrel o gestodeno (Tabla 3). El riesgo aumenta con la edad, la obesidad, cirugía reciente y algunas formas de trombofilia.

Cáncer: •

Cáncer de la mama: mientras la mujer usa las píldoras, hay un pequeño pero estadísticamente significativo aumento del riesgo de cáncer de mama (riesgo relativo 1.4), que diminuye paulatinamente al suspender su uso. Diez años después de la discontinuación, el riesgo se hace igual al de las mujeres que nunca emplearon el método. Esto es pertinente en usuarias mayores de 40 años ya que esta es la edad en que este cáncer aparece con mayor frecuencia.

•

Cáncer cervico-uterino: Algunos estudios recientes sugieren que el uso de la píldora por más de 5 años se asocia con un leve aumento del riesgo de carcinoma escamoso del cuello uterino en mujeres portadoras del virus papiloma humano oncogénico.

Otras patologías: •

Enfermedades hepáticas: La ictericia colestásica se observa con más frecuencia

en

usuarias

de

píldoras,

especialmente

en

mujeres

con

antecedentes de colestasia gravídica. Además se ha observado en usuarias de ACO un riesgo mayor de desarrollar adenomas hepatocelulares benignos, lo que ocurre con muy baja frecuencia. •

Cambios metabólicos: En usuarias de ACO se han observado cambios en el metabolismo lipídico y de los carbohidratos pero no se ha demostrado que tengan significado patológico.

Recuperación de la fertilidad Seis meses después de discontinuar el método, el 99% de las mujeres ya han recuperado los ciclos menstruales. A los dos años después de suspendido el uso, las tasas de embarazo son de 90% o más. Los anticonceptivos orales combinados

25 no producen infertilidad. No hay relación entre tiempo de uso y posterior retardo de la recuperación de la fertilidad o amenorrea. Embarazo durante el uso Las mujeres deben ser advertidas de suspender la píldora si existe la sospecha de embarazo. Sin embargo, algunas mujeres ingieren ACO inadvertidamente durante las primeras semanas de embarazo. Los datos epidemiológicos existentes no sugieren consecuencias negativas para el feto. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de Anticoncepción Combinada Oral Según los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso de los diferentes anticonceptivos, las condiciones clínicas que deben considerarse para el uso de la píldora combinada, son las siguientes: Categoría 4: En esta categoría se clasifican condiciones en que el uso de ACO representa un riesgo inaceptable para la salud, es decir, son una contraindicación absoluta: •

lactancia durante las primeras 6 semanas post-parto

•

edad mayor de 35 años y tabaquismo sobre 15 cigarrillos/día

•

hipertensión arterial severa (sistólica >160 o diastólica >100 mm Hg) o asociada a daño vascular

•

historia o presencia de trombosis venosa profunda o embolía pulmonar

•

cirugía mayor con inmovilización prolongada

•

cardiopatía isquémica

•

accidente vascular cerebral

•

cardiopatía valvular complicada

•

migraña con signos neurológicos focales (todas las edades) o migraña sin signos focales en mujeres > 35 años

•

factores múltiples de riesgo cardiovascular

•

cáncer de mama

•

diabetes con nefropatía o retinopatía o con enfermedad vascular o con más de 20 años de duración

•

hepatitis viral activa

26 •

tumores hepáticos benignos o malignos

•

cirrosis hepática descompensada

Categoría 3: En esta categoría se clasifican condiciones en que los riesgos son mayores que los beneficios y sólo puede usarse el método si no hay alternativa y sólo bajo estricto control clínico: •

primeros 21 días post-parto,

•

lactancia desde 6 semanas a 6 meses post-parto,

•

edad mayor de 35 años y tabaquismo menor de 15 cigarrillos por día,

•

historia de hipertensión arterial, incluyendo hipertensión del embarazo (si la presión arterial no puede evaluarse),

•

hipertensión arterial (sistólica 140-159 o diastólica 90-100 mm Hg),

•

hiperlipidemia conocida,

•

patología biliar no colecistectomizada,

•

antecedente de colestasia intrahepática relacionada con ACO,

•

cirrosis hepática compensada,

•

uso de anticonvulsivantes (fenitoína, carbamezapina, barbitúricos, primidona) y algunos antibióticos (rifampicina y griseofulvina).

Categorías 1 y 2. En estas categorías se clasifican otras condiciones que no son una restricción para el uso de ACO (Categoría 1) o condiciones en que las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos (Categoría 2). Las condiciones clasificadas en categoría 2 requieren consejería, como el consumo de tabaco en mujeres menores de 35 años u obesas, o manejo clínico, como en el caso de mujeres con cifras de presión arterial que bordean el límite aceptado. Cabe destacar que: •

Los sangrados vaginales irregulares son frecuentes y no son una restricción para el uso de ACO, salvo que se sospeche embarazo o patología, en cuyo caso hay que hacer el diagnóstico antes de iniciar el uso de las píldoras.

•

Las venas varicosas no complicadas no son una contraindicación para el uso de ACO.

•

Cáncer del aparato genital: Las mujeres portadoras de un cáncer genital pueden usar ACO mientras esperan tratamiento, lo mismo que las que han sido tratadas exitosamente por condiciones pre-malignas del cuello uterino.

27 Información y asesoramiento Es importante incluir los siguientes aspectos: •

Características de las píldoras anticonceptivas, tales como eficacia, efectos secundarios adversos, riesgos y beneficios, y costo.

•

Tipo de píldoras más apropiadas y forma de usarlas (ver más adelante)

•

Factores de riesgo (en especial cigarrillo e hipertensión arterial)

•

Métodos anticonceptivos alternativos.

•

La eficacia de los ACO depende de la regularidad de la mujer en tomarse la píldora, por lo que es importante insistir en este aspecto y explicar que debe hacerse en caso de omitir píldoras (ver más adelante).

Evaluación de la potencial usuaria •

La historia clínica es el instrumento más adecuado para descartar un embarazo en curso y para evaluar los factores de riesgo y las contraindicaciones para el uso de ACO que se describen en los criterios médicos. En general, las mujeres jóvenes sanas, no fumadoras, y en especial las adolescentes, no necesitan exámenes previos. En el examen físico de las mujeres adultas, es importante controlar la presión arterial, y descartar ictericia y signos de trombosis venosa profunda.

•

En ausencia de patologías que contraindiquen el uso de ACO, la mujer puede iniciar el método sin necesidad de otra evaluación previa, ya que un embarazo no deseado representa un mayor riesgo para su salud que el uso de anticonceptivos.

•

Sin embargo, es buena práctica desde el punto de vista de salud de la mujer, evaluar otros aspectos clínicos antes o poco después de iniciado el uso, mediante anamnesis y examen físico que incluya control de peso, presión arterial, examen ginecológico y mamario y frotis cervical para Papanicolaou.

•

Los análisis de laboratorio sólo se justifican si la mujer pertenece a una categoría de riesgo en la que estos se requieran.

28

Elección del anticonceptivo combinado oral •

Se recomienda comenzar con píldoras monofásicas que contengan 35 ug o menos de etinilestradiol y levonorgestrel o noretisterona.

•

Los progestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodeno) están asociados a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, lo que debe informarse a la mujer al elegir la píldora que se va a usar, en especial si se trata de mujeres nulíparas.

•

Las formulaciones con 50 ug de etinilestradiol deben considerarse sólo para casos especiales como el uso de drogas que interactúan con la ACO. Aunque el uso de otros métodos anticonceptivos debe considerarse como primera alternativa en quienes usan ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamezapina, barbitúricos, primidona) y algunos antibióticos (rifampicina y griseofulvina), si la píldora es la única alternativa posible, se debe optar por píldoras que contengan 50 ug de etinil-estradiol.

•

El uso de preparados contra el acné que tienen efecto anticonceptivo, y que contienen acetato de ciproterona, también se asocia a mayor riesgo de enfermedad tromboembólica debe restringirse solo a los casos en que estén indicados por hiperandrogenismo.

Inicio del anticonceptivo oral •

Las pastillas deben iniciarse entre el 1º y 5º día del ciclo menstrual, aunque la mujer podría comenzar más tarde si está segura de no estar embarazada. Si comienza después del quinto día del ciclo se recomiendan precauciones adicionales (métodos de barrera o abstinencia) durante los primeros siete días del primer mes de uso.

•

En el período post-parto, la mujer que no amamanta puede empezar los ACO después de la tercera semana ya que antes hay riesgo de trombosis. Si está lactando, no debe usar ACO en los primeros 6 meses. Después de 6 meses, puede iniciar su uso aunque esté en amenorrea, si está segura de no estar embarazada, en cuyo caso debe usar protección adicional durante los primeros

29 siete días del primer mes de uso para evitar el riesgo de embarazo si el proceso ovulatorio ya se ha iniciado. Uso de los ACO •

La mujer debe ingerir la píldora, en lo posible, a la misma hora cada día durante 21 días y debe comenzar el envase siguiente después de 7 días de descanso, período durante el cual presentará un sangrado uterino. Las formulaciones con 28 píldoras permiten la ingesta contínua de una píldora, reduciendo la posibilidad de olvido o de atrasar el inicio de una nueva caja.

•

Para minimizar el riesgo de atraso en el inicio es importante que la mujer disponga de envases para varios meses, de modo que no postergue el inicio del nuevo envase por no disponer de él oportunamente. La prolongación del intervalo de descanso entre un ciclo de píldoras y el próximo conlleva el riesgo de embarazo. Esto es aún más importante en el caso de las píldoras que contienen 20 mcg de etinil-estradiol.

Omisión de píldoras •

Frente a cualquier tipo de omisión o de olvido de tomar una píldora debe advertirse a la usuaria de ingerir la píldora olvidada lo antes posible y seguir el esquema habitual (ver recuadro).

•

Si se retrasa 2 o más días en iniciar un nuevo envase o si omite entre 2 y 4 píldoras en la primera semana, debe tomar la primera píldora omitida tan pronto como sea posible y continuar con la píldora siguiente en el horario habitual, pero con protección adicional o abstinencia por 7 días, para evitar el riesgo de embarazo si el proceso ovulatorio ya se ha iniciado.

•

Si omite entre 2 y 4 píldoras en la segunda semana (día 8-14), debe tomar la primera pastilla omitida tan pronto como sea posible y continuar con la pastilla siguiente en el horario habitual, pero no necesita protección adicional. En este caso, se debe considerar el uso de anticoncepción de emergencia si ha tenido relaciones sexuales en el intervalo, ya que la mujer podría haber ovulado en el intervalo libre de esteroides anticonceptivos.

•

Si omite entre 2 y 4 píldoras en la tercera semana (día15-21) debe tomar la primera pastilla omitida tan pronto como sea posible y continuar con la pastilla siguiente en el horario habitual. En este caso, debe omitir la semana de descanso o de píldoras placebo e iniciar directamente el envase siguiente.

30 •

Si se omiten más de 5 pastillas, se debe reiniciar el uso lo antes posible, tomando la primera pastilla omitida en el horario habitual, continuando con las restantes pastillas activas de ese envase y luego se debe continuar directamente con el envase siguiente (sin la semana de descanso o placebo). En este caso, se debe usar protección adicional o abstinencia por 7 días y considerar el uso de anticoncepción de emergencia si ha tenido relaciones sexuales en el intervalo.

•

Los vómitos y/o diarrea pueden disminuir la absorción y metabolización de la píldora. Si duran más de 24 horas, se deben tomar las mismas precauciones que con las píldoras omitidas.

Seguimiento Se recomienda un control a los dos o tres meses de comenzar el método, para evaluar la respuesta inicial de la mujer. Como a toda mujer en edad reproductiva, se debe recomendar a la usuaria de ACO un control periódico, cada 12 meses, incluyendo presión arterial y hacer citología de cuello uterino en los intervalos recomendados. Se debe recomendar a las mujeres consultar fuera de los controles programados en caso de problemas o dudas relacionadas con el tratamiento o si presentan sintomatología. En presencia de factores de riesgo, son útiles también los exámenes de laboratorio pertinentes. Manejo de los efectos adversos •

Si se producen sangrados intermenstruales en forma repetida, debe descartarse patología como miomatosis, pólipos, neoplasias, etc. También debe descartarse la posibilidad de interacción con drogas (anticonvulsionantes, antibióticos). Si se ha descartado todo lo anterior y persiste el sangrado intermenstrual y la mujer no lo tolera o representa un riesgo de anemia, puede cambiarse a una formulación con mayor dosis de progestágeno. Si ocurre amenorrea asociada o no a goteo intermenstrual, debe descartarse un embarazo y se puede cambiar la formulación de la píldora, si la mujer lo desea. Siempre es necesario explicar a la usuaria que la ausencia de sangrados o el sangrado intermenstrual es sólo consecuencia de la respuesta del endometrio a los esteroides exógenos.

•

La ACO debe suspenderse al menos 4 semanas antes de una intervención quirúrgica mayor o una inmovilización prolongada por el riesgo de enfermedad tromboembólica. En estos casos debe cambiarse a anticoncepción no hormonal. La ACO puede reiniciarse al terminar la inmovilización o al menos 3 semanas después de la cirugía.

•

Los síntomas como cefalea, nerviosismo, náuseas, mareos o tensión mamaria tienden a disminuir con el tiempo, lo que se debe explicar a la usuaria en la consejería inicial. Si la cefalea y el nerviosismo persisten, pueden tratarse con análgesicos (cefalea, tensión mamaria) o tranquilizantes (nerviosismo). Para

31 evitar las náuseas se recomienda tomar las pastillas en la noche y con algún alimento. •

Si aparece cloasma, se debe informar a la usuaria de su relación al uso de hormonales y recomendar el uso de anticonceptivos no hormonales.

•

Si la mujer sube de peso con respecto al peso inicial, es preciso revisar el régimen alimenticio y los hábitos de ejercicio ya que son la causa más frecuente de incremento de peso. Se debe indicar dieta o ejercicios según corresponda y controlar periódicamente.

•

Otras molestias o hallazgos del examen como leucorrea o ectropion cervical no se relacionan al uso de ACO y hay que investigar y tratar según su causa.

•

Si los efectos adversos no desaparecen y son inaceptables para la mujer, hay que proponerle cambio a otro método anticonceptivo y evaluar la mejor opción según la molestia que motiva la discontinuación de los ACO.

32

33 A.2. ANTICONCEPCION COMBINADA INYECTABLE MENSUAL Alrededor de 5 millones de mujeres utilizan inyectables combinados mensuales en el mundo y su uso se ha difundido principalmente en China, algunos países de América Latina e India. Composición Son preparados inyectables sintéticos que contienen una combinación de un estrógeno y un progestágeno (o progestina). Actualmente los inyectables combinados mensuales recomendados son dos productos que están disponibles en Chile y que han demostrado beneficios y ventajas con relación a los otros inyectables mensuales: •

Cyclofem o Novafem (25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol) conocido previamente como Cycloprovera y en otros países como Lunelle.

•

Mesigyna (50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valeranato de estradiol) conocido en otros países como Norigynon.

Eficacia anticonceptiva Los inyectables combinados mensuales son altamente eficaces.

La tasa

acumulada de embarazo a los 12 meses de uso es de 0.1% a 0.4% para Mesigyna y de 0.2% a 0.3% para Cyclofem Mecanismo de acción El principal mecanismo de acción anticonceptivo es la inhibición de la ovulación. Además, se producen cambios en el moco cervical y en la morfología endometrial.

34

Efectos adversos •

Efectos adversos menores:

Los efectos adversos menores reportados son

similares a los observados con la píldora combinada como cefalea, mareos, mastalgia, etc. •

Efectos adversos severos: Los estudios a corto plazo señalan poco efecto sobre la presión arterial y la coagulación. No hay estudios epidemiológicos que permitan describir efectos adversos severos poco frecuentes, y se presume que son semejantes a los de las píldoras combinadas.

•

Efectos metabólicos:

Sólo se han observado cambios menores en el

metabolismo de los lípidos, que regresan a los valores observados antes del uso del preparado a los tres anticonceptivo.

meses después de la suspensión del

No se han observado cambios en el metabolismo de los

hidratos de carbono. Sangrados menstruales A diferencia de las pastillas anticonceptivas combinadas que entregan diariamente la misma cantidad de esteroide, la dosis entregada por los inyectables mensuales y los niveles de esteroides en el plasma cambian a lo largo del mes. Por esto, la mayoría de las usuarias de ambos preparados presenta un sangrado endometrial alrededor de 15 días después de la administración del inyectable, que coincide con la caída de los niveles plasmáticos del estradiol sintético. Posteriormente, presentan sangrados más o menos regulares aproximadamente cada 30 días. Sólo el 30% de las mujeres presenta algún sangrado irregular y el 12% presenta sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso. La pérdida de sangre menstrual es menor que en mujeres sin anticoncepción. La tasa de discontinuación al año por sangrado irregular es de 8% para Ciclofem y y 12% para Mesygina. La tasa de discontinuación por amenorrea es baja, 0.8% para Ciclofem y 5% para Mesygina (Tabla 4).

35

Retorno de la fertilidad La función ovárica se recupera rápidamente al discontinuar el uso de los inyectables combinados mensuales. El 78% de las mujeres ovula en los primeros 6 meses y 38% de las mujeres se embarazan al año de suspensión del anticonceptivo. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de inyectables combinados mensuales Dado que aún no existe suficiente evidencia epidemiológica sobre el uso de inyectables combinados mensuales, la OMS estableció para estos inyectables los mismos criterios médicos de elegibilidad usados para los anticonceptivos combinados orales, ya que ambos métodos contienen una combinación de estradiol y progestágenos (ver la sección Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticoncepción combinada oral). Información y asesoramiento Es importante incluir los siguientes aspectos: •

Características de los inyectables combinados mensuales, tales como eficacia, sangrados uterinos, efectos adversos, riesgos y beneficios, y costo.

•

Forma de usarlos (ver más adelante).

•

Factores de riesgo (en especial cigarrillo e hipertensión).

•

Métodos anticonceptivos alternativos.

•

La eficacia de los inyectables combinados mensuales depende de la regularidad de su uso, por lo que es importante insistir en este aspecto y explicar que debe repetirse la dosis en los días indicados, independientemente de cuando se presenten los sangrados uterinos, ya que muchas personas creen que la inyección debe hacerse durante la menstruación (ver más adelante).

36

Evaluación de la potencial usuaria •

La historia clínica es el instrumento más adecuado para descartar un embarazo en curso y para evaluar los factores de riesgo y las contraindicaciones para el uso de inyectables combinados mensuales que se describen en los criterios médicos. En general, las mujeres jóvenes sanas, no fumadoras, y en especial las adolescentes, no necesitan exámenes previos. En el examen físico de las mujeres adultas, es importante controlar la presión arterial, y descartar ictericia y signos de trombosis venosa profunda.

•

En ausencia de patologías que contraindiquen el uso de inyectables combinados mensuales, la mujer puede iniciar el método sin necesidad de otra evaluación previa, ya que un embarazo no deseado representa un mayor riesgo para su salud que el uso de anticonceptivos.

•

Sin embargo, es buena práctica desde el punto de vista de salud de la mujer, evaluar otros aspectos clínicos antes o poco después de iniciado el uso, mediante anamnesis y examen físico que incluya control de peso, presión arterial, examen ginecológico y mamario y frotis cervical para Papanicolaou.

•

Los análisis de laboratorio sólo se justifican si la mujer pertenece a una categoría de riesgo en la que estos se requieran.

Inicio del inyectable mensual combinado •

La primera inyección debe administrarse entre el 1° y 7° día del ciclo menstrual, aunque la mujer podría comenzar más tarde si está segura de no estar embarazada. Si comienza después del 7° día del ciclo menstrual se recomiendan precauciones adicionales (métodos de barrera o abstinencia) durante los primeros siete días del primer mes de uso.

•

La inyección se coloca intramuscular, con las precauciones de asepsia habituales para cada inyección.

En algunos países, Ciclofem se presenta

37 preparado en jeringas especialmente cargadas con el anticonceptivo (Unijet) para que la propia mujer pueda administrarse la inyección. •

En el período post-parto, la mujer que no amamanta puede empezar el inyectable mensual combinado después de la tercera semana ya que antes hay riesgo de trombosis. Si está lactando, no debe usarlo en los primeros 6 meses. Después de 6 meses, puede iniciar su uso aunque esté en amenorrea, si está segura de no estar embarazada, en cuyo caso debe usar protección adicional durante los primeros siete días del primer mes de uso, para evitar el riesgo de embarazo si el proceso ovulatorio ya se ha iniciado.

Uso de los inyectables combinados mensuales •

Las inyecciones deben repetirse cada 4 semanas.

Dado que el flujo rojo

ocurrirá alrededor de 15 días después de la primera inyección, es importante explicar a las mujeres que la fecha de sangrado no es lo que determina cuando repetir la inyección sino la fecha de la primera administración. •

Si hay problemas para cumplir con la fecha exacta, se pueden usar hasta 7 días antes y 7 días después de la fecha, pero es necesario advertir a la usuaria que esto produce desorden de los sangrados uterinos.

•

Para minimizar el riesgo de atraso en la inyección mensual, es importante que la mujer sepa exactamente cuando le corresponde usarla y tenga la citación oportuna. La prolongación del intervalo entre inyecciones conlleva el riesgo de embarazo.

Seguimiento •

El seguimiento es básicamente el mismo que el descrito para la píldora combinada. Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso reforzar la consejería y evaluar la necesidad de cambiar método. Las visitas mensuales para recibir la inyección son solo necesarias si la mujer no puede hacerlo en forma más conveniente para ella.

38

Manejo de problemas •

Si se producen sangrados intermenstruales en forma repetida, deben descartarse patologías como miomatosis, pólipos, neoplasias, etc. También debe descartarse la posibilidad de interacción con drogas (anticonvulsivantes, antibióticos).

Si se ha descartado todo lo anterior y persiste el sangrado

intermenstrual y la mujer no lo tolera o representa un riesgo de anemia, puede sugerirse el cambio a otro método. Se puede sugerir el uso de inyectables de progestágenos solos, si la vía de administración es la deseada.

Si ocurre

amenorrea asociada o no a goteo intermenstrual, debe descartarse un embarazo. Siempre es necesario explicar a la usuaria que la ausencia de sangrados o el sangrado intermenstrual es sólo consecuencia de la respuesta del endometrio a los esteroides exógenos. •

El inyectable mensual combinado debe suspenderse al menos 4 semanas antes de una intervención quirúrgica mayor o una inmobilización prolongada por el riesgo de enfermedad tromboembólica. En estos casos debe cambiarse a anticoncepción no hormonal. Puede reiniciarse al terminar la inmovilización o al menos 3 semanas después de la cirugía.

•

Otros síntomas o problemas pueden manejarse en la forma señalada para los ACO.

39

Tabla 1.- Riesgo relativo1 de Enfermedad Arterial Vascular según uso de anticonceptivos combinados orales e historia de hipertensión No-usuaria Patología

Hipertensión

Usuaria Sin hipertensión

Usuaria Con hipertensión

__________________________________________________________________ Isquemia Cerebral

7.7 (5.4-11.0)

2.7 (2.0-3.8)

14.5 (5.4-39.0)

Hemorragia Cerebral

9.4 (7.1-12.5)

1.4 (1.1-1.9)

14.4 (6.7-30.4)

Infarto Miocardio

9.5 (4.9-18.5)

3.7 (1.8-7.4)

15.3 (3.3-71.6)

_____________________________________________________________ 1

RR (Intervalo de confianza 95%). Grupo de referencia: no-usuarias sin historia de hipertensión. Datos de países en desarrollo. Adaptado de World Health Organization 1996b y 1997.

Tabla 2.- Riesgo relativo1 de Enfermedad Arterial Vascular según uso de anticonceptivos combinados orales y consumo de cigarrillo2

No-usuaria Patología

Fumadora

Usuaria No Fumadora

Usuaria Fumadora

___________________________________________________________ Isquemia Cerebral

1.3 (0.9-1.8)

2.6 (1.8-3.8)

4.8 (2.8-8.4)

Hemorragia Cerebral

1.6 (1.2-2.0)

1.4 (1.1-2.1)

3.7 (2.4-5.7)

Infarto Miocardio

5.6 (2.6-12.1)

4.5 (1.9-10.7)

22.6 (7.6-67.2)

____________________________________________________________________________________________ 1

RR (Intervalo de confianza 95%). Grupo de referencia: no-usuarias sin historia

40 de hipertensión. 2 Fumadora >10 cigarrillos por día. Datos de países en desarrollo. Adaptado de World Health Organization 1996b y 1997.

Tabla 3.- Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa en usuarias de anticonceptivos orales combinados según tipo de progestágeno Tipo de Progestágeno

Razón de riesgo*

IC 95%

No usuarias

1.0

Levonorgestrel

3.4

Desogestrel

8.3

Gestodeno

2.5 - 4.7 4.3 - 15.9 10.5

4.3 - 20.0

* Ajustada por masa corporal y otros factores. IC: intervalo de confianza Adaptado de World Health Organization 1995.

Tabla 4.- Tasas de discontinuación a los 12 meses de los inyectables combinados mensuales RAZON CYCLOFEM MESIGYNA __________________________________________ Embarazo Amenorrea Sangrados Otras médicas Todas

0.3 0.8 7.9

0.1 5.2 12.7

3.6 18.8

3.4 26.4

N° mujeres 1,960 1,955 Meses-mujer 10,688 19,765 __________________________________________ Análisis por tabla de vida.

41 Adaptado de Newton JR et al. J. Obstet. Gynec. 14: Supl. 1, 1994.

B. ANTICONCEPCION CON PROGESTAGENOS SOLOS Los anticonceptivos con progestágenos solos (o progestinas) (APS) son usados por un número creciente de mujeres, particularmente en el período de lactancia o por mujeres que deben evitar el uso de estrógenos.

Estos anticonceptivos

incluyen diferentes vías de administración del esteroide: •

Anticoncepción oral: los esteroides usados por vía oral (llamados también minipíldoras) son linestrenol, levonorgestrel, noretindrona y desogestrel.

•

Anticoncepción inyectable: los esteroides usados por vía inyectable son acetato

de

depomedroxiprogesterona

(DMPA,

DepoprodasoneR

Depo-

ProveraR) y enantato de noretisterona (NET-EN, NoristeratR o NorigestR). •

Implantes sub-dérmicos: Norplant y Jadelle liberan levonorgestrel e Implanon libera etonogestrel.

•

Anillos vaginales de progesterona.

•

Dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de levonorgestrel.

Estos métodos tienen algunas características diferentes y otras semejantes que es necesario explicar a las potenciales usuarias.

Por esto, se describen sus

semejanzas y diferencias antes de describir cada método en particular. El DIU que libera levonorgestrel se describe en la sección sobre DIU.

Características comunes •

Los métodos de progestágenos solos son adecuados para las mujeres que presentan condiciones que excluyen el uso de estrógenos.

42 •

Pueden usarse durante la lactancia, comenzando después de las 6 semanas post-parto, ya que no afectan la duración de la lactancia ni el crecimiento de los niños. Su uso está asociado a una prolongación de la amenorrea post-parto. En usuarias de Norplant y de píldoras, no se han detectado efectos sobre el metabolismo óseo o la densidad ósea en el primer año post-parto.

•

Tienen escasos efectos metabólicos y no tienen efectos cardiovasculares adversos.

•

Los efectos colaterales son pocos, pero todos los APS modifican la función ovárica y el endometrio y, por esto, provocan sangrados irregulares.

•

Su uso es independiente del coito

•

No protegen de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH.

•

Los criterios médicos para el uso de estos métodos también son similares, como se describe más adelante, y sólo difieren en algunos aspectos en el caso de los inyectables porque la dosis del progestágeno es mayor.

Diferencias •

Existen diferencias entre los APS, que dependen de la vía de administración y del esteroide empleado.

•

Los inyectables entregan una dosis más alta que los otros métodos y son muy efectivos para inhibir la ovulación. Si bien la mayoría de los ciclos también son anovulatorios en las usuarias de píldoras e implantes, el mecanismo de acción más importante es la alteración del moco cervical y la inhibición de la penetración espermática.

•

Los distintos progestágenos tienen diferente acción biológica y, por esta razón, algunos efectos en el organismo de la mujer puede diferir según el esteroide que se use.

•

Los inyectables e implantes evitan el primer paso por el hígado, que no recibe así una sobrecarga de esteroide, y permiten administrar esteroides que no son activos por la vía oral como la progesterona y la nestorona.

43 •

Los aspectos relacionados con el uso y los servicios también difieren según la vía de administración. Las píldoras están bajo el control directo de la usuaria y su eficacia depende en gran medida del uso consistente y correcto.

Los

inyectables y los implantes, particularmente estos últimos, dependen de los proveedores. La usuaria tiene menos control para discontinuar el método, ya que no puede suprimir de inmediato el efecto del depósito entregado por la inyección o depende de la clínica para el retiro de los implantes. Mecanismo de acción anticonceptiva El mecanismo de acción de los métodos de progestágenos solos tiene similitudes y diferencias de acuerdo a la vía de administración. Todos estos métodos reducen la cantidad del moco cervical, e inhiben la penetración de los espermatozoides impidiendo así la fecundación. Las píldoras e implantes de levonorgestrel inhiben la ovulación en el 50% a 60% de los ciclos mientras que los inyectables y el implante Implanon, que liberan dosis más altas de esteroides, prácticamente siempre inhiben la ovulación, lo que es el principal mecanismo de acción de estos métodos. Todos producen cambios en el endometrio, lo que provoca alteración de los sangrados uterinos como se describe más adelante. Alteraciones menstruales El efecto colateral más frecuente durante el uso de todos los métodos de progestágenos solos es la alteración de los sangrados menstruales que incluye cambios de la periodicidad, duración y cantidad. Los sangrados irregulares y/o amenorrea, son la principal causa de discontinuación del uso de estos anticonceptivos. •

Durante el uso de las píldoras y los implantes, lo más frecuente son ciclos cortos con sangrado intermenstrual y goteo, aunque no aumenta la pérdida de sangre menstrual ni hay anemia. La situación es diferente durante la lactancia y las mujeres sólo presentan sangrados irregulares en el primer mes de uso de

44 píldoras o implantes y luego experimentan una prolongación del período de amenorrea post-parto de varios meses. •

Durante el uso de los inyectables, al comienzo suele ocurrir goteo intermitente o sangrados irregulares y posteriormente, las mujeres presentan oligomenorrea o amenorrea, siendo las irregularidades de menor intensidad con NET-EN que con DMPA.

Es muy importante dar una adecuada información a las potenciales usuarias sobre los desórdenes de sangrado uterino que puede esperar con el uso del método elegido, para que esté preparada a enfrentarlos y tolerarlos mejor.

Debe

explicarse a la mujer que se trata de un fenómeno que suele ocurrir con el método y que habitualmente cede espontáneamente durante los primeros meses de uso. Si una usuaria presenta un sangrado intermitente o exagerado, debe descartarse un embarazo o una enfermedad ginecológica. Si el examen es normal, se debe reforzar la consejería como primera medida.

En las usuarias de píldoras e

implantes, si persiste el sangrado excesivo, y la mujer está incómoda pero quiere continuar el uso del método, se han ensayado diferentes alternativas para tratarlo: a) administración de anticonceptivos orales combinados (30 µg de etinil estradiol) durante 7 a 21 días; b) anti-inflamatorios no esteroidales como ibuprofeno en dosis de 600-800 mg por día durante 5 días, c) estrógenos (etinil estradiol) 20-50 ug/día por 14 a 21 días si no están contraindicados.

Criterios médicos para el uso de anticoncepción con progestágenos solos Los efectos adversos de los métodos de progestágenos solos sobre la salud son pocos. Por eso, los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud para el uso de estos métodos difieren de los usados para la píldora combinada. (Implanon no está incluido en estas recomendaciones ya que aún no hay estudios epidemiológicos).

45 Categoría 4: Son condiciones en que el uso del anticonceptivo representa un riesgo inaceptable para la salud y sólo el cáncer de mama actual se encuentra en esta categoría para los métodos de progestágenos solos. Categoría 3: Son condiciones en que los riesgos son mayores que los beneficios y las condiciones clasificadas en esta categoría difieren entre los métodos: Para todos los métodos: •

lactancia en las primeras seis semanas post-parto

•

presencia de trombosis venosa profunda o embolía pulmonar

•

sangrados vaginales inexplicados (excepto para las píldoras)

•

antecedente de cáncer de mama

•

hepatitis viral activa, cirrosis descompensada

•

tumores hepáticos sin enfermedad aparente en los últimos 5 años

•

La categoría 3 se aplica a migraña con signos neurológicos focales (en todas las edades), si aparecen durante el uso del método

Sólo para los inyectables (por entregar mayor dosis del esteroide): •

factores múltiples de riesgo cardiovascular

•

hipertensión arterial severa (sistólica ≥160 o diastólica ≥100 mm Hg) o asociada a daño vascular

•

cardiopatía isquémica

•

accidente vascular cerebral

•

cardiopatía valvular complicada

•

diabetes con nefropatía o retinopatía o con enfermedad vascular o con más de 20 años de duración

Sólo para píldoras y Norplant (por entregar menor dosis del esteroide): •

uso de anticonvulsivantes (fenitoína, carbamezapina, barbitúricos, primidona) y algunos antibióticos (rifampicina y griseofulvina)

•

la categoría 3 se aplica a cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral si aparecen durante el uso de estos métodos

46

Categorías 1 y 2: Otras condiciones que puede presentar una mujer no son una restricción para el uso de los progestágenos solos (categoría 1) o las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos (categoría 2). Algunas de estas condiciones requieren consejería o precauciones como el uso de inyectables en mujeres menores de 18 años o mayores de 45 años, por el impacto en la masa ósea, o en caso de obesidad. Cabe destacar que: •

Los sangrados irregulares son frecuentes y no son una restricción para el uso de APS, salvo que se sospeche embarazo o patología, en cuyo caso hay que hacer el diagnóstico antes de iniciar el uso del método.

•

Las venas varicosas no complicadas no son una contraindicación para el uso de APS.

•

Las mujeres portadoras de un cáncer genital pueden usar APS mientras esperan tratamiento, lo mismo que las que han sido tratadas exitosamente por condiciones pre-malignas del cuello uterino.

Información y asesoramiento Es importante incluir los siguientes aspectos: •

Características de los diferentes métodos de progestágenos solos, tales como forma de administración, eficacia, sangrados uterinos, efectos adversos, riesgos y beneficios, y costo. Enfatizar las diferencias que hay entre los métodos progestágenos solos en estas materias.

•

Forma de usarlos (ver más adelante).

•

Factores de riesgo.

•

Métodos anticonceptivos alternativos.

•

Una vez elegido alguno de estos métodos, reforzar los contenidos específicos.

Evaluación de la potencial usuaria

47 •

La historia clínica es el instrumento más adecuado para descartar un embarazo en curso y para evaluar los factores de riesgo y las contraindicaciones para el uso de los diferentes métodos de progestágenos solos que se describen en los criterios médicos. En general, las mujeres jóvenes sanas, no fumadoras, y en especial las adolescentes, no necesitan exámenes previos.

En el examen

físico de las mujeres adultas, es importante controlar la presión arterial, y descartar ictericia y signos de trombosis venosa profunda. •

En ausencia de patologías que contraindiquen el uso de los métodos de progestágenos solos, la mujer puede iniciarlos sin necesidad de otra evaluación previa, ya que un embarazo no deseado representa un mayor riesgo para su salud que el uso de anticonceptivos.

•

Sin embargo, es buena práctica desde el punto de vista de salud de la mujer, evaluar otros aspectos clínicos antes o poco después de iniciado el uso, mediante anamnesis y examen físico que incluya control de peso, presión arterial, examen ginecológico y mamario y frotis cervical para Papanicolaou.

•

Los análisis de laboratorio sólo se justifican si la mujer pertenece a una categoría de riesgo en la que estos se requieran.

•

Frente a la necesidad de usar ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamezapina, barbitúricos, primidona) y algunos antibióticos (rifampicina y griseofulvina), debe considerarse como primera alternativa el uso de otros métodos anticonceptivos.

Si son la única alternativa posible, se debe

recomendar protección adicional mientras usa el medicamento.

B.1.- PILDORAS DE PROGESTAGENOS SOLOS Los progestágenos administrados en dosis baja por vía oral o píldoras de progestágenos solos (PPS) disponibles son linestrenol 0.5 mg/día; levonorgestrel 30 ug/día; y desogestrel 75 ug/día (ver Anticonceptivos hormonales disponibles en Chile).

48 Eficacia anticonceptiva Durante la lactancia, la tasa de embarazo durante uso correcto de las píldoras de progestágenos solos es 0.5 por 100 años-mujer, y de 1 por 100 años-mujer durante uso típico. Se estima que las tasas de embarazo durante uso típico son más altas en mujeres que no están amamantando y en mujeres menores de 35 años. Es esencial la regularidad de uso de esta píldora para obtener la mayor efectividad posible, lo que debe ser un aspecto destacado de la consejería a las usuarias de este método. El riesgo de embarazo ectópico en una usuaria de PPS es menor que el de la población general que no usa anticoncepción, dada la alta eficacia anticonceptiva del método. Sin embargo, cuando se produce un embarazo en usuarias de estas píldoras, éste tiene más probabilidades de ser ectópico que un embarazo que ocurre por falla de otros métodos o en mujeres sin anticoncepción. Efectos benéficos Las píldoras de progestágenos solos son uno de los métodos anticonceptivos que determina menos problemas de salud dada la baja dosis de esteroides que contienen. No afectan la presión arterial ni aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica.

Tampoco afectan el metabolismo de los lípidos ni la función

hepática. Efectos adversos •

Síntomas:

con las píldoras de progestágenos solos se pueden presentar

molestias semejantes a las descritas para el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) pero con menor prevalencia e intensidad como cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de peso. Las alteraciones de los sangrados ya fueron descritas.

49 •

Folículos persistentes: ocasionalmente se detectan quistes foliculares en los controles de seguimiento.

Habitualmente son asintomáticos y regresan

espontáneamente en 30 a 60 días con o sin interrupción del método. Uso de las píldoras de progestágenos solos •

Se recomienda iniciar la ingestión entre el primero y quinto día del ciclo menstrual, aunque puede hacerlo más tarde si la mujer está segura de no estar embarazada. En ese caso, debe usar protección adicional al menos por 48 horas.

•

Se debe tomar la píldora cada día sin interrumpir su uso y, en lo posible, a la misma hora. La eficacia anticonceptiva depende del uso correcto.

•

Durante la lactancia se recomienda comenzar después de 6-8 semanas postparto si la mujer se encuentra en lactancia y continuar sin interrumpir la ingestión diaria mientras dure el período de lactancia. Una vez finalizada la lactancia, se recomienda continuar tomando la píldora hasta el inicio de la menstruación que sigue al término de la lactancia. En ese momento se debe decidir si continúa o no con anticoncepción y cual método será el más adecuado.

•

Si se olvida una píldora o se retrasa la ingestión más de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes posible y además usar otras precauciones anticonceptivas por 48 horas.

Seguimiento •

El seguimiento es básicamente el mismo que el descrito para la píldora combinada. Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso considerar la posibilidad de un embarazo y suspender el uso de píldoras si se confirma.

50 B.1.- PROGESTAGENOS INYECTABLES DE ACCION PROLONGADA El único preparado actualmente disponible en Chile es el acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA, Depo-Provera, Depoprodasone) en dosis de 150 mg cada 3 meses por vía intramuscular.

DMPA es la formulación

anticonceptiva inyectable que ha sido más ampliamente usada. En otros paíse también hay enantato de noretisterona (NET-EN, Noristerat o Norigest) en dosis de 200 mg cada 2 meses por vía intramuscular. Eficacia anticonceptiva Los progestágenos inyectables de acción prolongada son altamente eficaces, con una tasa de embarazo de alrededor de 0.3 por 100 años-mujer. Efectos benéficos El uso prolongado de los progestágenos inyectables de acción prolongada disminuye la pérdida de sangre menstrual y previene la anemia por deficiencia de fierro.

Además disminuyen la incidencia de dismenorrea y enfermedad

inflamatoria pélvica. DMPA reduce en 60% la incidencia de cáncer de endometrio. Efectos adversos •

Síntomas: Durante el uso de los progestágenos inyectables se han reportado efectos colaterales similares a los presentados con otros anticonceptivos hormonales, tales como cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de peso, disminución de la libido y

depresión en mujeres predispuestas.

Las

alteraciones de los sangrados ya fueron descritas. •

Cambios metabólicos: Estos inyectables pueden afectar el metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos.

51 •

Masa ósea: Se ha observado una menor densidad ósea durante el uso de DMPA. Esto indica que debe tenerse cautela en el uso de este inyectable en mujeres menores de 18 años o mayores de 45 años.

•

Cáncer de mama: Hay una posible asociación entre uso de DMPA y mayor riesgo de cáncer de mama, como en el caso de las píldoras anticonceptivas combinadas.

Recuperación de la fertilidad Al suspender el DMPA se retrasa la recuperación de la fertilidad. La mitad de las mujeres se ha embarazado a los 9 meses y el 92% de las parejas ha concebido 2 años después de la última inyección. El tiempo promedio que demora el retorno de la ovulación al suspender NET-EN es de 2.6 meses y de 5.5 meses al discontinuar DMPA. Uso de progestágenos inyectables de acción prolongada •

La primera inyección puede hacerse durante los primeros 7 días de iniciada la menstruación; en la primera semana post-aborto; a las 6 semanas post-parto si la mujer está en lactancia; o en otros momentos si la mujer no está embarazada.

Si se inician después del 7° día del ciclo, se debe usar

protección adicional por 7 días. •

La vía de administración es la intramuscular.

•

Posteriormente, debe administrarse DMPA cada 90 días y NET-EN cada 8 semanas. Si no es posible administarla en la fecha exacta, se puede hacerlo hasta dos semanas antes y después. Es importante tener presente que el intervalo es diferente entre ambos inyectables (y diferente de los inyectables combinados).

•

Deben mantenerse las precauciones de asepsia para la inyección y nunca reusar las jeringas.

52 Seguimiento •

El seguimiento es básicamente el mismo que el descrito para la píldora combinada. Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso reforzar la consejería y evaluar la necesidad de cambiar método. Las visitas trimestrales para recibir la inyección son solo necesarias si la mujer no puede hacerlo en forma más conveniente para ella.

B.3.- IMPLANTES SUBDERMICOS DE ACCION PROLONGADA Los implantes de progestágenos colocados subcutáneamente, liberan el esteroide a un ritmo constante, permitiendo el uso de dosis diarias muy pequeñas para obtener el efecto anticonceptivo deseado. Se han registrado: •

Implantes que liberan levonorgestrel (LNg): Norplant y Jadelle. Norplant consiste en 6 cápsulas de 34 mm de largo y 2.4 mm de diámetro cada una de las cuales contiene 36 mg de levonorgestrel. Jadelle está constituido por 2 cilindros sólidos de 43 mm de largo y 2.4 de diámetro, cada uno de los cuales contiene 75 mg de levonorgestrel. Ambos entregan alrededor de 30 ug por día entre el 2° y 5° año de uso, y son similares en su desempeño clínico. Están registrados para 5 años de uso, después de lo cual deben extraerse o recambiarse. La inserción y remoción de Jadelle son más fáciles que la de Norplant.

•

Implante que libera etonogestrel:

Implanon es un solo implante de 4

centímetros que contiene 68 mg of etonogestrel (metabolito de desogestrel) y entrega 40 ug al día del esteroide. Está registrado para 3 años de uso.

53 Eficacia anticonceptiva Los implantes de progestágenos solos son muy eficaces. Con Norplant y Jadelle, la tasa de embarazo es de alrededor de 0.1 por 100 en el primer año de uso, y la tasa acumulativa de embarazo es alrededor de 1.5 por 100 a los 5 años. Con Implanon se ha reportado sólo 1 embarazo en más de cinco mil años-mujer de exposición. Efectos benéficos Además de su elevada eficacia anticonceptiva, los implantes no alteran la presión arterial, los electrolitos plasmáticos ni la función hepática. Tampoco se afecta la función tiroídea ni el metabolismo de los hidratos de carbono. Los lípidos no se alteran en forma significativa. En usuarias de Norplant, dada la alta eficacia anticonceptiva del método, la incidencia de embarazo ectópico es inferior (0.3 por 1000 años-mujer) a la observada en mujeres que no usan anticoncepción (2.66 por 1000 años-mujer). Sin embargo, si se produce un embarazo en una usuaria de Norplant, es más probable que sea ectópico que un embarazo que ocurre en mujeres sin anticoncepción. Efectos adversos El implante más estudiado es Norplant y se presume que Jadelle tiene efectos semejantes ya que entrega la misma dosis. •

Síntomas: pueden presentarse molestias como cefalea, mareos, cambios del peso corporal, acné, prurito, etc. Las alteraciones de los sangrados ya fueron descritas.

•

Folículos persistentes:

cerca del 10% de las usuarias de Norplant puede

presentar un episodio de quistes funcionales del ovario, asintomáticos, que desaparecen espontáneamente en un plazo no mayor de 60 días. •

Masa ósea: hay discreto o ningún efecto sobre la densidad ósea en usuarias de Norplant.

54 Recuperación de la fertilidad La recuperación de la fertilidad es rápida. La tasa de embarazo posterior al retiro de Norplant es similar a la observada en mujeres que se retiran un dispositivo intrauterino. Inserción y retiro de los implantes Los implantes se colocan bajo la piel del antebrazo o del brazo mediante un trocar, previa infiltración con anestesia local a través de una incisión de 3 mm o directamente puncionando con la punta del trócar. La inserción puede hacerse durante los primeros 7 días de iniciada la menstruación; en la primera semana post-aborto; a las 6 semanas post-parto si la mujer está en lactancia; o en otros momentos si la mujer no está embarazada. Si se insertan después del 7° día del ciclo, se debe usar protección adicional por 7 días. La extracción se realiza a través de una incisión del mismo tamaño en el mismo lugar usado para la inserción también empleando anestesia local. Si después de 5 a 7 años de uso la mujer desea continuar con el método se pueden reinsertar los implantes inmediatamente después de la extracción y por la misma incisión. En el procedimiento de inserción y extracción deben usarse procedimientos estériles. Las y los profesionales deben ser entrenados para una correcta técnica de inserción y retiro, así como en la consejería que requieren las usuarias antes y durante el uso de estos métodos hormonales de acción prolongada. B.4.- ANILLOS VAGINALES DE PROGESTERONA La progesterona, que es la hormona producida por el ovario en la fase lútea del ciclo menstrual y durante el embarazo, es inactiva por la vía oral. Por eso se ha investigado su uso como anticonceptivo para la mujer que amamanta, usando el anillo vaginal como vía de administración . El Anillo Vaginal de Progesterona (AVP) consiste en un anillo de silastic que contiene progesterona, la que se absorbe a

55 través de la pared de la vagina. Fue diseñado como anticonceptivo para el período de lactancia en la búsqueda de una alternativa a los progestágenos sintéticos. Cada anillo tiene un diámetro central de 8.4 mm y un diámetro total de 58 mm. Los anillos contienen alrededor de 2 g de progesterona y liberan 10 mg. al día durante un período de 3 meses logrando concentraciones plasmáticas de progesterona de 25 nmol/L en la primera semana de uso para descender gradualmente hasta 10 nmol/L al final del tercer mes. Está registrado en Chile como anticonceptivo para el período de lactancia con el nombre de ProgeringR.

Eficacia anticonceptiva

La eficacia anticonceptiva del AVP durante la lactancia es alta con tasas acumuladas de embarazo de 0 a 1.5 por 100 años mujer, similar a lo observado con el DIU con cobre.

Mecanismo de acción

La progesterona administrada en esta forma es absorbida por la vagina alcanzando concentraciones plasmáticas similares a la mitad de una fase lútea normal. La progesterona prolonga el período de anovulación y amenorrea postparto. El mecanismo de acción parece realizarse a través de un aumento de la sensibilidad del sistema hipotálamo-hipófisis a la succión, por lo que actuaría reforzando los mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia.

Beneficios

56 El AVP no altera la duración de la lactancia ni el crecimiento de los lactantes. La progesterona no se absorbe

por vía oral, por esto no es biodisponible para el

lactante si la ingiere en la leche materna. El AVP prolonga el período de amenorrea de lactancia por varios meses. La progesterona no tiene contraindicaciones médicas y no tiene efectos sistémicos. Se evita el primer paso por el hígado lo que permite utilizar dosis bajas. Los AVP no requieren preocupación diaria de la usuaria, pueden discontinuarse a voluntad y la auto-administración es percibida como una ventaja por muchas mujeres.

Efectos adversos

Pueden producir efectos locales (irritación, dolor, aumento de la secreción vaginal, lesiones del epitelio) y molestias durante las relaciones sexuales. Pueden expulsarse e incluyen la posibilidad de uso incorrecto.

Uso del AVP

El anillo se coloca en la vagina a partir los 60 días post-parto a mujeres en lactancia exclusiva y amenorrea, se mantiene continuamente en la vagina y es reemplazado cada 90 días por otro anillo mientras dura la lactancia hasta que se cumpla un año post-parto.

57

ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA Los embarazos no deseados, los abortos en condiciones de riesgo para la mujer y los embarazos a edades muy tempranas se presentan con elevada frecuencia en la actualidad, a pesar de los anticonceptivos modernos y de la disponibilidad de servicios de planificación familiar. Estos hechos afectan la salud física y mental y la vida de miles de mujeres, acarrean graves consecuencias psicológicas y sociales para los grupos familiares y representan un grave problema de salud pública. La anticoncepción de emergencia puede contribuir a superar esta situación tan negativa, además de prevenir el embarazo después de una violación Definición Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los tres días siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no deseado. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular. Las situaciones en que está especialmente indicada incluyen: •

una relación sexual sin uso de un método anticonceptivo;

•

uso incorrecto o accidente con un método anticonceptivo:

58

•

-

ruptura o deslizamiento del condón

-

desplazamiento del diafragma

-

expulsión del dispositivo intrauterino

-

relaciones en el período fértil

-

olvido de tomar varias píldoras anticonceptivas

-

falla del coitus interruptus en caso de violación, si la mujer no está usando un método anticonceptivo.

La anticoncepción de emergencia (AE) ha sido conocida también como ”anticoncepción post-coital” y a las pastillas usadas para AE (PAE) se las ha llamado “la píldora del día después”. Estos términos pueden confundir ya que puede usarse hasta tres días después de un coito no protegido y, además, no se trata de una sola píldora. La anticoncepción de emergencia está aprobada por la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), y las agencias reguladoras de la mayoría de los países incluyendo los EEUU (Food and Drug Administration). En la mayoría de los países, también se incluye la AE en las normas para la atención de los casos de violación. Métodos usados Como anticoncepción hormonal de emergencia se usan píldoras de levonorgestrel puro o píldoras combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel, las que han sido evaluadas extensamente por la Organización Mundial de la Salud. En ambos regímenes se utilizan las mismas hormonas que contienen los anticonceptivos hormonales orales de uso regular. La diferencia es que se administran estas hormonas en dosis más altas dentro de las 72 horas que siguen a la relación sexual no protegida. En ambos casos se han usado dos dosis separadas por 12

59 horas, tomando la primera dosis lo antes posible después del acto sexual (Fig 1). Los regímenes usados como PAE son: Régimen de levonorgestrel Se puede emplear de dos maneras: a) la forma tradicional ha sido usar dos dosis de 750 ug de levonorgestrel (LNG), separadas por un intervalo de 12 horas, iniciándolas dentro de 72 horas de la relación no protegida. En Chile existe un producto registrado para este fin, Postinor-2, que se vende bajo receta médica retenida. Postinor-2 contiene 2 pastillas con la cantidad exacta de levonorgestrel y se usa una pastilla por dosis. Si no está disponible, se puede reemplazar cada dosis por 25 pastillas de las píldoras de levonorgestrel puro (30 ug) que se emplean como anticonceptivo durante la lactancia y que no necesitan receta médica para comprarlas. Los compuestos disponibles en Chile son Levonorgestrel en minidosis del Laboratorio Chile, Microval y Microlut. b) Un estudio reciente de la OMS mostró que el uso de una dosis única de 1500 ug de levonorgestrel era igualmente efectivo que las dos dosis de 750 ug y puede ser mucho más conveniente para las usuarias. Para esto, se pueden usar 2 pastillas de Postinor-2 tomadas de una vez. Este estudio también mostró que este régimen puede prevenir embarazos si se usa en el cuarto y quinto día de la relación, aunque su eficacia anticonceptiva es menor. Régimen combinado (régimen de Yuzpe) Se emplean dos dosis de 100 ug de etinil-estradiol + 500 ug de levonorgestrel separadas por un intervalo de 12 horas, iniciándolas dentro de 72 horas de la relación no protegida. Existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta (Tetragynon, PC4) pero no están registrados en Chile. Como alternativa pueden usarse, por cada dosis, 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contienen 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de levonorgestrel. Los compuestos disponibles en Chile son Anovulatorios microdosis del Laboratorio

60 Chile, Lo Femenal, Microgynon, Nordette, Annulette, Norvetal, Microfemin CD e Innova CD. Eficacia Anticonceptiva La anticoncepción hormonal de emergencia es muy eficaz para prevenir embarazos en situaciones de emergencia. Sin embargo, es menos eficaz que los métodos anticonceptivos modernos de uso regular. Si las PAE se usaran con frecuencia a lo largo de un año, las tasas acumuladas de embarazo por cien mujeres serían más elevadas que con los otros métodos. Esta es una de las razones para recomendar su uso sólo en situaciones de emergencia. Una manera de expresar la eficacia anticonceptiva de las PAE es la proporción de mujeres que se embaraza a pesar de usar el método. En el primer estudio multicéntrico de la OMS, la tasa de embarazos fue de 1.1% para el levonorgestrel (se embarazaron 11 de 976 mujeres que lo iniciaron dentro de las 72 horas de la relación no protegida), y de 3.2% (se embarazaron 31 de 979 mujeres) para el régimen de Yuzpe, confirmando así la eficacia anticonceptiva descrita en otros ensayos clínicos con menor número de mujeres. Otra manera de expresar la eficacia anticonceptiva de las PAE es la proporción de embarazos que se evitan gracias al uso del método. Se ha estimado que ocho de cada cien mujeres se embarazan cuando hay un acto sexual único en la segunda o tercera semana de un ciclo menstrual. Si se usan las PAE, se embarazan entre una y tres mujeres. Una revisión de diversos estudios estimó que el régimen de Yuzpe reduciría el riesgo de embarazo en alrededor del 74.1%, con un intervalo de confianza de 62.9% a 79.2%. El primer estudio multicéntrico de la OMS encontró que las píldoras de levonorgestrel puro previenen el 85% (74 de 93) de los embarazos estimados, siendo más efectivas que el régimen de Yuzpe, que en este estudio evitó el 57% (39 de 71) de los embarazos estimados.

61 Existe una relación significativa entre la eficacia anticonceptiva y el tiempo que transcurre entre el acto sexual no protegido y la ingestión de las PAE, disminuyendo la eficacia paulatinamente a lo largo de las 72 horas recomendadas para su uso. En el estudio de la OMS, la tasa de embarazos fue 0.5% (2 de 386 mujeres) cuando el método se usó en las primeras 12 horas después de la relación, y subió a 4.1% (6 de 146 mujeres) cuando se usó entre 61 y 72 horas después de la relación. Por eso se recomienda tomar las PAE lo antes posible después de la relación sexual sin protección anticonceptiva. Sin embargo, el segundo estudio multicéntrico de la OMS mostró que el método de levonorgestrel conserva cierta eficacia anticonceptiva después del 3er día, previniendo entre el 60% y el 63% de los embarazos que habrían ocurrido cuando se usó en el 4º ó 5º día después de la relación. En este segundo estudio, el levonorgestrel previno entre el 84% y el 79% de los embarazos en el grupo de mujeres que iniciaron las PAE las primeras 72 horas. Por esto, no debe negarse a quienes consulten en el 4º ó 5º día después de la relación, advirtiendo a la usuaria que el riesgo de embarazo es mayor. La anticoncepción hormonal de emergencia no es efectiva si existe un embarazo y no altera su curso. Mecanismo de acción El mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia es complejo porque el efecto de los esteroides administrados depende del día del ciclo menstrual en que se usan, ya que la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo en que se encuentre. Si se usan antes de la ovulación, las PAE pueden impedir la liberación del óvulo; si se usan después, podrían impedir la fecundación ya que el levonorgestrel produce rápidamente una alteración del transporte de los espermatozoides. La evidencia científica reciente muestra que

62 las PAE no alteran el endometrio ni impiden la implantación. Las PAE no interrumpen un embarazo establecido ni causan un aborto. Beneficios El uso de las PAE permite evitar embarazos no deseados cuando no se han usado otros métodos antes del acto sexual. En estos casos es el último recurso para evitar un aborto provocado o las consecuencias que tiene un nacimiento no deseado para el niño o la niña, la mujer y la familia.

Esto es importante en

América Latina, desde la perspectiva de salud pública y personal, dado el elevado número de abortos provocados, embarazos en adolescentes e hijos o hijas no deseado/as, abandonado/as o maltratado/as. Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar un embarazo. Efectos adversos Las mujeres que utilizan las PAE pueden sentir náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran más de 24 horas. El levonorgestrel produce considerablemente menos molestias que el régimen de Yuzpe. Las mujeres también pueden presentar un sangrado o goteo irregular. El estudio de la OMS no mostró diferencias en los efectos adversos entre el uso de una dosis única de 1500 ug de levonorgestrel y el uso de dos dosis de 750 ug separadas por 12 horas. No hay efectos cardiovasculares asociados al uso de las PAE, como lo demostró un estudio que evaluó su administración en 73.302 mujeres y 100.615 dosis prescritas sin que se reportaran casos de enfermedad tromboembólica. No se conocen otros efectos médicos adversos por lo que no hay riesgos para la salud asociados al uso de píldoras anticonceptivas de emergencia. No se conocen efectos teratogénicos sobre el feto en caso de uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo.

63

Criterios médicos de elegibilidad Las pastillas para la anticoncepción de emergencia (PAE) son eficaces e inocuas y no tienen contraindicaciones médicas de acuerdo a la evaluación hecha por el panel de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud. La historia de enfermedades cardiovasculares severas, de angina pectoris, de migraña, y de enfermedades hepáticas severas se han clasificado como categoría 2 (las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método). En estos casos, el levonorgestrel sería la mejor alternativa ya que los progestágenos solos tienen menor efecto sobre el sistema cardiovascular y la función hepática. Atención y orientación a potenciales usuarias En la consulta de las potenciales usuarias de anticoncepción hormonal de emergencia, se recomienda: •

Evaluar la última menstruación y si fue normal, con el fin de excluir embarazo; y la fecha del coito no protegido para confirmar que la mujer se encuentra dentro de las 72 horas (o de 5 días según los datos recientes de la OMS que se presentaron en la sección sobre eficacia anticonceptiva).

•

Asegurarse de que la mujer no desea quedar embarazada, ya que pueden existir sentimientos ambivalentes. También es importante confirmar que comprende que existe la posibilidad de embarazo aún después de usar este método.

•

Informar sobre los posibles efectos colaterales de las PAE y como manejarlos y que la dosis necesita ser repetida si vomita dentro de 2 horas después de haber tomado las píldoras. Para disminuir las náuseas y vómitos (que se presentan con más frecuencia al usar el régimen de Yuzpe), se recomienda tomar las pastillas acompañadas de alimentos o considerar el uso de un antiemético.

64 •

Advertir que las PAE no protegerán a la mujer de un embarazo si mantiene contacto sexual sin protección en los días o semanas siguientes; y que generalmente no hace que la menstruación llegue inmediatamente.

•

Informar que no existen razones para pensar que la anticoncepción hormonal de emergencia perjudicará al feto si falla en prevenir el embarazo.

•

Aconsejar a la mujer que vuelva a control si experimenta un retraso menstrual de más de una semana; si tiene algún motivo para preocuparse; o al inicio de su período menstrual para recibir orientación sobre anticoncepción regular.

•

Dado que no hay contraindicaciones para el uso de las PAE, no se requieren evaluaciones de salud como rutina pero, si hay dudas respecto al estado de embarazo, se puede hacer un examen clínico y una determinación de β gonadotrofina coriónica en sangre.

•

La consejería sobre otros métodos anticonceptivos es importante pero no debe ser un requisito para entregar o prescribir la anticoncepción de emergencia. La anticoncepción regular puede iniciarse inmediatamente después de usar las PAE si se trata de métodos de barrera, o en el próximo período menstrual de acuerdo al método elegido (Tabla 1).

•

En el caso de violación y en otras situaciones de riesgo, es esencial advertir a las mujeres que la anticoncepción de emergencia no previene las infecciones que pueden transmitirse a través del coito, incluyendo el VIH. En esos casos deben tomarse las medidas terapéuticas específicas para proteger de la infección.

•

Aunque el uso repetido no es aconsejable porque las PAE son menos efectivas que los métodos anticonceptivos de uso regular, no hay contraindicación para usarla nuevamente, si es necesario. Incluso se considera que las mujeres pueden usar las PAE sin necesidad de prescripción por parte del personal de salud, dada las situaciones de emergencia en que el método se requiere y que no tiene contraindicaciones médicas.

65

Figura 1 COMO TOMAR LAS PILDORAS DE LEVONORGESTREL COMO

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

Dentro de las 72 horas* después de una relación sexual no protegida tomar

A. Dos dosis de 750 ug

B. Una dosis de 1500 ug

12 horas después, tomar

* Tomar la primera dosis lo antes posible

66

67 Figura 2 COMO TOMAR LAS PILDORAS COMBINADAS COMO ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

Dentro de las 72 horas* después de una relación sexual no protegida tomar Régimen de Yuzpe

12 horas después, tomar

* Tomar la primera dosis lo antes posible

68 Tabla 1.- ANTICONCEPCION REGULAR DESPUES DEL USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA

El uso de los métodos anticonceptivos puede iniciarse: •

Condón: Inmediatamente

•

Diafragma: Inmediatamente

•

Espermicidas: Inmediatamente

•

Anticonceptivos orales: Dentro de los 5 primeros días del ciclo menstrual

•

Inyectable: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual

•

DIU: Durante el siguiente sangrado menstrual

•

Abstinencia periódica: En el próximo ciclo menstrual, según la técnica usada

•

Implantes: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual

•

Esterilización: Sólo después de elección libre e informada

__________________________________________________________________ _____ Adaptado de Internatinonal Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning. 1997.

69

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DISPONIBLES EN CHILE 1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS 1.1 ORALES COMBINADOS 1.1.1 MONOFASICOS CON BAJA DOSIS DE ESTROGENOS (ETINIL-ESTRADIOL 0.035 o 0.030 MG) NOMBRE

LABORATORIO

CONTENIDO CONTENIDO Nº COMPRIMIDOS ESTROGENICO POR PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) UNIDAD (mg.)

Anovulatorios Microdosis Anulette Anulette C.D.

Chile

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

21

Silesia Silesia

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

Innova C.D.

Chile

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

21 21 amarillos (activos) 7 celestes (placebo) 21 verdes (activos) 7 blancos (placebo) 21 blanco (activos) 7 café (placebo) 21

COMERCIAL

Microfemin C.D. Grünenthal Microgynon Schering Microgynon C.D. Schering

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 Etinil-Estradiol Levonorgestrel 0.150 0.030. Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

Nordette Lo Femenal

Wyeth Wyeth

Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030

Ciclidon Desoren Gynostat Marvelon Ciclomex Feminol Gestodeno Gynera Minulet Neofam Mactex Orlon

Lafi S.A. Beta-Grunenthal Chile Hormoquímica Pharmafina Chile S.A. Master Schering Wyeth Silesia Recalcine Osteolab

Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.035 Etinil-Estradiol 0.035 Etinil-Estradiol 0.035

Belara

Grünenthal

Etinil-Estradiol 0.030

21 amarillos (activos) 7 blancos (placebo) Levonorgestrel 0.150 21 Norgestrel 0.030 21 (activos) 7 (placebo) Desogestrel 0.150 21 Desogestrel 0.150 21 Desogestrel 0.150 21 Desogestrel 0.150 21 Gestodeno 0.075 21 Gestodeno 0.075 21 Gestodeno 0.075 21 Gestodeno 0.075 21 Gestodeno 0.075 21 Norgestimato 0.250 21 Norgestimato 0.250 21 Norgestimato 0.250 21 Celeste (activos) 7 Marrón placebo Clormadinona acetato 21 2.0

70 1.1.2

MONOFASICOS CON MUY BAJA DOSIS DE ESTROGENOS (ETINILESTRADIOL 0.020 o 0.015 MG)

NOMBRE

LABORATORIO

Anulette 20

Silesia

CONTENIDO ESTROGENICO POR UNIDAD (mg.) Etinil-Estradiol 0.020

Loette

Wyeth

Etinil-Estradiol 0.020

Norvetal

Gynopharm

Etinil-Estradiol 0.020

Ciclidon 20 Desoren 20 Marvelon 20 Gynostat-20 Midalet 20 Dal

Lafi S.A. Beta-Grunenthal Hormoquímica Chile Silesia Osteolab

Neolette

Silesia

Ciclomex 20 Feminol-20 Gynera 75/20 Harmonet Microgen Careza

Pharmafina S.A. Chile Schering Wyeth Silesia Silesia

Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Placebo Etinil-Estradiol 0.010 Etinil-Estradiol 0.020 Placebo Etinil-Estradiol 0.010 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.020 Etinil-Estradiol 0.015

Ciclomex15

Pharmafina S.A.

Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060

Minesse

Wyeth

Etinil-Estradiol 0,015 Gestodeno 0.060

Mirelle

Schering

Etinil-Estradiol 0,015 Gestodeno 0,060

COMERCIAL

CONTENIDO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Desogestrel 0.150 Gestodeno 0.075 Gestodeno 0.075 Gestodeno 0.075 Gestodeno 0.075 Gestodeno 0.075 Gestodeno 0,060

Nº COMPRIMIDOS 21 21 21 21 21 21 21 21 blancos 2 verdes 5 Amarillos 21 blancos 2 verdes 5 amarillos 21 21 21 21 21 24 morados (activos) 4 celestes (placebo) 24 amarillos (activos) 4 verdes (placebo) 24 amarillos (activos) 4 blancos: (placebo) 24 amarillos (activos) 4 blancos (placebo)

1.1.3 MONOFASICOS CON ALTA DOSIS DE ESTROGENOS (0.050 o 0.075 MG) NOMBRE

LABORATORIO

CONTENIDO CONTENIDO ESTROGENICO POR PROGESTAGENO UNIDAD (mg.) POR UNIDAD (mg.)

Nº COMPRIMIDOS

Anovulatorio Lyndion 2.5

Chile Hormoquímica

Linestrenol 2.5 Linestrenol 2.5

21 22

Nordiol 21

Wyeth

Mestranol 0.075 Etinil-Estradiol 0.050 Etinil-Estradiol 0.050

Levonorgestrel 0.250

21

COMERCIAL

1.1.4 BIFASICOS

71

NOMBRE

LABORATORIO

COMERCIAL Gracial

Organon

CONTENIDO ESTROGENICO POR UNIDAD (mg.) Etinil-Estradiol 0.040 Etinil-Estradiol 0.030

CONTENIDO Nº COMPRIMIDOS PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Desogestrel 0.025 7 (azules) Desogestrel 0.125 15 (blancos)

1.1.5 TRIFASICOS

NOMBRE

LABORATORIO

COMERCIAL Triquilar

Trinordiol

Modutrol

Trolit

Schering

Wyeth

Recalcine

Silesia

Triciclomex

Gynopharm

Trifas

Silesia

Tri-Mactex

Recalcine

CONTENIDO CONTENIDO ESTROGENICO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) POR UNIDAD (mg.) Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.050 Etinil-Estradiol 0.040 Gestodeno 0.070 Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.100 Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.180 Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato . 0.215 Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato . 0.250 Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.180 Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.215 Etinil-Estradiol 0.030 Norgestimato 0.250

1.2 INYECTABLES COMBINADOS

Nº COMPRIMIDOS

6 Envase 5 Blister 10 Sellado 6 marrón 5 blanco 10 amarillo 6 celeste 5 amarillo 10 morado 6 rosado 5 blanco 10 amarillo 6amarillo 5marron 10 blanco 6 amarillos 5 verdes 10 celestes 7 amarillos 7 verdes 7 celeste

72

NOMBRE

LABORATORIO

COMERCIAL Novafem

Silesia

Mesigyna

Schering

CONTENIDO ESTROGENICO POR UNIDAD (mg.) Cipionato de Estradiol 5 Valerianato Estradiol 5

CONTENIDO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Acetato de medroxiprogesterona 25

de Enantato Noretisterona 50

PRESENTACI ON

DURACION

EN MESES 1 amp. 0,5 c.c. 1 Solución acuosa microcristalina de 1 amp. 1 c.c. 1 Solución oleosa

2. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE PROGESTAGENOS SOLOS 2.1 PROGESTAGENOS SOLOS ORALES

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO Exluton Linosun Normalac Microval Microlut Levonorgestrel Cerazette Arlette

CONTENIDO Nº COMPRIMIDOS PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Linestrenol 0.50 35 Linestrenol 0.50 35 Linestrenol 0.50 28 Levonorgestrel 0.030 35 Levonorgestrel 0.030 35 Levonorgestrel 0.030 35 Desogestrel 0.075 28 Desogestrel 0,075 28

Hormoquímica Silesia Lafi S.A. Wyeth Schering Chile Organon Osteolab

2.2 PROGESTAGENOS SOLOS INYECTABLES

NOMBRE

LABORATORIO

COMERCIAL Depoprodasone

Upjohn

CONTENIDO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Acetato de Medroxiprogesterona 150

PRESENTACION

DURACION EN MESES

Frasco - Amp. 1c.c 3 Microcristales Acuoso

2.3 PROGESTAGENOS SOLOS EN IMPLANTES SUBDERMICOS NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO

Norplant Implanon

Leiras Organon

CONTENIDO DE PROGESTAGENO IMPLANTE (mg.) Levonorgestrel 36 Etogestrel 68

2.4 ANILLO VAGINAL CON PROGESTERONA

Nº POR IMPLANTES 6 1

DURACION EN AÑOS 5 3

73 NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO

CONTENIDO DE PROGESTAGENO POR UNIDAD

PRESENTACION

Progering

Silesia

Progesterona 2.074 1 Anillo gr. (Libera 10 mg. diario por 3 meses)

DURACION MESES

3

EN RECOMENDACION

Para el puerperio y los primeros meses de lactancia

3. ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA 3.1 PROGESTAGENOS SOLOS

NOMBRE

LABORATORIO

COMERCIAL C- Postinor-2 Levonorgestrel Microval Microlut

Grünenthal Chile Wyeth Schering

CONTENIDO DE PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg.) Levonorgestrel 0.750 Levonorgestrel 0.030 Levonorgestrel 0.030 Levonorgestrel 0.030

Nº COMPRIMIDOS Nº COMPRIMIDOS POR ENVASE A TOMAR EN CADA DOSIS 2 1 35 25 35 25 35 25

3.2 COMPRIMIDOS COMBINADOS: METODO DE YUZPE NOMBRE

LABORATORIO

CONTENIDO CONTENIDO ESTROGENICO POR PROGESTAGENO UNIDAD (mg.) UNIDAD (mg.)

Chile

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

21

4

Schering Wyeth Silesia Gynopharm Grünenthal

Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030 Etinil-Estradiol 0.030

4 4 4 4 4 blancos

Chile

Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150

21 21 21 21 21 blanco (activo) 7 café (placebo) 21 verde (activo) 7 blancos (placebo)

COMERCIAL

Anovulatorios Microdosis Microgynon Nordette Anulette Norvetal Microfemin C.D. Innova C.D.

Nº COMPRIMIDOS N° DE POR POR ENVASE COMPRI MI-DOS A TOMAR EN CADA DOSIS

Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150 Levonorgestrel 0.150

INTRODUCCION A LA ANTICONCEPCION NO HORMONAL

4 verde

74

Los métodos de anticoncepción no hormonal incluyen una variedad de métodos cuya característica común es la de carecer de efectos sistémicos. Algunos de ellos, como la esterilización femenina y los dispositivos intrauterinos, son usados por gran número de mujeres en todo el mundo, siendo los métodos de mayor prevalencia de uso en ciertos países. Su eficacia anticonceptiva varía siendo muy efectivos los de uso prolongado como la anticoncepción quirúrgica voluntaria y los dispositivos intrauterinos con cobre y menos efectivos los que dependen de la conducta de los usuarios y usuarias (Tabla 1). Los métodos anticonceptivos no hormonales son: Reversibles: Dispositivos intrauterinos Anticonceptivos de barrera Masculinos: Condón de látex; Condón de poliuretano Femeninos: Diafragma; Condón de poliuretano; Capuchón cervical; Esponja; Espermicidas Método de la amenorrea de lactancia Métodos de abstinencia periódica Ovulación o moco cervical Temperatura basal Calendario Sintotérmico Permanentes: Anticoncepción quirúrgica voluntaria Esterilización femenina Esterilización masculina El condón masculino tiene gran importancia porque ofrece protección contra las infecciones transmisibles por vía sexual (ITS), incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El condón femenino también ofrecería esta protección pero no hay suficiente evidencia clínica disponible todavía. El

75 diafragma, y probablemente del capuchón cervical, ofrece alguna protección contra las ITS bacterianas. Los otros métodos no hormonales no protegen de las infecciones transmisibles por vía sexual (ITS), incluyendo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por esto, si hay riesgo de infección, el uso correcto y consistente de condones debe recomendarse a todas las mujeres y parejas que elijan un anticonceptivo hormonal para evitar el embarazo (doble protección).

76

Tabla 1.- Eficacia de los métodos anticonceptivos no hormonales Tasas de embarazo por 100 mujeres en el primer año de uso

Uso correcto y Uso típicob consistentea _____________________________________________________________ Método

Ninguno

85

85

T de Cobre 380A

0.6

0.8

Esterilización: femenina masculina

0.5 0.1

0.5 0.2

3 5 6 6

14 21 20 26

Método de la amenorrea de lactancia (MELA)c

0.5

2

Abstinencia Periódica

1-9

20

Métodos de Barrera: Condón Masculino Condón Femenino Diafragma Espermicidas

_________________________________________________________ a

Basado en el número de embarazos observado en 100 usuarias que usan el método en forma correcta y consistente durante un año. b

Basado en el número de embarazos observado en 100 usuarias que usan el método en forma típica durante un año. Incluye uso inconsistente del método. c

Tasa de falla en los primeros 6 meses post-parto.

Adaptado de Adaptado de Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Reproductive Health and Research Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2002.

77 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Los dispositivos intrauterinos (DIU) son anticonceptivos reversibles, efectivos y seguros para la mayoría de las mujeres. Son usados por 130 millones de mujeres en el mundo y por cerca del 70% de las mujeres que se atienden en los servicios de salud de Chile. Por su seguridad e inocuidad tienen un papel destacado en la prevención de los embarazos no deseados. Además, pueden ser usados en forma muy efectiva como anticoncepción de emrgencia. Un DIU consiste en un elemento pequeño y flexible de plástico, con cobre o con levonorgestrel, que impide el embarazo cuando se inserta dentro de la cavidad uterina. Los dispositivos inertes no deben ser usados porque su eficacia anticonceptiva es más baja. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CON COBRE El DIU con cobre más usado es la T de Cobre 380A (T-Cu 380A), para la cual se dispone de los datos epidemiológicos más amplios respecto a su eficacia anticonceptiva y su seguridad. Otros dispositivos actualmente en uso son la T-Cu 220C; la Nova T; y el Multiload 375 (en tamaños mini, short y estándar). Los modelos más antiguos de DIU con cobre, como la T-Cu 200 y el 7-Cu no deben usarse. La T-Cu 380A, cuya barra longitudinal mide 36 mm y cuya rama horizontal mide 32 mm de largo, tiene un filamento de cobre en la rama vertical y cobre en forma de manguitos en la rama transversal con superficie total de 380 mm2. Eficacia anticonceptiva El DIU más efectivo es la T-Cu 380A, seguido por el Multiload 375 con tasas de embarazo menores de 1 por 100 mujeres en el primer año de uso. Diversos

78 estudios muestran que las tasas acumuladas de embarazo a los 10 años fluctúan entre 2.2 y 3.4 por 100 para la T-Cu 380A y entre 2.9 y 5.4 por 100 para el Multiload 375. Todos los DIUs con cobre son mucho más efectivos que los DIUs inertes. Por su elevada eficacia anticonceptiva, los DIU con cobre disminuyen el riesgo de embarazo ectópico (tasa de embarazo ectópico menor de 1 por 1.000 mujeres por año en comparacioón con una tasa de 2.66 por 1.000 en mujeres que no usan anticoncepción). Sin embargo, la proporción de embarazos ectópicos es más alta entre los embarazos por falla del DIU que entre los embarazos de quienes no usan un anticonceptivo. Mecanismo de acción Diversos mecanismos participan en el efecto anticonceptivo de los DIUs con cobre. Como todos los cuerpos extraños con baja bio-compatibilidad, los DIU producen una reacción inflamatoria local que se expresa en el líquido y las paredes de la cavidad uterina. Esta reacción inflamatoria está aumentada por la presencia de cobre. Por otra parte, los iones cobre alcanzan concentraciones elevadas en los fluidos intrauterinos y en todo el tracto genital de la mujer, concentraciones que son tóxicas para los espermatozoides y oocitos. En las usuarias de DIUs con cobre, es altamente probable que pocos espermatozoides lleguen al extremo distal de la trompa de Falopio, y aquellos que lo hacen están en malas condiciones para la fecundación. Se afecta así la función y la viabilidad de los gametos. La evidencia disponible no apoya la creencia de que el principal mecanismo de acción sea la destrucción de embriones o la inhibición de la implantación. No hay indicaciones de que, en las usuarias de DIU, se formen embriones a una tasa comparable a la de las mujeres que no usan DIU.

79 Recuperación de la fertilidad El uso de un DIU con cobre no altera la fertilidad de las mujeres. La tasa de embarazo es alrededor de 80 por 100 mujeres a los 12 meses después del retiro del DIU, lo que es semejante a las tasas de embarazo de mujeres que no han usado

anticoncepción

y

a

las

de

mujeres

que

discontinúan

píldoras

anticonceptivas. Efectos benéficos Los DIUs con cobre no producen efectos adversos sistémicos y su uso se asocia a una frecuencia significativamente menor de molestias generales en comparación con los métodos hormonales. Por esto, los dispositivos con cobre representan una alternativa particularmente adecuada para mujeres que tienen factores de riesgo para el uso de anticonceptivos hormonales. Efectos adversos •

Infecciones: El efecto adverso más importante que se ha asociado al uso de un DIU son las infecciones genitales y pélvicas. Las infecciones pélvicas se presentan con frecuencia mayor en los primeros 20 días después de la inserción si se compara con los meses subsiguientes. El riesgo de infección se mantiene bajo posteriormente y no aumenta con el uso prolongado. Por esto, hay dudas sobre la contribución de los dispositivos modernos en el riesgo de infección después del primer mes de la inserción. Para evitar las infecciones, es indispensable mantener una asepsia rigurosa en la inserción del DIU, ya que el riesgo de infección en los primeros días puede estar asociado al procedimiento. Además es esencial hacer una evaluación de la potencial usuaria para descartar infecciones ginecológicas. Como las infecciones pelvianas están asociadas a conductas sexuales y al riesgo de

80 infecciones de transmisión sexual (ITS), es importante evaluar estos factores de riesgo, para prevenir la infección. •

Sangrados excesivos o prolongados: Es el efecto colateral más frecuente en las usuarias de DIU y son la principal razón para discontinuar el método. Estos trastornos son más evidentes en los tres primeros meses después de la inserción. Algunas mujeres pueden, eventualmente, presentar anemia y necesitar terapia con hierro o la extracción del DIU. Los sangrados anormales son menos frecuentes cuando la inserción se realiza durante la amenorrea de lactancia.

•

Dolor: Las mujeres pueden presentar dismenorrea o intensificación del dolor menstrual que presentaban previamente. También pueden presentar dolor pelviano en otros períodos o molestias durante las relaciones sexuales. El dolor fuera del período menstrual puede ser un signo de infección o de posición incorrecta del DIU por lo que se debe investigar.

•

Complicaciones del embarazo con DIU: Cuando se produce un embarazo con un DIU in situ, hay un riesgo alto de aborto y de infecciones, especialmente en el segundo trimestre, y una mayor frecuencia de partos prematuros. Por esto se recomienda extraer el DIU, si las colas están visibles, tan pronto como se detecte el embarazo, y advertir a la usuaria de los riesgos y los signos de infección. Si las colas no están visibles, hay que hacer una ultrasonografía para comprobar si el DIU está aún en la cavidad uterina. Si está, hay que intentar localizar las colas en el canal uterino para retirarlo. Si no es posible, es preciso monitorear cuidadosamente el embarazo y advertir a la mujer de los signos de las posibles complicaciones.

•

Incrustación: Es un problema poco frecuente que puede observarse en el uso prolongado de un DIU. Estas incrustaciones se asocian a hipermenorrea que no responde a fármacos antiinflamatorios no esteroidales.

81 Criterios médicos de elegibilidad para el uso de un DIU con cobre La inserción de un DIU requiere una evaluación cuidadosa, de acuerdo a los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que los problemas pueden reducirse a un mínimo si la potencial usuaria no presenta factores de riesgo. Categoría 4: Una condición clasificada en esta categoría representa un riesgo inaceptable para la salud de la mujer. No debe insertarse un DIU cuando hay: •

embarazo en curso;

•

aborto séptico

•

sepsis puerperal reciente

•

enfermedad inflamatoria pélvica activa o en los últimos tres meses

•

infecciones transmisibles por vía sexual en curso o en los últimos tres meses, incluyendo cervicitis purulenta

•

anormalidades severas de la cavidad uterina

•

sangrado vaginal anormal que sugiera una patología importante

•

cáncer endometrial o cáncer cervical

•

enfermedad trofoblástica maligna

•

tuberculosis pélvica.

Categoría 3:

Se ha clasificado una condición en esta categoría cuando los

riesgos de usar el método son mayores que las ventajas. En el caso de los DIU, esta categoría se aplica a: •

riesgo de infecciones pelvianas

•

riesgo o infección actual por VIH

•

intervalo entre las 48 horas y las primeras 4 semanas post-parto

•

enfermedad trofoblástica benigna

82 •

casos de violación, por el trauma y el riesgo de que la mujer haya estado expuesta a contraer una infección.

Categorías 1 y 2: Otras condiciones que puede presentar una mujer no son una restricción para el uso de los DIUs (categoría 1) o las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos asociados a su uso (categoría 2). Algunas de estas situaciones requieren consejería o precauciones como el uso en mujeres menores de 20 años o nulíparas, en el postparto inmediato, en portadoras de cardiopatía valvular por el riesgo de endocarditis bacteriana. En el caso de los DIUs con levonorgestrel, la categoría 2 se aplica también a mujeres con otras enfermedades cardiovasculares. Cabe destacar que: •

Los sangrados vaginales irregulares son frecuentes y se puede insertar un DIU si no hay alguna razón para sospechar una condición patológica. Si una mujer tiene sangrado vaginal que sugiera alguna condición asociada con el embarazo o con una patología tal como una enfermedad pélvica maligna, deberá investigarse antes de insertarle un DIU.

•

Si una mujer es seropositiva al VIH y, después de haber recibido consejería adecuada y de haber discutido otras opciones anticonceptivas, escoge usar un DIU, hay que recomendar el uso de condones además del DIU, para prevenir la transmisión de ITS y del VIH.

Evaluación de las potenciales usuarias La adecuada evaluación de las potenciales usuarias es un elemento esencial para el uso correcto de los DIUs. Para ello, deben usarse los criterios médicos de elegibilidad propuestos por la OMS. •

Es importante precisar elementos relacionados con la conducta sexual de la mujer y, en lo posible, de su pareja, para evaluar factores de riesgo de infecciones transmisibles por vía sexual (ITS) y VIH, tales como múltiples compañeros sexuales. Por esto, la entrevista se debe realizar en un ambiente cálido, acogedor y privado, asegurando confidencialidad.

83 •

La anamnesis debe incluir la historia ginecológica y obstétrica; antecedente de ITS, incluyendo HIV, y de proceso inflamatorio pélvico (PIP); y enfermedades sistémicas

como

anemia,

diabetes,

patología

cardiovascular

o

inmunodepresión. •

El examen ginecológico debe evaluar cuidadosamente la presencia de infecciones y normalidad del útero (examen pélvico bimanual, visualización del cuello uterino con espéculo).

•

No debe insertarse un DIU si hay signos de infección ginecológica. Si esta se detecta, debe indicarse el tratamiento respectivo previo a la inserción. En caso de un proceso inflamatorio pelviano (PIP), se debe postergar la inserción por tres meses después de un tratamiento adecuado.

•

No se requieren exámenes de laboratorio, salvo Papanicolau o tests para descartar ITS si la historia o el examen físico generan dudas sobre la presencia de cáncer o infecciones.

Información y orientación

Antes de la inserción: •

Todas las potenciales usuarias de DIU deben recibir orientación apropiada para escoger y utilizar el método.

•

Es importante aclarar dudas y mitos comunes con respecto a los DIUs: que producen cáncer, que el óxido que desprende la T Cu perjudica la salud, o que los DIUs pueden migrar a otras partes del cuerpo.

•

La mujer debe ser informada sobre los beneficios y riesgos asociados al uso de un DIU, los efectos secundarios que puede presentar, la posibilidad de experimentar sangrados excesivos y prolongados en los primeros meses, la posibilidad de una expulsión en las primeras semanas, y los signos de una eventual infección pélvica.

84 •

Es importante que la mujer conozca el tipo de DIU que se va a insertar, el cual se le debe mostrar, y el momento en el cual debe ser reemplazado.

Después de la inserción •

Explicar a la mujer que el DIU puede ser expulsado espontáneamente durante las primeras 6 semanas después de su inserción o durante una menstruación. Esta puede ser total o parcial y puede acompañarse de contracciones y dolor o ser silenciosa. Si la expulsión no es percibida por la usuaria o no es detectada en el examen, la mujer está expuesta al riesgo de embarazo.

•

Es conveniente enseñar a la usuaria de un DIU como detectar las guías (colas) de dispositivo en la vagina, para minimizar la probabilidad de una expulsión inadvertida. Las guías del DIU deben ser revisadas después de cada menstruación, y en cualquier momento del ciclo en que la usuaria sienta cólicos inusuales. Se recomienda utilizar un DIU de muestra y permitir que la mujer practique para que aprenda como se sienten las guías y la parte inferior del dispositivo. Algunas mujeres pueden ser renuentes a este procedimiento y requerir seguimiento más frecuente.

•

Recomendar a la mujer que acuda lo antes posible a su centro de salud en cualquiera de las siguientes situaciones: si no logra palparse las guías; si palpa la parte dura del dispositivo; si expulsa el dispositivo; si no llega la menstruación. En estos casos, mientras tanto, debe recomendarse el uso de un método anticonceptivo no hormonal, como condón.

•

Recomendar a la mujer que acuda inmediatamente a su centro de salud si tiene cualquiera de los siguientes signos o síntomas de alarma, que pueden indicar una posible complicación: -

fiebre o calofríos

-

dolor o sensibilidad pélvica

-

flujo vaginal purulento

-

sangrado vaginal anormal excesivo.

Para evitar que la usuaria se sienta ansiosa, explicar que las complicaciones serias son muy raras.

85 •

Si la mujer presenta dolor después de la inserción, se puede recomendar el uso de analgésicos no esteroidales como ibuprofeno, aspirina, paracetamol, advirtiendo que debe consultar si el dolor es severo y dura más de 24 horas.

•

Hay que destacar la importancia de las visitas de seguimiento.

•

También debe aprovecharse esta oportunidad para ofrecerle a la mujer otros servicios de salud sexual y reproductiva, según sea apropiado.

Inserción de un DIU Elección del DIU La T de Cobre 380 A, si está disponible, es el DIU de elección en la mayoría de los casos, por ser el de mayor eficacia y mayor duración (10 años), siendo además su costo habitualmente más bajo que el de otros dispositivos. Deben utilizarse solamente DIU pre-esterilizados y en empaque individual. Cuando una mujer ha presentado problemas de sangrado con los DIU con cobre, puede considerarse la el uso de un dispositivo intauterino con levonorgestrel (ver más adelante). Momento de la inserción •

Un DIU puede insertarse en cualquier día del ciclo menstrual, si la mujer está usando otro método anticonceptivo eficaz y si no está embarazada, y no es necesario indicar protección anticonceptiva adicional.

•

Las ventajas de insertarlo durante la menstruación son: la menor probabilidad de insertar el DIU en un útero grávido; la inserción puede resultar más fácil; la inserción puede resultar menos dolorosa; cualquier sangrado relacionado con la inserción probablemente causará menos ansiedad.

•

Los DIU con cobre pueden insertarse a partir de las 4 semanas post-parto (vaginal o cesárea), como también durante los primeros seis meses post-parto en mujeres en amenorrea de lactancia.

•

Un DIU puede insertarse también inmediatamente después de un parto (hasta 48 horas) o inmediatamente después de un aborto no séptico, pero solo por

86 personal especialmente entrenado en las técnicas específicas ya que hay más riesgos.

Principios para la inserción segura y efectiva de un DIU En la inserción de un DIU, deben efectuarse los siguientes pasos: •

Explicar a la mujer cada etapa a realizarse y las molestias que puede presentar. Mostrarle el DIU que se va a usar.

•

Verificar que todo el equipo esté estéril y mantener la asepsia quirúrgica en todo el procedimiento.

•

Cargar el DIU en el tubo insertador sin sacarlo del envoltorio, aun si se utilizan guantes esterilizados, para disminuir la probabilidad de contaminarlo. Todo el personal de salud que coloque DIUs debe aprender a cargar el dispositivo sin sacarlo del envoltorio, y a insertarlo sin contaminarlo. Mantener el DIU en todo momento libre de la contaminación ambiental o de las paredes vaginales.

•

Seguir cuidadosamente las instrucciones para la inserción propias de cada DIU ya que diferentes dispositivos requieren aspectos técnicos específicos.

•

Realizar todas las etapas del procedimiento en forma lenta y suave, asegurándose de que la mujer está cómoda y lo más relajada posible y explicándole lo que se está haciendo.

•

Hacer un examen pélvico bimanual y examinar el cuello con espéculo para: determinar el tamaño, forma, posición y movilidad del útero; para identificar cualquier masa anexial; y para descartar cualquier signo de infección pélvica o de embarazo.

•

Realizar asepsia cervical con un antiséptico local (por ejemplo povidona yodada)

•

Realizar hísterometría previa para confirmar la dirección y posición del canal cervical y medir el útero. El histerómetro debe estar y mantenerse rigurosamente estéril.

87 •

En algunos casos, como retroversión o anteversión uterina exagerada, puede ser necesario pinzar el cuello uterino (con una pinza Pozzi) para fijar la posición del útero, extremando los cuidados al hacer la inserción.

•

Cautela: No usar fuerza para introducir el histerómetro o el tubo insertador del DIU sino “negociar” con el cuello el paso del instrumento. Si hay alguna obstrucción a nivel del orificio cervical interno, un leve movimiento o tracción hacia fuera con la pinza puede facilitar la inserción. No realizar la inserción si la cavidad mide menos de 6.5 cm, si no se puede introducir el histerómetro o si la histerometría es más de 9 cm, ya que puede haber perforación. En estas situaciones, hay que discutir otros métodos anticonceptivos con la mujer, o consultar con alguien más capacitado si tiene dudas.

•

Cortar las guías o colas a más o menos 3 cm del orificio externo del cuello.

•

Dejar a la mujer unos minutos en la camilla, hasta que se sienta bien para levantarse.

•

No se recomienda el uso de antibióticos en forma preventiva, salvo en lugares donde la incidencia de ITS es alta y no puede hacerse el diagnóstico en forma adecuada.

Equipo para la inserción Se requiere:

D.I.U. esterilizado; guantes estériles; espéculo bivalvo; pinza

Bosseman; tórulas de algodón y aplicadores esterilizados; antiséptico no irritante de la mucosa (como povidona yodada); pinza Pozzi; histerómetro; tijeras Mayo; recipiente para material desechable, recipiente para instrumental usado; cloro y soluciones esterilizantes. Perforación Con los actuales dispositivos en forma de T y la técnica de inserción que se utiliza, el riesgo de perforación uterina es muy bajo, menor de 1 por 1000 inserciones. La perforación generalmente se produce en el momento de la inserción y se asocia a dolor o sangrado, o puede cursar en forma asintomática. Hay mayor riesgo de perforación en los casos de inserción post-parto inmediato, en la inserción durante

88 el puerperio, en útero con cicatrices anteriores y en úteros en retroversión severa. La perforación puede ser total o parcial, en la que parte del DIU está en el útero y parte fuera de éste. Se debe sospechar perforación uterina en los siguientes casos: -

Histerometría mayor de 9 centímetros (posible perforación con el histerómetro);

-

Ausencia de las guías del DIU;

-

Embarazo

-

Inserción difícil.

El diagnóstico se confirma habitualmente por ultrasonografía. La experiencia de quien hace la inserción es un factor muy importante para evitar perforaciones, lo que hace imprescindible la capacitación y la práctica supervisada. Si se sospecha la perforación al hacer la histerometría o al insertar el DIU, debe interrumpirse el procedimiento de inmediato, retirar el DIU (si ya se ha insertado) y dejar a la mujer en reposo absoluto controlando signos vitales con frecuencia, hasta que se mantengan estables. La observación debe prolongarse por 2 a 6 horas, de acuerdo a la evolución. Si aparece alteración de los signos vitales, hemorragia, dolor intenso o signos peritoneales, la mujer debe ser enviada de inmediato a un servicio de urgencia y, si es posible, con hidratación parenteral. Si la perforación se detecta en forma tardía, debe intentarse el retiro el DIU. Cuando las guías no están accesibles, esto puede requerir histeroscopía, laparoscopía o laparotomía por médico entrenado en estos procedimientos. Un DIU intraperitoneal puede provocar adherencias peritoneales que pueden evitarse con el retiro oportuno; sin embargo, si ya están presentes, el retiro puede ser muy difícil. Debe evaluarse la factibilidad del retiro en esto casos ya que la cirugía extensa puede poner a la mujer en más riesgo que dejar el DIU donde está. Seguimiento y manejo de las complicaciones •

Si no hay problemas, los controles se programan un mes y tres meses después de la inserción y luego anualmente. Los controles están destinados a evaluar

89 los posibles problemas que presente la mujer, a verificar si el DIU está en su sitio y a revisar el riesgo o la presencia de infecciones del tracto genital. •

Si la mujer consulta por dolor, se pueden usar analgésicos no esteroidales como ibuprofeno, paracetamol o naproxeno.

•

Si consulta por sangrados excesivos o prolongados, hay que descartar patología intercurrente, la que debe tratarse según el diagnóstico formulado. En ausencia de patología pueden usarse analgésicos no esteroidales (ibuprofeno, paracetamol o naproxeno, no usar aspirina) o acido tranexámico (hemostático), agregando fierro si hay riesgo de anemia.

Si el sangrado

continúa o es inaceptable para la mujer, hay que retirar el DIU. •

Si se presenta un proceso inflamatorio pelviano, debe tratarse con los antibióticos adecuados, sin que sea necesario retirar el DIU. Si la mujer solicita el retiro, hay que hacerlo después de haber iniciado la terapia antibiótica. Si la infección no cede es conveniente retirar el DIU y seguir el tratamiento, monitoreando cuidadosamente la evolución.

•

Con frecuencia, el no detectar las guías del DIU es la primera indicación de: a) ascenso de las guías (como puede ocurrir en el caso embarazo); b) expulsión del DIU; c) perforación. Si las guías del DIU se han extraviado, se deben seguir los siguientes pasos: -

Primero descartar la posibilidad de embarazo (si es posible hacer βhCG o ultrasonagrafía).

-

Descartado el embarazo, explorar el canal cervical con una pinza fina de Bosseman.

-

Si no se pueden localizar las guías en el canal cervical, utilizar un instrumento apropiado (por ejemplo crochet o hélix) para extraerlos de la cavidad uterina.

-

Si no se pueden extraer, puede utilizar un histerómetro para determinar si el DIU todavía está en el útero.

-

Si no se localiza el DIU dentro del útero, puede indicarse una ultrasonografía o una radiografía para determinar si ha ocurrido una perforación.

90 -

Si el DIU no se localiza en el abdomen, puede descartarse la perforación, y puede tenerse la certeza que el DIU ha sido expulsado.

•

Si la mujer se embaraza durante el uso de un DIU, hay que descartar el embarazo ectópico. Si las guías del DIU están visibles, hay que retirarlo para evitar complicaciones posteriores como infección, aborto o parto prematuro, y recomendar a la mujer que consulte en caso de sangrado importante, fiebre o dolor. Si las guías no están visibles, es conveniente hacer una ultrasonografía para verificar si el DIU ha sido expulsado. Si el DIU está en la cavidad uterina, es particularmente importante informar a la mujer de los signos de infección o aborto y de la necesidad de consultar de inmediato cuando éstos se presenten.

Retiro del dispositivo intrauterino Un DIU puede retirarse en cualquier etapa del ciclo menstrual, usando una técnica aséptica. Es importante descartar infecciones genitales, que es necesario tratar antes de la extracción. El DIU debe retirarse cuando: •

La mujer así lo solicita, por las razones que estime conveniente. Es importante indagar la razón ya que a veces hay mitos o temores infundados que pueden resolverse con consejería adecuada.

•

Por razones médicas de retiro, las que incluyen: embarazo; infección pélvica que no responde al tratamiento antibiótico; perforación uterina; cáncer de cuello uterino o endometrio (una vez iniciado el tratamiento para evitar un embarazo en el intervalo); expulsión parcial; y sangrados excesivos que ponen en riesgo la salud de la mujer.

•

Un año después de la menopausia.

•

Cuando expira su efectividad como anticonceptivo, si la mujer no lo solicita antes. Como el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos se asocia con la inserción, los DIUs no deben cambiarse a intervalos más cortos que el de su vida útil, en las mujeres que quieren continuar con este método. Es importante destacar esto ya que la T de Cobre 380 A es efectiva por más de 10 años y

91 algunos profesionales suelen proponer a las usuarias que el cambio se haga cada 4 o 5 años. •

No es necesario un intervalo de descanso entre un DIU y el siguiente, si la evaluación muestra que la mujer no tiene factores de riesgo que hagan inadecuado continuar el uso del método.

Capacitación de los profesionales de salud •

Los DIU pueden ser insertados por médicos y matronas, debidamente capacitados.

•

La prevención de los potenciales riesgos asociados al uso de DIUs requiere de inserciones técnicamente correctas, en condiciones asépticas, en mujeres sin factores de riesgo. Por esto, la capacitación de los profesionales debe incluir los procedimientos de inserción, los que son diferentes para los diferentes tipos de DIU, los criterios médicos para la evaluación de las potenciales usuarias, los elementos que deben incluirse en el asesoramiento de las mujeres, y otros elementos de calidad de atención relevantes al uso de anticoncepción en general.

•

La técnica de inserción requiere de práctica supervisada y los nuevos profesionales solo pueden realizar inserciones sin supervisión cuando quien esté a cargo de la capacitación considere que están suficientemente preparados.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL El DIU que libera levonorgestrel (T-LNg) es un dispositivo tipo Nova T cuya porción vertical es un cilindro sólido que contiene 52 mg de levonorgestrel, liberando 20 ug diarios del esteroide.

Los niveles plasmáticos de levonorgestrel se mantienen

entre 150 y 200 pg/ml a través de los 5 años de la vida media de este DIU, lo que permite actividad folicular ovárica con concentraciones adecuadas de estradiol. Ha

92 sido registrado con el nombre de MirenaR y está diseñado para ser usado por 5 años Eficacia anticonceptiva La eficacia de la T-LNg es muy alta con tasas acumuladas de embarazo a los 60 meses de 0.5 por 100 mujeres, lo que es comparable a los observados con la esterilización femenina. Al igual que la píldora combinada, la T-LNg es eficaz en la prevención del embarazo ectópico siendo las tasas de embarazo ectópico de 0.2 por 1.000 años-mujer. Mecanismo de acción El mecanismo de acción anticonceptiva de la T-LNg es complejo. Incluye efectos propios de la administración de progestágenos como inhibición de la ovulación, en alrededor del 55% de las usuarias, y alteración del moco cervical con bloqueo del paso de los espermatozoides. Además induce una reacción endometrial a cuerpo extraño similar a la producida por otros dispositivos intrauterinos y provoca una supresión uniforme de la proliferación endometrial. Recuperación de la fertilidad La recuperación de la fertilidad es rápida, semejante a la observada con los DIU de cobre y las píldoras anticonceptivas. Efectos benéficos Debido a la supresión endometrial, disminuye el volumen y duración del sangrado menstrual. Después de un período de sangrados irregulares que puede durar unas semanas o meses, entre el 25% y el 60% de las mujeres presentan amenorrea o flujo rojo muy escaso lo que conlleva a elevación de la hemoglobina plasmática y disminución del riesgo de anemia ferropriva. Esto es una ventaja para las mujeres que desean usar un DIU y que presentan sangrados excesivos con otros dispositivos. Sin embargo, es precisamente la amenorrea una de las causas más frecuentes para discontinuar el uso de la T-LNg.

93

Efectos adversos Además de los efectos adversos propios de los DIU ya descritos en la sección correspondiente a DIUs con cobre, las usuarias de la T-LNg pueden presentar efectos secundarios similares a los de los métodos de progestinas puras. Por esto, los criterios de elegibilidad para este DIU son una combinación de los de los DIU con cobre y los de las pastillas de progestinas puras. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de un DIU con levonorgestrel De acuerdo a los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), además de las condiciones descritas para los DIU con cobre hay que considerar las correspondientes a las píldoras de progestinas puras, dada la dosis de levonorgestrel que libera este DIU. Categoría 4: Una condición clasificada en esta categoría representa un riesgo inaceptable para la salud de la mujer. No debe insertarse una T-LNg cuando hay: •

cáncer de mama actual

Categoría 3:

Se ha clasificado una condición en esta categoría cuando los

riesgos de usar el método son mayores que las ventajas. En el caso de la T-LNg esta categoría se aplica también a: •

las primeras 48 horas post-parto

•

lactancia en las primeras seis semanas posparto

•

presencia de trombosis venosa profunda o embolía pulmonar

•

antecedente de cáncer de mama

•

hepatitis viral

•

cirrosis descompensada

•

tumores hepáticos sin enfermedad aparente en los últimos 5 años

•

migraña con signos neurológicos focales (todas las edades)

94 •

cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral si aparecen durante el uso del método.

Procedimientos: La técnica de inserción presenta algunas diferencias y se deben seguir cuidadosamente las instrucciones de los fabricantes. Las posibles complicaciones y problemas después de la inserción son similares a las descritas para los DIU con cobre, con excepción del patrón de sangrados uterinos. Orientación a las potenciales usuarias Además de los aspectos ya descritos para las T-Cu, es necesario informar sobre los cambios en los sangrados uterinos, ya que después de algunos meses de uso las usuarias presentan amenorrea o hipomenorrea.

95

METODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA La salud sexual y reproductiva implica que hombres y mujeres puedan disfrutar su vida sexual sin tener riesgo de embarazos no deseados o de contraer infecciones transmisibles por la vía sexual (ITS). Los métodos de barrera y, en especial, el uso correcto y consistente del condón masculino de látex pueden ayudar a prevenir estas consecuencias negativas de la vida sexual. El condón masculino es el único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector contra el contagio por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a través de la actividad sexual y que tiene además la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera.

Definición

Los anticonceptivos de barrera son métodos que evitan el embarazo impidiendo que los espermatozoides del eyaculado penetren al tracto genital femenino, o destruyendo o inactivando los espermatozoides. Los métodos de barrera pueden ser usados por hombres y mujeres y actuar como barrera física, tales como el condón masculino y femenino, el diafragma, el capuchón cervical y la esponja; o como barrera química en el caso de los espermicidas. Los métodos de barrera físicos se usan habitualmente junto a un espermicida. Los que existen actualmente son:

96

Métodos masculinos: Condón de látex; Condón de poliuretano Métodos femeninos:

Diafragma; Condón de poliuretano; Capuchón cervical; Esponja; Espermicidas

97 CONDON MASCULINO

Aunque los condones son la mejor forma de protegerse de la transmisión de ITS, la prevalencia de uso es aún baja, a pesar de los esfuerzos por promoverlo en la era del VIH, ya sea como método destinado a ofrecer protección contra infecciones y embarazo o como método adicional para las parejas que usan otro anticonceptivo pero que tienen que protegerse del riesgo de infección. Su uso es limitado

por

factores

socioculturales

y

económicos,

como

también

por

características propias del método, incluyendo las quejas de los usuarios acerca de la disminución de la sensibilidad y el placer sexual. Descripción

El condón masculino es una funda o cubierta delgada que se coloca en el pene erecto antes de la penetración vaginal. La mayoría de los condones están hechos de un látex delgado, pueden estar revestidos con un lubricante o espermicida (por lo general nonoxinol-9), y existen en diferentes tamaños, grosores, formas, colores, sabores y texturas (Figura 1).

Se han desarrollado en la última década condones masculinos elaborados con poliuretano (Avanti®, no disponible en Chile), los que ofrecen una alternativa a aquellas personas o parejas que tienen alergia al látex, o encuentran que los condones de látex disminuyen la sensibilidad o el placer durante la relación sexual.

Eficacia anticonceptiva

La eficacia de los métodos anticonceptivos suelen considerar dos medidas de eficacia: la eficacia de uso perfecto (cuando se usa el método en forma correcta y consistente, e incluye los embarazos ocurridos sólo por fallas técnicas) y la

98 eficacia de uso habitual (incluye todas las razones por la que se producen embarazos involuntarios, incluyendo el uso incorrecto, el uso no sistemático y las fallas técnicas del método). La diferencia entre eficacia durante uso perfecto y la eficacia de uso habitual es particularmente importante en el caso de los condones, ya que todos ellos dependen del usuario o la usuaria y el efecto anticonceptivo depende en gran medida de su uso correcto en todos los actos sexuales.

La eficacia del condón de látex varía ampliamente (Tabla 1) siendo, en general, más baja que la de otros anticonceptivos como los métodos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica. Cuando se usa en forma correcta y consistente, la tasa de embarazo es baja, con una cifra de 3 embarazos por 100 mujeres durante el primer año de uso. La tasa de embarazo en el uso habitual es de 12-14 embarazos por 100 mujeres.

Además del uso correcto, la calidad del producto influye en la eficacia. Por esto, se recomienda usar sólo aquellos elaborados de acuerdo a los estándares de calidad internacionales que han sido almacenados y distribuidos adecuadamente.

Existe escasa información acerca de la eficacia de los condones de poliuretano. La tasa de embarazo reportada en un estudio fue de 2.4 embarazos por 100 mujeres en los primeros 6 meses de uso sistemático y de 4.8 para el uso habitual del condón. Beneficios adicionales Los condones masculinos de látex, usados en forma correcta y consistente, son el método más efectivo para prevenir ITS, especialmente sífilis, gonorrea, clamidia, tricomonas y el VIH, en parejas sexualmente activas. Sólo ofrece cierta protección contra el virus del papiloma humano (VPH) y virus de herpes simple (VHS) ya que son infecciones que pueden ser transmitidas de piel a piel, como en el contacto

99 entre manos y genitales y el condón no protege en estos casos. La prevención de las ITS disminuye la probabilidad de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas más frecuentes e importantes: el embarazo ectópico y la infertilidad. El condón de poliuretano podría ofrecer un nivel de protección menor contra las ITS/VIH que el condón de látex. El uso de condones no produce efectos sistémicos. Además, posibilita la participación activa del hombre en la regulación de la fecundidad y la protección de la salud sexual y reproductiva en la pareja. Los condones ofrecen la ventaja de ser fácilmente accesibles, de poder obtenerlos en forma anónima y de poder usarlos sin tener que haberlo planeado con gran anticipación.

Efectos colaterales

No se han descrito efectos negativos sobre la salud de las personas que usan condones. Se puede presentar alergia al látex o al espermicida que recubre el condón. Algunas parejas reportan dispareunia por falta de lubricación durante el coito con condón. La queja más frecuente entre los usuarios del condón de látex es la disminución de la sensibilidad y que, en algunos casos interfiere con la erección. Estos efectos no deseados se pueden evitar o reducir incorporando la inserción del condón al juego erótico.

Características

•

Se usan en el momento del acto sexual, lo que requiere que las parejas los consideren con anticipación, los tengan disponibles y recuerden insertarlos en el momento específico.

•

Su eficacia para impedir embarazos e infecciones depende del uso correcto en cada acto sexual.

100 •

Como su uso depende en gran medida de factores conductuales, los profesionales de salud deben conocer bien la forma en que se usan, la información que es necesario entregar a las y los potenciales usuaria/os, así como los contenidos de la orientación que faciliten hacer una opción adecuada a sus necesidades y que apoyen el uso consistente y correcto.

•

Es un método local, carece de efectos sistémicos y no presenta riesgos para la salud de las personas. Hay escasas condiciones médicas en las que no deben usarse, como la alergia al látex. El uso de condón por la pareja es una alternativa cuando las mujeres sufren de ciertas condiciones de salud que impiden el uso de anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos o que rechazan los efectos secundarios de otros métodos.

•

Se consideran adecuados en ciertas etapas de la vida reproductiva, como la adolescencia, la lactancia y la perimenopausia.

•

Dado que son menos efectivos que otros anticonceptivos, su uso debe considerarse cuidadosamente cuando el embarazo representa un riesgo para la salud de la mujer o es inaceptable por razones psicológicas o socioeconómicas, o cuando no existe aborto terapéutico como respaldo.

•

El acceso a este método es fácil ya que no requiere prescripción por el personal de salud y los condones se pueden distribuir en farmacias y locales comerciales, a nivel comunitario, en servicios clínicos, etc.

•

Su uso puede interferir en cierta medida con la espontaneidad del acto sexual, con el placer sexual o puede notarse durante el coito. La pareja tiene que estar de acuerdo para usarlos y se requiere la negociación entre las personas cuando uno solo está interesado en usarlo. Por esto, su uso puede estar restringido por factores de género, especialmente cuando es la mujer la interesada y el hombre el renuente.

•

Dependen de quien los usa, de modo que no puede ejercerse coerción alguna para imponer su uso.

101

Criterios médicos de elegibilidad para el uso del condón masculino

Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, hay pocas condiciones en que el uso presenta problemas médicos.

Categoría 4: Son condiciones en que el uso del método anticonceptivo representa un riesgo inaceptable para la salud. No existen condiciones clasificadas en esta categoría para el uso de los condones. Categoría 3: Son condiciones en que los riesgos son mayores que los beneficios: Solo la alergia al látex está en esta categoría para el uso de condones (no se aplica a los condones de poliuretano). Categorías 1 y 2: No hay condiciones clasificadas en categoría 2 (las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos). No existen otras condiciones de salud que limiten el uso de los condones y todas las demás condiciones se consideran en categoría 1 (la condición que puede presentar el usuario no es una restricción para el uso del método)

Recomendación: La OMS no recomienda el uso de métodos de barrera como método único cuando una mujer tenga una o más patologías severas en las que un nuevo embarazo pueda exponer su salud a un riesgo inaceptable, dado el elevado rango de las tasas de embarazo en quienes no los usan en forma correcta y consistente. En estos casos, si hay riesgo de ITS, debe recomendarse el condón junto a otro método de elevada eficacia anticonceptiva.

102 Orientación a las y los usuaria/os

El uso adecuado de los condones requiere información, motivación y acceso a los métodos y, con frecuencia, acuerdo, negociación y comunicación en la pareja. La orientación a los/as potenciales usuarios/as debe incluir: •

Se debe entregar información sobre la efectividad de estos y la protección que ofrecen contra las ITS/VIH. La eficacia anticonceptiva es un aspecto muy importante para las mujeres y las parejas, especialmente cuando un embarazo representa un riesgo inaceptable. El condón debe recomendarse aun en el caso en que las parejas en riesgo de ITS estén usando otro método como su anticonceptivo primario

•

Se

debe

explicar

claramente

la

importancia

de

usarlos

correcta

y

consistentemente. Es esencial que se describa la forma en que se usan, ya que las personas que los emplean por primera vez no están familiarizadas con los procedimientos de inserción y retiro, o desconocen el riesgo asociado a cualquier contacto entre el semen y los genitales femeninos. •

Otro tópico importante es que el uso de un condón debe ser negociado con anticipación ya que la pareja tiene que estar de acuerdo y saber como se usan. Esto implica que es deseable, siempre que sea posible, que ambos miembros de la pareja estén presentes en la sesión de información y orientación, particularmente cuando se van a usar condones.

•

Las características del método pueden ser percibidas de manera muy diferente por las distintas personas y parejas. La menor eficacia anticonceptiva puede influir de distinta manera, así como la necesidad de protegerse contra las infecciones. Así, la presentación de los distintos anticonceptivos debe incluir la posibilidad de usar el condón masculino además de un método de alta eficacia.

•

Otro aspecto importante que se debe incluir es el uso de la anticoncepción de emergencia para evitar un embarazo involuntario en los casos en que se

103 produzca un accidente como la rotura del condón, o no se haya usado el método durante la relación sexual. •

El

uso

de

condones

debe

ser

considerado

también

cuando

hay

contraindicaciones o temor a otros anticonceptivos, en la adolescencia, durante la lactancia, en la perimenopausia. Pueden ser de gran ayuda durante el uso de abstinencia periódica o cuando es necesaria la abstinencia por otras razones (como el tratamiento de algunas infecciones o cirugía, cuando la mujer puede haber discontinuado su método habitual). También debe considerarse si la mujer quiere iniciar un cierto método fuera del plazo requerido, o si debe discontinuar el método que está usando.

Modo de uso

Los/as proveedores/as de servicios de planificación familiar deben informar a los usuarios acerca de todas las características de este método, incluyendo el uso correcto y consistente. Para esto se recomienda mostrarle al usuario como se coloca, retira y desecha un condón, utilizando un apoyo visual o un modelo anatómico (Tabla 2, Figura 2). Esto es importante ya que se ha demostrado que existe un mayor riesgo de rotura o deslizamiento del condón en aquellos usuarios que los usan en forma incorrecta.

Manufactura, control de calidad, almacenamiento y distribución

Las normas para la fabricación de condones de látex incluyen evaluación del tamaño, resistencia a roturas, ausencia de perforaciones, envase y rotulación. Los condones deben ser sometidos a diferentes pruebas tanto en la etapa de fabricación, como en la de transporte y almacenamiento. Los condones de látex se deterioran y pierden resistencia cuando son expuestos a la luz ultravioleta, el calor, la humedad y el ozono. La exposición prolongada a estas condiciones, aumenta

104 la posibilidad de que se rompan. Actualmente, para prevenir el deterioro durante el transporte y almacenamiento, se recomienda que el envase sea de papel de aluminio laminado impermeable.

Los compradores institucionales públicos o privados y los encargados de los programas deben realizar inspecciones visuales de muestras tomadas al azar en los distintos niveles de la cadena de distribución. También deben preocuparse de que las condiciones de almacenamiento sean adecuadas, que la fecha de expiración no haya vencido (los condones pueden ser utilizados sólo hasta 5 años después de su fecha de fabricación) y que el abastecimiento sea continuo y en la cantidad necesaria.

Los/as proveedores/as y promotores/as de salud deberían informar a los/as usuarios/as acerca de los cuidados y precauciones que deben tener con los condones en la compra, transporte, almacenamiento y uso.

CONDON FEMENINO El condón femenino de poliuretano ofrece una opción adicional junto al condón masculino para la prevención del embarazo, y posiblemente, de las ITS/VIH, particularmente cuando la mujer se percibe en riesgo de adquirir infecciones, pero tiene dificultades para negociar el uso del condón masculino. Al igual que con el uso del condón masculino, la utilización del condón femenino, depende de las características del método, y también influyen factores socioculturales como el ejercicio del poder, las relaciones de género, la comunicación y las técnicas de negociación entre las parejas.

105 El condón femenino disponible se comercializa con distintos nombres (Reality, Femidom, Femy, Care Contraceptive Sheath). En Chile, se vende en APROFA como condón femenino. Descripción

El condón femenino es una funda de poliuretano resistente, delgada y transparente, que viene lubricada con dimeticona. Mide 17 cm de longitud y 7.8 cm de diámetro. La funda tiene un anillo flexible en cada uno de sus extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno es flexible y móvil, y se usa para insertar el condón en la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que está en el extremo abierto, es fijo y flexible y queda fuera de la vagina cubriendo parte de los genitales externos (Figura 3).

Las características generales, los criterios de elegibilidad de la OMS, la orientación a las potenciales usuarias y las situaciones de uso son similares a las del condón masculino.

Eficacia anticonceptiva

La eficacia del condón femenino es variable, al igual que los otros métodos de barrera, siendo mas baja que la del condón masculino (Tabla 1). Las tasas de embarazo están en un rango de 5 a 21 embarazos en 100 mujeres en el primer año de uso. El uso correcto y sistemático aumenta notablemente la eficacia, como ocurre con todos los métodos de barrera. Beneficios adicionales

En las pruebas de laboratorio, el condón femenino ha demostrado ser impermeable al paso de espermatozoides y de organismos infecciosos, incluyendo el VIH. Es probable que el condón femenino proteja de las ITS, incluyendo el VIH

106 si se usa en forma correcta y sistemática, pero aún existen pocos datos de estudios clínicos acerca de su eficacia en prevenir el embarazo y las ITS, incluido el VIH. El condón femenino presenta algunas ventajas comparativas con respecto al condón masculino. Puede ser colocado antes de la relación sexual, no se necesita que haya erección del pene, es más resistente que el látex y puede usarse con lubricantes derivados del petróleo.

Efectos Colaterales

No se han descrito efectos colaterales, eventos adversos serios o reacciones alérgicas causadas por el condón femenino. Los anillos interno y externo pueden ocasionar

molestias

y

dolor

durante

el

coito. Además,

tiene

algunos

inconvenientes: costo más elevado, más difícil acceso y puede haber objeciones de los hombres a usarlo durante el coito.

Modo de uso

El condón femenino debe colocarse en la vagina antes de la penetración vaginal, para que durante el coito el pene se introduzca dentro de este. Después de la relación sexual se retira el condón cuidando de no derramar el semen dentro de la vagina.

DIAFRAGMA El diafragma es usado por aproximadamente un 1% de las mujeres casadas en edad reproductiva en el mundo, y entre un 3% a 5% de las mujeres casadas en los países desarrollados. La baja prevalencia de uso del diafragma se debe probablemente a varios factores, incluyendo disponibilidad limitada, alto costo inicial, desconocimiento de las potenciales usuarias acerca de su forma de uso, necesidad de contar con proveedore/as capacitado/as en la técnica de inserción y

107 remoción del método, las consideraciones practicas para su uso y la baja efectividad cuando no se usa correcta y consistentemente. Descripción El diafragma es una cúpula de látex rodeada de un borde flexible en forma de anillo (Figura 3). Se inserta en el fondo de la vagina, de manera que la cúpula cubra el cuello del útero y el borde se apoye en el fondo de saco posterior y detrás del hueso púbico. Si se usa con un espermicida, este debe ser colocado dentro de la cúpula. Hay cuatro modelos diferentes de diafragma: con resorte con arco, con resorte en espiral, con resorte plano y con borde de sello ancho. Los diafragmas se encuentran en tamaños de 50 a 105 mm de diámetro. Actualmente, se recomienda usar el diafragma con un espermicida, pero no hay suficiente evidencia científica acerca del efecto que pueda tener el uso combinado sobre la eficacia, la seguridad y la aceptabilidad.

Las características generales, los criterios de elegibilidad de la OMS, la orientación a las potenciales usuarias y las situaciones de uso son similares a las del condón masculino. Las excepciones son la historia de síndrome de shock tóxico que está clasificada en categoría 3 para el diafragma y que la categoría 2 se aplica al uso del diafragma en presencia de una enfermedad cardíaca valvular, por el riesgo de infección urinaria que podría ser fuente de infección valvular. El uso de diafragma cervical está restringido en las primeras 6 semanas después de un parto o un aborto de segundo trimestre.

108 Eficacia anticonceptiva La eficacia depende en gran medida del uso correcto y sistemático. La tasa de falla del diafragma con espermicida cuando el uso es perfecto es de 6 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso (Tabla 1), pero en uso típico la tasa es de 20 embarazos en 100 mujeres en el primer año. Beneficios adicionales De acuerdo a los conocimientos actuales, el diafragma ofrece alguna protección contra las ITS bacterianas, como gonorrea y clamidia, y las consecuencias de estas infecciones en el tracto genital superior, como la enfermedad pélvica inflamatoria y la infertilidad tubárica. El uso del diafragma también proporciona protección contra la neoplasia cervical. Su efecto contra ITS virales, como la producida por el VIH, es incierto y las usuarias de diafragma deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS/VIH. Efectos colaterales El uso de diafragma puede ocasionar alergia al látex y/o al espermicida, dolor en la vejiga y recto, infección urinaria, secreción vaginal inusual, irritación cervical y/o vaginal y excepcionalmente lesión vaginal. Modo de uso Antes de comenzar a usar el diafragma, es indispensable que la potencial usuaria reciba orientación acerca del método y su forma de uso. La/os proveedora/es de salud deben estar capacitados para determinar si la usuaria cumple con los criterios de elegibilidad para usar el método, y medir e indicar el tamaño adecuado de diafragma. El diafragma debe ser insertado antes del coito y usado en todas las

109 relaciones sexuales, colocando el espermicida de modo que cubra el cuello del útero (Tabla 3). Después de la eyaculación, debe mantenerse en la vagina por al menos 6 horas y debe retirarse antes de las 24 horas.

El tamaño del diafragma debe ser verificado después de un aborto de segundo trimestre, después de un parto, después de una cirugía pélvica, si la usuaria aumenta o disminuye 5 o más kilos, si el diafragma es cambiado por otro nuevo y anualmente. Cada diafragma dura entre uno y tres años, dependiendo del uso y sus cuidados. Debe ser cambiado si está deteriorado, tiene una perforación o rotura, si presenta mal olor o si está con hongos.

OTROS METODOS DE BARRERA Espermicidas

Los espermicidas o métodos de barrera químicos vienen en distintas presentaciones: supositorios, tabletas espumantes, películas, espumas, jaleas y cremas. El ingrediente activo más usado en los productos que se comercializan actualmente, el nonoxinol-9, produce destrucción de la membrana celular de los espermatozoides.

Los espermicidas usados solos están entre los métodos anticonceptivos menos eficaces (Tabla 1). Por esta razón, se recomienda usar los espermicidas solamente en combinación con otro método de barrera físico, como el condón o el diafragma. Es importante que el personal de salud proponga mejores alternativas que los espermicidas solos para quienes desean métodos eficaces.

Los espermicidas, usados solos, se colocan antes del coito en la parte superior de la vagina, cerca del cuello uterino. Debe utilizarse

una nueva dosis en cada

110 relación sexual. Las espumas, jaleas y cremas tienen una acción anticonceptiva inmediata y son eficaces por 8 horas, en cambio las tabletas, supositorios y películas deben insertarse entre 10 a 15 minutos antes de la relación sexual y son eficaces durante una hora después de aplicados.

Los espermicidas pueden causar reacción alérgica, infecciones vaginales por hongos e irritación cervical y/o vaginal si se usan frecuente y prolongadamente. Existe evidencia que el uso frecuente del espermicida nonoxinol-9 incrementa el riesgo de transmisión de VIH, por lo que no se debe usar en forma repetida si hay riesgo de adquirir el VIH. Por esto, la categoría 2 de la OMS se aplica al uso frecuente de espermicidas en el caso de cáncer cervical y de riesgo o infección por VIH, ya que puede originar lesiones de la mucosa.

Capuchón cervical El capuchón cervical es un dispositivo de caucho blando con forma de copa, que se coloca en el cuello uterino y se mantiene en su lugar por medio de la presión negativa o succión que ejerce el cuello uterino sobre él. El uso del capuchón cervical es similar al del diafragma y también puede ocasionar alergia al látex y/o al espermicida. No está disponible en Chile.

Esponja

Las esponjas anticonceptivas de poliuretano impregnado con un espermicida se colocan en el fondo de la vagina en contacto con el cuello uterino para evitar el paso de los espermatozoides al útero. La esponja debe ser insertada antes de la relación sexual, debe quedar insertada por varias horas después del coito y puede ser efectiva para varios coitos. No son muy efectivas y no están disponibles en Chile.

111

Leyendas figuras Figura 1. Condón masculino de látex Adaptado de Senanayake P, Potts M. An atlas of contraception. The Parthenon Publishing Group. New York, 1995 Figura 2. Colocación del condón masculino de látex Adaptado de Speroff l, Darney P. Barrier methods. in: A clinical guide for contraception. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 7:229

Figura 3. Condón femenino de poliuretano Adaptado de Senanayake P, Potts M. An atlas of contraception. The Parthenon Publishing Group. New York, 1995 Figura 4. Diafragma

112 Tabla 1. Eficacia anticonceptiva de los métodos de barrera Tasa de Embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso.

Método

Uso Típico

Uso correcto y consistente

D- Condón Masculino

14

3

Condón Femenino

21

5

Diafragma con espermicida

20

6

Espermicidas

26

6

Ningún método

85

85

_________________________________________________________________ Adaptado de Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Reproductive Health and Research Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2002.

Tabla 2 Instrucciones para el uso correcto del condón masculino

•

Utilice condones en todas las relaciones sexuales y uno nuevo para cada coito.

•

Coloque el condón en el pene erecto antes de la penetración vaginal, anal u oral, para evitar el paso de los espermatozoides presentes en el pre-eyaculado y/o el traspaso de organismos infecciosos entre las parejas sexuales.

•

Use condones que estén en paquetes sin roturas y antes de la fecha de expiración.

•

Abra el paquete cuidadosamente en uno de los bordes para no romper el condón. No use tijeras, ni objetos corto-punzantes. Las uñas y anillos pueden rasgarlos. Generalmente, el envase trae señalado donde se debe abrir.

•

Tome el condón y sin desenrollarlo, colóquelo en la punta del pene erecto.

•

Apriete la punta del condón para dejarlo sin aire y desenrolle el condón desde el glande hasta la base del pene, cubriéndolo totalmente.

113 •

Después de la eyaculación, retire el pene antes de perder por completo la erección. Antes de sacar el pene de la vagina sujete el condón en el borde que está en contacto con la base del pene, para evitar que este pueda deslizarse.

•

Quite el condón del pene cuando ya lo haya retirado de la vagina, cuidando de no derramar semen en la vagina.

•

Envuelva el condón en bolsa de polietileno y deséchelo en el basurero o entiérrelo. También puede quemarlo. No lo deje al alcance de los niños.

•

No use lubricantes elaborados con derivados del petróleo como: vaselina, aceite de cocina, aceite para bebé, lociones para la piel o mantequilla, puesto que estos dañan los condones.

•

Puede usar lubricantes manufacturados a partir de agua, como espermicidas, glicerina y otros productos hechos especialmente para ser usados con condones. También puede usar agua o saliva.

•

Guarde los condones en un lugar fresco y oscuro. Evite exponerlos al calor, la luz y la humedad, ya que pueden dañarse.

•

No utilice condones si la envoltura está rota o dañada, si la fecha de expiración está vencida, si el condón no tiene apariencia uniforme o ha cambiado de color, o si se siente quebradizo, reseco o muy pegajoso.

•

Adaptado de Speroff & Darney, 1996; Network, 1996; Hatcher y cols, 1997.

114

METODO DE LA AMENORREA DE LACTANCIA

Definición Se ha llamado método de la amenorrea de lactancia (MELA) al conjunto de condiciones que permiten alcanzar un nivel elevado de eficacia anticonceptiva mediante la lactancia exclusiva. Estas condiciones son: •

Estar en amenorrea de lactancia.

•

Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del lactante.

•

Estar en los primeros seis meses después del parto.

Cuando no se cumplen estas condiciones, es necesario usar anticoncepción si se quiere evitar el embarazo. MELA es un método anticonceptivo que puede ser considerado sólo cuando las mujeres han decidido amamantar en forma exclusiva por un tiempo prolongado, por lo menos por varios meses. Además, las madres deben saber que, para que la lactancia y la amenorrea se prolonguen, es importante amamantar con una alta frecuencia de succión en las 24 horas. Eficacia anticonceptiva Cuando se cumplen las condiciones señaladas, la amenorrea de lactancia protege en forma eficaz a las mujeres en los primeros seis meses post-parto, y la tasa de embarazos es menor de 1 por 100 mujeres, lo que es comparable a los métodos anticonceptivos más eficaces.

115

Mecanismo de acción Las mujeres que no lactan presentan una rápida recuperación de la ovulación y de la fertilidad y lo habitual es que la primera ovulación se presente entre las 4 y las 8 semanas post-parto. En cambio, las mujeres que lactan presentan un período de amenorrea e infertilidad que puede durar desde dos meses a dos o más años. Las bases fisiológicas de la infertilidad asociada a la lactancia son: a) inhibición de la ovulación y amenorrea: b)

La succión frecuente del pezón ejerce un efecto inhibitorio en la función del hipotálamo y la hipófisis y las hormonas que regulan la función ovárica. En estas condiciones, la mujer no ovula y no tiene menstruaciones, lo que se llama amenorrea post-parto. Hay una relación clara entre la forma en que se lacta y la duración del período de amenorrea post-parto:

•

Las mujeres que están en lactancia exclusiva tienen una probabilidad más alta de permanecer en amenorrea que las que agregan otros alimentos al niño/a. Se entiende como lactancia exclusiva cuando no se dan otros alimentos sólidos ni líquidos, aunque agregar vitaminas o pequeñas cantidades de agua o jugo en forma ocasional no afecta la duración de la amenorrea.

•

Si se introducen suplementos en la dieta del lactante, disminuye el poder de la succión para inhibir la ovulación. El primer sangrado post-parto se presenta antes en las madres que dan suplementos, con el consiguiente mayor riesgo de embarazo.

•

La frecuencia de los episodios de succión también es muy importante para la inhibición del ovario. Mientras más frecuentes son los episodios de succión, más probable es que la mujer permanezca en amenorrea.

116 •

La amenorrea es más larga en aquellas poblaciones en que las mujeres lactan por períodos prolongados. Sin embargo, la gran mayoría de las mujeres recupera los sangrados uterinos antes de interrumpir la lactancia y no es posible predecir cuanto va a durar la amenorrea en una mujer en especial.

b) Alteración de los primeros ciclos menstruales: Es muy raro que se produzca un embarazo durante la amenorrea de lactancia en los primeros seis meses post-parto, incluso en las mujeres que ovulan antes de la primera menstruación, porque el primer ciclo menstrual está alterado. En la mayoría de los casos, la primera ovulación es seguida por una fase lútea insuficiente que no alcanza para preparar el endometrio. Esta primera fase lútea es más corta y presenta niveles de progesterona en la sangre que son más bajos que en la fase lútea de mujeres que no están lactando. Los ciclos menstruales posteriores tienen características mucho más normales. La duración de la fase lútea y los niveles de progesterona son semejantes a los de las mujeres que no lactan. Por eso, la fertilidad se recupera rápidamente después de la primera menstruación post-parto. Sin embargo, la succión retiene algo de su poder inhibidor, ya que las tasas de embarazo en las mujeres que están lactando y que tienen menstruaciones son más bajas que en las mujeres que no lactan. Dado que esta protección es insuficiente, las mujeres que desean evitar un embarazo no deben postergar la anticoncepción más allá del primer sangrado post-parto. Después de los seis meses post-parto, las mujeres tienen más posibilidades de ovular antes del primer sangrado y de que este primer ciclo menstrual sea de características normales. Por eso, el límite para el uso de la amenorrea de lactancia como anticonceptivo se ha fijado a los seis meses post-parto, aunque en algunas partes del mundo, las mujeres presentan períodos de amenorrea muy largos y su infertilidad dura más allá de los seis meses.

117 Además del efecto anticonceptivo que se obtiene en las condiciones descritas, la lactancia exclusiva tiene importantes ventajas para el crecimiento, la salud y el desarrollo de los niños y las niñas.

Criterios médicos de elegibilidad

Según la Organización Mundial de la Salud, no hay condiciones médicas que restrinjan el uso de la amenorrea de lactancia como método anticonceptivo y no hay evidencia de que tenga un efecto negativo sobre la salud de la mujer. Sin embargo, ciertas condiciones que afectan la lactancia pueden afectar la duración de la amenorrea limitando su utilidad como anticonceptivo: •

Infección por VIH: las mujeres VIH positivas deben ser informadas del riesgo de transmisión al lactante y de las alternativas para alimentarlo, de modo que puedan hacer una elección informada.

•

Uso de medicamentos: No se recomienda que amamanten las mujeres que están

usando

drogas

como:

antimetabolitos,

bromocriptina,

ciertos

anticoagulantes, altas dosis de corticoesteroides, ciclosporina, ergotamina, litio, drogas radioactivas, reserpina y drogas que modifiquen el ánimo. •

Condiciones de lo/as recién nacido/as como deformaciones de la boca, mandíbula o paladar, prematuridad o requerimiento de cuidados neonatales intensivos, y ciertos trastornos metabólicos que pueden hacer difícil la lactancia.

Atención y orientación a potenciales usuarias Los siguientes puntos, que se resumen en la guía para la consejería adjunta, son importantes para informar correctamente a las mujeres sobre la infertilidad asociada a la lactancia:

118 •

El indicador más importante de la recuperación de la fertilidad durante la lactancia es el primer sangrado que aparece después del período de amenorrea, aunque la mujer esté en lactancia exclusiva y en los primeros meses después del parto. Es importante recordar que este primer sangrado puede ser escaso y diferente de las menstruaciones previas y que, aunque sea solo un goteo de dos o tres días, debe considerarse como un indicador de la recuperación de la fertilidad. Por lo tanto, hay que advertir a la madre que preste atención a cualquier sangrado o goteo.

•

Otro indicador de riesgo de embarazo es la introducción de leche artificial u otros alimentos en la alimentación del lactante. Esto aumenta la probabilidad de recuperar las menstruaciones y la fertilidad. Es posible prolongar la amenorrea si los suplementos se introducen lentamente, manteniendo una elevada frecuencia de succión. En todo caso, se recomienda no introducir suplementos

en los

primeros seis meses, salvo que sea indispensable por un crecimiento inadecuado del lactante. •

El tercer indicador de riesgo es la edad del niño o niña, ya que después de los 6 meses se ha observado una disminución significativa de la eficacia anticonceptiva de la amenorrea de lactancia.

•

Para prolongar la amenorrea, lo mejor es amamantar en forma exclusiva y en libre demanda con una frecuencia alta de episodios de succión (7 o más en 24 horas), manteniendo por lo menos una succión durante la noche ya que no deben separarse por más de 6 horas. Esto contribuye además a la mejor alimentación y al crecimiento del lactante, lo que permite postergar los suplementos hasta después de los 6 meses.

La situación en Chile Los estudios hechos en Chile muestran que la mitad de las mujeres urbanas recupera los sangrados menstruales y la ovulación en los primeros seis meses postparto, a pesar de estar en lactancia exclusiva. Esta duración relativamente corta de la amenorrea tiene importancia porque las mujeres experimentan un alza brusca en

119 el riesgo de embarazo después del primer sangrado, lo que debe ser explicado claramente en la consejería. También tiene importancia práctica para las estrategias que deben usar los programas de planificación familiar dirigidos a las mujeres postparto.

120 GUIA PARA LA CONSEJERIA Se ha desarrollado la siguiente guía para preguntar a la madre sobre el riesgo de embarazo que tiene

Amenorrea de la lactancia como

durante el período post-parto. Es útil para recordar cuando se necesita otro método:

anticonceptivo

¿Ha tenido su primer sangrado post-parto?

¿Está dando suplementos? ¿Tiene su hijo o hija más de seis meses?

No necesita otro método

pero puede iniciarlo si lo desea

SI

NO

• • •

Tiene más riesgo de embarazo Use otro método anticonceptivo Siga lactando por la salud de su hijo o hija

Si la madre desea iniciar otro método anticonceptivo, se le debe entregar información sobre los métodos adecuados para la mujer que está amamantando y el momento más apropiado para iniciarlos. METODOS DE ABSTINENCIA PERIODICA ¡Error! Marcador no definido.

121 Los métodos de abstinencia periódica son métodos reversibles que se basan en el reconocimiento de los signos y síntomas asociados a los períodos fisiológicos de fertilidad e infertilidad en el ciclo menstrual y a la práctica de la abstinencia en los períodos fértiles del ciclo. De acuerdo al método usado para determinar el período fértil, se conocen como:

•

Método de la ovulación o del moco cervical

•

Método de la temperatura basal

•

Método sintotérmico

•

Método del calendario

Se ha propuesto también usar las técnicas para determinar el período fértil en combinación con el uso de métodos anticonceptivos de barrera para la actividad sexual durante los días en que hay riesgo de embarazo. El reconocimiento del período fértil (fertility awareness) más el uso de barreras elimina la necesidad de abstinencia, tan difícil para algunas parejas. También restringe el uso de los métodos de barrera, que puede ser incómodo para algunas parejas, a sólo unos días del ciclo menstrual. Fundamentos Los fundamentos de los métodos de abstinencia periódica son: •

El período fértil es episódico ya que la ovulación se produce sólo una vez en cada ciclo menstrual.

•

La sobrevida de los gametos es limitada estimándose que la del óvulo es de 24 horas y la de los espermatozoides es de alrededor de 5 días.

•

Las parejas pueden reconocer el período fértil por medio de las técnicas que se describen para este propósito.

•

Las parejas tienen la capacidad y motivación para modificar la conducta sexual, absteniéndose de tener relaciones sexuales en los días considerados fértiles.

122

Mecanismo de acción Al abstenerse de las relaciones sexuales en el período fértil se evita la fertilización ya que se introduce una barrera de tiempo entre el espermatozoide y el óvulo. Eficacia anticonceptiva

La eficacia anticonceptiva de estos métodos depende en gran medida de la capacidad de la pareja para mantener la abstinencia en el período fértil. En diferentes estudios, las tasas de embarazo observadas por 100 mujeres por año varían entre 10.5 - 27.9 para el método del moco cervical y entre 2.6 - 19.1 para el método sinto-térmico (Tabla 1). Estas tasas muestran en forma conjunta los embarazos por falla del método y por fallas de la pareja que no mantuvo la abstinencia durante los días requeridos.

Se ha propuesto presentar la eficacia de los métodos de abstinencia periódica separando la eficacia durante uso correcto (tasa de embarazos por falla del método) de la eficacia durante uso incorrecto (tasa de embarazo en parejas que no respetan las reglas de abstinencia). Al analizar de esta manera la eficacia de la abstinencia periódica (Tabla 1), las tasas de embarazo en parejas que usan correctamente el método van de 0 a 2.5 por 100 mujeres por año, eficacia comparable a la de los métodos más modernos de anticoncepción. En una evaluación aún más estricta de la eficacia de la abstinencia periódica, usando información del estudio multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud sobre el método de la ovulación para estimar la tasa de embarazo por uso incorrecto, solo se consideraron los ciclos en que las parejas faltaron a las reglas del método. Aunque la tasa de embarazos global fue de 20.4%, esta se elevó a 86% durante uso incorrecto. La cifra obtenida para los ciclos en que la pareja

123 adoptó una conducta de riesgo es semejante a la de parejas que tienen relaciones sexuales en el período fértil sin usar protección anticonceptiva de ninguna clase. Tabla 1. Eficacia anticonceptiva de la Abstinencia Periódica según forma de uso METODO PARA DETERMINAR EL

TASA DE EMBARAZO POR 100*

PERIODO FERTIL

TIPICO

USO

CORRECTO 1-6 10.5 - 27.9

TEMPERATURA BASAL MOCO CERVICAL (BILLINGS) SINTOTERMICO

2.6 - 19.1

0.3 - 1.2 0.1 - 2.5 0.0 - 2.0

* Calculada según Indice de Pearl, varios estudios. Beneficios Entre los aspectos que las parejas pueden considerar beneficiosos están:

•

Son efectivos si se usan correctamente

•

No requieren drogas ni artefactos por lo que no tienen efectos adversos sobre la salud ni hay retardo en la recuperación de la fertilidad

•

Contribuyen al conocimiento de los procesos biológicos

•

Promueven el diálogo en la pareja y la responsabilidad de evitar los embarazos es compartida

•

Son económicos

•

No requieren personal profesional

•

No pueden ser usados sin el consentimiento de la pareja

•

Son aceptados por la Iglesia Católica

•

Después de la capacitación inicial muchos usuarios pueden practicar el método sin necesidad de seguimiento.

124 Problemas asociados al uso de abstinencia periódica Entre los aspectos que algunas parejas pueden considerar desventajas están: •

Las fallas en la abstinencia tienen altas tasas de embarazo.

•

La abstinencia sexual puede ser prolongada. Se estima que, usados correctamente, se requieren en cada ciclo entre 10 y 15 días de abstinencia con el uso de los métodos de la ovulación y sintotérmico y entre 18 y 20 cuando se usa correctamente el método de la temperatura basal. La abstinencia sexual puede generar tensiones en la pareja la que debe tener una motivación fuerte, especialmente para el uso por períodos prolongados.

•

El método depende del compromiso y cooperación de ambos miembros de la pareja, y puede haber dificultades para negociar la abstinencia.

•

El período de aprendizaje dura entre 3 y 6 meses. En este período, las parejas aprenden el registro diario de los signos de fertilidad, el que debe mantenerse mientras se use el método. Para algunas mujeres es difícil monitorear y anotar diariamente los signos de fertilidad, particularmente por tiempos prolongados.

•

No protegen de enfermedades trasmitidas por la vía sexual y debe recomendarse el uso de condón a las personas que estén en riesgo.

Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud No hay condiciones de salud que puedan empeorar por el uso de la abstinencia periódica o por el uso de métodos de barrera en conjunto con el reconocimiento del período fértil. En general, estos métodos pueden practicarse sin temor a perjudicar la salud. La única restricción importante es la situación en que la mujer corre un riesgo inaceptable si se embaraza. En este caso es preciso advertirle que estos métodos no son recomendables por la elevada tasa de fracaso que se observa en el uso habitual. Además, hay condiciones que hacen su uso más complejo en las que se recomienda:

125

•

Cautela: Se necesita orientación especial para asegurarse que la pareja use el método en forma correcta.

•

Postergación:

El uso debe postergarse hasta que la condición se haya

evaluado o corregido. En el intervalo se deben recomendar otros métodos anticonceptivos. Condiciones que requieren cautela: •

Edad: Después de la menarquia y en la peri-menopausia, el uso de estos métodos puede presentar más dificultades por la irregularidad de los ciclos menstruales.

•

Lactancia: Después de las seis semanas, las mujeres en lactancia y amenorrea pueden aprender a reconocer las características del moco cervical para usarlo después de recuperar los ciclos menstruales. La tasa de embarazo puede ser más alta en esta situación por la irregularidad de los ciclos y las dificultades para identificar los signos del período fértil.

•

Postaborto: Las mujeres pueden aprender a reconocer las características del moco cervical para usarlo después de recuperar los ciclos menstruales. Se deben recomendar otros métodos en el intervalo.

•

Enfermedades crónicas: Pueden afectar el registro y la interpretación de la temperatura corporal o la regularidad de los ciclos menstruales. Esto hace inapropiado el uso de la temperatura basal y el calendario para identificar el período fértil.

Condiciones que requieren postergación: En estas situaciones se deben recomendar otros métodos en el intervalo, buscando los que sean más apropiados para la condición. •

Lactancia en las primeras seis semanas: No hay actividad ovárica y no pueden reconocerse los signos de fertilidad. La mujer pueden comenzar con el método

126 del calendario después de tener al menos tres ciclos menstruales. La tasa de embarazo puede ser más alta en esta situación por la irregularidad de los ciclos. •

Postparto sin lactancia: En las primeras cuatro semanas no hay actividad ovárica y no pueden reconocerse los signos de fertilidad. Pueden comenzar con el método del calendario después de al menos tres ciclos menstruales.

•

Postaborto: Las mujeres pueden comenzar con el método del calendario después de al menos tres ciclos menstruales.

•

Sangrados irregulares: La irregularidad hace que estos métodos sean menos confiables. Hay que evaluar la causa y postergar el uso hasta que el desorden se corrija.

•

Descarga vaginal: Puede ser un obstáculo para el reconocimiento del moco cervical. Hay que evaluar la causa y postergar el uso hasta que se trate y corrija.

•

Enfermedades agudas: Pueden afectar el registro y la interpretación de la temperatura corporal, por lo que no puede usarse esta técnica hasta que la enfermedad haya desaparecido.

•

Uso de drogas/medicamentos: Hay medicamentos que alteran la regularidad de los ciclos menstruales o que afectan los signos de fertilidad. Entre estos están los antidepresivos tricíclicos, los ansiolíticos, el litio, ciertos antibióticos y ciertas drogas anti-inflamatorias. Se deben recomendar otros métodos mientras se evalúa la condición o hasta que se interrumpa el uso del medicamento.

Orientación a las y los potenciales usuaria/os La orientación apropiada, las técnicas educativas adecuadas y el apoyo a las parejas mediante el seguimiento son muy importantes para asegurar el uso efectivo de la abstinencia periódica. Para una proporción importante de las parejas es difícil identificar el periodo fértil, especialmente en los primeros ciclos y a muchas personas les es difícil mantener la abstinencia de acuerdo a las reglas del método elegido. Debe darse la orientación idealmente a ambos miembros de la pareja, incluyendo:

127

•

Presentación de todas las opciones anticonceptivas disponibles.

•

Las características de la abstinencia periódica, en especial las tasas de embarazo observadas durante el uso habitual de este método y la relación entre uso correcto y eficacia anticonceptiva.

•

Las diferentes técnicas utilizadas para determinar el período fértil. Muchas parejas necesitan información básica sobre la fisiología del ciclo menstrual para entender estas técnicas.

•

La importancia de la capacitación inicial y el seguimiento hasta alcanzar la autonomía en el uso de la técnica elegida.

•

La necesidad de llevar un registro diario de los signos y síntomas de fertilidad, de acuerdo a la técnica escogida.

•

Los riesgos de usar este método para una mujer que tiene razones médicas para evitar un embarazo.

•

Las dificultades para usar este método durante la lactancia o cuando los ciclos menstruales son muy irregulares.

•

Al elegir la técnica es preciso recordar que: a) La mayor eficacia anticonceptiva se obtiene con el uso exclusivo del período postovulatorio para las relaciones sexuales pero que esto es difícil para la mayoría de las parejas. b) Es más eficaz el uso de varias técnicas para identificar el período fértil (método sintotérmico). La técnica menos precisa para detectar el período fértil es la del calendario. c) El método de la ovulación es el más fácil de aprender, incluso para mujeres con nivel educacional bajo. Sin embargo, es preciso descartar la presencia de infecciones vaginales que puedan interferir con la interpretación de las características de moco cervical.

128

Evaluación de las potenciales usuarias No se requiere evaluación previa de salud ya que este método no afecta la salud de las personas. Sin embargo: •

Es importante asegurarse de que la mujer no esté expuesta a riesgos para su salud si se embaraza. Si hay riesgos, es imprescindible ayudarla a evaluar otros métodos anticonceptivos de elevada eficacia.

•

Hay que evaluar si presenta alguna de las condiciones que son motivo de cautela o postergación para el uso de alguna de estas técnicas.

Durante la capacitación de la mujer o la pareja es importante evaluar su capacidad de aprendizaje y la motivación para mantener la abstinencia en los días que se requieren. Si hay dificultades en estos aspectos, es conveniente recordar las altas tasas de embarazo si no se usa el método correctamente

y

sugerir

que

evalúen

nuevamente

su

opción

anticonceptiva. Como a todas las mujeres en edad fértil, se deben ofrecer a las usuarias de estos métodos los servicios de salud sexual y reproductiva que necesiten y las visitas de seguimiento que sean apropiadas. METODO DE LA OVULACION O DEL MOCO CERVICAL El método del moco cervical o de la ovulación, llamado también método de Billings quien lo describió, considera que las características del moco cervical permiten detectar el período fértil ya que se relacionan estrechamente con las variaciones hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual. Estas características dependen de los niveles de estradiol y progesterona siendo el moco claro y filante

129 en el período estrogénico mientras que es espeso y opaco en el período progestativo. Además, se considera que sólo el moco cervical estrogénico favorece el transporte, almacenamiento y sobrevida de los espermatozoides.

La mujer puede reconocer las características del moco cervical en sus genitales externos por observación directa y reconocer los cambios en las sensaciones que experimenta en la vulva. Esto le permite identificar los días fértiles y el inicio del período infértil después de la ovulación (ver figura 1). Debe mantenerse la abstinencia:

•

Desde que se detecta moco cervical fértil que es el día de inicio de la fase fértil preovulatoria hasta el cuarto día después del día cúspide del moco cervical que es cuando se presentan los máximos signos estrogénicos en el moco. Este cuarto día es el día de inicio de la fase infértil postovulatoria.

•

Durante los días de sangrado porque puede enmascarar la presencia de moco fértil.

•

El día siguiente a una relación sexual, durante el período que precede a la aparición de moco fértil, ya que el líquido seminal también puede interferir con la evaluación del moco cervical.

Instrucciones para el método de la ovulación 1.

La pareja que empieza, debe evitar las relaciones sexuales y los contactos genitales durante el primer mes, mientras obtiene la información basal sobre su ciclo y la aprende a registrar.

2.

La mujer debe hacer, durante el curso del día, las observaciones sobre la sensación de sequedad o humedad, la presencia o ausencia de moco y las características de éste y registrarlas cuidadosamente (ver Fig 2).

130 3.

En los períodos en que puede haber actividad sexual, las relaciones se aconsejan por la noche para permitir la adecuada percepción de la sequedad o humedad en los genitales a lo largo del día.

4.

Durante la menstruación debe evitar las relaciones sexuales y los contactos

genitales

porque

el

flujo

menstrual

dificulta

la

observación del moco. 5.

Inmediatamente después de la menstruación se debe comenzar la observación del moco. Después de la menstruación la mujer generalmente siente que está “seca”

en sus genitales.

Esta

sensación dura unos días, pocos o muchos según la duración del ciclo. Si el ciclo va a ser largo tendrá mas “días secos”. Si va a ser un ciclo corto no alcanzará a tener “días secos”

después de la

menstruación, sino que percibirá el moco desde los últimos días de sangrado o inmediatamente después que este termine. 6.

Los días secos después de la menstruación forman la “fase infértil pre-ovulatoria”. En estos días las relaciones sexuales no dan lugar a la fecundación, pero se aconseja tener relaciones sólo día por medio (un día sí, un día no) porque el semen y los líquidos vaginales de la relación sexual dan por sí mismos una sensación de humedad que entorpece la observación auténtica del día siguiente.

7.

Desde el día que percibe la sensación de humedad, y/o se observa moco cervical, empieza la “fase fértil” del ciclo. El “día cúspide del moco” es el día en que se percibe mayor humedad.

Con

frecuencia en este día hay sensación lubricante y presencia de moco semejante a la clara del huevo crudo. Para identificar el día cúspide es indispensable que haya sensación de sequedad al día siguiente. La sequedad puede ser sin moco observable o con moco parecido al engrudo. Los tres días que siguen al día cúspide se

131 consideran días potencialmente fértiles. Pertenecen a la “fase fértil” del ciclo. 8.

La “fase infértil post-ovulatoria” empieza en la noche del cuarto día después de la cúspide del moco y se extiende hasta el comienzo de la próxima regla. Las relaciones sexuales y los contactos genitales deben evitarse hasta el cuarto día después del “día cúspide del moco” si se quiere evitar el embarazo.

9.

En los días secos de la fase infértil post-ovulatoria también se aconseja tener las relaciones sexuales día por medio (un día sí, un día no).

10.

Cuando se presente un sangrado inter-menstrual, es decir, entre dos menstruaciones, deben suspenderse las relaciones sexuales y los contactos genitales en esos días y en los tres siguientes. Si estos

tres

días

son

secos

las

relaciones

sexuales

pueden

reanudarse a partir de la noche del cuarto día. Sin embargo, si se presentan estas irregularidades se recomienda cautela ya pueden significar que el método no es confiable en esta situación. 11.

En ciertos casos, tales como ciclo muy largo, durante la lactancia o peri-menopausia, se presentan irregularidades en la secreción del moco cervical. Puede haber una sucesión de 3 o 4 días con moco cervical seguidos por otros días sin moco.

Estos días se

consideran infértiles siempre que ese moco sea escaso, opaco y pegajoso día tras día. Cualquier sensación de humedad o cambio hacia

un

moco

más

fluido

y

transparente

clasifica

automáticamente el día como día fértil. Sin embargo, si se presentan estas irregularidades se recomienda cautela ya pueden significar que el método no es confiable en esta situación. 12.

Cuando la mujer presenta flujo anormal (que no es moco cervical) o cuando haya dudas, debe solicitar la ayuda de una persona con experiencia.

132 METODO DE LA TEMPERATURA BASAL El método de la temperatura basal consiste en determinar el período fértil basándose en las variaciones de la temperatura corporal producidas por los cambios hormonales que se suceden durante el ciclo ovárico. Hay un alza térmica después de la ovulación de aproximadamente 0.5o C por sobre el promedio de fase folicular y que depende de la secreción de progesterona. El diagnóstico de ovulación es retrospectivo, ya que sólo se puede hacer una vez que se produce el alza de la temperatura. El alza térmica debe ser observada por 3 días consecutivos y se debe mantener la abstinencia desde el comienzo del ciclo hasta el cuarto día del alza térmica. Algunas parejas usan el cálculo del ritmo calendario para determinar el primer día fértil y poder utilizar el período infértil pre-ovulatorio para la actividad sexual. Sin embargo, no se recomienda usar esta técnica aisladamente ya que puede aumentar el riesgo de embarazo.

Instrucciones para el método de la temperatura basal Cómo tomar la temperatura: •

Colocar el termómetro en la boca, recto, vagina o axila, siempre en el mismo lugar, por 3 a 5 minutos y a la misma hora cada día.

•

Tomar la temperatura inmediatamente después de despertar, antes de levantarse o tomar desayuno. Si trabaja en horario nocturno, tomar la temperatura después de 3 a 5 horas de reposo.

•

Después de anotar la temperatura registrada, guardar el termómetro limpio y con la temperatura bajo 35°C.

Cómo registrar la temperatura:

133 1. Anote diariamente en un calendario, la temperatura que haya marcado el termómetro. 2. En el registro de temperatura (ver Figura 3) localice la línea vertical correspondiente a ese día y la línea horizontal del nivel de temperatura que marcó el termómetro ese día. 3. Marque un punto en el cruce de la línea vertical y la línea horizontal así localizadas. 4. Cada día, a medida que vaya marcando los puntos, una el último con el punto del día anterior por medio de una línea. Esta línea, a lo largo de varios días, configura una gráfica que representa como ha sido la temperatura corporal basal. Cómo interpretar la gráfica de temperatura: Es necesario interpretar la gráfica de temperatura para establecer cuando comienza el período de infertilidad postovulatoria en cada ciclo menstrual. Para esto hay que establecer la “línea base” en el período preovulatorio que se dibuja según las siguientes pautas: 1. De las temperaturas del comienzo del ciclo (nivel bajo) excluya aquellas

temperaturas

afectadas

por

alteraciones,

como

las

producidas por enfermedad. 2. Cuente por lo menos seis (6) temperaturas bajas “normales” (sin perturbaciones) en esta fase preovulatoria. 3. Trace

una

línea

horizontal

medio

espacio

más

arriba

de

la

temperatura normal más alta de la fase preovulatoria. Esta línea es lo que se llama línea base. 4. En un día determinado del ciclo, la temperatura comienza a ascender en 3 a 6 décimas de grado centígrado por sobre lo que existía. El aumento mantenido de ella por más de 2 días indica que la ovulación ya se produjo. En algunos ciclos, el alza de temperatura está precedido por una baja de 2 a 4 décimas de grado lo que corresponde al de la ovulación.

134 1. Cuente tres (3) temperaturas normales consecutivas que estén por encima de la línea de base. La tercera temperatura elevada indica el día de iniciación de la fase infértil postovulatoria del ciclo, que se extiende hasta la próxima regla. Puede iniciar las relaciones al día siguiente (cuarto día del alza térmica). Factores que afectan la temperatura basal La temperatura basal se puede elevar por causas no relacionadas con la ovulación, a las que la mujer debe estar atenta. Entre estas están: tomarse la temperatura a una hora diferente a la usual o sin cumplir las condiciones basales (al despertar o después de descansar 3 a 5 horas); enfermedad; haber tenido perturbaciones del sueño; cambios en el ambiente; tensión emocional; e ingesta de alcohol.

METODO DEL CALENDARIO El método del ritmo-calendario o de Ogino–Knauss supone que la fase lútea dura entre 12 y 16 días, que la sobrevida del óvulo es de 24 horas, que la sobrevida de los espermatozoides es de 2 a 5 días y que la duración de los ciclos previos permite predecir la duración de los ciclos futuros para lo que deben considerarse 6-12 ciclos previos. Para el cálculo del primer y último día del período fértil se han usado la siguiente fórmula: ciclo más corto - 18 (ó -17, 19 ó 20) = primer día fértil ciclo más largo - 11 (ó -10, 12 ó 13) = último día fértil Los diferentes cálculos dependen de la duración de las fases del ciclo y de la sobrevida de los gametos que los distintos autores han estimado. Actualmente se considera inadecuado el uso del calendario como única manera de estimar la duración del período fértil ya que muchas mujeres experimentan cierta variabilidad de los ciclos menstruales, lo que se

135 traduce en períodos de abstinencia muy prolongados o en inexactitud para aplicar el cálculo a un ciclo de duración diferente de la esperada. Instrucciones para el método del calendario El método del calendario es el menos preciso para determinar el príodo fértil y no se recomienda usarlo aisladamente, solo debe usarse asociado a otros marcadores de fertilidad. Como registrar la duración de los ciclos menstruales: a) Anotar las fechas de las menstruaciones durante 1 año en la hoja de historia menstrual. b) Anotar el número de días de cada ciclo, considerando el primer día de la menstruación, como primer día del ciclo y como último, el día que precede a la menstruación siguiente. Ejemplo : 1er día de la

5/1

31/1

27/2

29/3

26/4

24/5

22/6

22/7

26

27

31

28

28

29

30

menstruaci ón Duración del

ciclo

(días) 1er día de la menstruació

22/7

23/8

1/9

19/10

15/11

13/12

32

29

28

27

28

n Duración del (días)

ciclo

136 c) Calcular la diferencia (6) entre el ciclo más corto (26) y el más largo (32); si la diferencia es 10 o más, la mujer no es susceptible de usar el método. Como calcular el período fértil: Al ciclo más corto se le resta 18 (ó 17-19-20 según distintos autores) y el resultado indica el día en que comienza el período en que debe iniciarse la abstinencia.

Al ciclo más largo se le resta 11 (ó 10-12-13 según

distintos autores) y el resultado indica el día en que termina la abstinencia. Ejemplo 1: Ciclo más corto: Ciclo más largo: Ejemplo 2:

26 32 -

18 = 11 =

8 21

Ciclo más corto: Ciclo más largo:

26 32 -

20 = 10 =

6 22

26 32 -

17 = 13 =

9 19

Ejemplo 3: Ciclo más corto: Ciclo más largo:

En el ejemplo 1 se usó un cálculo medianamente estricto, determinando que el período fértil del ciclo está entre los días 8º y 21º

del ciclo,

quedando así establecido que se requiere abstinencia durante 14 días. En el ejemplo 2 se usó el cálculo más estricto, determinando que el período fértil del ciclo está entre los días 6º y 22º del ciclo, quedando así establecido que se requiere abstinencia durante 17 días. En el ejemplo 3 se usó el cálculo menos estricto, determinando que el período fértil del ciclo está entre los días 9º y 19º del ciclo, quedando así establecido que se requiere abstinencia durante 17 días.

137

METODO SINTOTERMICO El método sintotérmico consiste en la determinación de la fase fértil y la fase infértil del ciclo menstrual mediante una combinación de señales. Se considera una de las formas más precisas para detectar el período fértil. Utiliza los siguientes elementos: •

Cálculo del primer día fértil restando 20 días a la duración del ciclo más corto de los últimos seis ciclos menstruales (como en la forma más estricta del método del calendario).

•

Temperatura basal para determinar el comienzo de la fase post-ovulatoria (como en el método de la temperatura basal).

•

Características del moco cervical (de manera semejante al método de la ovulación).

•

Palpación del cuello uterino que cambia de consistencia y posición a lo largo del ciclo menstrual.

•

Además considera los síntomas periovulatorios que experimentan muchas mujeres como el dolor abdominal, la tensión mamaria, el sangrado intermenstrual, etc.

Según este método, se debe mantener la abstinencia: •

desde que el primer indicador positivo, sea el moco cervical o el cálculo calendario, indique el primer día fértil

•

hasta el cuarto día después del día peak del moco o del alza térmica, considerando el último indicador que cambie y confirme que la ovulación ha ocurrido.

Instrucciones para el método sintotérmico: 1. En el método sintotérmico la pareja utiliza en forma combinada la información que se ha descrito en el método del moco cervical, en el

138 método de la temperatura basal, y en el método del calendario con la adición de otros datos como los síntomas de ovulación y las características del cuello uterino (apertura del orificio, consistencia y altura que se evalúa por la facilidad o dificultad para tocarlo con los dedos por la vagina). 2. La historia menstrual se registra como se indica para el método del calendario (ver Fig 4). 3. Para la práctica de las relaciones sexuales la pareja debe saber que los cinco primeros días del ciclo son infértiles. En algunos de estos días o en todos ellos estará presente la menstruación, que no es impedimento para tales relaciones. 4. La fase infértil preovulatoria seguirá, bajo la forma de “días secos”, durante algunos días más, pocos o muchos según el ciclo vaya a ser de duración moderada o larga. terminar

la

regla

ya

aparece

Si el ciclo va a ser muy corto, al la

sensación

de

humedad.

La

temperatura en esta fase está en un nivel bajo. El cuello del útero está entreabierto, bajo y duro. En esta fase las relaciones sexuales deben tenerse en días alternados, de preferencia por la noche. La fase infértil preovulatoria termina cuando la usuaria percibe sensación de humedad o presencia de moco cervical o el día del ciclo que resulta de restar 20 al ciclo más corto que la usuaria haya registrado en los últimos 6 meses. Se debe iniciar la abstinencia

cuando

se

presente

la

primera

de

estas

dos

indicaciones de fertilidad. Ejemplo: Los últimos 6 ciclos de la usuaria han durado 30, 27, 28 y 29 días. El ciclo más corto fue el de 28 días, por lo tanto el día 7 del ciclo menstrual (28 - 20 = 8) es el último día infértil disponible para relaciones sexuales o contactos genitales en esta fase. Si llegara a sentirse húmeda o detectar moco en sus genitales, incluso antes de ese día, debe saber que la

139 fase fértil se ha adelantado y en consecuencia deben suspender las relaciones o contactos. 5. La fase fértil es aquella en la cual las relaciones sexuales o los contactos genitales pueden dar a lugar a un embarazo. Empieza el día siguiente del que se señaló en el punto 6 como día de término de la fase infértil preovulatoria. A lo largo de esta fase, el moco cervical cambia de aspecto de engrudo al aspecto de clara de huevo y alcanza

la

“cúspide”.

Se

puede

presentar

molestia

dolorosa

abdominal alrededor de la época de la ovulación. El cuello del útero se abre, se eleva y se ablanda. 6. La fase infértil postovulatoria empieza la noche del día que completa el cuarto punto sucesivo de temperatura elevada, lo que se determina usando el procedimiento de la “línea base” y al cuarto día del día cúspide del moco cervical, considerando lo que ocurra más tarde. Durante esta fase, como el moco ha desaparecido, hay sensación de sequedad. La temperatura permanece alta hasta cerca de la próxima regla cuando inicia el descenso. El cuello uterino se cierra progresivamente, y por estar bajo, se palpa fácilmente. En la fase infértil post-ovulatoria, las relaciones sexuales pueden iniciarse cuando se den todas estas condiciones, no basta con que se detecte la primera señal de infertilidad. Esta fase termina con la llegada de la próxima regla. TECNICAS AUXILIARES PARA DETERMINAR EL PERIODO FERTIL Se está investigando en diferentes tecnologías para determinar el período fértil a fin de proporcionar a las parejas elementos adicionales a los signos y síntomas clínicos para detectar el período fértil o apoyo para registrarlos correctamente. Esto podría permitir que se acortara el período de abstinencia, gracias a una detección más exacta del inicio y fin del período fértil.

140

Entre estas técnicas están termómetros electrónicos que incluyen un sistema para calcular los días fértiles según el método del ritmo calendario, monitores de hormonas en muestras diarias de orina y microscopios para evaluar la cristalización en la saliva (Donna). Ninguno de estos métodos ha sido estudiado en ensayos clínicos que permitan evaluar la eficacia de su uso como apoyo a la identificación del período fértil. Por otra parte, algunos son difíciles de usar y su costo es alto. Por esto, es posible anticipar que pocos serán realmente útiles para las parejas que practican el método de la abstinencia periódica, especialmente en los sectores socioeconómicos bajos o de baja escolaridad.

141 Figura 1.- Esquema del Método del Moco Cervical

142 FIGURA 2.- Registro de las variaciones del moco cervical

ANO

MES

METODO

DIA DEL CICLO DIA DEL MES

1 29

30 31

2 32

33

3

4

34 35

5 36

6 37

38

7 39

MENSTRUACION RELACIONES SEXUALES DOLOR ABDOMINAL ALTERACIONES

C

MOCO CERVICAL

c

8

9

40

41

0 42

11

12

13

14 15

16

17

M 18 1 9

20 21

T 22

ST 23 24

25

26

27

28

143

Figura 3.- Gráfica de Temperatura Basal

37.5 37.4 37.3 37.2 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 35.9 35.8 35.7

DIA DEL CICLO

2 1

6

3 4

2 5

4

1 3

1

2

3 4 5 6

7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

144 Figura 4.- Registro de la Fertilidad

AÑO M

MES T

METODO

ST

DIA DEL CICLO 1 2 DIA DEL MES MENSTRUACION RELAC. SEXUALES 37.5 37.4 T 37.3 E 37.2 M 37.1 P 37.0 E 36.9 R 36.8 A 36.7 T 36.6 U 36.5 R 36.4 A 36.3 36.2 36.1 B 36.0 U 35.9 C 35.8 A 35.7

3 4 5 6 7

8

C 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

FASE FERTIL

L

DIA DEL CICLO

1

2 3

4 5

6 7 8

9 10 1 1213 1415 1617 1819 2021 2223 2425 2627 28 293031 3233 3435 3637 3839 4041 42

ANTICONCEPCION QUIRURGICA VOLUNTARIA

145

La Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) se refiere a los procedimientos de esterilización femenina y masculina. Ambos son métodos irreversibles y de alta eficacia usados por millones de parejas en el mundo. La proporción de esterilizaciones en mujeres y hombres es distinta: en el ámbito mundial es de 17 a 5, y en Latinoamérica es de 38 a 1. Las razones de esta situación son en parte de orden programático: la mayoría de programas de salud reproductiva están dirigidos a la mujer, hay falta de anticonceptivos masculinos y desinformación sobre la vasectomía como alternativa. Por otra parte, hay ambientes sociales o culturales poco favorables a la esterilización masculina. En la experiencia de algunos países que han hecho campañas educativas y de información sobre vasectomía se ha hasta triplicado el número de solicitantes. Descripción La esterilización femenina (AQV femenina) consiste en la oclusión bilateral de trompas u oclusión tubárica bilateral, la que se puede hacer por ligadura, corte, sección, cauterización, o colocación de anillos, clips o grapas. La esterilización masculina (AQV masculina) o vasectomía consiste en la sección y obstrucción, por medios quirúrgicos, de los conductos deferentes, por lo que los espermatozoides no están presentes en el eyaculado. La vasectomía es más sencilla, tiene menos riesgos y es menos costosa que la AQV femenina. Estos métodos requieren de profesionales capacitado/as en los procedimientos. Requieren también evaluación médica previa de las y los potenciales usuaria/os. Debido a su carácter permanente, la orientación y el consentimiento informado son especialmente

importantes,

así

como

los

procedimientos

administrativos

146 establecidos en el decreto del Ministerio de Salud que regula la esterilización quirúrgica (ver Anexo 1). La AQV no brinda protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo VIH/SIDA, por lo que la pareja en riesgo de contraer estas infecciones debe usar condones aunque no los necesite como anticonceptivos. Mecanismo de acción Al ocluir las trompas de Falopio o al ocluir los conductos deferentes se impide el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide y, por consiguiente, la fertilización. Potenciales usuarias y usuarios La AQV es un método al que puede acceder cualquier persona por demanda voluntaria, por razones médicas y por solicitud de terceros en casos especiales. En general, la AQV puede ser una buena opción para: •

Parejas en cualquier edad reproductiva que están absolutamente seguras de no desear más hijo/as (con paridad satisfecha) que desean un método altamente eficaz y definitivo. Estas parejas deben tener la oportunidad de optar por otros métodos y haber recibido información completa sobre la irreversibilidad del procedimiento.

•

Mujeres y hombres con madurez psicológica, que han logrado o excedido el tamaño deseado de su familia, que comprenden y aceptan en forma voluntaria el procedimiento, con estabilidad de pareja, con expectativas realistas, sin ansiedad, con confianza en la decisión y adecuada información.

•

Mujeres cuya vida está en riesgo ante la posibilidad de un nuevo embarazo (alto riesgo reproductivo), como es en caso de varias cesáreas o de toda enfermedad sistémica agravada por un embarazo (hipertensión severa, rotura uterina grave, isoinmunización al factor Rh con daño perinatal, colestasis

147 gravídica severa, diabetes mellitus con compromiso vascular , enfermedades pulmonares, enfermedades mesenquimatosas, enfermedad tromboembólica grave y otras). Esta situación debe ser considerada como indicación para una esterilización por razones médicas tanto de la mujer como de su pareja. Características de la Orientación en AQV. •

La orientación en AQV debe realizarse en forma individual o en pareja, según lo desee el o la solicitante. Las y los orientadore/as han de estar capacitado/as para dar a conocer, de manera adecuada, el enfoque de riesgo reproductivo, los procedimientos usados y los criterios médicos de elegibilidad para el método que se describen más adelante.

•

Se debe evaluar el nivel de información previa sobre la AQV, y entregar información correcta sobre las alternativas disponibles (AQV femenina y masculina) y sobre sus características. Esto incluye eficacia anticonceptiva, aclarando que pese a ser un método altamente seguro, hay una mínima posibilidad de fracaso. Asimismo, ha de informarse a las personas sobre los beneficios asociados a un método sin efectos sistémicos, que la AQV no tiene efectos sobre la salud a largo plazo y que no afecta la función sexual.

•

Es responsabilidad del o la orientador/a asegurarse que las personas hayan leído, entendido y firmado la hoja de consentimiento informado (ver Anexo 2).

•

Es también responsabilidad del o la orientador/a explicar los procedimientos quirúrgicos, los riegos que representan y las molestias y complicaciones que pueden presentarse (ver Anexo 3).

•

Al explicar los procedimientos, se debe poner énfasis sobre la condición de irreversibilidad sin dejar de mencionar la escasa probabilidad de que puede revertirse por un procedimiento quirúrgico complejo.

148

•

Se debe evaluar la preparación psicológica y el estado emocional en relación con el método. Teniendo en cuenta lo difícil de esta decisión, es muy importante percibir los sentimientos o circunstancias personales sobre AQV. Además, tienen que escuchar y motivar comentarios de la mujer, el hombre o la pareja, prestando atención a cualquier duda, malos entendidos o expectativas poco realistas sobre dicho método.

•

Se deberá poner especial atención en casos de personas con enfermedades mentales (incluyendo aquellas condiciones depresivas); quienes deben ser adecuadamente orientadas, ya que pueden necesitar información respecto a la disponibilidad de métodos altamente efectivos a largo plazo, sin carácter definitivo.

•

Si se observa indecisión, se debe recomendar un periodo de reflexión y ofrecer otros métodos temporales adecuados hasta que la/el solicitante esté preparado para una AQV.

•

Es responsabilidad del o la orientador/a atender a ciertas circunstancias que inducen a la o el solicitante a tomar decisiones apresuradas, mal informadas, que no son realmente voluntarias o que podrá más adelante lamentar. Entre estas hay que destacar la juventud, que es la razón más frecuente de que algunas personas se arrepientan después de haberse esterilizado. También si hay ninguno o pocos hijos o unión inestable; o situaciones en que hay presión de parte del cónyuge u otras personas para que se someta a la AQV.

•

Hay que prestar especial atención a la decisión apresurada en situación de estrés (tomada inmediatamente después de un parto o un aborto). También hay que pesquisar conflictos personales de índole religiosa respecto a la AQV, casos donde las metas en la vida que se limitan al hogar y la familia, cuando

149 hay familiaridad con sólo un método temporal o expectativas poco realistas sobre la AQV. Consideraciones especiales •

Las y los potenciales usuaria/os tienen derecho a cambiar de idea en cualquier momento antes del procedimiento.

•

No debe darse incentivo alguno a las y los potenciales usuaria/usuarios para que acepten la esterilización voluntaria.

•

Es necesaria la firma de un consentimiento informado para el procedimiento (ver Anexo 2).

150 ANTICONCEPCION QUIRURGICA FEMENINA La ligadura bilateral de trompas u oclusión tubárica es el procedimiento de esterilización femenina. Las oportunidades para la realización de la ligadura u oclusión tubárica son:

Intervalo

En los primeros 7 días o en cualquier momento del ciclo si se

Cesárea

tiene la certeza de ausencia de embarazo. Durante la cesárea, después de la expulsión placentaria y luego de haber suturado la cavidad uterina y controlado el

Post-parto

sangrado. Inmediatamente o en los primeros 7 días post-parto; el fondo uterino está cerca del ombligo, lo cual permite que a través de una pequeña incisión subumbilical de 2 cm de longitud se tenga un fácil acceso a las trompas. Es un buen momento para practicar la AQV ya que el procedimiento es seguro y

Post-aborto

muy efectivo. Después hay que esperar hasta la 6ª semana. Inmediatamente o dentro de los 7 primeros días, siempre que no haya infección.

Eficacia anticonceptiva La esterilización quirúrgica femenina es el método anticonceptivo más efectivo, con una tasa de embarazos global menor 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. La eficacia depende del procedimiento: la tasa acumulada de embarazos a los 10 años es más baja en la esterilización quirúrgica por salpingectomía parcial en el post-parto o por coagulación unipolar realizada en el intervalo, que cuando se usan clips o bandas de silicona para ocluir la trompa (Tabla 1).

151 Tabla 1. Tasa acumulada de embarazo en mujeres esterilizadas entre 28 - 33 años de edad METODO

Tasa Acumulada (por 1000 mujeres)

_______________________________________________________________ 1er año

10 años

Salpingectomía parcial (intervalo)

7.5

33.5

Salpingectomía parcial (post-parto)

0.0

5.6

Coagulación bipolar

2.6

21.3

Coagulación unipolar

0.0

15.6

21.2

31.3

Clips

_______________________________________________________________ Adaptado de Peterson y col. Am J Obstet Gynecol 174:1161, 1996. Beneficios Es muy efectiva para prevenir embarazos y de carácter definitivo. Estudios recientes muestran que no hay ningún riesgo de enfermedad sistémica o mortalidad atribuible a la AQV femenina comparada con otros métodos anticonceptivos y no hay evidencia de efectos negativos para la salud a largo plazo. No interfiere con la función sexual y no altera el deseo sexual. No tiene influencia sobre la duración de la lactancia si se practica en el post-parto, siempre que no implique separación prolongada de la madre y su hija/o. Según numerosos estudios, las mujeres esterilizadas tienen menor riesgo de cáncer del ovario. Como la eficacia anticonceptiva es tan alta, la esterilización reduce el riesgo de embarazo ectópico (tasa de ectópicos de 0.1 por 1000 años-mujer en comparación con 2.66 en mujeres que no usan anticoncepción). Sin embargo, la proporción de embarazos ectópicos es más alta entre los embarazos por falla de método que

152 entre los embarazos de quienes no usan un anticonceptivo. El riesgo de ectópico puede ser mayor después de la electrocoagulación que tras la oclusión mecánica. Efectos adversos La AQV femenina tiene los efectos adversos asociados a un procedimiento quirúrgico. Las complicaciones inmediatas son raras e incluyen problemas con la anestesia, trauma de las vísceras hematoma (ver Anexo 3).

abdominales, infecciones y

La esterilización no se asocia a disfunción

menstrual en mujeres mayores 30 años, pero puede haber un discreto aumento de estas en mujeres más jóvenes. Algunos estudios muestran que las mujeres menores de 30 años tienen mayor probabilidad de arrepentirse que las de más edad. Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud No existe condición médica que restrinja en forma absoluta la esterilización quirúrgica. Sin embargo, algunas condiciones y circunstancias hacen que se deban tomar ciertas precauciones. De acuerdo a los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se usa la siguiente clasificación: A: Aceptar: No hay razón médica para negar la esterilización a mujeres con esta condición. C: Cuidado: La AQV puede practicarse, pero con mayor preparación y precaución. R: Retrasar: Debe esperarse para practicar la AQV hasta que la condición sea evaluada

y/o

corregida.

Se

deben

ofrecer

alternativas

temporales

de

anticoncepción. E: Cuando están presentes ciertas condiciones especiales, la AQV debe realizarse en un lugar adecuado, por un cirujano y equipo quirúrgico experimentado, con equipamiento suficiente para poder ofrecer anestesia general y asistencia médica posteriormente. Debe evaluarse el tipo adecuado de anestesia a elegir. Deben

153 ofrecerse alternativas anticonceptivas temporales en caso de tener que referir a centros de mayor complejidad o en caso de tener que demorar el procedimiento. Para la AQV femenina, las condiciones consideradas en las categorías C, R y E se listan a continuación. Las demás condiciones de salud están en categoría A y no son problemas para realizar la AQV. Categoría C •

Edad muy joven

•

Obesidad ≥ 30 Kg./m² de índice de masa corporal.

•

Historia de hipertensión, si la presión arterial no puede evaluarse

•

Hipertensión controlada, si la presión arterial puede evaluarse

•

Hipertensión con presión arterial sistólica > 140-159 o diastólica > 90-99 mmHg

•

Historia de isquemia cardíaca

•

Historia de accidente vascular cerebral

•

Valvulopatía cardíaca no complicada

•

Epilepsia

•

Cáncer de mama

•

Miomas uterinos

•

Historia de enfermedad inflamatoria pelviana, sin embarazo subsecuente

•

Esquistosomiasis con fibrosis del hígado

•

Diabetes sin enfermedad vascular, sea o no insulino dependiente

•

Cirrosis hepática compensada

•

Tumores hepáticos benignos y malignos

•

Anemia ferropriva (Hb ≥ 7 a 10 g/dl), talasemia, anemia falciforme

•

Hernia diafragmática (para laparoscopia)

•

Enfermedad renal

•

Deficiencia nutricional severa

154 •

Esterilización concurrente con cirugía electiva

Categoría R •

Embarazo (posible o comprobado)

•

Posparto entre 7 y 42 días

•

Enfermedad tromboembólica actual

•

Cirugía mayor con inmovilización prolongada

•

Isquemia cardíaca actual

•

Sangrado vaginal no explicado, antes de su evaluación

•

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna

•

Cáncer cervical en espera de terapia

•

Cáncer endometrial

•

Cáncer de ovario

•

Infección pélvica activa

•

ITS activa, incluyendo cervicitis purulenta

•

Enfermedad actual de la vesícula biliar

•

Hepatitis viral activa

•

Anemia con Hb < 7g/dl

•

Infecciones de la piel abdominal

•

Infección sistémica, respiratoria o gastrointestinal aguda.

•

Esterilización concurrente con cirugía de emergencia o condición infecciosa

Categoría R en el post-parto inmediato •

Preclampsia/eclampsia

•

Ruptura prolongada de membranas > 24 hrs.

•

Sepsis puerperal, fiebre intraparto o puerperal.

•

Hemorragia severa antes o después del parto.

155 •

Trauma severo del tracto genital.

Categoría R post-aborto •

Sepsis o fiebre posaborto.

•

Hemorragia severa después del aborto.

•

Trauma severo del tracto genital.

•

Hematometra aguda

Categoría E •

Perforación o rotura uterina después de un parto o un aborto

•

Múltiples factores de riesgo para patología cardiovascular arterial

•

Hipertensión con presión arterial sistólica > 160 o diastólica > 100 mmHg

•

Hipertensión con enfermedad vascular

•

Valvulopatía cardíaca no complicada

•

Endometriosis

•

SIDA

•

Tuberculosis pélvica

•

Desórdenes de la coagulación.

•

Diabetes con nefropatía / retinopatía / neuropatía

•

Diabetes con enfermedad vascular o de más de 20 años de evolución

•

Hipertiroidismo

•

Cirrosis hepática severa descompensada

•

Desórdenes de la coagulación

•

Enfermedades respiratorias crónicas: asma, bronquitis, enfisema, infección pulmonar

•

Utero fijo por cirugía o infección previa

•

Hernia de la pared abdominal o hernia inguinal

156

Procedimientos para la AQV femenina Las técnicas más utilizadas son el Pomeroy a través de la minilaparotomía, y la técnica

laparoscópica.

Los

procedimientos

quirúrgicos,

las

posibles

complicaciones y las indicaciones que deben darse a las mujeres después de la cirugía se describen en el Anexo 3.

ANTICONCEPCION QUIRURGICA MASCULINA La ligadura bilateral de los deferentes o vasectomía es el procedimiento de esterilización masculina. La AQV masculina puede realizarse en cualquier etapa de la vida reproductiva del varón que la solicita. Eficacia anticonceptiva Es un método muy efectivo con tasas de fallas de 0.1 a 0.5 por cada 100 mujeres en el primer año.

El fracaso del método, por lo general, se debe a una

recanalización espontánea de los conductos deferentes, a una oclusión errónea de otra estructura durante la cirugía o cuando no se detecta duplicación congénita del conducto deferente. Esta última sucede con poca frecuencia. Beneficios Es muy efectiva para prevenir embarazos y de carácter definitivo. Puede realizarse en forma ambulatoria y bajo anestesia local. La vasectomía no interfiere con la función sexual, no altera el deseo ni la potencia sexual. Las complicaciones son escasas y no hay evidencia de efectos negativos para la salud a largo plazo. Es de mucho menor costo que la esterilización femenina.

157 Efectos adversos Produce dolor o molestias posteriores al procedimiento y presenta los riesgos y efectos secundarios de toda cirugía menor (ver Anexo 3). Se puede minimizar el riesgo de complicaciones locales si se emplea una técnica quirúrgica cuidadosa y se limita la actividad física exhaustiva en los días siguientes al procedimiento. Limitaciones La AQV masculina es de efecto retardado, sólo se consigue esterilidad después de 16 a 18 eyaculaciones o 3 meses de realizado el procedimiento, por lo que se debe sugerir un método adicional a la pareja. En los lugares donde esto sea posible, se recomienda solicitar un espermiograma control o por lo menos una evaluación simple al microscopio de una muestra de semen para verificar la ausencia de espermatozoides. La reversibilidad del procedimiento requiere de una intervención quirúrgica especial, costosa y de disponibilidad limitada a centros a especializados. Sin embargo, el éxito del procedimiento es limitado debido a la formación de anticuerpos anti-espermáticos aglutinantes e inmovilizantes como un efecto inmunológico tardío. La recanalización espontánea de uno de los conductos deferentes ocurre en menos del 0-5% de los casos. Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud No existe condición médica que restrinja en forma absoluta la esterilización quirúrgica masculina. Sin embargo, algunas condiciones y circunstancias hacen que se deba tomar precauciones especiales. Ciertas condiciones médicas pueden poner al solicitante en mayor riesgo de presentar complicaciones, entre ellas la infección post-operatoria.

Las infecciones locales en la piel del escroto o

infecciones transmitidas sexualmente como la gonorrea o la clamidia, deben tratarse con anterioridad a la realización de la vasectomía.

158

De acuerdo a los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la AQV masculina, las condiciones consideradas en categoría C (cuidado), R (retrasar) o E (condiciones especiales) son: Categoría C: •

Lesión previa del escroto

•

Varicocele grande.

•

Hidrocele grande

•

Criptorquidia

•

Diabetes

Categoría R: •

Infección local en la piel del escroto, balanitis, epididimitis, orquitis

•

Infección aguda de transmisión sexual

•

Infección sistémica o gastroenteritis

•

Filariasis; Elefantiasis

•

Masa intraescrotal

Categoría E: •

Hernia inguinal

•

Trastornos de la coagulación

•

SIDA.

Procedimientos para la AQV masculina: La vasectomía se realiza, casi siempre, con una o dos incisiones pequeñas en el escroto. Una técnica relativamente reciente “sin bisturí” llega hasta el conducto deferente a través de una punción única en el rafe medio del escroto eliminando la necesidad de suturas en tegumentos, lo que reduce la incidencia de complicaciones por hematoma. Los procedimientos quirúrgicos, las posibles

159 complicaciones y las indicaciones que deben darse a los hombres después de la cirugía se describen en el Anexo 3.

160 ANEXO 1 PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EXTRACTO DEL DECRETO DEL MINISTERIO DE SALUD

Se podrá acceder a la esterilización

por demanda voluntaria, por razones

médicas y a solicitud de terceros en casos especiales. Demanda voluntaria: El hombre y la mujer podrá solicitar la esterilización voluntaria en los servicios públicos de salud o privados del país. La decisión para someterse a esterilización es personal y radicará sólo en la voluntad de quien desee hacerlo. El/la

profesional

consultado/a

entregará

consejería

en

Salud

Sexual

y

Reproductiva. Se informará al o la solicitante sobre la probable irreversibilidad de la vasectomía y las dificultades de la reversibilidad de la esterilización femenina, las posibles complicaciones y el porcentaje de fracaso.

Se deberá incluir

información y oferta completa sobre métodos anticonceptivos como alternativas. El o la solicitante, independientemente de si concurren ambos a consejería, y tomada la decisión libre y espontánea, acredita con la firma el hecho de haber recibido toda la información sobre el procedimiento.

El/la profesional a cargo

actuará como ministro de fe. La mujer y el hombre conjunta o independientemente determinarán cual de ellos será sometido al procedimiento. En el caso de que el o la solicitante sean analfabetos, el profesional a cargo deberá firmar un documento declarando que el consentimiento fue otorgado verbalmente, colocando la huella dactilar de quien será intervenido.

161 Por indicación Médica: a) Si las condiciones uterinas encontradas durante la cesárea pusieran en riesgo la vida de la mujer en una próxima gestación. Para proceder a la esterilización, es preciso que durante el embarazo, la mujer y el varón hayan sido informados sobre las posibilidades de una esterilización por razones médicas debido a la existencia de las condiciones uterinas de riesgo. La mujer debe otorgar su consentimiento por escrito para la realización de una esterilización al momento del parto. Sólo verificado el consentimiento se procederá a la esterilización y se pondrá en conocimiento de la mujer en el post-operatorio lo sucedido, dejando expresa constancia en el protocolo operatorio de las razones médicas que se tuvieron para el procedimiento, debiendo firmar este protocolo el/la cirujano y ayudante con copia a la mujer. b) Toda vez que haya riesgo grave para la salud de la mujer para una futura gestación, se procederá a una esterilización según lo indicado en la letra a) de este numeral. c) Toda enfermedad sistémica agravada por un embarazo que ponga en riesgo de muerte a la mujer como la hipertensión severa, la rotura uterina grave, la isoinmunización al factor Rh con daño perinatal, la colestasis gravídica severa, la

diabetes

mellitus,

enfermedades

pulmonares,

enfermedades

mesenquimatosas, enfermedades trombo-embólicas graves y otras, debe ser considerada como indicación para una esterilización por razones médicas tanto en la mujer como en su pareja.

Se procederá según lo establecido en el

numeral 2.1. d) Las causales masculinas de esterilización son: por razones exclusivamente anticonceptivas; para proteger la salud de la mujer; por indicaciones genéticas,

162 hereditarias; retardo mental; enfermedades con mal pronóstico de vida e incapacidad de autosustento por condiciones físicas o mórbidas. Solicitud de Terceros. Cuando un hombre o una mujer en edad reproductiva padezca de una enfermedad discapacitante en que no haya discernimiento, se hará una esterilización con la certificación de dos psiquiatras o neurólogos y a solicitud del o la representante legal. Estos casos deberán siempre ser remitidos a la comisión médica, a la cual deberán concurrir la o el solicitante y la persona para quien se solicita la esterilización. De la solicitud. Los formularios de solicitud de esterilización serán enviados desde los niveles primarios y secundarios a los Servicios correspondientes, donde el o la Jefe/a de Servicio programará las intervenciones y el nivel de atención en que éstas se realizarán. Una vez terminado el trámite, quedará copia en la ficha clínica de el o la paciente de todos los documentos antes citados, con copia al o la solicitante. DERECHO A APELACION: La mujer o el hombre siempre tendrán el derecho a apelar de la resolución que no de lugar a la solicitud de esterilización emitida por el Servicio de Salud que corresponde. El plazo para proceder a la apelación será de 30 días desde la comunicación de la negativa. La reconsideración será vista por una comisión integrada, tal como lo establece el numeral 5, con profesionales de Servicios de otra área. Esta resolución será inapelable. DERECHO AL ARREPENTIMIENTO:

163 La persona podrá detener el trámite de la esterilización sin que ello signifique un menoscabo o pérdida en sus derechos. DE LA COMISION MEDICA: La Comisión Médica que deba revisar las apelaciones o las solicitudes especiales de esterilización, estará integrada por un/a médico/a, la matrona a cargo del Programa de la Mujer y una asistente social, si la hubiere en el nivel primario de atención. La comisión tendrá a la vista todos los antecedentes para su resolución siguiendo lo indicado anteriormente.

164 ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA (AQV)

YO___________________________________________________________ (Nombre completo del o la solicitante) de_______años, con_______hijos vivos (si es mujer, actualmente con ( ) o sin ( ) embarazo de ______meses) manifiesto en forma expresa que voluntariamente me presento al hospital o centro de salud de: _____________________________. Para solicitar y autorizar que se me practique la esterilización quirúrgica dejando constancia que se me ha explicado claramente que: •

Existen otros métodos temporales que puedo usar para planificar mi familia como métodos de abstinencia periódica, hormonales orales, inyectables e implantes, DIU, condones y otros métodos de barrera.

•

La esterilización es un método quirúrgico y como tal tiene posibles riesgos.

•

Es un método permanente y por tanto no podré tener más hijo/as.

•

Puedo cambiar de opinión en cualquier momento, incluyendo en el pabellón quirúrgico, y decir que no se efectúe el procedimiento de esterilización que solicito, y la institución no me negará ningún tipo de atención médica cuando lo necesite.

•

Existe la remota posibilidad de que la operación falle.

Hago constar que libero a la institución, ejecutivos y personal de la clínica, de cualquier reclamo, demanda, acción o remuneración por daños o perjuicios que pudieran resultar de esta operación. Doy fe que estoy de acuerdo con el contenido, lo entiendo claramente y me responsabilizo por el mismo ante la institución, y que la presente ha sido leída por mí o por el testigo en mi presencia.

Lugar

y

Fecha_____________________________________________________________ _

(firma y/o huella digital de la o el solicitantel y nº de RUN) __________________________________________________________________ (firma y/o huella digital de la o el testigo y nº de RUN) __________________________________________________________________ (firma de la persona que atendió y nº de RUN) Nota: Si la persona no sabe leer, el o la proveedor/a de servicio será encargado/a de leer las observaciones anteriores.

165 ANEXO 3 A.- PROCEDIMIENTO PARA LA ESTERILIZACION QUIRURGICA FEMENINA Incluye las siguientes etapas: a) Preparación pre-operatoria: Este paso busca reducir microorganismos de la piel que podrían contaminar la herida quirúrgica y causar infecciones. Antes de la intervención quirúrgica se debe cumplir con las siguientes medidas: •

Bañarse antes de someterse al procedimiento. En caso de no ser posible, el personal limpiará la zona quirúrgica con agua y jabón antes de ingresar a la sala de operaciones.

•

Ayunar ocho horas antes del procedimiento.

•

No es necesario cortar vello púbico y abdominal a no ser que obstruya el área quirúrgica. Si es posible, hay que recortar el vello inmediatamente antes de realizar el procedimiento para reducir el tiempo de crecimiento bacteriano en la piel.

•

No se debe tener pintura de uñas, caso contrario se debe quitar.

•

Aplicar libremente cualquier antiséptico en toda la zona quirúrgica. Aplicar desde el centro hacia los lados del abdomen.

•

Anotar el peso de la mujer.

•

Controlar los signos vitales (presión arterial y pulso).

•

Aplicar la medicación preoperatoria indicada.

•

Unos instantes antes de pasar a cirugía, la mujer debe desocupar la vejiga.

•

Aliviar la ansiedad.

166

b) Minilaparotomía: Los pasos para llevar a cabo la mini laparotomía incluyen: 1. Examen pélvico (bimanual) para ver el tamaño, la posición y movilidad del útero; además, hay que observar el área circundante para verificar la presencia de masas y la movilidad. 2. Preparar

la

región

vaginal

(asepsia

y

antisepsia)

e

insertar

cuidadosamente el adaptador de cuello o elevador uterino con la técnica “sin tocar”. Luego verificar el nivel del fondo uterino para determinar el lugar de la incisión. 3. Preparar la piel de la región abdominal (asepsia y antisepsia). 4. Realizar los siguientes pasos de manera correcta: •

Anestesia local/general; según la técnica deseada.

•

Incisión de la piel (ubicación y tamaño según se practique en intervalo o post-parto.

•

Disección roma del tejido subcutáneo.

•

Identificación y corte de la aponeurosis del músculo recto anterior.

•

Identificación y corte del peritoneo.

•

Identificación y acercamiento de la trompa utilizando un gancho de trompa y pinza de Babcock.

•

Técnica de oclusión siempre con Catgut (Pomeroy, Madlener, Parkland).

•

Sutura del peritoneo (opcional), aponeurosis del recto anterior, tejido subcutáneo y piel.

La técnica para una mini laparotomía post-parto inmediata (hasta 48 horas) es en esencia la misma a excepción de lo siguiente: 

No se utiliza el adaptador de cuello.



La ubicación de la incisión en piel es diferente (infraumbilical en lugar de suprapúbica).

167

c) Técnica laparoscópica: Los pasos para la realización de una laparoscopia (técnica cerrada) de una sola punción incluyen: 1. Examen pélvico (bimanual) para ver el tamaño, la posición y movilidad del útero.

Además, hay que observar el área circundante para verificar la

presencia de masas y la movilidad. 2. Preparar la región vaginal (asepsia y antisepsia) e insertar el manipulador o elevador uterino con la técnica “sin tocar”. 3. Preparar la piel de la región abdominal (asepsia y antisepsia) en el área periumbilical. 4. Realizar los siguientes pasos de manera correcta: •

Anestesia local/general; según la técnica deseada.

•

Incisión de la piel.

•

Inserción de la aguja Verres o Touhy e insuflación con CO2 para obtener un pneumoperitoneo, hasta 1.5 litros.

•

Inserción del trocar y laparoscopio operatorio intra- abdominal.

•

Técnica de oclusión (diatermocoagulación unipolar, anillos de silástic).

•

Evacuación del pneumoperitoneo.

•

Cierre de la incisión.

FIGURAS ¿? d) Instrucciones post-operatorias: Las instrucciones post-operatorias pueden variar según las condiciones locales, el procedimiento usado y de acuerdo con las usuarias. Los elementos esenciales son: 1) Explicar a la mujer operada que debe: •

Mantener la zona operada seca durante dos días.

168 •

Retomar su actividad normal cuando se sienta cómoda (deberá ser capaz de retornar a sus actividades normales dentro de los primeros siete días de cirugía).

•

Evitar las relaciones sexuales por una semana (puede iniciarlas posteriormente, suspendiéndolas si hay molestia).

•

Evitar actividades físicas intensas por una semana.

•

Tomar analgésicos (acetaminofén, paracetamol o ibuprofeno) cada cuatro a seis horas.

•

Programar una visita de seguimiento en los 7 a 14 días después de la cirugía.

2) Informar a la mujer operada sobre las señales de alarma y que debe contactarse con su proveedor de servicios, en forma inmediata si estos se presentan: •

Fiebre (> de 38ºC).

•

Mareo y pérdida del conocimiento por lipotimia.

•

Dolor abdominal persistente o en aumento.

•

Sangrado y exudado a través de la incisión quirúrgica.

•

Signos y síntomas de embarazo.

Complicaciones post-operatorias: •

Minilaparotomía: Las complicaciones son raras y su tasa de mortalidad es baja si se hace sin tardanza el diagnóstico exacto y manejo apropiado, Puede haber hemorragia de la herida abdominal o del mesosalpinx; lesiones viscerales (perforaciones uterinas, lesiones de la vejiga o del intestino); infecciones de la incisión o de la cavidad pélvica.

•

Laparoscopia: Además de las ya descritas, la insuflación del abdomen puede ocasionar complicaciones como embolía gaseosa, enfisema sub-cutáneo y paro respiratorio o cardíaco. La aplicación de la aguja de insuflación (Touhy o Verres) o la aplicación del trocar puede causar lesión en vasos sanguíneos o

169 en órganos abdominales. La diatermo-coagulación tiene más riesgos de lesiones intra-abdominales que las otras técnicas de oclusión. •

Anestesia: La aplicación de dosis excesivas o la aplicación en forma incorrecta pueden generar complicaciones graves, sin embargo es de la vigilancia inadecuada cuando surge

la mayor probabilidad de complicaciones

respiratorias (hipoxia, hipercapnia, regurgitación del contenido gástrico y aspiración pulmonar, neumotórax); cardiovasculares (hipotensión, hipertensión, embolía gaseosa, arritmias cardíacas, paro cardíaco); gastrointestinales (dilatación gástrica por ventilación activa por máscara facial) o parálisis de nervios periféricos relacionada a la posición. IEN Incluye las siguientes etapas: a) Preparación pre-operatoria: Esta busca reducir microorganismos de la piel que podrían contaminar la herida quirúrgica y causar infecciones: •

Los seleccionados para la cirugía deben bañarse y usar ropa limpia y suelta. En caso de no ser posible, el personal de la sala de operaciones deberá limpiar el área quirúrgica- escroto, pene e ingle con agua y jabón antes de ingresar a la sala de operaciones. Además, el hombre debe traer un suspensorio, en caso contrario el servicio de salud le proporcionará uno.

•

Aplicar en toda el área quirúrgica un antiséptico disponible, idealmente clorhexidina. Esparcir por toda la zona con movimientos circulares pequeños sobrepuestos. Si se utiliza un yodóforo, dejarlo durante dos minutos ya que actúa lentamente.

b) Técnica Quirúrgica: Las técnicas quirúrgicas que minimizan el riesgo de infección y otras complicaciones consisten en hacer incisiones pequeñas, una anestesia local adecuada, el manejo cuidadoso de los tejidos, la hemostasia y una cuidadosa técnica aséptica.

170 •

Técnica tradicional: En la actualidad, la vía escrotal es el medio de acceso más común.

La vasectomía se debe realizar en el segmento intraescrotal

ascendente, más o menos a 10 cm del epidídimo.

Es

importante

ubicar

y

sujetar firmemente el conducto antes de inyectar la anestesia y efectuar la incisión. El conducto debe ser localizado en la porción superior del escroto, donde se puede palpar con facilidad. La manipulación del conducto debe hacerse con suavidad para evitarle molestias al paciente. Se realizan una o dos pequeñas incisiones en el escroto. Si se realiza la incisión única, el cirujano debe tener cuidad de localizar cada conducto, para evitar hacer la operación 2 veces en el mismo conducto. •

Técnica sin bisturí: Una técnica modificada elaborada en la República Popular de China puede reducir la incidencia de hematomas mediante la no-utilización de bisturí. Se

utilizan 2 instrumentos diferentes, una pinza anular extra-

cutánea para sujetar el conducto y una pinza hemostática afilada y puntiaguda que sirve como pinza de disección. Después de infiltrar el anestésico, el o la cirujano utiliza la pinza anular para rodear y sujetar el conducto sin perforar la piel, y la pinza hemostática puntiaguda para puncionar la piel del escroto hasta llegar al conducto. Al separar las ramas de la pinza hemostática, el o la cirujano separa todas las capas, desde la piel hasta el conducto, de modo que éste queda a la vista. •

Oclusión del conducto: La forma más utilizada consiste en seccionar y retirar un pequeño segmento y ligar ambos cabos con suturas no absorbibles; o sutura absorbible. Como alternativa a la ligadura, la cauterización con la aguja de un electrodo puede ocluir eficazmente los cabos del conducto seccionado. Tanto para la ligadura como para la cauterización puede crearse una barrera interponiendo la fascia entre los cabos del conducto y suturándola. Se verifica la hemostasia y el cierre de piel es opcional. Una modificación adoptada es dejar abierto el extremo proximal (testicular) del conducto (vasectomía de cabo abierto), lo que puede reducir los síntomas de congestión del epidídimo y al parecer no aumenta la incidencia de granulomas espermáticos dolorosos. Al parecer ésta técnica podría aumentar la

171 probabilidad de fallas pero a su vez también la posibilidad de éxitos en la cirugía de reversión. Se requieren más estudios para evaluar ésta segunda variable a la técnica de oclusión estándar. FIGURAS ¿? Instrucciones post-operatorias: 1) Explicar a hombre operado que debe: •

Mantener limpio y seco el sitio de la incisión durante 2 días.

•

Descansar por 2 días. Reiniciar sus actividades normales cuando se sienta bien para hacerlo. Elevación de los testículos el primer día.

•

Evitar relaciones sexuales por una semana. Una vez reiniciadas dichas relaciones, interrumpirlas si siente molestia. Debe usar condones u otro método anticonceptivo, hasta comprobar que se produjo la azoopermia.

•

Evitar levantar cosas pesadas por una semana.

•

De tener dolor, tomar una o dos tabletas analgésicas (paracetamol) cada 4 ó 6 horas. No tomar aspirina ya que retarda la coagulación sanguínea.

•

Use un suspensorio escrotal o calzoncillo apretado por varios días.

•

Aplicar bolsa de hielo local en caso de dolor o edema.

•

Que debe regresar a la clínica 7 días después si se utilizaron puntos, para quitárselos y evaluación general

•

Que debe regresar a la clínica 3 meses después de la operación (o después de 20 relaciones sexuales) para realizar un espermiograma y comprobar que hay azoospermia.

2) Explicar al usuario los signos de alarma, y que debe contactarse con su proveedor de servicios, en forma inmediata si estos se presentan: •

Fiebre mayor de 38º C en las primeras 4 semanas.

•

Hinchazón excesiva del escroto.

•

Dolor persistente o en un aumento.

•

Sangre o fluidos que salen por la incisión.

172 •

Si su cónyuge no presenta menstruación.

Complicaciones post-operatorias: •

Equimosis con una frecuencia del 5 al 50%. Por lo general, desaparecen en una semana.

•

Hematomas, se presentan entre el 1 al 4%. Hay que descartar infección. El tratamiento consiste en usar calor o drenar, uso de suspensorio, uso simultáneo de antibióticos de requerirlo (cefalosporinas), uso de compresas frías.

•

Granuloma espermático que ocurre por inflamación de los tejidos debido a la salida del semen de los extremos del conducto deferente.

•

Epididimitis, puede ser congestiva o purulenta. En el primer caso usar calor local y antinflamatorios (ibuprofeno 400 mg, cada 8 horas por 5- 7 días);

en el segundo, el mismo procedimiento más

antibióticos (cefalosporina) y drenaje de absceso de estar indicado.

173

ANTICONCEPCION PARA ADOLESCENTES ¡Error! Marcador no definido. Introducción La adolescencia representa un período de maduración biológica y psíquica que incluye el desarrollo de la capacidad reproductiva de las personas. En las mujeres, la menarquia señala el inicio de este período, aunque en la primera etapa los ciclos menstruales no siempre son ovulatorios, y el desarrollo genital y pelviano no han alcanzado su culminación. Sin embargo, existe la capacidad de concebir desde la menarquia, la que ocurre alrededor de los 12 años en Chile, lo que no coincide con la correspondiente capacidad para enfrentar las exigencias biológicas y emocionales del embarazo, parto, lactancia y la responsabilidad socioeconómica asociada a la reproducción. En los hombres, no hay un evento único que permita identificar con precisión el momento en que comienza su capacidad reproductiva, y para efectos prácticos, se consideran las poluciones nocturnas como indicador.

La frecuencia de embarazos en adolescentes muestra una tendencia a aumentar en todo el mundo. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2001, la tasa de fecundidad anual en adolescentes (partos por mil mujeres entre 15 y 19 años de edad) fluctúa entre 40 y 160 en América Latina y el Caribe, mientras que en los países desarrollados es menor de 20 por mil. En Chile, según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), la tasa de fecundidad por 1000 mujeres de 15 años de edad ha subido de 13.2 en 1980 a 22.6 en 1998 y, en el mismo período, de 59.0 a 70.7 por mil en mujeres de 17 años. Actualmente hay

174 alrededor de 40 mil partos en mujeres menores de 20 años (16% del total de nacimientos). Los embarazos en adolescentes generan una serie de problemas entre los que se destacan: •

Consecuencias para la madre: Las adolescentes menores de 15 años enfrentan una probabilidad de muerte debida a complicaciones del embarazo y parto 4 a 8 veces mayor que la observada en el grupo de 15-19 años. Las principales complicaciones que amenazan a las madres muy jóvenes son la hipertensión, eclampsia, anemia y distocia por desproporción céfalo-pelviana. A esto se suma el riesgo derivado del aborto al que frecuentemente recurren las mujeres enfrentadas al embarazo no deseado. También existen consecuencias psicosociales, asumidas con mayor frecuencia por las mujeres, como la interrupción del proceso educativo, lo que disminuye las oportunidades de ingresar al mercado del trabajo más calificado, la limitación de la participación en actividades propias del grupo de pares y los costos emocionales de una maternidad no planeada o no deseada. El estado civil y la situación familiar de la madre influyen ya que dentro de una relación estable, la madre dispone de mayores posibilidades de atender a su hijo o hija, más asistencia de otros miembros de la familia y, en algunos casos, adecuado respaldo previsional.

•

Consecuencias para el hijo: La consecuencia más evidente se refleja en el alto índice de mortalidad infantil que ocurre entre lo/as nacido/as de madres adolescentes, índice que aumenta en la medida en que la madre es de menor edad. La principal causa de esta mayor mortalidad radica en el bajo peso al nacer, explicable en gran medida por deficiencias nutricionales de las madres adolescentes.

Las

consecuencias

tardías

pueden

incluir

alteraciones

intelectuales, emocionales, conductuales y desnutrición, especialmente en niño/as que no han sido deseado/as o que han sido rechazado/as por el grupo familiar.

175 La educación para la vida sexual y el uso de anticoncepción pueden evitar los embarazos en las adolescentes. Este capítulo describe brevemente algunos aspectos que hay que considerar al hablar con ellas y ellos de anticoncepción, ya sea como orientadores, prestadores de servicios de salud o, simplemente, como la persona en quien ellos han confiado para discutir este tema. Uso de anticoncepción Hay muchos factores que influyen en la decisión de usar anticoncepción y en la regularidad de su uso. Entre estos están: •

Percibir la necesidad de un método anticonceptivo si se ha pensado iniciar o si ya se ha iniciado la vida sexual.

•

El tipo de relación de pareja, si pueden conversar de este tema, si es una relación estable o solo ocasional, si hay presiones de la pareja.

•

La situación familiar, en especial la confianza entre los hijos e hijas y los padres, el modelo de familia que tienen, las demandas y exigencias de los padres.

•

Creencias, valores y actitudes del grupo de pares respecto de la sexualidad, la paternidad y la maternidad, la información sobre su propia fisiología, la percepción de los riesgos, los mitos con respecto a los anticonceptivos.

•

Los aspectos psicosociales que forman parte del desarrollo de los y las adolescentes, tales como el desarrollo de autoestima, el tener un proyecto de vida y expectativas para el futuro, la capacidad de reconocer los riesgos y de postergar satisfacciones en pro de logros personales.

•

Factores culturales y religiosos, como la percepción de lo que debería ser la vida sexual en esta edad o la posición de la iglesia a la que pertenecen.

•

Factores económicos como el disponer de los medios para comprar los anticonceptivos, acceso a servicios de salud reproductiva, que estén orientados hacia los y las jóvenes y donde se sientan acogido/as.

Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud

176

En general, los y las adolescentes pueden elegir entre una variedad de métodos adecuados para esta etapa de la vida, considerando ciertos criterios biomédicos: •

Edad y paridad: Estas condiciones están clasificadas en categoría 2 (las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método). La edad no es factor que limite el uso de métodos anticonceptivos y no hay contraindicaciones médicas por esta causa. Sin embargo, cuando una joven tiene menos de 18 años se recomienda cautela en el uso de progestágenos solos inyectables (Depo-prodazone) por su posible efecto en el metabolismo óseo. Cuando ha habido embarazo previo, no hay restricciones médicas en la elección de método. Si tiene menos de 20 años y no ha tenido un embarazo previo, se requiere considerar el riesgo de expulsión del DIU y su asociación con infecciones pélvicas, así como y el retraso en la recuperación de la fertilidad con los inyectables de progestágenos solos (Depoprodazone). Antes que escojan este método, hay que explicar claramente a las nulíparas los posibles aumentos en el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria y de posterior infertilidad relacionados con las ITS.

•

Condiciones de salud:

No hay restricciones para el uso de los diferentes

métodos anticonceptivos en adolescentes sanas, salvo por las consideraciones ya descritas con respecto a DIU y progestágenos solos inyectables. Un factor que es preciso considerar es si hay ciclos irregulares o dismenorrea ya que la adolescente podría beneficiarse con el uso de pastillas combinadas. También hay que considerar la presencia de patología orgánica o psiquiátrica, y la interacción con las drogas que pueden usarse en el tratamiento de estas condiciones. En estos casos hay que aplicar los criterios médicos para el uso de los métodos anticonceptivos recomendados por la Organización Mundial de la Salud. •

Riesgo de ITS o infección por VIH: El uso de condones es la primera recomendación si hay riesgo de infecciones transmisibles por contacto sexual

177 (ITS) o de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por el tipo de vida sexual que la adolescente o su pareja tengan. Si hay riesgo de ITS, hay que considerar el aumento del riesgo asociado al uso de un DIU, ya que esta condición puede clasificar en categoría 3 (condiciones en que los riesgos son mayores que los beneficios). . Opciones anticonceptivas •

Entre las primeras opciones para los adolescentes está el condón masculino de látex, que ofrece doble protección contra embarazo e infecciones. Para que sea efectivo, tiene que conocerse su uso correcto y ser consistente para usarlo en todas las relaciones.

•

Los anticonceptivos hormonales combinados son también una buena opción que ofrece elevada protección anticonceptiva. Pueden considerarse pastillas de dosis baja (se recomienda la combinación 30 ug de EE y levonorgestrel por el menor riesgo de enfermedad tromboembólica) o inyectables combinados mensuales.

•

La anticoncepción de emergencia, ya sea en pastillas combinadas o pastillas de progestinas puras, también es una buena opción para los casos en que no se han tomado precauciones o si ocurre un accidente con el método usado.

•

También se pueden considerar los anticonceptivos hormonales de progestágenos solos, ya sea en pastillas o implantes, recordando que producen sangrados irregulares que pueden no ser aceptables para las adolescentes. En el caso de los inyectables de progestágenos solos hay que tener cierta cautela por el efecto sobre la masa ósea. Como ya se dijo, el uso de DIU como la T de Cobre estaría restringido cuando hay riesgo de ITS, y hay que considerar que hay mayor dificultad en la inserción y mayor riesgo de expulsión en las que no han tenido un embarazo previo.

•

El uso de otros métodos puede no ser recomendable. No hay estudios en adolescentes acerca del uso del condón femenino. El coito interrumpido y los espermicidas son de eficacia baja. El uso del diafragma puede ser difícil y su

178 eficacia es también relativamente baja. La práctica de la abstinencia periódica puede ser difícil y la eficacia es también baja. Sugerencias para la elección del método según la actividad sexual •

Si la decisión de iniciar la vida sexual ha sido planeada, puede pensarse en cualquier método de alta eficacia (hormonales orales o inyectables combinados, progestinas puras o DIU según edad, paridad y condición de salud). Si está en riesgo de ITS o VIH, hay que recomendar el condón como “doble método”.

•

Cuando la pareja es única y las relaciones sexuales son frecuentes se recomienda usar anticoncepción de alta eficacia en forma regular, como en el caso anterior. Si las relaciones son ocasionales, puede considerarse el uso de condón, teniendo la anticoncepción de emergencia como respaldo en caso de accidente con el condón. Aunque la adolescente esté usando métodos hormonales o DIU, siempre hay que considerar el uso de condón masculino como “doble método” para la protección contra las ITS y VIH.

•

Si se trata de relaciones ocasionales, se recomienda considerar de preferencia el uso de condón masculino, recordando que protege de las ITS y de la infección por VIH. Los y las adolescentes deben ser informados sobre la anticoncepción hormonal de emergencia como método de respaldo si hay un accidente con el condón. Los otros métodos de barrera son menos efectivos en la prevención de embarazo e ITS.

•

Si se trata de una pareja casual, o si se trata de parejas múltiples es aún más necesario el uso del condón masculino de látex por la prevención de embarazo y la protección simultánea contra ITS y VIH.

•

Cuando se han tenido relaciones sin protección y no se desea el embarazo, se puede recurrir a anticoncepción de emergencia, método que es muy eficaz dentro de las 72 horas después de la relación y algo menos efectivo si se usa al 4º o 5º día (ver capítulo sobre anticoncepción hormonal de emergencia).

Orientación

179

Quienes hacen orientación sobre regulación de la fertilidad para adolescentes, deben considerar otros aspectos además de los criterios médicos descritos. •

Situación familiar: el uso de un anticonceptivo puede ser muy diferente si en la familia hay capacidad de diálogo y apoyo o si las y los jóvenes tienen temor a que los padres intervengan.

•

Aspectos psicosociales: hay que considerar la tendencia de los y las jóvenes a ser poco constantes, su dificultad para preguntar, el temor que pueden tener a los profesionales de la salud - quienes representan el mundo adulto y la autoridad y/o a un examen físico (que no es necesario salvo en el caso de los DIU y el diafragma). También pueden sentir temor a ser enjuiciada/os por la decisión que han tomado, sintiendo que cometen una transgresión de normas o a lo que se espera de ellos.

•

Actitudes y comportamientos: las y los adolescentes suelen ser poco constantes en el cumplimiento de las prescripciones y sensibles a la influencia de sus amigas/os, los que pueden hacer recomendaciones contradictorias, criticar o hacer bromas sobre el tema.

•

.Relación de pareja: Es importante considerar la capacidad de diálogo y negociación entre ambos, las expectativas y valores que comparten o en los que discrepan. Es posible que la adolescente perciba o aspire a un nivel de compromiso diferente del que tiene el varón, que tenga expectativas de que él estará dispuesto a compartir la responsabilidad de un embarazo, lo que no siempre ocurre. También es frecuente que para el adolescente un embarazo represente, especialmente entre sus amigos, una prueba de su hombría. Socialmente se suele reaccionar críticamente frente a la adolescente que se embaraza, y más bien en forma tolerante y comprensiva frente a su pareja. Por lo tanto es necesario entregar mensajes muy claros al respecto y ayudarles a reflexionar sobre la vida sexual y reproductiva como una responsabilidad compartida. Para compensar las inequidades de género, debe dedicarse un esfuerzo particular a estimular el desarrollo de la autoestima, capacidad de comunicación

180 efectiva y asertividad en las adolescentes, para que su vida sexual sea la respuesta a sus propios deseos y planes, y no a una imposición por parte de los varones o del medio. En los adolescentes varones en cambio, es necesario reforzar explícitamente las alternativas a la cultura machista, estimulando relaciones equitativas, el respeto a los derechos de las mujeres y descalificar el uso de la violencia en las relaciones de pareja.

Para tratar estos y otros

aspectos, es deseable la atención conjunta de la pareja, cuando sea posible. •

Aspecto culturales y religiosos: Hay que recordar que habitualmente las y los jóvenes viven la sexualidad como un secreto que les cuesta compartir con los adultos. Pueden sentir que decepcionarán a sus padres si estos saben de su actividad sexual, la que a veces viven con sentimientos de culpa. Tienen, además, una educación sexual escasa, información inexacta sobre los métodos anticonceptivos y muchas fantasías y mitos sobre el tema. Hay que conversar sobre los aspectos religiosos que plantean límites y generan conflictos y sobre los factores económicos que muchas veces dificultan el acceso a métodos o consultas de costo elevado.

Servicios de salud En esta etapa de la vida es particularmente importante la calidad de atención en los servicios, que estos sean de fácil acceso y garanticen la privacidad y confidencialidad. Idealmente se debería hacer la consejería y la entrega de métodos en el mismo lugar. En lo posible, las y los adolescentes deberían participar en el diseño de los servicios e incorporarse como monitore/as que colaboren en la educación sexual de sus pares. Para orientar a los adolescentes, es importante conocer los servicios disponibles, ya sea de planificación familiar, de salud reproductiva, de salud mental y de otras especialidades que puedan ser necesarias. El personal debe estar entrenado en aspectos técnicos, de comunicación y en educación sexual. El ideal es contar con un equipo multidisciplinario que pueda atender todos las necesidades de los y las adolescentes.

181

Durante la orientación de adolescentes son esenciales las actitudes que favorecen el diálogo, mostrar respeto y acogida, dar refuerzo positivo a quienes consultan y escuchar activamente, con un lenguaje corporal que demuestre interés y aceptación. Es necesario generar confianza y esperar que se establezca, tolerar los silencios, la vaguedad, la desconfianza o la confusión y evitar juicios valóricos negativos. También lo es entregar contenidos de acuerdo a las necesidades e intereses de quien consulta, sin tratar de dar más información de la que puede ser asimilada pero dejando espacio para preguntas y para que vuelva a consultar en el futuro. Hay que destacar la importancia de la educación sexual en esta etapa de la vida y la necesidad de integrarla en los servicios que se ofrecen.

La educación sexual

es esencial para que puedan aceptar y valorar la sexualidad e integrar el desarrollo afectivo y sexual. Les ayuda a explorar los valores que tienen y permite la oportunidad de reforzar los más importantes para esta etapa. La educación sexual es imprescindible para que puedan tomar decisiones informadas, libres y responsables sobre el ejercicio de la vida sexual y reproductiva. También les ayuda a tomar conciencia de los riesgos asociados a ciertas conductas, particularmente el de embarazo y el contagio de infecciones transmisibles por vía sexual. Finalmente, el hablar de estos temas facilita el diálogo entre jóvenes y adultos.

Consideraciones éticas

Desde la perspectiva ética, se trata de aplicar el principio de beneficencia, del respeto a la dignidad de las personas, y del resguardo de sus derechos. La consulta que realizan las y los adolescentes por anticoncepción, está además sujeta al marco de la intimidad y la confidencialidad, principios especialmente importantes en el área de la sexualidad humana, porque la intimidad y la privacidad son inherentes a ésta.

182

Sin embargo, la consulta por anticoncepción suele crear un problema a las y los profesionales de salud. Existe en algunos el temor de que la indicación de métodos anticonceptivos a las y los adolescentes, sin conocimiento de sus padres, puede ser desautorizada y criticada por éstos. Los proveedores pueden considerar que están validando o promoviendo una conducta inapropiada - la actividad sexual temprana - al indicar métodos anticonceptivos de las/los jóvenes. Los datos disponibles señalan que las y los adolescentes toman sus propias decisiones con respecto a la vida sexual; también señalan que no es fácil cambiar sus comportamientos en ese ámbito por una indicación profesional.

No puede condicionarse la entrega de anticoncepción a las/los adolescentes a la aprobación de los padres. Es legítimo que los padres deseen que sus hijos e hijas vivan la sexualidad de la mejor forma posible, en relaciones estables y protegidas como el matrimonio, pero en general el tema de la sexualidad no se conversa con los padres en la adolescencia. Los y las jóvenes buscan sus propias experiencias de vida y saben que los adultos miran con desconfianza o desaprueban su incursión en la sexualidad, la que en la cultura de los jóvenes se vive hoy mucho antes que el matrimonio. Por otra parte, la experiencia clínica permite aseverar que la gran mayoría de las veces los padres están en conocimiento de la actividad sexual de sus hijos e hijas o la intuyen con cierto grado de seguridad, deseando que busquen los cuidados más apropiados sin comunicárselos de manera explícita, señalando a lo más un “cuídate” inespecífico. Además, no hay norma que diga que los hijos o hijas deben solicitar autorización de los padres para iniciar relaciones sexuales, o que la patria potestad incluye el control de la sexualidad de hijas e hijos.

Frente al o la adolescente que consulta por anticoncepción, debe aplicarse el concepto de menor maduro, es decir, de persona que puede decidir sobre aspectos de su vida en los que puede ejercer su autonomía. Es signo de madurez

183 estar consciente de la necesidad de prevenir un embarazo y consultar a un/a profesional de salud idóneo sobre anticoncepción en lugar de hacerlo con amigo/as o directamente en la farmacia. Las y los adolescentes que tomaron la decisión de consultar, llegaron hasta los servicios de salud salvando barreras: solicitando a sus padres que pidan hora o que le otorguen los recursos para consultar; o solicitando personalmente una hora en su consultorio, consiguiendo recursos propios para consultar y atreviéndose a ser vista/os por personas de su barrio que podrían informarle a sus padres que estaban en la antesala de la matrona. Quienes consultan tienen además conciencia y responsabilidad frente a las consecuencias del inicio de la vida sexual, demostrada solicitando la prevención de un embarazo no deseado. Estas consideraciones hablan de la responsabilidad de esa o ese adolescente con su autocuidado.

Por lo tanto, es obligación de las y los profesionales entregar a las y los adolescentes la información solicitada y el método adecuado según los criterios técnicos que se describen en este capítulo. En Chile no existe impedimento legal para dicha indicación, mas bien existe una norma ética que obliga a brindar a todas las personas, sin discriminación de edad, la atención solicitada. Si la persona tuviera impedimentos por objeción de conciencia, su obligación es derivar a las o los jóvenes a otro profesional para que realice la atención.

184

ANTICONCEPCION EN MUJERES DESPUES DE LOS 35 AÑOS La peri-menopausia es una etapa de transición, desde el fin del período de ciclos menstruales normales hasta el término del período reproductivo. Se inicia entre los 35 y los 40 años, siendo los 50 años la edad promedio de la menopausia en Chile. Uno de los síntomas más precoces de la peri-menopausia es la irregularidad de las menstruaciones que, en mujeres mayores, puede acompañarse de síntomas secundarios a la carencia de estrógenos como alteraciones vasomotoras y alteraciones del ánimo. En este período hay una disminución de la fertilidad, debido a una menor tasa de fecundidad y a un aumento de la tasa de abortos espontáneos. Si una mujer de 20 años sexualmente activa tiene una probabilidad de 20% a 25% de resultar embarazada cada mes, una mujer de 40 años tiene una probabilidad de embarazarse de alrededor de 9%. Por otro lado, el embarazo en mujeres mayores está asociado con un mayor riesgo de anomalías congénitas, morbimortalidad perinatal y morbimortalidad materna.

Por lo tanto, aunque la probabilidad de

embarazo está disminuida, el riesgo de salud materna y fetal ante un embarazo es mayor, lo que justifica plenamente el uso de métodos anticonceptivos eficaces y seguros en este período de su vida. Otro aspecto importante a considerar es que, con la edad, aumenta la incidencia de

enfermedades

cardiovasculares

y

cerebrovasculares,

cánceres,

y

enfermedades metabólicas. Por lo tanto, la elección de un método anticonceptivo

185 requiere un balance entre el beneficio de evitar el embarazo y el riesgo de salud que puede significar el uso de un método determinado.

Opciones anticonceptivas

En una mujer sana, todas las opciones anticonceptivas disponibles actualmente son adecuadas en esta etapa de la vida. La edad no es una contraindicación para el uso de ninguna de ellas, ni justifica el cambio de anticonceptivos altamente efectivos a métodos menos eficaces. El uso de algunos métodos está restringido cuando hay ciertas patologías o factores de riesgo cuya incidencia es más alta en este período de la vida reproductiva que en mujeres más jóvenes. Se destacan a continuación algunas condiciones que son especialmente relevantes en la elección del anticonceptivo en este rango de edad, recordando que siempre se deben aplicar los criterios médicos de elegibilidad para cada método (ver condiciones clasificadas en categorías 3 y 4 para los diferentes métodos en estas guías). Anticoncepción hormonal combinada

Una mujer sana mayor de 40 años no tiene contraindicación de uso de anticoncepción hormonal combinada oral o inyectable. Sin embargo, estos métodos tienen efectos sistémicos por lo que hay que tener cautela si la mujer presenta ciertas patologías o ciertos factores de riesgo:

186 •

Entre las patologías que se presentan con mayor frecuencia en este rango de edad y que representan una contraindicación (categorías 3 y 4) para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, se destacan las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de mama, la diabetes con complicaciones o de más de 20 años, y los tumores hepáticos.

•

Entre los factores de riesgo cardiovascular para el uso de anticoncepción hormonal combinada en mujeres de más de 35 años están:

-

El consumo de cigarrillo ya que aumenta el riesgo con la edad y del número de cigarrillos consumidos por día.

-

La hipertensión arterial siendo mayor el riesgo de enfermedad cerebro vascular y de infarto al miocardio, con cifras tensionales más altas.

-

La presencia conjunta de múltiples factores de riesgo como edad, consumo de cigarrillos, diabetes e hipertensión arterial.

•

Dado que el riesgo de enfermedad tromboembólica aumenta después de los 40 años (y con la obesidad), es recomendable el uso de pastillas con levonorgestrel, que tienen menos riesgo, en vez de preparados con desogestrel o gestodeno.

•

El riesgo relativo de cáncer de mama es 1.24 en usuarias actuales de anticonceptivos hormonales combinados o en usuarias de los últimos 10 años. Dado que la incidencia es mayor en esta edad, las mujeres deben manejar esta información al hacer la elección de un método.

Por otro lado, es necesario informar sobre los beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos orales combinados (AOC), que pueden ser particularmente importantes a esta edad como la protección del cáncer ovárico y del cáncer endometrial; la protección de osteoporosis y de síntomas peri-menopáusicos; prevención de nódulos benignos de la mama y de quistes ováricos funcionales; y la

187

reducción de la tensión premenstrual, de la dismenorrea y del sangrado abundante.

Anticoncepción hormonal con progestágenos solos En general, en mujeres sanas, no hay riesgo para el uso de progestágenos solos en esta etapa de la vida y estos métodos pueden ser usados en mujeres con contraindicación para el uso de estrógenos. Sólo el cáncer de mama actual es una contraindicación absoluta (categoría 4) para estos métodos. Hay que descartar la presencia de condiciones catalogadas en categoría 3 que son más frecuentes en mujeres de esta edad, como la presencia de enfermedad tromboembólica, el antecedente de cáncer de mama, y los sangrados vaginales inexplicados (excepto para las píldoras de progestágenos solos). También están en esta categoría, si aparecen durante el uso del método, las enfermedades cardiovasculares y la migraña con signos neurológicos focales. Los inyectables (Depo-prodazone y NET-EN) entregan mayor dosis del esteroide que las píldoras e implantes de progestágenos solos. Por eso, en las potenciales usuarias mayores de 35 años, es importante descartar condiciones consideradas en categoría 3 para estos inyectables como patología cardiovascular y factores de riesgo cardiovascular (presión arterial elevada de más de 160/100 mmHg, y consumo de cigarrillos) y diabetes complicada o de larga data. También hay que considerar la pérdida de masa ósea con el uso de Depo-prodazone debido al hipoestrogenismo (que se recuperaría al suspender el método). Un efecto secundario a evaluar es la irregularidad menstrual que, a esta edad, puede enmascarar patología ginecológica.

Anticoncepción de emergencia La anticoncepción de emergencia es siempre una opción ante una relación sexual no protegida. Puede ser particularmente útil en esta etapa si se ha discontinuado el uso de otros métodos pensando que ya no eran necesarios.

188

Dispositivos intrauterinos La T de Cobre 380 A es altamente eficaz como anticonceptivo, tiene una vida útil de 10 años y puede dejarse hasta un año después que se diagnostique la menopausia. El uso de este método no influye en las patologías sistémicas que son más frecuentes en esta etapa y puede ser una buena opción para la mayoría de las mujeres. El uso de un DIU con levonorgestrel es también altamente eficaz y puede ser un tratamiento efectivo para la menorragia. Hay que considerar que se aplican a su uso los criterios de elección comunes a los métodos de progestagénos solos.

Esterilización Quirúrgica

A esta edad, muchas mujeres han completado ya su fertilidad y no desean otro embarazo. La esterilización o anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV)) puede ser una muy buena opción para ellas. La AQV no influye en las patologías sistémicas que son más frecuentes en esta etapa. Sin embargo, hay que tener cautela si la mujer presenta ciertas condiciones

que pueden ser factores de riesgo quirúrgico

(como se describe en el capítulo sobre AQV de estas normas). Métodos de barrera Siempre debe determinarse el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo el SIDA. Sólo el condón masculino ofrece

protección

confirmada contra estas infecciones. No hay que olvidar que la mujer, aunque sea mayor, puede necesitar orientación acerca de cómo negociar la utilización de condones. El diafragma puede ser una alternativa adecuada a esta edad por la falta de efectos sistémicos y porque su menor eficacia anticonceptiva puede ser compensada por la menor fertilidad que las mujeres presentan en este período.

189 Abstinencia periódica La irregularidad de los ciclos en este período y del patrón de secreción de moco cervical hace más difícil la identificación del período fértil, lo que puede exigir períodos de abstinencia más largos. Orientación Como en todos los casos, es importante discutir con la mujer sus opciones ofreciendo la información que requiera para una elección libre. En la consejería, además de los aspectos generales y los relacionados con cada método (que se mencionan en otros capítulos de estas guías), es necesario destacar los siguientes aspectos: •

Los riesgos asociados al uso de métodos anticonceptivos a esta edad

•

Los efectos secundarios del método elegido que pueden ser más frecuentes a esta edad

•

Los beneficios no anticonceptivos de los métodos que pueden ser más relevantes en esta etapa

•

La situación de vida de la mujer que puede influir en la opción de un método definitivo como la AQV o que puede hacer que requiera doble protección para prevenir ITS.

Evaluación de la usuaria Dada la mayor incidencia de patología y de factores de riesgo a esta edad, se recomiendan los siguientes procedimientos antes de iniciar un método anticonceptivo o tan pronto como sea posible después de iniciado su uso: •

Historia médica: una historia cuidadosa es el instrumento más importante en la detección de factores de riesgo y condiciones de salud que afectan la elección de un método.

•

Control de presión arterial: es indispensable en el caso de métodos hormonales.

190 •

El examen pélvico, el examen de mamas, y el examen de Papanicolaou son procedimientos importantes en el cuidado de la salud reproductiva, especialmente en usuarias mayores de 40 años, en las que también sería deseable contar con una mamografía anual.

Discontinuación de la anticoncepción Aunque hay controversia sobre cuando suspender el uso de un método anticonceptivo en mujeres mayores, en general se recomienda: •

En mujeres mayores de 40 años, usuarias de un método no hormonal incluyendo el DIU, suspender el método después de -

6 meses de amenorrea con síntomas de menopausia como bochornos.

-

12 meses de amenorrea sin síntomas de menopausia

-

No se considera necesario retirar el DIU en mujeres cerca de los 50 años, aunque haya cumplido el plazo habitual para el retiro.

•

En usuarias de un método hormonal mayores de 50 años, una posibilidad es suspender el uso de este método por 6 meses, en los cuales se debe usar un método de barrera -

si hay amenorrea estos 6 meses, suspender la anticoncepción

-

si se restablece la menstruación, se debe restablecer el uso del método hormonal y repetir la misma prueba 12 meses después, o continuar con un método de barrera hasta la menopausia.

•

En usuarias de un método hormonal mayores de 50 años, otra posibilidad es suspender el método, indicando uso de un método de barrera, y medir FSH y estradiol en plasma algunas semanas más tarde. -

Si FSH está alta y estradiol bajo, la mujer puede discontinuar los anticonceptivos hormonales.

-

Si no es así, se debe restablecer el uso del método hormonal y repetir la misma prueba 12 meses después.

191 En resumen, en la peri-menopausia la mujer necesita de métodos anticonceptivos eficaces y seguros ya que su fertilidad está disminuida pero no abolida. La edad de la mujer, si es sana, no es una contraindicación para el uso de las actuales opciones anticonceptivas. La presencia de patología o factores de riesgo para el uso de ciertos métodos requiere evaluación cuidadosa de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad de cada método. ANTICONCEPCION EN EL PERIODO POST-PARTO¡Error! Marcador no definido. La lactancia materna y la duración del intervalo entre los embarazos determinan el pronóstico y la calidad de vida de los y los recién nacido/as en los países en vías de desarrollo. El intervalo entre los embarazos también es importante para la salud de las madres ya que les permite recuperarse del desgaste del embarazo y de las demandas que genera la atención del niño/a. La anticoncepción post-parto contribuye a prolongar el intervalo entre los embarazos. Lo ideal es que las mujeres y las parejas, adecuadamente informadas acerca de las alternativas disponibles, decidan acerca de las prácticas de lactancia y anticoncepción que sean más convenientes para su propia situación y sus necesidades. Es importante recordar que el temor a otro embarazo, la necesidad de trabajar fuera de la casa, las condiciones de salud y las presiones familiares, sociales o económicas, pueden influir en la duración de la lactancia y en la decisión de cuando iniciar un método anticonceptivo. Las recomendaciones para el uso de métodos anticonceptivos que se describen a continuación, difieren para las mujeres que amamantan y las mujeres que no amamantan. ANTICONCEPCION PARA LA MUJER QUE NO AMAMANTA La fertilidad se recupera rápidamente en las mujeres que no amamantan y la primera ovulación se produce entre cuatro semanas y dos meses después del parto. Cuando una mujer no amamanta después del parto, puede usar cualquier método anticonceptivo de su elección, si no hay condiciones de salud que lo contraindiquen.

192 Los criterios de elegibilidad de los métodos anticonceptivos de la OMS son los siguientes: •

Los anticonceptivos orales combinados deben iniciarse después de las 3 semanas post-parto para evitar riesgo de trombosis.

•

Los métodos de progestágenos solos (pastillas, inyecciones o implantes) no tienen este problema y pueden iniciarse en cualquier momento.

•

Los dispositivos intrauterinos pueden insertarse después de las cuatro semanas post-parto, teniendo precauciones especiales por la condición del útero en esta etapa de involución. La inserción en el post-parto inmediato, apenas se ha expulsado la placenta, es un procedimiento seguro si lo practica personal debidamente entrenado. El DIU no debe insertarse entre las 48 horas y las 4 semanas post-parto. Deben seguirse las recomendaciones generales (categorías 3 y 4) descritas en la sección sobre DIU.

•

El uso de los métodos de barrera puede iniciarse en cualquier momento. Los métodos de barrera, especialmente el condón, protegen del embarazo y de las infecciones trasmitidas durante el acto sexual. Dado que la eficacia anticonceptiva de estos métodos depende de que se usen correctamente en todas las relaciones sexuales, las mujeres y sus parejas deben recibir instrucciones claras de cómo usarlos y guardarlos. Si una mujer ha usado previamente el diafragma y quiere usarlo después del parto, se debe evaluar nuevamente la medida ya que la vagina puede haber variado por los cambios anatómicos que ocurren con el embarazo y parto.

•

Los métodos basados en el reconocimiento de los signos y síntomas de la fertilidad, como el método de la ovulación, pueden aprenderse cuando se reinician los ciclos menstruales.

•

La esterilización quirúrgica de la mujer es un procedimiento más simple en el post-parto temprano que durante otras etapas de su vida reproductiva, siempre que se realice en condiciones adecuadas por un equipo debidamente entrenado. Puede practicarse en los primeros 7 días y después de los 42 días, previo consentimiento informado, pero debe postergarse entre los 7 y los 42 días porque hay más riesgos. También debe postergarse en casos de pre-eclampsia severa,

193 rotura de membranas por más de 24 horas, infecciones o hemorragia severa. Se requiere que la consejería sobre este método y la elección de la mujer se haga con tiempo suficiente, durante el embarazo, y que no sea una decisión tomada bajo la presión de las circunstancias que rodean al parto.

ANTICONCEPCION PARA LA MUJER QUE AMAMANTA En el caso de la mujer que amamanta, hay consideraciones adicionales para el uso de los métodos anticonceptivos, ya que no deben interferir con la lactancia ni el crecimiento de lo/as niño/as.

Métodos no hormonales Los métodos no hormonales se consideran la mejor opción para la mujer que amamanta, ya que no interfieren con la lactancia ni el crecimiento de los lactantes y tampoco implican la transferencia de esteroides a través de la leche. Dispositivos Intrauterinos (DIU): Los DIU con cobre, como la T Cobre 380 A, son uno de los métodos reversibles de mayor eficacia anticonceptiva con tasas de embarazo menores de 1% al final del año, lo que representa una gran ventaja en este período en que un embarazo puede perjudicar tanto la salud de la madre como la de su hijo o hija. •

La inserción es segura después de las cuatro semanas post-parto, cuando se ha completado la involución uterina, durante la amenorrea de lactancia o en las primeras menstruaciones post-parto. No es necesario esperar la primera menstruación. También puede hacerse en el post-parto inmediato, teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en la mujer que no amamanta.

•

Es importante recordar que se necesita entrenamiento adecuado y tomar precauciones especiales con relación al tamaño y posición del útero para realizar la inserción en este período, con el fin de evitar perforaciones.

194 •

Deben seguirse los criterios de elegibilidad de la OMS (categorías 3 y 4) descritas en la sección sobre DIU.

•

Las inserciones son menos dolorosas y las mujeres tienen menos problemas con los sangrados y menos molestias durante el uso, en comparación con las inserciones realizadas en mujeres que no amamantan. La eficacia anticonceptiva y las tasas de continuación son muy buenas.

Esterilización quirúrgica: La esterilización quirúrgica de la mujer no tiene consecuencias negativas para la lactancia, si se evita la separación prolongada de la madre y el lactante. El postparto, si la mujer está en amenorrea de lactancia, es también un período adecuado para la vasectomía ya que la pareja no necesita protección adicional. Amenorrea de lactancia: La amenorrea de lactancia ofrece una protección anticonceptiva muy alta a las mujeres que están en lactancia exclusiva, con tasas de embarazo menores de 1% en los primeros seis meses post-parto. Lo/as prestadore/as de servicios deben tener claro que: •

La eficacia anticonceptiva disminuye rápidamente después del primer sangrado post-parto, con la introducción de alimentación suplementaria y cuando se cumplen seis meses post-parto. Cuando esto ocurre, es necesario comenzar a usar otro método anticonceptivo.

•

También es importante que apoyen la lactancia con una elevada frecuencia de succión para que la lactancia sea exitosa, para mantener la amenorrea y para evitar que se requiera alimentación suplementaria del o la lactante.

•

Además de la protección anticonceptiva, la amenorrea de lactancia proporciona un período de tiempo de varios meses, durante los cuales la mujer puede comenzar otro método anticonceptivo sin temor de que esté embarazada (por ejemplo: se puede insertar un DIU sin esperar el primer sangrado). La seguridad de que la mujer no se va a embarazar en los primeros meses post-parto, si está

195 en amenorrea, también permite postergar el inicio de la anticoncepción hormonal. Así se evita el paso de esteroides al lactante, si esta es la anticoncepción elegida. Métodos de barrera: Su eficacia anticonceptiva puede ser más alta durante la lactancia, ya que hay una reducción parcial de la fertilidad en los primeros ciclos post-parto. El uso del condón protege de las ITS y el VIH y algunas mujeres pueden estar en situación más vulnerable en este período. El diafragma puede ser usado después de 6 semanas, cuando la anatomía de la mujer ha recuperado la normalidad, evaluando la medida adecuada. Abstinencia periódica: El reconocimiento de los signos y síntomas de la fertilidad, como en el método de la ovulación, puede aprenderse durante la amenorrea de lactancia para aplicarlo cuando se reinician los ciclos menstruales. La interpretación de la temperatura basal y de los cambios en el moco cervical pueden ser más difíciles durante la lactancia. Algunos estudios han encontrado tasas de embarazo algo más elevadas en los ciclos después de la amenorrea de lactancia, en comparación con las tasas observadas en mujeres que no amamantan. Métodos hormonales Progestágenos solos: Los progestágenos solos pueden ser administrados después de las primeras 6 semanas post-parto. Pueden usarse pastillas, inyecciones e implantes (ver capítulo sobre anticoncepción con progestágenos solos). •

Estos métodos no tienen efectos negativos sobre la lactancia, ni sobre el crecimiento y el desarrollo temprano de los lactantes. Por lo tanto, son una buena elección cuando los métodos no hormonales están contraindicados o no son aceptables para la madre.

196 •

Tienen una elevada eficacia anticonceptiva, con tasas de embarazo menores de 1% al final del año de uso y son bien tolerados.

•

Cuando se inician durante la lactancia, prolongan el período de amenorrea y las mujeres presentan ciclos más largos y escasos días de sangrado cuando se reanudan los ciclos menstruales, lo que tiene un efecto positivo sobre los niveles de hemoglobina.

•

Cuando se usan estos métodos, una pequeña cantidad de hormona pasa a la leche, la que va desde 10 ug de acetato de medroxiprogesterona en el caso del inyectable DepoprodasoneR, hasta menos de 100 ng en el caso de pastillas e implantes. Estas hormonas son activas por vía oral, y no se conoce el efecto que puedan tener a largo plazo sobre el desarrollo de lo/as niño/as. Por eso se recomienda comenzar su uso después de las seis semanas post-parto para evitar el paso de la hormona a través de la leche.

Anillos Vaginales de Progesterona: La progesterona, que es la hormona natural producida por el ovario en la fase lútea del ciclo menstrual y durante el embarazo, es inactiva por la vía oral. Se ha investigado su uso como anticonceptivo para la mujer que amamanta. La progesterona se sintetiza en un laboratorio y se administra a través de anillos de silicona que se colocan en la vagina. Iniciado su uso a las seis semanas post-parto, estos anillos han demostrado ser muy efectivos como anticonceptivos, sin alterar la lactancia ni el crecimiento de los lactantes. La progesterona prolonga el período de anovulación y amenorrea post-parto, por lo que actuaría reforzando los mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia. Los anillos vaginales de progesterona se han registrado en Chile con el nombre de ProgeringR. Anticonceptivos hormonales combinados: Los anticonceptivos hormonales combinados tienen un efecto negativo sobre la cantidad y calidad de la leche, acortan la duración de la lactancia y afectan el crecimiento de los lactantes. Por estas razones, no se recomienda su uso en los primeros seis meses post-parto cuando las mujeres están amamantando, salvo que sea la única opción posible. Si este es el caso, se deben iniciar lo más tarde posible, postergándolos hasta después del primer sangrado post-parto o hasta la

197 introducción de alimentación suplementaria al lactante. La misma recomendación se aplica a los anticonceptivos inyectables que contienen estrógenos, ya que esta hormona es la responsable de los efectos negativos sobre la lactancia. Orientación a las usuarias En los servicios de salud ofrecidos a las mujeres durante el embarazo y el postparto, debe considerarse la consejería integral, que incluya la lactancia, la infertilidad asociada a la amenorrea post-parto, los anticonceptivos disponibles y sus efectos sobre la lactancia. Cuando la duración de la amenorrea de lactancia es breve, como ocurre en las ciudades chilenas, los servicios de salud deben esforzarse por hacer educación en regulación de al fertilidad durante el embarazo y el post-parto temprano para que las mujeres puedan tomar una decisión en los primeros meses post-parto. La consejería durante el embarazo es particularmente importante cuando se considera la esterilización quirúrgica femenina o la inserción de un DIU en el post-parto temprano. Debe considerarse cual es el momento más adecuado para iniciar el método según los criterios médicos (Tabla 1) y la posibilidad de la mujer de volver al servicio de salud. La anticoncepción no debe postergarse más allá de la aparición del primer sangrado post-parto, de la introducción de alimentación suplementaria al lactante o del sexto mes post-parto, como se dijo anteriormente, ya que estos son los indicadores del inicio del riesgo de embarazo.

198

ANTICONCEPCION POST-ABORTO Estudios recientes estiman que, en América Latina, la tasa de abortos inducidos fluctúa entre 21 y 55 por 100 nacidos vivos y entre 23 y 52 por 1000 mujeres de 15 a 49 años. El aborto es ilegal en la región y, en consecuencia, la mayoría se realiza en condiciones de riesgo. Además de la alta tasa de mortalidad materna, hay efectos negativos sobre la salud física y mental de las mujeres y sobre la salud de niños y niñas cuando los embarazos no deseados llegan a término, incluyendo alta incidencia de maltrato infantil.

Las mujeres que recientemente han presentado un aborto deben enfrentar problemas médicos inmediatos, agudos, que pueden poner en peligro su vida, por lo que necesitan atención médica inmediata. Una vez que su condición se ha estabilizado, necesitan información y consejería adecuadas respecto de la planificación familiar ya que tienen necesidades especiales que afectan sus alternativas de anticoncepción..

Aborto sin complicaciones Durante el período post-aborto, las mujeres experimentan un rápido retorno de la fertilidad. Cuando no existen complicaciones, no se debe retrasar el inicio del uso

199 del método anticonceptivo ya que la mayoría de los métodos pueden administrarse inmediatamente. No hay restricciones médicas para los dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o con levonorgestrel, anticonceptivos hormonales combinados (orales o inyectables), anticonceptivos hormonales de progestágenos solos (orales, inyectables, o implantes), condones masculinos o métodos de barrera femeninos, y esterilización quirúrgica femenina o masculina (AQV). Antes de iniciar un método de abstinencia periódica, se recomienda esperar hasta que los ciclos menstruales regresen a la normalidad.

Aborto con problemas médicos •

Infección: Si se presume o se confirma que existe una infección después del aborto, o se encuentran signos de aborto inducido practicado en condiciones de riesgo, se debe posponer la esterilización femenina o la inserción de un DIU hasta que la infección esté bajo control o haya desaparecido por completo. Si la esterilización femenina o el DIU es el método deseado, se deberá proveer de un método a corto plazo y disponer una visita de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuar la AQV femenina o la inserción del DIU. En algunos casos puede ser necesario derivar a la mujer a un centro de referencia. Cualquier otro método anticonceptivo que la mujer desee puede iniciarse en forma inmediata.

•

Lesiones: Cuando se ha pesquisado una lesión del tracto genital (perforación uterina, lesión grave vaginal o cervical o quemaduras por productos químicos), se debe posponer la esterilización femenina o la inserción de un DIU hasta que la lesión haya sanado. Si es necesario practicar una cirugía para reparar la lesión, y no existe riesgo alguno, la esterilización puede realizarse simultáneamente. Si debe posponerse el procedimiento, se debe proveer de un método a corto plazo y fijar una visita de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuar la AQV femenina o la inserción del DIU. En algunos casos puede ser necesario derivar a la mujer a un centro de

200 referencia. Las lesiones que afectan la vagina o el cuello uterino pueden dificultar el uso de los métodos de barrera femeninos y del DIU. Cualquier otro método anticonceptivo que la mujer desee puede iniciarse en forma inmediata. •

Hemorragia: Si hay hemorragia y anemia severa, esta se debe controlar antes de considerar el uso de algunos métodos anticonceptivos. La esterilización femenina se debe posponer debido al riesgo de que se produzca una mayor pérdida de sangre. Si este es el método deseado, se debe proveer de un método a corto plazo y fijar una visita de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuar la AQV femenina. En algunos casos puede ser necesario derivar a la mujer a un centro de referencia. La inserción de un DIU con cobre debe evaluarse en estos casos de acuerdo a la severidad de la condición y podría posponerse hasta que la condición se estabilice, entregando otro método para ser usado en el intervalo. Cualquier otro método anticonceptivo que la mujer desee puede ser iniciado en forma inmediata.

•

Aborto de segundo trimestre: Después de un aborto de segundo trimestre, puede haber mayor riesgo de expulsión de un DIU, si la inserción se hace inmediatamente. En usuarias de diafragma, se debe evaluar el tamaño, lo mismo que se hace después de un parto. Cualquier otro método que la mujer desee puede ser iniciado en forma inmediata, si no hay infección, lesiones o anemia.

Orientación Los y las proveedore/as deben estar capacitado/as para que puedan proporcionarles la consejería más adecuada a la situación de la mujer, incluyendo el momento más adecuado para iniciar cada método anticonceptivo de acuerdo a su condición. El momento del aborto puede que no sea el más adecuado para tomar la decisión de un método definitivo como la esterilización quirúrgica, salvo que la mujer lo hubiera decido con anterioridad. Si ella solicita la esterilización, es

201 importante confirmar que la decisión es libre y sin presiones y entregar toda la información sobre este método, como se describe en el capítulo sobre anticoncepción quirúrgica voluntaria. Después de un aborto, las mujeres pueden estar en una situación vulnerable desde el punto de vista psicológico y social y también legal. La confidencialidad es un elemento esencial en la relación entre los proveedores y las mujeres. La entrevista debe ser siempre en un ambiente privado que permita abordar la situación de la mujer en forma integral y conversar acerca la prevención de riesgos en el futuro. Es muy importante que los y las proveedore/as de servicios no enjuicien a las mujeres y que el trato sea humano y acogedor.

ANTICONCEPCION E INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

La salud sexual y reproductiva implica que las personas tienen el derecho de protegerse de los embarazos no deseados y de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La decisión respecto al uso de anticonceptivos debe reflejar ambas necesidades. En muchos casos, esto requiere lo que se ha llamado “doble método” o “doble protección”. Doble Protección La “doble protección” se define como protección simultánea para el embarazo no deseado y las ITS y el VIH. Esto puede obtenerse con el uso correcto y consistente del condón, único método anticonceptivo que protege en forma efectiva de las ITS y el VIH.

202

Sin embargo, en el uso habitual, la eficacia anticonceptiva del condón es menor que la de otros métodos de uso regular como los anticonceptivos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica. Cabe recordar que no se recomienda el uso aislado de métodos de barrera como anticonceptivo cuando una mujer tiene una o más patologías severas en las que un nuevo embarazo pueda exponer su salud a un riesgo inaceptable, o cuando un embarazo es inaceptable para la mujer, por cualquier razón. Por esto, cuando se requiere elevada protección anticonceptiva y hay riesgo de ITS, debe recomendarse el condón junto a otro método de elevada eficacia anticonceptiva, es decir, el uso de “doble método”. Educación y Orientación Los y las proveedore/as de servicios de salud deben integrar la información y educación sobre prevención de ITS y VIH en los procesos educativos relacionados con planificación familiar. Esto es muy importante entre los y las adolescentes, quienes son particularmente vulnerables a los riesgos del sexo sin protección. También es importante llegar a los hombres ya que su participación en la prevención de riesgos es crucial. Los servicios de salud deben promover la doble protección e identificar las situaciones en que se requiere el uso de doble método. Para esto es necesario evaluar las necesidades de cada persona en particular, identificando a quienes están en riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS / VIH), el

203 grado de protección deseado contra el embarazo y las condiciones de salud de las mujeres que requieran especial cautela. Las instrucciones claras y prácticas sobre el uso del condón son esenciales así como la consejería sobre como negociar su uso. Estos aspectos se detallan en el capítulo respectivo de estas guías.

Factores de riesgo asociados a infecciones de transmisión sexual Para identificar las personas que tienen mayor necesidad de doble protección hay que considerar los diversos factores de riesgo para las ITS y el VIH que se han identificado. Estos incluyen: •

Antecedentes demográficos: - Edad: ser menor de 20 años - Estado Marital: ser soltero /a o sin pareja estable

•

•

Comportamiento: -

Nueva pareja o más de una pareja en los últimos 3 meses

-

La pareja tiene otra / otras parejas sexuales

Antecedentes clínicos: -

Historia de ITS o procesos inflamatorios pélvicos (PIP) o de tratamiento sindrómico ante ITS

-

Pareja con síntomas de ITS: secreción uretral; irritación o ulceras Genitales; disuria

-

Signos o síntomas que indiquen ITS: secreción / flujo vaginal; irritación o úlceras genitales; dispareunia; sangrado post-coital; disuria; dolor pélvico

(hipogástrico) Métodos anticonceptivos y protección ante infecciones de transmisión sexual

204 •

Condón masculino: Los condones masculinos de látex, usados en forma correcta y consistente, son el método más efectivo para prevenir ITS, especialmente sífilis, gonorrea, clamidia,

tricomonas y el VIH, en parejas

sexualmente activas. También ofrece cierta protección contra la transmisión genital del virus del papiloma humano (VPH) y del virus de herpes simple (VHS), pero no de la transmisión de piel a piel. La prevención de las ITS disminuye la probabilidad de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas más frecuentes e importantes: el embarazo ectópico y la infertilidad. •

Condón femenino: De acuerdo a estudios de laboratorio, tendría un posible efecto protector contra las ITS bacterianas y virales, pero no hay suficiente evidencia clínica disponible todavía. Representa una alternativa cuando no puede usarse el condón masculino como protección contra las infecciones.

205 •

•

•

•

•

Espermicidas: El uso frecuente de espermicidas que contienen Nonoxinol-9 se asocia a mayor riesgo de VIH porque produce lesiones de la mucosa. Las usuarias deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS o VIH. Diafragma: El uso de diafragma, y probablemente del capuchón cervical, ofrece alguna protección contra las ITS bacterianas, como gonorrea y clamidia, y las consecuencias de estas infecciones en el tracto genital superior, como la enfermedad pélvica inflamatoria y la infertilidad tubárica. Probablemente también tienen algún efecto protector ante la infección por virus papiloma humano (VPH). No ofrece protección contra el VIH y las usuarias de diafragma deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS o VIH. Anticonceptivos Hormonales: Tendrían un posible efecto protector contra enfermedades inflamatorias pelvianas (PID) sintomáticas. El uso de píldoras combinadas se asocia a un discreto incremento del riesgo de cáncer cervical en mujeres con infección por virus papiloma humano (VPH). No protegen contra las ITS o el VIH por lo que las usuarias de métodos hormonales deben ser orientadas a usar el condón (doble método) si están en riesgo de adquirir una ITS o VIH. Dispositivos Intrauterinos: El uso de DIU está asociado con el aumento de procesos inflamatorios pélvicos (PIP) en mujeres en riesgo de contraer ITS. Este riesgo se observa especialmente durante el primer mes de insertado el DIU, por lo que los procedimientos para evaluar la presencia de infección y la técnica aséptica de inserción son esenciales. No tienen efecto protector de las ITS virales incluyendo VIH. Si están en riesgo de adquirir una ITS o VIH, las usuarias de DIU deben ser orientadas a usar el condón (doble método). Otros métodos: la esterilización quirúrgica femenina y la vasectomía, la abstinencia periódica, la amenorrea de lactancia y el retiro (coito interrumpido) no tienen efecto protector. Las usuarias deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS o VIH.

Tabla 1.- MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA EL PERÍODO POST-PARTO ___________________________________________________________________ Método Puede Usarse Anticonceptivo Amamantando No Amamantando ___________________________________________________________________

206 No Hormonales Amenorrea de lactancia (1) Condón DIU (2) Esterilización Quirúrgica Voluntaria Diafragma (3) Abstinencia periódica (4)

Si Si Si Si + 6 semanas Si

Si Si Si + 6 semanas Si

Hormonales Progestágenos solos (5) Orales Inyectables Implantes AVP progesterona

+ 6 semanas + 6 semanas + 6 semanas + 6 semanas

Si Si Si Si

Hormonales combinados (6) Orales + 6 meses + 3 semanas Inyectables + 6 meses + 3 semanas ___________________________________________________________________ (1) Método de la amenorrea de la lactancia (MELA): La tasa de embarazos es 1 a 2% si la mujer no ha menstruado, si aún no han transcurrido 6 meses desde el parto y si la lactancia es exclusiva. (2) Dispositivos intrauterinos (DIU): Son métodos seguros y efectivos en el período post-parto. La inserción se puede hacer en los siguientes momentos: a) Inserción inmediata después de la expulsión de la placenta (dentro de 10 minutos). b) Inserción en las primeras 48 horas del puerperio. c) Inserción después de las 4 semanas post-parto, ya sea con el primer sangrado o en los primeros seis meses de amenorrea. (3) Diafragma: Puede usarse después de las 6 semanas, determinando en ese momento la medida adecuada. (4) Los métodos de abstinencia periódica son más difíciles de usar en el post-parto inmediato, por la irregularidad de los ciclos menstruales y la dificultad de reconocer los signos que acompañan a la ovulación. (5) Métodos hormonales de progestágenos solos: Su uso es seguro en el período post-parto. No causan disminución de la leche materna. En la mujer que no está amamantando pueden administrarse desde el post-parto inmediato, mientras que en la mujer que está amamantando se recomienda iniciarlos después de las 6 semanas. (6) Métodos hormonales combinados de estrógeno y progestágenos: Pueden producir trastornos de coagulación por lo que no deben usarse antes de la tercera semana. No se recomiendan a las mujeres que están amamantando antes del sexto mes post-parto porque disminuyen la producción de leche y la duración de la lactancia.

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