Nombre Del Paciente.docx
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- Words: 69
- Pages: 1
FRANCISCO I MADERO 2403 PUERTO MÉXICO 96510 COATZACOALCOS, VER. MÉXICO 01 921 212 0510
DRA. ERIKA FERAT MEZA MÉDICO BARIATRA CERTIFICADA DIABETES MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO CED. PROF. 2108380
FECHA: ________________
Nombre del Paciente: ________________________________________________________________ Domicilio del Paciente: _______________________________________________________________ Diagnóstico: ________________________________________________________________________ Nombre Comercial del Medicamento: __________________________________________________ Nombre Genérico del Medicamento: ___________________________________________________ Cantidad: _________________________ Dosis: ___________________________________________ No. de Días de prescripción: ________________________ Vía de Administración: ____________________________ FIRMA AUTORIZADA DEL MÉDICO
DRA. ERIKA FERAT MEZA MÉDICO BARIATRA CERTIFICADA DIABETES MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO CED. PROF. 2108380
FECHA: ________________
Nombre del Paciente: ________________________________________________________________ Domicilio del Paciente: _______________________________________________________________ Diagnóstico: ________________________________________________________________________ Nombre Comercial del Medicamento: __________________________________________________ Nombre Genérico del Medicamento: ___________________________________________________ Cantidad: _________________________ Dosis: ___________________________________________ No. de Días de prescripción: ________________________ Vía de Administración: ____________________________ FIRMA AUTORIZADA DEL MÉDICO
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