No Es Un Procedimiento Enteramente Benigno Traduccion Pagina 79-105.docx

No es un procedimiento enteramente benigno. Las advertencias de Simone Laborde contra el uso excesivamente alto. Las dosis de radiación se basaron en su práctica clínica. radiografía Tratamiento y radioterapia, aunque a menudo menos traumática. Que la histerectomía radical de Wertheim, estaban lejos de ser Procedimientos inocuos. El tratamiento produjo numerosos Síntomas indeseables. Algunos de estos síntomas: quemaduras en la piel, Los problemas digestivos y urinarios, las náuseas y la fatiga eran relativamente leves, o al menos manejables, si la mujer tenía suerte. Los expertos en radioterapia afirmaron que, a pesar de algunos efectos secundarios inevitables, muchos de sus pacientes pudieron Continuar con sus ocupaciones diarias durante su tratamiento. Se ocuparon de sus tareas domésticas y de sus familias, y de quienes Tenía un trabajo lo guardé. Además, en la mayoría de los casos, los síntomas angustiantes desaparecieron varios meses después del final de laTratamiento. Sin embargo, en una minoría de mujeres se produjo radioterapia. Complicaciones graves y mutilaciones duraderas. Uno de los peores Era una fístula vaginal que daba lugar a incontinencia crónica. La fístula vaginal también fue una de las complicaciones de la histerectomía. Y, como hemos visto, de cáncer cervical diseminado. Una fistula puede A veces se corrige con cirugía, pero la cirugía correctiva fue Más problemático en mujeres que se sometieron a radioterapia. Porque los tejidos irradiados a menudo no logran sanar adecuadamente. Radiación La terapia también puede producir inflamación, engrosamiento doloroso o necrosis de la piel, edema de las piernas, problemas digestivos severos, y dolor abdominal, esquelético y de extremidades. El historiador medico Barbara Clow cita a una mujer canadiense que en la década de 1930 escribió al Departamento de Salud de Ontario para explicar por qué ella había rechazado la radioterapia para el cáncer cervical: Tres de mis amigos tuvieron un tratamiento similar y me dijeron. Estaban muriendo por la muerte de un horno infernal. Conocimiento de su prematura muerte y terrible agonía, me decidí morir cómodamente, si es necesario por las incursiones de cancerosos crecimiento.

La radioterapia fue a veces tan "heroica" como lo fue una cirugía radical. El tratamiento fue a menudo largo y debilitante, y algunos de sus Complicaciones severas probablemente hicieron la vida de los pacientes nada menos. Miserable que la vida de quienes sufrieron complicaciones de la cirugía radical para el cáncer. Expertos en radioterapia elegidos. centrarse en las ventajas del tratamiento de radiación en lugar de en sus inconvenientes. Médicos de la Fundación Curie consultados. Muchos de los efectos secundarios de la radioterapia son normales. En En muchos casos, los registros de pacientes de las décadas de 1920 y 1930 contienen la evaluación global "el paciente está bien" (lea: libre de cáncer) y, Al mismo tiempo, una larga lista de quejas del paciente: dolor, piel escarificada, problemas digestivos y urinarios, insomnio, dificultad para mantener posiciones específicas y movilidad reducida. En en algunos casos cartas de pacientes curados, anexadas a sus archivos, Describir su mala salud y sufrimiento crónico. 8 Mujeres médicas en el Hospital Marie Curie en Londres también elegidas Poner en primer plano los buenos resultados de la radioterapia. los La directora del hospital, Elisabeth Hurdon, reconoció sin embargo que algunos pacientes sufrieron graves complicaciones tardías de Esta terapia, como la obstrucción de los intestinos, lesiones a la vejiga y uretra, necrosis ósea y úlceras rectales: a veces las reacciones rectales ocurren varios años después del tratamiento. Los pacientes que estaban perfectamente bien comienzan a desarrollar pelvis. Dolor y problemas digestivos.

En Francia y el Reino Unido, las autoridades de salud pública estaban convencidas de que en muchos casos las complicaciones de la radioterapia para los tumores cervicales fueron el resultado de la incompetencia de los médicos. Algunos ginecólogos en la práctica privada compraron una pequeña cantidad de radio, y lo aplicó de manera fortuita a la Tratamiento de tumores cervicales. Expertos como Claudio Regaud advirtió contra los riesgos de tales tratamientos de aficionados, y abogó fuertemente por la concentración de la radioterapia. En manos de practicantes bien entrenados y experimentados. Uno de los objetivos de la centralización del tratamiento del cáncer en Francia. En la era de entreguerras se promovió una mejor capacitación de los radioterapeutas y se redujo la frecuencia de los accidentes terapéuticos. En la década de 1930, muchos países europeos introdujeron la regulación centralizada de la radioterapia del cáncer. En ese tiempo Tal regulación aún no existía en los Estados Unidos. En 1937 maurice Lentz (1890–1974), director del servicio de radioterapia en el Hospital presbiteriano en la ciudad de Nueva York y uno de los pioneros de radioterapia en los Estados Unidos, fue preguntado por el estadounidense Radium Society realizará una encuesta sobre el uso de la radiación. En el tratamiento del cáncer de cérvix. La encuesta proporcionó un vislumbrar las prácticas de los médicos estadounidenses. La radioterapia fue administrado por radiólogos calificados que trabajaron en centros, sino también por médicos inexpertos que trabajaron en Pequeños hospitales o radios usados en la práctica privada. Experimentado los radiólogos obtuvieron buenos resultados: niveles bajos (2% o menos) de mortalidad relacionada con el tratamiento y tasas moderadas de complicaciones graves. Médicos que emplearon radio en práctica privada o pequeña. Los hospitales reportaron tasas mucho más altas de complicaciones severas. Lentz y sus colegas de la American Radium Society

Creyó que el principal culpable era el uso excesivamente alto. dosis de radiación, y trató de educar a los médicos con una vista Homogeneizar sus prácticas. Algunos médicos se resistieron a tales esfuerzos El Dr. Edward Skinner de Kansas City explicó que:

He estado manejando carcinoma de cérvix por un asunto De 20 años y creo que mis resultados han sido comparativamente satisfactorios. Siempre he usado dosis muy grandes y Nunca he estado contento con 3000 o 3600 miligramos por hora. [La dosis empleada por la gran mayoría de los interrogados. médicos]. Incluso tomo algunos de mis casos hasta 9600 miligramos por hora. . . . No tengo estadísticas para ti. me di cuenta que Son necesarios para su tipo de informe. No tengo ingresos aparte de eso, de mis pacientes, sin dotación, sin impuestos y sin ángel. No estoy conectado con una enseñanza Institución que no sea una escuela dental. No voy a cargar a mis pacientes con ningún gasto extra de estadísticas. no soy Interesado ya en el desfile de la ciencia. Te deseo lo bueno suerte con el informe del comité de normalización. Es más de un trabajo que me gustaría emprender.

Aplicación amateur de la radioterapia a los pacientes. en riesgo. Por desgracia, el uso cuidadoso y bien informado de la radiación hizo No elimines todos los peligros de esta terapia. Radioterapeutas Enfrentó decisiones difíciles, especialmente cuando fueron tratados localmente. Cánceres cervicales avanzados. Una actitud demasiado tímida podría robar a algunos. mujeres de las posibilidades de una cura; uno demasiado agresivo podría Producen enfermedades iatrogénicas (inducidas por el médico). Maurice Lentz's

estudiante, Franz Buschke, jefe del departamento de radioterapia del Instituto de Tumores del Hospital Sueco, Seattle, Washington, EE.UU., informó que aproximadamente un cuarto de mujeres con cáncer cervical diseminado localmente que fueron tratados con una combinación de radioterapia y tratamiento de rayos X de alto voltaje desarrollaron una grave inflamación de el recto La mitad de las mujeres afectadas se recuperaron; el otro La mitad desarrolló una ulceración severa del recto y murió de esta complicacion 11 En mujeres con cáncer cervical avanzado, Las curas milagrosas eran, por desgracia, raras.

Buschke hizo un último esfuerzo para tratar a mujeres con cáncer incurable. Ocasionalmente, la radioterapia de tumores menos avanzados y, en principio, curables también produjo tumores graves. efectos secundarios. En algunos casos, los médicos no estaban seguros de si el paciente sufrió complicaciones de la radiación o el retorno de su cancer La radioterapia podría producir cicatrización de los órganos internos que simulaban los síntomas angustiantes del cáncer diseminado del cuello uterino. Antes de la era de la medicina avanzada. tecnologías de imágenes, solo la cirugía abdominal exploratoria podría decir si una mujer sufrió cáncer o los efectos tardíos de radiación. Tal cirugía fue, sin embargo, un esfuerzo arriesgado, el Más aún porque los tejidos irradiados cicatrizan mal. En la era preantibiótica, los médicos a menudo elegían un enfoque de esperar y ver. Si el paciente se deterioró, los médicos del hospital Marie Curie en Londres explicó, sus síntomas fueron interpretados como el regreso. de su cáncer y si se mejoraba o se mantenía estable eran Consideradas como complicaciones de la radioterapia. 12 Los médicos de la Fundación Curie en París encontraron problemas diagnósticos similares. Algunas de las mujeres diagnosticadas con

tumores cervicales y se tratan con radioterapia, rayos X o Ambos desarrollaron varios años más tarde síntomas, como crónicos. dolor, problemas digestivos y, en casos raros, una fístula. Tal los síntomas podrían haber sido signos de complicación tardía de la radioterapia, una recurrencia del cáncer o una combinación de ambos. Los archivos de pacientes de la Fundación Curie ilustran las similitudes a veces inquietantes entre la descripción de tumores cervicales y complicaciones de tratamiento de tales tumores, numerosos dilemas diagnósticos, y la presencia de Algunos casos no resueltos.

El dramático destino de los pacientes que sufrieron de graves Las complicaciones de la radioterapia pueden presentarse como unaargumento en contra de la "quema" de las células cancerosas con rayos. Algunos Mujeres, como la citada por Barbara Clow, elegidas para morir. cáncer cervical en lugar de estar expuesto a una "muerte de un "horno infernal". Uno debe recordar, sin embargo, que la razón principal de la dificultad de los médicos para distinguir entre efectos secundarios de la radioterapia y la propagación del cáncer fue que ambos produjeron síntomas similares, y igualmente severos. También es importante recordar que las complicaciones graves de La radioterapia fue relativamente rara. Este tratamiento alivió la sufrimiento de muchas mujeres, y curó definitivamente algunas entre ellos. Por otro lado, la radioterapia no cumplió las primeras esperanzas. Que curaría la mayoría de las neoplasias cervicales. A pesar de mejora rápida de los métodos de radioterapia y la disponibilidad de fuentes de radiación mucho más potentes, en promedio 4 de cada 5 mujeres diagnosticadas con cáncer cervical en la interguerra La época aún moría de su enfermedad.

¿Qué tan eficiente fue el tratamiento del cáncer cervical?

En la década de 1920 estudió el estadístico médico Janet Lane-Claypon. La eficacia de los tratamientos para el cáncer de mama y cervical. LaneClaypon tuvo un doble entrenamiento, en medicina y fisiología. En En la década de 1910 se interesó por la epidemiología y desarrolló una Nuevo método de investigación epidemiológica, el estudio de cohorte. En 1923, el ministro de Salud británico, Neville Chamberlain, estableció un comité para investigar la causalidad, la prevalencia y el tratamiento del cáncer. Janet Lane-Claypon fue contratada por el ministerio Para recoger datos sobre este tema. 14 Sus encuestas, realizadas con Gran atención metodológica, se convirtieron en referencias estándar en el La eficacia de las terapias contra el cáncer. Lane-Claypon fue un prominente miembro del comité de estadísticas de la Comisión del Cáncer. de la Sociedad de Naciones, y sus resultados fueron reproducidos en publicaciones de la Liga y en revistas médicas en numerosos países.

Los estudios de Janet Lane-Claypon apuntaban a relaciones directas. entre el grado de avance de un tumor de mama y Tasas de curación. Sólo las mujeres con cánceres pequeños y localizados tuvieron Buena posibilidad de estar vivo 5 años después de una mastectomía. LaneClaypon no habló sobre los tumores "tempranos". Su principal distinción fue entre los cánceres limitados al pecho y los que se había extendido a los ganglios linfáticos y más allá. Ella podría tener sido conscientes de la posibilidad de que al menos algunos de los "localizados" Los tumores no se diseminaron más allá del seno porque crecieron.

lentamente, no porque las mujeres diagnosticadas con estos tumores tuvieran Tuvo una consulta temprana con sus médicos. Sus hallazgos fueron, sin embargo, presentado como una prueba del papel clave de la detección temprana, se tradujo en una recomendación sólida para consultar un médico inmediatamente al notar síntomas sospechosos, y fueron interpretados por algunos como una suposición implícita de que Una mujer diagnosticada con un tumor de mama avanzado trajo su situación sobre sí misma. La encuesta de Lane-Claypon de la literatura sobre el cáncer de cuello uterino indicó que los vínculos entre la etapa en la que se diagnosticó un cáncer de cuello uterino y las posibilidades de curación eran un tanto más complicado. La enfermedad a menudo produce síntomas solamente En las etapas más avanzadas. Los cánceres que se extendían más allá El útero en el momento del diagnóstico era casi siempre fatal, mientras que aquellos que estaban limitados al cuello uterino tenían un pronóstico razonablemente bueno, pero muchos de los recién diagnosticados los cánceres de cuello uterino se clasificaron como "tumores localmente avanzados". Alrededor de 30 a 40% de las mujeres con tales tumores se curaron, mientras que Los otros sucumbieron a su enfermedad. Fue difícil predecir

¿Cuál es el destino de una mujer determinada con un tumor localmente avanzado? sería.

El análisis de Janet Lane-Claypon sobre el tratamiento del cáncer uterino en el Samaritan Free Hospital, Londres, confirmó la tendencias que había deducido de la compilación del médico. literatura. En ese momento el Samaritan Free Hospital no lo hizo

Ofrecer radioterapia de rutina. Las mujeres con cánceres "operables" del útero se sometieron a una histerectomía, mientras que con 'inoperables' recibieron solo cuidados paliativos. LaneClaypon estudió los archivos de 1,023 mujeres en el samaritario. Hospital gratuito. Una quinta parte tenía cáncer del cuerpo uterino y Los otros cuatro quintos tenían cáncer de cérvix. Cincuenta y tres por ciento de las mujeres diagnosticadas con cáncer cervical y 79% de los diagnosticados con cáncer del cuerpo uterino, fueron clasificado como 'operable'. Entre estas últimas, el 35% de las mujeres que se sometieron a histerectomía por cáncer cervical y el 60% de Los que se sometieron a esta operación por cáncer del cuerpo uterino, estaban vivos 5 años después de la cirugía. 15 Para resumir, aproximadamente el 47% de las mujeres diagnosticadas con cáncer del cuerpo uterino y el 18% de las mujeres con cáncer del cuello uterino fueron curado.

Janet Lane-Claypon se horrorizó por la alta mortalidad de cáncer de cuello uterino. Ella también podría haber sido movida por la difícil situación de mujeres que había visto en el Samaritarian Free Hospital. Ella concluido que:

El elevado número de casos juzgados inoperables revela una grave Necesidad de la adopción de medios para asegurar la asistencia temprana. en el hospital por parte de mujeres que padecen cáncer de el cérvix Actualmente no es posible asignar la responsabilidad de este desastroso estado de cosas, pero se necesita con urgencia una mayor investigación Un editorial en el British Medical Journal también lamentó,

"La deplorable cantidad de mujeres que demoran en solicitar un tratamiento hasta que [el cáncer] se encuentre en un estado inoperable", y sugirió que, se deben hacer más esfuerzos para descubrir y eliminar la causas de este desastroso retraso ".

Tumores de estadificación Los expertos en cáncer no necesitaron los datos de Janet Lane-Claypon para darse cuenta que las mujeres con cáncer localizado tienen más posibilidades de ser Curado que aquellos con malignidad más extendida. Comparación Los resultados de los tratamientos tuvieron sentido solo si estos tratamientos Se aplicaron a mujeres con una enfermedad similar. Pero se supo que este fue el caso? Médicos indicados en sus publicaciones. la proporción de tumores "localizados", "localmente avanzados" y "generalizados" entre sus pacientes. Estas fueron, sin embargo, definiciones subjetivas: un cáncer clasificado como localizado por un médico podría haber sido clasificado como localmente avanzado por otro. los Todo el dominio, se quejó Antoine Lacassagne en 1922, fue altamente confundido: "no existe una clasificación uniforme de tumores malignos o una descripción universalmente reconocida de su propiedades, o incluso una forma de comparar diferentes terminologías. Un informe de investigación puede ser comprendido completamente solo por su autor ". La solución obvia fue la homogeneización de la clínica. Diagnóstico de cáncer. Tal homogeneización fue una tarea difícil, Porque se basaba en el conocimiento tácito del experto. Incluso Los médicos que trabajaron juntos no siempre propusieron una clasificación idéntica. Cuando Claudio Regaud revisó a Antoine En las notas clínicas de Lacassagne, hizo varias objeciones a El diagnóstico de cáncer en estadio II (extensión local del tumor). propuesta por lacassagne.

His own proposition was that this was

either stage I tumour (limited to the cervix) or stage III (extended beyond the uterus): no caso. 3. Clasificada como etapa II. Parece una etapa típica I epitelioma cervical. Pero también hay un pequeño nodo, tamaño de un grano de cafe . . al lado derecho. Este pequeño nodo fue Tratados por radioterapia a distancia. La naturaleza de esto El nodo pequeño no se definió con precisión. Esta es una ubicación inusual para un ganglio linfático canceroso en el cáncer cervical. Si este nodo se debe ver sin embargo como un canceroso ganglio linfático, este es un cáncer en estadio III y no en estadio I. Si lo hacemos no lo tome en cuenta, esto es de hecho una etapa I, esto es mi propuesta. Pero no hay lugar en este caso para una etapa II. Por otro lado, todos los expertos coincidieron en que la homogeneización de los diagnósticos era la única forma de saber qué tratamientos funcionó mejor Tal homogeneización, la clasificación internacional de los tumores cervicales, fue promovida por el Cáncer. Comisión de la Liga de las Naciones en las décadas de 1920 y 1930. Miembros de la Comisión de Cáncer de la Liga de las Naciones. nombrada una "comisión de clasificación", presidida por James Heyman de Radiumhemmet, Estocolmo. La comisión informe se convirtió en la base del sistema internacional de Heyman de clasifi cación de tumores cervicales. Este sistema definió 4 Etapas de progresión del cáncer cervical. En los cánceres en estadio I, El crecimiento se limitó estrictamente al cuello uterino. En el estadio II, el cáncer. Se había extendido a todo el útero. En el estadio III, las células cancerosas inflaron los ligamentos que conectan el útero con la pared pélvica, y Podría haberse diseminado a los ganglios linfáticos vecinos. En la etapa IV,

el cáncer se había diseminado a órganos cercanos al útero, y en más Casos avanzados a órganos remotos también. En la década de 1930, la mayoría de los centros de cáncer adoptaron el sistema internacional de Heyman.

En la década de 1950, los principios que gobiernan la clasificación de los cánceres cervicales se extendieron a todos los tumores malignos. El sistema de Heyman se convirtió en un modelo para una clasificación internacional de los cánceres, el sistema TNM (que significa Tumor, Ganglios linfáticos, metástasis); Este sistema todavía se emplea en el principios del siglo XXI. Gracias a la introducción de un sistema uniforme de clasifi cationes de cáncer de cérvix, los médicos pudieron comparar la Resultados de los tratamientos de esta enfermedad. Entonces se dieron cuenta de que En manos de especialistas competentes, todos los enfoques fueron igualmente bueno (o igualmente decepcionante). Centros que eligieron cirugía radical (principalmente los de Alemania y Austria), aquellos que se basaba sobre todo en la radioterapia, y los que Los enfoques mixtos propuestos, tuvieron tasas de supervivencia a largo plazo comparables. La comparación internacional también dejó claro que incluso en los mejores centros de tratamiento de cáncer, que aplicaron métodos terapéuticos más avanzados, las tasas globales de cura de La malignidad cervical no fue muy alta. La razón principal fue el indicado por Janet Lane-Claypon: muchas mujeres fueron Diagnosticadas con neoplasias cervicales diseminadas. Por ejemplo, ginecólogos de la Clínica Mayo (Rochester, MN, EE. UU.) encontrado en la década de 1930 que el 75% de sus pacientes fueron diagnosticados. con tumores en estadio III y IV, y por lo tanto tenían pocas posibilidades de cura. Muchos especialistas llegaron a la conclusión de que una perfección de los métodos terapéuticos existentes podría no ser suficiente. los

La mejor manera de reducir la mortalidad por cáncer cervical fue encontrar Una forma de aumentar la proporción de mujeres diagnosticadas antes. su tumor se había extendido más allá del cuello uterino. El siguiente importante episodio en la historia del cáncer cervical fue el desarrollo de Nuevos enfoques diagnósticos.

el frotis de (papanicolao)

Buscando lesiones cervicales A principios del siglo XX, numerosos expertos en cáncer creían que si se pudiera persuadir a las mujeres para que consulten a los médicos inmediatamente después de haber notado síntomas ginecológicos sospechosos, sobre todo de sangrado irregular, se les diagnosticaría cáncer en estadio I (limitado al cuello uterino) y tendría una excelente posibilidad de ser curado Por desgracia, se dieron cuenta de que este no era el caso. Muchas mujeres que consultaron a sus médicos rápidamente fueron Todavía diagnosticado con tumores más avanzados (estadios II y III), y muchos de ellos murieron de su enfermedad. Era importante encontrar una forma de detectar tumores cervicales antes de que surgiera algún síntoma. En 1924 el ginecólogo alemán Hans Hinselmann. (1884–1959), de Hamburgo, construyó un instrumento destinado a facilitar la búsqueda de cambios sospechosos en el cuello uterino. Este instrumento, construido en colaboración con la óptica.

compañía de instrumentos Leitz, fue un binocular especialmente adaptado microscopio, fijo, montado en un trípode, y equipado con un Fuente de luz y un espejo para dirigir la luz. Hinselmann llamado Es el colposcopio (de la columna cervical que significa y el alcance que significa mirar). Examen del cuello uterino a través de un colposcopio, Hinselmann argumentó, hizo posible la detección de cánceres considerablemente anteriores. Incluso un pequeño tumor, como un punto, no se escapó detección, pero solo si el observador estaba bien entrenado y tenía Larga experiencia de uso del colposcopio. La necesidad de un largo Período de formación antes de convertirse en un colposcopista competente. obstaculizado la difusión del método de Hinselmann, especialmente Fuera de los países de habla alemana.

Trabajando con el colposcopio, Hinselmann había descubierto que cuando pintó el cuello uterino con zonas de ácido acético diluido de La proliferación anormal de células cervicales se hizo visible como blanca. parches Dichas áreas se examinaron cuidadosamente con el colposcopio y, a menudo, se exploraron mediante biopsia. Alrededor de 1928, un El ginecólogo de Viena, Walter Schiller (1887–1960), propuso para reemplazar el ácido acético con yodo diluido (tinción de lugol). Normal Las células cervicales contienen glucógeno y absorben yodo, mientras que rápidamente Las células anormales en proliferación no almacenan glucógeno y permanecen blanco sobre un fondo oscuro. Ginecólogos que realizaron biopsias de zonas que permanecieron blancas después de teñirlas con ácido acético. o yodo diluido encontrado en algunos casos un cáncer temprano de la cerviz. En otros casos, encontraron lesiones "parecidas al cáncer". Células en estas lesiones parecían células cancerosas, pero permanecían en el

Superficie del cuello uterino. Tales lesiones superfi ciales, parecidas al cáncer, carecían Una de las principales propiedades del cáncer: la capacidad de invadir. Tejidos adyacentes.

Hinselmann y Schiller no fueron los primeros en observar lesiones super fi ciales del cuello uterino. El ginecólogo británico John Williams (1840–1926) describió tales lesiones parecidas al cáncer en 1888. Williams los había encontrado cuando examinó a una joven. Con una dolencia ginecológica. Creía que había tropezado por casualidad en un caso muy raro. Los resultados de las biopsias de las zonas blancas observadas cuando el cuello uterino fue pintado con acético. La tinción con ácido o con lugol indicó que las lesiones superfi ciales del cuello uterino No eran tan raros como se pensaba inicialmente. Tales lesiones "precancerosas" del cuello uterino, muchos expertos creían que jugaba un papel importante en El desarrollo de tumores malignos. Un ginecólogo australiano, Francis Matter, explicó en 1935 que:

El autor está impresionado y casi obsesionado con la posibilidad de reducir la mortalidad por cáncer en las mujeres en una etapa temprana. El tratamiento y el descubrimiento del estado precanceroso. Es Sugirió además que los centros de salud deberían asesorar a las mujeres. Para ser examinado cada año después de los treinta años. Gran ayuda Se puede dar a este examen mediante el uso de Hinselmann colposcopio.

Una vez diagnosticadas tales lesiones, la siguiente pregunta importante

Fue lo que se debería hacer al respecto. Walter Schiller estaba convencido de que las lesiones cervicales no invasivas se encontraban en una etapa temprana de Un verdadero, es decir, invasor, cáncer. Determinó todas las etapas intermedias entre estas dos condiciones. La demostración de continuidad entre lesiones superfi ciales del cuello uterino y cáncer invasivo, fue, argumentó Schiller, una prueba definitiva de que estos De hecho, las lesiones fueron etapas tempranas del cáncer cervical. Superfi cial las lesiones carecían de algunas de las propiedades de un cáncer con todos los bordes, pero negar los vínculos directos entre los dos sería como negar que un embrión se convertirá en un animal recién nacido porque Dos no se ven exactamente iguales. No hablamos de un 'embrión prehumano' sino de uno humano; igualmente deberíamos hablar de un "cáncer temprano", no de una "condición precancerosa".

Schiller concluyó que uno debería tratar un "carcinoma temprano" del cuello uterino exactamente igual que un cáncer invasivo. UNA La mujer diagnosticada con esta condición debe someterse a un radical. Histerectomía, y esta operación le salvaría la vida. No todos los especialistas estuvieron de acuerdo con la opinión de Schiller. Cánceres Los opositores de Schiller argumentaron que tienen dos propiedades: la proliferación incontrolable de las células y la capacidad de invadir otros tejidos. Un "cáncer no invasivo" era una contradicción en los términos. Ellos también no estuvo de acuerdo con la afirmación de que todas las zonas blancas detectadas con la prueba de Lugol fueron "cánceres tempranos" que se convertirían en tumores invasivos. La existencia de estados intermedios entre El supuesto carcinoma precoz y uno tardío no se establecieron. con la certeza de que la segunda siempre evolucionó desde la primera. Podríamos imaginar la aparición simultánea de varios tipos. de arreglos de células abonormales, o incluso la posibilidad de que

Un crecimiento canceroso produjo perturbaciones en el patrón de Multiplicación de células en su vecindad. Por otra parte, incluso suponiendo que cada cáncer invasivo se desarrolló de una manera no invasiva, lesión parecida al cáncer, esto no significaba que lo contrario fuera cierto, y que cada lesión parecida al cáncer, o incluso una proporción importante de estas lesiones, se volvería maligna. Debates sobre el significado de lesiones superfi ciales similares a cáncer. El cérvix tenía importantes implicaciones prácticas. Tales lesiones fueron vistos a menudo en mujeres jóvenes que no tenían ningún tipo de salud problemas. No estaba claro si los médicos deberían recomendar que estas mujeres se someten a una ablación del útero, una cirugía mayor que podría matarlos y volverlos estériles, o adoptar una actitud de esperar y ver, y ponerlos en riesgo de un mortal enfermedad. En la década de 1930, los ginecólogos estaban divididos sobre este tema. Sin embargo, cuando algunas de las mujeres diagnosticadas con un "carcinoma super fi cial" del cuello uterino se dejan sin tratar, se desarrollan cáncer invasivo, muchos ginecólogos concluyeron que era Más prudente tratar a todas las mujeres diagnosticadas con tal lesión. La única diferencia entre el tratamiento de lo superficial y el cáncer cervical invasivo fue que, en el primer caso, los médicos a menudo realizaban una simple ablación del útero en lugar de más. Histerectomía radical extensa.

Catherine Macfarlane, ginecóloga de Filadelfia que Comenzó en 1938, junto con otra doctora, Margaret. Sturgis, un programa piloto para la detección precoz del cérvix El cáncer, hizo en ese momento una propuesta interesante: eliminar solo las lesiones cervicales sospechosas. Cada 6 meses mujeres

inscrito en su programa se sometió a una cuidadosa inspección visual del cuello uterino. Los cánceres invasivos (confirmados por biopsia) fueron Tratados con medios convencionales: cirugía y / o radioterapia. Las lesiones cervicales superfi cales se eliminaron simplemente: "muchos Se han detectado afecciones que podrían haber conducido al cáncer. y corregido ’.

Resumiendo los resultados de este preventivo. experimento en 1953, Catherine Macfarlane explicó cómo ella y sus colegas desarrollaron su enfoque innovador: Al principio recomendamos bastantes biopsias. Como nos convertimos más familiarizados con la apariencia de un cuello uterino sano, nuestra apreciación de la desviación por lo tanto aumentó. Éramos Menos inclinados a recomendar biopsias puntuales y más inclinados. recomendar la extirpación de toda el área afectada mediante biopsia circular o trachelectomy. Por este medio, toda la zona. se presentó al patólogo y se eliminó una lesión potencialmente cancerosa al mismo tiempo. Catherine Mafarlane argumentó que cuando a una mujer se le diagnosticó una lesión cervical super fi cial, la elección no fue solo Entre la cirugía drástica y la inacción. Fue posible proponer un tercer enfoque: la escisión de las zonas sospechosas de el cérvix Esto fue, según Macfarlane, una intervención eficiente. Durante los 15 años de duración del proyecto piloto de Macfarlane, ella y sus colaboradores encontraron muy pocos cánceres invasivos de la cerviz. Atribuyeron la relativa rareza de los crecimientos malignos en su muestra a la eliminación quirúrgica sistemática del cérvix. lesiones En las décadas de 1940 y 1950, algunos expertos en cáncer adoptaron esta ver. Sin embargo, se hizo cada vez más popular desde la década de 1960.

en adelante, siguiendo la difusión generalizada de un diagnóstico. Técnica que facilitó la identificación de lesiones cervicales. La prueba de Papanicolaou.

Frotis vaginales: los inicios. En 1928, el Dr. George Papanicolaou (1893–1962), un patólogo de Los orígenes griegos que trabajaban en el Hospital de Nueva York, escribieron un Un breve trabajo de investigación en el que afirmaba que los frotis cervicales Podría revelar cánceres uterinos ocultos. Papanicolaou tenía un doble Formación, en medicina y zoología. Trabajó por muchos años sobre la perfección de una prueba de laboratorio que midió la actividad del estrógeno, una hormona sexual femenina producida principalmente por ovarios Cuando se administra a ratones hembra ovariectomizados esto La hormona fue capaz de imitar la función normal del ovario, e inducir el ciclo de fertilidad femenina (estro). Papanicolaou Encontré una manera simple de medir la apariencia del estro: La observación de cambios en las células en un frotis vaginal. Ratones inyectados con preparaciones de estrógeno tuvieron cambios típicos en El revestimiento vaginal, visible en frotis vaginales. Prueba de papanicolaou Se convirtió en la forma estándar de medir estrógenos en comerciales. preparativos. George Papanicolaou intentó entonces aplicar el El mismo método para "hembras humanas" (su término) para estudiar la actividad biológica del estrógeno en las mujeres. Tales pruebas, él esperaba, Facilitaría la aplicación de esta hormona al tratamiento. de trastornos del ciclo femenino como la infertilidad o irregular menstruación. Papanicolaou se dio cuenta entonces de que no sabía. Cómo se verían los frotis vaginales normales. Examinó frotis de mujeres supuestamente sanas, y en algunos casos

Vio celdas de aspecto inusual. Examen ginecologico de estas mujeres demostraron que tenían cáncer temprano del cuello uterino. Papanicolaou había encontrado accidentalmente un método simple para diagnosticar el cáncer temprano.

La primera publicación de Papanicolaou sobre este tema describió una Un pequeño número de casos, y no logró persuadir a los expertos. En 1941, Papanicolaou, junto con un ginecólogo, Herbert Traut, Publicó un artículo más extenso y más persuasivo sobre el Nuevo método para la detección precoz de neoplasias cervicales: La dificultad actual para realizar diagnósticos tempranos radica. en el hecho de que debemos depender de los síntomas subjetivos de la enfermedad para llevar al paciente al médico, y por la momento en que el paciente se vuelve suficientemente consciente de la incomodidad de Busca ayuda, la enfermedad está muy avanzada. . . . si por casualidad un Se podría desarrollar un método de diagnóstico simple y económico. que podría aplicarse a un gran número de mujeres en el período de vida con cáncer, estaríamos en condiciones de Descubre la enfermedad en su incipiencia con mucha más frecuencia. que ahora es posible. Las afirmaciones de Papanicolaou fueron confirmadas por otros investigadores. Una mejora técnica, la introducción de una madera. espátula, facilitó la recolección de células cervicales, y ayudó Para hacer frotis más fiables. Algunos ginecólogos rápidamente adoptó este método: cambió rápidamente el nombre de Papanicolaou o Frotis de Papanicolaou, y examinó sistemáticamente a todas las mujeres en su práctica. A finales de la década de 1940, algunos ginecólogos defendieron la generalización de la detección sistemática utilizando la prueba de Papanicolaou a

Todas las mujeres en riesgo de cáncer cervical. En esa etapa, el objetivo. de esta prueba fue encontrar las primeras etapas de los cánceres invasivos, y luego tratar a las mujeres diagnosticadas con tumores malignos en etapa temprana con histerectomía y / o radioterapia. Mujeres descritas en la publicación original de Papanicolaou y Traut fueron ya sea sano o tuvo un cáncer. Sin embargo, con el uso prolongado de Los ginecólogos de la prueba de Papanicolau vieron un rápido aumento en los diagnósticos. De lesiones no invasivas, parecidas al cáncer.

Tratamiento del cáncer superficial del cuello uterino. en la era de la prueba de Papanicolaou

Cuando un frotis cervical era normal, o mostraba la presencia de Las células cancerosas, los ginecólogos sabían lo que debían hacer. Cuando el frotis fue "intermediario" o "límite", no es un evento raro, deseaban continuar sus investigaciones para aprender más sobre La condición del cérvix. A partir de mediados de la década de 1950, los ginecólogos de América del Norte y Europa occidental aumentaron empleó el colposcopio de Hinselmann para examinar mujeres con Resultados dudosos de la prueba de Papanicolaou. Muchas de estas mujeres Se le realizaron biopsias y algunas fueron diagnosticadas con disfunción super fi cial. Lesiones del cuello uterino parecidas al cáncer, cuyo nombre cambió a carcinoma in situ. En la era de entreguerras se detectó un carcinoma superficial del cuello uterino. Ocasionalmente encontrado en mujeres que fueron a ver a un ginecólogo. porque tenían síntomas molestos, pero también en aquellos persuadidos de someterse a revisiones ginecológicas regulares para reducir su riesgo de desarrollar cáncer. En ese momento sólo una pequeña fracción De las mujeres se sometieron a tales chequeos regulares. Por consecuencia

el número de mujeres diagnosticadas con lesiones superficiales del El cuello uterino no era muy grande. Sin embargo, el uso de la prueba de Papanicolaou llevó a un rápido aumento en el número de diagnósticos de lesiones cervicales similares al cáncer. Dilemas relativos al tratamiento de estas lesiones. se mantuvo igual que en la era de entreguerras, pero en la década de 1950 y En la década de 1960, tales dilemas se hicieron mucho más frecuentes.

Los especialistas continuaron divididos sobre la cuestión de cómo Se encontró carcinoma in situ peligroso del cuello uterino. Se preguntó a setenta ginecólogos estadounidenses en 1952 si creían en la regresión espontánea del cáncer cervical in situ. Catorce respondieron Sí, 34 No, y 22 que no sabían. 6 Datos epidemiológicos de la década de 1950 no apoyó la hipótesis de Walter Schiller de que todos los cánceres in situ se volvieron invasivos si se dejaban solos. Epidemiólogos Había descubierto que muchas más mujeres estadounidenses fueron diagnosticadas. con lesiones cervicales no invasivas que con cáncer cervical. Concluyeron que probablemente solo entre el 10 y el 15% de Las mujeres diagnosticadas con cáncer in situ desarrollarían una enfermedad invasiva. tumor. 7 Una posibilidad de 7, o incluso 1 de cada 10, de desarrollar Una enfermedad mortal, sin embargo, era un grave riesgo. En la década de 1950, Muchos ginecólogos continuaron por lo tanto adherirse a la vista. que uno es mejor seguro que lamentarlo, y las mujeres tratadas diagnosticadas Con carcinoma in situ del cuello uterino con ablación del útero. o radioterapia. Solo en casos excepcionales los doctores intentaron para conservar la fertilidad de una mujer joven y proponer una ablación parcial del cuello uterino en lugar de una histerectomía completa.

El problema se complicó aún más por el desacuerdo. Entre los expertos en la definición de carcinoma in situ. Los patólogos propusieron diferentes definiciones de leve, moderada, y displasia grave (una lesión menos grave), y reconoció fácilmente que la displasia de un experto puede ser un carcinoma de otro en el lugar . Por ejemplo, en 1956, se envió a 25 patólogos de EE. UU. 20 diapositivas "límite" idénticas y se les pidió que determinaran cuántos Entre estas preparaciones se encontraban desde lesiones precancerosas y ¿Cuántos eran de cánceres "verdaderos"? Tres patólogos encontrados no cáncer, tres un solo caso de malignidad, y, por otro lado Al final, cuatro patólogos habían encontrado 9 casos de cáncer verdadero, uno 12 casos, y 13 casos de este tipo. Dos estudios realizados en las décadas de 1950 y 1960 llevaron a importantes Cambios en el tratamiento del carcinoma in situ del cuello uterino. En Un estudio realizado en Dinamarca por el ginecólogo Olaf Petersen. Algunas mujeres diagnosticadas con carcinoma in situ del cuello uterino fueron tratados con radioterapia o histerectomía, mientras que otras mujeres tenían exámenes ginecológicos regulares solamente (espera vigilante) durante 10-15 años. No hubo cánceres entre Las mujeres tratadas, pero algunas mujeres sufrieron de lado severo. Efectos de su terapia. Varios de los que estaban en el grupo de espera vigilante desarrollaron cánceres cervicales, casi todos los cuales fueron tratado con éxito La mayoría de las mujeres en el grupo no tratado permanecieron, sin embargo, libres de cáncer, una observación Eso confirmó las conclusiones de los epidemiólogos de que solo una fracción de las mujeres con cáncer in situ desarrollan tumores malignos invasivos. Petersen concluyó que las lesiones cervicales suelen evolucionar. muy lentamente, y un diagnóstico de carcinoma super fi cial de El cuello uterino no es una emergencia médica. Se pudo proponer a

Las mujeres diagnosticadas con tales lesiones esperan algún tiempo y Mira cómo evolucionarán. Petersen añadió, sin embargo, que esta No era una regla absoluta. En algunos casos, lesiones cervicales que parecía relativamente suave cambiaría repentinamente e impredeciblemente se volvería más peligroso. 9 Petersen y sus colegas creían que de aspecto peligroso Las lesiones deben ser tratadas mediante histerectomía o radiación. terapia. En la década de 1960, los ginecólogos estadounidenses descubrieron que Las lesiones cervicales son muy frágiles. Esta observación fue un resultado inesperado de un estudio que buscaba una mejor comprensión de la historia natural de la displasia cervical (una proliferación anormal de células, un término que incluye carcinoma in situ y otros lesiones parecidas al cáncer).

El ginecólogo estadounidense Leopold Koss y su los colaboradores seleccionaron mujeres con displasia cervical, hicieron una biopsia de su lesión cervical y luego les pidieron que regresaran Varios meses después se realizará una segunda biopsia de la misma. lesión. Para su sorpresa, en la segunda visita no pudieron Encontrar las lesiones que estudiaron durante la primera visita. Biopsia fue suficiente para destruir estas lesiones, y por lo tanto para curar ellos. Displasia y carcinoma in situ del cuello uterino, Koss y Sus colegas concluyeron, a menudo son estructuras extremadamente frágiles, y se puede eliminar fácilmente mediante cirugía menor. Su estudio no logró su objetivo, pero se tropezó accidentalmente en un Una forma sencilla de eliminar las lesiones cervicales. 10 Catherine Macfarlane tenía razón. Fue posible prevenir el cáncer cervical y una biopsia. Podría ser un enfoque curativo, y no solo diagnóstico.

A fines de la década de 1960, el cáncer cervical entró en una era de la medicina preventiva. En la década de 1970, los ginecólogos desarrollaron un procedimiento quirúrgico, llamado biopsia cónica, destinado a eliminar Lesiones cervicales. También elaboraron métodos alternativos para La destrucción de estas lesiones: termocoagulación (matanza). Con calor), crioterapia (matando por bajas temperaturas), y láser. tratamiento. Los especialistas descubrieron que tales intervenciones locales funcionaron bien en el 90% de los casos. En el 10% restante el El procedimiento podría repetirse unos meses después. Solo en una pequeña número de casos resistentes se hizo necesario realizar Cirugía más extendida, generalmente ablación del cuello uterino, y en En algunos casos todo el útero. El hallazgo de un local simple. Tratamiento eliminó radicalmente el peligro de cáncer cervical. Cambió los objetivos de la detección de lesiones in situ del cuello uterino. Originalmente, se esperaba que tal detección descubriera una cáncer agresivo, luego deshacerse de él con un agresivo igual de agresivo. tratamiento. Posteriormente, sin embargo, se redefinió el objetivo del screening. Como la eliminación de un precanceroso débil, mal establecido. Lesión con métodos quirúrgicos conservadores. El descubrimiento de que es relativamente fácil destruir las lesiones cervicales disminuyó la presión para un diagnóstico preciso de tales lesiones. Los patólogos todavía no estaban de acuerdo en si una lesión dada debería ser clasificada como displasia moderada o severa, y continuó hasta Proponemos definiciones algo discordantes de carcinoma in situ. Sin embargo, una vez que adoptaron el principio de que todo sospechoso Debe eliminarse la lesión cervical, la única distinción importante se convirtió en la única entre las lesiones que pueden quedar solas y Aquellos que necesitan ser tratados: Si se acepta esa neoplasia intraepitelial cervical (en

Lesiones situales) es un proceso continuo, entonces el grado de desdiferenciación es principalmente una declaración de probabilidad de desarrollo de un carcinoma invasivo, pero tal declaración de probabilidad agregada no tiene sentido para el individuo paciente. El elemento importante para una mujer diagnosticada con Una lesión proliferativa del cuello uterino es la facilidad de eliminación de Una lesión sospechosa y no detalles de su diagnóstico histológico. Por lo tanto, las categorías diagnósticas importantes son: normal. Cérvix, neoplasia intraepitelial cervical, microinvasión y carcinoma invasivo. Gracias a la generalización de la colposcopia. y una mayor experiencia de los clínicos para reconocer anomalías. En histología, el 95% de los casos son tratados localmente. El cambio a un tratamiento menos agresivo de las lesiones superfi ciales de el cuello uterino fue gradual, pero en la década de 1980 las terapias duras para tales Las lesiones fueron casi universalmente reemplazadas por relativamente simples. Tratamientos que a menudo se podrían realizar bajo anestesia local. Por otro lado, cuando el tratamiento de las lesiones cervicales fue Reclasificación como cirugía menor. Los médicos se inclinaban más a menudo. Proponer un tratamiento de este tipo a todas las mujeres que enfrentaron un riesgo. De cáncer cervical, por ligero que sea. Muchas mujeres, que en total probabilidad nunca habría desarrollado un cáncer invasivo, se sometió a un tratamiento menor, pero no intrascendente, que a veces produjo problemas temporales (dolor no controlado). hemorragia) y, en casos raros, complicaciones más graves (como como esterilidad). La cuestión del umbral de intervención: la decisión cuando los médicos tenían la obligación de actuar por su paciente, y cuando la mejor opción era abstenerse de intervenir, estaba en el centro de un "escándalo" de tratamiento muy publicitado de mujeres con un cáncer in situ de cérvix en Nueva Zelanda

Hospital Nacional de la Mujer.

El 'escándalo' en el Nacional de Nueva Zelanda Hospital de mujeres En junio de 1987, Sandra Coney, periodista y activista feminista, y Phillida Bunkle, profesora principal de Estudios de la Mujer en Victoria University, Wellington, Nueva Zelanda, publicado en Auckland La revista Metro un texto que criticó fuertemente lo inadecuado. Tratamiento de mujeres con lesiones cervicales en Nueva Zelanda. Hospital Nacional de la Mujer. El escándalo de las mujeres. El hospital se convirtió en una causa célèbre en Nueva Zelanda. Fue presentado Como ejemplo de trato cruel e insensible a la mujer. Por médicos varones, y la experimentación médica ilegítima. los La historia de este escándalo comenzó en la década de 1950, cuando uno de los principales ginecólogos del Hospital de Mujeres de Nueva Zelanda, Herbert Green (1916–2001), preocupado por lo que consideraba un excesivo El activismo quirúrgico de los ginecólogos propuso un tratamiento más conservador para las mujeres diagnosticadas con cáncer in situ del cuello uterino. Algunos de los pacientes de Green desarrollaron cánceres invasivos. El enfoque de Green fue probablemente similar al estudio realizado por Olaf Petersen en Copenhague en los años 40 y 50. El principal La diferencia fue que Petersen presentó explícitamente su estudio como un ensayo clínico, aunque no está claro si sus pacientes sabían que tomaron parte en tal juicio. Verde, a diferencia de Petersen, hizo No se ve a sí mismo como conduciendo un experimento clínico. Él creyó que trató a todos sus pacientes de acuerdo con lo que vio como el mejores estándares de atención disponibles, y decidieron en cada caso qué

sería la forma más adecuada de tratar con los pacientes cáncer in situ. Algunos de los colegas de Green en el New Zealand Women's Hospital discrepó con sus puntos de vista. En 1984, el citólogo y patólogo del hospital publicó un artículo en un Revista médica en la que argumentaron que los pacientes diagnosticados. con carcinoma in situ en el Hospital Nacional de Mujeres, y que siguieron teniendo pruebas de Papanicolaou positivas 2 años después de su diagnóstico inicial, fueron 12 veces más propensos a desarrollar un cáncer invasivo que las mujeres que fueron tratadas y que habían regresado a un frotis negativo. Lesiones cervicales in situ, argumentaron, deberían Ser eliminado a toda costa. Su artículo fue una crítica abierta de El enfoque terapéutico de Green. En primer lugar el debate sobre los mejores. La forma de tratar a las mujeres con carcinoma in situ del cuello uterino era Realizado entre especialistas. Sandra Coney y Phillida El artículo de Bunkle de 1987 lo llamó la atención del público en general. Herbert Green, según su artículo, había permitido Las mujeres desarrollarán cáncer cervical como parte de un experimento médico sobre el tratamiento conservador de esta lesión. Coney y La interpretación de Bunkle fue aceptada más tarde por un comité de investigación nombrada por el gobierno de Nueva Zelanda (el Comisión del cáncer de Cartwright), que criticó fuertemente El enfoque terapéutico de Green. Los acusadores de Green, apoyados por algunos de sus colegas. en el hospital, señaló los resultados problemáticos de su enfoque para algunas mujeres y el hecho de que estas mujeres No fueron informados sobre la existencia de enfoques terapéuticos alternativos. Algunas de las mujeres que más tarde desarrollaron cáncer acusaron a Green de comportamiento poco ético, y algunas periodistas y los activistas transformaron a Green en un símbolo de lo insensible,

Médico masculino arrogante que manipuló y dañó a las mujeres. cuerpos. La historiadora médica Linda Bryder cree que tales vista del tratamiento de Green en mujeres con cáncer in situ de Cérvix, no solo era excesivo, sino totalmente falso. Bryder quien publicado en 2009 un estudio cuidadoso y bien documentado de la Las acusaciones contra Green y sus antecedentes, arguye que hay No hubo consenso sobre el tratamiento del carcinoma cervical en el lugar . Cuando Green promovió una terapia conservadora de este. lesión (que incluía biopsias cónicas, cuando corresponda) No realizó un experimento ilegítimo en mujeres enfermas pero explotado una de las opciones legítimas disponibles en ese momento. Otros ginecólogos propusieron un enfoque similar para el tratamiento del cáncer de cuello uterino in situ (aunque, uno puede agregar, en la década de 1960 este no era un punto de vista mayoritario). Además, Bryder explica, toda la noción de "experimento" desarrollada por el informe de la Comisión Cartwright fue artificialmente construido a partir de datos parciales e inexactos. 12 Bryder's libro reabrió un debate sobre el 'escándalo' en Nueva Zelanda Hospital Nacional de la Mujer. Un libro colectivo, con contribuciones de algunos de los colaboradores originales de Cartwright. La investigación del Comité de Cáncer, y por otros estudiosos, sostiene que Las conclusiones de la comisión fueron correctas y que la de Green. el comportamiento era ciertamente poco ético. 13 El hecho de que 30 años después. El retiro de Green fue su tratamiento del carcinoma cervical in situ. Todavía produce debates apasionados es una ilustración acertada de la Naturaleza controvertida de este tema.