New Partisipasi Skreening Atau Individual Skreening.doc

Pra-Partisipasi Skrining atau Individual Skrining Kematian mendadak (SCD) atlet-atlet muda yang kompetitif adalah peristiwa tragis yang terus berdampak besar pada komunitas awam dan medis. Kematian ini biasanya karena berbagai penyakit kardiovaskular yang tidak terduga dan telah dilaporkan dengan frekuensi yang semakin meningkat di Amerika Serikat dan Eropa. Skrining kardiovaskular pra-partisipasi adalah praktik sistematis untuk mengevaluasi secara medis populasi atlet yang besar dan umum sebelum berpartisipasi dalam olahraga untuk tujuan mengidentifikasi (atau meningkatkan kecurigaan) kelainan yang dapat memicu perkembangan penyakit atau kematian mendadak. 1,2 rekomendasi dari European Society of Cardiology (ESC) and International Olympic Committee (IOC) telah memicu debat baru mengenai strategi yang paling tepat untuk menyaring atlet terlatih dan peserta olahraga lainnya. Masalah yang terkait dengan metodologi dan pembenaran untuk penyaringan pra-partisipasi, termasuk penggunaan elektrokardiogram 12lead (ECG), telah menjadi perdebatan yang kompleks.1 Model penapisan Laporan sederhana dari USA, mengingat besarnya jumlah partisipan yang harus diperiksa. Ada lebih kurang 4,65 juta anak dan 7,7 juta remaja sekolah akhir yang mengikuti organisasi olahraga setiap tahunnya. Ada 1,35 juta anak yang menerima perawatan pertama cedera olahraga, dan 39 atlit muda yang mengalami kematian jantung mendadak pada tahun 2012. Di Amerika Serikat sendiri tidak ada aturan yang mengharuskan tindakan partisipasi penapisan awal (PPE). Sehingga banyak sekali organisasi olahraga menerbitkan aturan main dalam pemeriksaan awal, untuk kelompok atlit ataupun non atlit. Aturan sangat beragam, dan pemeriksaan PPE dapat dilakukan di ruang kantor, ruang klinik, gim terapi fisik, serta tim pemeriksa dapat saja dokter, perawat, therapist fisik, pelatih olahraga, dokter gigi, therapist olahraga, dan lain-lain. Secara umum, penapisan dilakukan oleh tim/grup atau personal penapis. Untuk peserta bukan atlit, dilakukan di kantor/klinik oleh dokter umum, pada olahraga di sekolah atau kampus. Sedangkan untuk tim, dilakukan pada atlit yang akan fokus mendalami bidang keolahragaan tertentu, terdiri dari tim penapist, pelatih dan atlit lainnya. 2 Tujuan Secara umum, penapisan terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, yang mengarah ke factorfaktor resiko yang mungkin muncul pada subjek tersebut, berkaitan dengan injuri pada olahraga yang akan dikerjakan, seperti kardiovaskular, asma, diabetes dan sebagainya. Adapun data yang dikumpulkan adalah riwayat penyakit masa lalu dan sekarang, keluhan saat ini, riwayat operasi dan medikasi, riwayat aktifitas fisik dan olahraga, pekerjaan dan riwayat kesehatan keluarga. Untuk contoh riwayat penyakit sebelumnya, resiko kematian jantung mendadak saat olahraga meliputi pertanyaan tentang hipertensi, obesitas, diabetes, metabolic sindroma, dislipidemia hingga penyakit jantung dan pembuluh darah. 3 Tetapi, banyak ahli menilai asesmen model ini tidak cukup untuk menilai secara terperinci ke arah resiko individu masing2 secara detail. Karena itu diperlukan asessmen berdasarkan jenis olahraga, dan asesmen dikeluarkan oleh organisasi olahraga tersebut. Contoh penilaian seperti Penilaian Kemampuan gerakan2 tertentu yang memungkinkan penilaian resiko cidera musculoskeletal, ataupun penilaian Neurocognitive dan Keseimbangan yang mengarah ke skor

penilaian injuri. Penilaian ini lebih individual dan tidak mengarah secara umum dan luas untuk diberlakukan.4 Riwayat Sebelumnya dan Pemeriksaan Fisik Kedua pemeriksaan penapisan, baik secara luas pada pre partisipasi ataupun individual, tetap melalui lembaran penilaian anamnesa dan pemeriksaan fisik. Kita membicarakan pemeriksaan fisik dan anamnesis pada penapisan, yang mengarah ke arah resiko kardiovaskular. Untuk Amerika Serikat, pedoman dikeluarkan oleh AHA, pada tahun 2012 dan diperbaiki pada tahun 2014.5 Pada tahun 2014, Asosiasi Jantung Amerika (AHA), mengeluarkan daftar pemeriksaan/skrining kardiovaskular terdiri 14-elemen baru untuk penyakit jantung bawaan dan genetik pada atlet muda (Tabel 1). Daftar pemeriksaan ini direkomendasikan pada semua pemeriksaan fisik prapartisipasi (PPE). Tujuan PPE adalah untuk menaikkan tingkat kesehatan dan keselamatan atlet dalam pelatihan dan kompetisi. Ini memberikan latar belakang medis yang akhirnya keputusan aktivitas fisik akan dibuat oleh dokter atlet individu.5 Tabel 1. Lembaran Penapisan 14 elemen Kardiovaskular untuk kelainan congenital dan genetic jantung oleh Asosiasi Jantung Amerika. Riwayat Pribadi Nyeri dada/Tidak nyaman/ Rasa berat/ yang berhubungan dengan aktifitas Sinkop yang tidak dapat dijelaskan/ Atau kondisi hampir sinkop Sesak yang tidak dapat dijelaskan pada olahraga yang berlebihan/ atau kelelahan atau berdebar2 Sebelumnya tidak terdengar bising jantung Tekanan darah yang tinggi Pembatasan dalam olahraga, sebelumnya Riwayat pemeriksaan jantung yang diminta oleh dokter Riwayat Keluarga Kematian mendadak dalam keluarga sebelum usia 50 tahun Penurunan aktifitas karena penyakit jantung di keluarga inti, usia < 50 tahun HCM atau DCM, Long QT syndrome, atau kelainan saluran ion lainnya, Sindroma Marfan, atau kelainan irama yang bermakna Pemeriksaan Fisik Bunyi bising jantung Aortic koartasio Pemeriksaan fisik stigmata dari Marfan sindroma Tekanan darah arteri brachial pada posisi duduk

Di Amerika Serikat sendiri, tidak adanya aturan yang mengatur secara legal pengambilan keputusan yang menjadi pedoman pemeriksaan. Secara sederhana, EKG untuk pre partisipasi skrining tidak dimasukkan sebagai awal pemeriksaan oleh AHA, dikarenakan pertimbangan sensitivitas, spesifisitas, kecilnya jumlah kejadian kematian jantung mendadak saat olahraga, hingga pembiayaan yang sangat besar.6 AHA mengestimasi biaya per EKG saja sebesar 50 dolar, maka pengeluaran total akan 850 juta dolar pertahunnya di seluruh Negara bagian. Jika ternyata data EKG digunakan untuk melanjutkan pemeriksaan dan kunjungan medis, maka biaya diperkirakan sebesar 2 milyar dolar pertahunnya. Meskipun di beberapa Negara bagian, biaya EKG dapat diturunkan hingga 29 dolar ataupun 10 dolar, tetap saja pemeriksaan akan memberikan pembiayaan yang sangat besar. 6 Apakah EKG kemudian dapat dimasukkan sebagai bagian penapisan pre partisipasi secara langsung ? Maka harus dilihat kemampuannya dalam memprediksi resiko kematian mendadak hingga menyingkirkan resiko tersebut. Sehingga pemeriksaan EKG dapat memiliki nilai efektifitas yang baik, tetapi dengan pembiayaan juga menjadi faktor yang dipertimbangkan. Peran Diagnostik anamnesis, Pemeriksaan Fisik, EKG dan Kombinasi The Belgian Superior Health Council mengadopsi data peran EKG dari studi Amerika Serikat tahun 2011 yang melibatkan 964 atlet perguruan tinggi. Skrining dengan kombinasi pengambilan riwayat, pemeriksaan fisik dan EKG dikaitkan dengan sensitivitas 89% dan spesifisitas 70%. Nilai prediktif positif dari protokol gabungan adalah 2,7% dan nilai prediktif negatif adalah 99,9%. 7 Angka terakhir mungkin tampak spektakuler, tetapi tidak terlalu informatif karena tanpa pengujian apapun, diketahui bahwa sebagian besar individu tidak terpengaruh oleh salah satu penyakit penyebab SCD, yang sudah pasti sangat jarang prevalensinya. Sensitivitas yang dilaporkan sebesar 89% ini cukup tidak terduga, terutama sensitivitas yang sebelumnya dilaporkan sangat rendah dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena biasanya menunjukkan bahwa hingga 50% penyakit jantung yang dapat menyebabkan SCD pada orang muda tidak dapat dideteksi dengan cara EKG istirahat. 8.9 Dalam studi lain yang melibatkan 510 atlet perguruan tinggi, kelainan jantung dengan relevansi risiko partisipasi olahraga diamati pada 11 peserta (prevalensi 2,2%). Skrining dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, mendeteksi kelainan pada 5 dari 11 atlet ini (sensitivitas 0,46; spesifisitas 0,94). EKG mendeteksi 5 peserta tambahan dengan kelainan jantung, sehingga meningkatkan sensitivitas keseluruhan skrining menjadi 0,91. Penambahan EKG pada riwayat dan pemeriksaan fisik meningkatkan sensitivitas dari 0,46 menjadi 0,91 dan menurunkan spesifisitas dari 0,94 menjadi 0,83.10 Semua penelitian yang diterbitkan sejauh ini memiliki keterbatasan, terutama dari ukuran sampel yang kecil. Penelitian tersebut bertujuan untuk mendeteksi penyakit dengan prevalensi kurang dari 1/5000 secara serial, termasuk hanya beberapa ribu orang. Keterbatasan lebih lanjut adalah bahwa penelitian lebih banyak hanya menggunakan echocardiography untuk

menyingkirkkan penyakit jantung struktural dan sejumlah penyakit tidak terdeteksi, sehingga sensitivitas tampak tinggi pada skrining pra-partisipasi dalam studi tersebut. 11 Studi terbaru memfokuskankan pada dampak peningkatan kriteria EKG pada skrining prapartisipasi. Namun, jumlah EKG positif palsu yang lebih rendah tidak selalu dapat menjelaskan atau menyingkirkan jumlah hasil positif yang lebih banyak dari skrining riwayat dan pemeriksaan fisik. Masih belum jelas apakah EKG normal akan dianggap sebagai alasan yang cukup untuk meniadakan pengujian lebih lanjut pada seseorang yang dilaporkan memiliki riwayat palpitasi berhubungan dengan latihan dari pengambilan riwayat, nyeri dada, pusing atau sinkop, serta peserta yang memiliki gangguan jantung dengan murmur atau tekanan darah tinggi. 7,11 Pada akhirnya, keterbatasan EKG dirangkum menjadi beberapa penjelasan seperti dibawah ini : a. Tidak semua penyakit yang dapat menyebabkan SCD pada atlet muda dapat diidentifikasi dengan EKG karena beberapa di antaranya tidak secara langsung mengganggu aktivitas listrik jantung (misalnya anomali koroner bawaan) sementara yang lain dapat diperoleh setelah pemeriksaan skrining (misalnya miokarditis, penyakit jantung koroner prematur). Proporsi pasti dari penyakit-penyakit itu yang dapat dideteksi oleh EKG masih belum diketahui dan dalam seri kasus, angka yang bervariasi dari 50% hingga 100% telah diamati. 12 b. Konfigurasi EKG pada individu tertentu akan terlihat jelas saat dewasa, dan penelusuran normal pada anak muda dapat diinterpretasikan seperti penelusuran patologis pada orang dewasa.11,12 c. Pelatihan intensif menginduksi adaptasi fisiologis jantung yang tercermin dalam perubahan pada EKG yang mungkin meniru kondisi patologis. Perubahan jantung dapat dilihat pada mereka yang melakukan olahraga ≥ 3 jam per minggu, tetapi tidak diketahui dalam proporsi berapa dari atlet muda non-profesional dan individu olahraga rekreasi yang memiliki adaptasi fisiologis seperti itu.11 d. Tidak semua pemberi layanan kesehatan profesional yang akrab dengan interpretasi EKG dalam praktek medis (ahli jantung, dokter anak dan dokter umum terpilih) juga terampil untuk membedakan patologis dari penelusuran fisiologis pada individu olahraga muda yang sehat. Di Italia, atlet disaring dalam program nasional oleh dokter yang menghadiri program pelatihan pascasarjana selama 4 tahun.13 e. Pada individu yang secara genetik dipengaruhi oleh penyakit jantung yang dapat menyebabkan SCD, mungkin perlu bertahun-tahun bahkan beberapa dekade sebelum penyakit tersebut diekspresikan secara fenotip.7 Data berkualitas tinggi tentang peran diagnostik EKG istirahat dalam konteks skrining prapartisipasi masih kurang. Proporsi EKG abnormal yang diamati sangat bervariasi pada studi penapisan pra-partisipasi, tergantung pada masalah metodologis seperti karakteristik populasi, standar rujukan EKG, dan keterampilan para peneliti dan keminatan dengan kardiologi olahraga.

Seorang dokter yang diberikan kewenangan juga dapat menggabungkan beberapa nilai rujukan batas keamanan beberapa referensi untuk menghindari pembacaan EKG negatif palsu.14,15 Sekitar 50% dari penyakit kardiovaskular yang dapat menyebabkan SCD tidak dapat dideteksi oleh EKG-istirahat, sensitivitas EKG dapat diperkirakan berada antara 0,50 dan 1,00. 7,12 Kecuali ditentukan sebaliknya. Ada juga ketidakpastian tentang spesifisitas skrining-EKG. Ini diilustrasikan oleh adaptasi berulang kriteria EKG standar, yang bertujuan membatasi jumlah hasil positif palsu. Selain penjelasan diatas, maka pertimbangan lainnya adalah berupa pembiayaan, lulus tidaknya untuk melakukan olahraga dan medikolegal. Pertimbangan ini diperlukan dalam memutuskan jenis penapisan yang akan dipilih. Evaluasi Ekonomi: Tinjauan Pustaka Dan Pertimbangan Biaya Belgia Penelitian Fuller16 membandingkan pemeriksaan pra-partisipasi umum dengan tiga strategi lain, yaitu anamnesa dan permeriksaan fisik (H&P) menurut rekomendasi dari American Heart Association versus EKG saja, atau versus echocardiography saja. Schoenbaum et al. 17 juga menilai strategi skrining yang berbeda dari H&P, EKG saja, atau gabungan H&P dan EKG, yang dianggap sebagai praktik standar saat ini. Perlu juga dicatat bahwa dalam dua studi pengamatan, penilaian EKG dan H&P dilakukan oleh lebih dari satu profesional kesehatan yang memenuhi syarat (termasuk setidaknya satu ahli jantung). Dalam studi Malhotra18 pedoman 2005 dari European Society of Cardiology diikuti tentang srining kardiovaskular pra-partisipasi pada atlet muda .

Tabel 2. Dekripsi Perbandingan intervensi dari beberapa penelitian

Kisaran hasil positif dalam studi yang dipilih setelah skrining putaran pertama bervariasi sebagai berikut: a. Dengan H&P: positive palsu dari 2,2% hingga 5,9% b. Dengan H&P + EKG: positive palsu dari 5,8% hingga 30% c. Dengan ECG saja: positive palsu dari 2,5% hingga 15,7% Selain itu untuk H&P dan ECG, Fuller juga menganalisis dampak penggunaan echocardiography sebagai skrining putaran pertama dan mengasumsikan sensitivitas 80% dan spesifisitas 100% (hasil positif: 0,008%). Biaya pengujian sekunder dan manajemen penyakit jantung kemudian dinilai per kelompok penyakit dan dijumlahkan untuk mendapatkan biaya global. Ternyata, hasil masing-masing H&P dan EKG atau Echo saja, tidak saling berhubungan, menguatkan atau menyingkirkan. Positif palsu untuk WPW juga bisa menjadi positif palsu untuk HCM dan untuk LQTS, yang mengarah pada perkiraan hasil positif yang berlebihan. Dengan menjumlahkan tingkat positif untuk setiap kelompok penyakit, 55% pasien tampaknya dianggap akkan memiliki nilai positif.16-19 Konsil Kesehatan Jantung Belgia, pada akhirnya tidak dapat mengambil satu keseragaman keputusan berdasarkan jenis penelitian di table diatas, dan menyerahkan jenis pemeriksaan yang dipilih dan lanjutan pemeriksaan kepada tim dokter.6 Jalur pasien setelah hasil positif selama skrining putaran pertama diatas biasanya tidak jelas. Secara global, beberapa pilihan tes berikut telah diidentifikasi dan disarankan dikirim ke dokter ahli jantung yang lebih spesifik : 7, 16-19 a. Kunjungan ahli jantung; b. EKG; c. Pengujian keluarga dengan EKG; d. Echocardiography; e. Latihan tes stres; f. Holter; g. Pemantauan tekanan darah; h. Pencitraan resonansi magnetik (MRI); i. Pengujian genetik; j. Studi elektrofisiologi jantung (EPS); k. Studi obat-obatan; l. Kateterisasi; m. Angiografi koroner. Ketiga analisis efektivitas biaya menjelaskan strategi apapun yang diambil, dianggap tidak hemat biaya. 16-19 Pertimbangan medikolegal Sampai saat ini masih belum ada badan pengatur mengenai elemen yang dinilai dalam prepartisipasi skrining begitu juga skrining kardiovaskular dalam bidang olahraga professional,

olahraga perguruan tinggi atau sekolah menengah di Amerika Serikat. Hal ini mengakibatkan tim olahraga professional dan perguruan tinggi mengandalkan dokter dalam tim mereka sendiri, sedangkan untuk sekolah menengah bergantung pada penyedia layanan primer atau sukarelawan.6 Undang-undang mengizinkan dokter untuk menentukan komponen atau elemen yang dinilai dalam usaha skrining pre-partisipasi selama hal itu memenuhi standar minimum yang ditentukan oleh organisasi profesinya. Hal penting yang harus diperhatikan bahwa dokter tidak otomatis bertanggung jawab jika seorang atlet itu mengalami kejadi sudden cardiac death selama olahraganya. Di Amerika Serikat, bila seorang dokter dituduh bertanggung jawab dalam skrining pre-partisipasi yang mengakibatkan seorang atlet meninggal dalam olahraga harus dibuktikan melalui proses pengadilan, serta dinyatakan skrining yang dilakukan tidak memenuhi standar minimum. Untuk menghindari hal ini seorang dokter harus mengikuti pedoman yang diajukan oleh organisasi medis seperti American Heart Association, American College of Sports Medicine atau European Society of Cardiology. Kesimpulan : 1. Masih belum terdapat keseragaman pemilihan pre partisipasi penapisan atau penapisan individual dalam olahraga. 2. Perpartisipasi ataupun penapisan individual tetap memerlukan pemeriksaan fisik dan anamnesa. Pemeriksaan lanjutan apakah EKG, atau apapun jenis pemeriksaan lanjutan, tidak dapat menghasilkan sensitifitas atau spesifisitas yang jelas, dikarenakan banyaknya jenis penyakit penyebab kematian jantung mendadak, kecilnya angka kejadian untuk masing2 penyakit, besarnya skrining peserta yang harus dilakukan, jenis pemeriksaan yang menjadi gold standar masih sangat sedikit, dan besarnya biaya pemeriksaan awal hingga lanjutan. 3. Hingga saat ini, penapisan diserahkan ke kebijakan organisasi olahraga masing2 hingga penetapan pertanyaan dan pemeriksaan diharapkan sesuai dengan kompetensi organisasi profesi medis dan olahraga tersebut.

Daftar Pustaka 1. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007;115(12):1643-455. 2. Sanders B, et al. Preparticipation screening – the sports physical therapy prespective. Int J Sport Physical Ther. 2013:8 (2): 180-193. National Atheletics Trainers Association. Youth Sport Safety Summit, 2014. 3. American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescriptive. Int J Sports Phys Ther. 2013; 8 92): 180-193. 4. Kerry et al. Concussion related protocols and preparticipation assessments used for incoming students-athletes in National Collegiate Athletic Association member Institusions. J Athl Train 2015;50 (11): 001-010. 5. Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, et al. Assessment of the 12-lead electrocardiogram as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12-25 years of age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2014;64:1479-514. 6. AHA Council on Nutrition, Physical Activity, and metabolism. Recommendation and Considerations related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athelets : 2007 update. Circ 2007;115:1643-55. 7. Magalski A, McCoy M, Zabel M, Magee LM, Goeke J, Main ML, et al. Cardiovascular screening with electrocardiography and echocardiography in collegiate athletes. Am J Med. 2011;124(6):511-8. 8. Barry J. Maron, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive atheletes with Cardiovascular abnormalities : Task Force 2 : Preparation screening for Cardiovascukar Disease in Competitive athletes. Circulation 2015;132:e267-272. 9. Weiner RB, et al. Performance of the 2010 ESC criteria for ECG interpretation in athletes. Heart 2011; 97:1573-77. 10. Baggish AL, Hutter AM, Jr., Wang F, Yared K, Weiner RB, Kupperman E, et al. Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography: A cross-sectional study. Ann Intern Med. 2010;152(5):269-75. 11. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, Prior DL, Sharma S, Heidbuchel H, et al. Cardiac imaging and stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(9):993-1007. 12. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of

Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(5):516-24. 13. Pelliccia A, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol. 1995;75(12):827-9. 14. Chaitman BR. An electrocardiogram should not be included in routine preparticipation screening of young athletes. Circulation. 2007;116(22):2610-4. 15. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Pelliccia A, Thiene G. Preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol. 2008;52(24):1981-9. 16. Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(5):887-90. 17. Schoenbaum M, Denchev P, Vitiello B, Kaltman JR. Economic evaluation of strategies to reduce sudden cardiac death in young athletes. Pediatrics. 2012;130(2):e380-9. 18. Malhotra R, West JJ, Dent J, Luna M, Kramer CM, Mounsey JP, et al. Cost and yield of adding electrocardiography to history and physical in screening Division I intercollegiate athletes: a 5-year experience. Heart Rhythm. 2011;8(5):721-7. 19. Wheeler MT, Heidenreich PA, Froelicher VF, Hlatky MA, Ashley EA. Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann Intern Med. 2010;152(5):276-86.