Neurologia Ortopedica Stanley Hoppenfeld.docx

REUROl OGIA ORTOPEDICA STANLEY HOPPENFELD !Profesor Oínico .Asociado de Cirugía Ortopédica y Director del Servicio de Escoliosis, Albert Einstein CoUege of Medicine; Director Comisionado de Cirugía, Ortopédica y Méd ico Asisten te, Bronx Municipal HospitaJ Center; Asistente Asociado, Hospital for Joint Di.sea.ses Nueva York, Nueva York

En colaboración con Richard Hutton

llustraiones médica¡ por

Hudt Thoma,

Traducido por Dr. José L

González Hemándei

Revisado por Dr. Hé,ctor Peón Vidales

Jefe del Depto. de Ortopedia y Traumatología Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional del IMSS

Editorial El manual moderno, S.A . de C.V. ffléxico, D.F .

Título original a la obra: Ortbopaed ic Neu rology A.d l-snostíc guide to neu rologic Je1•els Copydg11t © 1977, by J .B. Lip¡pjcon h Company IS:BN 0-397-50368 7

Ne1U.tOlogía Ortopédica 1© 1981 Ed itorial El lltl!lnuaJ Moderno.S.A. de c.v. Av . Sonora 206, Col. Hipódromo, De.lcg.Cuauh.timoc, 06100 - México, D.P. Miembro dela

Cám1.t11 Nacional

de In lnd.ust ria Editorial, Re&- núm. 39 CSBN 98426-163-2

rmp. reso en México el\ los tailres de Lirográfi.ca y Ti¡,ogmma Yolva,S.A ColllOnfort No;.58-31

06200 -Mé. iro·,D.E 'Tiraje(!!n 1!111 .IC-$) li/81., 2182, 2/8,l/86, 1/87, E.18!>, 1,)'0 Todos los dcuicilros rese¡yaoo;s. NEagana pi!II te de iuta·p11b/kadón prued e ,er reprod\11cid.a, .alm&<'e· nub en títtema_ a.l¡.Mo de larjet8$ perf,o; -as ,o tlt&n;.mitif.l por O uro meclio -efcc:troni.::o. mec1forc:o. fotocopiid or. segistrad.or, etr.- sin penniso previo po r escrito &e la editorial. All dg'h rs reserved- No Q.:1rt o f this l¡)'Ul)Jícat.ián may be reprodu< ced, .ston'Ct a retrievd W,Slt\11, OJ tranm,Üted!, m a,,;,.y Ítlfflll O by :Ul)'JU.ents,.,

m

ele.c1roruc, mecb.anici,I. phc,r.?C•.:>'¡>Yíng. ie.-:orámtt IO'lt Othéc_lA> 'e, ti(hOOt ti pc1or 'P!Jmlt«COO Ú(I wtitmg fronr the p!ittli.dl Ed'i'tonítl El ñfanu-11 tnod•mo,:S.Á de C. V.

A mí familia

PR EFA C IO li'iice a i'los sentí la necesidad de un msnu¡¡.1 que red.ujera a sus denorr. ,adores comunes eJ diagnóstioo de los 11.Jyeles neurológicos, 'I Jos compina.ra con los prmclpios básicos de ! a nuro)og(.a parn ay udar a la valoración ,de Jos problemas de la méd uia esp.iñaJ y de 1&5 raíces ner.rto;b).s. A med ida qut el Ubrn comejltc; ¡¡ tamar fornw¡. en rriJ men te, resultó evJdiente qye los aspect más importan tes para J'a <.:om:.inicació n de esta inforrnací6i! radicarían en s¡¡ orga;úUlClón y en la claridad de lns ilustraciones. La estructtrrG fin.al tendrfa que ser S!mpJ e y ct:ra , y cqnt1:1t1er el n1 f.eil_¡¡I e¡is;1 p1T:1

enseñ&f Jos co11 pt0s fufictil.rr,entál te tí.bro

tiH

skl:o S§rito

pá.f:!

dI ex.an1tn y á,l?I,ii 6:Stlqt,fanes desean fillt;idef 00 1

mayal al::dl'. ad los conceptos 9Jinl<'9li MJ que ;ª f!.lndan Jos ruveles iii:U1ófogifS()'S. Ha §ido M e dó pMtt! se.r íe.{do 6ti forma ordenáü á (le principio a íí.ñ , Etl t:ada capítuJo fe ptesenti1 p·fítneto ihifórmáC;ión ffl3tirológic..a bfisfM y Ju -0 sé resalt::1 su sfgnifroaoi&ni c-sl ínjl,a1 ápli-

Alndoful1 a'l1 dtf!gr1óioo da los padeóim rentos- n urológicos más c:ó-.mlltr-s-. Así, pues, ta. §.>!p()s'f'tíón sigttó u n pai::6n qu va Jcl con;C{:pfó a, la práctica

y a@> la reg a

fli6f'á l á §ü aplicación specífica.

Siñ émoáfgo, Ja &?CJ, ieneia. GMni a igué sióñdó e11 factor fu 111da mental para la verd ádera comprl!nsión. No hay algo ID\.'jor

qu los métodos de év: dúación actuales, claros y concisos. En proveeoo c·le ta l claridad!. se ha sim plificado parte d la in formación present da en este bro. Por djemplo , se han redactado los ha llá'.ígos l'J ínicus para

ácta niv l neurológico de ma nera qur !.e

roinpn:nJa con 1nás faeí,J'idaJ los ('Onfu&p-

ciones que presen tan cada paciente en particular. Pues comó dijo Goethe: "Uno ve lo gul: u no sabe".

Este Ubro es una expresión de mi experiencia con10 maestro en el Albert Einstein College of Medicine, donde he observado la búsqueda de este conocimiento _por residentes en ortopedia, neurocirugía, neurología, n1edicina física y medicina familiar, al igual

R E C O NO CIMIENT O S

que por fisioterapeutas. Espero que esta mformación, y la forma especial en que está organizada, brinde la comprensión necesaria para valorar la afección de los niveles neurológicos en los pacientes.

Stanley Hoppenfeld

A Richard Rutton por su lealtad y dedicación a este proyecto. Su amistad personal, sen tido ele organización y conocimiento del idioma i.nglé:s yt1d6 a hacer posible este libro. A flugh Thomas por su trabajo artístlcQ extraord inariamente admirable que ilustra esta obra. Aprecio profundamen te la amistad personal que me ha profesado durante estos anos. A nus Asistentes Asociados en el Albert Einstein CoUege of Medicine, quienes han proporcionado un apoyo va.lioso duran te !a :redacción y enseña nza de esle :material ; ellos son: UtieJ Adar, David M. ffirsh, Robert ScJJultz , EJias Sed lin y Rashmi Sheth. A los Asociados B6tánicos quienes han participado en la enseflanza d6 la neurología ortopé¡,:t;ca dura nte su estancia con nosotros en e1 co1eg.io supet;i•o; .,ti,ilStt•lfiu: Cí1º ve \.l.i'H U1,4ey , 1lC1 obert Tact,sori. David Gru6be1-Lee, ()ai(jd Reynotds, Roger We5ks, Preél lieatley. Pett\-r

John on, Riohard foster, Kenneth Walkir, Maldwyn G·nfiltns. Jolln Patrie)( y R.>bert Joílnson . A Jos Q,es! dntes de Ortopedia del Albert El!lSf6iñ CoJ1ege of Medicine, por permitirme el placer de enseria r ete material. AJ rlospit.af for Joint Dis. .se.s que me ,otllr l'a B,c, Fra1,.1 e11l(la: 'f me dio opor tmnidad de estudia r n diversai partes ae.!mu ndo praóJemai á,e la colum na vertebraJ. Al H()Eipífui Ra ncho f....os A.mi-goa por fa edHcaclón qi:e recibí er. Jos cam¡¡os dt :1a parapl\:jJa y di,., la dl}ÍOrt11ld11.des r!!qu,íit¡¡¡s de fos nil'los.AJ Lodge 1'1loor l>t1tapiegjc Ce.titer, '1ond obtu.,e tnuc.ha experiencia en el. trata mien to ñe p.acienrtes paraipJejíeQS, A lalchvy t:1 Griffit:ñ. quim. S6 d,o ti tr.P<>·pata .ayu<1a1J11('.}I a 1i'eóttéiifiixa1t ei manu,crito·. i·enc.;,v·.tindolo. A Joh.n· Pa tJ:íc·llc. pó·t ayudárme a réVÍS"á.ll nllMc-ÁlfiSi veces elmainugcritr.> y por ,s iu1 tóJ116ias, flOS'iitiivás as{ como fu ayll.l'ds, e-,n lá ¡p:repátac i ón de la. bl1bfiograJii'a, apropiada. h Al SpircS r;,o,r t'lia tse. t(er,111po parl revi::ir er m1t:11uscr to, dar ·muehas suge.·re.ncfas vatJiosas y por apo,yáf ei s:,ui!l·Uo dó vlstai e,peciallza-dló de la n tEro og.fa, pedJát.tl!C.t. A Gabrie:Ua Mollflar eon apreclo p-rll'fnndo _por gu1 .re.visi6» del manusJíitó• iniclait sug s:ugmrené!lá r,ositivas y po-r reVísar eiJI ma nu·s:críto 'tirnL A Añhuir Afu.iram,o:fl c..111 áprtci:o por i.n dota Hada ¡¡6V(;.n de las ectfones S'Obte efi.fú.rmos pa,ta,pf6Ji00s y t,ef r.1pl 6Jicos., pr,lpufi: ntn ut) <.Y.í1fi,,:;.• jt!l ilosa it.'l :;:t qu -5 fiiesto f'iií\!l' bci, li1ll·hg, ñteptos, .A .Ectl :Détag;1i (?(S:f re.visar el manucrito y brinda rme '11 aniif ad' l'.lfand'o fue reqitiéridla,. A Chaitlotlt'e, Shelby en aprecio por su revisión del man uscrito 1

1

y las sugerencias editoriales durante ese maravilloso crucero por el Caribe .

A Victor Kbg, pot toda :su a.y tida eJ1 eA desarrollo del corsé de columna electt6n ico y t!il l'a valuá tlófl de. la ilh1eIW.t1GMn t'iturolcSgiá dé ros rn úsculós paravertebraJes. A Paul Ilarriington por su habilidad en el tratamien to q_uiruit-

gico de la columna vertebral y por hacerme apreciar La forma de mejorar el alineamiento de la columna vertebral, haciendo más plenas y ricas las vidas de mu chos pacientes. A. W. J . W. Sharra.rd en aprecio por el tiempo que me dedicó durante mi Beca en Sheffield; el conocimiento que tengo de los niños

CO N T E N I D O

con mielomeningocele está basado en su ensef'ianza y gran parte de mi com-

prensión de los niveles, neurológicos en su investigación básica de la afección de células del asta an terior en paciente con poliomie litis. Al difunto Sir Frank Holdsw orth por el tiempo que dedicamos a discutir proble1nas raquídeos durante n1i visita a Sheffield ; mi comprensión de la estabilidad de la columna vertebral está basada en sus trabajos. Al Sr. Evans y al Sr. Hard y de Sheffield en apiecio por el tiempo que me dedicaron en el ParapJegic Center. A Jacquelin Perry , quien duran te mi beca ocupó muchas horas instruyénd om e en el terreno de los enfermos parapléjicos y de los niños con deformidades. A Herman Robbins, quien dUiante nli residencia resaltó la importancia de la evaluación neurológica de pacientes con problemas raqu ídeos. A Emanuel Kaplan , por haber abierto la puerta a La neurología para los cirujanos ortopédicos al trad ucir al inglés el libro de Duchenne, Physiology of Motior,, y por ocupar su tie1npo en instruirme en estos aspectos. A Ben Golub , quien se ha dedicado a la evaluación de columnas y ha transmitid o este conocimien to especial a todo el personal residen te. A. Alex Norman por sus enseñanzas especiales en la radiología de la columna ver tebral. A Al Bet9her por enseí'iarme la evaluación del nivel neurológico del paciente con anestesia raquídea. A Joe Milgram por toda su ayuda duran te n1i residencia, y después de ella, en el Hospital for Joint Diseases. A Al f Nachemson , mi viejo amigo, con quienes he pasado mucl'ias horas discutiendo problemas de la columna vertebral. A Nathan Allan y Mimí Shore, mis amigos pe-rsonales y prof esionales, quenes conslantrnen te han compartido coñmigo su conocimiento profesional y práctico. A Al Gtant y Lynn Na thanson por su ayud a en lá direcciólll del Servicio de Míelomeningooele. A mis colegas de neurocirugía , en particular Ken Sbllllm an, Stephen Weitz y Hugh Rosomoff, con quienes he tewd.o el pla cer de compart ir fa asistencia de pacientes, in rervenciones quirúrgicas y numerosas discusiones sobre problemas de niveles neurológicos. A Roberta y David Ozerkis por toda una vi.da de amistad y ayuda. A Frank Ferrieri, por su amistad y apoyo.

A Art hur y Wilda Merker, nús amigos. Parte de la redacción de este libro fue realizada en su agradable hogar cerca del ma r. A Mu riel Cha leff, quien a través de esfuerzos personales dio u n toque prof esional a La preparación de este n1anuscrito . A Lauretta White q uien más se dedicó a la preparación de este manuscrito. A An thea Bla1nire q uien fue de gra11 ayuda. A Lew Reines por sw ayuda en el manejo del ma nuscrito y la prod ucción del libro. A Fred Zeller por ayuuar a toma r la s medidas ¡:¡ara que se dis,Uibuyera el libro por todo el mundo. A Brooks Stewart por su ayuda en transformar el manuscrito a au forn1a final. A nu stros editores, J. B. lipp.in\!ott Company, quienes han Uevado este proyc.cto a u na conclusión exitosa .

Introducción . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...···. ······

1

Fuerza n1otora , 1 Sensación , 3 Reflejo, 3 l. Lesio11es de Raiz. Nerviosa por Nivel Net1roltJgico,,

Capítulo 1. EvaJuación de lesiones de la raíz nerviosa que afectan a la extrem idad superior . . . . . . . . . . .. . . . . , . . ··· ·. ·, ···· Exainen de ra íces nerviosas particulares:CS a D 1, 6 Nivel neurológico C5 , 6 Nivel neurológico C6, 12 Nivel neurológico C7, 18 Nivel neurológico C8, 25 Nivel neu rológico O l.27 Aplicación el ínica de los níveles neUIOlógicos, 33 fferniació.n de discos cervicales, 33 Esguin ce cervical veisus hemJación de d isco, 41 Apófisis unciform es y osteoartritís, 45 Pruebas genorales para reproducir y aliviar Jos si11to· mas de osteoartrit is, 47 Avulsiones de ra íz nerviosa , 49

Capítulo 2. Evalua ción de Lesiones de rafz nerviosa que afectan 41 tronco y laextremidad inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ········ 51 Pruebas de ra íces nerviosas individuales de 02 a 84, 51 Niveles neu roló icos 02 a D l 2; 51

Niveles neurológicos DI 2 L3, 52 Nivel neurológico L4, 58 Niv'el neu rológico LS, 64 Nivel neurológico S1, 71 Niveles neurológicos S2, S3, S4, 77 Resumen, 7·7 Aplica ción clínica de ni,veles neurológi-.;0s, 8 1 Discos lun,bares he,rniados, 81 Trastornos dorsal bajo en versus herniación de dis'co,

83

Capítulo 2. Evaluación de lesiones de ra íz n erviosa (cont.)

Espondilólisis y espond.Holistesis, 85 Herpes zoster, 88 Poliomielitis, 88 O. Lesiones de Médula Espinal p or Nivel Neurológico Capítulo 3. Lesiones de la ntédula cervical:Tetraplejía ........................... 92

Evaluación de los niveles medulares individuales C3 a Dl , 92 Nivel neurológico C3 (C3 íntegro), 93 Nivel neurológico C4 (C4 ín tegro), 95 Nivel neurológico CS (CS ín tegro), 97 Nivelneurológjco C6 (C6 ín tegro), 98 Nivel neurológico C7 (C7 ín teo), 100 Nivel neurológico C8 (C8 íntegro), 100 Nivel neurológico O l (D I íntegro), 100 Reflejos de neurona m otora superior, 102 Aplicación clínica, 103 Fracturas y luxa cion es de la porción cervical de la columna, 103 Actividades cotidia nas, 109 Elernia ción de discos cervicales, l 12 Tumores de la porción cervical de la columna, 112 Tuberculosi!l de Ja coluau1a , n l2 Mielitis transversa, J 12 Capírulo 4 . Lesiones de la médula espinal por debajo de 01, incluyendo la cauda equina. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ... . . . . . .l 14

Paraplej,ía, 1n4 .Nhreles neurofóg.i.cos O 1 a D['2, 114 Nivel neurológico Ll (Ll integro), 1 15 Nivel neurológico L2 (L2 íntegro).115 Nivel neurológico .l3 (L3 integro), 1I 6 Nivel neurológico L4 (IA ín tegro), L 17 Nivel neutotógico LS (LS integro), 117 Nivel nemológico Sl (Sl mtegro) 1 I 18 Reflejos de neuro.na mótora superior, 118 Reflejos anormales, 1 18 Reflejo s superficial n ormal, 1 19 Aplicación cl íruca , 120 Otras evaluacions de las lesiones de la médula es-pinal, 120

Capítu lo 4. Lesiones de la médula espinal (cont .)

Discos torácicos herniados, 126 Evaluación de la estabilidad raquídea pata evitar mayor afección de nivel neurológico, 127

Diagnóstico, 127 Lesión por flexión, 129 Lesión por flexión y rotación , 130 Lesiones por h.iperextensión, 133 Lesiones por compresión , 133

Capítulo 5. MielomeningoceJe ....................................................... 135

Determina ción del nivel> 135 Nivel neurológico Ll -L2 (Ll está íntegro, L2 no), 136 Nivel neurológico L2-L3 (L2 está íntegro, L3 no), 138 Nivel neuro1,6gico L3-L4 (L3 está íntegro, L4 no), 139 N ivel neurol,óg:ico L4-L5 (L4 está íntegro. LS no), 142 Nivel neu tol6gico LS-Sl (LS está íntegro, si no), 145 Ni\/eJ neurológico Sl -S2 (Sl. integro, $2 no), J 48 Nivelneurológico S2S3 (S2 integro, S3 no), 149

Rasgos sob.resa.lientes del desarrolio, 150 Lesiones unilaterales, 151

HidrocefaJ.ia, 152 !Examen de la extr50t dad superior, l 52 Sugerencias pllia eJ examen dcl pat:ien te con nlielomenin" gocele, 154 .Referetiiclras . ..... .. ... . . .. . ..... .... ....• . . ... ..... ... .. .. . . 1S 7

Indice .. . . . . , . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . 1611

r IN T R O O UCCION La méd ula espinal se divide en segmen tos. Las raíces nerviosas salen de la médula espinal en cada n ivel segmentarlo y son nun,eradas según el nivel del que salen. Son ocho los nervios cervicales, doce los torácicos, cinco los Jum bar·es y cinco los sacrales. Los segn1en tos CS-D l iner a:n la extremidad mJp riot, y 1os segmen tos D l 2· S4 a la extremldaid i11(erior: ests dos seccic-1es de ía médula tjenen la mayor sisniOcaclórt cll:nica. ; Los trastornos que afectan a la médula espinal y las raíces nerviosas su elen producir síntomas y signos en las extremidades según los niveles neurológicos específicos afectados. Estos niveles por lo general pueden diagnosticarse clín icamen te, dado que cida :nivel de lesión tjene u propio patrón

caracterí.stjco de desn ervación. El deno·m inador común en las lesiones de la méd ula o de alguna raíz nervkn;a estriba en el patrón segmentarlo de alteración de la capacidad mo-

•1

tora1 la sensacjón y los refleJos en las extremidades. La evaluación de la in tegridad de los niveles neurológícos depende del conocim iento de los dermaromas. miotomas y ref7 cios. Los diferentes denn atomas (zonas de sensación cu tánea inetvdas por un solo segmento espinal) y m iotomas (grupos <Je músc1.1Jos ine.rvados por un solo segrn ento medular) se ven afectados de acu,erdo al nivel neurológico dal'!ado si la alteración lesiona a la méd ula espinal o a la5 raíces nerviosas que salen de ella. Es a través de u na evaluación el (nii;;a de la fuerza rnotora, sensación y reflejos corno puede establecer-

se el diagnóstico correGto del ni-vel neuro16g1eo aticado. FUERZA

MOTOR A

Los irnpulsos q ue. sum inistran la fuerza mo tora son tranSJnjtido,s en la n1édula espinal a través de los fascfcuJos Jar_gos,, y en ¡particular a través de los fas.c(culos corticospinales. La mt,rupeiión de l-a raíz ntrviosa P,Ioduce desnervación y parálisis de :su miotorna; la Í.ftltrlliUpci6n deJ fa:¡cículo orisina parálisis espástíca (t]ig. I-l ), {l presión ejercida sobre la r11í:z nerviosa puec:le

producir uJ1a d isminución .n Ja fuerza muscular 1 la cuaJ puede va toraTSe me-jor a través de las normas estab1 cidaj ¡por ]a Na.UonI Fot1ndttti-0n of Jn fan· 1

2

Introducció n

f ntroducción

.,

Dorsal

ligamento dentado

...- Fascículo corticospinal

Fascículo espinotalámico

Fig. 1-1. Los fasc ículos corticosp i111al y espinotal ámico.

tile Paralysis, Inc., Comité sobre Efectos Tardíos, y adoptadas por la American y la British Academies of Orthopaeclic Surgeons (cuadro -1). Para poder graduar la fuerza en un m úsculo, conviene recordar que un músculo con grado 3 de potencia , puede realizar el o.reo de moYi.miento de una articulación en contra de la gravedad. Por encuna del grado 3 (grados 4 y 5), se añade resistencia a la prueba del músculo; por debajo del grado 3 (grados 2, l y O), se elimina el factor de la gravedad . Las pruebas musculares deben repetirse en forma periódica para determinar si el nivel de la lesión ha can1biado y originado mayor parállisis mu scular o mejoría. Las pruebas musculares repetidas con adición de resistencia ayudan a determinar si el músculo se fatiga con facilidad, lo cua] .implicaría debilidad y afección neurológica.

Cuadro 1-l. El examen muecular de grada ción Gradaciones musculares

S - Normal

Descripción Arco de movilidad completo en contra de la gravedad , con cierta resistencia máxin1a

4 - Buena

Arco de movilidad completo en contra de la gravedad , con cierta resistencia .

3 - Regular

Arco de movilidad completo en contra de la gravedad

2 - Deficiente

Arco de movilidad con1pleto con eliminación de la gravedad

1 - Mala

Evidencia de con tracción muscular leve. No háy movimien to articular

O -Cero

No hay evidencl.a de contracción muscular

3

SENSACION

Los impulsos de la sensación de dolor y ten1peratura son transmitidos en la médu la espinal a través del fascículo espinotalám ico lateral, en tanto que la sensibilidad al tacto es percibida por los impulsos conducidos a través del fascícu lo espinotalámico ventraJ (fig.I - 1). Los trastornos de la m éd ula espinal o de raíces nerv iosas dan por resultado pérdida de la sensación al tacto leve, que se acompaña de pérdida de la sensibilidad al dolor. Cuando ocurre la recuperación de una lesión de raíz nerviosa, pirm1ero se recobra la :sensación al dolor y luego la del tacto leve. Las dos sensaciones se someten a prueba por separado; el tacto leve se busca con un aplicador de algodón y el dolor con pinchazos. AJ hacer pruebas buscando el dolor, use un alfiler. Los pinchazos deben ser suaves y sucesivos, pero no con demasiada rapidez. U na rueda giratoria es otro rnétodo excelen te para evaluar las alteraciones en la sensación , ya que pueden usarse en fom1a simultánea dos de ellas1 una a cada lado, lo cual permite la comparación de ambos lados. Tam bién pueden u tilizarse alfileres de seguridad. No se recomienda el uso de agujas en virtud de que tien en superficies cortantes y pueden lesionar al paciente. Una vez que se halla una zona de sensación alterada , puede localizarse con 1nás precisión mediante pn1eba.s repetidas desde la zona con hipostesia hasta la región con sensación norrQal. Las pruebas de la sensación dependen en gran parte de reacciones subjetivas; es n.ecesaria la colaboración coJn pleta del paciente. Después de evaluarse la sensación , los resultados deben registrarse en un esquema de dermatomas con las denotaciones de normal, hiperestésica (aumentada), hipostésica (disminuida), disestésica (alterada) o anestésica (ausente).

REFLEJO

El arco reflejo de estiramiento con sta de u n órgano capaz de reaccionar a la distensión (huso muscular), un nervio periférico (axón), ta sinápsis de la médula espmal y las fibras musculares (fig. I -2). Los .impulsos descienden uesue el cerebro a través d e los fascículos largos (neurona motora superior) y n1odulan el reflejo. Por regla, una interrupción en el arco reflejo básico ocasiona la pérdida de éste, en tanto que las presiones ejercidas sobre la ra íz nerviosa misma pu eden dism inuir su mtensidad 0,iporreflexia). La interrupción del control regulatorio de la motoneuron a superior soibre el reflejo fin almente lo tornará hiperactivo ( hiperr flexia). Los reflejos deben ser notificados como normales, aumenta.dos o disminuidos, una evaluación que sien1pre requiere la con1paración de ambos lados. Esta comparación proporciona una forma directa de detectar cualquier alte-

I n t r o d u c c ió n

4

Nervio periférico aferente

l. Oinen,ión del ligamen to rotuliano

,,

Sinapsis en médula espinal

Nervio perif érico eferente / Músculo y huso

muscular (órg,110 terrninI)

Fiig.1-2. El arco refl ejo d'e estiramien to.

ración en los reflejo s y es fu ndamental para un diagnóstico preciso del trastorno presente, ya que el grado de actividad refleja varía de u na persona a

·Otra.

Lesiones de Raiz Nerviosa por Nivel Neurológico

EVALUACION DE LESIONES DE LA RAIZ NERVIOSA QUE AFECTAN A LA EXTREMIDA D SUPER IOR El examen del nivel neurológico se basa en el hecho de qu e los efectos de las alteraciones en la porción cervical de la colu1nna a menudo se manifiestan en la. extrenlidad superior (fig. 1-1). Los problemas de la médula espmal mJs1na o de las raf ees nerviosas que salen de ella pueden manifestarse en Ja extren1idad con10 debilidad o anoma lía muscular , disminuoión de la sensación y anomalías de los refl6jó ; h1 distribuci6n de los hallazgos neurológicos depende del n vel afectado. Á!!Í, pues 1 un exa111en neurológioo min ucioso de la extrem idad ayuda a deter.mb1ar cu alquiet ;tfecci6n de los niveles neurológicos; tam bién p1-1ede set de util!tl.td p:tl"a la evaluae;ión de l!na rie de prublen1as q ue se origi_t1i:!O en !.i porci'611 cet'vlcal de la u1éciul:1 o !iu!. raíe.es nervioss.

El concepto de determinar llos ruve.les neurológicos se aplica a la evalua-

ción de lesiones raqu (
Apófisis odontoides Atlas

espinal y las raíces nerviosas.

Es de observar que la diferencia

ae los hallazgos en alteraciones

medula-

res o de raíz nerviosa, en comparación a los de lesiones de nervio periférico, se refleja en diferencias en la distribución de las manifestaciones neurológicas e·n la capacidad motora, la sensación y los reflejos. Si bien cada dermatoma y miotoma son inervados por cierto nivel de la médula y por un nervio periférico, cada uno tiene su propio patrón de inervación distintivo.

•

•

•

Disco ln tervertell>ral -.i.;::: Cuerpo-.vq.,_ verteb ra1I (C-4)

-Apóf isis

tr(tnsver a

-...

/1-:,t;:-

Tullérculo

c&roti!leo Agujero

transverso Fig. 1-1. La colu m na cerv ical.

5

6

Evaluación de lesiones

Evaluación de lesiones ( Cupítulo 1)

INIVEL NEUROLOGICO

Las siguientes pruebas diagnósticas dem uestran la relación entre los problemas neurológicos de la extren1idad su perior y los traston1os que afectan a las ra íces n erviosas cervicales. Para cada nivel n eurológico de la porción cervical de la columna, debe ponerse a prueba la fuerza motora, los reflejos y las. zonas de sensibilidad en la extremidad superior, a fin de identificar el nivel afectado. Hemos iniciado las pruebas individuales de la rafz nerviosa con CS, la primera que contribuye al plexo braquial y que es importan te desde el punto de vista clínico. Aunque en nuestras pruebas no se incluyen Cl-C4 debido a la dificultad para valorar estos niveles, es decisivo recordar que el segn1en to de C4 inerva principalmente al d ia fragma (a través del nervio frénjco).

EXAMEN DE RAICES NERVIOSAS PARTICULARES:

es a 01 NIVEL NEUROLOGICO

l

..

MOTCIR Deltoides

R EFLEJO Tendón del b(cepS

..

es

Exan1e11 1nuscular El deltoides y el bf ceps son los dos

es

n1úsculos inervados por CS que se

pueden examinar con mayor facilidad. El delto.idis casi en su totalidad e.s inervado por fibras nerviosas que provienen del nivel C5; el bíceps es inervado por es y C6, y la inervación correspond.iien te a CS puede ser un poco confusa debido a esta superposición. DELTOIDES: C5 (NERVIO AXlLAR). El deltoides en realidad es un mú sculo formado por tres porcion es. Los fascfculo_s anteriores producen flexión , los medios abducen y los posteriores extienden el hombr o; de Jos tres movimientos, el deltoides efectúa con mayor fuerza la abd ucción. Puesto que este mú sculo no trabaja solo en cualqui1er movi:Jniento, puede ser dif f cil evaluado en fonna individual. Por lo tan to, se observará S'u fuerza relativa en el m ovimientoj'e abdu cción, que: es el plano de rna,yor fuerza (fig. 1-2).

Abductores primarios del hombro (fig. t -3 J n. Deltoides (fascículo medio) C6 (nervio axilar) 2. Supraespinoso es, C6 (nervio supraescapular)

Fig.. 1-2. Nivel neurológico CS.

ABDUCC I ON DE L HOMBRO

Deltolde,

es

es,

Abdrtll ctores secu11d.arios del hon1bro T . Deltoides (fascículo anterior y posteriot) 2. Serrato mayor (por acción fJJjiadora Jlrecta sobre la escápu la, ya que la abducción del hombro requiere una escápula fija). Colóquese por detrás del paciente y fije el acromío . Deslice su mano que u tilizó para ésto levemen tl' hacia el lado de manera que m ien tras pone: en

Fig. 1-JA .

7

8

Evaluación de lesiones

( Cap ltulo 1)

Evaluación de lesiones

9

j

Origen : Pa rte interna de la fosa isupraespin osa. lnserc/6n: Impresión deltoidea del húmero.

Fig. 1-3B. Deltoides.

Fig, 1-4. Prueba m\/Kular de la abduccfón del fvi0r\1br<,,,

'

I

i

posic.ión rl11lle el hombro tam bién pueda palpar la porcion rnedia de.Jl de1toi des. Indique al paciente que abdut.ca su braio con el codo flexionado a 90° y conform e hace el movirn iento d,e abd ucclón allt'nentc gtadua1mente ta te:s tencia a su movimiento hasta q ue determ ine la resistencia, n1áxirtla que puede vencer (fig. 1-4). Registr& los hallazgos de acu erdo a Ja gráfica de la gradaC, ón muscular (Véase pág. 2). BCCEPS:C5.C6 (.NERVIO MUSCULOCUTANEO). El btce-pS 6s un t1e.xor del, hon1bro y el codo,, así como supinador uel c1ntebrazo (fi{!. 1 --5 ) ; para camprende-r toda su1 futnción, imagínese a u n hom bre q ue i.ñt.íióduce un sacacorchos en una botella de vino (supinación), t> x tra el corcho (flexión del codo}, y bebe el vmo (flexión del honibro) (fig. J -6}. Para detenninar la intégriuaJ neur.ol6gic.a d.e CS , debe.mes pooor ai ptuéoa sólo la fleX,ión Jel odo por t:l bíceps. Puesto que el múi.culo braquial antt? 1ior, el ottó principal fl xor dél codó. ramli>ién es in ervátló J)or C5, , examtn de la flexión del codo debe dar un indicio razonable de la integridad (16 CS. Para poner a prueba. la flexi.ó>n1 del codo. colóquese fr61lfé; a.l pacíE}nte, ligeramente a un lado dél codo qu va a t>xam i11ar. Fije la extre;m idad saperior inmedia tán1en tt! proximal a la articulati6í'í idel codo a.huecandlo su mano t:n torno a la porción posterior del Codo. El atebrazo dbe Defmá n t en 1

J

•

e Origen: Parte interna de la fosa supraespinosa. Inserción: Caril la superior del troquiter, cápsula de la articulación del hom bro. Fig. 1-3C. Supraespi noso.

10

Evaluación de lesiones

Evaluación de lesionés

(Capítulo l)

11

FLEXION Y EXTENSION DEL CODO

Nervi o musculocutáieo

A

Fig. 1-6. Var ias f u nc.jones del bíceps. ( Hoppenfeld, S.:Ex plorac ión física de la colu m na vertebral y las extremidades, 1979. Editorial E l Ma nual Moderno, S.A.).

Fig. 1-5A.

supinacjón para evitar substic46n nnJUJª1 que pYedª ayudar a la flexión del codo. Setialc al paciente que flex.iione lentamente su brazo y apliq ue resistenci a rn dida que _! ra a 4)0 deJlexión_¡ dtirmin la resistenciii Jnáxim a quo él puede v ncer (fig. l =7).

l '

Exam,en de reflej o

Origen: la porción corta en el vértice de lla apófisis co1acoides de la escápula y la porc,ión larga en la caril.la supraglenoidea de la escápu la. Jmerei6n: En la tuberosidad bicipital del radio por Ulil tendón aplanado que desde $ll ¡parte superior envia u na expansión aponeurótica que se conf unde ton la aponeu ro· sis: del os lil'ilúsculos pitrocteares .

REFLEJO BICIPITAL. El reflejo bicipital es sobre todo un indicador de la integridad neurológica de CS¡también tiene un componente de C6 más pequeño. Tenga presente que puesto que el bíceps tiene d..Q.S niveles mayores de inervación , la fuerza del reflejo tiene que ser un poco más débil que la del

lado opuesto para señalar la presencia de algún trastorno.

f lg. 1-58. Bíceps braqui al (izquierda).

Origen: Dos tercios inferiores de la su·

8

perificie anter or del humero. lnsereión: Apó(isis coronoides y tube, rosidad del cúbito.

Fig. 1-.SC, Braquial anterior (derecha) .

1

Para examinar el reflejo bicipital, coloque el brazo del paciente de manera que descanse cómodamente en su antebrazo.Debe colocar su mano bajo Ja superficie .interna del codo del paiente, de modo que le sostenga eJ brazo ál paciente. Aplique el pulgar al tendón del bíceps en Ja fosa coronoidea (fig. 1-8).. Para hallar la localización exacta del tendón del bíceps, haga que el paciente flexione levemen te su codo.Sentirá así con el pulgar la promin encia

del w.ndón.

Evaluación de lesiones

12

(Capítulo 1)

Evaluación de lesiones

13

( (

\ Fig.1-7. Prueba muscular para el bíce,ps.

Pida al paciénte que relaje coniptetamente su extremidad y la deje descansar sobre su antebrazo, con su codo flexionado a 90ª .aproximadamenlte. Con el vértice de un martillo percu tor, pereuta 1a ufla de su ptdgar. Eltbíceps debe' sacudirse levem ente, un movimiento que debe vera.e o sentirse. Para recordar con n1ás facilidad e1 nivel CS del reflejo, observe que cuanrdo perci.1 .te el tendón, los cinco dedos del paciente se levantan siempre en un ademán de desdén ('fig. 1-8).

A ig. 1-8A. Examen, dell ref lejo bicipltal.

Examen de se,rsación

SUPJERFICIB JLATERAL DEL BRAZO (NERVIO AXILAR). El nivel neurológ

co C5 proporciona la sensación de ta superficie 1.ateraJ de] brazo,, desde la pun ta den hon1bro flta:sta el codo. La zona de inervación más comp&eta pGr el nervio axilair está solbre la porción lateral deE músculo deltoidles. Esta zona sensitiva pei;tenece dermatomo de CS, es ir.fil para indicar el trauma tismo especifico den nervio axilar asf como el traumatisrn,o general: de la raíz nervio sa de es {fig. r -9).

NIVEL NEUROLOGICO C6 Examen muscular

Ni el grupo de musculas extenso,res de la muñeca ni el bíceps tienen ineración ú rúcamente por C6. El gm¡p.o de exten sores de 1a mtrfieca es,tá inervado parcialmente·por C6 y en parle por C7 el bíceps recibe inewación tanto die CS como de C6 {fig. 1-lO).

B Fig. 1-88. UM forma, fácil de recordar que el reflejo del b{l':eps lnll1v oó6 pó( C5 es asociar cinco dedos con el nivel neurológico GIS,

..

14

Evaluación de lesiones

Evaluación de lesior1s

( Capítu lo 1)

N IVEL NEUR OLOG ICO

Có M •.l'<-'

'---..

Ex1ensión de la mui'leca

SENSAC ION

R EFLEJO endón del upinador la

rFig.1-10. N ivel neu rológico C6.

f ig. 1-9. La distribución sensorial del n ivel neurológico de CS.

EXT NS!ON Y FLf XI ON DE LA MUf.l ECA GRUPO DE MUSCULOS EXTENSORES DE LA MUrilECA: C6 (NERVIO RADIAL) (Fig. 1-11) Radiales externos: l.Primero y segundo radiales (externos) Nervio radial, C6 Extensor de la mu ñeca: l. Cubital posterior,C7 Para examfuar la extensión de la muñeca, fije el antebrazo de] paciente sujetándolo con la mano izquierda por la superfü,cre a.nterior de la rnimeca de él y envolviendo ésta con f.os dedos. Luego !í)ida al! paciente que extienda SUJ muñeca. Una vez t1ue ésta se halb en extensión c.ompleta, apliq111e fui prurnai de Ja mano derecha sobre el dorso de la del paciente y trate de quitar 00111 fuena la posición extedi:da de la muí'leca (fig. 1-12). Nonnaln1ente no podrá moverla. Examine del n1isn10 ,nodo el, lado opuesto pa ra con1parar. Observe qu e Ilos músculos radiales extrnos, que;proporcionan gran parte de la fuerza de extensión., son me1iVados por C.".6 , el!l tanto que el cubital pos-

P'tlm. V sev, rllcl.

e

r,........,¿

cub,p,¡,tt.e-?. .

A

Fíg. 11-11A,

15

Evaluación de lesiones

(Capitu lo 1)

Evaluación de lesiones

16

17

I

'

.: .,

/ f'r'

1:

"(

1

¡1.

l'' ll

-

-

1

1

1

\

•

l11

\

II

\ \

Fig. 1-12. Prueba m uscular para la extensión de la mui'ieca.

\ ¡

B

/

Origen: En el tendón del extenso!' comün , 1-?I epicónd ilo externo del húmero y el borde poster ior del cúbito . Inserción: Cara interna de la base del quinto metacarpia no.

Fig. 1-118. Cu bital posterior (izquierda) .

Origen: En el tendón del extensor común, el epicóndilo externo de! húmero y el borde posterior del cúbito. Inserción: Cara dorsal de la base del segundo metacarpiano.

Fig. 1-11C. Primer rad ial' externo (derecha) .

Origen: E n el tendón del extensor común, el epicónd ilo externo del húmero, ligamento lateral externo de la articulación del codo y el tabiq ue i ntermuscular . Inserción: Cara dorsal de la base del tercer metacarpia no.

Fig. 1-11C. Segundo rad ial externo (derecha).

Fig. 1-13. Prueba del reflejo del supinador lar,go C-6.

18

Evaluación de lesiones

(Capítulo 1)

19

Evaluación de lesiones

tenor es inervado principalmente por C7. Si la inervación de C6 se in terrumpe, pero la de C7 se conserva, la muñeca se desviará al lado cubital durante fa exfensión. Por otra ·parte, en una lesión deméd ula espinal enla. que quede ilesa la inervación por C6 pero se interrumpa la de C7, se produ cirá desviación hacia el lado radial.

-

'\'\

//

BICEPS:C6 (NERVIO MUSCULOCUTANtO) . El bíceps, además de ser inervado por CS, en parte recibe tam bién inervación por C6. Se exantlna el bíceps mediante Ja prueba de flexión n1uscuJa1r del codo (véanse detalles en la pág. 9).

Exa,nen de reflejo REFLEJO DEL SUPINADOR LARGO. EJ músculo supinador largo es inervado por el nervio rad ial a través del nivel neurológico C6A Para examinar este reflejo, se sostiene brazo del paciente en la misma forma que para el examen del reflejo bicipital. Se percu te el tendón del su pinador largo en el exit:remo d lstal del radio, u tilizando el borde plano del martillo percutor; la percusión con el martilllo debe prod ucir una pequefla sacudida radial (fig. 1-13). Examine el lado opuesto y compare los resu ltados. El reflejo del supinador largo es el preferido para demostrar la integridad del nivel neurológico C6. REFLEJO BICIPITAL. El reflejo bicipital puede usarse como un indicador de la 'integridad neurológica de C6 así como de CS. Sin en1bargo, debido a esta inervación doble, la fuerza del reflejo sólo requiere debilitarse levemente, en comparación al lado opuesto, para que revele problemas neurológicos. El reflejo bicipital es predominantemente un reflejo de CS. Para examinar el reflejo bicipital, se percu te su tendón en el sitio donde atraviesa el codo (véanse detalles en la pág. 1 1).

Examen de la sensación SUPERFICIE EXTERNA DEL ANTEBRAZO (NERVIO MUSCULOCUTANEO). El nivel C6 suministra la sensación a Ja superficie del antebrazo, el pulgar, el índice y u na mitad del dedo medio. Para recordar con más facilidad la distrióución sensorial de C6, forme el ·núm ero seis con sus dedos pulgar , índice y medio, prensando el pulgar con el índice a la vez que extiende el dedo medio (fig. 1-14).

NIVEL NEUROLOGICO C7

1

l Fig. 1-14. U na manera tácil de recordar la distribución sensorial de C6.

TRICEPS:C7 (NERV IO RADlAL) (Fig. 1-15). El tríceps es el extensor principal del codo. Palla exanlinarlo, se fija el brazo flexionado del paciente en u.na zona inmedia tamente proximal al codo y se le indica que extienda su brazo. An tes que extienda su brazo hasta 90°, se comienza a oponer resistencia a su ·movbniento hasta descubrir la resistencia máxima que eJ paciente puede vencer (:fi.g. 1-16). La re s encia que se oponga debe ser constante y firme, ya que si se hace un movimiento de empuje brusco no es posible una evaluación precisa. Tenga en cuenta que la gravedad normalmente es un auxiliar valio:so en la e tensión del codo; siJa extensió,n parece 1nuy débil, debe considerar la fuerza de la. gravedad, al igual que el peso del brazo. Si la extensión parece tener una fuerza m.enor del grado 3, examine el tríceps en un plano en q ue no intervenga el factor gravedad. La fuerza del trícs es importante puesto que perm ite al paciente apoyarse en un bastón o en una mu leta axilar (fig. 1-17). GRUPO DE MUSCULOS FLEXORES DE LA MUf;lECA: C7 (NERVIOS MEDIA· NO Y CUBITAL) (Fig. 1-1 1) l .Palmar mayor Nervio mediano, C7 2. Cu bital anterior Nervio cubital, C8 El palmar mayor (C7) es el más importante de estos dos múscuJos y proporciona gran parte de la fuerza para la flexión de la muñeca. El cubital anterior, que es inervado principalmen te por C8, proporciona menos fuerza 1

Examen musc11/ar Si bien el tríceps, los flexores de la n1u ñeca y_ los extensores de los dedos en parte son inervados por_-º-8, son músculos que de manera predominante reciben inervación de C7.

20

Evaluación de lesiones

21

( Capitulo I )

NfVEL 'NEUROLOGICO

C7 ¡

•

•

f ig. 1-17, El caminar COh ofl mule!Et axih1r requiere la actividad del músci.J lo tr(ceps.

!MOTO R Flel(ión de te muñeca

REFLEJO Tendón del tr íceps

-

'

pero liace la funtión...[6 t!íi ej ara la flexión. Pa a corttpre11d ; 5!.0, ober'e.

i .tiireón. PtJbltal qu sigué l& ílei6n normct.L

Origen: La PQrtión la rga eni la tut>ero5idéJd.inf.ml.m.oidea, de r·a escfru.;a, el 11attQ>CXWno de las cárM osrerior y exter'· na del húm.ero y el -1astQ_ÍA terno, de la car.a oste1•oinferier del ftúmern·. lnserc[fin: En ra cara posterostllperior d'el o( ctránén v e·n

Antes de exdfiliñ ar J!l fl0xi6n de la mu.ffet-4. inllique tl!l p:ioienf q u@ @m"" ,Ol!íio_la mano, En algunos casos; los flxores a l<,>S ddos pueden tam bíén producír flexión ele la muiieca; al flexionarse }!) déd i, .:jüédiH'í élímlftados como 1'actores Cft.1e intervi neh en 'la prueba , puestó Q.u e ic;g fnw.s tllós hán contraído antes ae iniciar ta 1nisma. Se ftja la muñ a ul pftóienr y luoGO Le pide. que flexiono su mano e1npuffada, Cuando bí mliiioá- e, hálla t\ó tJie.;: xi6n, se sujetañ los dedos del paoiente y trafa oe 6xfe.n '.6r J ñn1ñr.ea paft

l.a apor:,eui;osis pro,fl!Jn'da1 délállltei!ito.

quitat'!a. de su posición de flexión (fig. 1-18).

Fig. 1-15. Nivel neurológico C7.

Fig. 1-16A. Tríceps braq uia l.

MUsetJl\.OS SX,:tI_D48 . 01.l-Es ruu..os f)lffi,.QS Di!, L,;\ MANO: C7 (NERV1ú R,¡\¿, _ _QIAt} (Pig. tl-t 9} l. Bxrensot cmún d los d'e&os de la miano 2. Exter.sor prQpio de-1 iJ11dice l. HrenSór _e.i:o.pJó ct me.flíqu e_ Para cxamitlar la x1nsióñ dt:·los dedos, se fija la rnuffeóá del _pióre.l!'ifie n la pC,sf'ct6Jitc neu tral¡ Se lé fndiica a éste. qu. eX>fü'piidBLs.tis atdflitla,cfones metacarpo-fa.lánjiG:-ªs y timone sus aittJláléloñs' ifi1téffáláiiígfe§ á1. iltíi<:m'O tiempci La flle dóni cl.t,látS,alfticu.htiéic>nes i.nterfalángia:s imt:iidle la;_a'6ciófll sW:Stitutiva: dél e,¡te,nsor có1:n6ll d'e fós décl,os con los 1nti· -ul'A:- h:;:ttínseCAll t'.Fc V_!;\ Ilil.át.fo. C:oloq¡ue su mano sobre el dorso de las falang.e.g ptoxbnálés- it;ttendidas y trate, dé 1l'lbxionarlas con fuéi'Lai Ji'g. 1-20). 1 ..

• 1

' B

' Fig. 1-168. P1rueba muscular del tr íceps.

Examen de refle jo REFLEJO O.EL TRIC..EPS. El reflejo del trf ceps es inervado por l comj}ó:'nen te,C7 d.eA, nervio radial.

22

Evaluación de lesio1ies

23

Evaluación de lesiones

(Capí tulo 1)

EXTENSJON

Y FLEXION DE LOS DEDOS

Ex1.común de los dedos de la lmll'IO C-7

N. cullitel

Flex .común sul)«f .de ios dldol.nex.com6n e pn:,f.de d dal -fflii.d

'' ° ,. .' ...-e-

Flex . c:on,On p,of. de los d.iot -fflltad c:vbital-

C-8

A

Fig. 1-19A. Ex tensi6n de los dedos -C7 ;f lex.i6n de los dedos -CS.

Palmar mayor (izquierda}. Origen: Del tendón del fleJ
--

-

)

-

no. Fig. 1-18A.

Origen: En el epicóndilo externo del húmero a través deLteñdón def extensor C
dorsal de las fa,. la nges de. lo,cuatro declgs intern - y

Fi9.1-198, Extel'll$0T comúm de los dedos.

Fig. 1-1BB,. Prueba ,muscu htr ¡para l,os f lexores de la m ui'leca.

24

Evaluación de lesiones

Evaluación de lesiones

(Capítulo 1)

25

Examen de la sensación DEDO MEDIO. El ruvel C7 proporciona la sensación al dedo JJ.1..Mlio. Puesto que dicha sensación a veces tam bién es inervada por C6 Y.C&, J1Q.hay forma conclu yente para poner a prueba la sensación dada por C?.

NIVEL NEUROLOGICO

es

Pn,eba muscular FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO (Fig. 1-19)

Fig. 1-20. Prueba muscula r para la extensión de los dedos.

Para examinar el reflejo del tríceps, descanse el brazo del paciente en su antebrazo; la posición es exactamente la misma que para la prueba del reflejo bicipital. Pida al paciente. q ue relaje por completo su brazo, cuando suceda {se puede percibir la falta de tensión en el tríceps), p erci.tta el tendón del tríceps en el sitio g,gnde_atraviesa la fos_Lq,lecranea:na (fig. l -2 1). El tend ón del tríceps debe sacudirse levemente, pudiendo sen tirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.

1. Flexor común superficial de los dedos Nervio m ediano, CB 2. Flexor común profun do de los dedos Nervios mediano y cu bital, C8 3. Lu m bricales Nervios median Q y cubital, C8 (D l.) El flexor común profundo de los dedos, que flexiona la articulación interfalángica distal, y los lumbricales, que flexionan la articulación meta- carpofalángica, habituabnente son inervados por el nervio cubital, en el lado cubital de la n1ano, y ¡por el nervio n1ediano en el lado radial de la misma. Si hay una lesión de la raíz nerviosa d-e=a--,-s-e--debilita t.o.do el flexor

-

NIVEL

NEUROLOGI CO

ca 1,---

--=

...

MOTOR -

R,EF.Lf.JO

Flexión de los dedos

N IN GUNO

' Fig. 1-21. Pru eba del reflrejo del tríceps.

Fig. 1-22. N ivel neu rológico CS.

26

Evaluación de lesiones

Evaluación de lesiones

( Capítulo J)

27

Flg, 1-23C. Prueba muscular para los flex-0res de los dedos.

común profundo de los dedos y se presenta debilidad consecutiva en todos los flexores de los dedos. Sjo embargo, si hªy ® lesión periférica del nervio cubital, se producirá debilid ad sólo en los dedos anu lar y meñique. El flexor comú n superficial de los dedos, que flexiona lat articulación interfalángica proxim al, sólo tiene inervación por el nervio mediano y s afectido le·

vo,

F11exor comú n profundo de IO'S dedos (llfereeJl a) Origen: Superficie interna y aN1terior Icúbito, 1iga.-riento il')tróseo y aponeu r.osls prof unda del antebrazo. Inserción: E la base de la última f alange de los cuatro últimos dedos. Flexor comú n de fos dedos (izquhrml Origen: El fasc(culo h1Jmeral en el tendón dell ílexor común de la epitroclea del hú mero; el fascículo cubltál de ta apófisis coronoídes del c
sión de la :raíz de C8 y lesiones periféricasdelnefv:iO mediano (fig, I -22). Par.a examinar la -flexión de ·ios dedos, pida al paciente que Jos flexione en las tres {trticu)aclon,e, es d ecir. metacar,i,ofaJángicas, :interfalá.ngica:s prq:ximales e mterfalábcag df:stales. Luego ertrrosaue o cierre sus cuatro dedos .r con los de él (fig. 1- 23C). Trate de tira F de sus dedos pa,a extenderlos. Confonne se evaJ(¡en los resultados de la p.rµeba, ot>·seJ've qué articulaciones no sostienen la flexión cuando se trata de extenderlu. Normaln1ente, todas las articulaciones deben penna.111ecer flexionad, Para recordar con n1ás facilidad el nivel motor de C8, conii ó6te que en la r,1ir.eb:a .rnuscuJar interviene el entro1azado de su coatrc cledog con los ,cuatro d el pttcien te; la suma de ellos equ ivale a 8 (fig. l. -24). ,€xa,:ie11 de la e,1,;Q1ción

011'r}en·: Ha:v c1sr.1ttQ {umbri,cales, todo ,3Cíen

de te,1ck,r.cs del flexor ornún profuno ,tie los dedo!t:el pr'ímert\t de la su¡,cr1ic.Je rad ial Cel t mdon p.ara (lfldlc ;d Tld de 11a ff'Jpen:,lcie sadia l tend6n para ,el d(do meóJio; al te,rcero de cara,si ,ececifes- de t,ndones paria l.iW,11 101dedlo anuJar :v, .,,el'liq, lmerctfón: C,017 ttndon!?s del ex-wnsor comú n lot_oledo, y ('os írit·er6sesos en ta) t.>ases de las rmii'!ales; los cuatro ú1ltírr10 d'.edos,

RlcGIOtl ThlT)l!:RNA DEL AlfíEBtuZO (NHiRvto SAAQUlAl. CWANEO INTERNO). C8 t•roporoiona sensatjóñ a ;los i:tedos ww¡rr v meñiq ue y a la mtcac:t di· tal <)el antebr:¡2.0. El lad.o cuhi.(al de\ _I,llei'lique es lfl zona en Que la ción est.á :iada e.t f.omat mi1s ..-Ofilpleta poi (!J] 11.ervto cub1tal (el oua l corre8'" pon.de d ilianta ptf4arfilfiaf!t6 a, L y 6 J, Ittgñr rr1aieficaz Pifll el examcrn. Part&;l ¡¡ pro.iba. e:L ladi;, t>pu sta <> un. JTl.edio (!e 99n1¡:,araoión . y gr,1Gtí'C é ji S$<1itt>11 de ¡puci6':lte C(;)l:lO 1ictrmi1 i. disID'i'llid;1 iliipost.esia), a!.tQ:1,bfii'a r,(.11ipeteS1: iá) o tlll:Se1'f.O (&J16sresiff).

*

E:Kami . 1'le- ros C9mponoo Ce.s mtcir y

Fig, 1-288. Lumbrrícaf·cs.

Igual qlue

;ijsitivts

*

J!J 1-. j' q,u i>fl füvt'l, ál

es, ñó t ene asoc- ado UJ11 re.1ljo, kn.ti.tfféá&te·(ffig.i 2i}.

28

Evaluación de leSiones

29

( Capltulo 1)

ABDUCCICN Y P.0\JCC!ON D

LOS DEDOS

•

Fig. 1-24. Una manera fácil de recordar que ca inerva a lo$ fl exores de los dedos.

Examen muscula, ABDUCCION DE LOS DEDOS DB LA MANO

(Fig. 1-26)

I .Interóseos dorsales de la n1ano (producen abduccióft). Nervio cu bital, D I 2. Abd ucto,r del meñique Nervio cubital, D J Observe que todos los músculos pequeños de la mano son inervados por Dt. Para examinar la .abducción del dedo, diga al paciente que extienda rus dedos separándolos del eje de la n11u10. Luego eje]'Z.a pFesión sob.re cada par de dedos tratándolos de cerrar. Comprima el índice contr.i el medio.el anutar Y el meflique; el DJedio con el anuw y el meñíque; y el Mular con ef

NlVE L NEUR0LOG I CO 1

\

l\!m!Jri!li EU· '

bl lr,s áo,;; :es, i;,·. ¡¡e....---) 1eruteó1 p'1ílill/ef

o.-.,

I

Origen: Ha y' cuatro in teróseos dt>rtá'le§/ oad'a uno ,11teir O ceni:, Sdo/-GC,!!t-i!s da f;u..-uo§ n'iataC.Htpiafle)S a trallés de dos f aseiculos. fnsorción; El primero en la cara r&dial d& la fálange pfoximal dél írUtici!;el segundo efl la cara radial ao fá falange prox iMal def dedo rné"iJio;el tiircéYo en la éára cUbitál de 1;¡ fáfangt t;:, rox lrrial diJI dedo medio; v el su!ilí'fQ en el laü'o cu61tI ¡jE¡ la falllns,il' PfQJCimA I del cu arto dedo.

Fig. 1=26, r h'ktrésé"tls dorsales,,

" meñiqu0 (fig. l=l7}. Obgetvo ta.lq uier debilid ad m í r:e.1't:t 8ñtr pJfpS de dedos y' 6Xarnine. a otea. JJ1Jnó pata Comparar. Tenga f>llSMlte que el corn primir t'l 111eñique sobre el áifiulaf p(ine á pfué..ba el mú §cu lcS·abductor del m eñk¡ue.

I / M:OTOR lñteróseos

Fig. 1-26. Niveti neurológico D 1.

ADUC'CroN ÚE LOS DEDOS DE LA MANO (Fig. 1-26 l A
Para examinar la aducción de los dedog, haga que 01 pacientt> tra te de man tener ex.tendidos, y jun to5i sus dédós, mien tras uste-d tra ta dl·sepanulos. Etámine en iá.re, -ñ la Í'5tm'á sígtii-n te·: los: dedos' ,nd ice y meJ io: .J m edio y til a:fl,ttlM;y e,l ani'J'lllar y e.11 meftique.

U aducción áe fós: dedos tam biéln puéd s r verifioSdj !1 st , "Jló'0a 4ri' ttozo· d pá:pel éñtf@ dos de los dedos óx.f($j;}didúS' del p éi'erit y r ·extlá ale éntre ellos. La fuerLa su sujeción debe com parars eoñ la éicr l!i máno opuesta (lfig. Ji -2'8). Para recordar mejor el n ivel neuról@gicó D.l, ex.trai:gai un bil lete de un. dolar de entre los d edos extend idos y ás'e'i U'/11 dúlá.1....c©'AI él, nivel neurológico D J .

30

Evalua.ción de lesiones \

(Capítulo 1)

EvalL1acióri de lesiones

31

Exa ",e"de la sensación REGION INTERNA DEL BRAZO (NERVIO BRAQUIAL CUTANEO INTERNO). D 1 proporciona la sensación a la nútad superior de la región interna del antebrazo y a la porción interna del brazo. RESUMEN

A con tinuación se recomienda un esquema para examinar los niveles neu rológicos en la ex tremidad superior. En el examen n eurológico de la extremidad superior, es conveniente evaJuar primero la fuerza motora,, luego todos los reflejos y finalmente la sensación. Este método permite ahorrar esfuerzo y plantea molestias mínimas para el paciente. La fuerza motora pu ede ser examinad casi por completo e.n la muñeca y la ma!!,O con movimien to y esfuerzo mínimos por parte del examinador y del paciente. La extnsión de la mqfjeca (C6), la fleión de la! UUfieca y extensión de los ded os (C7), la fle){ión de los dedos (C8) y la abducción y aducción de ID.$ dedos (D l ) pueden efectu arse con movimientos irJnterru mpidos. Sólo C5 debe examinarse en otra parte, es decir, con los músculos deltoides y bíceps (fig. 1-29). -

-

Los reflejos también pueden examinarse en sucesión no interrumpicla &IÍ se fijan en una posición el codo y la extremidad . De esta manera es rnás fácil Fig. ·1-21 . Prueba muscular para la abcducci6 de los dedos.'

'

I ,/

f

C8' .

Fig.1-28. Prueba muscular para la adu ión de tm dedo$.

Fig. 1-29. R esumen de las pruebas muscular es para la extremidad superior, 1

32

Evaluación de lesiones

(Capl'tulo 1)

Evaluación de lesiones

- ..

/

;:

..., ,

1

•L

:--

Fig. 1-30. Resumen del examen de reflejo de la extremidad superi,or.

m over el ·ma rtillo percu tor para estin1ular el tendón apropiado -b íceps (CS), supinad or largo (C6) y tríceps (C7) (fig. 1-30).

Il {

'

1\

1-31). NIVELES NEUROLOG[COS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR

\ -

. .y

·.s'

;"4

;1..1

r'

-

La sen&afión también puede ser exaininada de manera uniforme. Se comienza proxiJnalmente en la porción externa de la extremidad y se sigue .hacia abajo en la misma (CS, brazo; C6, antebrazo), pasando luego por los dedos (C6, C7, C8). Por ú ltimo, se asciende por el borde interno de la extren1idad (C8, antebrazo ; D I , brazo), hasta llegar a l a axila (D21{fig.

33

Fig. 1-31. R ésumen dé la sertslbllidad de la: extremidad superíor .

R ejle jos CS - Bicipital

f

C6 - Del supinad o.r largo

C7 - Del tríceps

Capacidad n1otora

CS -A bd ucción del hom bro C6 - Extensión de la muñeca ( 1< 1 C«-.,.. C7 -·Flexión de la mu11eca y extensión de los dedos C& - Flexión de los dedos D J - Abducción y aducción de los dedos Sensación CS' - Región: externa def brazo C6 - R egión externa. del antebrazo, el pulgar y el índice

C7 -Dedo medio1 (variable) C8' - Región interna del antebrazo, anular y n1eflique. Dl - Región interna del b razo DZ - Axila

APLICACION

CLINICA

DE

LOS

NIVELES

NEUR OLOGICOS

HERNIACION DE- orscos CERVICALES

Hay ocho nervios cervic.ales.y sólo siete vértebras cervicales ; as el pr imer nervio cervical sale entr.e,ef occipu cio y_C l ; el sexto, en tre C5 y C6 y el acta· vo, entre C7 y D 1 (fig. 1-32). LaJlemiación de un d isco Í11tervertebraJ comprime la raíz nerviosa q ue sale or encima del disco y que pasa a través del ori ficio neura l próximo, produciendo afección die u n nivel neurológjco espec(fico. Por ejemplo, la hemiación d.e un disco entre CS y C6 comprime la raiz. nerviosa de C6 (fig. l-33). -

Hay un movimien to·figeramen te mayor entre CS y C6 que entte las otras vértebras cervicalesT exceptoentre Tas art1culaiones especializadas- del occi¡YUcio y C l , y entre C l y 1C2) (fig. l-34, 1-35). Un n1ayor 1n ovimiento

Rafeas n1ervlosas

cervicales (8)

J

l

Evaluación de lesiones

(Capítulo 1)

Evaluación de lesiones

34

>I

35

Vértebras

cervicales

Fig. 1-34. Articulación especia lizada entre el occJe ucio y C1 que permite u na flex ión Fig.1-32. Vértebras cervicales y ra íces nerviosas.

ocasiona mayor posibilidad de dano, y la frecuencia de hernias de discos y

osteoartritis es mayor en CS-C6 que en cualquier otro espacio de los discos

•

intervertebrales cervicales. La frecuencia
yextensión de 60% en la porción cenlical de la columna.

-

terior, el cual es más estrecho. Los djscos experimen tan herniación a consecuencia de presión, proyectándose en la dirección de menor resistencia, es decir, posterionnente-. Debido a la forma romboidal del ligamento longitudinal posterior, el disco tam bién tiende a sufrir hemiación a_cualg uiera de sus lados (fig. J -36); es menos común que ocurra una herniación en la línea media, puesto que el d isco tendría que penetrar la porción más fuerte del ligamento.

C4

C6

Fig. 1-33. U n disco cervical herniado .

Flg. 1-35. Articulac ión especializada entre.,..Sµ 2 que permite u na rotacióe 50% en la porción cervical de la colu m na. '

-

36

Evaluación de lesiones

(Capítulo 1)

VISTA ANTERIOfl DEL ANILLO FIBROSO

LIGAMENTO VER TEBRAL COMUN ANTERIOR-

VISTA POSTERIO R DEL ANILLO FIBROSO

LIGAM ENTO VER TEBR AL COMUN POSTERIOR

Evaluación de lesiones.

37

• ,

Fig. 1-37. Patrón

de írradiacitón del doJor en un paciente con herniación medial del d isco cervical.

DISCO HERNIA DO

.

Fig. 1-36. La base anatómica de la herniací6n poster ior de disco cervical.

I

\

El dolor en un bro o en el otro es sintomá tico de herniación de discos cervicales; el dolor suele irradiar a la mano a través de las vías neurológicas de la raíz afectada, aunque en ocasiones, el dolor puede abarcar sólo hasta el hombro. La tos, el estornudo o el esfuev.zo suelen exacerbar el dolor y hacer que se irradie a través de la distribucíón neurológica afectada en la extremidad . Los síntomas y signos ocasionados pur la hrniación de un disco varian según la localización de la herniación. Si ésta es lateral, con10 es lo más común, puede comprinlir directamente la raíz nerviosa, dando lugar a los hallazgos neu rológicos típicos del nivel de la ra íz particular. Sin embargo, si el disco sufre herniación en la línea media, los síntomas pueden manifes-

tarse en la pierna y también en el brazo (fig. 1-37). Si el disco se desplaza Fig. 1-38. Patrón de irradiación del dolor en u n paciente con protrusió-n lateral de u n disco cervical.

38

Evaluación de lesiones

(Capitulo 1)

Evaluación de lesione$

MOTOR

39

MOTOR Bíceps CS,6

-

Ex tlnJOl'IIS de Flexom ci. 11 mu lleca C? le mu lleca

5q '-

·

Ex1enM>m de Flexon,s de lot tos dldot dedos C8 ,,,J_ C1 .!"

f nter6 seos 01:/¡

.'9

:\

11/•{ -: ¡

;:P ,11

NIVEL

DISCO C4,C5

q¡

C6

, /

Exnsores de Flexo;,s de • I mulleca C6 mullece C7 •

!)eltoidei

NIVEL

rusco C5, C-S

REFLEJO Bíctp1

es

Suo nldor largo C6

REF!.!:JO llíéilj!,5

Suplll!ldo<

es

ltKVO C6

, ..J

I

SENSACION

Fig, 1-39. U n disco herniado entre las vértebra$ C4 y C5 que afecta a la r a (z nerviosa de C5.

d.isccl /i&rflledo antre l;is lfélftebfáS C6 'V C61 qu af12( tq: .!I '°' re,( í;lcrvJot de rC6. Este el niYel más com(H1 e hQrniación de disco en la porci ón cervical

1f lg. 1-40. IUrf

ie l.a .:olumfifl.

pero no llega a presentar h emiac.ión, el dolor puede irrad iarse a la línea meclia del dorso ,en la región superior e interna de las .escápulas (fig. 1-38). La _protrusión lateral puede llacev qne el d,ol•or .irradie a lo largo del borde interno de la escápula (más comúnmen te a: los ángulos supe.ri,ores internos}., as{ com o hacia el br.azo, pero por lo ge111era:l sin 'hallazgo neurológicos.

En ocui-0ne.s pueril :hiber .hallazW()s mcom.pat.ilfuiet de afección de 11ivne.urológi>c.o du rante el exame1rt. A veces el -plexo M'i)qdl.ia)l, <\l e su.,:::te inchr.rir las ralees uervio s C5 a. Dt .come.m;a,.."á CT1 un ni,q.e\ tl\á e(e,1ado (prefija.do} o en un nivel Illá:s bajo (p1roduciendo 11wci()rner. en. la Jinerva1cíón. segrnen ta:ria de l',tl.S músculo&; los hana-z:gos re;fleJia_ran e:;ta r.ncahe.¡ren,ci a fil, la ilne"'.aei6n d'e la extrem i'da.d mperior. '.raimli>ién es posible que f.aJ ; m,ooherencias.may·onc)S sean d'ebidaS' a le:síol!le.s del ple,xQ raq:uiai o del nervio pffiférlco.

Pn4ef>iale li>'ata, ec;,ttt pro15at l 11tf:Vt!}l neu,rn:{égíioo lbae;f d1ll 3lt, · tÍ(S1f ,
I'ftiác!ón de un étisco, utilicei l.i. t.6cñita. áe t Yaftiaéí6n neu tol601ca l11e1.:t,ifá, .ant ett e t ()ápitnlo (fiss, 1-)9 11- l--43). En 1 óiiá.dr l-L restn'ñetl l í ion $ d ; ,,can:rtñ, del niVi:!l 1".ltt."ól <5)!:ico. Ad! rn.ÍA\, é>til \ fe, áemrci sna: 1lá aJ)ti<:.ECÍÓJ:ll t; íJ1ll ca de J!á, t;vf1kliaic11Jtl (i1e1 niire.i ne-l!.ito16gic(, a l'oll tJ'a comli>li't n de disc6 fn.clu yen 1

1

l.. e1,m i:cvtf'a , pr.attuliró:fi' liff6rstntí del di:S'&1J ha((J3 lá, m:édo,1á st5iña1L 1r:11 fa!:!. ñerViosa o· lá tá'l.t:li eq\l iñ·ar .st ra e.i ruvl,%]lJe ia1 fec§ig:n. : tr, tstudfo fá fuma máS_Qrecrísa para des<:.ubrii; ta, herru cii6fti, pti:o débe pott:pünét86 y 1:1 com u-ha pméb dé 1:1tr.imo rettar.so (.fig. 11--44),

40

Evaluación de lesiones

(Capftu/ o 1)

Eva/uadón de lesiones

41

MOTOR Deltoides

Bfteps

MOTOR

Ex tensores de Fle•0<'8S ele la

Oelioldet

es

-

6,ne11tores d• Fltxores ele 11 la mul\eca es ITll.lfleca <:1

8íceP1 C5.8

/

NIVEL NEUROLOGICO

C7

NIVEL DE L DISCO

C6, C7

Lr-J

e \ -, ; .

/ NI VEL NEUR OLOGICO

i(:] I

Ca

I

)

NlVEL DISCO

r--

v¡4J

lnteróseos

<¿, ..........

C7,D1 REFLEJO Blclpit:11

C6

Del JUPin9dor INgO CS

REFLEJO Bfcept

Tt(

(l5

C')

· SfNSACIO N,

,_ 1 f i19. t.-41. Un disco hern iado 1mtre las vértebras C6 y C7 que afecta a l a raíz nerviosa de C7.

.2. El electr MG), mide en fonna precisa los poten ciales de acc1ó. Dos semas después de la lesión de un nervio, aparecen descargas eléctricas en el musculo en reposo (poténciailes de fibrilación y ondas acuminada$. positivas). Estas son prueba de deJ'Vación muscular, que puede ser el resultado de hemiación de discos, avulsiones de raíz nerviosa o lesiones meulares. También pueden ocurrir en lesio:nes de plexo y nerv io periférico. Es nripórtanfe que se haga una evaluación completa de los rnúsculos que represen tan a cada nivel neurológico (miotoma) (véase el cuadro l-1).

Prueba general 1!.Q!a_ljerniación de dis.cos cervicales. La prueba de Valsalva

una prueba generalizada que indica sólo la_p.rese n_cia_de, hernia.de djsco. Las pruebas de cada nivel neurológico son más precisas y pueden esi

señalar el nivel exacto de la afección. PRUEBA DE VALSALVA. La prueba de Valsalva aun1enta la presión intra-

tecal. Si hay una lesión que ocupe espacio en el conducto raquídeo cervical,

Fig. 1-42. U n disco herniado entre las vértebras C7 y O 1 afecta a la ra(z nerviosa de

ca.

como ror ejem plo u na her.nia de disco o un tumor, el pacien te tendrá dolor en la porción cervical de lla columna como resuUado de la presión aumentada. El d olor puede irradiar a la distribución neurológica de la extremidad superior que corresponde al nivel neurológic0 afectado por e.l trastorno. Para efectuar esta prueba, se le pide al pacien te que puje corno si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento. Luego se le pregunta si siente algún aumen to del dolor. sea en la porción Ct'-rvical de la colum na o. por Ieflejo, en la extremidad superior (fig. 1-45). La prueba de Valsalva es una pn1eba stlhleli,va que requiere que el paciente responda en forma ádecuadla a las pregu ntas, si DQ puede o no quiere con1;e.star, la prueba g de 6Scaso vrulor. ESGUINCE CE:RVICAL VERSUS HERNlACION DE DISCO

Los pacientes q,ue su fren accidentes auton,ovilísticos en los que la poici6n cervical de la columna experimen ta u n_mo'lÍiniento brusco llacla- atrás deJante (latig-ªlo) o de to.rsión (fig. 1-46A . .B ) a menudo presem,ta:.n do]óf

Evaluación de lesiones

42

( Capítulo 1)

Evaluaci6n de lesiones

MOTO R

NIIVEL NEUROLOGICO

DI

NIVEL DISCO

01, 02

REFLEJO Biclpil81 C5

\

SENSACION

paciente con u n disco hern:a-do entr,C5 y C6.

f iQ. 1-44 l\ ieogr¡,ma de

F. 1-43,. Un disco herniado entre las vértebras D l y 02 afecta .a la ralz nerviosa de 01.IEs ra ra la herniacl6n de disco en este :sitio.

cervical. La lesión resultante puede c1:>nsistir en la clistenci6n de algunai ra(.z nietviosa; queu.na rafz nerviosa q¡uede com primida contra \JJ[l¡ espolón Q)SteDartritico o que se produzca berniación de disco. Los pacientes 00111 atfeición. neu.rológica se quejan de dolor cervical con irradiación al borde n1édi -.d,e la escáputla y hacia et brazo en grados vaitiables, así corno enrumectm ruie,nto y -drefiüid!adi-muscullar en la extrtmidad. Sin embargo, tal lesián puede ser sólo dfsténsión de los, 1t10scuJos posteriores y an.teriol!'es del cuelL:>, ptodu.ciendo un doflou cem,cat símil!ax con inradiación al hombro y al borde rniedcaJI dre la -e·aJP'llW •

diferenci,aci,t,n. enllre E.a lesión de tejidos ain afecci.ó1l t1etlf..

\

l\

J

qµe u na l í6n en un prinrcirpio 1'.{:Uiesr.er1-re puecle lJ>t'Odlueii:r sfuCóma$ Jliás wae. Lo opuesto trunbit. e.<s v-e1 u o ir , pacit,íite.t e mn ho-pita:l]-

'

)

43

44

Evaluación de lesiones

·i

c.:¡

,o o

.... u ·a. < !

e \O ¡¡¡ o ,.,,, Vl

u " il c:

e o ..g-.53.., ·.§;

e o ·a

iª ·- -..."' ·a

"iil

"'

c:

l

,o

et

"O

e o e,

u

•

.-..

e -o

·o

..,

ª'º j

"'

·-

..... ...

et::•:, ++ E

Q..

'

A,

"O

eo: -¡¡

s.

::,

o

r:: o

.D

u

e o

-

'··o°

.a

... :::,

e:

u

"t:I

Eo

."'., ,:l"o ' .D

+-

\O

"d

oas

e "i>

=...

o

o "iil

-,,

u

...,

:,i

'Q)

El

.,.: .

§ "' o ,Q

r: -o

l

¡

] .!! ,o c ·o z o 'Q

.o...

i!

·-

·e

; n.o. e: E

'O'

-""'

J:l

u

-

e "O :::,

e

o

o

e:

,g

·e:

•O

¡ ] :::, 'il

... i .,o .E;oE

=

,Q

i:.::

.D

·-"-'

...

.

1:1:)

·-E

..1...

I•

:;:

Q

j

,;;¡ .... ij

o

"Q

· ::•:,

o

...E C'

..lit

l z:

'"'CI

"O

....

':)

c. e

"'

..,

/

',

,

considerando que el paciente -puede tener unaanteriores lesión pennanent8 de ceniicatejid os blandos que no afeota a las ralees nerviosas o a los discos

-

[es.. APOflSlS WiCIFORMES Y OS1 E0A1trrutrrs 1

o

Las apófisis UttQl1fc. mres S"on dog rr,tsoi:d ee d6 huo q,ae 1

..,oe

o

"O

Oil -,;,

E..,

1)

.,,

Jl

1

o

- -·,.,"e', -

'

e ....

] ::,

o :>

..t

"O

·- ·-

pués de la Je,sión sin qtrte pre.sen.ten otro$ nallazgo:s- neurológicos o ractíográficos objetivos, El médiCó debe tener oonfianza, a pesar de que sea pregiionado por el paciente, para seguir dando tratam iento conservador (no quirúrgico),

o

a

<1.1

ta. ;411

111 uchos pacientes sigtlen teniendo dolor ce,FVi,caJ seis me1ses a un afio des,.

,,o

Q

O"

1

O'

=

·

-

·e

"o'. llil'

...

g ....

4)

o

o e ..

1

o

u i · ·"-' ;;3

J-,

uo

1

(

al dennatorna afe.ctadi<J.

.D se .Do z "' <>ee .E .o o o .Eo e .a

't :J

'O

.....::,o

"3

-

t9 ti.

o

B

.!!!

"" o

I

f lg.1-46A,e. Lesión de latígel.o de la potolón cél1/ lcal de- fa coh1i.rnna.

·a

::, r:::r

o

E

1,

.5 1j

,,:,

o

-

o

'il'

(.)

u "'

o

...di,

u

u

.."e9'

"O

o ..

1

g.

/

•

fuerr,a muscular, recuperaoión de un reflejo o retorna dte Ja sensación n ormal

e :::, E

.se"' .s t1

I

¿}

"o' o .§ o e

"'

1

•

'

zados para tratárseles problema¡ n urológioos r;m:eden tenet" mejoría .en la

"t:I

CI)

f

I

-

"'

E

"O

§ "'

...o

u .,,"3 ... ,:::, .::, El
];

.5

<.)

::, :::,

/

A

o u "3 o ¿;

...,..,

o

f

't:J :::,

::•:,

w,

lll

-...

E .!! ::1 "o'=

«11

o

'

I' .( 1 -v , J

A

' 4D

..

--

I ')

) I'¡:,

,,,

.5 o ..,. Q)

1 D l

\ 'C ',\ .

"iil

e

.

45

,R ' 'I ·, /

u

.;¡¡

V

::>-

•

\()

e

o

1/l

•

o

::,

o E 111

e

eo .s ·-....

C)

Q)

"e?'

u

C)

e 'd' o "iil

Evalua<;ión de lttsiones

......

'°

V\

1:1.

«I

( Capz'tulo 1)

1

-01

-!:::

..

.

st originan en la

§tlf}etficie mpetolateraJI de fas Yé-rtebtas cervicales. AY-1.u:fan en laJ:S.tfilliilidad d.e la vért bra y partíci,pan n tai forma.cíón del j ro vertebral ainterior (fig. 1-4 7}. El crechniento o la osteoartritis de la. apófisis unciform pu ede ha.cet p_rómin éncia l'faciá el agujero -Y1.:rtebral anf,étfOr y compfi:mir c!iitettam.eht.e l.a raíz: ner.viosa o limitar el espacio en que é.ttil d t11llza (u L-4·8), El agujero vertebral anterior- -.¡ ht porciofil de.l:a ap6,figjs.1!lnéÍíór1ne. que lo invade puede visualizarse de mejor mane;ra é'41 una tadiograrfl!ai obl.wUa (f:ig, l-49'}. Advée:rta Qtu e fas r,a.íc<.t.s netvlosa:s ·alen €om:tdó l!.iJlt á.rrg:u.to de. 45 ° t1il te aéiófit a l'a. méctulay cu,.e.1rio verttal,,. o· sea.. ) mmo álJ!!lgulo e hay

ntre, el aigujeiro , vertehr:aJ anterior y , eutrp v i'ebfall,. Un. ost,¿ófü-.fo de. la

. . . .

e

¿3

i ff c a e tó n .

t}

. . .

.s

u

1

1

41)

¡Q o

:;)"

18 ,.;;;

>(

"'

.:Q "1 IC\

CiQ¡

u • I('\

CJ

•

E-

&!

u

1

-

-

-

C!'

...... u

Cl

o

•o

...•...

•

•

C)

Vl

o:

U·

-l

ó W n 1c a i no se á. Cü l1 !l lt ') -a ña d e

l

t (;;;,)

c.J

X) (..¡

•

apófisis u 1, iforn1e tftme, pt>cá! Afpi obletnas· sin.toméltícos ¡1uedet1 a:par--e-cff e.n u n r,acil?c'nte con síntomas. tos pr anteriar estrecho, quien, a eo:nsecuenciá de U'n accidente un agujero vertebral

o

automovil ístico, puede expe.rim entar distensión excesiva en la raíz nerviosa

-

superya cen te a dicho agujero debido a extensión y fléxlólll ex tremas: dt!- la

o

Evaluación de lesiones

46

Evaluación de le§fones

(Capítulo 1)

47

Médula espinal Lámina

Apbf isls u ncif orme Nervio raqu ídeo

Masa apofisiaría

Cuerpo vertebral Tubérculo posterior /

/ Agujero transverso

Apbf lsis WTI$\l!ll'R!

Tu bérculo anterior

f ig.1-47. Anatom ía de una vénebra cervical.

cabeza y el cuello y aledema de la raíz nerviosa que ocu rre como consecuencia. 0bserve que el agujero estrechado a menudo tiene la imagen radio,.grnfica de un ocho, u na configuración que no da espacio al edema postraumá tico del nervio y produce dolor. Naturalmente, eldolor y los hallazgos neurológicos se observan en la distribución neu ral a fectada en la extremidad superior. Por ejemplo, el traumatismo que afecte a la raíz nerviosa de C6 puede originar hipestes:ia de la región externa del antebrazo, debilidad muscular de los extensores de la mu ñeca y ausencia del reflejo del braqworradial (fig. 1-35). 1

Fig. 1-49. Estrechamiento del agujero vertebral anterior (de coniuci6nl consecutivo a osteoartriti$ .de la apóf isis u nciforme . C3-C4.

Sin embargo. también es posible que el único síntoma sea el dolor irradiado al ángulo superointerno y alborde medial de la escápula.

Donde hay n1ás movimiento hay más posibilidad de trastorno, y el crecimiento de la apófisis unciforme consecu tivo a osteoartritis más a menudo se presenta en e) nivel óseo de CS..C6. PRUEllAS GEN.ERALES PARA REPRODUClR Y ALMAR LOS SINTOMAS DE

OSTEOAR.TRITJS

IFig. 1-48. Osteoartritisde l a apófi!.is u nciforme.

Prueba de distracción La prueba de distracción de la porción cervical de Ja columna da una indicación del efecto de alivio del dolor si se ejerce tracción del cuello. La distracción alivia el dolor producido por el estrechamiento del agujero vertebral anterior (que ocasiona compresión de la raíz n erviosa) al ensancharlo y al aliviar la presión producida sobre las cápsulas articulares que circundan a las f acetas; también puede ser útil para alivjar el espasmo muscular al relajar la contracción de los músc.ulos afectados.

48

Evaluación dé ksiones

Evaluación de lesiones

( Caplt ulo 1)

49

--

F g. 1-50. Prueba de di stracción (Hoppenfeld, S.: Exploracjbl'l fís ca de 1a columna vertebral y las ex tr,emtdades,1979.Editorial El M9nual ,Mode;rino, S, A.). 1

Para efectuar la distracción de la porción eervical d e la columna, coloque [a palma abierta de una mano bajo elmentón del paciente y la otra mano en su occipucio. Gradualmente levante (ejerza dlstracci6n) ia cabeza de modo que el i:Uello sea aliviado de su peso (f:ig. J -50}.. Determine si el paciente siente ªlgún v:io del dolor.

F'lg. 1-S\1. PA1eba -d.!! ompr:Món (f-ii:,pp.,ar1fed,S.: 1c:,plp,-iición Hflca de la c«>lumna ertra1y lws xir9l'J'\iódes, 1979, Edítorial IIH Mf nvit1 Mode1· , StA .), 1

AWILSJON'i!,S ,O;I! RAtt

Y.JO,SA

Las ra f s ucrvio$<1-S c,ervic:ales ..i ;C¡J1e1tudo ,sufren -av.llJAi6n dé ht.méch1:1)la .en Pn,eba de cornpr esión Con esta prueba se dete.rmina si aumenta el dolor ael paciente CtJ- ndo se. comprime la porci6rn cervical cil.e [a columna. El dolor originado por estrechamiemo del agujero vertebral anterior, la presión sobre las facetas articulares o el espasmo muscular, pueden ser aumentados por la compresión. La :prueba de compresión también puede rep.roduc.rr fielmente e1dolor .irradiado desde Ja región ,cerwcall hacia la extremidad superior; es por esto que puede

·ayudar a localizar el mvel nel.lro16gico del trastorno existente. - de compresión,ejerza 1>resi6n en la parte superior Para realizar la prueba 'de la cabeza del pacjente m ientras él se halla ,en iposici6n .seéle.nte o acostada; descu bra si hay un aun,en to correspondiente en el dolor de la :región cervical ·O irrad iación hacia las cxtre1niJaJes. Observe Ja dj.strdbución exacta de este dolor y si sigue algún dermaton 1n previan1en te descrito (f:ig. 1-5 1).

¡per,s,ona,s que sufren ac0idente e,n mo:tocjcJetª. (t,a,ndo y n C2D;du 51tor s ru.>jado d .6lLl'.t':hi(.ui0, su eabe-za y euiJ1 s.on ,d tSplaz.ado.s .e:o fonna fo-ri·aa hacia un lado y su hombro es oprim ido po .eJ :impacto cont,r-a el sutl0_, 10· cu.al hace que la mices nerviosas cervicales .se ,tlístie,ndan y f>ina1me.nte e arranquen (fig. 1-52). Las ra(ces nrviosas de CS y ·C6 son las que con mayor frecuencia sufren avu lsión. La expl0Taeión física demuestra los resultados-e,vidWJ tej. C'.9P Ji péJfli de la raíz de Q., se produce u.n a parilísís motora total entre t;J mitoma correspondj Jty 9 CS y defirjenci¡¡ ·a a lo IJ:argo nzo yre- sn ta h ipoestesia o anestesia y hay disminución o í'NS ¡l'l ia dt,J reflejo bicipi- tal (CS-C6). El rnielograma muest ra una sacula.cióJJ. .gJ m dio de contraste en el

pun to de la avu1si6n, es
sc..,\

.

c_p ,

s.:.c.J .cf .:; ':..oV

J

50

Evaluació11 de lesiones

( Capítulo 1)

EVALUA CION DELESIONES DE RAIZ NERVIOSA QUE A FECTAN AL TRONCO Y LA EXTREMIDA D INFERIOR

C5

FAg. 1-52. Avulsión de la raíz nerv iosa de C5 cons-ecutiva a accidente en motocicleta.

Aunque CS y C6 son las raíces n erviosas que más co1nú nrnente experimentan arrancamiento, Y 01 también pueden s ufrirlo. Si el ciclista golpea contra el suelo con su hombro en abduccjón exeesiva, las raíces n1ás b<9as del plexo braquial suelen sei las lesionadas, y las raíces de es y C:6

permanecen in tactas.

•

•

•

Las manifestaciones de los trastornos que afectan a la médula espinal y la cauda equlna, com o por ejemplo discos herniados, tumores o avulsión de raíces nerviosas, a menudo se encuentran en la extremidad inferior. La com prensión de la relación clínica entre diversos mú sculos, reflejos y zonas sensitivas de la extremidad inferior con sus niveles neurológicos (niveles medulares) es de particular utilidad para detectar y localizar con más precisión y facilidad problemas raquídeos.

Para q ue quede clara la relación entre la columna y la extremidad inf rior, el examen neurológico de la porción lumbar de la columna se dividirá en pruebas de cada nivel n.eurol ógico y sus derrnatomas y miotomas. Así, para cada nivel neurol6ico de la porción inferjor de la n,éduiá espit\ál, se pondrán a proeba mµscuJos, reflejos y zonas sensitivas que de manera más clara reciben inervación de los 1nismos. PRUEBAS S4

DE

RAICES

NERVIOSAS

lll'JOIVJDUALES DE 02 A

NIVELES NEUROLOGICOS 02 a 012 Ex([mf!n muscular

INTERCOSTALES. Los músculos intercostales son inorvados en fonn a seg,

mentaría y son difíciles de evaluar en fon11a individual. RECTO MAYOR DEL ABDOMEN. Está ineTVado en fonna segfflen taria por 1as div:isiones anteriores primarias de 05 a Dl 2 (Ll), y teniendo al orn,bligo corno punto divisorio entre ID l O y D 11.

EJ s·ifJlo de Beevor (fig. 2-1) pone a prueba la integridad de Ja inerva.ción srgmentaria del músculo recto mayor del abdomet1.Pida al paciente que pon" ga sus brazos en la n\!llca y desde la posición supina trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25 grados ap·roxi:m damente, respecto al plano horizontal, detrás. Mientras él hace esto, observe el ombligo. Normal-

51

1

52

Lesiones de raíz nerviosa

Lesiones de raz'z nerviosa,

(Capz'tulo 2)

53

... ,., FLEXI ON DE LA CADER A

Fig.2-1. Signo de Beevor.

mente, éste no debe m overse cuando se efectúa la maniobra. Sin embargo, si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o a uno de los dos lados, esté alerta respecto a una posible afección asimétrica de los mú sculos abdominales anteriores.

Examen de la sensacit>n En la fig. 4-1 se muestran las zonas sensitivas para cada raíz nerviosa. La zona sensorial para D4 atraviesa la línea mamilar; para D7 la apófisis xifoides; para DI O el ombligo; y para D I 2 la ingle. Hay su ficiente traslapo entre las raíces nerviosas de estas zonas, de manera que si sólo una raíz es afectada no se presenta anestesia. Sin embargo, probablem ente ocurra hipostesia.

A

Fig. 2-2A. (.012), l1,2,3 -Flex ión d& la cadera.

NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 Examen musrolar No hay una prueba muscular específica para cada raíz nerviosa. Los mú sculos que suelen son1eterse a prueba son el iliopsoas (D 12, Ll , L2, L3), el cuádriceps (L2, L3, L4) y el grupo de aductores (L2. L3. 1 4). ILlOPSOAS: (RAMAS DE [D12], LJ , L2, L3) (Fig. 2-2). El músculo iliopsoas

e.s el principal flexor de la cadera. Para examinarlo, indique al paciente que se sien te en el borde de la mesa Je explora..:ión y con sus piernas suspendidas. Fije la pelvis colocando su mano sobre la cresta ilíaca del paciente y pídale que levante su muslo hasta separarlo de la mesa.Luego, coloque la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pida al paciente que levan te su muslo mientras le opone resistencia ( fig. 2-3). Detern1ine la resistencia má-

xima que puede vencer. Después, repi ta la prueba pa ra el iliopsoas del lado opuesto y com pare la fuerza mu scular de los dos. Puesto q ue el iliopsoas

Origen: Superf icie anterior de los cuer· pos de todas las vé1 tebr as lumba res apófisis

transversas y d iscos in tervertebral es corres·

pondientes. Dos tercios superiores dP. la f osa íliaca Interna . Inserción: Trocánter menor del f émur .

Fig. 2-28. l l iopsoas.

54

Lesiones de ra(z nerviosa

Lesiones de rat'z nerviosa

(Capítulo 2)

55

----

\.

J

B

F lg. 2-3. Prueba muscular para el illopsoas.

\

EXTENSION DE LA RODILLA

Recto anterior (B} Origen: El recto anterior en un músculo "articu lar doble" que tiene dos orígenes. El directo: de la espina ilíaca anteroinferior y el reflejo: de la línea áspera que se haya inmediatamente arriba del borde del acetábulo. Inserción: Borde superior de la rótu la, y luego en la tuberosidad anterior de la tibia a través del tendón infrarrotu liano. Crural (C)

Origen: Dos tercios superiores de la superf icie anterolateral del fémur. lnserci6n: Borde superior de la rótula con el tend6n del recto anterior y luego en la tuberosidad anterior de la tibia a trilvés del tendón lnf rarrotuliano. Vasto lateral

Origen: Cápsula de la articufación de la cadera, línea intertrocantérea. tuberosidad glútea y lf nea áspera. Inserción: Borde proximal y ater@I de la rótula y en la tu berosidad anterior dle la ti· bia a través del tendón infrarrotuliano. Vasto medial Origen: Mitad inferior de la I ínea intertrocantérea, línea áspera, línea supracondílea medial, tabique intenn uscular medial, tendón del aductor rnayor. Inserción: Borde interno de la rótula y en la tuberosidad anterior de la tibia a través del tendón infrarrotuliano. Fig. 2-48y C.

A Fig.2-4A. L2,3,4 -Ex tensión de la rodilla.

56

Lesiones de raíz nerviosa

Lesiones de ra(z nerviosa

(Capítulo 2)

57

recibe inervación de varios niveles, la mínim a debilidad de un músculo en comparación a su opuesto puede ser indicativa de problemas neurológicos. Además de los posibles trastornos neurológicos, al iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en su porción carnosa; el paciente puede entonces quejarse duran te la prueba muscular . Este mú sculo también puede debilitarse como reS1Ultado de alguna operación de la rodilla o la cadera. CUADRICEPS:L2,L3, 1A(NERVIO FEMORAL) (Fig. 2-4). P'ara someter a prueba la función d el cuádriceps, pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore. Observe cuidadosamente si se incorpora en fonn a pareja, con sus rodillas en extensión con1pleta, o si utiliza una pierna 1nás que la otra. El arco de movilidad de flexión a extensión debe ser uniforme. En oca-

siones el paciente sólo podra extender la rodilla de man ra uniforme hasta los últimos 10°, terminando el movimiento en forma vacilante y con gran esfuerzo. Esta vacilación en los últimos 10° de extensión se denomina atr-aso de la exteusión ; ocurre debido a que los últimos 1O a 15° de extensión de la rodilla requieren por lo m enos 50% de fuerza muscular más que el resto del movimiento (de acuerdo a Jacqueline Perry). El atraso de la extensión a menudo se observa cuando eJ enfenno tiene debilidad del cuádlriceps. A veces el paciente no podrá extender su rodilla los ú ltimos 10° a pesar de su mayor

Fí9.2-6. Prueba muscular pa ra el cu:ádríceps.

esfuerzo (fig. 2-5). Para someter a prueba el cuádriceps en forma manual ,í tje el muslo del paciente colocando ·11.1na mano inmediatamente arriba. de la rodilla. Pídale que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un pun to inmediatamente aniba de la miculación del tobillo. Palpe el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora (fig. 2-6). Debe tenerse presente que la debilidad de este músculo pued-e ser debida a una disminución de la fuerza muscular del reflejo consecutiva a una intervención quirúrgica de la rodilla o aun desgarre del músculo mismo.

GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, 1A (NERVIO OBTURADOR) (Fig. 2-7). Al igual que el cuádriceps, los aductores de la cadera pueden ser sometidos a ptueba e11grupo. Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lad o e ind ;(quele que abdozca sus piernas. Coloque sus manos en las su· perficies, intemas de ambas rodillas y h.aga que abdu zca las pierna s mien tras le ofrece resistencia (fig. 2-8). Determine la resistencia máxima que puede

vencer. Refl ejos Aunq-ue el reflejo pate1ar es inervado por L2., L3 y L4, corresponde de 1nan:era predominante a L4 y se1á sujeto a prueba como tal.

•

',.\...

'.... ......

_

..

_ .. --·---..-.::

Exarne11 de fa sensació11

Lo.s nervios provenientes de L1, L2 y L3 pro,porcionan se:iuación .a toda

la zona de la po1ci6n anterior del mus1o situad a enrtre el arco cru:r.al y la rodl· JIJla. El dennato.ma de L J ,es una ba mda obmicua u bicad.a en 1a rpor.citó:n &-upeiro· ante.'iti.or del muslo, inmediatamente debajo de1 arco crw-al El derrnatoma de L3 es una banda ()'olic.ua localizada ern la porción anteirior
Fig. 2-5. Atraso de rf.a extensión (Hoppenf eld, S.: Exploración de la c:ofumna vertebral y f as e:xtremidpdes, 1979. EditorJal El Manual Moerno, S.A .).

El $Xamen de la sensación , con sus bandas d .deí!l!ªtPrrutS individuales, es una fonna tnás precisa de evaluar los nivelt>"s neu rológicos D J 2, L 1.'Y L2 y L3. que el examen de la función motora, ya q·u e carecen de músculos re-

,

Lesiones de raíz nerviosa

58

59

Lesiones de r(liz nerviosa

( Capl tulo 2)

11"

presentativos individuales. Tampoco hay reflejos representativos para estos niveles, lo cual hace más d ifícil diagnosticar un nivel neuro,lógico exacto. Los niveles neurológicos L4, L5 y Sl son representados por músculos, dermatomas y reflejos distintivos, lo cual facilita más el diagnóstico.

\ "'Í

NIVEL NEUROLOGICO L4 Exa"1en IIIUSCLllaf

TIBIAL ANTERIOR: lA (NERVIO rmJAL ANTERIOR) (Fig. 2-1 1). El 1núsculo tibial anterior es inervado en forma predominante por nervios procedentes del segmen to lA; también recibe inervación de L5. Para poner a prueba la función de este músculo, pida al pacien te que ande sobre sus talones con los pies invertidos. El tendón del tibial anterior se hace visible en el ¡pu nto donde atraviesa la porción anterointema de la articulación del tobillo y es muy prominente conforme continúa distalmen te hasta su inserción. Los pacientes con debilidad de este mú scu lo no pueden realizar esta prueba func.ional de dorsiflex.ión e ineTVación ; también pueden mostrar "'pie péndulo" ,o estepaje durante la marcha.

Para explorar el tibial anterior en forma manual, indique alpaciente que se sieñte en el bo_rde de le.\ n1esa de exploración. Sostenga la porción inferior

ADUCCION DE LA CADERA

Músculo adlietor menor (izquierdat Origen: Superf icie ucterna del cuerpo y rama descenden1e del pu bis. ln rción: Eri la l ínea que va del trocá nter meno·r ele tia línea áspara. así como en la mitad wpm-ior' dé esta l ín.

Aducto,·mooíano (oeritro1 Origen: En la cara anteriot del pubis entre la ínfisis y la espina isqulátlca, ln.,erción: En lá l(nea ásperll, mitad mec'ial del labio interno. Aductor mayor (derecbaJ

(Jrige.n: En la tu rosidad tsq1-1iática.rama, infr.icr del isqi;íon y di.'íl o:.iti, . lnserciá,?: Línea qúte se extiende desde. 11 tlointer" IT'8'f'Or ha1ofíl la, línea áspare. Toda la longtud de la lfne.1 áspera, línea sopraco ricif:eá mi;;I y tub6rculo de'!tercer _affLK:tPr enclnra d!!I cón'1He> ir1terno dial fémur. i=i(t 2:--78. Mú ulos; adUJc : es Adut:tonmmor

. ,Ad.uC'tor rm.edi ano Adtu citorm.ayor 112: ,3,4

'--------

Fig. 2-7A. L2,3.4 -Aducción de la cadera .

de la pantorrilla y cd!oqt1e ei pulgar e1 _po,:ición superior··n1edíal del tobillo, )tiidá al p:i.: te q,u1e hag doTsiflcxión n clel 1nisro.o. Tr21té de fonar el píe del enfermo en ffexi6n p-1.tmtar y eversron h21cinclo p1esí6111 cont.-ia ?:a aa1beza y la ditlli$U d pilmer mte latliro. J>alp,., el ms-c11Jo Hb lóll iferj_or confoo1De fi".fec (:Ja 1la JlJlf:li !f'2..- 12) . :J!,xamen de re/JeJo RE.FUJO P.ATt!l_#\.R. , 'E:I tfflejv .dJ nd611 pat,eil_a:r s un reiflejo t€>ndinoso profundo intervin iendo nervios que salen Je las ra íces profund_as de 121 l,3 y L4 (prin cipalmente de; JAl. Pai;a :fines pr,áctjc0s,i l reflejo patel.?r de 1?1 1.,si-

60

Lesiones de raíz nef'l)io_sa

(Capítulo 2)

61

Lesiones de rafz nerviosa

INVERSION

DEL PI E

!Nervio muiculocu t6nao de le pierna

Nervio cl,tico ,..,,,,,.oplf teo externo

3H

Tibíal

Ji,.---

anterior L4 . Nervio tlb.ial anterior Nervio tlbial

A Fig. 2-11A. L4, 6 - I nversión del pie.

Flg. 2-8. Prueba muscuJar para los aductores de la caclera.

Fig. 2-9. óermatomas de la ex-tremidacl inferior.

,t\t"

Origen: Cóndilo lateral de la tibia, dos tercios superiores de la superf icie anterolateral de la tibia, y m,embrna int.er6sea. Inserción: Superf icie medial y pla ntar de la primera cu· fla y en la extremidad posterior del primer metatarsiano. Fig. 2-118. Tibial anterior.

\

µ\JU M OTOR Ttbial anterior linl/el'$í6n del piel

REFLEJO

ScNSACION

Tendón rotuliano

f lg, 2-10. N ivel neu ,rol6gico L4.

b tí derarse como un reflejo de L4 ; sin embargo, en virtud de que recibe también inervación de L2 y L3, persistirá el reflejo (iebilitado de n1anera importante, aun en caso de sección completa de la raíz nerviosa de L4. El reflejo casi nunca desaparece por completo. No obstante, en la presencia de un trastomo muscular primario, de ra íz nerviosa o de célula del asta anterior, e] reflejo puede desaparecer completamen te.

62

Lesiones de rafz nerviosa

(Capitulo 2)

Lesionei de raíz nen1iosa Para poner a prueba et reflejo patelar, indig ue al pciente que se siente en el borde de la ,nesa de exploración con sus piernas suspendidas. (1ambién puede sentarse en u na silla con una piemo. cruzada sobre su ro{lílla, o si esta acostado, sostener su rodilla en posición de ligera flexión) (fi . 2-!3). En estas posiciones, el tendón rotuliano se encuentra estirado y preparado para la pru eba. Palpe la depresión de tejido bland o a ambos lados del tendón para localizarlo con exactitud, y trate de despertar eJ reflejo percutiendo e!ten· dón ttl nivel de la artiouJaoión de la rodilla con un movimjento breve y firme de Ja mufleca. Si el reflejo es diff cil de obtener, refuércelo haciendo que el paciente entrelace sus mattos y trate de apartarlas en el momento en que percute el tendón, Repita el procedimiento en la pierna opuGsta y 9adúe el reflejo como nonual, aumentado, disminuido o ausente. Para recordar el

nJve!neurológico del reflejo, asocie el hecho de que cuatro músculos forman el cuád riceps con L4 del reflejo patelar (fig. 2-14).

Fig. 2-12. Prueba muscular para el tibial anterior.

El reflejo puede ser afectado _por otros problen1as además de t.ra.stornos neurológicos. Por ejemplo, si ha ocurrido un ll"atimati sn10 al cuádriceps, s:i et paci nte ha sidó &om2tido a. Ofl{l.tGión reci n.t de la rodilla o si hay derra,.. me de la attioulaGión de la rodilla, el ; efi'tjO p:Jede "º star ptsentoe o di5mi.'luído.,

E,came-n (lg la sensaciá,: 13.1 derr.natotna de L4 cubrie l':a $Uperfir;ie m edJal d'c la pre.1i11a y it ext.fe.nfe.. La arr;icu.1Pici6n (\6 la róaíU& dMd et d a.toma. de L3 por ardb.a y el. d..e L4 r,or de,ba,jo. f-:t11 .lá pi6"mat. Ja1 t\",f JSta¡ d,,Ili fihia e-i, fai lfnet1 divisoria entre ar dét111atorua !!e 1A t;n Ja superfi6ió meOiaJ y e.L de LS é:fi la superficie lateral.

.,l

Fig. 2-13. Ref lejo patelar.

Fig.2-14. Una forma fácil de recordar que el reflejo patatar es lnervado por L4 consiste en asociar los cuatro músculos del cuádriceps con el nivel neurológico L4.

Lesíones deraíz nerviosa

64

lesiones d rafz nerv1'()sa

( Capítulo 2)

DORSI FLEXIQN OEL

NIVEL NEUROLOGICO LS

6.5

PI E

(Extensibn del tobillo)

Examen 1nt1scular (Fig. 2-15, 2-16) l. Ex tensor propio, del dedo gordo 2. Extensor común y extensor corto de los dedos del pie 3. Gh teo mediano

Se somete a prueba funcional pidiendo al enfermo que ande sobre los talones con los pies en posición neutra. El tendón d,ebe sobresalir claramente en todo su trayecto hasta su insérción en el extremo proximal de la falange distal del

No1rv10 dético

be sentarse en el borde de la mesa. Sostenga el pie deJ pacien te con una mano alrededor del calcáneo y en seguida ponga el pulgar en una posición que obligue al paciente a flexionar hacia el dorso el dedo gordo del pie para tratar de alcanzarlo. Ofrezca resistencia a la dorsiflexión colocand o el pu lgar sobre el lecho ungueal dé dicho dedo y los otros dedos de su mano en la eminencia paantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo (fig. 2-18A). Si su pulgar está colocado a través de la articulación interfalángica,

',

REf LEJ(])

E1e1eruor comú ¡argo de los · dedos

!"'º t1b1al . anter!

Ext. propio del 1er.dedo L5

Fig. 2-16. L4,5 -Dorsiflexión del p ie (extensión dei tobillo).

estará son1etiendo a prueba iarn bién almúsculo e;ic.tensor corlo del de
NIVEL NEUROLOG I CO

r

---- e·

Jff

N&rvio tibial

d'edo gordo. Para efectuar la prueba man ual de este músculo, el enfermo de-

MOTOR

¡,,1 anterior T1bi 4

Nervio t iático /,_._., • L oplíté é t . . f.=-, Ex .. común de los i-----:--P o < erno, -. dedos del c,ie L5

ANTERIOR). El tendón del extensor prop,io del dedo gordo pasa por delante de la articulación del tobillo colocado lateralmente al músculo tibial anterior.

LS ·

l i

Nerviodemusculocu la ie n.!_táneo

EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO: L5 (RAMA PROPUNDA DEL TIBIAL

1

.ó

SENSACION

...,-

NINGUiNO

(I l Fig. 2-15. N ivel neurológ ico L5.

rese qtJe ofrece resistencia en un punto distal a la articulación interl'allángica. Debe tenerse en cuenta que una fractura de1 dedo gordo o algún traurnat(s,mo recien te prod ucirá debilidad muscu lar en dicho, músculo. BX.TENSORES COMUN Y COR'fO DE LOS l rel="nofollow">RDOS Di1L Pffi:l.S (NERVIO ,:t. BJAL ANTERIOR). Someta a prueba la funci(>n de estos músculos indicando al paciente que ande sobre los talon es, como lo hizo para fa prueba! de músculo extensor propio del dedo gordo. El tendón debe sobresalir a nivel del dorso del pie, en el sitio que cru za fren te a la mortaja del tobillo y se ramifica para insertarse, por tiras, en las superficies dorsales de las fala111ge.s media y distal de los cuatro últimos dedos. Pua efectuar la prueba manual, el paciente debe sentarse en el borde de Ja mesa de eKploracd6n . Sajete el tobillo .coJocando una mano en torno al catc11neo y eJ pulgar de su n1ano libre en una posición en la que el sujeto de'ba ex tender los dedos para tratar de alca nzar dicho dedo. Luego, opóngase a sns mov.imien tos haciendo pr.esión sobre el dorso de sus dedos y tratand o de do1b1ados eJil direcieió.n plantar (fig. 2-18). Los dedos deben quedar prácticamente iomovibles. GLUTEO M EDJO: LS (NERVJQ CUJTf,0SUPERJOR) (Fig. 2 1.9). Par.a someter a prueba al glúteo n1edio, haga que eJ pacíente iSe acue:Ste obre: ·ur,io ,de

6.6

lesiones de rafz nerviosa

( Capl tulo 2)

lesiones de raíz nerviosa

67

A

Fig. 2-18A. Prueba muscular del extensor propio del 1er. dedo del pie.

Origen: Mitad mediª I de la superficie anterior del peroné, membrana inter6sea adyacente.

Inserción: Superf icie dorsal de la base de la falange distal del 1er.dedo del pie. Fig. 2-17A. Exten&or propio del 1er.dedo del pie. Origen: Tres cuartos superiores de la superficie anterior del peroné, mem brana ínte;:ósea adyacen te. Inserción: Superficie, dorsal1 de las ta tanges media y distaJ de tos cuatro últimos dedos.

Fig.2-178. IExten,sor comón de los dedos del pie.

6

Fig, 2-1813. Prueba1 mu:¡cula r psira 10$ extensores de los dedos del pie.

Origen: En la pcirte- anterior y superior del cafcáneo• y en el seno de( tar.so. Inserción: El primer tendón en la cara dorsal de la base de la prrmera falange y los otros tres tendones restantes en, la parte externa del te{ld6n respectivo del extensor co· Fig. 2-17C. Extensor cor.to de tos dedos del pie.

J.

mún de los dedQs.

sus ladlo·s. Pije la: pelvis con una mano e i.ndlquele que abduzca la pien,a. Deje que ésta sea separada. por completo antes de oponer resistencia empujando contra el musl opuesto a nivel de la articulación de ta rodilla (fig. 2..-20). Pua evitar la substitución mt:l'scular no permita la flexión de la cadera, asegúrese de que se mantenga en extensión durante toda la prueba.

(

e

'-,,..._

,, #

Fig. 2-18C. U ná ma'tlói"a fácil éfé r11Cor'dar ql!J1e ol lfx.t'órisor oom ú n de lós dédos dt11 pie es inervado pof ol nlvel neurológico L5.

Lesiones de ratz nrerviosa

68

(Capítulo 2)

lesio11es de raíz nerviosa

69

A8DUCCION DE LA CADERA

Nervio glú teo

superior

I ).i Fig.2-19. L4, 5, 51 -Abducción de la cadera.

Examen de reflejo

No hay reflejo inervado por el njvel neurológico 15 que sea reproducible co.n facilidad. Aunque el múscmff o tjbíal posterior proporciona un reflejo de L5, s difícil prod ucirlo siempre, Sjdespués de haber efectuado prueba sensitivas y motoras no se tlene la tc.:rza repeC'tO Ja l11tegrida(l del nivel LS, deberá entonces tratarse de reproducir et refle jo del tibia! posterior sosteniendo la parte anterior del pie en una posición de e e.rsión y dorsiflexión a varios grados, y median te la percusión del te ndón del músculo tib:ial posterior en el lado medial del pie inmediata men lte prox Ulílal al ,sjtio donde inserta en el tubérculo d l escafoides. NonncÜmente, debe produ cirse una respuesta de inversión p lantar leve.

A Origen: En la fosa iliaca externa, entre las líneas semicrculares anterior Y posterior

y labio externo de la cresta ilíaca en sus tres cuartos anteriores, en la espina Ilíaca ante·

rosu perior y en la escotadura subyacente. Inserción : En la cresta oblicua de l a cara lateral del trocánter may or . Fig. 2-20A.Glú teo media no.

Examen de la sensación El dermatoma d e LS abarca la poirción externa de la pierna y el dorso del pie. La cresta de la tibia divide LS de L4, Par-a dístinguir en rorrn:i m ás c'!ara entre L4 y LS, palpe la cresta de la tibia comenzando desde la rodilla y siguiéndola distalmen te en dirección oblicua hacia el m aléolo medial. La parte externa a la cresta, incluso el Jorso del pie, recibe inervación sensorial de LS (fig. 2-2 1).

70

Lesiones de ralz nerviosa

(Capítulo 2)

71

lesiones de raíz nerviosa Peroneo lateral largo Origen: En los dos tercios superiores de la cara lateral del peroné y en la cabeza de este hueso. inserción: En el ládo lateral de la superf icie plantar de la primera cuña y d11 la base del prinier metatarsiano.

L5 '.!!! L4

2

Peroneo lateral corto Origen: Dos tercios Inferiores de la cara later.11 del peroné- y en lo{tabiques interm us· culares adyacen. ln$ercí6n: En la apófisis estiloides de la base del quinto metatarsiano .

.,I Peroneos late·

Tendón de

ralas largo v

Aquiles

Fig. 2-24.0:.

corto r

J

Fig. 2-21. Dennatoma sensorial de L5.

•

Fig. 2-22. Nivel neu rológico S1.

'

Fi9. 2-248. Proeba

m uular

para íos

mú$C!.illos peronaos.

EVERStON DEL PI E ,Nervi o mt1scufocu1'neo Paroneos la1e· deJa pierna 'é=i-J rales largo y .,_--rvio ciático corto S oplfmi ex t«n

Nervlo bia(

..

,,: ¡ '• .• •• '..

---11 N:IVEL NEUROLOG.fCO Sl

Ex:amen 111uscu'/ar l . :Pe.ro-neos laterales laTio y oort,) 2. Gemelos y iójeo

3.Glút.eo mav .or 1

Fig. 2-23. S1 - Eversión Ciiel ple.

.l?'ERONEOS LA'l"'E:RAJ.ES LARGO Y CORTO: S1 VIO l4U,SO!f.LOOI1fA· NEP .OE LA PJERNA) (Fig. 2-2'3). lG>s músculos 'Peroos deben .se¡r .:r:ngf¡.. dos a prueba de manera funcional en fom1a sin1ultá nea. Pue§J: g J p,roducen eversión del 1,obillo y del pie, indique al pªc.w..n que camine sobre eJl l>Qrde interno de sus pies. Los tendones de estos músculos deben hace-1prrun.ínein cia iinmed.iatamente antes de dar vulta al matéolo lateral, a su paso por oaaa

72

Lesiones de raíz nerviosa

FLEXION PLANTAR

(Cap(tulo 2)

Lesiones de rafz nerviosa

DEL PIE

73

-

--...

(Flexi6n del tobillol Neivlo mllOCUIM:u de la plllrNI

Nemó tiblal

B

Fig, 2-26. L5,S1,2 - Flexión planta r del pie (flexión del tobillo).

lado de la tuberosidad externa de la tibia (el corto por arriba Y el largo por debajo) para llegar a sus inserciones respectivas. Para efectuar la prueba manual de los peroneos, el enfenno debe sentarse en 1el borde de la mesa. Sujete el tobillo fijando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición ,que lo fuerce hacia la flexión plantar y eveión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. Luego, opóngase a la ílexión plantllr y a la eversión eje rciendo presión co111 la palma de su mano contra la cabeza del quin to metatarsiano y la diáfisis del nrismo (fig. 2-24); procure no aplicar presión a los dedos, ya que se pueden mover.

Origen; Porción medial : en e1 cóndilo medial y la parte adyacente del fémur. Porcí6n lateral en el cóndilo lateral y la pa rte adyacente deJ fému r. lnserc16n: En la cara poster iot del calcáneo a través del tendón de Aquil es. Fíg. 2-26A. MCnculcn g:eme)os.

'

Origen: En la cara posterior del tercio superior de ll'a dJís'fisiSJ del peroné, arco tend i noso del sóleo y I ínea oblicua de la tibia hasta el tercio medio del borde medial de este h ueso. fn&erción: Por medio de una hoja membranosa SfJ UflP. al tendón de los gemelos para

formar el tendón de Aquiles gue

ins_ert8 _en la carQI ¡pOi't.erior del calcáneo. F{g.2-268. Sóleo.

Fíg. 2-26C. Pí\Jeba muscular para el grupo de músculos gemelos y sóleo.

MUSCULOS GEMELOS Y SOLEO: Sl , S2 (NERVIO TIBIAL) (Fig. 2-25). Co-

dos pequeños de debilidad; en consecuencia, es poco conveniente efecuar

que a est,os pacientes que se paren sobre una de sus ¡piernas y se levanten apoyánd ose e.n sus ded9s cinco veces sucesiva¡;., L incapacid ad para. co-rn pi tar esta prueba indica debilidad de estos músculos.

una prueba manual de estos músculos y deben observarse durant func1 · Pídale al paciente que ande sobre los dedos;n o podrá hacerlo s1tiene ebilidad muscular excesiva. Si la pn1eba es normal, indique.le que salte vanas veces sobre las eminenciais ¡plantwes de los metatarsianos, prim ero con un ple y luego con el otro, para fonar a los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces y media el pee-so de su cuerpo. Si el paciente toca e,1 suelo con la planta plana o es incapaz de ejecutar la prueba, es que tiene debilidad en los músculos de la pantomlla (fig. 2-26). Por su p'uesto, no es de esperar qu los ancianos o los individuos con dolor de espalda efectúen esta prueba. Indi-

GUITEO MAYOR :SJ (NERVIO GLlJWO INFERIOR) (Fig. Z-27). Parct so-, meter a prueba el glúteo mayo en forma funcional, haga que el ¡paeiente tse siente y luego se ponga de p.ie sin utilizar sus manos.Para ,que la prueba sea más precisa en relación a la fuer.za;pídale que se ponga en posición de decú bito ventral en la mesa de e_xplorac:ión con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. lluego,, debe doblar 1a: rºdilla para relajar los músculos de la corva ele manera que no puedan ,ayiuclar al glúteo mayor en la extensión de la cade:ra. Coloq-u su antebrazo sobre la -cresta iliaca del pacjente para fijar la pelvis, dejando su ma np Jribre par.t }par este músculo.

mo este grupo de músculos es mucho más fuerte que tod os los músculos de) brazo y el antebrazo del examinador, es difícil detectar la presencia de gra-

lesiones de ralz nerviosa

74

(Capítulo 2) lesiones d e raíz nerviosa

EX'JENSION

75

DE LA CADERA

Glúteo mayor S1

Fig.2-27. S1 - Extensión de la cadera.

Origen: Entre la línea semicircula r posterior y la cresta lliaca así como en I posterior del sacro y el cóccix. a cara Inserción: Banda iliotibial de la f ascía lata y en la tuberosidad glutea del fémur. IFig.2-28A. Glúteo mayor.

E111 seguida ind íquele que extienda la cadera y mientras hace ésto ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie postenor del muslo en un sitio inmediatamente arriba de la articulación de la rodilla ; con forme efe túa la prueba, palpe el tono del glúteo n1ayor (fi.g. 2-28). Examen de refle jo REFLEJO AQUlLEO. El reflejo del tendón de Aquiles es un reflejo profun-

do dado por el tríceps sural Es inervado principalmente por nervios que salen del nivel medular S1. Si se secciona la raíz de Sl, prácticamente desaparecerá el reflejo. Para someter a prueba este reflejo, pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su s piernas suspendidas. Flexione suavemente el pie hacia el d orso para que el tendón quede un poco estirado. Después, coloque el pulgar y sus dedos en las depresiones de tejido blando adyacentes para locafuar con exactitud el tendón de Aquiles y peroíitalo con el extremo plano del martillo percutor para reproducir el reflejo (fig. 2-29). Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de oprin1irlas entre sO al mismo tiempo que se percu te el tendón. Para recordar con .más facilidad el reflejo de SI, asocie "l pun to débil de AquileS" con el reflejo (fig. 2-30). Hay otros métodos para poner a prueba el reflejo aquíleo y algunos de

--

,,...

-

elles- se describirán en seguida. Selecci0ne el método apropiado según el estado particular del paciente que esté examinando. Fijg. 2-288. Prueba muscular para el glú teo mayor.

76

( Capítulo 2)

Lesiones de raíz nerviosa

71

Si el paciente está encamado, cruce una pierna sobre su rodilla opuesta de manera que no se impida el movimiento de la articulación del tobillo. Prepare el tendón flexjonando el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la emmencia planta.r de los metatarsianos y percuta el tendón . Si el enfenn o se encuentra en posición prona en la can1a, pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionando su pie levemente h.acia el dorso antes de efectuar la prueba. Si la articulación del tobillo está hi.rtcháda o es mu y dolorosa de manera que no sea correcta la percusión directa del tendón de Aqu iles, haga que el paciente adopte la posición ventral con su tobillo colocado en el borde de la cama o de la mesa de exploración. Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente y percu ta el tendón sobre íos dedos del examinador de por medio. Se considera un reflejo positivo si el musculo gastrocnernio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión pian tar leve. Debe poderse detectar este movimiento a través de su mano.

I \

Lesiones de raíz nerviosa

·r

Ex01ne11 de lasensación El de:nnaioma de Sl aba.rea la superficie externa y una porcwn de la: cara plan tar
N:lVELES NE' UR,OlLOCtcos S t, S3, S4 F ig. 2-29. Prueba del reflefo aq-u fleo.

Los ne.rvjos que salen de los niveles neurológicos S2 y S3 inervan a los músculos intrínsecos del pi.e. Aunque no hay una forma eficaz para examinar por separado estos n1úsculo debe inspeccionarse ·1a presencia de doblanliento ganchoso de los dedos, que puede ser ocasionado por desnervación de los músculos intrínsecos, S2, S3 y S4 también son los niveles que de manera principal brindan inervaci6n n1otora a la vejiga, y los problemas neurológicos gue afect.an al pie tarnbién p"tJeden dañarla. Exame.r, de r,efl.ejo

Es de notar que no hgy .reflejo pr,o:fundo inervado por S2, S3 o :84. Sin embargo., hay un reflej,o anal super:fi.ciat. Para sometc,rlo a prueba toque la pj l perianal;,ei e.sfínteJ·anal ($2, S31 54) debe eoHtraere (espas-rno mo,meo· 11:áneo) en forma rcfl$ja. Examen de 14 setJsación

•

Los dermatomas alrede,dor de] .ano están diispue.rtOl c1ra anillos, .onC!é,nwos, Jos curues rc.cibe:1!inerv:ibn de $2 {el &\illo más externo), S3 {el ttnillo del medio) y S4-S5 {el anillo más inter:nP) {fig, 1!-Jl l). RESUMEN

1,p,vn(Q débíl de AquileS

Fig.2-30', U:na r,_n -..·..era fácil de :,;ecordar que ,el 1eflejo aqufleo es un reflejo de 51·

Se sugiere eJ ,siguiente esq uema ,cl:{nico para e.xaminar casi todos los niveles neurológicos en la ex1tremidad inferior, 'B.s c-0nveciente evaluar primero toda la capacidad motor.a, lu egp la .seJ1sació.n y ¡pQr último ip,s _retj)jos.

78

lesiones de ralz nerviosa

--

(Capítulo 2)

Lesiones de raz'z nerviosa

79

-::,,,,.,..-

'

I

Extensor común largo de los dedos

Peroneos

lI

1

' 1

I / vÍ ,

' ;.

e.

e

J

A

Fig.2-31, Dermatomas sensitivos S2, 3, 4, 5.

Gran parte del examen muscular de la extremjdad inferior afectada pue-

de ser efectuado con un mínim o de esfuerzo y 1novimiento por parte del exammador y el paciente si en general está conf"mado al pie. Ponga a prueba Jos músculos deJ pie del lado medial al lateral; el tibiaJ anterior en el lado medial del pie es inervado por L4; los extensores común y corto de los dedos en la parte más alta del pie, por LS; y los peroneos en el lado Jateral del pie, por

, ·J-

¡ '

-

f

S1. La sensación tam bién puede ser sujeta a prueba en u n patrón uniform e y continuo a través del dorso
i

•

:

'¡

Los reflejos también pueden ser so1neti.dos a prueba de manera unifo1me. Para ello, el paciente debe sen tarse, lo cual facilitará el examen de los tendones apropiados, es decir tendón rotuliano, L4, y tendón de Aquiles, Sl.

NIVELES NEUROLOGJCOS EN LA EXTREM IDAD INFERIOR Motor

L3 -Cuádríceps (L2, L3, L4) L4 - Tibial anterior LS - Extensores de los dedos. Sl - Peron,eos

Fig. 2-32. Lo_s dermatomas sen,itivos (A) y (e) v u n método práctico dtt eemlnar la sens:ibllidad en el dorso del ple.

80

Lesiones de raíz nerviosa

(Capít ulo 2)

Lesiones de raíz nerviosa

81

Sensación D 12 -Porción baja del abdomen inmediatamente proximal al arco crural Ll - Parte superior del muslo irunediatan1ente distal al arco, crural L2 - Porción media del n1uslo L3 - Porción inferior del mu slo L4 - Parte interna de la pierna -superficie medial del pie LS - Lado lateral de la pierna -dorso del pie Sl - Lado lateral del pie S2 - Tira longitudinal en la parte posterior del muslo

Refle jo L4 -Pateia.r LS -Del tibia) posterior (difícil de obtener) S1 - Aquíleo \\ 1 l 1\

F;g.2-34. La base anatómica de la compresión de raíz nerviosa por un d isco herniado.

¡

APL ICACION CLINICA '

¡ I

1

¡

1 1 1h

1 '

Ligamento vertelbrat común anter ior

Vista anterior de.l anillo f ibroso

,IL-,

ligamento vertebral común posterior

Vista posterior del anillo fibroso

Disco herniad o

Fig.2-33. La base anatómica para la herniación posterior de disco l um bar. /

DE NIVELES

NEUROLOGICOS

DISCOS LUMBARES HERNIADOS

Los discos lu.mbares, al igual que los discos cervicales, por lo gen eral su fren herniación en su parte posterior y no en la anterior, y a un lado más que en la línea media ;las razones anatómicaspara cada tipo de herniación son las mismas (véase pág. 28), y el disco por lo general comprime sólo una de las dos raíces nerviosas de cada nivel (fig. 2-33). El paciente por lo general se queja de dolor con irradiación a una pierna, y raras veces a ambas en forma simultánea. Observe que hay una relación especial entre las raíces nerviosas de la cauda equina y el espacio del d isco intervertebral. Antes de su salida a través del agujero de conjunci ón. la raíz nerviosa da una vuelta a un ángulo de 45°, aproxirnadainen te, t>n torno al ped ículo de su vértebra correspondiente. Debido a que el pedículo está situado en el tercio superior del cuerpo vertebral, la raíz nerviosa, que está relativamente trabada en_ el nlismo, nunca atraviesa el espacio del disco inferior y por consiguiente no su ele ser afectada en las hemiaciones del disco de dicho espacio (fig. 2-34). La raíz nerviosa por lo general es afectada sólo en herniaciones del disco localizado por arriba de su punto de salid a. Por ejemplo, la raíz nerviosa de LS atraviesa el espacio del disco entre 14 y LS, luego da un giro alrededor del pedículo de 15 y abandona el conducto raquídeo a través del agujero de conjunción antes Je llegar al espacio del disco de LS y Sl. Puede ser afectada por una herniación entre L4 y LS, pero no por un a que ocurra entre LS y SI. Así, pues, un paciente cu-

( Cap ltulo 2)

l,e.siones de raíz nerviosa

82

83

Lesiones de raiz nerviosa Cuad ro 2-1. Comprensión de discos h1mbares herniados

Raíz Disco

Músculos Reflejos L3-L4 Tibial :tn te- Patelar rior

NIVE L NEUROLOGI CO

E.1't.G.

Mielograma Porción medjal Fibrilación u P rom ine n cia L4 ondas acumj- en la médula de la pierna nadas en el espinal adyatibial anterior cente a L3-IA L5 L4-L5 Extensor pro- N i n g u n o Porción lateral Fibrilación u Promjnenciaen pio del ler. (tibia! pos- de la pierna y ondas acurni- l a médula espidedo del pje terior) dorso del pie nadas en el nal adyacen te extensor pro- al disco IA-LS pio del t er. dedo del piet SI LS-Sl • Peroneos la· Tendón de Porción latera! Fibrilación u Prominenciaen terales lar,go Aq uiles del pie ondas acumi· la médula espiy cor to nadas en los naJ adyacente peroneos la· al disco LS-S1 terales largo y cortot • Nivel más com ún de hemfación. t Extensores común y corto de los dedos del pie, tendones de la corva mediales,glúteo medio. Sensación

MOTOR Tlblll anmrlor L4

EKtentor comiln

de tosdedos l5

'\

NIVEL DE L DISCO L3,L4

,J .f13:}

Peroneo l111ral 51

e

REFLEJO

+ Músculos tlexor propio del ler. dedo del pie, gemelos, de la corva laterales y glúteo mayor.

yos síntomas se manifiestan a lo largo de la distribución de L5 tiene una posible hemiación en el espacio del disco que se halla por arriba de la vértebra LS.

Las articulaciont's L4-LS y L-S l :;on Jas qut' tienen mayor n1ovimil•nto en la porl:ión lumbar d.e la columna. Esta característica orígiJ1R una mayor posibilidad de trastorno, y la frecuencia de discos hemiados es mayor en L4L5 y LS-Sl que en cualq"Uier otro espacio de laregión lumbar. En el cuadro 2-l se delinean las pruebas aplicables para la mayor parte de los niveles neurológicos pertinentes. Se aplica de manera tn.ás apropiada a problemas de discos herniados (figs. 2-35, 2-36, 2-37, 2-38). Aunque este tuauro refleja nivel neurológicos precisos, el síndrom e puede no ser tan claro. Son muchas las razones para las discrepancias. Por ejemP'lo, en ocasio,rtes una raíz nerviosa puede cond ucir ele111entos de raíces nerviosas adyacentes. En consecuencia, la raíz de L4 puede contener componentes de L3 o LS . Adem>ás, la hernia ción de un solo disco puede afectar a d os raíces nerviosas. Esto Sé.\ aplica en pa rticular al J isco de L4-L5 , el cual puede con1primir no sólo la raíz de LS sino tam bién la raíz de S 1, sobre todo si la herniación ocurre en la linea med ia. A veces se presenta herniación de

disco en varios niveles.lo cual da un patrón neurológico atípico.

Fig. 236. Un disco herniado en tre las vártebras L3 y ll.4 afecta a la ra(z' nervio$ de L4.

TRASTORNO OORSAL BAJO EN VERSUSHERNIACION DE DISCO

Algu nas personas a menudo sufren dorsaJgia baja como consecoertcia de levantar objetos pesados o de alguna ca(da-1 o tras urt accidente automovilístico que 1as arroja o tuerce sus cuerpos en el interi.or de] vehículo. Estos pacientes se quejan de dorsalgia (irritabilidad o dolor en un punto de la porción inferior de la región h.tmbarj que irradia en grados variabJ s alrededor de las crestas ili.acas posteriores y superiores y hacia la parte posterior dt• la pierna. La manifestación de una dorsalgia generali2ada o de un trastorno de la porción baja del dorso sin afección neurológica puede diferenciarse de los que sf la prod ucen examjnando los niveles neurológicos que inervan la extremid ad inferior. Las pruebas deben repetirse, ya que es posible encontrar una pérdida de la función que no era aparente en el examen inicial 0 bien pérdida ulterior d la fuerza muscular) de los reflej!os o de la sensatión

84

Lesiones de ra(-¡; nf!rvfpsg.

(Capítulo 2)

Lesiones de ra{z nerviosa •

Ni VEL f-J EUROLOGICO

NIVEL NEUR OLOGI CO

t,tOTO II

M OTOR Ttb Al

Exum10r cotflún

1111totrlor L4

101dedQs del ple

NI VEL DEL DISCO

(i'ibl1i- -=-ffltblor lc4

Peroneo lateral largo S1

L5

Exte:;10r C-Qmun

oe tos d8'JOS L5

NtVtJ. aEL D1GCó

l5 1

L4, L5

R FL EJl:i

REFlEJO

T

Tendón de

¡¡¡{:;11W l-4

::nr .-

Flg.2.-316. lU n díisca, me.rn1iado entre: llas vértr!blías t.4 V /..5 a fet'.t)J a fa r'a , nerv ios-a óe k!>, Este nivef es en segundo es, trec11eo.cl4, e,,, to qüe respecta a ñe,,.,.úsc\6,11 díi? disco en (a porcíón l'um bar de l'a coi:u rnna.

f, .z,..4.17. U n disco h"j?rn,a· ,acr.e las ,,E1rt.i)¡;-as l y ·1 afecta ti J,a ra íz ñe iO!aitie . \ . Este et el niv.el más ca.m: )n e herniaci6n ci{? dis(;Q en ,'¡ par-o 6 n lul'll;bJar Q',e co,

·'ª

turn na.

:E3PONt'lJLolISIS Y E'SP0. Dltc>l,1$1ESÍS e.n. et nrivel 1teurofógioo éilftadói.; o ilna m¿jotía d, 116:slPall iNejaJes (tal vez. cQillo resultado &e.tratam:rent:oj. Si no hay praeli>as d e alterac.ió:tt en los refle,tO'l de.la. nsación . de la fuerza n1otora o de hallazgos positivos en la radiogrfia, o el electronüograma , debe continuarse el tratamien to conservador aun cuandb el pat iente insista en u n cambio de trnatam ien to. lWlqt.l!t> ht cfrté'eción n:.u-rológica de un diieO lliirmado muy a menudo se manitrie.stai. p.or lai ,dt:eración de uno o dbi' sig¡f os;, deb hahe.11 sufücie.ntt<S' óat· og que ayucfen a señalar el nivel' neu rológico afectado. Cier tamente ptlédén u tilizms-e ele.ctrorniograma y m ielogran1a como i!n.strumentos diagnósticos au xiliares. Sin eJiDbargo. el criterio clínico, basa:do en la ex ploración física del paclemtel;,, casi siempre permitirá hac r el d iagnóstico neurológico apropiado y p,.Fes-emf>ur e:l tratamien to CODie.eto.

El tj,!mÍtJ6' t--s On606lisís gf, rofió-r a la lmlSa de $oluoiófl d éóñtfJ1iliÓ..1 q¡ut a.tf"A 'Ít-'-s.11 ht§ poféí lrl s í¡;¡,tera1=tict1ilr(Ss, enJrrt. Iág apéfig¡ ,s áft tu1iiwés §1:J. .· r.forcs e- Ui1 t:tti6.r.ss, ó, é-o:ii1 iñáyór ptf-i rdfiy él Ufi.to én 61, f-.u;tJI a á'f,@fi!sísar.ticlli1fa;r. fn(. r, é unte, lpM'íeufo. C tn10 1esu,1:rd:o de füi les:ón' p td1b . , la vér.te:óu áifect'ada pi.red e, d1 1'& 1lse·.11át,i , íl-t--lante1 st,íi'e; la Véffé,Í,ra, qii , s-e llldai íniñled'iat:amñtte, p-oíf deb:tj'o. .f-4tb l'.Íé.s iZamfe:nto ar:it Jtiof é-s·llo qut>; se'4notnüiHf orh:iilol 't srs. bit-111 tod' ,íJ. '.;.. d 'i'neoe la. áusa <,11 1 ie-f.s-t-t:; 1

1 dt, las porcionef itite.ratftfé.Uflfs", sueló 6téé c'.f¡tlt} és el re !:1tadó d imá fracWfta debida esfuerzo repetido. Débido a fa fre
0

86

Lesiones de raíz nerviosa

Lesiones de raíz nerviosa

{Capítul o 2)

87

deslizamien to de primer grado puede sentir más dolor que otro con uno de cuatro grados, quien, de hecho, puede no tener dolor siquiera. La exacerbación de los sín tomas en pacientes con espondilólisis o espondilolistesis a menudo puede ser el resultado de la presencia concomitante de un disco lumbar herniado. La frecuencia de un disco herniado es mayor en pacientes con espondilolistesis que en la población general. La hemiación de disco habitualmente ocurre un nivel por arriba del trastorno óseo. Por ejemplo, si hay un defecto 6:seo en L5, es más factible la henúación del disco que se haya entre L4 y L5. La afección de la raíz nerviosa de LS puede producir hallazgos neurológicos asociados, como por ejemplo, elevación recta de la pierna positiva (signo de Laesek positivo), debilidad del extensor de los dedos del pie e lúpostesia sobre el dorso del pie. Si bien tal afección suele obeceder a una herniación concomitante, la raíz nerviosa también puede ser comprimida en forn1a directa por una espondilolistesis. Ambos trastornos (espondilólisis y espondilolistesis) son causas frecuentes de dorsalgia del adolescente; el paciente por lo general se queja de dorsalgia, en particular después de realizar actividades deportivas. Cabe notar que la espondilólisis produce una imagen radiográfica características (fig. 2-39; 2-40). HERPES ZOSTER

El herpes zoster es una enfermeciladl viral que suele afectar a un solo

Fíg.2-38A,B. Mielograma: un dísco herniado de L5,S1.

dennatoma de un Jacto. Las raíces torácicas son afectadas con más frecuencia. El dolor su ele anteceder a la aparición de la lesión cu tánea y sigue la distribución de la raíz nerviosa, sin atravesar la línea media. El nivel afectado puede ser localizado mediante pruebas apropiadas de la sensación y evaluación del nivel de la lesión cu tánea. POUOMIELms

lUsco herniado concontitante . En ocasiones pueden ocurrit· espondilolistesis aun cuando haya una porción interarticular íntegra en pacientes con artritis degenerativa. Sin embargo, esto esmuy raro. El grado de desliz:arn iento anterior se mide prácticamente por la relación de la vértebra superior con la vértebra inferior (la primera se desliza hacia delante). Un deslizamiento hasta de 25% se denomina como de primer grado, de 25 a 50% corno un deslizamiento de segundo grado y de 50 a 75% como un deslizamien to de tercer grado. Cualquier desliza.miento 1nayor se refiere corno de cuarto grado. La vértebra más comúnmente afectada en caso de espondilólisis y espondilolistesis es la vértebra LS. Le sigue e11 frecuencia L4.

El grado de dolor experimentado por el pacien te no necesariamente se relaciona con el grado de deslizamiento, de manera que un individuo con un

La poliomielitis es una enfermedad aguda de origen viral que puede ocasionar cambios destructivos transitorios y perma nentes en la función motora . Produce destrucción de las células del asta anterior de la médula; suele atacar a niños y producirles parálisis y atrofia muscular·es; no afecta a la sensación, y lós reflejos, aunque disminuid os, suelen cortsetvatse, pues los áfcos reflejos permanecen íntegros cuando no son destruidas todas las células del asta an· terior (fig. 2-41). Si bien la poliomielitis lesiona a la m.édula espinal, las marúfestacione,s clínicas pueden ser similares a las de una lesión de raíz nerviosa, ya que el virus destru ye las células de dicha raíz. Por lo menos 50% de las células del asta anterior en los niveles que inervan un n1úsculo particular deben ser

afet;tadas para que haya un signo de debilidad muscular (de acuerdo a W.J.W.

88

Lesiones de raíz nerviosa

(Capítulo 2)

lesiones de raz'z nerviosa

Apóf isis superior

\

"Orejas" en la apóf isis superior

"Hocico'' en la apófisis tra nsversa "Ojo" en el ped ículo "Patas''en las

Fig.2-40. Espondil61isis. "Collar" por espondilólisis

apóf isis inferiores

D orsal

Flg. 2 39. Esquema de u na rad iografía en posición oblicua de la porción lumbar de la colum na, la cual m u estra la imagen caracter ístka de "perro escoces" por sus elementos poster iores. Observe que el defecto en las porciones i nterar ticula res pa rece u n colla r al rededor del cuello del perro.

Sharrard). La poliomielitis ataca en forma se.gn1entaria a las células del asta anterior, es decir, no afecta a todos los niveles de una zona y puede saltarse niveles, dejándolos ilesos. Esto da lugar a un menor grado de afección para los m.ú sculos que son iJ1ervados por varios niveles.Por eje111plo , e1 cuádriceps, q¡ue es inervad o por L2, L3 y L4, 11.0 presenta alguna deoilidad i:rtlportante si no son afectadas 50% de las células del asta anterior en los. tres niveles. En cambio, el músculo tibial anterior, que es inervado principalmente por L4, es afectado cuando hay daño de 50% de las células del asta anterior de ese nivel, lo cual produce el problema relativamente cotnún de pie, péndulo.

Pérdida de más do 50% de l.is células del asta anterior Ventral IFig. 2-41. La pérdida de célu las del asta anterior da lugar a debilidad

muscular manif iesta.

89

90

Lesiones de ra{z nerviosa M6sculo

Nivel neurológico•

Flexoresde la cadera Aductores de la cadera Cuádriceps Tibial anterior Tibial posterior Glú teo medio Tendones de la.corva mediales

L-1. 2 ,3 L-2.3,4 L-2,3,4

IA,5 IA,5

!AJ

S-1 S-1

L-4.S

Extensor común de los dedos del pie Extensor propio del ler. dedo del pie Peroneos

L-5 J.,.5

L-5

PantorriUa Tendones de la corva laterales

S-1

Nervio tibiiaJ anterior NefViO rn usculocu táneo de la oiema Nervi.o UbtiaT Nervio ciático, porción tibiaJ Nervio gl1ú teo inferior

1

S-1,2

L-5

-

Glúteo mayor Flexor largo del De.r . dedo del pie Flexor largo com ú n de los dedos del pie Intrínsecos de Eos dedos.dlel pie

-·

S- 1 2

-

L-5

-·

S- 1 2 S-J_.2.

S-1•2

S-2,3

1

\ I\' , 'Perineo

Nervio tibiaJ Nervio tibi a] Nervios plantares lateral y m ediaJ

S-2.3.4

• De acuerdo a Sharrard _ Niv el neurológico predominon te.

Sí son dañadas las células del asta anterior del quinto ttivel lumbar, puede ocurrir debilidad del músculo gl]úteo m edio, los tendones de la co1-va n\ediales·y los extensores de los dedos d,el pie. Si resultan afectadas las células
·•

•

ll. Lesiones de Médula Espinal por Nivel Neurológico

Nervio oblurador Nervio cru ral NeJVio tibia! anterior Nervio tibia! posterior Nervio glú teo superior Nerv io ciático. porción bl>ial Nervio tibial anterior

Sl,2

J.,.5

Nervio

S-1 1

1

(Capítulo 2)

Las lesiones agudas que ·producen tetraplejia y paraplejía plantean grandes problemas tanto en el d iagnóstio temprano de los niveles de afección nerviosa como en el pronóstico de la función residual. En Ja sociedad de

nuestros días, en donde son comunes OGµrrencias potencialmente debili-

1

tantes, incluso acciden tes automovilísticos, industriales!·víctimas de guerra y d eportes de contacto, ha y la necesidad de un sistema conciso e,n la exploración neu rológica temprana. Los trastornos traumáticos de cualquier clase que a fectan a la columna vertebral y a la méduJa espinal deben ser diagnos ticados de inmediato y tratados con precisión y rapidez. Lo fundamental en el tratantiento de las lesiones ;raquídeas es la protección inmedi& ta de la médu la espinal, au n cuand o no se efectúe 1,1na exploración física inmediata. Sin Ja protección oportuna, las lesiones incompletas de la méd ula pueden convertirse en lesiones completas, y las raíces nerviosas con co;ntusi6n parcial pueden perderse por completo. Las lesiones medulares pueden ocurrir en cualquier niveL Cada nivel en ,el cual puede ocurri_r Ulla lesión produce probletnas especiales: las lesiones agudas de la porción cerv.icaJ pueden ocasionarle la n1uerte o tetraplejía al paciente; las lesiones de la región dorsal suelen originar paraplejfa espástica;

y las lesiones de la porción lumbar de la columna {lesiones d la cauda equina} pu eden dar por resultado grados variables d pará lisis fláccida de la ext:rerrudad inferior. En los siguientes apartados se abordarán ! os probleinas de estas tres ragion2s a!como !Os métodos de xpJ01aGi6n que aYl.id.ar. a demostrar el nivel p-rcciso de afección neuroEógictll ahorrando tie.n1po y esfqerzo.

•

91

93

Te r r ap lej í (l.

C2MOLOO ICC LESIONES DE LA MEDULA CERVICAL: TETRA PLEJIA

MOTOR Ú.1!11fOtM dt FIPotell de I 11mulli,cc C8 (;7

NIV EL OSEO C2, C3

Tetraplejía, o cuadriplejía, como se le conoce más con1únmen te, sjgnifica parálisis que afecta a las cuatro extremidades. La lesión que produ ce dicha parálisis ocurre en la porción cervical de la médula espiinal. Si bien da por resultado parálisis completa de las extremidades inferiores, puede afectar en fonna parcial o completa a las extremidades superiores, según el nivel neurológico afectado.

En el an álisis de la tetraplejía, la demostración del nivel neurológico afectado y la evaluación del grado de afección (se-a cotnpletá o incompleta la Jesión medular) son de primordial importancia. Estos dos factores deben conocerse antes que pueda tratarse de predecir la recuperación de la función neurológica o antes de poder planear algún programa eficaz de tratamien to y rehabilitación. Cuanto más rápido sea el lapso de tiem po ea que se recupera la función de la 111éduFa espinal. tanto mayor será el grado de recüperación y, viceversa, cu.anto más tarde la recuperación , tanto n1enor seJá et grado de recuperación. Esta regla em p(rica facilita calcwlar ta posibilidad futura de que el paciente deambule y recu p.ere la fun ción de su vej1iga e intestino. Puesto que, al principio, el paciente p,uede encontrarse en un estado de choque medular (diasquisis), no obstan te el cual puede ocurrir cierta recupe-

SENSA CION V

RSPIR ACION ÁPOVO

e.,

res¡,lra-

tOr/o pfffi'I•· ne,;111

ración neural, un examen neurológico concienzudo, repetido cada dos a cuatro horas durante las primeras 48 horas, puede comenzar a proporcionar algunas respu estas .respecto a la posibilidad de. recuperación. Cada exameru debe incluir pruebas mu sculares, de. Ja sen,sa.,ci6n y de los reíltjo s, pa ·a permitir un a evaluación completa de la posible recuperación medul.a1.

EVA1.UAClON DE LOS NIVELES MEDIJLAR ES l JDIIVIDUALES

Cl a· 01 Si ta a1éduia cervicai sufre transecci.611 totatl, ocurre parálísts .compret-a de Las extremidades irtferjo_nes, pero el grado d.e parálisis de las e.xtre.mildadie.s superiores depende del nivel nel!lroiógico afectado. Aunq¡ae alguuas lesio.mes de la médula ce!Vical son incompletas o parciales (de modo Q.Ue persiste

92

Fig. 3-1. TetrapleJ íe: niel neurológieo C'2. cier ta fun ción por debajo del ñÍVI de la lesi611) diegeribiremos 1os tgllios como si tod a lesi6n medlul!ir fueca co1npleta, dado que el problemai rea] es determinar el nivel de lesiión. El choque n1edular y la Oaccidlez ulá!r tóf'léomitan te sueltñ cedlér entre 24 horas y tres meses dospu s del traumatismo. La espasticidad1 Y el clonus gradualmente arl!iñ'lé;fUfán de ititensidaú. Lcss reflejos tendinosós profundos se toman hiperactÍVOll y apareftn reflejos JIIOrmales. 1

NlfiVl'JL NElJROILOGfC,0• C3 (C3 lNTEGR A) Un nivel neUliOlógi.có d,é' C:31 :,:ign ifita (lue la tercera raíz cervical está ln t gra, mientras que la cuarta no lo está. El n ivel neurológico C3 (:orresponae ál n ível vertebral C3-4 ( figs. 3-1. 3-2). •

94

( Capítul o 3)

T e t r a p l e j ia N IVE L NEU R OLOGICO

MºTno 1..,••

C3

t;x lellJ(>l'ft

MOf oR

de Fleores de 11

i.muileea C8

9S

i e t r a p i ej f a

mu lleca C7

flexc;r-es de ! mui,eca


NIVE L OS,EO

C3,C4

NrlVE L INEU.ROLOGICO

C4 R EFLEJO B íceps C5

Suplnmor la,oo a¡

:tEFt.Eó etGMi;

Trfceps C7

C5

Sf NSACION REaP\ llAC ON

'--

•

Apoyo MPtnr

I

torio pe.r.rt\l'< · nente

Sensaeíón Ftg. 3-2. Tetrapilej ía: nivel neurológico C3.

S'é· pie' rdé\ ht SMaci.ón en l oxtrcmld a'1e,> Sl:J,µe,r1cyré,s pór deibajll l1e, tna. l 1!léa. situad A a 7 .s ón1 por ima. dé,!pe,'2-6. E-.'JflI EileMa án.tñof de ía pá'lr 1

re ici>JiC-i' a. Funcioti mot011t S'e pJer,cl\il'éll funciótrt n11ototta en fias extrem.Made-1jn:pe1rro1es ef pacfente

se haUVai

or e.om,ple.to tetrapléjico. Lús rnilfitscul,as q;aed,aJil filifC\r.ídoS' conHl

resultado d. sn"rración y Ghoque medular. Después que t te último desaparee.e, los m·éll:reulos tendrán g¡ra:dos vari,a:blcs de respu st!a espástic-.a. Pue.sto q;u el. diafragn,a er,¡ i..,r.an. pa:nte. i nerradú por t,f ni,1el C4, el pac;fem,te no pod rá nesp.irair- en fii:nmna indcpcnd'..iente, motrillá. ¡ .11t.J 1 :bt- rt'-Sµillación .rrfi·· ficial. En 0e.ast0nes1,; en lo q:ut; ál p:ti11til)i · panece un nive. C'3 C4 St r5oora y hay recu,eraci©n. dri:l a función d iafragmáca.

Ref'feIaS' C\Wla.o se pi'G ti1\.I cl\.o,Ul'l- trte,cluft'r , SP.. Jt'i'@tdle.,n, tt'.ldl"'§ 16' 1tt: is tt,"n , dino-sos ¡1r.ofundg§ y & medfdla 4i..1 ,i ápifi8Cf- &-1,l!l t u1f l;}ci iie;fi1é!t,a,s v01'v-tr.án vivo a biírpera c.1J1 . :•.rat,, pu¡d; .J.1 j!'tar O'f'.f.O·S á,ñOfflí!áll.

l'á médula cervical penn anece íntegro . La lesión se ha11'a enú!e J'a 4a1 }" 5a. vértebras- tetvÍeáles (.fig. 3-3). Aquf. éil t-:UáJIÍ

§;

l'i!fit-S· ol1

96

Tetraplejfa

( Capítulo 3)

T e t r ap l e j { a

M OTOR

MOTO R Oelto

Bíceps C5,6

,::,,'

\

\dtH

NIVE L NEUROLOGI CO

Có

NI VE L NE U R OLOGI CO

\

es

97

es ,Y¡. r--

'\0

E,c.1en10rH do Flaxorn dlt la C6 mullica C7 ta mu

-d

E>
OSEO

R E FLEJO

REFLEJO BIC!!pt C5

( Bfceps

es

\

lce

uploedor

ni

l

largcj (l'rlce114

\

\

e,

-,,

('

SE NSACION

Fig.3-4. Tetraplejía: nivel neurológico C5.

F11nci6n 1notora Los n,úsculos de la extremidad superior pierden su función y, como C4 queda íntegro, el paciente puede respirar por s( m ismo y encogerse de hombros. No obstante, la pérdida de la función de los músculos intercostales y abdominales mantiene baja la reserva respiratoria del paciente, aunque pro bablemente adecuada para el nivel reducido de la función.

Sensación Persiste en la parte anterosupetior de J:a pared torácica, pero no en las extremidades superiores.

Reflej os A l principio, todos :tos reflej'os tendinosos profundos están aus-entes, pero fa desaparición gradual del choqu e medulaF puede ocasionar algunos cam bios.

Fig. 3-6. Tetraplej(a:nivel neu rológico C6.

NIVEL NEU ROLOGlCO

es (CS

INTEGRA)

Una lesión en este nivel deja íntegro CS y puesto que este es el prin1er nivel medular que con tribuye a la formación del plexo braquial, la extremidad superi.or retendrá cierto grado de función (fig. 3-4).

Función ,notota

El deltoides y una porción del n1úsculo bíceps conservan su función. El paciente puede efectuar ta abducción , flexión y extensión del hontbro, asl como cierta -flexión del codo. Sin embargo, todos estos n1ovimientos son débiles en virtud de que los músculos .efector.es por lo general reciben inervación complemen taria de la raíz nerviosa de C6. El paciente .no puede itnJPU1sar una silla de ruedas por sí m ismo y tiene baja su reserva respiraitorla. Sensación

es nonual sobr l'a porción ar1terósu.porior del réH'8)( Y la supótf1ci@ fatbral de.1 brazo, desde eJl hom bro hasta el pliegue del codo.

98

T e t r a p l e ¡l a

( Capítulo 3)

Tetraplejía MOTOR Deltoides C5

81ct

Elrten100res de F"le, - d41 t

C5.S

la mu

C6 mullec:8 C7

C7UROLOO ICO NIVEL C7,D1

REFLEJO 8loept C5

SupinldO<

largo C6

SENSACION

Flm. 3--6. Tetraplejla nivel neur.olbgioo C7.

&fle¡os Puesto que el re!Jejo bicipital es dado principalmente a través de CS, puede ser nonna.l o estar ligeramente disminuido; conforme pasa el choque medmaz y se Tecobrani los elementos de C6 el reflejo puede mejorarse. NIVEL NEU ROLOGICO C6 (C6 CNTEGRA) 1La afección es 11 nivel esquelético C6-7 [fig. 3-5). F« ión n,of a.ra En virrud de que tanto CS como C6 tb íntegros, el b:fce_ps y los músculos del manguíto rotador del homb.J"O comervan su función . El grupo muscular fun cional más distal es ·el grupo de los extensores de la mu líeca; aos radiales primero y segundo (C6) retil,'nen su inervación !_aunque el cubi- tal posterior C:7- tam bién e_s afectado),. El paciente conserva la función

99

MOTOR 81ctPI

cs.s

:

!NI VEL NE U R OLOGI CO

ca

REFLEJO Bíceps

es

Supin

Trlcep,a

1...-go C6

e:,

"

?

Fig .3-7. Tetraplejía: nivel neurológico CS.

casi completa del hombro1 flexión total del codo , supinación total y prona- ción parcial del antebrazo as.í con10 extensión parcial de la muñeca. La fuer- za de la extensión de la n1u ñeca es normal, ya que ésta es suministrada prin- cípalm nte por los radiales prin1ero y segundo.

L,a 1e.serva respira toria se mantiene baja. Ef paciente queda confi.nado a una silla de: ruedas, la cual pu ede desplazar en su perficies planas y lisas.

snsatión Li superfic3e lateral de od.a la extremidad superior, así como el pulgar, el fnd ice y la mitad del dedo medio, conservan ia inervación sensitiva nonnal.

iR-. if jos Tan to ,el b,icipitat como ,el re'llejo del braq1.:1ic>J1Jadia f son.nonnalesu

100

T e l r a p l e j ía

(Cap hulo 3)

Te r r ap l ej (a ,,_

NIVEL NEUROLOGl CO C7 (C7 INTEG RO)

__

-

, 1

101

-

La afección es a nivel vertebral C7-D 1 (fig. 3-6). Función motora Quedando íñ tegra la ra íz nerviosa de C7, pef$te la acción del tríceps, de los flexores de la muñeca y del extensor común de los dedos de Ja n1ano. El pacien te puede sostener objetos, pero su sujeción es en extre1no débil. Aunqu e todavía queda con finado a la silla de ruedas, pu ede comenzar a hacer ejercicio en las ba rras paralelas o deambular con corsé. 1

Sensación C7 tiene poca representación sensorial pura en la extremida d superior. No se ha delineado con precisión la zona de la sensibilidad proporcionada por C7. Reflejos El del bicipital (CS), el del braquiorrad ial (C6) y eJ del tr íceps (C7) son normaJes.

NIVEL NEUROLOGI CO C8 (C8 INTEGRO) La afección es a nivel esquelético D1-D2 (fig. 3-7). Función ,notara La extremidad superior es normal con excepción de Jos músculos intrínsecos de la mano. Así, pues, se conservan todos los movimien tos de la extremidad superior, salvo la abducción de los dedos, la aducción de los dedos y eJ mecanism o de pinza del pulgar, índice y medio. El empuña.miento de la mano es_ difícil en virtµd d que los intrínsecos tienen disminuida su función o la ma no está deformada en garra.

Fig. 3-8. Signo de Hoffmann, indicativo de lesión de neurona motora superior.

Función motora La afección en el nive[ neu rológico 01 da por resultad o pa raplejía. La extrem idad superior retien.e toda su func.íón . El su ministro n eurológico del plexo braquial (C5-01) está íntacto, mientras que las extremidades in feriores ti.enen parálisis parcial o total, según el gradod,e dw1o medular en ese nivel. El paciente puede deambular con ayuda de diversos tipos de aparatos ortopédicos de sostén , pero la silla de ru edas sigue isiendo el medio d e d esplaza1niento más práctico. Un individuo con paraplejía por lesión de O 1 puede moverse con dificu ltad mediante muletas y corsé adecuado, pero no podrá adoptar la posición vertical sin cierta ayuda. N o hay estabilidad del tron co y es mucho mayor el consumo de energía ocasionado por la deambula ción . Es por eso qu e la dean1bulación no es funcional, sino útil com o ejercicio. Sensación

La parte anterior de la pared torácica h:Jsta el nivel del pei.611 y toda extremidad superior tienen sensación norn1al. Reflejos Losreflejos en la extremidad supe rior son no1TI1ales.

Sensación

La superficie latercll de la extre1nidad superior y toda la mano tienen sensibilidad norn1al. Tan1bjén ésta es normal en la superficie medial del

wi,tebraz·o hasta varios centímetros por olebajo del codo. Repejos

Todos los re11lejos
La afección ocurre a njvel esquelético 02-03. Fig.3-9. Fractu ra de Jeff erson, u na fractu ra por estallamiento del anillo de C1.

la

102

T e r r a p l ej f a

( Capitulo 3)

T e t r a p l e j la

103

Flg¡. 3-11. Fractura del ahorcado, u na fractura que :separa el cuerpo de C2 de sus elementos posteriores.

APLICACI ÓN CLtNICA FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PORCION CERVICAL DE LA COLUMNA

Fig. 3-10. Fractura. de Jeftersoñ.

Las lesiones de esta porción de la coiumna vertebral son una causa impor-tante de tetraplejfa. Hay diversos tipos de lesión ;a saber:lesiones por flexión (fracturas por com presión ), lesiones por hiperextensiQn y le$iones po.r flexión y rotación (luxaciones de la faceta cervical). En ocasione el nivel neurológico afectado n o correspond e al nivel esquelético. Así, en una fractura luxación de la 5a. y 6a. vértebras cervicales, el nivel neurológico de C6 puede persistir funcionando. Todo pacien te debe r evaluado en fonna indi vidual.

REFLEJOS DE NEURONA MOTOR A SUPERIOR Las PISQnas tetrapléjicas presentan también reflejos anormales en las

extremidades superiores e inferiores. Puede producirse et signo de Hoffmann en la extremidad superior y I si está presente, es un signo de lesión de la neurona n1otora superior. Para buscar el signu tic Hot'fm ann. pellizque la uña del dedo medio del paciente. Normalmen te. no tlebe haber alguna reaeción . La flexión de la falange terminal del pulgar y de la segu1ul:.i y tercen fa langes de otro declo constituyen una reacción positiva tfig. 3 -8).

FracttJ ra de Cl La fractura de CI o de Jefíerson es una fr:actura de estallido del anillo de Cl , la cual produce descompresión de fa médula . SuCile produciJ:'se por una cafda y el paciente cae sobre su cabeza. Si la víctima sobrevjve, tlO suele haber secuelas neurológicas: pennanentes (fig. 3-9 y 3-1O).

FractL,ra de C2 La fractura de C2 (ahorcado) e.s u.na fractura: por estallido que separa. er cuerpo de esta vé rtebrm de sus eleñentos posteriors. descon1primieindo con eUo la n1éduJa espinal. Si el pacien te sobrevive, s0lo suelo haber h illlazgos neurológicos transitorios ( fig. 3--1 l y 3-12).

104

T e t r a p l ej í a

( Capítulo 3)

Tetraplejla

Fig_.3-14. F ractu re de la apóf isis odontold

105

.

cien te espacio en el conducto raquídeo cervical que petnúf a el desplaza1niento pa rcial de dicha apóf isjs (fig. 3-J 3 y 3-14). Fíg.3-12. Fractura del ahorcado.

Fracrura de la odontoides Una fractura en la base de la apófisis odontoides suele ser el resultado de traumatismo y la víctima por lo general sobrevive.Pueden encontrarse hallazgos neurológicos transitorios, pero sin la demostración de la afección de un nivel ,!leurológico específico. En ocasiones, si el traumatismo es lo su ficientemen te grave, el paciente muere. Sin embargo, es frecuente que haya sufiAp6fisi:s odontoides

Fig. 3-13. Fractu ra de la apó·fisis odontoides.

Ftachu·as de C3-·C7 LAS FRACTURAS POR COMPRESION son ocasionadas por lesiones del cuello en hiperflexión cuando u na fuerza vert ica l rompe las láminas vertebrales y hace pedazos el cuerpo de la vértebra. Esta fractura por estulla miento

/

106

T e t r ap l eJ f a

(Capítu lo 3)

Tetraplej(a

107

ocu rre tanto en la porción cervical como en la l u mbar de la colu mna y puede afectar a la raíz nerviosa y a la médula misma (fig. 3-15), Una fractura por compresión de la vértebra de CS.la fract1.1ra más com ún de la porción cervical, a fecta a gran parte del plexo braquial y puede originar tetra plejfa. Las

fracturas por compresión son fáciles de diagnosticar con rad iografías (fig.

3-16). LAS LESIONES POR HIPEREXTENSTON del cuello son causadas por fuerzas de hiperextensión, como la lesión de aceleración producjda por el choque de un au tomóvil en su extremo trasero. Una lesión por h iperextensión es básica, mente una lesión de tejido .blando, a diferencia de la lesión por com presión que fractura el cuerpo de la vértebra; el ligamento vertebral común anterior suele desgarrarse y es muy posible qu resulte df'i¡,.da Ja médula. Puesto que es unai lesión de tejido blando, la lesión por hiperextensión puede no maní festarse en las rad iografías (fig. 3-17).

Fig.3-16. Fractura por compresión del a porcíbn cervical del a columna.

LAS LUXACIONES DE LAS FACETAS ARTICULARES CBRVICALES son lesiones originadas por flexión y rotacién excesivas que pueden ocasionar problemas neurológicos. Una luxación unilatera1 de la faceta puede originar cierto estrechamiento del conducto raquídeo y del agujero de conjunción. Como una luxación u nilateral suele dar por resultado menos de SO% de luxación anterior del cuerpo vertebral, alrededor de 75% de los casos no presentan afección neurológi9a, ya que el estrechamiento no es suficiente para afectar a la m,édula (fig. 3-18 y 3-2 1).

LAS LUXACIONES BJLAT ERALES DE LA FACETA A RTICULAR dan origen a mucho mayor estrechamien to del conducto raquídeo que las luxaciones uni-

Fig.3-17. Lesión de la porción cervical de la columna por hipere:xtá$i ón.

,: 9.3-1!1. Dolor productd6 por l'uXa!lió·i'I de t.a fe,ta, anicufl)r.

108

Te r r ap l ej la

(Capítulo 3)

T e t r a p l e / ía

109

) ..)

IFig. 3-19. Lu xación u nilateral de la faceta articu lar. (Hoppenfeld, S.: Exploración física de la colu m na vertebral y las extremi dades, 1979. Editorial El Manual Moderno, S.A.).

Flg.3-21. Lu xación u nila teral de la f aceta articular.

iaterales y el cuerpo vertebral suele presentar una luxación anterior de más de 50%. Debido a este mayor grado de luxación cerca de 85% de los pacien tes sufren lesiones neurológicas. Dado que la porción cervical de la columna depende Princi!)al.mente de lig- amentos p- ara su. estabilidad, las luxaciones bilaterales de la faceta articular. que producen desgarro de los ligamen tos, raras veces curan apropiadamen te como para restablecer la estabilidad de la raquis; de man era que si no se da tratamiento apropiado, hay el riesgo de dai'f o ulterior. Las lu xaciones bilaterales pueden ocurrir en cu alq uier nivel, pero son más comunes en C5-C6, el nivel en torno al cual tiene lugar el ma yor movimiento (a excepción de la articuJación especializada en Cl -C2) (figs. 3-22 y 3-23).

.

ACTIVIDADES COTIDIANAS

Respiración

En base a la descripción anterior de las lesiones medu lares. debe ser evi

Fig. 3-20A, B. En una lu xación u nilateral de la faceta articular se produce menos de

50% de luxación anterior del cuerpo vertebral.

den te que una sección completa de la médu la en el nivel neurológico C3\ o más arriba , es incompatible con la vida del ind ividu o, a menos que éte reci· ba respiración artificial permanente. La afección de los niveles nijüfOlóticos

C4 a CS puede producir grados d e insuficiencia respiratoria que pued en po-

Tetrap/ej fa

110

T e t r a p / ej l a

J I/

( Capítulo 3)

ner en peligro la \fida del paciente en pr.eencía de una enfermedad putn1onar rela tivamen te leve. Silla de riledas C6 es el nivel neurológico h1ás a1lo que deja suficiente inervación de la extremidad superior para pem1it ir la n1anipulaci6n independiente de uno. silla de ruedas. Sin em bargo, el pacien te puede encon trar d ifícil sen tarse y levantarsé de dicl1a silla en virtud de la (alta de función de su múscu lo tr íceps. Así, pues, el paciente requ iere un tríceps activo para poder levantar su cuerpo y trasladarse. Muletas

Las lesiones med ulres completas en el nivel neu rológico C8'y por arriba

Fig. 3-22A, A. luxaclón bilateral de la faceta articular, la cual da por ,resultado más de 50% de luxación anterior del cuerpo vertebral.

de éste son incon1patibies con el uso de rnu letas, pues los múscu los in trínsecos de la rna no, q ue son necesarios para asir fuertemente las n1uletas, no tienen fu ncionamien to adecuado. La marcha funcional con muletas se torna más dif {cil en virtud de que es necesario consumir dos a cuatro veces más la catntidad de enerl'gía que se requiere en la deambulación normal , y debido a la rese·rV.a respiratoria d ismin uida. Asirt1ismo, rarlis veces tienen éxito los esifuerz.os para ale11,t r la marcha con oor3é:s ortopédicos u otros aparatos

de apoyo.

Conviene, obsena:r que lo ntes dicho se 3l)llc a las Iemones completas de ta .111éd'-'la ; &'.LS tesifc1ne:r; parcialei. muestran patrones varibj,ts de deficiincia oeu roló8icH, Tod,t> Páciene debe r ef al,\l:ld.o en fo1rn1él mdl-ívldua \ (fi . 3-24).

Fig. 3-24. Los hallazgos producidos por u na lesión completa dependen de la conf igu ra· ción anatóm ica de lil der\¡cción de tejido nerv ioso en u n niv.el partieu la1·. Fig. 3-23. Lu xación bila teral de la faceta articul ar .

112

Te t r ap l ej ía

(Capz'tu lo 3)

HERNIACION DE DISCOS CERVICALES

Au nque los d iscos cervicales herniados a m enudo producen afección neurológica de raíces, el cond ucto raq u ídeo cervical es lo su ficientemen te amplio pa ra dar cabida al d isco hern iado sin que ocurra daño Lrn portan te de

la n1éd ula espina.!, de ma nera que es rara la presencia de tetraplej.ía. Sin embargo, grados men ores de da ño medular -lesiones de neurona n1otora superior- pueden ser el resultad o de una hentlación grande en la línea inedia. Suelen ser reconocidas al princi pio como u na dismin ución en Ja sensación de Da posición y Ja vibración en las extremid ades in feriores. En casos más avanzados, puede ha ber debilidad muscular verdadera y reflejos tendin osos profundos hiperactivos, así como sín tomas tempranos en la vejiga . TUMOR.ES DE LA PORCION CERVICAL DE LA COLUMN A

Los tu mores de la médula cervical son lesiones que ocupan espacio. Pueden manifestarse por dolor local en la colun1na vertebral y también pueden irra diar dolor hacia las extrem idades. La localización a.o.atóm ica del tumor ¡puede asegurarse por una evaluación neurológica de la ex tremidad. Por ejemplo, un tumor de la médula cervical que afecte al segment o n eurológico C6C7 puede producir anestesia del dedo medio> pérdida del reflejo del tríceps y debilidad de la extensión de los dedos y la flexión de la muñeca. Los tumores prin1arios de la médula espinal raras veces afectan a niveles neu rológicos precisos. Los tumores metastá sicos en las vértebras de la porción cervical de la columna no son raros. Los tumores primarios de mamas y pulmones a menudo envían metástasis hacia la columna. Confonne el hueso es destruido, tiene lugar colapso y angulación vertebrales y ocurre tetraplejía. El nivel :neurológico afectado suele correlacionarse con los hallazgos radiográficos. TUBERCULOSIS DE LA COLUMNA

La tuberculos.is de la colwn na vertebral produce gibosidad a través de la porcjón destruida de.J hueso. La angulación raquídea finalmen te puede originar compresión de ia médula y tetraplejía, pero el proceso es mucho más lento que el del traun1atismo. Es frecuente la recu peración neurológica después de una descompresión quirúrgica y quimioterapia. Mm tns TRANSVERSA

La mielitis transversa es un trastorno inflamatorio en el cual una lesión de la médula espinal que se extiende horiizontalmente a través de la médula se limita longitudinalmen te a un segmento medular, o en el peor de los casos a unos pocos. Ocurre mielitis ascendente cuando la lesión se disemina en dirección proximal.

T e r r a p / e j fa

113

La 1niclitis transversa. puede presentarse en form a espontánea poco después die una vacu nación, una en fennedad infecciosa o traumatismo. Au nque se p ierde la sensación y la capacidad motora por debajo del nivel correspondien te a la les.ión, es rara la anestesia com ple ta. Al prin cipio se presenta pará lisis fláccida, pero rápidlan1en te se invierte a parálisis espástica.

El nivel neurológico afecta.do por lo general se delinea a través del exan1en de la sensación, la capacidad n,otora y los reflejos del nivel correspondiente. El grado m ás elevadlo de pérdida sensitiva habitualmen te corresponde al sitio seg1nentario de la lesión n1edular.

•

•

•

lesiones de la médula espinal

LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL POR DEBAJO DE 01, INCLUY ENDO LA CAU DA EQUINA PA RAPLEJIA La paraplejía es la parálisis com pleta o parcial de las extremidad es in feriores y porción inferior del cuerpo. Es causada con mayor frecuencia por lesión traumá tica de la ,columna vertebral, pero tam bién puede ser debida a varias enfermedades, tales como mielitis transversa, lesiones qu ísticas de la médula y paraplejía de Pott (producida por tuberculosis), as( como otra serie de trastornos. Ocu rre raras veces tras la .corrección q_11iiúrgica de problemas torácicos como la escoliosis, como consecuen cia de la péroida de la irrigación sanguín ea de la médula espinal, y por la escisión de un disco dorsal herniado. La cauda equina comienza por debajo de Ll ; las lesiones en esta región :raras veces ocasionan pa:rálisis completa de las extremidades inferiores. En las siguientes descripciones se dará por hecho que existe una lesión completa. Sin embargo, a menudo las lesiones son incompletas; los hallazgos neurológicos por cada paciente individual deben considerarse m inuciosamente, porque puede ser muy variable la afección.

NIVELES NEUROLOGI COS D I a D12 El nivel neurológico afectado puede ser determinado por pruebas de la fuerza motora y la sensación . Las últimas son más fáciles y más exactas. Función muscular

Los músculos intercostales, abdominales y parave.rtebrales son inervados en forma segmentaria. El m.ovitniento de los intercostales durante la respiración .implica una integridad neurológica; la falta de movunien to represen ta afección. Los músculos abdominales y paravertebrales pueden ser evaluados en fomi.a sim ilar, pu es son inervados en f orma segmentaría por 07 a D 12 (Ll). Para someter a prueba la integridad de su inervación. haga que el pa· ciente se recueste y se incorpore hasta la mitad de la posición vertical m ientras palpa la pared abdondnaJ. Confom1e el paciente se sienta. observe si hay

114

115

tracción del 01nbligo hacia cualqu iera de los cuadrantes de1 abdomen. Si el om bligo sufre retracción hacia algún lado, los músculos fláccidos opuestos están desnervados (signo de Beevor) (fig. 2-1). Tenga presente que el ombligo es la línea divisoria entre D I O por arriba y Dl 1 por debajo.Por supuesto, esta pru eba no debe efectuarse en etapas agudas de lesiones torácicas o en pacientes con colu mnas inestables. Sensación La inervación sen sorial puede determinarse de acuerdo al esquema de la fig. 4-1. Entre los pun tos distintivos de la piel que marcan zonas sensitivas figuran los siguien tes:

l . Línea m amilar - 04. 2. Apófisis xifoides - D7. 3. Ombligo - DIO. 4. Ingle - 012.

NNEL NEUR OLOGJCO LI (Lt INTEGRO) Función muscular Hay parálisis co1npleta de las extremidades inferiores1 con excepción de cierto grado de flexión de la cadera gracias a la inervación remanente del iliopsoas (DI 2, Ll, 2, 3). Sensación No hay sensaoión por debajo de la banda sensorial de Ll, la cual se extiende por el tercio proximal de la cara anterior del muslo.

Refle jos Cuando se produ ce choque medular se pierden los reflejos patelar y aqu:íleo. A medida que se disipa el choque n1edular los reflejos se vuelven hiperactivos. Función intestinal y de la ve.Jiga La vejiga (S2,3,4) pierde su función. El pacil!nte no pu ede orinar en un chorro. El ano al principio .se halla abierto y desapar ce el reflejo anal superficial (S2,3,4). A medida que el choque medular se desvanece, el esf!ñter anal se con trae y el reflejo anal se torna hiperactivo.

NIVEL NEUROLOGICO L2 (L2 INTEGRO) Función muscular . . Hay fuer:z satisfactori en la flexión de la cadera en virtud de que el 11iopsoas esta rnervado casi por completo. Los mú sculos aduotores quedan parcialmente inervados (L2;3,4) y mu estran cl isrnin ución de su fuerza. Aun-

116

Lesiones de la médula espinal

J J7

Lesiones de la médula espinal

( Capitulo 4)

grupos n1u sculares. Así , la cadera tiende a qu edar flexionada, en aducción y en rotación externa, en tanto que la rod illa permanece ex.tendida. -- ....._

.r

.-;>--.,

Sensación

La sensación es normal hasta el nivel de la rodilla (banda de dennatoma

I

3).

Refl ejos El reflejo patelar (L-2, 3, 4) persiste, pero está disminuidQ. Desaparece el reflejo aqu íleo.

Funcióu ,1rinariq e intesti!u1/ No hay control voJu:otario,

NlVEL NEU ROLOGICO L4 (L4 INTEGRO) Funció,; r::,u.1cµ/(ff'

La Jcr11ción .mu sctí lar en la dera y la rodilla es la misma q\J.e en las 1esions n.t-1iJO' t6gicas d,LJ. sólo que la ftJ.Ilcit>Jl 4 J cuád.riceps ahora es nonnat EJI ún1;cc ma u!o t'ijnci onat por a bajQ !i la r.od i)la es e} tJb}al anterior (L4.)., en l Htfp .roduce dorsiílexión e iner1asi6n del o. ie. 'Fog. 4-1. Oermatomas sensoriales del tronco. 8et:SfiCí.}' ll

que e:l ct!Iádriceps (L2,3 41 queda ÚlleIVad'o e11 parte,no f1as1 fu.tt:ciJlni imporrtiaill te manifiesta. Ningún. ofi:o milscul:o de la extremidad. mferiar tii,e-a.e inervación por este nivet. y La acción sin oposii ó,n del illiol)SOét:S 'Y Jo,.s aduc-

Adsn1á., d todo e! miisk), rtienen la serr.'3<1.ión l superfi.de medial de la tfb; a y e}.; de.

tores tiende a producir flexión y cliscreta ,J.c.formid ad en adu·ceión. Se11sacián No. faay iensación por debajo die la bain:oa e;n;goriai de 12, J1a c:matll tenmína en los d os tercio inferio·res dlcl tUusl.6.

Función lnte-Strnál Ji nritUiria No hay• GCSñ ltOl ,•o\unt: r¡ o die J.a, d.S<\ ftmcione:l,

Refl ejo s

NJV.ci... NfilUá0il.0(1fCO t.3 (L-3

El reflejo rotu Liano recibe inerwrc.wn. d L-2, 3 y 4.i pero es'poe-a, lru C(t).l:1itr.íbuci&ldeL .

ITEORC>i

Fi•lt i&n.ntz't$cular la; ca.d a toJav{a sút'tre- una d!!farmidád él.e fll i(i,'I\. de,bid<S ál tia pén.1ida, funcíom.aJI dél glúteo mayor. IBI glt'i,te-o fl'.&(l!ftu1lo• (LI- 'S 1\ illie, hét f.un cfan Jároi'ál cm1trar.rt.".. tát I !iCCióíl d6 ló!i aduetOre,g. El ev.úiffr:eps es nO,"n18:l. · 1

Función inte$linaly urinario No hay cfslntrol vofunta.rio,

1

los: tfé-Xótes. de llá í'Qélilla funtió'nán

fóna pfürtill!Sof.i1 f,-ss tendo nes de la co.rva mtT.d1iale-:;- (L5j;10:; te.ndont>s latera les (S l ) no funéionañ. Los mústulos que prod ucen dorsiflexión e inversión del pie. funcionan. Coff<}&!>s qo:c d túa,fi. fflexión planta r y eversión todav'f m ñ pfden su fun1

NIVEL N l:".UROLOGICO L3 {'.L3 INTEGROJ

Fun.ción muscular Ad' J; iliopsoas y los aductores, el cuád riceps, aunqu e en gl!ad'o pequeff'(!)· r¡r 'l,,3',, -4 pres -ntr.n, &!e-1,Za s.t:n.L,rn. Se pierde la fun1,;ióni deotro:.'

tJ!I

1

Lesiones de la nzédula espinal

118

(Capítulo 4)

Lesiones d e la ,nédula espinal

119

ción, el pie tiende a presentar una deformidad calcánea por dorsiflexión (pie talo). Sensación La sensación es nonnal en la eAtrenúdad inferior, a excepción del lado lateral y la superficie plantar del pie.

··-'

Ref[e;os

El reflejo pa telar es nonnal. Permanece ausente el reflejo aquíleo. Función intestinal y urinaria No hay control voluntario de las dos funciones. NIVEL NEUROLOillCO Sl (S l INTEGRO} Función muscular Los músculos de Ja cadera permanecen non11ales a excepción de debilidad leve del glúteo mayor. Los músculos de la rodilla también son normales. Los gemelos y el sóleo (S1,2) se encuentran débiles, y los dedos del pie n1uestran posición en garra como resultado de debilidad de los músculos .intrínsecos (S2,3). Sensación La sensación en la extremidad inferior es normal. Hay anestesia perianal. Refl ejo s Los reflejos patelar y aquíleo son normales, pues es poca la contribución de S2 al reflejo del tendón de Aquiles.

Función intestinal y urinaria No hay control volun tario de las dos funciones.

REFLEJOS

DE

NEURONA

MOTORA

SUPER JOR

REFLEJOS ANORMALES

En pacientes con paraplejía pueden producirse reflejos anormales en las extremiuades inferiores. El signo de Babinski y el de Oppenheim son dos :retlejos anonnales que indican una lesión de neurona motora superior.

Signo de Babinski Produzca la reacción plantar haciendo pasar un instru1nento ligeramen te puntiagudo a través de la superficie del pie así como a través del calcáneo Y

Fig. 4-2. Signo de Babi nsk i.

el borde lateral de la porción an terior del pie. Norrnabnente, en una reacción negativa, los dedos representan una flexión plantar. Una reacción positiva (signo de Babinski) ocurre cuando el dedo gordo se extiende confonn e los den1ás dedos experimentan dorsiflexión (fig. 4-2). Este signo indica una lesión de neu rona motora superior -una afección del fascú;ulo curlicospinal. En lactantes, la presen cia del signo de Babinski es normal más que patológico. Sin em bargo, debe desaparecer hacia los 12 a 18 meses de edad.

Signo de Oppenlreirn Para producir el signo de Oppenhei.in1, recorra su dedo a lo largo de la cresta de la tibia. Normalmente no deibe hmber reacción del todo, o el paciente debe quejarse de dolor cuando se le hace la _prueba. En circunstancias anormales, la reacción es la misma que e11 la estimulación plantar, es decir, el dedo gordo se extiende con forme los otros dedos experimentan flexión plantar (signo de Oppenheim ) (fig. 4-3). El signo de Oppenheim no es tan. confiable como el signo de Babinski y debo utilizarse como una confirmación de un signo de Babinski positivo. REFLEJO· SUPERFICIAL NORMAL

Cremastérico La ausencia del reflejo cremastérico puede ser debida a la pérdida del arco reflejo o a una lesión de neurona motora su perior. Sin embargo, la ausencia del reflejo junto con la presencia de un reflejo patológico (signos de Babinski o de Oppenheim) apoya e.l diagnóstico de una lesión de neurona m otora superior. Para producir el reflejo cremastérico,. haga pasar el extremo pun tiagudo del ma rtillo percutor por la parte interna de l;i porción superior del muslo. Si el reflejo está ín tegro, el saco escrotal de ese lado se retraerá hacia arriba confarme se contrae el músculo cremáster (D 12). Si dicho reflejo no se presenta en un lado, es probable. que haya una lesión de neurona motora inferior entre L l y L (fig. 4-4).

120

Lesiones de la médula espinal

-,1¡J

( Capítulo 4)

Lesiones de la médula espinal

_/'

\

3'

t ,,

121

-

' ' "".

Fig. 4-4. El reflejo cremastérico. (Hoppenfetd, S.: Physic-a l Examination of th e Spíne and Extremíti $, Appleton-Centu ry-Crofts. Hoppenf eld, S.: Exploración física de la columna vertebral y las extremidades, 1979. l:ditorial El Manual Moderno, S.A .).

Fig_. 4-3. Sígno de Oppenheím.

APLICAGI.ON

CLIN I CA

OTRAS EVALUACIONES Dt LAS LESIONES O.E LA MEDULA ESPINAL

Lesi611 co111pleta o incompleta La posibilidad de recuperación de la .r11éduia, y cualquier recuperación parcial de la función , depende de si Ja lesión es co·mp1eta. o, incompleta, o si na médula e.stá desgarrada parcial, total o solam.ente contundida. Las lesiones en las cuale-s no se recupera Ja función d'ir.lliante un periodo de 24 fu:oras se svpone que son lesiones completas en las que no ocurrirá recu,p,eración en la f-unción. Es necesario un examen neur0lógico completo para confirmar tal diagnóstico. Sin embargo, si hay recuperación parcial de la función en el periodo inicial, es probable que la lesión sea incompleta y con el tiempo puede recobra.rsemás la f1Unción . No obstante, ésta debe volver a más de un nivel! neurológico para apoyar este diagnóstico, ya que la recuperación de sólo un ruvet simplemen te puede indicar que la raíz nerviosa al nivel de la lesión ha sido damadai en fonna parcial o ha sufrido contusión. La rec.uperación únicamente de un niveU no demu estra si la lesión por debajo es corn.pleta O· m.com-

pleta. La recuperación de esta única raíz nerviosa se considera como una lesión de la raíz (y no de la mé-du la) que se origina inmediatamente arriba de la porción lesionada de la médula. La recuperación funcional de la fuerza n1usculaI de tal lesión puede ocurrir en cualq uier momento; el pronóstico para que la raíz se recupere es satisfactorio hasta los seis meses después de la lesión inicial.

.Preservación sacra/ El mejor indicador de la posibilidad de recu peración de la médula es la ausencia de lesión sacraJ.. en la cuaJ losnenrios sacra.les resultan ilesos en for· ma parcial o completa gracias a su localización en la periferia de la médula. Los signos de preservación sacra! son prueba de una lesión b1com pleta y aumentan la posibilidad de recuperación paTcial o completa de la fuerza motora y d la función urinaria e intestinal. La preservación neurológica sacraJ pued evaluarse mediante laspruebas de inorv:ación motora, sensorliaJ y refleja. 1. Prueba muscular de flexión del dedo gordo del pie (.inervación por SI). 2. Prueba sensorial de la z.ona perianat (S2,3,4). 3. Prueba de reflejos del músculo esfínter anal (S2,3,4). (\,mo Ja vejiga y el intt'-stino son inewados por nervios sacralei (S2,3,4!} el examen de estas zonas brinda una ind'icación válida de,l grad o de J!)reservación neu rológica y die la posi bilidad de recu peración de la función (fig. 4-5)i.

122

Lesiones de la ,nédula espinal

(Capitulo 4)

Lesiones de la méd ula espinal

123

Tal espasticidad puede n1ejorar la función ayudando, por ejen1plo, a ia evacuación de la vejiga y el intestino. Pronóstico de la fu11ció11 amt,ulqroria

Las lesiones torácicas, si son con1pletas, creaJt problem.as similares JlO importando el nivel de afección. Puesto que la po.rción torácica de la médula no proporciona inervación a alguna extremidad, una lesión torácica completa en cualquier nivel prod uco paraplejf a. La principal consideración diagnóstica es deternünar el nivel neurológico por el nivel sensorial del tron co y, en men or grado, el de la muscu latura abdo1ni nal. Para valorar el pronóstico de1 pac ien te es .importante evaluar la función de los músculos abdominales y paravertebrales que están inervados en forma segmen tarla y que son los que ayuda)l a mantener el equilibdo para sentarse, ponerse de pie y caminar durante la rehabilitación. Dl a 08. En general, un parapléjico con le i6n en cualquier sitio ntré D 1 y D8 puede efectuar en forma independiente todas las actividades en silla de ruedas, sin embargo, los movimientos más complejos. como el incorporarse desde el suelo y subir las banq uetas en una silla de ruedas, son más difíciles para. quienes tienen lesiofló& de Dl a o,t , 06. Un sujeto con paraplejía por afecci6n de 06 tiene íntegra su mu scLllatura de lás extremidades superiores y del tórax, y puede equiHbrarse por sí mismo el apoyo -pectoral

Fig. 4-5. Preservación sacra!.

F/a-eeidez y espasticidad Inmediatamen te después de algún trauma tismo que produzca tetraplejía o paraplejía, Da m édula espinal experimenta ch oque raquíd eo, el cual da por resultado pérdida de 1os reflejos inervados por la porción de la médula que se halla por debajo del sitio de la lesión. El resu ltado directo del choqu e raquídeo es que todos los músculos ine_rvados por la porción traumatizada de la médula y la porción por debajo de la lesión, así corno la vejiga urinaria, se toman fl áccidas. El choque raquídeo desaparece en un t érmino de 24 horas a tres mese después de la lesión, y la espasticidad puede reemplazar a la. flaccidez. en todos estos músculos o en algunos de ellos.La espasticidad se debe a que el arco reilejo del mú sculo queda anatómicamente íntegro a pesar de la pérdida de inenación cerebral y del. control a través de los fascículos 18.TBos. Durante el choque raqiuíde o. el arco reilejo no funciona;conforme iln m duh se irecupe,ra del choq ue, dicho arco comienz.a a funcionar sin los impu'lsos inhibitoJ1Jos o xegulatorios del encéfalo, lo cual crea espasticidad locaJ y clonas.. Por lo tanto, al principio los reflejos tendinosos profundos _pueden tornarse hlperactivos a medida que desaparece el choque raquídeo.

09 a Dl 2. U.n paciente pro-a.pf éjíco con u11a lesión de 09 a b 12 puede caminar por s( solo con tia aparato ortopédico colocado a todo lo largo de sus pinas y con rJlUletas.

1.1 :. L.3. Un pé1ciente puapléjico con una h!sió de L l a L3 y estabiJjdad pélvicá l)uege ambij1ar con soi,ottes en súS pieJ'nas y muleta para an tebruzo si lo d L4 a S.:Z . U n paciente parapléjico con una lesión de L4 a S2 puede usar e.n fiorm.a indeper1diente su silla de n1e
pa;rte desde D1 a L 1;eJ sitio más coún para una lesión es entre D 12 y L t . Las fa.ce as artjcularesentre DJ 2 y Ll son de tipo lumbar y se articulan en tre si en forma oblicua, en tanto que las que se encuentran entre las demás vértebras torácicas son de tipo torácico y se a.rtieulan en forma ,,ertic.<.\I (fig. 4-6). Así 1 p1aes, eJ ánguJo e..nt¡.e las facetas de i[) 12 a Ll es en el pla no sagital, Jo · pemúte una mayor íl.cxi6n que la alineación fronial de las articula,cjones :tc.nácic,as, JMru "lS d ila.s otr vértb.ra.s 1t,o.:rá j s tj ne.n u1:n movintiel!Jto todavía más limitado debido a la parrilla costal. Este in.ayor rado de ,q;,_ncentrión de movimiento en las articulaciones de D 1 y Ll .d1a llti.sar

124

Lesiones de la rnédula espinal

Lesiones de la nzéduui e.tpinal

( Capítul o 4)

125

lESIONES lNCOMPLETAS . Una lesión incom ple ta puede afectar a la vejiga y al intestino en varias fonnas. En caso de que haya flexión voluntaria del

ded o gord o, que la sensación perianal esté ín tegra y se produzca contracción volun iaria del múscu lo esf ín ter anal, es probable que se haya preservado tod a. la inervación sacral de la vejiga y el intestino, y lo func ión intestinal por lo general S6 recobrará a los pocos d ías (fig. 4-S). Si la sensación perianal es normal y no hay contracción volu ntaria del esfín ter anal, los segmen tos sacrales pueden haber sufrido daño, parcial (preservación sacra! parcial) ; In función vesical e intestinal pueden reéupetatse s0lo en parte. LESlON COMPLETA. Una lesión com pleta que también afecte a la región sacral ejerce importante influ encia sobre las funciones urinaria e intestinal. En primer lugar, la flexión volu ntaria del dedo gordo, Ja sensación perianal y ei control voluntario de1esfínter están ausentes, lo cual indica pérdida permanente del control central de la función urinaria e in testinal. Por otlfa parte, si el reflejo del esfínter perianal (espasmo anal) y el reflejo bulbocavemoso (la compresión manual dem glande estimu la uha contracción del esfín ter anal) (fig. 4-7) están presentes. indican que la inervación refleja de la vejig''1 Y el intestino está íntegra. Pued e esperarse que la vej iga se contraiga en forma refie1ia y que el intestino sea evacuado como resultado de un reflejo inducido por masa fecal o por un su positorio rectal de glicerina. Es raro que todos los reflejos pe_rsistan ausentes después del periodo i.Jtlcial de choque medular, dando por resultado una vejiga atónica, constipa-

Fiig. 4-6. Diferencias en la anatom ía de la faceta articular de las porciones torácica y lumba r de la colu m na.

a puntos de fuerza excesiva y aumentando la posibilidad de fracturas y p araplejía su bsiguiente (véase fig. 4-l 3). Cabe observar qu e a este n ivel hay 1nuy poco espacio en el conducto raquídeo; cualquier luxación vertebral es casi segu ro que produzca probJen1as neurológicos con10 resultado de la presión d irecta ejercida sobre la médula. La flexión y la rotación extre,nas s.on la causa de fractura y luxación de la porción torácica de la columna, y habitualmen te conducen a para plej ía.

Pronóstico de la fu nciáu urinaria e intestinal El resta.bleci.Jnien to de la función urinaria e intestinal , que evite la aplicación de \lna sonda perm anente al paciente, es cru cial para los enferm os tetrap]éjicos y pa rapléjicos. Una vejiga que deba evacuarse periódican1en te a través de una sonda es: propensa a infecciones rep tidas y disrreílexia autónon1a excesiva {corno resultado de d:ist nsión de la vejiga, en tre otros estlmu1os periféricos).lo cual ocasiona .hipertensión parox(stica, bradicardia y sud oxació11 no tennorreguladora. La evaluación de? grado de preseívación sacsal puede dar una c1ave res.pecto a la posiihle ,recu¡perac'ión de la fu nción. JP,or io general, cuando la inervación de Ja vejiga y sus mecanismos centrales están íntegros, rápidamente se recobra. la función evacuad.ora. Si dicha furu;ión sólo se interrum pe en fonna parl.'.ial por un trastorno nemógeno iresidua1, es ¡posíble restablecer el !!fado ú til de función con cierta rapidez mdiante un nuevo adiestramiento.

>

Fig.. 4-7. El reflejo bulbocaver noso.

126

Lesiones de la rnédula espinal

(Capitulo 4)

ción e Oeo. Duran te el periodo atónico, la vejiga no se puede contraer por acción .refleja Y debe ser cateterizada o vaciada por presión manual ejercida sobre la porción baja del abdomen. Et evacua r el intestino requiere de enemas así corn o de la expulsión ma nual si las heces están cond ensadas. A medida que pasa la fase atónica1 la vejiga com ienza a contraerse en forma refleja, y se puede adiestrar al paciente para que evacúe recurriend o a esta acción refleja. DISCOS TORACICOS HERNIADOS

La porción torácica ide la columna tiene la ventaja de la inserción de las costillas y el esternón , los cuales fijan las vértebras y proporcionan mayor estabilidad. Al haber menos movimiento, hay menos posibilidad de hemiación de disco, fractu ra y problemas neurológicos subsiguientes. Por tan to la hemiación de discos torácicos es rara si se compara con la de disco; cervicales y lumbares.

Los discos dorSales herniados suelen vroducir afección de la n1édula • • mientras que los discos lumbares y cervicales habitualmen te afectan a rafees nerviosas. Puesto que hay poco espacio extrad ural en el conducto raquídeo torácico, una protrusión de disco compara tivamente peque.Ha puede ejercer efectos neurológicos notables (fig. 4-8). Es más difícil hacer el diagnóstico de un disco torácico herniado que el de un disco cervical o lurnbar. Aunque la evaluación de la fuerza muscular, reflejos, sen sación y función urinaria e intestinal pueden ayudar a determinar el niivel de afección , el mielogran1a

Lesiones de la médula espinal

127

es la piedra angular para establecer el diagnóstico. Conviene notar que en ocasiones ocu rre paraplejf a por discos torácicos herniados. La capacidad motora está alterada, pero no en u n patrón m io tómico o neurológico. Los gru pos muscu lares proximal y distal son igualn1en te débiles y la debilidad de la pierna puede ser u nilateral o bila teral. Puede estar manifiesta la disminución de la potencia de los n1úsctdos abdom inales inferiores, u na situación que puede ser eva luada por el signo de Beevor (véase pág. 45). la debilidad muscular puede variar desde parálisis leve hasta paraplejía completa. El tono muscular está au mentado en la ma yoría de los pacientes, como sería de esperar en una lesión de neurona motora superior. Sensación El examen puede determinar el nivel de afección sensorial. Este habitualmente es, uno o dos niveles por debajo del nivel óseo, evidente en w, m ielograma. Reflejos Los reflejos patelar y aqu fleo están aumentados, normales o hiperactivos. Los reflejos superficiales abdominal y cremastérico están ausentes. Suelen encontrarse los reflejos anormales de Babinski y de Oppenheim (fig. 4-2 y 4-3). Función urinaria e intestir.wl La mayoría de los pacientes no tienen síntomas vesicales o intestinal es. En ocasiones algún paciente puede experim entar retención urinaria. Por todo lo antes enunciado los signos varían según el grado dle herniaci6n . Las variaciones nusmas pueden ser una advertencia secreta respecto al djagnóstico.

EVALUACION DE LA ESTABILIDAD A AOUIDEA PARA EVITAR MAYOR AFECCION DE NIVE L NEUROLOGICO

Después de u.n traumatismo raquídeo es decisivo determinar si la colwnna se halla estable o inestable para poder proteger la médula espinal. Si la columna es inestable, debe esta bilizarse de inmediato para evitar mayor dafio de la médula, y posible tetraplejía y paraplejía. La cuestión fundamental estriba en proteger la médula espinal

Fig. 4-8. U n disco torácico hern iado.

DIAGNOSTICO E) diagnóstico de un a colum na vertebral inestable se basa en los antecedentes del mecanismo de la lesión, la exploración física y el examen

128

(Capítul o 4)

Lesiones de la médula espinal

Lesiones de la rnédula espinal

129

Complejo ligamen toso posterior ' 1! •

.'' 1

1 _,

Ligamen to supraesp inoso Ligamento in terespinoso

-----

Ligamento -\!t\'ftltt amarillo

l íl l íJ Cápsula articulir

Fig.4-10. Un defecto raqu ídeo palpable indica una lesión vertebral inestable.

Fig.4-9. El complejo ligamentoso posterior.

Radiograffas

Las radiograft as, pied ra angular del diagnóstico de inestabilidad, muestra si hay separación de las apófisis espinosas, luxación de las apófisis articulares o fractura.

radiográfico. La estabilidad depend e básicain ente de la integridad del complejo de ligamentos posteriores, el cual está forn1ado por : 1. Ligamen to suprasp,inoso. 2. Ligamento interespinoso. 3. Cápsula de la faceta articular. 4.Ligamento amarillo (fig. 4-9).

Exploración ffstca

La e.x plo ración J(sica determina si hay un defecto raquídeo palpable (fig. 4-1O).

lnte"ogatorio El interrogatorio puede demostrar si la lesión fue causada por rotación y flexión o flexión excesiva. La tracción longitudinal directa raras veces produce rotura de los ligamentos posteriores. Sin embargo, si se com bina con .rotación a menud o rompe fibras y da lugar a inestabilidad de la colu mna. La cicatrización ligamentosa simplen,ente no es lo suficiente fuerte para asegurar la estabilidad raqu ídea; casi siempre es necesaria u na fusión raqu ídea. Sí la fractura o luxación no rom pe los ligamen tos posteriores, la. cicatrización ósea suele ser lo su ficiente fuerte para asegurar la estabilidad.

La rotu ra de este complejo de ligamen tos pu ede diagn osticarse por t os criterios específicos que se mu estran en el cuadro 4-1.

Cuadro 4-1. Cr.íterios para la estabilidad de la colnmna Antecedente del mecanismo de la lesión

Exámenes f ísico y neurológico

Flexlón-liotación

Defecto medulár palpahle

Flexión excesiva

Rotura del compiejo ligamen-

toso posterior

Examen .radiográfico criterios especílficos Separación de las apófisis esr I pinosas

Alteración motora,refleja y sensorial Abrasiones en el dorso

Luxación/ fractura de la apófisis artiéum

R otura del complejo Ligamen toso posterior

Rotu ra del complejo ligamentoso posterior

Lf;SlON -POR FLEXION

t

Si durante la lesión por flexión persisten fn tegros los ligam en tos posteriores, la fuerza de flexión es ejercida sobre el cuerpo vertebral, y ocurre una fractura por compresión en cu ña. Las láminas tenninaJes de las vértebras se conservan intactas y las apófisis espinosas son separadas sólo en forma m ínima . Una fractura por compresión en cUfia se observa más a menudo en las

!30

Lesiones de la médula espinal

(Capi'tulo 4)

Le:¡iones (Íf! la médula espínal

Cuadro 4-2. Criterios para la estabilidad de la porción cervical de la colunma

Lesi6n or flexion esta ble

Antc.cedcnrc del mcca nis· mo de la lesión fleJtión

Esta bilidad

Integridad dc.l complejo liga• mentoso longi·

tudinal posterior Establll

Integro

Exploración física Datos neuroló· gicos

Defecto raquídeo pap l abl_e (DRP)

CDN) HN oca· DRP

sion.ales

Flex i ón exce- inestable siva

No íntegro

Ex tensión

Integro

Estable

FlexI.o'n-roto· Unila teral :es· No íntegro c:ión

lllble B iI a t era l : inestable

DN oca· sionales ON oca· Ninguno sion,ales DN

DR1P

1

Dotos rad1ol6gicos

A p l11sta m i cnto o huación , de cuerpo ver· telmtl

Ninguno Luxación

de

faceta

porciones cervicales y tumbares de la colu nlna, y se considera como una fractura estable; los fragmentos óseos están firmemente impactad os y el complejo ligamentoso posterior, inclusive 1c,s ligamentos longitudinales an

19. 4-11, Una :es:6n ar ·fle>
tenor y posterior, se man tienen intactos (fig. 4-11). La flexión excesiva da por resultado el desgarro del compl jo ligamentoso posterior y desajuste de las facetas articulares posteriores, o cual cond uce a luxación pura. Las apófisis espinosas son separadas y los cuerpos vertebrales no son aplastados en virtud de que no ha y pun to de apoyo para que sean comprimidos. Esta lesión es más con1ún en la porción cervical de la columna que en la lu.m ba r; no ocurre en la región torácica debido a Ja estabilidad ofrecida _por las costillas y el estem6n. Las luxaciones p\lras de este tipo son inestables (fi¡g. 4-12, cuadro 4-2).

t.esi6n por flax éu, iqi9Snle

l!.ES1óN POR FLEXION Y ROTACION

n.a lesión en flexión y EOU.Ción ,¡ocfu ce T.tua.ciones y hctun xte. la coJum. a. vertebra{ (fi.g. 4-13). Bl corttplejó l-ig,ameníon Jih!>sterior se u111pe:., fa colum na sufre rotación y luxación 1f e las facetas a:nti.ru)ares y )ts 6f:'9ls artiClllares se 'fracturan . Una fractura por ci2a;1]:tm ien tJO IJ111ede ocurrir en la vértebra que se haya po:r debajo de Ja tuxacion d:e: 1a. faceia. .A6'e.1n s. 'ias apófisis :espinosas ,son separadas y despJa:r.:adas·1aterlJ.r.i ,nte (fig. 4--14). Este tipo de lesión c.asi sjen1pre se asocia .a p.:1 r.aple,i'ía. La reg.ión ttorae©lu:nr.bar , s mtry' ta'ol1e .Y debe .ser ,protegi;ó pires a.na 2.erló.r.1 paf'ci:ú., o :úrd:Ji.so umai méd
J

Fig. 4-12. Una lesión por flexión inesta ble .

131

132

Lesiones de la médula espinal

( Capítulo 4)

l.esion.e§ de la rnédu!a. espbu1l

JJJ

\

Fig. 4-13. Una lesión en rotación y flexión que produce fractura y luxación de la columna vertebral.

Lesi6n en flexión y roruibn inestable

Fig'. --1, Prast1J ra y lu xac1ó1' tt«>fXOh.'rTI r,

L $10t.4BS POa HJVe:

: ENSll!.1'.'li

n l.as l:sioMs lñiO rextstón (,te ti;. r,,or(_,_iOn c.ef v1r.a1 i1e Ja co·lum.na ), el IJ.gamen to }a11giti1dtri:ül ,'liltetlof y el1 niLo ( t>r0. 50 §li¡{f. rotu ra, ocurriendo ex1i:el'tsi6t1..y lll<. "i611,. Í.a h'!-S':4n t.'lrná .-;sir¡¡.frte ti } Ctt € le se mantíerte n flexión,. A i'll@lnt!.Ulo ia§radíov.f íá <>b1: niltrti 1:-.Wñ i.t!ueOéi en tJexíón SQl'I ne.ggtív.ieLESl()NEil'; i>'.01! C:.1.l!PRESIDN

tio f?úr C61.tif¡>r iG1\.. ef ccmp{1 .:Í. l N,r1:,:r -nios9 pos(Tjor y et l.i.!;irntm 1:0 '6--rttt,bnll c-0mú.nt ántétfior y posre..tfar pennaneCé-Jf ilit-!igf()S, !Ji. arats& las ápófisí'S é§pfili()sás. La t"ólflfi:iii á ;e thátitieTic·esfáble. Sú:t e1ni1Hkgµ·;1 u n t:r· m t6 qc1e hagá.1 wro trusión hacia atrás pu de- com,[!>rimir lá. méd ila y prod ucir tetrapJejía en la porción cervica l d e la colu1n na ' l para plej{ ai én E ].as

I

Ftt. 4-'14. Arnatomfa de,una lesi6n en flexión y

rotoción.

la porción lumbar.

134

Lesiones de la ,nédula espinal

. ..,

1

- g¡ •.g

i

u

'8Si

e, _

d.e :.a o ... t;:

e'2·i.o

º

•

•

t:::1e..,·5. u o.

-o

i=!

'&. i l>¡

e

E

..,

"'

e

o :9 H o.. u

..

e ,o ·¡;; o ... -o ·- t;; uo. o. u -o)

..; 0 0 8_ .J, ck)

-H e,

...e'-e!.l!lo.

Q.l

c: c.n t..

. , ..,"' '& ª"' s . "O f

.. , ti.

-

c e, .,

Cl.l a, "O
.s cii u ... " ¡:'¡ :u:! _ug

G>

Cl,I

4 o . ..

º

M I ELOMENINGOCELE

.e -o u c_. o ... u -o &>

.J:1

e ·e st,

e "' ..,

;,,. ;-¡ o o • ¡¡ g . . a .... - '"'O .... e: ·¿; ·s.-5 .,, u -1. '° t2 «i ..o · e O ?o ,o

·-i

u «=:

Q)

-..,

•

"' . -o :O ::1 ..c "' "' .., e c<,DJ e e, ..!:: u .. ,o .,, <> t: -o .t:J · - · ;,¡ ·u- >

e

CQ

S

•

( Capítulo 4)

g

u

<11

o.

e}! · >.

e

. 'u !! ,J:J

,o :; u r;

>

o. c. t: "t:I < :;¡

?A

Q)

"o. E

ze

::i

o

-

ie E? o :a

Q)

....

'O

.o CQ

Cl,I

E o <..>

o fl o

-

o

?o e:

]i z

o

·¡¡¡

,....

§ .......g d .o

DETERMINACION

º-

<..>

o

o 3

!

o

principales:

c.

- d ]S ?o u

o

!ze .s ::1 41 z

z Q

Q

ortopédicos de soporte o efectuat intervención quirúrgica. .--.. -

s

t:,- ''.I ' \li,

.,, .l.

e ,o

o ....

o ...

o

.... QQ.

t.9

u

·-

,S

-

-

C.Q

o li'o

Cl,I

Cl,I

.s

zo

Q.l

E-

J

.:1 e"n' "'

¡

"O o

.".' "'

C tl .t:J

CQ u ::i

-¡¡ .s

-

,J:J

Cl,I

e

Q.l

Cl,I

n"O.,t::> :o .s :¡;¡ r;

"' .9

!3

">'

*,o

·¡;;

.... o e::

Cl,I

. ..., .,o

..!?

'ü

! '!!

u .:3 e

Q.l

-

i "' (.IJ

,o

ción, o desnervación par,cial de varios niveles por arriba del mismo. Por lo

tanto, es necesario determinar no sólo el nivel que parece estar afectado prin-

Q

...,.68] . e · >

.s ,.., "' -

..,

o "'

cipaln1ente, sino también el grado en el cual pueden ser afectados otros nive-

tl ,:,-o

Cl,I

"O

Cl,I

I O c Q.l

·;;¡

"O

Aunque el defecto a 1nenudo produce una pérdida total de la inervación por debajo del misn101 éste no siempre es el caso. En muchos pacientes habrá inervación parcial de varios niveles por debajo del principal nivel de afe

8. E:::1

·¡¡¡ ..!3 e

• 6

...

4. . Evaluación la función vesical e intestinal. de 5. Análisis fundamen tal para el con trol a largo plazo.

-L

E :2 ,.... f! u ... " i::':

:;-

.s =i

·-

e:

u o - o.

· 5

, -,

'g ........8

eoa"'

o

3. Evaluación de la función remanente y la n ecesidad de aplical' aparatos

z Q

¡Q,.'c; · ¡,

1

y

e::

o

M

1. Determina ción del grado de desequilibrio muscular alrededor de cada u na de las principales articulaciones de la extremidad inferior. 2. Evaluación del grado carácter de cualquier deformidad.

s

z

é

.

La determinación del nivel neurológico afectado en el mielom eningocele es crucial . Pernllte la evaluación de los siguien tes cinco criterios funcionales

zl

.s z

1

·1:1.

o

DE L NIVEL

Q,)

-

t!!

e

1

les. !El nivel de afección puede ser detenninado a través de examen muscular, de la sensación y de los reflejos, inspección del ano y evalu ación de la función de la vejiga. Es más fácil examin ar a un niño recién nacido que a un ruíñ,o de otra edad. En el lactante, la piel puede ser pinchada para producir el estfmulo doloroso y el músculo puede ser sometido a prueba palpánd olo dU'rante la contracción; éste reaccionará (indica ción positiva de función n1uscular) o se n tendrá inactivo (indicación de ausencia de fun ción muscular). Si bien es difícil graduar con precisión la fuerza muscular en un lactante, ésta se pondrái ma de manifiesto por la palpación y la observación ;si el n1úscuJo está funcionando se le aplicará un mínimo de calificación de grado tres.Lafunción mu scular del lactante también puede ser etida a prueba med iante estucllios elecitrodiagnósticos apropiados con1 0 som la ,electronliografía y las prueba s de estin1u la-

1-11

Cl,I

c

e

•O '><

,o

Q)

ii::

¡¡; · Q)

c

• i::

"' e

'°

o. E

¡¡; ·xQ)

,o .....

ci6n muscular. Los niños más grand es son más difíciles de someter a prueba

....

c X

Cl,I

8

*

135

M i e l o ,n e n i n g o c e l e

136

M i e l o ,n e ,i i n g o c e l e

( Capítulo 5)

en virtud de que pueden rehusarse a responder, lo cual obliga al examinador a que repita muchas veces las pruebas para obtener una evaluación precisa. Ad emás, la gradación ,nuscu1ar es una necesidad y debe llevarse a cabo lo más pronto posible, en especial cuando un nifio tiene la suficiente edad para cooperar, pues éste puede perder fuerza n1usoular o bien puede ascender el nivel de afección medular, lo cual reduce la capacidad funcional. Como resultado de tal modificación, es necesaria la evalluación periódica y quizá alguna intervención quirúrgica. Las deformidades q ue son resultado de mielomeningocele suelen ser causadas por el desequilibrio muscular. Si los músculos alrededor de la art iculación no está n funcionando o si ellos funciona n en la misma fonna, raras veces se producen deformidades.Por lo general, cuando un músculo funciona sin oposición o con tra un antagonista debilitado es cuando se presen ta la deformidad . El desarrollo del desequ iUbrio muscular después del nacimiento producto del resultado de la afección a otros niveles neurológicos tan1bién pu ede dar Jugar a deforntidades . Estas tam bién pueden aparecer como resu ltado de problemas posturales cuando se aplican en forma incorrecta soportes o férulas; as.í mismo cuando las extremidades se man tienen constantemente en una posición hasta que quedan rígidas o bien si el paciente permanece acostado en una sola posición en su cama (en la mayoría de los casos, las caderas permanecen en flexión, abducción y rotación externa , las rodillas se flexionan y los pies adoptanposición de equino en d iversos g.i¡ados).

Cuadró 5-1. Examen motor p:ara determinar el nivel neurológico

Cadera

Rodilla

Tobillo

Flexión

012, Ll • L2, t3

Extensión

Sl

Aducción Abducción

L2, L3, L4

Ex tensión Flexión Dorsiflexión (exténsión del tobillo) Flexión plantar (flexión del tobillo)

Jovei:si6JJ Eve_rs_ióIll

Se evaluará el nivel neurológico o medular afectado a través de pruebas n1otoras de cada una de las articulaciones de la extremidad inferior. Luego, se analizará la información dentro de los conceptos n1ás amplios de los njveles neurológicos a fin de establecer el diagnóstico (cuad ro 5-1).

El examen del ,mielorneningocele que a continuacjón se detallará , servirá para evaluar cada nivel posible de afeccjón desde Ll -12 hasta S2-S3, sus deficiencias funcionales y su potencial para producir deformidad (fig. S-1). NrVEL NEU ROLOGICO Ll-L2 (LJ ESTA JNTEGRO, L2 NO)

,11otora CADERA

Ftt nci,6,i

ausente ausente

Aducción : ausente Abducción : ausen te

Nivel

Acción

Articulación

Una vez que se ha formado una deformiidad r ígida tiende a ,persistir aun cuand o desaparezca el desequilibrio muscular. Por ejemplo, si las raíces nerviosas que se hallan arriba de la lesión original resultan afectadas, una deformidad existente por lo general no se corregirá aun cuando el músculo que antesno haya tenido oposición dejara de fun cionar.

Flexión : ExteJ1sión:

137

Fig.'5-1,. MJelO.llJ!?l'\ÍflQOC.el.e.

LS L2, L3, L4 L5, Sl

L4, L5

Sl, 82

.tA S1

138

M i e l o rn e n l n g o c e l e

No hay fw1ción ; puede haber cierta flexión de la cadera por la inervación parcial d el iliopsoas (D12, L l , 2, 3). RODILLA Extensión: ausente Flexión: ausente No hay función, no hay deformidad . PIE Dorsiflexión: ausente Flexión plantar : ausente Inversión: Eversión:

M i e l o ,n e n i n g o c e l e

( Capítulo 5)

-

ausente ausen te

No hay función ; si hay alguna deformidad, puede ser el resultado de la posición intrau terina, u na pérdida de la función donde alguna vez hubo un desequilibrio muscular, ,o una posición en la cuna que ha producido con tracturas por flexión de la cadera y la rodilla y deformidad de equ inovaro del pie. En condiciones normales el pie tiene una posición de unos pocos grados, la cual puede quedar fija.

Ex.amen de la sensación No hay sensación por debajo de la band a de L l.la cual termina ap,roxi-

139

Aducción : parcial A bducción : auseifté La flexión es con siderable, ya que el iliopsoas ta1nbién está inervado casi por con-1pleto. Además, hay una defo.rmldad en flexión de la cadera debid o a que el iliopsoas no tiene oposición por el principal exten sor de La cadera que es el glóteo mayor (S l ,2). I-Iay ligera deforn1idad de ad ucción de la cadera correspondiente en virtud de q ue el grupo d e aductores (L2, 3, 4) es inervado parcialmen te y no recibe la oposición del principal abductor de la cadera, que es el glúteo mediano (L5, Sl ). RODILLA Extensión : parcial Flexión: ausente La rodilla no est4. deformada a pesar del pequeño grado de función del extensor de !a rodilla, ei c1.1ádriceps (L2, 3, 4). No hay función clínica manifiesta importante. PIE. Se pierde la función, no h ay deformidad 1nuscular, a excepción de lo antes n,encionado. Examen de la sensación No hay sensación por debajo de l a bª-.n. cla de l .?,, la cual termina en los dos tercios superiores del muslo.

madamente en el limite del tercio superior del muslo.

Examen de refl ej os Ninguno de los reflejos tendmosos profundos de Ja extremidad inferior funcionan. En ocasiones, puede ocurrir actividad refleja como resultado del funcion amiento de una ·porción de la médula por debajo del nivel neurológico afectado (arco reflejo íntegro).

Función de evacuación urinaria e intestinal La vejiga urinaria (S2, S3, S4) no funciona; el paciente ptesenta incontinencia, el ano está abierto y no ocurre espasmo anal ($3, S4). Debe hacerse no taI que la preservación sacr-al no es rara en cualquier nivel. También son comu nes las lesiones que produ·cen un patrón de afección en los músculos de la pierna inervado.s sacralmente, pero tamb,ién es adecuada la inervacíón de los músculos del esfín ter.

Exan1en de reflej o . Nmguno de los refl joi de la extremidad inferior funcionan. Funció11 urinarl4 e intertinal

N-o se encuen tran presentes. Ea paciente no pu ede onna1·con suficiente fuerza cuando está trquilo; sólo puede hacerlo en formª de goteo. Sirl embargo, cuando el paje-nte llora, puede aparecer un chorro de orlna com o consecuencia de la tensión del mú_scuJo recto abdominal Y geJ aun1erito c()rrespondiente en la presión i:ntTaabdominai. NIVEL NEUROLOGí CO L3-1A (L3 ESTA .INTEGRO, LA NO)

Función moto,a (Fig. 5-2) CADERA Flexión : presente Extensión ; ausente Aducción: presente Abducción : ausente lLa cadera presenta deformidades de flexión aducción y rotai.ón exter-

NJVEL NEU ROLOGICO L2 L3 (L2 ESTA INTEGRO, L3 NO)

Fun<'ión motora

CADERA Flexión : parcial Extensión : ause111t

na.

140

M ie l o me n l ng o c e l e

( Cap{ lulo 5)

M i e I o 111 e 11 i ,1 g o e f! I e RODILLA

L3 FUNCIONAL ES

Extensión : presen te F1exi6n : ausente

ll/l/l//ll//l/l///l/l/ll/ll/l/ll/lllll//l/l/ll/l/llll//l/llllfj.

L4 NO FUNCIONALES

W.

La rodilla queda fija en extensí6n por el cuád riceps. PIE

Dorsiflexi6n :

au sente

Flexlón plantar : ausente Inversión: Eversión: Todav fa

ausetlte ausente

no hay múSéu los activos en eJ pie.

E.an1e11 de la sensación (i:ig. 5-3) La sensación es normal hasta Ja rodilla. Por debajo de lá mísn1a, no hay· sensación.

l3

REFLEJÓ

ENSADIQN

Olsmínuidó

A

l \ ¡

t

-,.,.

ÍANO 1

J a-

B No f_uocjooal lb,.--

Fig.15-2A,!B. Ni vel neurdlll9JCO ILJ.L :función ,motora.

-----.,.....-..

}

No futle,ionaJ {abierto)

=""-"· .,,..-., -.. . ,. =-

-=== -.,---. - ;

Fii.P· 5-3. :N,iyf4'. i:i4Wr.9lógico [l:.=l-'LA;; ens¡¡_e;ipn, ,r-11f,lejp v funcJ(>.n vos1eal 1

intestinal.

142

M i e l o rn e n i n g o c e l e

( Capítulo 5)

M i e / o ,n e n i n g o c e l e

Exan1en de reflejo Puede haber un ligero reflejo pa telar (L2, 3, 4) aunque, por supuesto, e·stá disminuido. Fu11ción urinaria e intesti11a/. Se pierden. NIVEL NEUROLOGlCO L4-LS ( L4 ESTA lNTEGRO,

LS NO )

Fu11cló11 motora (Fig. 5-4) CADERA Flexión: presente Extensión : ausente Aducción : presente Abducción: ausente La cadera tiene deformidades en flexión y aducción, ya que siguen sin tener oposición los mú_sculos iliopsoas y aductor. Tal aducción sin oposición con el tiempo bien puede dar por resu ltado luxación de la cadera y, finalmente, una deformidad en flexión y aducción fija. Para la deambulación, será necesario un soporte ortopédico para toda la pierna, con cinturón pélvico, ya qu_e la cadera queda inestable por falta de control de la extensión y de la abducción. Otra posible solución es una intervención qu irurgica.

j

o

',

1..1

e

L2

)

\

L

e

,.

RODILLA Extensión : presente Flexión : ausente La rodilla tiene una deformidad en extensión como resultad o de la ac-

ción del cuádriceps de los antagónicos. Los principales flexores de la rodilla, los tendones de la éorva internos y externos (LS y SI ), están desnervados. Una rodilla extendida es relativam ente estable y no es necesaria la aplicación futura de soporte. Sin embargo, puesto que la cadera debe tene_r un aparato de sostén (cuando no se efectúa una operación), también se aplicará soporte a la rodtilla. PIE

Dorsiflexión : parcial Flexión plantar: ausente Inversión: Eve1sión:

1

012

c»t

L.J

1.1

L2

L2

L!

L3

parcial ausente

El único músculo funcional en el pie es el tibia) anterior (L4} ya que todos los demás son inervados por LS, Sl_. S2 y S3 . La insrción del tibia} anterior en la superficie medial del pie en la primera articulación meta tarsocuneiforme hace que el pie quede en dorsiflexión e invertido. En esta posición, el pie no está e.quilibrado ni estable, y el tihial anterior debe ser libe·

l

e B Fig.5-4A, B. Nivtil neurológico L4-L5; función motora.

143

144

M i e l o rn e n i n g o c e l e

M ie l om en ing o cel e

( Capítulo 5)

rado en forma quirúrgica. El píe no apoya toda la plan ta en el su elo y se halJa sin sensación; por consiguiente puede haber lesión de la piel. Es necesario aplicar soporte ortopédico, pero la adaptación de calzado y la introducción del pie en el aparato de sostén puede ser dif ícil si no se logra cierto grado de corrección.

Exa,nen de sensación (Fig. 5-5) La sensación se extiende J1asta el lado n1edial de la tibia y el pie. La superficie externa de la tibia (L5) y las porciones n1edial y lateral del dorso del pie tienen anestesia. Un pinchazo es la form a n1ás eficaz para examinar la sensación de Jactantes; la sensación está presente, la criatura llora o n1ueve la extremid ad. Una respuesta triple al pinchazo (flexión de Ja cadera y la rodilla, dorsiflexión del pie) no debe confundirse con la función motora en estas articulaciones. Dicha respuesta refleja triple, general, puede ocurrir aun cuando el pequeño esté por com pleto paralizado.

Exa,nen de refi ej o El reflejo patelar (predominantemente 14) funciona, en tanto que el reflejo de Aquiles (S 1) no lo hace. Si éste es hiperactivo, se ha desarrollado una porción de la médula con raíces nerviosas ín tegras por debajo del nivel de la lesión original, sin conexión con el resto de la médula. Así, pues, el reflejo del talón de SI está íntegro, y sólo falta el factor controlador del encéfalo.

Función de evacuación t1ri,iaría e i11testinal Pierden la función la vejiga y el intestino. NIVEL NEUR OLOGICO LS-Sl (LS ESTA INTEGRO , Sl NO)

Función ,notora (Fig. 5-6)

CADERA Flexión : Extensión:

SENSAC ION

R EF LIEJO

145

presente ausente

Ad ucción: presente Abd1,1cción : presente Ha, · una d eformidad en flexión de la cadera, ya que el glúteo mayor no está funcionand o. ;Hay ahora un equilibrio entre la aducción y la abducción ; sin embargo, todavía p-aed'e haber una deformidad por aducción mínima en virtud de que el glúteo mediano, en parte inervado por Sl , está ligeramente débil. En virtud de este eq;uilibrio parcial, suele no haber luxación de la cadera. S'in embargo, si el glú teo mediano es excesivamente débil , ]a cadera d espués pued e sufrir ruxación parcial. Para Ja deambulación , será necesario el soporte o la intervención quin1rgica correctiva para prevenir una deformidad! de flexión grave> fija.

RODILLA Extensión : presente Flexión : parcial stá relativamente bien equilibrada: y n o presemt(a defomicll.· des. Los extensores están ft1ncionand'o los flexores thncionan en pade_.con1 tos teilíldones de- la corva internos (LS} hacia derttro y tos exte1111so.trt,'S (S,1) ha.cm afuera,.. De-bid o a sto puede, haber una leve debilidad en t1exión. Noserá necesairia. la apUcación de soporte.

LaJ rouilla

1;

ANO

. -

.

,3.4

-

No fi!J nelonaE (abierto> No fu ncional1 IFl91.5....5. Nii'elneurr0,f6gico· IL4-L5: sensación ,. reiifeiG:> y función ve rc:al e intestinal.

P[E Dorsiflexión : presente; Flexión plantar: ausente Inversión:

presente

Eversión :

ausente

'

M ie lo m e n ing o ce l e

146

L5

M i e l o rn e n in g o c e l e

(Capítulo 5)

Todos los dorsiflexores funcionan. Por lo tant o, el pie tendrá sólo una deforrn.idad de dorsiflexión (pie talo).

FUNCIONAL

l

147

'i l/l//llllllllllll/lll/lll/!l//l/ll///l/ll///lllf.j.

NO FUNCIONAL ••

I

Examen de la sensación (Fig. 5-7) La sensación está ausente en el lado lateral y la superficie plantar del pie. En otras partes es normal.

i@

'

1

---

012

Exa,nen de refle j o Todavía no está presen te el reflejo aqufleo.

LI

Función uri11aria e intf!stinal La vejiga y el intestino todavía no son funcionales.

l2

e1 ¿

1.3 L

L5

SENSACION

REFLEJO

•

•

s

Dl2

,-.)

LI

L1

l2

LZ

Ll

L3

VEJIGA

ANO

; ¡ ) '

L

No fuocio!il,al (abierto) No funcional

8

De la corva mediales

Fig. 5-7. Nivel neurológico L5-S1: sensación reflejo,función vesical e intestinal. f ig. 5-6A, B. Nivel neurológico L5· S1:función motora.

M i e / 0 1n e 11 i n g o c e l e

148

M i e l o m e n i n g o c e le

( Capítulo 5)

149

La cadera casi es nonnai ; puede haber debilidad leve del glú teo mayor.

NIVEL NEUROLOGlCO Sl-82 (Sl INtEGR O, S2 NO)

RODILLA

Función motora (Fig. 5-8)

CADERA

1

Flexión : presen te Extensión: parcial Aducción: presente Abducción : presente

Extensión: presente Flexión : presente

La. rodilla es nonnal y esta bien equilibrada.

PIB l 1

Dof51iflexión: !"ttsente Flexión plant11f: ¡;,ax-ciaJ Inversión: presente Eversión:

presente

Los dedos del pie puede.r: estar def'orm.adot ei\ gan!l, ya que los múgculos intrínsecos todav{a no están funcionar1do. Adetitás, La ílexió:ra plcintar aún es débil. La mD rch a en lo futuro mostrará .ausencitl o d bilidad para levan tar los dedos del $\!el-0, y el p.iei puede estar defonnad (> er: el ret.ropie en calcáneo vago p or el desequilibrio muscular. El píe pued.!5 tenet un talo vertical o luxado (pie valgo convexo),

'--;

Otl

012.

LI

LI

Exame11 d'1la sensaci(J11 (rig. 5-9). La tSQ:t\ !!-ción & non11 1t:itcepto por l íntnj JOjteJl'ior en e,J muslo, La

Ll

u

'<

L

Gl6iteo mav:i>r '«.....,.

A

s

.. '

1 c,u6driceps

J

De la ,coiva medr.ailes De la cor111

laterales

p.mtonffltt 11ª ptarJ ta d t)g Ul ). Exa1t1en ck re,fl¡o EJ reflejo tendón d Aq1.!li1.es; aungue funclon p·uede estar débil. El Jrefl ; es pTi.ntúpabnnt un J'efleJo de Si con elemen tos de S2.

Fu.rJttll>n ur(TJ.pri,a e í1tle!Stl11a, La 'Y·ejjga y 1ffli .s1ino toda.vía no fu:nc.ionam NIVL NEU ROLOOIC<) 8'l-S3 1(82 lN1'iBGilO, S.3 NO) Ft.1tifl.ió1i. 111ot<1ra

CADERA .

Nw.mol

RODILLA. Nól'm411 'l'Dt C9J1 fl tit1m pe lc,s ded 1s dt'i ·pie -puedeñ e:sta1dt'fc,m1ados en garr;a¡también puede haber una deformid ad d.c c-.avovaro. €.; amt1n de la sensut1ión Nonnal.

/! amen de refl ej o Nonnal. Fig. 5-BA, B. N ivel neurológico S1 S2: función motora. ·

150

SI

Mi elomeningo cele SENSACIO N

M. i e l o m e n i n g o c e l e

(Capftulo 5)

J ,5 ]

Sentarse

R EFLEJO

.,

r

Normalmente, un nmo aprende a equilibrarse por sí m ismo al sen tarse a los :seis mesas de edad, y puede adoptar la posición se(len te hacia los siete a ocho meses de edad . Un niño con una lesión ,POr a.niba del njvel L3 adquiere esta capacidad más tarde -alrededor de los diez meses- debido a que tiene debilidad muscular al.rededor de las caderéiS. Un nifio on una lesión torácica alta puede tener inestabilidad en la columna , que lo obligue a man-. tener el equilibrio por sí mismo con la ayuda de sus roanos en la posición de trf pode. Una artrodasis raq u ídea estabilizru la colum na vertebral, dejando libres las manos para las actividades cotidianas.

Pararse

Un niff o nonnalrñente r,uede incGrpotarse tiOt síMffltlo hasta la poición vertical hacja los nueve a diez meses de edad. Un niño eo-i,_ un mietomeningocele torácico no puede hacer esto, tto importa et l"Jvel de la lesión.As(, pues, debe proporcioná.rsele soporte externo para a¡ue mantenga su estabilidad ; no obst;ant 1 puede tener g.ran dificu1tad en yifty d que l<Js ,aparat9§ ortopédicos son. ¡,esaaos e incómodos. VEJI GA

AN O

...

.

Lflrl"li'rl!lf

La dearnbu lae;ión fl01'1'1'\ahnente comienza hacia los 12 a 15 m de id. ci (l!.-.nites: 8 a 18 mses). Ai::inq ue casi todos los nmo con mielomenmgocele

' N o funcional (abierto) No funcional

Flg.5-9. Nlivell r:ieu rológico S1-S2:sensación , reflejo , fu nción vesical e i ntestinal.

Ft111ción urinaria e intestinal A menu do hay cierta at:tividad de Ja vejíga; hay presente un espasmo analpa:irci.al

RASGOS

SOBRESALIENTES

DEL DESAR ROLLO

El: i;enta:,se, ponei:se, de pie y caminar son tres :indieadores de. desanrolli> que son1 de. u tilidad! _para determinar Ja capac:idaid funci.omal mot(l)ra que. n generaJI te.ndrá en un futuro el paciente. la mayoría: de las críaturas con mielornen ingocele t>x:pe rirnentan cierto retardo para pre.sen tar e.stos rasges sobresaHen tes; la demora y el grado de dificultad que ellos presentan proporciona in formación valiosa respecto a l curso de la re.habili tación fu tura.

. es posibir. la mllíha móepertal os que tienen i r.re _ife11e a oormai Y afece.i6n de ta. región lumbosacral. [As ru.f.los pcr lo ienera·1 n, cesJtan m g()porte externo, de lo que tc}quklen Sí fu ran adulto. ht.a que llegarl- a Ja ildoiet\nc:ía mdia: ( 12 a l 5 iiiflOS}. OesptH i: d.§ es:ta tda.d . fo máycría. de 1.ós :tei'én:to.s con iesicnes por atriba de IS l lJe>garán a set' trun it\ftt'I tes, limifadog, dlefi> do á: IJil, energía ece\11'.i que doben C()nsumir omo rtsuJ ts:do dt peso q_uf' strs brazos aeben goportat; la ambt.Uaéiófi oon soportes ,; fiH.ill&tás reqtdere la mi&1'lá enetg 1 a e¡u corró.r a: Ja. vcfoeidad máXlmai.

ES ÓN,ES l

t.JN11LATl:'RALES

No son rara·s las1 méd ula-.s iífíd:a oon niveles ót fwnóión filuy·éliicreván"' tt.';s'.. E:list!e la. émp()rtan te posi1:iiliJaltl d .que un espolén óséo o óáFtilaginoso pn0dli!í,zca com presión de la médula a medidá1 qu c,1técé t1 Jaquis· (diaffétrnia· tnmielia) (:ig:, ,-J Q) }¡ 3 p:r ñót!l dé> lgt.f}r., !'\<'.) d pércf iaá Ul\Üá te.raJ' tfé lá flll c c!H1 constituye úná indicación pa ra efectuar u n mielograma. La escoUosis, curvatura lateral: de la columna, es un proble.ma concomitante importante para los pacientes de este grupo. 1

152

M i e I o 111 e n i 11 g o e e I e

( Capítulo 5)

M i e l o rn e n i 11 g o c e l e

•

JSJ

Fig.5-10. Diastematomi .elia (Hoppenf eld, S.:J.Bone Joint Sug., 493: 276, 1967).

HIDROC EFALIA

Fig.5-11. Posición para poner a pru eba los tendones- de la corva y el glúteo mayor .

De 50-70% de los nil'\os con mielomeningocele sufren hidrocefalia, un aumento anormal en el tamaflo de los ventrículos da por resultado crecimiento de Ja cabeza y prominencia anormal de la (rente. La hidrocefalia habitualmen te desarrolla en forma secundaria la malformación de AmoldChiari (desplazamiento caudal del tallo encefálico). Si no es sujeta a tratamiento, puede dar lugá:r a espasticidad que más tarde puede disminuir la función muscular ya comprometida de músculos parcial o normalmente inervados. Si la hidrocefalia es tratada en form a oportuna , el tamaño ventricular, y con ello la circunferencia cefálica, pueden mantenerse dentro de límites normales. El método habitual de tratamien to consiste en una derivación con las revisiones apropiadas, si es necesario. La derivación estriba en un tubo que drena el líquido cefalorraquídeo excesivo de los ventrícu· los del cerebro a la cavidad peritoneal o al corazón.

EXAM EN DE LA E XTREM I DAD SUPERIOR Si bien la gran mayoría de las lesiones por mielom eningocele ocurren en la región lumbosacral. las lesiones más altas que af\!ctan a la función de Ja extremidad superior pueden ocurrir asociadas a estas lesiones inferiores, lo cual requiere una evaluación neurológica. completa tle 'la extremidad supe-

rFig. 6_-12. La concentración de los tendones de le corva mee.Hales indica integridad del nivel neu rológico LS; la contracción c;!el tendón de la corva lateral indica integridad del n ivel neurológico S1.

154

M i e l o ,n e n i n g o c e l e

( Cap{tulo 5)

rior. La hidromielia (crecimiento de] conducto central de la médula espinal) y la hidrosiringornielia (líquido que llena cavidades anormales en la substancia neural de la médula ,espinal) de la porción cervical de la coJu mna pueden presentarse también en fonna concomitante al mielomeningocele de las regiones lumbar y sacral. Estos dos trastornos son progresivos y requieren pruebas motoras y sensitivas minuciosas de la extremidad superior así como la adopción de medidas para el tratamiento de control. Para los pacientes con mielomenlngocele es de vital importancia el uso de las extremid:a des superiores debido a q_ue carninan con 1nuletas.

SUGERENCIAS PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE CON MIELOMENINGOCELE

l . No confunda la respuesta en masa con el control voluntario de la ca pa· cidad motora. Au n cuando un estímu lo de pinchazo puede prod ucir m ovimiento en masa de las tres articulaciones -flexión de la cadera, flexión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo (la respuesta triple)- el lacta.nte no necesariamente siente el estím ulo nocivo. Es necesario observar la presen tación de llanto o cambios en la expresión facial del niño para detenninar si hay un reconocin1ie1110 central del dolor. 2. Para someter a prueba Jos músculos de la corva, coloque aJ paciente en posición pTon a en el borde de la mesa de exploración, de modo que sus caderas y ex tremidades inferiores cuelguen libremente (t1g. 5-1 J ). Haga que permanezca estable. Luego, determine si puede flexionar las rodillas. Si éstas se flexionan, están trabajando contra la fuerza de la gravedad y funcionando por lo menos con un grado tres de fuena (flg. 5-12). Du rante eJ examen ,

Fig. 5-13. la contracción: del gtúteo mayor indica 1i ntegridad del nivel neurológico S1.

M ielomeningocel e

15.S

1)a1pe en la parte interna para detenninar la actividad del semimemlbra noso y el semitend inoso (LS) y en la porción lateral para el bíceps crural (S1).

3. Para someter a prueba el glúteo mayor, ind ique al paciente que stga en la misn1a posición y d ígale que extienda sus caderas, lo cual indica. acUvJ.. dad del glúteo mayor {Sl ) (fig. 5-13). 4. Es mucho más fácil evaluar la función en niflos pequei'ios jugando con eJJos que sometiéndolos a un examen fonna !. 5. Asegúrese de que el paciente esté confortable y cómodo duran te el examen. 6. Haga que el personal de enfermería registre sus observaciones de cualesquiera movimientos espon tá11eos de las extremidades del paciente.

•

•

•

•

REFER ENCIA S Abbou. K.H..and Rctter. R: Protrusfons of ihoracic intcrvertcbral diJks, Ncurology, 6:1, 19.SS. Abramson, A.S.: Done, disturbanccs in inju ries to tbc: splnal cord and. cauda equina, Bone Joint Sura. , 30· A : 982, 1948. ---:Principlcsof bmcln in thc rehabilitatlon of ihe paraplegic. Bull. Flosp. Jolnt. Dis.. X: 1 1S,

1949.

---:Changing concepts in the hllinngemern oí spasLicit . p.20.5-228 in Prench , J.o. Ed.Con· e.rence in basic n,searcb in paraplcgia. Thomas ! 1962. ---:Modem concepts oi managcrnent orthc pa· tient wit b spiDJII cord iajury . Arch. Phys. Mcd. Rebabil., 4'8: 113, i967. ---: Advanccs in the management of the ncurogcnlc bladder, Arch. Phys.Med., .52: 143. l971. ---:Management of tbc neurogenic bladder in perspeetive.Areh.Phys. Med. Re.habil.,57: 1 91, 1976. Abramson . A.S. and Dclagi. E.R. : lnfluence of wcighl bearing and muscle contractlon on disusc ostcoporosis, Arch . Phys. Mcd. Rehabil., 4Z-: 147, 1961. Aegencr. E., Kirkpatrick , J .A . J r. : Orthopacdic Diseases: Physiology, Pathology , Radlology , cd. 3, Pbi!Jldelphia, SaundetS, 1968. A lcxandu. M.A.. Bunch. W.H . Ebbesson , S.O. Can experimental dorul rhizotomy prod uce sco.liolis'? J. Bone Join! Sur . 54: 1.509-1S 13: 1972. American Acadcmy of Orthopa.cdic Surgeons: Symposlum on Myelomenin ocele. St. Louis, Mosby, 1972. Aplcy, A.G .i Fractu res of thc spine, An n. R. Coll. Su r¡.• 46:21O. 1970, ---:A Systcm of Orthopacdics and Fractures. ed. 4, London, Bu uerwort h, 1973. Areni, C. and Nash. R .: Thoracic intervencbral disc ¡protnnion . 1. Neurosurg.. / 7: 418. 1960. Bailey , R .W.. and Badgloy, Stabiliza1ion of lho c:crvical splac by anterior l\.asion , J . 8oñc Joinl Surg., 42A: 56.5, 1960. Ban niuer, R.: Brai n's Clinic•I NCll rolo )', ed , 4, London, Óxford , 1913. Barr, M.L.:The H Umlltí Nervous System A n Anatomical Vicwpoint .ecL 2. Ha cntown.Harper & Row , 1974. Basmajian, J .V .: M uscles All ve . cd. 3, .Baltimore. Williitms & Wilkins. 1974. Batcman.J .F.: T rau ma 10 Nervoc in Limbs. Phila· Jclphia .Saunders, 1962.

e.e.:

Bauer. D.D.: Lumbar Discogrnpby and Low Back Pnin .Sprin&field .Thomas. 1960. 8cetham . W.P. Jr.• Pollcy, H.F., Slocu mb. C.H ., Wcaver, W.F.: Physica.1 Examina1ion of lhe Join tJ, Philadelphia. Saundcrs, t 96S. Bender. M.B. : Approach 10 dia¡nosis in modem ncurology, M t , Si1111iJ. Med.N.Y.JJ: 20 1. 1966. Bcnson, M.K.D.. ami Bym1:s. O.P.: Thi ,linicil syndromcs and surgical trcument of thor11t1c in · t:rvertcbral dlsc prol1rpse, J . Bonc Joinl Sur¡. 578: 47 1. 197S. Bemes. S.H .: Spínal Cord lnjury : Re:habilitation. Costs and Results in 3 l Succecu! ve Qlses In· cluding a f ollow-U p Study, (Re.habitiuuion Monograph). Ncw Y:>rk lnstitu ro of ?liysJeal M edicine & Rehabilh111ion. Ncw York U niverslty-Bellcvue Hospital , 1957. Bickcrstatr.E.R, Neurolo k Exami nation in Cllnl· cal Practice.ed.3, Oxíord. BlackweU . 1973. Bowens.P.: Electrodia nosis and etec1rotberapy in pcriphcrnl nervc lesiQns. Proc. R.Soc:. Med.. J4: 4S9, 1941. Bowsher. iO.: lntroduct ion to l.hc Alllatorny and Physiology or lile Nervous System, ed. 3. Oxrord, Black wcu . 1975. Boyes, J .H!.: Bunnell 's Surgery of the Hand. ed. 3, Philadelpbia , Lippincou. 1970. Bñstow. R .: D1scussion on ínju rics 10, periphcral nerves. Proc. R.Soc. Med .• 34: S 13, 194 1. Brock. S., :and KteigcT, H .P.:Thc Ba.sls of Clínica.! Neurology, ed.4.Balllmore. Wllliam. &. Wilklns,

18 . Brown-jequ ard, C.E.: Course of Lec1uTes on Physio.logy and Pathology of CNS Delivercd at Royal College of Surseons. England 1858.Colllns. Phíladel phia. 1860. Caafoord. C..Hienoon .T.• Lind blom, K..and Ols· son S.E.:Splnal cord comprcssion C&u$cd by a prouuded thorn.cic disc, Repon of a case treatcd with an1crc>-la1.eral renest ratlon of the disc. Acta Onho. scund., 2/J: 103, 1958. Capener.N.:The evulution or lattral rlmcotomy ,J . Bone Joín L Suri, Jó-8: 173. 1954. C11rson. J •.• Oumpet. J.. and Jeffenon. A .: DlAg· nosis and 1rcatment or 1horaclc intcrvcrtebrlll disc pt'otru sions,J.N eu r. Ncurosur . P,ycbHury. J4 ; 68-77, 1971. Chesterman . PJ,: SpltSIÍc parapl gia eauscd by scquestl'ated ihomcic intcrvertebral disc, Pró. R . Soc. Med.. 57: 87, 1964. Chusid , Jo,seph. G.. McDonald .Jo,eph J:Córrclativc Ne111roanotom y and Fuñctional Ncurolo y . Los Altos, ('al., Langc, 1967.

157

158

R e f e r e n c i as

R ef e r e n c ia s

Clark, K.: Peripheral nerve iqjury associatcd with fractu res, Postgrad. Med.. 27: 476, 1960. C)ark , E.: Tbe H uman Brain and Spinal Cord: a Hi·storical Stud y lllustrated by Wriring From Antiquity, Berkeley, U niversity of California , 1968. Clowárd, R .8.: Treatment of acule fractures a1'1d f a.cture-d islocarions of the cervicaJ spinc by verucal-bod y fusion , J. Neurosu,¡,_., 18: '201. 1961. - --:Surgical treatmenr of disloca1lons and compression fractures of the cervical spine by t.he anterior approacb,Proc.A no .Clio.Spinal Cord Tnjury Conf.. 11. Vetcrans l'\dmin.• Washington l Q • CTe;"'shaw, A.H.: Capbel('s Operative Orthopae-d1c$, ed. . St . Lou,s, Mosby , U 971. Crosby, E.. Humphrey , T., Lauu, E.W.: Corrdative A natomy of the Nerv<>l!l s System, Ncw York, M acmillan, 196i.

Haley, J_C., Perry, J.H .: Protrusiom¡ of intervertebral discs. Study of thcir distrib111tion, characteristics and effects on 1he nervous system, Am . J. Surg.. 80: 394. 19.SO. Hardy, A.G., Rossier. A.B.:Spinal Cord Injuries, Orthopacdic and Ncurological Aspects. Stuugart.Thieme, 197S . Ha.o-íngt<>n, f> .: Spína.l f11slon io the 1rca1men1 of idlopath ic adolescent scoliosis, J. Tenn . Med. Assoc .• 56: 470, 1963. HaSl'lllUl, L.: 1Uustrations of 11\e Nervous Systcm : Atlas 111. SPringficld. Thomas, 196 1. liawlc, W.Á .: Spin al com¡,rcssion c.aused by eclunufro!li, of the lntervcrtebral tibrooartila¡c; wilb a revicw of thei rectnt Literatu rc, Brain, 59: 204, 1'9)6. J-laymaMr, W.. WoOdhaJJ , Peripbe,-1Nerve lnju rits, PhiladlpJti., saunder,, 1953.

:e.,

A.J.: Di r11,.rs of lb Kn . u. P clphia, Oaoicli, L., Williams, M.. Wonhingham, C.:Mu.s- ttt:lf\, Lipplntolt, 1914, cle Testing-Techniques of Manual ExaminaJiefldl')' . A.: Th IF8,il11J nt of resldua,I pa_t'llysis tion. ed. 2. Saunders, Philadpbia. t946. att11t ffli.l!l plollUS lnj11rís. J. Bone Joint ..S!lrg.• DeJong. Russel, N.:The Neurologic Examioation, j / : 42. 1949. ed. 3, Ncw York, HUJ?er & Row, 1967. Delasj, E., Perrouo. A., b.22e1ti, J.• Morrison , O.: :licnfY, A.K:E,nensile Expo11.urc, ed. l, Baltimorc. W!Uiams anc.i Wilkins, 19sg. A n Anatomic Guidc for 11\e EleclrornyQ1!fl!Dher Holdsworth, F.W.: Fractlll"es, dislocations, and Springfield, Thomas. 197.S. ' fractu re.dislocations of Úle spine. .J. Bone Joint Dodson, W.E., Landau. W.: Motor Neuron loss Surg., 458: 6. L96J. due lo aonic clamping in repair of coarc 1ation, ---: Fracrures, dislocations and fracture· Neurology 21 (5): 539, 1973. disl. o cations of tbc spine, J .Bone Join t Surg., Dommisse, G.F.:The blood supply of the spinal .51A: 1534-1551, 1970. eord. J. Bone Joint Surg. .56 8: US. 1974. Holdsworth, F.W., Hardy, A.: Early treatment or Draper, I. T.: Lectu re Notes on Neurology, ed. 4.

Oxford.BlackwelJ , 1974. Dunkcrley , G.B.: A Basic A tlas of the Human Nervous System . Davis. Philadelphia . 197.S. Elliot, H .:Te,ubook of Neuroanatomy, ed. 2, Phíladielphia, Uppincou, 1969. Everell, N.B., Bodemier, C.W., Rieke. W.O.: Fu nctional Neu roanatomy including an Atla.s of the Brain Stem, ed. S. Philadelph ia Lea & Febiger. 196.S. ' FaviU,J.: Ou tline of the Spinal Nerves, Springfield , Thomas, 1946. Fcrguson•.A .B.: On.h opaedic Surgery in lnfancy and Childhood, ed. 3, Baltimorc, Williarns & Wilkins, 1968. Fielding, J.W.:Cineroentgenogra:phy of thc normal ce;rvical spine, J . Bone Joint Surg., 19A: 1280. 1957. Fisher, R. G .: ProtrtJsions of thora cic disc: the factor of hemiation througb the dura mater, J. Neurosur:g., 11: 591. 1965. Olobus. J .H.:Neuroanatomy ;a g;uide for the study of t he form and in t cmaJ structuTe of thc brain and spinal cord, ed. 6, Balt imorc, Woo¡!, 1934. Guttmann, L; Surgical aspccts of the treatment of traumatic paraplegia.J. Bone Joint Sur¡,, J18:

paraplegia from fracfurc:s o( the tiho111Columbar spine, J. Bone J oint Surg., J SB: .540, 1953. Hollinshead. W.A .: Anatomy for S:urgeons. The Back and Limbs. vol. J, New York, Hocber 1958. ' l:lolmes. R.L and Sharp, J.A.:The Human Nervous System: a Devlopmental Approach. Lon don.Cburchill 1969. Hoppe_nfeld, S.: a,ngenital kypbosis in myelomcmngoccle. J. Bone Joint Surg.• 498: 1967. -- -:!PhysicaJ Examination of the Spine and Ex-

,n

,

tremities. New York, Appleton Century Croft -- -: Scoliosis. Pbiladelpbia, Lipp:inccu, 1967. House, E.L., Pansky, B.: A Functi.onal Approacb to Neuroanatomy. New York, McGraw-HiU 19R ' Howo, B.. Petrie, J.G_: injuries of !he Splne, Balumore. Wtlliams & Wilkins, 19-64. Hulme,A.:The sur¡ical approach to lhoracic intervcrtebral disc protrusionJ, J. Neu ro. NeurosUig. Psychiatry, 2J: 133, 1960. Huss. R.W., Stauffer, ES.: Spinal curd iajury; .reqwJ'Cfflcnts for ambulation , Arch. Pbys. Med., 54, 544, )973.

Kaplan,l tB.: The surgiall and anatomic si¡nífl. 399, 1949. e.anee of the mammillary tuberclc of tbe la.st lho---: Ea rly management of tite parapile¡¡;ic 111 racic vertebra. Surgcry, 17; 76, J 9.45. Symposiu m on Spinal Injuries,. J.R. C.ol.Surg. 1963. ' ---(tnnsl atQr):Duchenne,G .W.: Phys.iology of Moúon , Pbilaoelphia. Saunders. 19S9. ---:Spina l Cord Injuries ;Comprehensive MMagement and Research , Oxford., Blackwell. f j7J. ,Kejm, 1:1.A., ffila1, S.D.: Spinal angiography in 1,1:liosis patients, J. Bone Joint Su:rg., 53A: 904. Guyton , A.C.:Strucwre and Func t ion of the Ncr· 1971. vous System, Philadelphia, Saunders. 1972.

159

Kelikian, H.:Hallux Valgus. Allied Deformiti.es or M iit er, W,J ., Barr. J .S.: Rupturc of lhe intervertebral dísc wit h involvemcnt of tite spin;ll tal'ial , the Porefoot and Metatarsalgia . !Phi\adelphia, New Eng, J . M cd .. 2 // : 210. 1934. Saunders, 196.S. M orris, J.M.• Luc:as. D.3. , Bresleit.B.: Role of the Kilfoyle, R.M., Fotey,JJ.,Norton, P.L.: Spine a11d tru nk in stab1lhy of 1he spine , J.Bone Jolnl Surg.. pelvi1: ·deíormity in c:hUdbood and adolescent .JJA: 327. 1961. paraplegia. A study oí 104 <:asés, J. Bonc Joint M.ill<>r. R.: ProirusiOn s of thoracic intervenebral Sutg.. 47A : 6.59, 1963. dísks with comprcssioñ of 1he spin:i.l cord, Acta Kostiuk. P.O.. Sk.íbo. G.0,; SIJ'll,t'\11'81 t!illfl!.CterM l'P. al'ldi n.. I J9: 99, 1951, istici of the connections of the r:ncdi I desccndlng N;{thcmson. A .: The lum bar is¡¡ine. all oí'thopaedic syste!lls wídi lhc neu,:1:>os of lbc spinal eord.. e,,hulie:\ge, Spinc 1: §9, 1976. Néirofiiiolo iia 4(6): S'79, 1972. Krieg, WJ.:P.unttiortal Neuranatomy. cd. 3, Evan- N achvmson, A .. Mcrri . J ,: In viyo measurcment of intrak of Ne:uroanalomy, ed. s. Neíier, F.H .:Tho Ciba Coll1J1:Lion of MEtlical lllnsPhi.la&e.lpfiJ.a, La. & Feb ¡; r, 19 (), molions. Ciba Phannaceutica! ucts. 19J1. Lat!icll, O,:Ati1JlOrnY of efllOI!• Systtm, td. 2. Newma:i, r . H.: "fl)t; lltiolSY of s1:!9ndy!,;,Hslh1tSis, N tw York, Appl oD-eonlUl",'-CrtJl\s, l9Sl. J. ll<3ll olt11 Sl!fgID, 45'lt: 9(i3. lees, f. : Tb• D!e.¡noJI, Jld Treatment of DisNico!l, S.A.: fiNcivres §f 11\e tlBr t1ht1fll!ar SPi11e.j , c;uis dnc. lQ prot,-u$lOM of tll.01&it Úiten-en brol di.sks, l. Neuro,urg., 7:62, t9.SO. tTMtmeot, _..«ll. , ny ·. Med . Reh.b.. 55: &l . Love, J.O., Scbom, V.G: Thoqcic disc protru1974. sions,JAMA, 191: 621, 1965. Perot. P.L.jr.. M llNO-. 0.D.: 'T,aol'lhl\rak re· Lyons, \\'.Jt. Woodlí:üf, i.: Atlas of peñ plltr:al mo"al ot tho.rac di J.. Ne41ra1,L:1tg., )t : 4S2. 1969. necvi:e loju:rics, Pnil adelphia.Saunders, 1Sf.4S•. McBride, .E.O.:Disal>iliry EvaluaLion .ed.. S ."fmQ:· Pen-Y, C;B_W.;'f11e mal\all'.tmrn, of •ni•uies lo Jibé delphia, tippin!!'Otl, IC)S:l. br:ath\al pleIIS, Pwt . R.SPc. Md., 07(6J: 48S, Mnc Nab, t.: ttration o( ÍTljutics oí C' nital 19'14. spint.. J. 0onl! J!Xgl Surg.• 46A; 1797. \ 964. Pe.rry, C.• 'Niekcl., V.L!Tota1 uvic;i1 . f hm fo r Malam\ld , N ., in.no, A.:A\lu of Neu ro¡,mt'll!ll· octll. pays;w. J, Bo"c JO'tn't Su13. . 41 -A : .37,

or i..m

ogy. Berte.le:y. Un.iv. C iifomii\ Ptcss, \914.

Monu. J. T., Gell, J . Essc?ntn.ls of C\inic;ii t-ieurl.)ln;ttomy aod Ne.1>1t:1pnysiology. 64. :S. .Phl1alphh1, Oavls, 1975. Matbew.W.:Oi!ICIUics of tbe Nervous Syg! em. ed. 2. Ollford, 81QC.kwell. 197:S. Me.dical 4<. Tuhriic\ S11m.rnruie ·lnc.: t,.!curoan,11, omy, 19Jll-60 edc., Washhrgton. Sivna Prcss.

19 9,

1959,

.o_:

Pe.tfic, J Flc,-don injuries ,«>f t:lie ,.i, "111 si,,Íl)c:. J. Bone Jlolnt Su. 4 A ; 1800. i'9(>it. Pool , J,J..:The Ne uro urp'Tr .ilmC'Ql or 7n,umlllic Pi)ple._?ÍI\, SprÍJl,Jfield , Thoma:s, 19.51.

Quirin , l).P,.WeJ. l.!H. ,· rht j!.lctrem itífs, Phll· adelptiia, Le;¡¡ & Fc.bi f, t967. R oney,J\ ,l...:T-hc applied 11nm.1>my o.f lht rv<>U system, beiog 11 $1.udy of 1,h.b .pPrtlon _ot ht twmart t,ody fro.m a s,lilndpoí111 9f ib, general .intcres1 11pd practil 1.1Jj]ity, h1 ned (o:r ll$C .lb

Menard, V.: Etudc Pra1ique sur le Mal do F'oll. P. iris, Masson , 1900. Merr. W., Du tbie, R.B.: Orthopacdíc Surac'rY, LonJon, Amóld. 19. Me1d9.r, F.A.: ¡,.,wroa_11atcy'. ed . 2, St. Lolii• M MoM!y. J 948. rthopaedl Surge¡ry oílhe Lims ie-hJ1elis, LS.;O SIJrg.., 31: 4S! ), 199. in Par.tp! egfa, Uulín, Sl,rio er. 1964. ila !on, s_w.. C.bltk. s..l.: Tm: At!!ltOll'I}' 9( l
]60

R e f e r e n c ia s

Roaf. R.:A s1ud y of thc mechanics of spinaJ injuries., J . Bonc Join1 Surg., 41-8: 810, 1960. Saltcr, R.B.:Textbook of Disorders and lajurie5 of thc Musculoskelctal System, Baltimore,Wílliams & Wilk ins. 1970. Sandiffer, P.H.: N eurology in Orthopaedics, London. Buucrwonh , 1967. Santee, H.E.: A natomy of Brain and Spinal Cord. ed. 3.Chicago, Colegrove, 19031. Schneid cr, R.C.: Surgica l indicalions and contra· indkations in spine and spinal cord trauma, Clin. NelJ rosurg., 8: 1.57, 1962. Schuhz.R J.:Thc Language of Fra.c1ures, Williams & Wilkins, Baltimorc, 1972. Seddon. HJ.,ed :Pcriphcral Nervc Injuries, Medical Rescarch Council Spec. Repon Series No. 282, London, H .M. Stationery Officc, 1954. Seddon . H.J .: Surgcry of nerve inju ries, Practl· tio.ner. 184: 181. 1960. Sharrard. WJ.W.: Thc disllibution of permanent paralysis in thc lower limb in ¡poliomyclitis.; A clinical and pathoJogical s1udy, J. Bonc Joint Sur¡g.. 17 8: 540, 1955. -- -: Musclc paralysis in poliomye li1is. Br. J. Suf1!.. 44: 471, 1957. -- -; Poliomyclllisand the onatemy of the motor ccll colu mns in thc spinal cord. Extntit du V 11 Symposíu m . Ox ford 17-20: 241-245, 1961. --·-: Posterior illopsoas 1ransplantation in thc ttcauncnt of paralydc dislocation of thc h.ip, J. Borac Joint Surg., 46-B: 1964. -- -:The segmenta! innervallon of the lower límb musc:lcs In 1T111n. A n. R. Col. Surg. (Eng.), Jj: 106, 1964. -- -: Paedlarric On hopaccllcs and Fractures, Oxf ord, Blackwcll, 1971. ---: Spina Bitid a, A Symposiu1m on Paralysis Shore-, N.A.: CxelusaJ Equilil>ration and Temporomn.n dibular Joint Oysfunc1ion. ed.2, Phifadelphia, lippincott, 1976. Sidman, R.L..Sidcman, M.:Ncuranatomy: A Progr,unm.e
•

Spoff'ord. W.R .: Neuron nalomy. London. Oxford U nlv. Prcss. 1942. S1auffer, e.S.:Orthopaedic carc of frncto rc díslocations of thc cervical spine. Proc:. Ann. Vetcrans Admín. Clín. Spinal Cord lajury Conf.• Washlng· ion, Vetcrans Admin.. 1970. Stccgsr11111n.AJ.: Examination oflhe Ncrvous Sys· le1t1, Cl!ic:ago, Ycar Book, 1956. S1clndler, A .: K.incsiolo¡:y of 1hc Hu man Body, Springlield, Thomas. 1955. Suuona, N.G.: lajuries of 1he Spinam Cord. The Manageme nl of Paraplcgio and Tetrapleg,a. Lon· don. Buucrwort h , 1973. Svicn, HJ.. Karavhl, ,\.L.:Mullíple protrusions Of the intervencbral disks in the uppcr thomoic rcgion, Proc. M ayo Clinic, 29: 375-378. 1954. Swan , J.: A Ocmonstrati.on of 1he N erves or the Human Jlody, London. LOnJYl)an, 1834.

Tnchdji110, M.O.: Ped intric: Onhoplledics. Vol : t. 2, Philadelphio, Saunders, 1972. TllÍoshey, K.G.:Chan¡cs in the splnoJ cord follow· ing its comple1e scc:tioning at 1.h e so-c:allcd crit.i· cal lcvels, Arch.A nal. Hlsto1. Embryo l. (Strasb). 86. 1971. Thonuon., J_LG .: Mcylography in dorsal disc pro· ousion. Acta Radio.lDlagn.] (Stockh.), 5: 1 140, l966. Trucx, R.C.• Carpenter, M.B.: Human Ncuroanatomy. ed. s. Baltimore. Williams & Wilkins' 1969.

Tu rek, S.L: Onhopaedics: Principies and Thcir Applica1ion , ed. 2, Ph.iladelphia. Lippincou . 1967. Watson-Jones.R.: Primary ncrve lc.sions in iajllric:s of 1be elbow and wrbt, J . Bone Joint Su rg.. J 1 : 121. 1930. ---: Fractures and Joint lnju ries.ed.4. vol. 2 Baltimore.Willíams &, Wilkin l 9S.5. Weincr, H.L. Levitt, L.P.: Nct1rology for thc House Officer. New YoTk. Med. Com.. 1973, 1974. Wllileides,T.E.. Kellcy , R.. Howl:md, S.C.:The treatmcnt oí lumbodorsal fract ure-
•

•

I N O I CE -A-

-8-

Abducción, cadera, de la. 68 dedos de la mano, de los, 28-30 horr1bro. del1 7-9 tet raplejia, nivel es, en.97 Aductores, lesiones de la médu la espinal, niveles

Bíceps, braquial, 1O , examen del, 10- 13 elíseo herrúado ; 38-42examen del reflejo del, 11t t2, 32 lesión d e la médula espinal, nivel, es, 96 , 97 C6, 98 refJPjo rlel tendón del, 7 disco herniado, 38-42 lesión de la médula espinal, nível, es, 98 06, 97 C7, 100 recordat que el es inervado por es, tetniplejfa , 9s-99 /13 Bífida, médula, 1.Sl Braquial, anterior, 10 nervio, cutáneo interno, 27 examen de la sensación l.lle , 31 Brazo(s), doíor de los, y hemiación de un disco, 36 examen deli a nivel eurológx::c;, es, 6-13 C6,. 12-19 C1, 19-25 C8, 25-27 lesíón de la méduli espina . nivel; Có, 98 C8, 100 Dl, 99,100 Bulboca"Yemoso,rc:Llejo, 1z5;

l.2-L4, l 15, 1 11 menor, mediano y mnyor, 59

mi lon)eningocele a nivel, con , :L3-L4, 140 l4-L5, 143 i,.s1, 146 Ambulación y mielomeningocele. 142 Ambu latoria, lesiones de la médula espi· n all y pronóstico de la íunci6n , 123 An al , espaMto, 77, 125. 1SO AAl11o(s) fibroso(s), cervsicrule3, 36 lwnbar, ao Antebrazo, examtn de la sensación del, 18-:27

Ap60siS, trnAAversa dela columna cervical, 5 uacifo.rme y, disco& herniados, cuadió, 44 osteourtlitñ, 45, 46 vértebras, de lai, 45 , 46 Aquíleo.reflejo, discos toróc.icos herniados, con, 127 lesio1Jes de ll a médllb e¡ pinal, niveles Ll -S1,l 15, 1J 6 rnielomeningoce! l!I mvd L5..s.1, con , J 47 el, es un r t'ljc; S 1, 76 réC'0.!'11:>.f (\Ulii

Aquiles, seflejo del tend,6n de, 70, 80 disi:.o.s l1.1mbai;es herniados, 82 eU[llen d l, 74.76 Atlas, p91cJ6n cr de la colun1na, 1

(:}, rec;sirdatr '!Je ti retJejo del b tliS e inervc3g.9 PM,.l.3

AJillar, :rleJVt,6, 7, 2, 14

lt,1

162

/ 11 d i c e

I n d ice

C6, manera fácil de recordar la dístribución sensorial de, 19 C8 inerva a los ílexores de los dedos, recordar que, 28 Cadera, abducción de Ja, 68 prueba de la, 66 aductores de la, m tísculos, examen de los, 57-60 niveles neurológicos que afectan a los, 90 extensión de la, 74 :flexión de la,SJ-57 lesiones de Ja médula espinal , niveles Ll -LS , con , l l S-1 18 flexores de la, niveles neurológicos que afectan a los, 90 función de la, con mielomeningocele a nivel(es), Ll -L2 y L2·L3, 136, 138 L3-L4, 139. 140

Columna (cont.), fractura de la porción cerví cal de la, J 03-107 les.ión(cs) por, compresión de la, 133, 134 flexión de la, 129 -133 rotación de la, y, 130-134 hiperextensión de la, J 33, 134 porciones torácica y lumbar de la , 124 Complejo ligamentoso posterior, 128 Compresión de la osteoartritis:,prueba de, 48,49 Corva, tendones de la, rniielomeningoce le, con,

L4-L5, 142-144 L5-SI , 145, 146 SJ ,S2, 148, 149 82-83, 149 Caminar, rasgos del desarrollo, 151 Cápsula de la faceta articular . J 28 Carotideo, tubérculo, 5 Cauda equina, 5 1, 114 lesiones de la médula espinal, y, 114 a 134 preservación sacral , 121, 122 raices nerviosas de la, 81 ·Células del asta anterior en la poliomielitis, 88 Choque raquídeo, 122 Codo, flexión y extensión del, lO -13 lesión de la médula espinal a njvel C6, con,99 Co(umna , articulación en la porción cervical de

Cremastérioo, reflejo, J 19, 12J Cuád:riceps, 63 examen del, 56, 57 lesiones de la méd uJ.a espinal , niveles L2-LS, con, l l5-l l7 mielomeningocele a nivel, con,

la, 3S cervjcal , esguince de la, 41, 42, 45 proeb.u para oi\eoot\'l'\t d,7-49 estabilidad ót Ja, después de .la lesió.n, 127-JJ,4 cdtetios para I a, de la pcHción , cervical, 1130 toraco(uml!J ar y lumbar, 134

nivel, a, L5-Sl , 146

Sl-S2, 148 prueba de los, J 53, 154 niveles neurológicos que .afectan los,

90

L3.L4, t 40 L4-LS, 143 L5-SC 146 Sl-S2, 148

Oedog (cont.), extensores de los, discos herniados,con , 38-42 iegión de la médula esp,iftal, con,

97 tetrapJejia, en la, 93-99 flexores de los, de la mano, 25 examen muscula r de los, con d isco herniado, 38-42 prueba muscular de los, l icnes de! a médula espin al, 23, eo,25 98-27 músculos extensores de los, 2.1123 pie, (JeJ, dobls.m1Gnto 8anchoso de los, 77

e,i.tenaores d.e los1

examen de los, 64 niveles t1curólógicos, a, 79 in trínsecos de Jos, 90 Je.sior.es de la médula espinal, con, J.19 Deformid11d(es) en el mielomeningocele, 1'.;6 niyi::{ a,

1.3. 14, 139 IA-LS.142

t.S•61, 145-141

sz.s2. f 94 s2-s1. ¡4 Dettdos,

niveles neiiroJógicos que afectan al, 78 Cubital, an,,erior, 19, 22, 23 post:erior , 14-16 nervío, .t5, 19,'23 examen de[, 25-29 Cuello, fractu ras del, 103-l 07 Jesíonci de la médula ce.•vjcclJ 91-113

-O Deambulacíón en iesione.G dl". la médula espin:al, MJ l , 1 11 Dedo een de la, abducción de, loS'.'.2.SIzq ad1:1cci0, de fos, 19, JO senS'a'ción de- los, lS.2'1

!iOO!i< hetníados,.can, 38-42 Ó.l\áfnerr del.6-Q

16{iói1 de la médulil esplr.at • .con, 96 tma;pJcjfs, ofl laj 9}-9

l óJ

Disco(s), cervical(es), 33 he.r11iación de, 3.l-45 base ana tórr.:ca de l.¡, 36 electromJograma de b, 40 mieloi ma de la, 39 43 1 nivel&s rum ro!óglcos en la: 38 a 42 cuadro, 44 prueba de VaJ,aJva, 40 pruet>llS especfficas pa ra JocaJizar hernias de, 39 3 herni¡¡ción de, daño de la méd ula espi· :nal, .1 12 lurnbar(es) l\iet,,fado(s) 81-86 1 ctiadro, 82 mielograma de un , 87 torácicos hemhdos, l 26 1 l'27 D.istracción de la ritis, prueba de, osteoart 47,, 48 D Jor,

emr.aJ ,: eión g.e Jatis.zo, 42-45 disco heroie(lo, por, 36, 37 tisponcUl111iiñs, erí f a, 87 herp
b,;a, e:J, 8

O rmitomas, de&íéíón de l()B, J

-E -

esqüem:t de. ;l GXt,remi'd'ad. d:

J.a,

íñfetíor. 56-:S 1f;perior. )2, 3.3 herpesz.ostr, y, P.7 AitllA,PJ l'{es}, de,

lA-S 1, a,-8$

JL5, 69 s2:..314,

s,n

ieL1 de, fa,¡1

plG,de·los.19 rr-0000, del, 116 Desarrollo, rasgos S'óÍ!>résaffen.fe,§ cfel,,. 50. 151

Diastemat omielia, 151, J 52

€160tro¡;11ggrami. (EMC1j..

cua4fo_.44, 82 a-4co í1erl')Jedo,de tio.4G Esc6llos1 l 1, Er.gt1t1c r:.,1cu1, 41, 41,4j .Eso:i tio/d,ad d1e, fo; mú1.rr.11foi, J 22 Sst,l.Jl sa, sp6fiis de la v6tt bill , 1'6 f gp&,Gi:&mfc,o, r.11sef. 1c.:; .,.l Bsp,or,d olill. ;-4 1

fcndíf0,L

sis, 84 =87

€sqLrmái a.Uniíco par.a e.it:aminúr lo riÍ , viífes 1ileliif0ló-gícos·eni fa é'-x.t:remid-1td in fcrior, 77, 79 Estabilidad de la columna, l .27=134

164

Indic e

Evaluación de la estabilidad! raqu ídea para evitar mayor afección de nivel neurológico, 127-130, 133, 134 Examen del paciente con mielomeningocele, .154 Extensión de la rodilla , at raso de la, 54, 56 Ex.tensor(es), común de los dedos, 21 , 23 exámen del, 65, 90 hemiación de discos, por, 83-85 largo, 65, 66 pie, del, mielomeningocele a nivel L5-Sl, con, 146 recordar que el, es inervado por LS, 67 corto de los dedos del pie, 64, 66 propio , t er. dedo del pie, del, 65, 66, 90 d.lscos herniados, y cuadro de,

Indice -G -

Gemelos,músculos. 72 les.iones de la médula espinal, nivel SJ , 1 18 Glúteo(s), mayor, 75 examen del, 73 mielomeningocele, en el, 148, 149, 153-155 mediano, examen muscular del. 64, 65 medio, mayor,y, cuadro de n:lveles neu rológicos que afe,:tan a los, 90 lesiones de la n1édula espinal, ni· veles L4- Sl, 117, 118 mielomeningoc:eJe,nivel L5-Sl , con , 146 Gradación muscular,2

82

examen del, 64, 66 i'ndice, del, 21 mefüque,del, 21 inferior, lesiones de la raiz nerviosa que afectan a la, S l -90 superior, examen de la, esquen1os del, 30-33 mielomeningocele, y. 152 nerviosa que afectal"I a la, lesiones de la raíz, 5-50 niveles neurológicos en la,32 resumen de la sensibilidad de la,

33

-FFacetas articulares, luxaciones de las, 107-110 Flaccidez del músculo, 122 Flexor, comú n de los dedos, 23-25, 90 largo del ler . dedo del pie, 90 Fractura{s), ahorcado, del, 103, 104 com presión del cuello, por, 105, J 06 Jefferson, de, 1U:2 , l03 porción cervical de la colum na . de la, 103-107 Fuerza motora , evaluación dé la , 1

-H Herpes zoster, 87 Hidrocefalia, 152 lfidromieüa, 154 Hidrosiringomielia, 154 Hiperextensión del cuello, 106,107 Hipedlex.ión del cuello, 105, 106 Hiperreflexia, 3 Hiporreflexla, 3 .Hofftnann, signo de, 101, 102 Hombro, abd ucción del, 6-9 lesión de Ja médula espinal a nivel , 97 C6, 99

cs.

- l-

lliopsoas, examen del, 52-54 función del, con mielomeningocele a njvel L3-1A.140 lesiones de ll! médula espinal a ni•te­ les Ll.lJ,con , 11S, 116 n.ivel , a, L4-LS. 143 L5-S 1 , 146 S1-82. 148, 149

intercostales, examen de los músculos, l n terós:eos dorsales, 28, 29 /56 disco herniado, con, 38-42 tet raplejfo,en , 93-99 J ntrínsecos con mielomeoingocele,

músculos, 148,149

-L Latigazo, lesión de, 41, 42, 45

Lesión{es), médula espinal, de la, 91 raquídeas, 129-133

Ligamento, amarillo, 128 i:nterespinoso, 128 supraespinoso, 128 vertebral, 36 lumbar, 80 Lumbricales, 25-27 Luxación(es), colu mna, de la, 129, 133 porción cervical, de la , 103-ll l

165

Médula (cont.) lesiones de la. dorsal, nivel(es), Dl , 99, 100 D l -012, 114-134 lumbar,nivel, L4, l L 7 LS, S1, 117, 118 Med ular, choque después del traumatismo,93 Míe.litis transversa, J 12 Miotomai(s), de fm1ción de, l electrorniograma de un, 40 Motocieletn, avulsión de la raíz nerviosa por accidentes de, 49,50 Movilidad , cuadro de arco de, 2 Muletas, uso de, lesiones medula res en los niveles C3D1,en las, 11 ! múscu los del brazo, 2 1 Musculocutáneo, nervio , 9, 10, 18 examen del, J 8 sensación, de la, 18

Mielogrruna,

-M Mano, fuerza motora de la, 30, 31 lesión de la médula espinal, c,on, 98 Mediano, nervio, 15, L 9

examen del, 25-27 Médula,. espinal, lesiones de la, 91-155 aplicación c]ínica, 120-127 completa o incompleta, 120 a 125 poliomielit is,en la, a1, 88 porción lumbar, njveles LI , L2, L3, de la, 115, 116 segmento de la, 1 lesiones de la, cervical , 92-113 nivel, C2, 93 C3, 92-94

C4,95,96

es, 96,91 C6, 97, 98 C7, 98, LOO C8,99, 100

disco herniado cervical, de un , 43 cuadro, 44 lumbar,86 cuadro, 82 mieJotneningocele, del , 137 Mielomenin gocele, 135-155 examen del pacien te con , 154

extremidad superior, en la, 152, 154 nivel neu rológico, a, Ll -L2, 136 L2-L3, 138 L3-IA, 140-144 IA-LS, 142-144, 147, 148 l5-Sl , 145-147 SI-S2 y S2-S3, 148-150 problemas del desarrollo, y , 150, 15J

Mui'ieca, examen de ílex.ión de la,20, '21

extensores de la, 14 examen de lbs, con disco herniado, 38-42 flexores y, en tetraplejía, 93-99 lesión de la médula espinal ,:y, 96, llexores de la, 18-25 disco herniado, con , 38-42 lesión de In médula espinal,con , 97 m úsculo( s) extensor(es) de la, a 2-18 C6, 15

I n d i ce

166

Muscular(es), exainen , del glúteo medio, 65 gradacion es, cuadro de, 2 prueba , ad uctores de la cadera, para los, 60 extensores de los dedos del pie, pa ra los, 67 glúteo mayor, para el , 71, 73,75 grupo de músculos gemelos y sóleo, para eJ, 73 muí1eca, para exlensión de la, 17 peroneos lateraJes largo y corto, de los, 7 J preservación sacra!, de la, 121, J 22

Músculo(s),

Motora, pruebas de fuerza (cont.), niveJ(es), lesión de la médula espinal, C4 , 95, 96 CS , 96, 97 C6, 98 C7, 100 C8, 100

Dl , 99, 100 D2 a D12, 114 Ll-Sl, 115-118 Sl,70 S1-S2 con mielomeningocele, 148, 149

S2-S3 con mielomeningoceJe, 149

afección de los, en la poliomielitis, 87, 88 flaccidez y espasticidad de los, 122 gradación de, cervicales, cuadro de, 44 lumbares,cuadro de, 82 torácicos, 126 miotomas, l prueba de los, mielomenin gocele, en el , 154, 155 pie, det, 78, tronco y fa pierna , nivel neurológico que afecrn a Jos, deJ,90 Motora, pru ebas de fuerza, cliscos herniad os, con, 38-42 mielomeningocele, en eJ, 136 lactantes, en, 135 ruvet(es) 1teurológico(s), a, cs. 6-13 C6, 12, I S C7, 20 C8,25 D l , 28-30 02 a 012, 51 D12-l3,52-S7 ex b"ernid,ad supe,r ior , de la, 31-33 LJ.[.4 con mielomeningocele, 139 a 141 LA, 58-60 IA-Ll con mielomeningocelc, 142 a 144, 147

l4-Sl, 83-85

LS,64-69 LS-Sl con mielomeníngocele, 14S.

146 lesión dei la médula espinal , con , C2, 913 C3, 9·2-9.4

161

I n d i ce

piernas, de Jas, 78

-N Nervio(s), ciático, 90

femoral, 56, 90 glú teo, cuadro de niveles neurológicos, 90 examen del, 73 obturador, 5 7 nivel neurológico que afecta al , 90 plantares, 90 ·tibiaJ anterior, examen del, 58, 65, 72 niveles neurológicos que afecnan aJ, 91 tronco y la pierna , nivel neu rológico que afecta a los, del> 90 :Nerviosa(s),rafa(ces), avulsiones de la,49, 50 disco(s) hemindo(s), y, cervical,.34, 38-42 cuad ro de, 44 lumbares, 82, 82 lesiones de, 5-90

es a 01, 6-so

D2 a S4, 51-90 nivel es.6-13 tu mbare. , cuadro de ,82 Neurofógico(i), ni:Vel(es), aplicación clínica de lós, Cl -01, 33 a

50 detnnin aciún del , en el n:1i:el·omeningocde, 135 -149 disco herniado, C5,38

NeuroJoglco(s) (conL), disco herniado, C6, 39 C7,40 C8, 41

Neu rologico(s) (con t.),

S2,S3,S4,77,78

S2.S3 icon mielomenlngocele, J 49

-0-

01,42 lesiones de la méd ula espinal por, y pronóstico de la fu nción am bulatoria, 123 u rinaria e intestina1, con trol de la función, 124-126 D2 a 012, examen de los, 51 D12-L3, examen de los, 52-:58 extremídad superior , en La, 32 Ll-S41 relacionados eon músculos y nervios, 90 L3· SJ y poliomielitjs, 90 L4, exa..rnen del, 58-63, 68 prueba del disco .L3, 1.4, 83 lA· Sl , aplicación cl inica de los, 83-90 examen de los, y dorsalg.ia , 83 L5, 64 ,-69 d isco L4 ,L5 , prueba del,84 15-Sl con mielomeni ngoceJe, 145 a 147

lesión(es) de la médula es¡pinal por, 9j -155 C2, 93 C3, 92-94

C4, 94-96 C5 .96,97 C6, 97, 98

C7.98, 100 es,99, 100 Ol·DJ 2, i14 l.,1-Sl , 115-118 mieion1e-ningocele il,

Ll -1.2. , 36 Ll' l .3. 138

LJ.L4 , .140-144

L4-l5. 142-144, 147, 148 nervJo a.examen de la ra íz., 6-13 ('6, 1.2-19 C7.i8-25 ca. 2.s-32 6 L. drsco 1,S ,si I pruéfu·a. cf el .g5 examen dél, 70. 11-77 S1-S2 con mieiorneningoccfo, 148 a 150

cs.

Odontoidcs, apófisis, 5 fractura de la, 104, 105 Osteoartritis, apóflsis u nciformes y ,45, 46, 48-50 cuadro de, de la porción cervical de la columna ,44 prueba para, 47-49

Pacien te con mielomeningocele, examen del-: 1541 155 Palmar(es), lnteróseos, 29 examen de los, 29

mayor, 19, 22, 23 Pan LorrilJla, nivel que afecta a los: músculos de Ja, 90 Paraplejía, lOJ, ll4-119 control de la funció.P vrlna ria e intestinal , 124-1.26 pronóstico ele la función ambulatoria, L23 Pararse, rasgo clel clesarrollo . 15J

Patela¡ (rotulian o), rOejo del tendón, discos herniact o.con, lumbares,82-85 torácicos, J 27 lesiofies de In ,n dula espinal, con , l l5-l l 8 mielomen ingocele. con . J 41 144 nivel L4, a , 80 recordac que el, es Inervado por

L4.3 Peo.neo, nivel neurológ.tco que afecta aJ.

90

Peroneos laterales largo y corto, 70, 71 9i$cos herniad() , y , 82-85 examen de lo:i, 7 1 ,ijyeles neurQlógico que afectan a los, 78, 90 Perro escoces. J(f>fCión lumbar dio la co, Lumna e fgrmli, do.89 liít. d rñ'iait-0n111 del.6§

168

I nd ic e

ín d ic e

Pie (cont.), dedos del, prueba para los extensores de los. 67

recordar que el extens·or común de los, es iñervádo ¡;o.r LS , 67 dorsiflexión del, 65, 67 eversión del, 70 flexión pla ntar del,72 inestable, 140 discos herniados, con, 83-85 examen de los músculos intrínsecos del, niveles S2, S3, S4, 77 lesiones de .la méd ula espinal, niveles L4-Sl , J 17, 1 18 mielomeningocele a nivel(es), con , LJ -L2, L2-L3 , 138, 139 L3-L4, 140, 14J L4-L5, 143, 147 L5-Sl , l45-14J S1-S2, l 48, 149 S2-S3, 149 pruebas del,n iveJ,

l.4, 58, 60-62 LS, 64-67 Sl ,70-74 inversión del, 61 Piemas. dennatomas, cuadro de, sensitivos y discos herniados, 82

sensaci<ón de L4 y LS,de,69, 70 esquema clínic:o p!l!11l el examen d6 las, 77, 79

función de las, con d:úlo medular, niv1eles L1-Sl, 115-118 niveles neurológicos LJ-S2 , a, 80 Poliomielitis,87-89 Pocc,;ones interarticular es, 89 espondilólisis,y , 85 Prue\la,

distracción de osreoart1'itt'S, de, 47, 48 sensorial de la preservac.lón sacraJ, 121 122

Valsalva efe discos cervical,es, d.e, 40r 3

Radm{C s'j, externos, 14

Ll .Sl , J J 8, 119 mielomeningooele a niveles. con , Ll·L2, L2-L3: J 36, 137

]33 Raquídea(o).

1..3-lA 139-144

choque, 122 fusión, 129 Rasgos sobresalientes del desarrollo, .l SO, 15 J Recto. anterior, 55 mayor del abdomen ,examen del,51

prueba d'e, de la preservación sacral,

l21, 122 tend ,ón , del, patelar es inervado por L41 recordar que el, 63 roruliano, 78 tetraplcjía 1 en , 93-99 Respira ción con lesiones de la médula

Reflejo(s), aquíleo es un reflejo de SJ , recordar que el , 76 arco, de estiramiento, 3

cervical , 93, 94, 97, 99, 109

Rodilla. · atraso de la ex.tensión de la, 54. 56 examen de la!52, 54 · · reflejo del tendón patela:r, 59. 60,

cremastérico, 119, 121

díscos hemlados , con, cervicales, 38-42

62

cuadro,44 1orácicos, J 26, 127 examen de, extremidad, inferior, en la, 78 superior, de la,32

79 .

.

.

C3. 9J

C•( 96

es:95, 97

C6 97;;19

S2-S3, J 49 Lesion (!e la médul11 tspi!il!l

C7, l Oo

C8,JOQ n1, J Ql

a r.üveles ,

LA· Sl , cor;., 117, l 18

Dt· D ll, 1¡5, 11

mie[omeni!igocele a rJ,el, co111, l,4.l.5, l 44, 145 I,5-Sl , 147 8l·S2, 149, I SO S2-S3, 149

RotulJa no (patclar), reñ,ejo del tend6n

1

l,l·SL 11 1.5-l-I 2 m6t<Jóo do Yl-0.aoió¡¡a e la.J fllf,,lo,111r1ingo
L4' -5,I43,i 44, 147

61()

S2,S:3, S4,77,78 función anal, de la, 1251J 26

.

lesiones de la. f11edula .espinal ,t;t>tl , nivel(es). a, · ·

L4-L5, 142-144 LS-SI , ) 4S , !46 SJ-52, 148, 149

76

ts.g,, 14'7

t,-t;;z., 14g. 1.so

hemiacióo de discos l'umóares. .con,

-S-

.

cuadro, 82 lesión(es') de la médula 't,8{l'in10I . cor1,

81--83" , 149 E.

SacrltL 1 prt: !íf\lt'íef6o , J ll, 1.i2 COñtíll! (!E ))A. ÍUílCi ll u. .rl!ifí fi:ll. 11 ffi

v r). i n

C7,.98, J.00 C8.9'9·.E001

S2i S3, S41,S5177

ptemas, esQttmlJ. para el, de las, 77 ,

niv,t(6 )1a, Ll-L2, L2-L:3, J36, 1:3:S L'.3 [4,a, 141

18, 39 C7, de tríceps, 20, 21,.40 C8, ninguno, 25, 41 Dl , nlngu no, 28, 42 LS,ninguno, 64, 69 Sl, tendón de Aqu iles, 70, 74,

c.f. q6, CS,, 6. 7 C6•g7,

SL 70, 78

. .

miclomeningole, t.:or.., 1s4

L4, tendón patelar, 57 , 59, 60, 62, 63 es, tendón del bíceps.7, J l , 38 C6, del supinad or iargo, 15, J 7.

83-85

Sensa ción (cont.), examen de la: disc;o herr¡lado. de los, ,cervlcali;s, 38-42, 44 ll1Ilb3creª ,cuadro de , 82 l torácioos, 127 nivel(es), ,c;s, nervio axilar, 7, 1i, l4, 38 C6, nervio musculocu Láneo: 18, 39 C7 . 0t 25 , 40 C8, nervio braquial. cutánea in· terno,25, '27, 4.J Dl , nervio braquial cu táneo lntemo128, 31 , 42 02 a 012, 52, l J 6 O12-l.3, de los, 57, 58, 60 L.4, 60, 63 L.4-Sl • 83-85 L5, 64, 69

función de Ja1

nivel(es),

C'..\ • .g:3 ,¡¡4i

- R -·

Reflejo (cont.), lesión(es), nivel(es) DI , 101

IRadiaJ.(es) (cont.), nervio, l0, 15, 21, 23 examen del, 19, 2:3 primero y segundo, 14-16 Radiograf ías de lesjón vertebral , 129 a

169

t

11iÍélómen:in1e:Lt .en el,

LJ'!

S@gfüént'é de ta 1:iié\'Ít•la, ési.1ffiJt l

Ser1s-acidil,

f n Or,iáJ, da.

ti , 111131 mán r! t {!de [6.::or. N Jii <1wH1 l4'r.. tr,, Sn,iJarse, !'isgo j(iel t#l( rrPY.O, J l SetT.t.O ;tru)YO!'.e:qmen. é)qi, á

gn,J;

2bft

.

e.Kamen dé l'S, f> r:lfú, ael. f

¡¡t.cl!lti· l

at:ffl:p·le.i.ia,ón, 9'. -.f 9

,J.7. L 32 1

. dé; 1 tB,1 1 '

Bei1voJCd ."c;·."r,'! 1lj S-, 1_7 1· ,

dppeJfil'i.tCJn ,dt, ll l9', [2fl'

I n d i ce

170

Tríceps (cont.), reflejo del tendón del, 20, 14,32 tetrnplejía, en , 93-99 Tronco, lesiones ,de la raíz nerviosa que afectan al, 51-90 Tuberculosis de la porci ón cervJcal de la columna, 112 Tumores de la porción cervical de la columna, 112

Silla de ruedas en lesiones die la médula espinal, 97, 99, 100, 1O l , 11J Sóleo, 72 lesion.es de la médula espinal, nivel SI , Supimador largo,reflejo del,

discos herniados, con,38-42 ex.amen de, 15, 17, 18, 32 lesión de la médula espinal, con , 97 tetraplejía, 93-99 Su praescapuJar, nervio, 7-9 Supraespinoso, examen, 6

-V -T-

Valsalva, prueba de, 40, 43

Vasto, Tacto, sensación al, 3 Talón, examen muscular del , 64 Temperatu ra, sensación de, 3 Tendones de la corva laterales, rúveles neurológicos que afectan a los. 90 Tet raplejía, 92-113

lateral, 55 merual, 55 Vejiga con lesiones de la méd ula espinal por niveles Ll -Sl, función intesti· naJ y de la, 115-118 Vértebra(s), cervical(es), 34 anatomía de una, 46 fractu ra de los, l03- l 07 luxaciones de las facetas art.icuwes d e l J 07'-1JO deslizam ien to de, 85 lumbares, 82-85, 88 torácicas, y , 124 Vesical e intestinal, función, mielomeningocele a nivel, con ,

nivel, C2,93

C3, 94 Tibial(es), anterior, examen del, 58, 60-62 , 78 discos herniad os, para, 83-85 cuadro, 82 lesiones de Ja médula espinal, niveles L4-L5, con, 1J 7, l 18 mielomenin gocele a nivel, con,

L3-LA, 141-144

LA-LS, 143, 147 1..5-Sl 146 posterior,' y, 90

L4-L5, 144, 145

I.5-Sl , 147 Sl-S2, 148, 150 S2.S3, l 50

nervios, nivel neurológico que afecta a los. QQ Totiilk,, extensión dd. 65, 67 flexión del. 72 Transverso. agujero. 5 Tr íceps. disco hemiad0, y , 38-42 lesión de la médula espinal, con, 97 prueba del, 19, 20

•

-UUrinaria e intestinal , función , discos torácicos herniad os, y, 127 mie.lomeningocele a niveles Ll-L'2, L2L3, en el, 136,138 pronóstico de la, J 24-126

•

•

Esta obra ha. sido cdi uidn por El [nnuul Moderno, S.A. de C.V. y se han terminado los lr.lhnjos de esto sexta reim presión de la primera edición el31de agosto de 1990 en los talleres de: U tográlica y Tipográ(ica Yolva, S.A. Comon ron No.58-31, México, DE 6a. reimpr.1990 -1.000

1 1