Neurologi Parkinson Disease.docx

Anatomi dan Fisiologi Basal Ganglia  Ganglia basalis adalah massa yang terdiri dari sekumpulan inti-inti di subtansia abu-abu pada bagian hemisfer otak.  Neuron di ganglia basalis membentuk hubungan sirkuit yang berperan dalam sistim motorik (ekstrapiramidalis) dgn melibatkan inti-inti subtalamus dan mesenfalon.  Substantia nigra : pusat dopaminergik dari striatum dan merupakan bag. Dari sistem ektrapiramidalis yang berperan dlm proses informasi yang berasal dari kortek menuju striatum yang selanjutnya mengembalikan informasi tsb kembali ke kortek menuju thalamus  Kelainan basal ganglia : hipokinetik movement disorder ( penyakit parkinson ) Basal Ganglia terdiri dari : 1. 2. 3. 4.

Striatum (nukleus kaudatus dan putamen), Paleostriatum  Globus palidus (eksterna dan interna) Substansia nigra Nukleus sub-thalamik

Nukleus pedunkulopontin TIDAK termasuk bagian dari basal ganglia, meskipun dia memiliki koneksi yang signifikan dengan basal ganglia. Korpus striatum  terdiri dari nukleus kaudatus, putamen dan globus palidus. Striatum  dibentuk oleh nukleus kaudatus dan putamen. Nukleus lentiformis  dibentuk oleh putamen dan kedua segmen dari globus palidius. Tetapi letak anatomis perdarahan basal ganglia yang dibahas disini hanya meliputi nukleus kaudatus dan nukleus lentiformis. Kapsula interna terletak diantara nuleus kaudatus dan nukleus lentiformis. Kapsula intema adalah tempat relay dari traktus motorik volunter, sehingga jika ada lesi pada lokasi ini akan menyebabkan gangguan motorik seperti hemiparesis ataupun gangguan motorik lain (Tortora, 2009).

PARKINSON’S DISEASE A. Pengertian  Gangguan degenerasi neurologi yang bersifat kronik progresif  Penyakit parkinson merupakan proses degeneratif yang melibatkan neuron dopaminergik dalam substansia nigra (daerah ganglia basalis yang memproduksi dan menyimpan neurotransmitter dopamin). Daerah ini memainkan peran yang penting dalam sistem ekstrapiramidal yang mengendalikan postur tubuh dan koordinasi gerakan motorik volunter, sehingga penyakit ini karakteristiknya adalah gejala yang terdiri dari bradikinesia, rigiditas, tremor dan ketidakstabilan postur tubuh (kehilangan keseimbangan).  Parkinsonis adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab.

ETIOLOGI Etiologi penyakit parkinson belum diketahui, atau idiopatik. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah: infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, serta terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.  Parkinson Pasca Ensefalitik  ensefalitis viral yang menyerang nuclei basalis

 Parkinson Iatrogenik efek samping obat-obatan  Parkinson Aterosklerotik  degenerative pengerasan pembuluh darah PATOFISIOLOGI Degenerasi neuron di substansia nigra (sedikit), globus pallidus, putamen, dan nuclei basalis (banyak)  Berkurangnya pelepasan dopamine ke dalam corpus striatum  Hipersensitifitas reseptor dopamine pada neuron pasca sinaptik dan striatum

MANIFESTASI KLINIS  Klasifikasi penyakit Parkinson Pada umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi, prognosis dan penatalaksanaannya. 1) Parkinsonismus primer/ idiopatik/paralysis agitans Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini. Etiologi belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di

antaranya ialah: infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat

2) Parkinsonismus sekunder atau simtomatik Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis, meningovaskuler, iatrogenik atau drug induced, misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain yang merupakan obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin misalnya perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

3) Sindrom paraparkinson ( Parkinson plus ) Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system atrophy, degenerasi kortikobasal ganglionik, sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson, Penyakit Huntington, Perkinsonisme familial dengan neuropati peripheral). Klinis khas yang dapat dinilai dari jenis ini pada penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikularis), hidrosefalus normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, atropi palidal (parkinsonismus juvenilis).  Gejala Klinis 1)

Gejala Motorik a. Tremor/bergetar  Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

 Tremor

terdapat

pada

jari

tangan,

tremor

kasar

pada

sendi

metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil rolling). Pada sendi tangan fleksiekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksiekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulurtertarik.  Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/alternating tremor).  Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang).  Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.

b. Rigiditas/kekakuan  Pada stadium dini, rigiditas otot terbatas pada satu ekstremitas atas dan hanya terdeteksi pada gerakan pasif. Biasanya lebih jelas bila pergelangan difleksi dan ekstensi pasif dan pronasi serta supinasi lengan bawah secara pasif.  Pada stadium lanjut rigiditas menjadi menyeluruh dan berat sehingga memberikan tahanan bila persendian-persendian digerakkan secara pasif.  Rigiditas merupakan peningkatan terhadap regangan otot pada otot antagonis dan agonis. Salah satu gejala dini dari rigiditas ialah hilangnya gerak asosiasi lengan bila berjalan.  Peningkatan tonus otot pada sindrom prakinson disebabkan oleh meningkatnya aktifitas neuron motorik alfa. Kombinasi dengan resting tremor mengakibatkan bunyi seperti gigi roda yang disebut dengan cogwheel phenomenon muncul jika pada gerakan pasif.

c. Akinesia/bradikinesia

 Bradikinesia merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi pada impuls optik, labirin, propioseptif dan impuls sensoris di ganglia basalis. Hal ini mengakibatkan berubahan aktivitas refleks yang mempengaruhi motorneuron gamma dan alfa. Kedua gejala di atas biasanya

masih

kurang

mendapat

perhatian

sehingga

tanda

akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.  Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat.

d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah  Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah.  Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit.  Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi.  Keadaan tersebut juga berimplikasi pada hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf proprioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

f. Langkah dan Gaya Jalan (sikap Parkinson) Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.

g. Bicara Monoton Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus ( suara bisikan) yang lambat.

h. Demensia Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deficit kognitif.

i. Gangguan behavioral Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

j. Gejala lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif).

2)

Gejala Non Motorik a) Disfungsi otonom  Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama  inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

 Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic  Pengeluaran urin yang banyak  Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku orgasme. b) Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi c) Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat d) Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia) e) Gangguan sensasi  Kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna.  Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan system saraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan.  Berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia). Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Keparahan 1. Gejala Motorik Gejala motorik pada penyakit Parkinson biasanya dibedakan menjadi 3 stadium, yaitu ringan, sedang, dan lanjut. o Stadium Ringan Gejalanya tetap mengganggu, namun tidak sampai membuat penderitanya tidak bisa beraktivitas. Selain itu, obat tertentu juga bisa dikonsumsi untuk mengontrol gejalanya. Pada stadium ringan, penderita penyakit Parkinson bisa merasakan: 

Tangan tidak bergoyang seleluasa biasanya saat berjalan



Sulit membuat ekspresi wajah



Kaki terasa berat



Postur menjadi sedikit membungkuk



Tulisan tangan menjadi semakin kecil



Tangan dan kaki menjadi kaku



Gejala hanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, misalnya tremor pada satu tangan

o Stadium Sedang Memasuki tahun ke 3 hingga 7, penderita penyakit Parkinson akan merasakan lebih banyak perubahan. Misalnya, sebelumnya penderita memiliki sedikit kesulitan mengancingkan baju. Pada stadium ini, penderita bisa jadi sama sekali tidak bisa mengancing baju. Penderita juga akan merasakan bahwa obat yang biasa dikonsumsi semakin sulit mengontrol gejalanya. Hal tersebut dikarenakan, dosisnya sudah kurang untuk stadium sedang. Pada stadium sedang, penderita penyakit Parkinson bisa mengalami: 

Perubahan dalam berbicara, misalnya seperti suara yang lebih kecil



Sulit berjalan



Sulit menelan



Sering jatuh



Kesulitan mengontrol keseimbangan dan koordinasi tubuh



Pergerakan semakin melambat

o Stadium Lanjut Pada stadium ini, obat sudah tidak efektif dalam mengontrol gejalanya. Penderita penyakit Parkinson juga biasanya sudah mengalami disabilitas fisik yang parah. Pada stadium lanjut, penderita penyakit Parkinson biasanya mengalami: 

Hanya bisa tertidur dan duduk di tempat tidur atau kursi roda



Tidak bisa mengurus diri sendiri



Mengalami masalah postur yang parah pada leher, punggung, dan pinggang



Membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

2. Gejala Non-Motorik Hampir semua penderita penyakit Parkinson pasti mengalami salah satu gejala nonmotorik. Jika sudah parah, gejala non-motorik lebih berisiko menyebabkan disabilitas ketimbang gejala motorik. Gejala non-motorik bisa muncul kapan saja pada penderita

penyakit Parkinson, namun pada umumnya jenis gejalanya berbeda berdasarkan stadiumnya: o Gejala Non-Motorik pada Stadium Ringan: Penderita penyakit Parkinson bisa mengalami masalah-masalah ini pada stadium awal: 

Konstipasi



Depresi



Kehilangan indera penciuman



Tekanan darah rendah saat berdiri



Nyeri



Masalah tidur

Penderita penyakit Parkinson juga bisa mengalami masalah ringan yang berhubungan dengan cara berpikir, seperti jadi sering lupa, tingkat perhatian yang lebih pendek, dan sulit memfokuskan perhatian. Penderita penyakit Parkinson juga jadi lebih sering mengeluarkan air liur serta sulit menahan keinginan untuk buang air kecil. o Gejala Non-Motorik pada stadium lanjut: Dementia dan psikosis adalah dua masalah mental serius yang seringkali dialami oleh penderita penyakit Parkinson pada stadium lanjut. Perkembangan kedua masalah mental tersebut memakan waktu cukup lama. Psikosis adalah masalah serius dimana penderita mendengar dan melihat hal-hal yang tidak nyata. Penderita juga jadi percaya hal-hal yang tidak berbasis pada kenyataan.

Gambaran Klinis Secara Sederhana  3 Tanda Utama (Early Symptom) : 1) Bradikinesia  melambatnya gerakan 2) Rigiditas  kaku/peningkatan tonus otot, wajah kayak topeng 3) Resting Tremor  tungkai (‘pill rolling’ di tangan), ringan menutup rahang atau mata, 50% tidak hadir di awal, terdapat aktif tremor  Later Symptom : 1) Instabil postural  dominasi tonus fleksor, postur membungkuk cenderung jatuh

2) A

shuffling

gait



ketidakmampuan

memulai

gerakan

(freezing)

dan

ketidakmampuan menghentikkan gerakan (festination) 3) Speech Impairment  berkurangnya suara, monoton, disfagia 4) Problem respirasi  karena adanya karakteristik postur membungkuk dan disfagia 5) Problem otonomik  konstipasi dan bladder hyperrefleksia 6) Perubahan kognisi  depresi dan kompresi psikiatrik

B. Problem FT 1. Gait a. Kesulitan inisiasi jalan dan Penurunan kecepatan jalan b. Berkurangnya ayunan lengan, rotasi trunk, panjang langkah, heel strike, dan ground clearance c. Jalan semakin cepat, pendek-pendek, dan flexion posture d. Kesulitan berputar  bahu dan kepala terblokir, berputar pelan, perlu beberapa Tahap untuk sekali putar

e. Gangguan sementara pada periferal vision, menangkap perhatian, dan hambatan gerak menyebabkan frezzing (istirahat sejenak dalam gerak) paling sering ketika inisiasi jalan, perubahan aktifitas, berputar dan di pintu. 2. Balance a. Pasien berisiko tinggi jatuh 50-75% setiap tahun b. Riwayat dua atau lebih jatuh selama 12 bulan, diperkirakan lebih sering jatuh. c. berputar, menggapai dan bangkit dari duduk adalah kegiatan yang paling sering memprovokasi ketidakstabilan postural 3. Posture a. Pasien berdiri postur membungkuk b. Cenderung melihat lantai c. Mengembangkan BOS yg sempit d. Memperpendek jarak antar tumit. 4. Transfer a. Kesulitan transfer cenderung ketergantungan pada orang lain. b. Pasien berusaha sekuat tenaga jika mereka kurang kuat pada tungkai dan atau stabilitas trunk.

C. Proses Fisioterapi I. Exercise o Untuk meningkatkan fungsi aktivitas fisik (berenang dan naik gunung) o Strengthening  untuk kekuatan hip dan knee untuk bangun dan duduk, penguatan knee extensor dan ankle plantar fleksi. Feedback : memingkatan Kekuatan otot tungkai, perbaiki langkah jalan, kecepatan berjalan dan perbaikan postur o Fleksibilitas  merubah stabilitas postural dan meningkatkan rotasi neck untuk perbaikan pengelihatan arah yang akan dituju o Flexed Posture  latihan kognitif, berjalan sambil berdiri tegak o Gait  melatih langkah panjang, cepat, dan normal pattern  dengan treadmill o Balance  meningkatkan keseimbangan, ex : thai chi, trampoline, weight shftinng o Aktivitas Fungsional  latihan mobilisasi

o Reakreasi  latihan aerobic

II. Cueing/Tanda/Isyarat  Hypokinesia disebabkan ketidakmampuan untuk menghasilkan langkah-langkah internal cukup besar.  Isyarat merupakan kompensasi untuk ketidakmampuan mekanisme fisiologis dengan menggunakan mekanisme cortical untuk mengaktifkan gerak dan mengatasi kekakuan  Isyarat: peta, sinyal dan rambu seperti ketika mengemudi melalui rute yg tidak familiar. Ketika kita mengemudi tidak mengetahui seberapa cepat atau seberapa jauh sebelum berhenti, mk kita sdg mengemudi keluar rambu atau kita harus mengingat rute yang kita hafal sadar terlebih dahulu.  Kita menggunakan kinerja basal ganglia (yang memandu tempo dan gerakan automatis) dengan menggunakan external dan internal isyarat yang berproses di cortex.

III.

Movement Strategis

INTERVENSI LAINNYA 1. Intervensi untuk Memulihkan Pembelajaran Motorik

o Instruksi terstruktur: pembelajaran spesifik tugas dengan aktivitas terstruktur; tugas sederhana; banyak pengulangan pada satu aktivitas hingga pemahaman tercapai o Isyarat Visual : penanda di lantai berwarna terang selama latihan berjalan; memulihkan jarak dan kecepatan langkah; mengurangi berjalan terseokseok o Stimulasi auditori ritmik ; musik atau metronome untuk meningkatkan irama berjalan, musik untuk mengiringi 2. Intervensi untuk Meningkatkan Relaksasi o

Gerakan rotasi ritmik lambat pada extremitas dan badan; pola diagonal PNF terhadap rotasi penggabungan; mengayun tubuh dengan lembut untuk mengurangi kekakuan; posisi hook-lying ;rotasi;dan posisi berguling miring;inisiasi ritmik;bernafas dengan diafragma selama pola PNF seperti pada fleksi PNF D2 dan ekstensi PNF D2

o

Intervensi untuk memulihkan fleksibilita ; LGS active passive

3. Intervensi untuk Perbaiki Pola Berjalan o

Teknik untuk mengurangi kifosis dan kepala melihat depan ketika berjalan ; pelatihan berjalan dengan menggunakan tali pegangan dari alat bantu; berjalan diatas treadmill bermotor sambil pegangan dengan alat bantu

o

Isyarat visual (penandaan pada lantai) atau auditorik

4. Intervensi Memulihkan Keseimbangan o

Latihan berdiri, brjinjit, tumit diangkat, berdiri di atas kursi

o

Pelatihan stabilitas dinamis; memindahkan beban, menjangkau, duduk di atas bola gym, rotasi tubuh dikombinasikan dengan menjangkau

5. Intervensi Meningkatkan Fungsi Kardiopulmonal o Latihan diafragma o Latihan nafas dalam untuk meningkatkan kapasitas vital o Latihan Ekstremitas atas dan bawah dengan ergometer;terapi akuatik o Program latihan PT aerobic 6. Intervensi Koordinasi o Frenkel’s exercise

7. Intervensi Penyuluhan bagi Pasien, Keluarga, dan Asuham o

Instruksi satu lawan satu

o

Sesi kelompok

o

Materi yang dicetak

o

Presentasi computer atau video

o

Kelompok pendukung

o

Perilaku pendukung dan positif

D. Assessment Baca database dari arsip  tgl diagnosis, pemeriksaan neurologis (berat/ringan dan fx kognitif), lihat gejala, gangguan tidur/insomnia, nyeri gak (rigiditas bisa muncul sbg painfull stiffness) 1. Subjective assessment o Review grafik/data dan berbicara dengan team Perawatan o Wawancara dengan pasien / keluarga o Tanyakan riwayat jatuh : 

Memastikan situasi rumah dan memastikan apakah pasien takut jatuh yang dapat membatasi ADL



Menanyakan bagaimana jatuhnya (5W+1H) atau kejadian hampir meleset selama 12 bulan sebelumnya, 2 atau lebih kejaidan jatuh merupakan faktor risiko terjadinya jatuh lagi. Setiap Jatuh ingat (lokasi dmn, jatuhnya saat aktivitas apa, dugaan penyebabnya apa tersandung kah atau freezing

2. Objective assessment o Mengamati kemampuan fungsional dan dokumen alat ukur objective yang sesuai. o Mengidentifikasi gangguan yang berkontribusi terhadap hilangnya fungsi dan gerak. a. Mengamati bagaimana pasien menggerakkan anggota gerak dan trunk ketika tanpa bantuan terapis

b. Gunakan handling, tangan untuk memeriksa gerak dari anggota gerak, trunk, tonus, ROM,kekuatan otot, keseimbangan, sensasi c. Dokumen alat ukur objective yang sesuai o Amati apakah jalannya lurus atau berputar ? o Bisa atau tidak melakukan dual tasks? o Kegiatan yang dihub dengan aktivitas seperti meraih sesuatu misalkan di atas level shoulder o Transfer

3. Pemeriksaan a. Anamnesa Sistem b. Pemeriksaan Fisik :  Vital sign  Inspeksi statis dinamis  Palpasi  Perkusi  PFGD b. Pemeriksaan Khusus : 

Antropometri



ROM



MMT



Kognitif (MMSE)



ADL (FIM, Barthel index)



Test spesifik : test koordinasi dan tes kesimbngan