Neurofibromatosis Tipo 1. Jose Juan Morosoli. Final.

Jose Juan Morosoli García 1º Grado de Psicología – Grupo 2 Genética y Evolución de la Conducta

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (o enfermedad de von Recklinghausen) 1. Descripción del trastorno La neurofibromatosis tipo 1 (a partir de ahora NF-1) es una enfermedad hereditaria caracterizada por la formación de tumores en el sistema nervioso periférico además de en los nervios del cerebro y la médula espinal. Se encuadra dentro del grupo de las facomatosis (grupo de enfermedades de origen hereditario caracterizadas por deformaciones congénitas en varias partes del cuerpo, particularmente en la piel, ojos, sistema nervioso central y algunas vísceras). La NF-1 o enfermedad de von Recklinghausen es la facomatosis más estudiada y frecuente. Además, este grupo de enfermedades está caracterizado por una afectación multisistémica (prácticamente cualquier órgano es susceptible de ser afectado) y una heterogeneidad en la expresividad clínica. En el caso de la heterogeneidad, la NF-1 es casi un ejemplo extremo, ya que lo población afectada por este trastorno presenta un cuadro de síntomas tan variado, casi, como el número de personas que la padecen. Podemos encontrar a personas con NF a las que la enfermedad no ha influido casi para nada en su vida, sin ningún tipo de complicación y apenas unas marcas que los diferencian como individuos que padecen NF-1. Por otro lado, encontramos personas a las que el número y gravedad de sus complicaciones les impiden un desarrollo normal y que ven reducida drásticamente su calidad de vida. Así, la NF-1 tiene una gran variabilidad de expresión, desde los casos en lo que se expresa sólo mediante manchas de café con leche hasta los que presentan una amplia afectación sistémica, cognitiva y conductual, lo que puede requerir un abordaje multidisciplinar. 2. Fenotipo físico-conductual de la NF-1 Entre los rasgos característicos de la NF-1 y que suelen darse en mayor número en los sujetos que padecen esta enfermedad se encuentran: los neurofibromas, las manchas café-con-leche y los nódulos de Lisch. Estos rasgos más comunes son, en su mayoría, afecciones a nivel cutáneo. Los neurofibromas, los tumores más comunes que se presentan en una NF, son tumores benignos formados por tejido del sistema nervioso (neuro) y tejido fibroso (fibroma) y normalmente se desarrollan en la etapa de pubertad, aunque pueden desarrollarse al cualquier edad. Distinguimos entre neurofibromas dérmicos, que se encuentran en la superficie cutánea, y neurofibromas plexiformes, que se desarrollan tanto debajo de la piel como en zonas más profundas del cuerpo. La existencia de neurofibromas puede ser un factor determinante para el diagnóstico de una NF1, pero hay que tener en cuenta que no todas las personas que presentan neurofibromas padecen obligatoriamente NF. La cantidad de neurofibromas que pueden desarrollarse tiene una enorme variación dependiendo de cada caso, desde unos pocos a cientos de ellos, siendo imposible determinar el número de neurofibromas que deben presentarse en un individuo que padece este trastorno. Los neurofibromas dérmicos raramente, por no decir nunca, se convierten en cancerosos y dependiendo de donde se encuentren, algunos pueden ser eliminados mediante intervención quirúrjica. Los neurofibromas plexiformes es más posible que evolucionen a un estado canceroso, aunque estos cambios (llamados transformaciones maligna) también ocurren raras veces. Las manchas café-con-leche (del francés café-au-lait, denominadas así por característico color) son el signo más común de la NF, pero para que la existencia de estas manchas sea determinante en el

diagnóstico de la NF-1 el sujeto debe tener por lo menos 6 de estas manchas y que éstas tengan un tamaño determinado, ya que no sólo los afectados por la NF-1 presentan estas machas, estimándose que sobre un 10% de la población normal presenta sobre 1 o 2 manchas café-con-leche. Las manchas café-con-leche normalmente están presentes al nacimiento de los niños que padecen NF-1 o, generalmente, aparecerán hacia los dos años de edad. Pueden aparecer más manchas a lo largo de la infancia y, ocasionalmente, en períodos posteriores. Estas manchas son de una tonalidad muy clara a edades tempranas, pero conforme el paciente de NF-1 se hace mayor se irán tornando cada vez más oscuras. Puntos pigmentados más pequeños, fácilmente confundibles con pecas, pueden aparecer también en gente con NF-1. En aquéllos que no padecen la enfermedad las pecas suelen aparecer en zonas que han estado más expuestas al sol. En sujetos con NF-1 aparecerán también en zonas como las axilas o la ingle. No todas las personas con NF-1 presentan pecas en la axila, pero que se de esta situación es considerado un factor decisivo en el diagnóstico de la enfermedad. Los nódulos de Lisch son pequeñas acumulaciones de pigmento que aparecen en el iris. No causan problemas en la vista y se desarrollan alrededor de los 5 años, dándose en el 90% de pacientes con NF-1 de más de 6 años. Lo que realmente determinará la gravedad de la enfermedad será la aparición o no de alguna de las posibles complicaciones ligadas a la NF-1, como pueden ser: En el plano neurológico destacan los gliomas ópticos, tumores intracerebrales e intramedulares, malformaciones vasculares, hidrocefalia. Otras manifestaciones son macrocefalia, displasia craneofacial, anormalidades vertebrales, escoliosis, glaucoma y enfermedades cancerosas o malignas. En el plano cognitivo cabe señalar el 10% de las personas afectadas de NF-1 tienen retraso mental (que en comparación con otras enfermedades genéticas en las que el SN está implicado no es un porcentaje muy elevado, pero aun así se estima que 1 de cada 200 pacientes con retraso mental padece de NF-1), mientras que aproximadamente entre un 60% y un 75% tiene problemas de aprendizaje, en especial en la memoria verbal y espacial, trastornos visuomotores y visuoespaciales, y en la concentración. El impacto de la NF-1 no está limitado únicamente al plano cognitivo sino también afecta a la función motora. Muchos estudios señalan que, aunque no encontramos un alejamiento alarmante, la media de CI en una población con NF-1 es menor que la de una población normal. En el plano conductual se ha observado una mayor incidencia que en la población general de impulsividad, ansiedad, baja autoestima, depresión, desembocando en problemas laborales y escolares, y los afectados se ubican, en general, en una escala social más baja. También se ha observado que en una población afectada por NF-1 la diagnosis de casos de trastornos de déficit de atención e hiperactividad es más recurrente. En niños, se dan casos en los que la NF-1 afecta a las funciones corticales superiores, apreciándose entonces retraso en el desarrollo, trastornos en el lenguaje, trastornos de déficit de atención, dificultades en el colegio y problemas de aprendizaje (al menos un 75% de los niños con NF-1 tiene uno o más trastornos del aprendizaje en lectura técnica, en comprensión lectora, pronunciación o matemáticas). Para que un individuo sea diagnosticado de NF-1 debe presentar, por lo menos, dos de los siguientes síntomas (este criterio diagnóstico fue definido por el Instituto Nacional de Salud de EE.UU. en 1987): – Seis o más manchas café-con-leche, iguales o mayores de 5 mm en preadolescentes y de 15 mm de diámetro en pacientes postadolescentes. – Dos o más neurofibromas de cualquier tipo, o uno plexiforme. – Presencia de pecas en axilas o ingles. – Glioma del nervio óptico. – Dos o más nódulos de Lisch. – Lesión ósea definida como displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos con o sin pseudoartrosis. – Un familiar de primer grado afectado, de acuerdo con los criterios previos.

3. Estadísticas y datos sobre la NF-1. Relevancia del trastorno La NF afecta a ambos sexos, a todas las razas y a todos los grupos étnicos por igual. Es más común que la fibrosis cística, la distrofia muscular de Duchenne y la enfermedad de Huntington juntas. La NF-1 es un trastorno que afecta a 1 de cada 3000 nacidos, siendo la forma de neurofibromatosis más frecuente y el trastorno neurológico causado por un único gen más común. Se calcula que en España hay cerca de 15000 afectados. Además, este trastorno se presenta en 1 de cada 200 personas con retraso mental. Debido a la relativa gran proporción de afectados por esta rara condición y las frecuentes complicaciones que ésta tiene en los planos neurológico, cognitivo y conductual, la relevancia que este trastorno tiene en la sociedad es ciertamente significativa. Muestra de ello es la cantidad de asociaciones de afectados que encontramos tanto a nivel nacional (véase: Asociación Española de Afectados de Neurofibromatosis, Asoc. Cántabra para la Neurofibromatosis, Asoc. Catalana para la Neurofibromatosis, y demás asociaciones mayores que engloban a los afectados por éste o alguna otra de las variantes de este trastorno) como a nivel internacional (según la CTF, la investigación en el campo de la NF beneficiaría en EE.UU. A unos 100 millones de personas, entre personas con cáncer y personas con problemas de aprendizaje). 4. Etiología La NF-1 es una enfermedad genética rara que se trasmite siguiendo un patrón de herencia autosómico dominante. La causa de la enfermedad es la existencia de una mutación en el gen NF1, un gen de gran tamaño localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q11.2). El gen de la NF1 se localizó en 1990 en la región pericentromérica y en él se encuentra la información necesaria para sintetizar una proteína llamada neurofibromina, cuyo único dominio funcional conocido hasta el momento es muy parecido al la familia de proteínas activadoras de GTPasas, lo que confirma la hipótesis de que el gen NF1 es uno de los encargados de la supresión de los tumores. Un hijo cuyo progenitor padezca NF-1 tendrá un 50% de posibilidades de heredar la condición. Pero ésta no es la única forma de aparición de la NF-1 ya que el gen NF1 tiene una tasa de mutación muy elevada y se estima que de los actuales casos de NF-1, un 50% se debe a una mutación espontánea del gen NF1. Hasta el momento se han descrito más de 200 mutaciones. Un 5% de los pacientes de NF1 han perdido una gran parte o todo el gen, sin embargo el 95% de los casos sólo presentan un pequeño cambio, lo cual lo hace más difícil de detectar. Cualquier modificación en esta estructura implica la formación de una proteína anómala, que no funcionará correctamente, dando lugar a la enfermedad. La NF-1 tiene una penetrancia alta (de un 98%). 5. Tratamiento En el plano clínico, actualmente no existe ningún modo de prevención o cura de ninguno de los síntomas de la NF-1, aunque existen formas de tratar estos: como se mencionó antes, se pueden extirpar mediante intervención quirúrgica algunos neurofibromas que por su situación en el cuerpo se presten a esta intervención. También, los tumores malignos, se pueden intervenir de la misma forma en que se haría con otro tumor maligno de origen diferente (cirugía, radioterapia, quimioterapia). Los gliomas ópticos también pueden ser intervenidos quirúrgicamente. La escoliosis también es un trastorno cuyos efectos se podrían paliar, ya sea con cirugía o con aparatos ortopédicos. Se están abriendo nuevas vías de tratamiento para la NF-1, principalmente en los campos de la genética (corrección de las mutaciones) y de la fisiología (drogas terapéuticas).

6. Papel del psicólogo En una enfermedad como la NF-1 el psicólogo debe trabajar en dos planos diferentes pero interrelacionados, el individuo que padece la enfermedad y el microsistema (usando terminología ecológica) del individuo. El tratamiento del paciente será tan amplio y variado como la gravedad de su trastorno, ya que depende de cómo de afectado esté su sistema tendremos que aplicar más o menos servicios. La población que padece NF-1 es una población con un riesgo elevado de problemas de aprendizaje, por lo tanto una de las actividades más importantes que desempeñe el psicólogo será la de ayudar al individuo a conseguir un desarrollo lo más normal posible. También habrá que aplicar métodos que mejoren las habilidades lingüísticas si éstas se han visto afectadas. También se ha observado que en las poblaciones de enfermos de NF-1 existe un porcentaje mayor de individuos con trastornos de déficit de atención o hiperactivos, así que en la moderación de esta situación tambien podremos intervenir. No debemos olvidar que además de los problemas intrínsecos a la enfermedad, toda condición implica una diferenciación social, una "anormalidad", que tiene consecuencias sociales y psicológicas tanto para el individuo que padece la enfermedad como para su familia y allegados. Así, tendremos que proporcionar un servicio de soporte y concienciación a la familia para que entre todos sepan afrontar la enfermedad y las complicaciones que ésta acarree . En conclusión, el psicólogo deberá trabajar por la mejora de la calidad de vida del individuo, de su familia, así como por la optimización de sus capacidades. 7. Referencias bibliográficas y fuentes de información - Krab, L.C., Aarsen, F.K., Goede-Bolder, A. de, Catsman-Berrevoets, C.E., Arts, W.F., Moll, H.M. y Elgersma, Y. (2008). Impact of Neurofibromatosis Type 1 on School Performance. Journal of Child Neurology. - Belzeaux, R., Lançon, C. (2006). Troubles psychiatriques dans la NF-1: Intérêt pour la recherche étiopathogénique en psychiatrie. Annales Médico Psychologiques. 164, 141–144. - Philip, R y Turk, J (2006). Neurofibromatosis and Attentional Deficits: An Illustrative Example of the Common Association of Medical Causes with Behavioural Syndromes, Implications for General Child Mental Health Services. Child and Adolescent Mental Health Volume. 11, 89–93. - Descheemaeker, M.J., Ghesquière, P., Symons, H., Fryns, J.P. y Legius, E. (2005). Behavioural, academic and neuropsychological profile of normally gifted Neurofibromatosis type 1 children. Journal of Intellectual Disability Research. 49, 33-46. - Ruggieri, V.L., Arberas, C.L . Fenotipos conductuales. Patrones neuropsicológicos biológicamente determinados. Acta XI Congreso de la AINP. 37, 239-253. - Neurofibromatosis. Nacer sano (2007). Recuperado el 23 de Noviembre de 2009 de: http://www.nacersano.org/centro/9388_9979.asp - ¿Qué son las Neurofibromatosis?. Asociación de Afectados de Neurofibromatosis. Recuperado el 23 de Noviembre de 2009 de: http://www.neurofibromatosis.es/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=54 - Living with NF. Children's Tumor Foundation. Recuperado el 23 de Noviembre de 2009 de: http://www.ctf.org/Living-with-NF/patient-information-brochures.html - Neurofibromatosis tipo I. Sistema de Información sobre Enfermedades Raras en Español. Recuperado el 23 de Noviembre de 2009 de: http://iier.isciii.es/er/ - Neurofibromatosis-1. Medline Plus. Recuperado el 23 de Noviembre de 2009 de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000847.htm