Neumonias Adquiridas En La Comunidad (nac)

UNOVERSIDAD CENTARL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEL ECUDOR ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE MEDICINA TROPICAL NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD INTRODUCCION La neumonía a nivel mundial ocupaba en el año 1995 el quinto lugar entre las principales causas de muerte y de consulta médica, siendo reconocida como un problema de salud pública durante siglos. Esta enfermedad es la principal causa de muerte de origen infeccioso en varios países, y en las personas mayores de 65 años la segunda después de la deshidratación causada por la diarrea aguda. En el Ecuador para el año de 1995, la Neumonía es la causa de muerte en una proporción de 27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo para el año 2001 puesto que esta proporción disminuyó a 20,5 por 100 mil habitantes (Diez principales causas de mortalidad INEC -2001). Con frecuencia la neumonía puede ser una enfermedad terminal en personas que padecen otras enfermedades crónicas graves. Actualmente se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial afectando a 1 de cada 100 personas todos los años, puede estar causada por múltiples microorganismos distintos. Desde el punto de vista epidemiológico estas infecciones han sido clasificadas como neumonías intrahospitalarias o nosocomiales y neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC). El microorganismo responsable es habitualmente desconocido en el momento de iniciar el tratamiento, ya que los resultados de los cultivos de esputo y hemocultivos recién se conocen después del 2º o 3º día. Por ello el tratamiento inicial se da según el cuadro clínico y los presuntos agentes causales. El poder reconocer sus factores asociados permite deducir de forma bastante exacta la gravedad del paciente y elegir el tratamiento adecuado, además le permite al clínico asegurarse de una decisión clave como es el ingreso hospitalario. Los factores más importantes para el cuadro clínico son la historia del paciente y el estado de ingreso especialmente durante las primeras 48 horas, por cuanto permiten tomar decisiones de entrada respecto al tratamiento y conducta a seguir con cada paciente, además hacer énfasis en su estado inmunológico. PATOGENIA

Las neumonías son procesos inflamatorios agudos del parénquima pulmonar que afectan a estructuras situadas distalmente a los bronquiolos terminales originando un infiltrado exudativo y celular que ocupa bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares y alveolos. Las NAC, son aquellas que se desarrollan en el seno de la población general diferenciándose de las originadas en los hospitales, neumonías nosocomiales (NN), por la participación en estas últimas de una flora bacteriana distina y, lo más importante, por ser subsidiarias de un tratamiento empírico diferente, las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario o en las primeras 72 horas del ingreso. La infección es de origen endógeno prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped. En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están constituídos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno globulinas. Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si existe un absceso subfrénico ruptura esofágica y contaminación iatrogénica, post procedimiento. No obstante, no se puede olvidar una serie de consideraciones:

1. No se incluye como NAC la que afecta al paciente inmunodeprimido por originarse en muchos casos por gérmenes oportunistas. 2. La neumonía del anciano residente en una institución cerrada se debería considerar como nosocomial por presentar un espectro etiológico similar a esta. 3. En el paciente con infección por VIH, la neumonía se considera como comunitaria, mientras que el enfermo con SIDA, se incluiría como variante del inmunodeprimido. 4. La NAC que se manifiesta durante los primeros 10 días tras el alta hospitalaria se considera nosocomial. 5. Se considera broncoaspiración.

un

forma

especial

de

NAC,

a

la

neumonía

por

FACTORES DE RIESGO DE NAC: • • • • • • • • • •

Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus

FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Edad: mayor 65 años Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalización Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresión. Staphylococo, Gram negativos. Progresión radiológica.

La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos, se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%. Patrón clinicorradiológico Es el definitorio desde el punto de vista diagnóstico, siendo necesario para establecerlo la existencia de clínica y hallazgos radiológicos compatibles. Debemos tener en cuenta el elevado porcentaje de casos subsidiarios de tratamiento ambulatorio que pueden presentar una auscultación respiratoria normal, haciendo absolutamente imprescindible la realización de una radiografía de tórax. Por otro lado la existencia de un infiltrado en la radiografía, sin clínica, obliga a descartar otras causas del mismo distintas de la que nos ocupa. Clásicamente pueden distinguirse dos tipos: Neumonía típica (NT): Caracterizada por un cuadro clínico de instauración aguda con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor de características pleuríticas. Es habitual la existencia de signos auscultatorios de condensación y de leucocitosis en el hemograma. Radiológicamente suele presentar una condensación homogénea y bien delimitada. Es importante mencionar el hecho de que una historia clínica detallada y una hematimetría tienen un valor predictivo positivo del 83% en relación con el diagnóstico de este cuadro sindrómico, siendo el dolor torácido de características pleuríticas y la leucocitosis mayor de 12.500/ml las variables más significtivas. Esta forma de presentación es la habitual de las neumonías bacterianas y, como paradigma de las mismas, de la neumocócica. También tiende a adoptar este tipo de presentación la neumonía originada por Legionella pneumophila Neumonía atípica (NA): A diferencia de la anteriores de inicio insidioso, se da más en personas jóvenes y su sintomatología está presidida por un cuadro más inespecífico en el que predomina el deterioro del estado general con fiebre sin escalofríos, cefalea, artromialgias, tos no productiva y, con frecuencia, síntomas gastrointestinales. La auscultación no suele mostrar signos de condensación. En cuanto a las exploraciones complementarias, la leucocitosis puede estar presente, pero es generalmente menos acusada que en el grupo anterior y no es infrecuente encontrar alteraciones en las pruebas de función hepática. La afectación radiológica puede ser importante predominando los infiltrados múltiples o las imágenes de tipo intersticial (disociación clinicorradiológica). URGENCIAS EN AP

AGENTES ETIOLOGICOS En más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, también el Sincicial respiratorio.

Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía, la incidencia varía en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canadá) debido probablemente a los métodos de análisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. También el rango de bacteremia varía de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociación frecuentemente con enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus. La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el único agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podría ser efectivo en el tratamiento de la neumonía causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente).

Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural. Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación. Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa. Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90%. La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma. Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis. Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia. Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología pulmonar preexistente. Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema. Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal. Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento. Causan el 85% de los casos de NAC • Streptococcus pneumoniae – Sensible o resistente penicilina • Haemophilus influenzae – Sensible o resistente a ampicilina • Moraxella catarrhalis

–

Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC • M. pneumoniae • C. pneumoniae • Legionella

Tabla 1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica (SEPAR, 2006; BTS, 2001). Exposición a pájaros Exposición gatos

animales

Clamydia psittaci de

granja, Coxiella burnetti

Área mediterránea

Legionella

Brote de Gripe

H. influenzae, aureus

Residentes en asilos y geriátricos

Neumococo, anaerobios

Bacilos

Alcoholismo

Neumococo, Gram (-)

anaerobios,

EPOC

Neumococo, H. Moraxella catarrhalis

Usuarios drogas vía parenteral

S. aureus, anaerobios

Bronquiectasias

Pseudomona aeuroginosa, S. aureus

Esplenectomía

Neumococo

Neumococo, Gran

S. (-),

Bacilos

Influenzae,

Comorbilidad (enfermedades Neumococo, H. Influenzae, Bacilos crónicas debilitantes) Gram (-) Boca séptica aspiración

y

predisposición Anaerobios

Otros tipos de epidemiología Menos comunes, pero no menos mortales dentro de los microorganismos causantes de neumonía, debemos mencionar a los hongos causantes de histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis y candidiasis, que inicialmente no tienen síntomas que sugieran severidad pero con evolución fatal si no se tratan. Se adquieren principalmente por exposición en lugares como cavernas, sitios donde se almacena madera, o en el hospital como es el la candidiasis. Estas infecciones tienden a dispersarse a otros órganos en pacientes con SIDA u otros trastornos del sistema inmune.

Es de suma importancia mencionar la neumonía causada por Pneumocystis Carinii, ya que es la primera causa de neumonía en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aproximadamente 80% de los pacientes con infección por VIH tienen un episodio durante el curso de su enfermedad. Es un germen que habita en el hombre y sólo se torna agresivo cuando existe alteración en los mecanismos de defensa. Es por esto que se le conoce como una infección oportunista. En el grupo de pacientes con enfermedades crónicas y trastornos inmunológicos hay gran preocupación en la comunidad médica a nivel mundial por los nuevos casos de tuberculosis. Enfermedad que se creía ya eliminada, y que ahora tiene el agravante que en la mayoría de los casos es causada por gérmenes (micobacterias) resistentes a casi todos los tratamientos. DIAGNOSTICO CLINICO:Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%. Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio microbiológico. La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez específico para el organismo etiológico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La tomografía computarizada es considerada más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad multifocal y adenopatías. La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno requiere la recuperación del agente desde una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test serológico positivo o detección de patógenos que no colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio). El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de espectoración ha sido debatido por más de dos décadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos previo a la hospitalización y que

resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 células epiteliales. Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria. El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae. Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección de antígeno neumococo en espectoración mucopurulenta tiene una sensibilidad de 6394% y una especificidad de 82-96%, esta técnica permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al ingreso hospitalario. Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento empírico. Orientación etiológica Determinados datos clínicos orientan sobre la etiología más probable: 1. Presentación clinicorradiológica. Clásicamente se definen dos grandes síndromes clinicorradiológicos: a) síndrome típico. Se trata de un cuadro agudo de corta duración caracterizado por fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico. Semiológicamente es fácil de detectar por la presencia de soplo tubárico y/o crepitantes consonantes. En la radiología se detecta una condensación (raramente varias) homogénea y bien delimitada. Es una forma de presentación habitual del neumococo, aunque otras bacterias piógenas se presentan de modo similar; b) síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, acompañando a una tos particularmente molesta de varios días de duración. Los hallazgos semiológicos son variables pero en general tienden a minimizar los hallazgos radiológicos (disociación clinicorradiológica). La radiología es variable con mayor tendencia a la afectación multifocal: infiltrados múltiples, y en algunas ocasiones con imágenes de tipo intersticial. Esta presentación suele ser más evidente en personas jóvenes.

El síndrome atípico es característico de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetti, diversos virus respiratorios y probablemente de Chlamydia pneumoniae. En algunas ocasiones, sin embargo, estos patógenos pueden dar lugar a un cuadro típico, y c) cuadro indeterminado. Cuando no es posible clasificar el episodio actual en ninguno de los dos tipos anteriormente descritos. Esta presentación indeterminada no sería superponible al denominado síndrome mixto que algunos autores habían considerado como característico de Legionella pneumophila. Hoy día se considera que este patógeno tiende a adoptar una presentación típica con pocos rasgos diferenciales con respecto al neumococo. Actualmente existe una viva discusión sobre la utilidad real de la orientación etiológica inicial basada en el diagnóstico clinicorradiológico1-3,20. Para algunos autores esta valoración confunde más que ayuda, por lo que sería más rentable la prescripción empírica de antibióticos como los macrólidos capaces, en principio, de tratar a la vez todas las etiologías más habituales. Probablemente la clasificación sindrómica, con algunas limitaciones, sea de mayor validez en cuadros no graves que afectan a pacientes relativamente jóvenes y sin enfermedades asociadas en los que el espectro etiológico está restringido a un número reducido de patógenos comunes: neumococo, micoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia psittacci y virus respiratorios. CONTAGIOSIDAD Las neumonías bacterianas, a diferencia de las víricas, suelen ser poco contagiosas. No obstante, aunque una persona contraiga el virus o la bacteria causante, puede no haber infección o ser banal (un simple cuadro catarral, una otitis, etc). La enfermedad puede contagiarse a través de la saliva, mediante la tos o los estornudos, de los utensilios de comida y los pañuelos usados. 2. Existencia de factores de riesgo para presentar etiologías no habituales. Bajo la denominación de patógenos no habituales de la NAC, y tal como se esquematiza en la tabla I, quedarían englobados los siguientes microorganismos: L.pneumophila, H. influenzae, enterobacterias, flora saprofita (aerobia y anaerobia) de la cavidad oral y, en menor medida, Moraxella catarrhalis o S. aureus, sin descartar la posibilidad de Mycobacterium tuberculosis y algunos patógenos oportunistas (p. ej. Nocardia y Aspergillus). Entre las circunstancias que incrementan el riesgo de infección por patógenos no habituales, tal como se resume en la tabla II, habría que considerar: a) senilidad. Imposible establecer un corte a priori (los límites cronológicos habitualmente empleados, 60-70 años, son arbitrarios). Depende de cada casoen función del estado general, nutricional, intelectual, socioeconómico, etc.; b)patologías crónicodebilitantes (comorbilidad). Básicamente son EPOC, insuficiencia cardíaca,

cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo y diversos tipos de inmunodepresión parcial (incluyendo VIH+ conocido sin sida); c) falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto (pasadas 48-72 h); d) presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual, en particular la existencia de cavitación pulmonar; e) sospecha de aspiración, bien por la presencia de circunstancias altamente favorecedoras o por existencia de fetidez evidente, y f) presentación inicial muy grave. Diversos estudios han demostrado que entre los casos que se presentan de modo más grave existe mayor riesgo de estar causados por patógenos no habituales, en particular L. pneumophila y enterobacterias Clasificación inicial de la neumonía adquirida en la comunidad En función de las características clinicorradiológicas, la existencia o no de factores de riesgo para etiología no habitual y la gravedad inicial podrían definirse los siguientes grupos: 1. Neumonía no grave, sin riesgo de etiología no habitual. Según la clínica de presentación podrían distinguirse tres formas: típica, atípica o indeterminada. 2. Neumonía no grave, sea cual fuere su presentación clinicorradiológica, con uno o varios factores de riesgo para presentar etiologías no habituales. 3. Neumonía grave, sin factores de riesgo para presentar etiologías no habituales. 4. Neumonía grave, con factores de riesgo para presentar etiologías no habituales. 5. Neumonía de presentación muy grave.

Tratamiento de NAC.

Tratamiento no antimicrobiano y prevención Hidratación En pacientes internados con NAC, y principalmente los mayores de 65 años, el suministro de fluidos es fundamental debido a que frecuentemente presentan disminución del volumen intravascular y requieren hidratación intravenosa con cristaloides. En ancianos, las pérdida de líquido por hiperventilación y sudoración por hipertermia pueden no ser adecuadamente contrabalanceadas, con el ingreso por vía oral, especialmente cuando existe alteración cognitiva. En pacientes con sepsis por neumonía u otras causas, la administración inicial de cristaloides e inotrópicos con monitoreo y objetivos hemodinámicos definidos mostró disminución de la mortalidad respecto al manejo convencional137 EA. Aunque es indispensable mantener un volumen circulante adecuado, la neumonía es un proceso inflamatorio, que puede generar edema alveolar por alteraciones en la permeabilidad capilar y empeorar la situación respiratoria, si la cantidad de líquidos aportados es excesiva. La elevación de la presión hidrostática asociada con el incremento de la permeabilidad capilar puede aumentar el agua intrapulmonar, con deterioro consecuente de la oxigenación. Se ha sugerido que una disminución del aporte de fluidos o la realización de balance hídrico negativo podría descender la morbi-mortalidad en pacientes con injuria pulmonar aguda o

síndrome de distrés respiratorio agudo138 EC, pero no hay evidencia suficiente que soporte que la restricción de líquidos o el uso sistemático de diuréticos disminuya la mortalidad en esta patología139 EA. Soporte nutricional El estado nutricional juega un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunitario, habiéndose determinado que los pacientes añosos con mal estado nutricional tienen mayor incidencia de NAC43, 70. Es un factor a tener en cuenta tanto para la prevención de NAC como para disminuir el riesgo de muerte140. Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la desnutrición previa, la imposibilidad de alimentación oral actual y la presencia de fallos orgánicos. El inicio temprano de la nutrición puede acelerar la recuperación de los enfermos y disminuir la aparición de infecciones nosocomiales y otras complicaciones. En los pacientes con NAC la mejoría del estado nutricional favorece su recuperación, y la nutrición debe ser iniciada lo más temprano posible43 EB. En pacientes que no puedan alimentarse bien por vía oral (trastornos deglutorios, compromiso del sensorio, etc.) se recomienda la nutrición enteral, ya que mantiene la integridad de la barrera gastrointestinal con reducción del riesgo de sepsis y otras complicaciones severas y acarrea menos costos que la nutrición parenteral EA. Oxigenoterapia La neumonía puede generar deterioro del intercambio gaseoso debido a su extensión, al compromiso de un pulmón previamente enfermo o a ambas causas. La hipoxemia suele obedecer a una reducción de la relación ventilación /perfusión (V/Q) que puede llegar al shunt intrapulmonar. Dado que el reconocimiento clínico de la hipoxemia no es fiable, es recomendable medir la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y si está disminuida, administrar oxígeno (O2) para corregirla a valores superiores a 92%. En los portadores de EPOC es conveniente el control con gases en sangre: la corrección a valores normales puede inducir hipercapnia con acidosis y deterioro clínico; en estos enfermos se debe administrar O2 con fracciones de oxígeno adecuadas para alcanzar valores de PaO2 de 55-60 mmHg (suele corresponder a SaO2 88- 90%), evitando superar estos niveles. El objetivo de la oxigenoterapia es aumentar el contenido arterial de O2, evitando las concentraciones tóxicas. Cuando la hipoxemia es leve, se puede alcanzar la corrección utilizando cánulas nasales con flujo de 1 – 5 L/min que cumplen con el objetivo y resultan cómodas para el paciente. Las máscaras tipo Venturi proporcionan fracciones inspiradas de oxígeno de diferente magnitud de entre 0,24 y 0,50 con seguridad; están especialmente indicadas cuando se desea evitar el riesgo de inducir hipercapnia secundaria a la corrección de la hipoxemia. Se ha demostrado que la administración de oxígeno disminuye la morbimortalidad de los pacientes internados por NAC EC. Se debe monitorizar el resultado obtenido midiendo la saturación arterial de O2 por oximetría, o determinando los gases en sangre arterial.

Humidificación, kinesioterapia torácica y mucolíticos Excepto en pacientes traqueostomizados o con tubo endotraqueal, no está demostrado que los pacientes que reciben oxígeno a flujo bajo o moderado se beneficien del uso de sistemas de humidificación. Tanto la utilización de mucolíticos como las maniobras de vibración y percusión no han demostrado fehacientemente su utilidad en la neumonía147 EA. Por otro lado, el drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torácica pueden ayudar en pacientes con un volumen diario de expectoración > 25 ml o con atelectasias, en quienes se ha demostrado mejoría en el intercambio de gases148 EA. Si bien la kinesioterapia no parece modificar la evolución en la NAC, quienes manejan estos enfermos opinan que contribuye a mejorar el manejo de secreciones en pacientes añosos o debilitados, con tos inefectiva EC. Cuando se decida utilizar fisioterapia respiratoria, se recomienda la administración previa de broncodilatadores para evitar la inducción de broncoespasmo por la fisioterapia y para incrementar la eliminación de secreciones. El procedimiento debe realizarse en un ámbito adecuado, por un equipo familiarizado con la técnica y sus riesgos; habrá de utilizarse bajo estricto control, evitando demorar la IET cuando la evolución no es favorable en las primeras horas de utilizado. Manejo del derrame paraneumónico y del empiema Hasta el 57% de los pacientes puede tener derrame paraneumónico. Un 5 a 7% de los que se internan pueden sufrir empiema159. La incidencia de empiema bajó mucho en la era post-antibiótica. Los métodos diagnósticos incluyen imágenes (para la valoración anatómica) y análisis del líquido. Entre las imágenes, la Rx Tx. En decúbito lateral permite evaluar si el derrame se desplaza libremente y cuantificar su volumen. La ecografía permite confirmar un derrame dudoso y dirigir la punción. La TAC permite diferenciar colecciones intrapulmonares de pleurales y detectar loculaciones o paquipleura. El análisis del líquido incluye exámenes microbiológicos, medición del pH, de la glucosa y de la lactato deshidrogenasa (LDH) y recuento de leucocitos. La conducta se debe adecuar al riesgo de mala evolución (mortalidad, secuelas, re-intervención). El riesgo se valora según la anatomía del espacio pleural, la bacteriología y las características bioquímicas del líquido. Cuando el derrame está libre y su volumen es pequeño(< 10 mm en la Rx. en decúbito lateral) no es necesario tomar ninguna conducta. Si es abundante pero menor a la mitad del hemitórax, se debe examinar el líquido160. El drenaje con tubo pleural está indicado cuando el aspecto es francamente purulento, cuando se observan gérmenes en la tinción o en los cultivos y si el pH es inferior a 7.20. También está indicado cuando el volumen es mayor a medio hemitórax, existe derrame loculado o pleura parietal engrosada. Si no se puede medir el pH o sus niveles no son definitorios, la glucosa menor a 60 mg/dL indica la necesidad de drenaje. Niveles de LDH superiores a 1 000 U/L también son orientadores de avenamiento pleural159-161 EB. En situaciones intermedias pueden realizarse punciones repetidas con análisis del líquido, y determinar la conducta según la evolución. Frente a un derrame fibrinopurulento o

empiema es conveniente realizar una TAC de tórax para determinar mejor la conducta. En los pacientes con derrame voluminoso o multiloculado, o en los que un tubo pleural no resuelve adecuadamente el problema, el uso de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa), cirugía asistida por video o toracotomía son opciones aceptables, asociadas a menor mortalidad y menor necesidad de intervenciones,EC. La evolución hacia la paquipleura puede requerir decorticación pleural a fin de reducir las secuelas funcionales. Broncodilatadores El uso de b-agonistas (como salbutamol o fenoterol) y/o anticolinérgicos (bromuro de ipratropio), está indicada en pacientes con NAC portadores de patología obstructiva conocida: asma, EPOC, bronquiectasias, enfermedad fibroquística, o ante la presencia de broncoespasmo. Se deben administrar por vía inhalatoria (nebulización o aerosol con spaciador).

Glucocorticoides en la NAC Los corticoides intervienen en la modulación de la respuesta inflamatoria en el pulmón, pero su rol en la neumonía bacteriana no está establecido EC. En pacientes portadores de EPOC que sufren exacerbación por neumonía con obstrucción al flujo aéreo significativa, se puede administrar corticoides si la respuesta a broncodilatadores es inadecuada y han previamente respondido a esteroides EA. Tratamiento del fallo respiratorio Un 14% de los enfermos ventilados en terapia intensiva corresponde a pacientes con neumonía y fallo respiratorio agudo. La mortalidad de los pacientes con NAC internados en las UTI que requieren ventilación mecánica convencional con intubación endotraqueal (IET) es muy alta. Si bien no se dispone de estudios controlados con número amplio de enfermos, distintos ensayos muestran una respuesta favorable a la aplicación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes con NAC y falla respiratoria aguda: mejoría del intercambio gaseoso, reducción de la necesidad de ventilación mecánica convencional y de sus complicaciones y disminución de la mortalidad en portadores de enfermedad pulmonar crónica que cursan con NAC. Todavía no puede recomendarse su uso rutinario en la NAC con falla respiratoria aguda. En pacientes seleccionados que no mejoran con medidas convencionales de oxigenación, puede utilizarse la VMNI con el fin de disminuir la IET, las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica con NAC. convencional y los días de estadía en UTI y en el hospital156 EB. El procedimiento debe realizarse en un ámbito adecuado, por un equipo familiarizado con la técnica y sus riesgos; habrá de utilizarse bajo estricto control, evitando demorar la IET cuando la evolución no es favorable en las primeras horas de utilizado.

Consideraciones sobre la neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento Como normal general, pasadas 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico debe valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades: 1. Proceso infeccioso que realmente no responde al tratamiento antibiótico. Ello incluiría diversas circunstancias potenciales: – Neumonía por bacterias habituales pero con resistencia a los antibióticos prescritos. – Neumonía por bacterias no habituales. – Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco séptico a distancia). – Otros tipos de infección pulmonar: tuberculosis, Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej., Nocardia y Aspergillus). 2. Patología pulmonar no infecciosa. El diagnóstico diferencial debería llevarse a cabo con las siguientes entidades: – Neoplasia bronquial o metastásica. – TEP. – Atelectasia. – Edema de pulmón. – Neumonía eosinofílica. – Neumonía organizativa. – Vasculitis. – Hemorragia pulmonar. – Neumonitis por fármacos.

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