Neumonia Y Enf Instersticial 2008

ANATOMIA PATOLÓGICA, RESPIRATORIO IIII AÑO MEDICINA

I. NEUMONIA Y ABSCESO PULMONAR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Neumonia es un término genérico que indica inflamación y consolidación del parénquima pulmonar. La neumonia lobar se caracteriza por compromiso total de uno más lóbulos pulmonares con exudado inflamatorio difuso de los alvéolos. La neumonia neumocócica es el clásico ejemplo de neumonia lobar, ésta forma de presentación ha disminuído de frecuencia por el amplio uso de los antibióticos. La bronconeumonia se caracteriza por compromiso del bronquíolo respiratorio y los alvéolos tributarios, pudiendo comprometer sacos alveolares vecinos. Se observa como focos múltiples en uno o varios lóbulos, dejando parénquima no comprometido entre ellos. En la autopsia, se le encuentra frecuentemente como causa de muerte en pacientes terminales, ancianos y recién nacidos. Es importante distinguir 3 clases distintas de neumonia, dependiendo de las condiciones del huésped al momento de adquirirla: -Neumonia extrahospitalaria: Se desarrollan en la comunidad, fuera de los hospitales, en individuos sin compromiso previo de su estado inmunitario. -Neumonia intrahospitalaria o nosocomial : Se debe a infección por microorganismos residentes en los ambientes hospitalarios, generalmente en pacientes susceptibles y habitualmente por cepas agresivas. -Neumonia oportunista: afecta a pacientes inmunodeprimidos por cualquier causa, generalmente los agentes son microorganismos saprófitos o inhabituales. Otra forma de clasificarlas, es de acuerdo al agente etiológico: bacterias, virus, hongos, protozoos, etc. Ambas clasificaciones son importantes dado sus implicancias clínicas, morfológicas y terapéuticas. NEUMONIAS BACTERIANAS La mayoría de las bacterias que causan neumonia extrahospitalaria son residentes de la mucosa oro y nasofaríngea, y llegan al espacio alveolar por aspiración de secreciones. Otras vías son la aspiración desde el medio ambiente, o diseminación hematógena desde algún foco infeccioso primario. El daño se produce por infección directa del árbol broncoalveolar. Las bacterias llegan al alvéolo, induciendo una respuesta vascular, con aumento de la permeabilidad de los capilares septales, atracción de leucocitos neutrófilos y macrófagos, que comienzan a ocupar los espacios alveolares en forma de un exudado denso, rico en células y fibrina. El compromiso intersticial es escaso e incidental. Cuando se contrarresta la infección bacteriana, el proceso puede evolucionar hacia la resolución completa o a la organización con fibrosis. Existen variaciones y características propias de la neumonia dependiendo del agente que participe. Neumonia neumocócica: Producida por el streptococcus pneumoniae, sigue siendo frecuente problema de salud entre los adultos jóvenes y la edad media de la vida. Es habitual que se presente en el ambiente extrahospitalario, como sobreinfección luego de una infección viral de la vía respiratoria alta. En su forma clásica, es la típica neumonia lobar con 4 fases evolutivas: - Fase inicial o de congestión (1 a 2 días): Se caracteriza por congestión aguda y edema. Macroscópicamente el lóbulo es gris rojizo y de consistencia levemente aumentada. Microscópicamente hay congestión capilar, edema intraalveolar y algunos neutrófilos.

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- Fase de hepatización roja (2 a 4 días): El exudado inflamatorio reemplaza al edema. El parénquima se ve rojizo y granular, de consistencia firme (similar al hígado). Los alvéolos están llenos de neutrófilos y fibrina. El color rojizo está dado por hemorragia intralveolar. - Fase de hepatización gris (4 a 8 días): Los pulmones son muy pesados y de color gris amarillento, de consistencia firme. Los alvéolos contienen abundante fibrina, y los neutrófilos comienzan a ser reemplazados por macrófagos. - Fase de resolución (8 a 10 días): El exudado es licuado por acción enzimática (fibrinolisis); hay gran cantidad de macrófagos que fagocitan fibrina, neutrófilos necróticos y detritus. La restitución completa se realiza en aproximadamente tres semanas.

Fases evolutivas de la neumonía fibrinosa alveolar producida por el Streptococcus pneumoniae. A: congestión, B: hepatización roja, C: hepatización gris, D: organización en fase temprana, E: organización en fase avanzada.

Comparación entre bronconeumonia y neumonía lobar

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Una de las complicaciones es la organización de la neumonia. Se debe a que la fibrinolisis es incompleta, y la evolución del proceso continúa hacia la fibrosis. Macroscópicamente, el lóbulo afectado tiene aspecto "carnificado" y color café rosado; se producen adherencias pleuropulmonares firmes. Microscópicamente hay organización del exudado fibrinoso con preservación de los tabiques interalveolares, y proliferación fibroblástica activa con fibrosis cicatricial. Otras complicaciones son: -Pleuritis: responsable del dolor punzante de costado, a veces con derrame paraneumónico. -Empiema: debido a piotórax mantenido, puede tabicarse y evolucionar a la fibrosis cicatricial. -Bacteremia, presente en el 25% de los casos, puede inducir meningitis o endocarditis. Neumonia estafilocócica: Por staphylococcus aureus, es infrecuente en el ambiente extrahospitalario, habitualmente afecta a personas con infección viral previa. Como infección intrahospitalaria ocurre en pacientes crónicos predispuestos a aspiración y en los intubados. La lesión se caracteriza por formación de abscesos pequeños y múltiples. En los niños pueden formarse neumatoceles, que son espacios seudoquísticos de pared fina, ocupados por aire, que ocurren cuando un absceso se abre hacia la vía aérea. Si el neumatocele se rompe hacia la cavidad pleural puede haber neumotórax a tensión. Neumonia por klebsiella: La Klebsiella pneumoniae posee una cápsula gruesa, rica en mucopolisacáridos, que le dan un aspecto gelatinoso al exudado de la neumonia. Hay necrosis y formación de abscesos. Una complicación grave es la fístula broncopleural. Neumonias por E. Coli y Pseudomona aeruginosa: Ambas son característicamente intrahospitalarias, y difíciles de tratar. La neumonia por E. Coli es complicación de cirugía del tracto digestivo y urogenital. La Ps. aeruginosa se encuentra en pacientes inmunodeprimidos y quemados. NEUMONIAS VIRALES Se caracterizan por inflamación intersticial y daño alveolar difuso. El compromiso intralveolar es escaso o nulo. Inicialmente la llegada del virus daña el epitelio alveolar, se genera un infiltrado linfocitario del intersticio. Posteriormente hay necrosis de los neumocitos tipo I, cuyos residuos quedan adheridos a la pared alveolar a modo de una membrana hialina, indistinguible del daño alveolar difuso por otras causas. En ocasiones las membranas hialinas no son evidentes y predomina la hiperplasia de neumocitos tipo II junto con el infiltrado intersticial. Neumonia por citomegalovirus (CMV): Ocurre en inmunodeprimidos y niños. Frecuentemente relacionada al SIDA. Hay infiltrado intersticial linfocitario, hiperplasia de neumocitos II e inclusiones virales en los núcleos de las células infectadas. Neumonia por virus del sarampión: Se caracteriza por la presencia de células gigantes multinucleadas con inclusiones nucleares. Puede ser fatal en inmunodeprimidos y adultos no expuestos previamente al virus NEUMONIA POR ASPIRACION. Se produce por inhalación de contenido gástrico, en casos de anestesia, ebriedad, convulsiones, coma y enfermedades neurológicas que interfieren con mecanismos de respiración y tos. Otras causas son las fístulas traqueoesofágicas. Si el contenido inhalado es estéril se produce una neumonitis química por el ácido gástrico, con intensa congestión y edema. Microscópicamente hay alvéolos llenos de eritrocitos y algunos leucocitos; en los

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bronquiolos hay partículas de alimentos. La infección bacteriana secundaria es frecuente. Pocas horas después de la aspiración se produce cianosis, disnea, desgarro espumoso hemoptóico y shock. Si el contenido gástrico aspirado no es estéril se produce una bronconeumonia diseminada con áreas de necrosis confluentes de color amarillo verdoso o gris verdoso. Cuando se aspiran bacterias anaerobias, de la saliva, se produce necrosis del parénquima pulmonar, con formación de absceso. BRONQUIECTASIAS. Bronquiectasias es la dilatación persistente de un bronquio, con fibrosis de la pared, como resultado de una lesión inflamatoria. Las causas son numerosas: Neumonia o bronconeumonia previa (50% de los casos), tuberculosis, fibrosis quística, obstrucción bronquial (tumor, cuerpo extraño o compresión extrínsica) y fibrosis pulmonar secundaria a neumoconiosis. Los pacientes con bronquiectasias tosen con grandes cantidades de espectoración levemente hemoptoica, tienen dedos en palillo de tambor, dolor toráxico y disnea de esfuerzo. Las bronquiectasias se producen en bronquios más o menos verticales de lóbulos inferiores. La dilatación es frecuentemente cilíndrica, en ocasiones sacular y rara vez quística. Son más frecuentes en el lóbulo inferior izquierdo. Macroscopía: Bronquios dilatados de pared irregularmente gruesa. Microscopía: Hay inflamación crónica de la pared bronquial con infiltración linfocitaria y centros germinales especialmente en jóvenes. En la mucosa hay ulceración y metaplasia escamosa. El cartílago puede presentar fragmentación y la musculatura peribronquial está engrosada. Las arterias bronquiales tienen engrosamiento de la pared y aspecto tortuoso. Las infecciones a repetición y las hemorragias son complicaciones frecuentes.

ABSCESO PULMONAR Es un proceso supurativo local dentro del pulmón, caracterizado por necrosis del tejido pulmonar. La cavidad contiene pus cremoso, por lo general inodoro, así como restos de tejido pulmonar necrótico, leucocitos y algunas fibras elásticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias, especialmente, estafilococos y estreptococos. La pared del absceso reciente está formada por tejido pulmonar friable e infiltrado neumónico con signos incipientes de organización. Un absceso antiguo está delimitado por una membrana piógena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien signos de neumonía descamativa. Cuando existe comunicación con la vía aérea, el exudado puede ser drenado en parte y formar una cavidad llena de aire. La infección sostenida produce grandes cavidades multiloculadas, de muy mal olor, de color negro verdoso, mal delimitada (gangrena del pulmón). Se reconocen los siguientes mecanismos posibles de formación de un absceso pulmonar: Broncógeno: por aspiración de material infeccioso (la más frecuente), común en alcoholismo, coma, anestesia, sinusitis, infección gingivodental y en general cuando hay alteración del reflejo de la tos. Se produce inflamación de la pared bronquial propagada al parénquima. La aspiración de contenido gástrico es grave debido a que a la acidez gástrica se suman las bacterias provenientes de la boca. Estos son generalmente únicos y más frecuente en el pulmón derecho por la mayor verticalidad del bronquio. Hematógeno: embolias sépticas provenientes de trombos venosos infectados o de vegetaciones de endocarditis bacteriana infecciosa en el lado derecho del pulmón. Son múltiples y pueden afectar cualquier parte del pulmón.

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Origen neumónico o infección bacteriana primaria ascendente: a partir de lesiones primitivamente situadas en el parénquima pulmonar, como abscesos postneumónicos (en relación a S.Aureus, Klebsiella pneumoniae y neumocococs tipo 3). Estos suelen ser múltiples, basales y diseminados. Las infecciones micóticas y las bronquiectasias también predisponen para la formación de abscesos. Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de esta complicación. También se pueden ver como extensión de una supuración vecina, como absceso hepático, heridas y traumatismos pulmonares y otros. Neoplasia: la infección secundaria es particularmente común en el segmento broncopulmonar obstruido por una neoplasia (neumonía postobstructiva). Otras: penetración traumática directa de los pulmones, extensión de infecciones desde un órgano vecino, como procesos supurativos del esófago, columna, espacio subfrénico o cavidad pleural, y la siembra hematógena del pulmón. Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del género Actinomyces . El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, más raramente un pioneumotórax, que si al mismo tiempo está en relación con el árbol bronquial, termina en una fístula bronco- pleural. La resolución del absceso ocurre después del vaciamiento espontáneo o quirúrgico, con colapso y cicatrización.

II. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Generalidades: En este grupo se incluye una serie de enfermedades más bien heterogéneas del pulmón. Se caracterizan por inflamación con componente intersticial prominente, aunque en todas ellas hay también un componente alveolar, que en algunos casos también puede ser importante. Morfológicamente, el componente intersticial es productivo con tendencia marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a la organización. Esta reacción inflamatoria es inespecífica, pero muy característica. Las radiaciones terapéuticas de tumores de la mama, mediastinales y pulmonares puede conducir también a lesiones fibrosas del tejido pulmonar a partir de dosis de 1.500 rads. Las mesenquimopatías también producen fibrosis intersticial parecida a la de la fibrosis intersticial idiopática. Clínicamente hay limitación ventilatoria restrictiva con trastorno del intercambio gaseoso y una importante alteración de la relación ventilación - perfusión. Se encuentran lesiones en distintas fases evolutivas en el mismo pulmón. Inicialmente las lesiones son focales y luego se hacen difusas y consisten en edema alveolar, con o sin hemorragia, exudado fibrinoso que se dispone en forma de membranas hialinas alveolares e inflamación intersticial con linfocitos, plasmacélulas, macrófagos y proliferación de células fijas. El estadio final recibe el nombre de pulmón en panal de abejas debido a la destrucción de tabiques alveolares, con unión confluente de espacios alveolares. Puede haber prominente hiperplasia muscular lisa intersticial y algunos autores denominan a este aspecto “cirrosis muscular del pulmón”. El pulmón en panal de abejas es un pulmón difusamente fibroso, disminuido de tamaño. La arquitectura alveolar ha desaparecido y está reemplazada por espacios aéreos quísticos, de hasta 2 cm de diámetro, revestidos por epitelio cúbico, que puede ser ciliado y mucosecretor. Las transformaciones quísticas son más acentuadas en las regiones subpleurales de los bordes anteriores, lo que le da un aspecto similar a la cirrosis macronodular del hígado. El tejido intersticial presenta además infiltrado inflamatorio constituido por escasos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. En los casos terminales hay hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Es necesario recalcar que el pulmón en panal de abejas es el estado terminal inespecífico de causas diversas, pero de origen inflamatorio.

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CLASIFICACION DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTERSTICIALES E INTRA-ALVEOLARES Daño pulmonar agudo - Daño alveolar difuso (DAD) - Bronquiolitis obliterante con neumonia en organización (BOOP) - Neumonia intersticial aguda (AIP) Neumonitis intersticial fibrosante crónica - Neumonia intersticial usual (UIP) - Neumonia intersticial descamativa (DIP) - Neumonia intersticial no específica (NSIP) Otras condiciones inflamatorias crónicas intersticiales y fibrosantes - Alveolitis alérgica extrínseca - Granulomatosis de células de Langerhans - Neumonitis por metales pesados - Asbestosis CLASIFICACION ATS / ERS ( 2002 ) Patrón Histológico - Neumonia intersticial usual UIP - NSIP (patrón celular/fibrosante) - Neumonia organización - Daño alveolar difuso - Bronquiolitis respiratoria - Neumonia I. Descamativa DIP - Neumonia intersticial linfocítica

Diagnóstico clínico/Rx/Patol - Fibrosis pulmonar idiopática / alveolitis fibrosante criptogénica - NSIP (provisional) - Neumonia critogénica organiz. - Neumonia intersticial aguda - Bronquiolitis respiratoria /Enfermedad pulmonar intersticial - Neumonia I. Descamativa DIP - Neumonia intersticial linfocítica

Tabla resumen clínico-patológico

Condición clínica asociada

Curso

Distribución.

Evolución temporal

Intersticio

Espacios alveolares

Tratamiento

Pronóstico

I

UIP

-Idiopática

Parcial, peri bronquiolar

Insidioso (meses)

Difusa

Uniforme

Fibrosis levemod. con inflamac. crónica

Macrófago intraalveolares. Hiperpl. neumocitos

Buena respuesta a esteroides

Bueno, 25% mortalidad

Insidioso (meses)

Parcial, peri bronquiolar

Uniforme

Fibrosis levesevera con inflamac. crónica

Hiperpl. neumocitos prominente

Buena respuesta a esteroides

Buena, 11% mortalidad

-Enf vasculares y del colágeno

DIP

NSIP

-Idiopática –90% fumadores

-Idiopática -Enf vasculares y del colágeno

Variada Fibrosis leve- Hiperplasia Pobre (lesiones en severa prominente de respuesta a dist. estadios) neumocitos esteroides, colchicina

Malo, 60% mortalidad

nsidioso (meses)

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Trastornos Pulmonares en las Enfermedades del Tejido Conectivo (Mesenquimopatias) Esclerodermia: Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutáneas y se observan con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años. La lesión es una fibrosis con escasa reacción inflamatoria. En forma constante hay hipertensión pulmonar. Existe hiperplasia del revestimiento alveolar y puede dar origen a un adenocarcinoma. Artritis reumatoidea: Puede haber nódulos reumatoideos intrapulmonares. Se produce una neumonía con fibrosis intersticial, predominantemente en lóbulos inferiores, que progresan a pulmón en panal. Con mayor frecuencia se encuentran nódulos linfoides con centros germinales. Ocasionalmente se observan nódulos reumatoideos bronquiales y angeítis de las ramas pequeñas de la arteria pulmonar. Las lesiones de Caplan son nódulos reumatoideos periféricos en pacientes que además son mineros del carbón, sílice y asbesto. Espondilitis anquilosante: Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente de los lóbulos superiores. Lupus eritematoso: Se ha descrito una forma de neumonía alérgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas, además de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones subpleurales de lóbulos inferiores con depósito de abundantes mucopolisacáridos ácidos en el intersticio pulmonar. Enfermedad reumática: Suele observarse una neumonía en relación con ataques agudos de fiebre reumática. Hay alveolitis fibrosante con angeítis. El exudado alveolar fibrinoso también se organiza (tapones de Masson). En autopsias de reumáticos crónicos pueden encontrarse focos de fibrosis atribuibles a la inflamación descrita. Neumonía Intersticial Genuina o Neumonitis Formas Etiológicas: Neumonía intersticial fulminante de la infancia, Neumonía por virus, Influenza, Sarampión, Citomegalovirus, Neumonía de células gigantes de Hecht, Varicela, Virus respiratorio sincicial, Neumonía por Mycoplasma pneumoniae, Neumonía por rickettsias, Neumonía por drogas, Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca, Neumoconiosis, Tuberculosis productiva, Recuperación de síndrome de distrés respiratorio, Sarcoidosis. Neumonía intersticial fulminante de la infancia (muerte en la cuna) Ocurre en un porcentaje de casos de muerte súbita de causa desconocida de la infancia, en niños previamente sanos. Macroscópicamente, los pulmones están aireados, son gris violáceo, con pequeñas ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres. Microscópicamente, hay escasos focos de neumonía intersticial; los alvéolos afectados muestran paredes gruesas con infiltración linfocitaria y ocasionalmente histiocitaria. La cavidad contiene edema con número variable de linfocitos y macrófagos. En estos casos la causa es desconocida y no se han aislado gérmenes. La verdadera frecuencia de esta condición se desconoce, pues no todos los casos son fatales. Neumonías intersticiales por virus y mycoplasma En general, las infecciones respiratorias por virus predisponen a la invasión bacteriana secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infecciones pulmonares por virus están: grados variables de daño epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida de regeneración y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El epitelio alveolar sufre algunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y bronquiolares se asocian en un primer momento a infiltración mononuclear peribronquilar e intersticial alveolar. Luego, se superpone una infección bacteriana. La dosis infectante de virus determina

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el tipo de daño pulmonar. Dosis masivas producen una neumonía alveolar hemorrágica, en tanto dosis las más pequeñas, producen un aumento de la actividad mitótica epitelial bronquial y alveolar y una infiltración inflamatoria difusa en paredes bronquiales, bronquiolares y tejidos peribronquiolares. Ejemplos son: influenza, sarampión, citomegalovirus, viruela, VRS.

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