Nengsi Yusuf (j11113322).docx

BAGIAN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN LAPORAN LENGKAP 30 November 2017/04 Januari 2018 Preparasi Invasif Minimal dan Desain Cantilever Berbahan Keramik, ResinBonded, Gigi Tiruan Cekat pada Aspek Estetik: Contoh Laporan Kasus dan Review Deskriptif (Minimally Invasive Preparation and Design of a Cantilevered, All-Ceramic, Resin-Bonded, Fixed Partial Denture in the Esthetic Zone: A Case Report and Descriptive Review)

Nama

: Nengsi Yusuf

NIM

: J111 13 322

Penguji

: drg. Eri Hendra Jubhari, M. Kes, Sp. Pros

Hari/Tanggal : Kamis, 30 November 2017/04 Januari 2018 Tempat

: RSGM Kandea

Jurnal Acuan : Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2014 Vol 26(5) DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Kehilangan gigi merupakan salah satu akibat dari proses penuaan. Ada beberapa penyebab kehilangan gigi diantaranya: karies, periodontitis, trauma, tidak adanya benih gigi dan ekstraksi yang dilakukan sebagai bagian dari eksisi bedah tumor. Kehilangan gigi mengakibatkan hilangnya prosesus alveolaris dan jaringan lunak disekitarnya1. Kehilangan gigi geligi dapat menimbulkan dampak emosional dan fungsional serta dapat mempengaruhi estetis. Perawatan dengan pemakaian gigi tiruan sebagai pengganti daerah yang kehilangan gigi geligi sangat penting. Namun, tidak semua orang yang kehilangan gigi memakai gigi tiruan. Salah satu keputusan seseorang dalam menentukan kebutuhan pemakaian gigi tiruan adalah persepsi individu terhadap status kesehatan gigi1. Selain itu, penggantian gigi yang hilang juga harus mempertimbangkan jaringan pendukung yang tersisa untuk mendapatkan hasil yang estetik yang dihasilkan dari gigi tiruan2. Saat ini, implant menjadi perawatan yang paling popular untuk penggantian kehilangan satu gigi3. Implant didefenisikan sebagai suatu substansi yang dipasang dalam rahang sebagai pendukung mahkota atau gigi tiruan cekat dan lepasan4. Implant memberikan penawaran perawatan yang terprediksi, minimal invasif, cekat, dan estetik yang baik sebagai pengganti gigi alami yang hilang pada pasien5. Bagaimanapun, pilihan perawatan ini tidak diindikasikan atau diinginkan oleh semua pasien. Pada pasien yang berusia muda, perawatan implant harus ditunda 1

hingga pertumbuhan dentoalveolar dan skeletal sempurna, yang biasanya dicapai pada usia 20-22 tahun untuk pria dan 16-17 tahun untuk wanita3. Untuk pasien sepert ini, dapat direncanakan perawatan sementara hingga pasien dapat diindikasikan untuk perawatan implant. Hal ini perlu dilakukan untuk memberikan fungsi estetik dan fungsional sementara dan mencegah akar gigi disebelahnya dari konvergen, yang dapat mebuat penempatan implant di masa depan sulit atau bahkan tidak dapat dilakukan. Pilihan perawatan untuk penggantian gigi dan stabilitas lengkung rahang termasuk reainer lepasan dengan gigi tiruan dan restorasi dengan dukungan gigi (tooth-supported restoration)3. Restorasi dengan dukungan gigi geligi baik sebagai perawatan sementara maupun perawatan definitive meliputi kantilever resin-bonded, dan gigi tiruan sebagian cekat konvensional (FPDs). Pilihan perawatan dengan invasif yang minimal dan tujuan fungsional seharusnya lebih disukai, utamanya untuk restorasi sementara, pada banyak kasus, resin-bonded FPDs (RBFPDS) paling memadai untuk memenuhi kebutuhan ini. Selain itu, restorasi ini juga lebih hemat biaya dan hanya membutuhkan beberapa kali kunjungan3. 1.2 Tujuan penulisan Laporan ini menggambarkan perencanaan dan pembuatan kantilever, allceramic, RBFPD pada kasus kehilangan gigi insisivus lateralis rahang atas secara kongenital pada pasien yang kontraindikasi perawatan implant.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Gigi Tiruan Cekat Gigi tiruan cekat adalah piranti gigi tiruan yang secara permanen melekat pada gigi yang tersisa, yang menggantikan satu atau lebih gigi. Walaupun istilah yang yang lebih sering digunakan oleh prosthodontists untuk restorasi tipe ini adalah gigi tiruan jembatan/bridge. Gigi tiruan jembatan masih umum digunakan dan masih terdaftar dalam daftar nomenklatur ADA (1991), sehingga komponen restorasi ini dikatalogkan sebagai “gigi tiruan jembatan/bridge” dan istilah “gigi tiruan cekat” tidak terdapat dalam daftar ADA6.

Gambar 2.1 Komponen gigi tiruan cekat (Shillnburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamental of Fixed Prosthodontics 4th ed. USA; Quintessence Publishing Co: 2015)

Gigi tiruan cekat dibagi menjadi empat komponen. Gigi yang berfungsi sebagai tempat perlekatan untuk gigi tiruan cekat disebut gigi penyangga/abutmen. Gigi artifisial yang melekat pada gigi abutmen adalah pontik. Pontik terhubung dengan retainer gigi tiruan cekat, yang merupakan restorasi ektrakoronal yang disementasi ke gigi abutmen yang di preparasi. Restorasi intrakoronal tidak memiliki retensi dan

3

resistensi yang diperlukan untuk retainer gigi tiruan cekat. Konektor antara pontik dan retainer dapat bersifat rigid (misalnya: solder joint atau cast connector) atau nonrigid (misalnya: precision attachment atau stress breakers)6. 2.1.1 Desain Gigi Tiruan Cekat Adapun 5 macam desain dari GTC yang perbedaannya terletak pada dukungan yang ada pada masing-masing ujung pontik. Kelima desain ini adalah: a. Fixed-fixed bridge Suatu gigi tiruan yang pontiknya didukung secara rigid pada kedua sisi oleh satu atau lebih gigi penyangga7. Pada bagian gigi yang hilang yang terhubung dengan gigi penyangga, harus mampu mendukung fungsional dari gigi yang hilang. Indikasi dari perawatan dengan menggunakan fixed-fixed bridge yaitu jika gigi yang hilang dapat terhubung dengan gigi penyangga yang mampu mendukung fungsional dari gigi yang hilang8.

Gambar 2.2. fixed-fixed bridge pada gigi Insisivus sentralis (Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone; 2001)

4

b. Semi fixed bridge Suatu gigi tiruan yang salah satu pontik dihubungkan pada retainer dengan konektor non rigid, sedangkan yang satunya dihubungkan dengan konektor rigid7. Satu gigi penyangga akan menahan perlekatan intrakoronal yang memungkinkan sedikit pergerakan antara komponen rigid dan penyangga gigi lainnya atau gigi8.

Gambar 2.3. semi-fixed bridge (Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone;2001.)

c. Cantilever bridge Suatu gigi tiruan yang satu ujungnya melekat secara rigid pada retainer, sedangkan ujung yang lain bebas menggantung7.

Gambar 2.4. cantilever bridge (Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone;2001)

5

d. Spring cantilever bridge Suatu gigi tiruan cekat yang mempunyai pontik yang jauh dari retainer dan dihubungkan dengan palatal bar7. Lengan dari bar yang berfungsi sebagai penghubung ini memiliki panjang yang bervariasi, tergantung pada posisi dari lengkung gigi penyangga dalam kaitannya dengan gigi yang hilang. Lengan dari bar mengikuti kontur dari palatum untuk memungkinkan adaptasi pasien. Jenis gigitiriruan ini digunakan pada pasien yang kehilangan gigi anterior dengan satu gigi yang hilang atau terdapat diastema di sekitar anterior gigi yang hilang8.

Gambar 2.5. spring cantilever bridge (Sumber: Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone; 2001. p. 122)

e. Compound bridge Gigi tiruan ini merupakan gabungan atau kombinasi dari dua macam gigitiruan cekat dan bersatu menjadi suatu kesatuan7.

6

2.1.2 Indikasi dan kontraindikasi GTC A. Indikasi gigi tiruan cekat Adapun indikasi dan kontraindikasi dari GTC, yaitu: 1. Daerah lengkung edontolous yang pendek8. 2. Kasus dengan resorpsi ridge yang menyebabkan gigi tiruan lepasan tidak dapat stabil dan retentif 8. 3. Preferensi pasien8. 4. Pasien yang secara mental dan fisik yang dipertimbangkan tidak dapat menggunakan gigi tiruan lepasan8. 5. Pasien berusia 20-50 tahun7 6. Mempunyai struktur gigi yang sehat7 7. Oral hygiene baik7 8. Gigi abutment mampu menerima tekanan pontik 7 9. Oklusi dan jaringan periodonsium baik7 10. Kesehatan umum dan sosial indikasi baik7 11. Tidak mempunyai kebiasaan buruk7 B. Kontraindikasi gigi tiruan cekat 4 Kontraindikasi pemakaian GTC, antara lain: 1. Kehilangan tulang yang besar akibat trauma 2. Pasien dengan usia yang sangat muda yang giginya masih memiliki ruang pulpa yang besar.

7

3. Daerah edontolous yang panjang 4. Malformasi kongenital gigi, yang memiliki sturktur yang tidak adekuat untuk menjadi gigi penyangga. 5. Pasien yang secara mental sensitive dan tidak dapat kooperatif dengan prosedur perawatan invasive. 6. Pasien dengan penyakit tertentu (misalnya leukemia dan hipertensi) 7. Pasien tua 2.1. 3 Jenis GTC berdasarkan bahan pembentuknya6 A. Gigi tiruan cekat logam Gigi tiruan ini hanya terbuat dari logam. Diindikasikan untuk mengganti gigi posterior maksila dan mandibular. Gigi tiruan ini tidak estetis namun memiliki kekuatan dan daya tahan maksimal. B. Gigi tiruan cekat metal-keramik Gigi tiruan ini menggunakan logam sebagai inti protesa dan permukaan luar dengan keramik. Logam ini terikat pada keramik secara kimiawi. Gigi tiruan cekat keramik-logam terdiri dari dua jenis. Jenis pertama, logam dikelilingi oleh porselen pada semua permukaan. Jenis kedua, permukaan lingual dan oklusal terbentuk oleh logam, permukaan labial dan gingiva terbentuk oleh porselen. Keuntungan gigi tiruan ini estestiknya baik dan substruktur logam kuat. Kekurangan dari gigi tiruan ini, mahal, tidak konservatif, sedikit inferior dalam estetika dibandingkan dengan restorasi keramik, dan fraktur dapat terjadi akibat kegagalan penyatuan keramik dan logam. 8

C. Gigi tiruan cekat keramik Gigi tiruan ini hanya menggunakan keramik. Gigi tiruan keramik kurang tahan terhadap fraktur. Namun jika ditambahkan alumina atau zirkonia maka akan memiliki kekuatan yang cukup untuk digunakan sebagai penahan. Keuntungan gigi tiruan keramik adalah estetik yang sangat baik dan preparasi gigi tidak terlalu banyak pada permukaan fasial. Kekurangan dari gigi tiruan ini adalah kurangnya kekuatan tidak seperti logam, tidak dapat digunakan pada gigi rusak secara luas, dan dapat menyebabkan aus pada gigi kontaknya. D. Gigi tiruan cekat akrilik Gigi tiruan cekat akrilik hanya diindikasikan untuk protesa sementara, daya tahan terhadap keausan lemah, mudah untuk dibuat dan disesuaikan, dan estetik memuaskan. 2.2 Rencana perawatan untuk penggantian gigi yang hilang6 2.2.1 Seleksi tipe gigi tiruan Gigi yang hilang dapat diganti dengan memilih satu dari tiga tipe gigi tiruan, diantaranya: gigi tiruan sebagian lepasan (RPD), gig tiruan sebagian cekat dengan dukungan gigi (FPD), dan gigi tiruan sebagian cekat dengan dukungan implant. Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan tipe gigi tiruan adalah faktor biomekanikal, periodontal, estetik dan finansial. Hal yang umum untuk mengkombinasikan dua tipe dalam satu rahang, misalnya gigi tiruan sebagian lepasan dan gigi tiruan sebagian cekat dengan dukungan gigi, atau gigi tiruan

9

sebagian cekat dengan dukungan implant dn gigi tiruan sebagian cekat dengan dukungan gigi. Dalam perencaan perawatan, ada satu prinsip yang harus diingat: penyederhanaan perawatan. Ada kalanya perawatan secara teknis mungkin namun terlalu kompleks. Sesuatu perlu dilakukan untuk mengurangi kemungkinan dan menemukan rekomendasi yang akan melayani kebutuhan pasien dan tetap masuk akla untuk mencapainya. A. Gigi tiruan sebagian lepasan Gigi tiruan sebagian lepasan secara umum diindikasikan untuk daerah edontolous yang lebih luas dari dua gigi posterior, atau daerah yang melibatkan kaninus dan dua gigi lainnya yang bersebelahan. Daerah edontolous tanpa gigi penyangga distal biasanya mengindikasikan pemilihan perawatan gigi tiruan sebagian lepasan, kecuali jika gigi tiruan jembatan kantilever dapat digunakan. B. Gigi tiruan cekat dengan dukungan gigi (conventional tooth supported) Ketika gigi alami hilang dan ingin diganti, gigi tiruan cekat adalah pilihan mayoritas pasien. Konfigurasi umum untuk FPD adalah terdapat gigi penyangga pada masing-masing sisi gigi yang ingin diganti. Jika gigi penyangga memiliki jaringan periodontal yang baik, daerah edontolous pendek dan retainer dapat didesain dengan baik, maka perawatan FPD memiliki prognosis yang baik dalam waktu yang panjang.

10

C. Gigi tiruan cekat dengan dukungan gigi (resin-bonded tooth supported) Gigi tiruan cekat resin-bonded adalah restorasi konservatif yang ditujukan untuk penggunaan defect-free abutment pada situasi kehilangan satu gigi alami, biasanya gigi insisvus atau premolar. Kehilangang satu gigi molar juga dapat digantikan dengan tipe gigi tiruan ini jika otot-otot mastikasi pasien tidak terlalu berkembang, sehingga daya tekan minimum pada retainer. Tipe ini membutuhkan gigi penyangga pada mesial dan distal daerah edontolous. D. Gigi tiruan cekat dengan dukungan implant Gigi tiruan cekat dengan dukungan implant idealnya digunakan untuk kasus kehilangan gigi dengan jumlah gigi penyangga yang tidak memadai atau kekuatan gigi penyangga yang tidak adekuat untuk menahan gigi tiruan cekan konvensional, dan jika perilaku pasien dan/atau kombinasi dari faktor-faktor intraoral yang menyebabkan gigi tiruan sebagian lepasan menjadi pilihan perawatan yang buruk. 2.2.2 Evaluasi gigi penyangga Setiap restorasi harus dapan menahan tekanan oklusal yang konstan. Hal ini penting terutama saat mendesain dan membuat gigi tiruan sebagian, karena tekanan yang biasanya diserap oleh gigi yang hilang disebarkan melalui pontik, konektor, dan retainer ke gigi penyangga. Jika gigi yang berdekatan dengan daerah edontolous membutuhkan perawatan mahkota karena kerusakan gigi, restorasi biasanya juga digunakan sebagai PFD retainer. Jika beberapa gigi penyangga dalam satu rahang membutuhkan perawatan

11

mahkota, ada argumem kuat untuk memilih perawatan PFD dibanding gigi tiruan sebagian lepasan. Jika memungkinkan, gigi peyangga sebaiknya vital. Namun, gigi yang telah dirawat endodontik dan asimptomatik, dengan bukti radiografi obturasi saluran akar yang sempurna dan baik, dapat digunakan sebagai gigi penyangga. Gigi yang dilakukan pulp capping pada proses preparasi gigi sebaiknya tidak digunakan sebagai gigi penyangga kecuali akan dilakukan perawatan saluran akar. Hal ini karena adanya risiko yang tinggi gigi tersebut akan membutuhkan perawatan saluran akar nantinya, dengan destruksi struktur gigi. Situasi seperti ini sebaiknya diatasi sebelum pembuatan FPD. Jaringan pendukung disekitar gigi penyangga harus sehat dan bebas dari inflamasi sebelum gigi tiruan terpasang. Normalnya, gigi penyangga tidak goyang, karena gigi tersebut akan menyangga beban oklusal yang lebih besar. Akar dan jaringan pendukungnya harus dievaluasi berdasarkan tiga faktor, yaitu: rasio akar: mahkota, konfigurasi akar, dan daerah ligamen periodontal. Beberapa faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan perawatan penggantian gigi yang hilang adalah pertimbangan biomekanikal dan kasus istimewa seperti pier abutment dan tilted molar abutments.

12

2.3 Gigi tiruan cekat, resin-bonded (resin-bonded fixed partial dentures) Gigi tiruan cekat resin bonded adalah jenis gigi tiruan cekat yang menggantikan satu atau dua gigi yang hilang dengan mengandalkan ikatan resin dengan preparasi gigi yang minimal1. Selama tiga puluh tahun terakhir, resin-bonded fixed partial dentures (RBFPDs) telah menyediakan restorasi konservatif dan menengah. Awalnya, restorasi sering mengalami kegagalan saat bonding namun kemajuan teknologi (tehnik bonding) telah meningkatkan prediktibilitasnya. Prinsip dalam mendesain dan preparasi gigi penyangga juga telah berubah. Awalnya restorasi ini menggunakan adhesi sebagai retensinya, tapi sekarang preparasi minimal gigi penyangga mungkin dilakukan untuk mengoptimalkan resistensi mekanik dan pembentukan retensi. Hal ini memfasilitasi restorasi jangka menengah-panjang yang lebih terprediksi8. Bahan alternatif yang digunakan seperti: keramik, zirconia, dan reinforced composite resin telah diteliti untuk sebagai retainer. Meskipun hinga saat ini, bahan-bahan tersebut cukup menjanjikan, terdapat kerugian pada masing-masing bahan dan tidak ada data jangka panjang mengenai penggunaannya untuk aplikasi ini6. Gigi tiruan ini menggunakan bentuk pontik standar, mengakomodasi ridge alveolar dengan resorbsi menengah dan tidak berdampak pada defek jaringan lunak. Karena tipe ini membutuhkan preparasi yang dangkal dan terbatas pada enamel, RBFPD khususnya diindikasikan untuk pasien usia muda dengan gigi immature

13

dengan ruang pulpa yang besar yang dapat prognosisnya kurang baik untuk preparasi gigi penyangga yang vital6. Tilted abutment dapat diakomodasi hanya jika terdapat sturktur gigi yang memadai sehingga memungkinkan terjadinya perubahan kesesejaran reduksi aksial ke normal. Hal ini dibatasi oleh kebutuhan untuk membatasi sebagian besar pengurangan ke enamel. RBFPD tidak dapat digunakan untuk menggantikan gigi anteriot jika terdapat vertikal overlap yang dalam. Reduksi yang banyak pada dentin gigi penyangga mungkin akan diperlukan pada kasus ini, sehingga gigi tiruan cekat konvensional diindikasikan6. 2.3.1 Indikasi dan kontraindikasi RBFPD 9 A. Indikasi RBFPD 1. Penggantian satu gigi alami 2. Periodontal splinting 3. Retensi cekat setelah perawatan Orthodonsi 4. Gigi penyangga pada sisi daeranh edontolous vital 5. Kontrol kelembapan yang baik mungkin dilakukan B. Kontraindikasi RBFPD 1. Skema oklusal yang tidak menguntungkan 2. Gigi penyangga yang direstorasi parah 3. Gigi penyangga goyang 4. Antara pontik dan gigi penyangga ingin dibuatkan celah/diastema

14

2.3.2 Kelebihan dan kekurangan RBFPD A. Kelebihan RBFPD Beberapa keuntungan dari RBFPD, yaitu pembuangan struktur gigi yang minimal (reduksi 0.5 mm) terbatas pada email, tidak terjadi trauma pada pulpa, tidak selalu memerlukan tindakan anestesi, preparasi supragingival, teknik pencetakannya lebih mudah, biasanya tidak memerlukan restorasi sementara, waktu kunjungannya biasanya lebih sedikit, dan apabila GTJ adesif terlepas dari gigi sandaran dapat dilekatkan kembali. Dengan demikian tidak lagi diperlukan banyak preparasi gigi penyangga yang sampai melibatkan dentin sehingga preparasi relative tidak akan menyulitkan pasien karena tidak lagi menimbulkan banyak trauma10. B. Kekurangan RBFPD Selain keuntungan, terdapat juga beberapa kekurangan dari RBFPD, yaitu tidak dapat dibuat untuk GTJ yang panjang, prosedur pelekatan bonding yang lebih sulit jika dibandingkan konvensional, penggunaan asam untuk mengetsa mengharuskan pekerjaan yang hati-hati, koreksi ruangan sangat sulit, dan diperlukan susunan gigi penyangga yang baik10. 2.3.3 Prosedur klinis pembuatan RBFPD A. Pemilihan gigi penyangga Gigi kaninus adalah gigi penyangga yang selalu dipilih ketika penggantian gigi insisivus dilakukan. Hal ini karena kaninus memiliki akar yang panjang sehingga dapat menahan tekanan kunyah yang meningkat saat menopang gigi tambahan

15

serta gigi tiruan keseluruhan. Selanjutnya, retensi dapat meningkat dengan daerah permukaan untuk bonding yang lebih luas, dan konveksitas palatal gigi penyangga. Sebaliknya, gigi insisvus lateralis tidak memiliki semua atribut tersebut karena anatominya yang lebih kecil dan lebih datar dan dengan demikian merupakan pilihan gigi penyangga yang lemah9. B. Desain preparasi

Gambar 2.6 bentuk preparasi untuk gigi anterior RBFPD yang disarankan (Lally U. Resin-bonded fixed partial denture past and present- an overview. Journal of the Irish Dental Association. 2014; 58 (6): 294-300)

Prosedur pembuatan RBFPD meliputi pencetakan rahang atas dan bawah dengan bahan cetak alginate untuk pembuatan model studi. Selanjutnya pada model studi tersebut dibuat desain preparasi gigi penyangga yang telah ditentukan10. Untuk preparasi gigi anterior, akhiran preparasi di insisal secara konvensional berjarak 2 mm dari tepi insisal untuk menghindari adanya gangguan estetika translusensi tepi insisal. Hal ini dapat bervariasi dan harus dinilai secara klinis dengan menggerakkan instrument logam dari servikal ke insisal gigi dan menilai visibilitas dari aspek fasial. Hal ini memastikan estetika yang baik dari aspek fasial. Pengurangan 0.5 mm mm daerah palatum cukup untuk memungkinkan bahan metal secara adekuat untuk retainer. Akhiran

16

preparasi barada 1 mm diatas gingiva untuk hygiene yang optimal dan juga kesehatan jaringan., dan selanjutnya untuk mempertahankan preparasi pada enamel untuk proses bonding yang optimal. Menjaga preparasi supragingival juga meudahkan penggunaan rubber dam ketika sementasi restorasi. Pada interproksimal, prarasi berakhir pada pusat kontak. Hal ini memaksimalkan daerah yang tertutupi mahkota dan menimalkan visivilitas metaldari aspek fasial. Permukaan proksimal kedua gigi penyangga harus separalel mungkin untuk meningkatkan bentuk retensi serta mengurangi adanya daerah negatif (black triangles)9. C. Pemilihan desain gigi tiruan9 Gambar 2.7 dua anterior tiga untu RBFPD yang ditempatkan mengikuti perawatan orthodontik (Lally U. Resin-bonded fixed partial denture past and present- an overview. Journal of the Irish Dental Association. 2014; 58 (6): 294-300)

Gambar 2.8 RBFPD tiga unit (Lally U. Resin-bonded fixed partial denture past and present- an overview. Journal of the Irish Dental Association. 2014; 58 (6): 294-300)

Gambar 2.9 satu gigi penyangga, single pontic cantilever RBFPD (Lally U. Resin-bonded fixed partial denture past and present- an overview. Journal of the Irish Dental Association. 2014; 58 (6): 294-300)

17

D. Pemilihan bahan gigi tiruan E. Preparasi gigi penyangga Setelah tahapan preparasi selesai sesuai desain, kemudian dilakukan pencetakan double impression dengan bahan cetak elastomer untuk pembuatan model kerja untuk kemudian dikirim ke laboratorium bersama dengan surat instruksi kerja berisi informasi mengenai desain, bahan dan warna gigi tiruan yang ingin dibuat. Setelah gigi tiruan selesai, dilakukan tryin sebelum dilakukan sementasi/bonding10. F. Bonding/sementasi Sebelum prosedur sementasi, permukaan gigi penyangga uang akan dietsa dibersihkan dengan pumis dan pasta profilaksis lalu dipoles, kemudian dikeringkan, lalu diisolasi. Aplikasikan asam fosfat pada permukaan email selam 30 detik, kemudian gigi disemprot dengan air sampai bersih dari bahan etsa dalam waktu 10-30 detik, lalu keringkan dengan udara. Aplikasikan bahan bonding primer pada dalam sayap retainer, dan pada gigi penyangga. Aplikasi bonding agent lalu disinari. Aduk semen adesif, aplikasikan pada permukaan dalam sayap retainer dan gigi penyangga.10 Setalah itu gigi tiruan dipasangkan pada gigi penyangga sesuai dengan arah pemasangan dan difiksasi pada tempatnya. Kelebihan semen dibuang lalu dilakukan penyinaran dari arah tepi restorasi dan pada gigi penyangga, dilakukan pemeriksaan kembali oklusi dan stabilitasnya10.

18

A

B

C

D

E

Gambar 2.10 prosedur sementasi resin-bonded fixed partial denture. A: Pemasangan rubber dam; B: Etsa; C: Aplikasi bonding primer; D: Photo polymerization; E: Restorasi setelah chemical bonding. (Daouahi N, Hadyoau D, Cherif M. Bonding of all ceramic restoration. Dentistry. 2015; 5 (10): 1-5)

Prosedur sementasi pada jenis gigi tiruan resin-bonded menggunakan semen adesif. Adesi didefenisikan sebagai kecenderungan partikel atau permukaan yang berbeda untuk melekat satu sama lain. Pengaplikasian semen adhesif akan menghasilkan adhesive joint yaitu hasil interaksi dari lapisan bahan perantara (adhesif) dengan dua permukaan (adherend) yang melekatkan dua interface adhesif. Suatu bonding agent enamel yang melekatkan enamel yang teretsa dengan

19

komposit merupakan contoh adhesive joint. Hal ini juga yang membedakan semen adesif dengan semen dental lainnya.

20

BAB III CONTOH KASUS

Gambar 3.1 A. presentasi klinis awal tampa depan menunjukkan asimetri insisivus sentralis rahang atas dan gigi insisivus lateral yang hilang sejak lahir. B: presentasi klinis awal tampak samping menunjukkan volume ridge yang tidak adekuat dan tektur jaringan lunak pada daerah #10 (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

Seorang pria berusia 17 tahun dirujuk ke praktik intamural peneliti di Universitas Lowa, Fakultas Kedokteran Gigi untuk evaluasi dan penggantian gigi insisivus lateral kiri (#10), yang tidak ada sejak lahir (Gambar 3.1). Pasien baru ssaja menyelesaikan perawatan orthodonsi komprehensif yang dilakukan untuk mempersiapkan ruang #10 untuk dibuatkan implant (Gambar 3.2)5.

21

Gambar 3.2 radiografi periapical pada perawatan orthodontik pasien untuk menyediakan ruangan untuk penempatan implant nantinya setelah pertumbuhan skeletal lengkap (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

Namun, pasien belum mengalami pertumbuhan skeletal yang sempurna dan tidak lama lagi menyelesaikan sekolah menengah, sehingga menghalangi terapi implant. Pasien menunjukkan keinginan untuk restorasi cekat selama periode sebelum dilakukan perawatan implant. Oleh karena itu, RBFPD dipilih sebagai restorasi sementara jangka panjang. Rencana perawatan ini memungkinkan pertumbuhan skeletal pasien menjadi sempurna dan memberi pasien waktu yang optimal untuk menilai perawatan implant yang dipilih berdasarkan pertimbangan biologikal, personal dan keunangan pasien. Selain itu, gigi tiruan tersebut menyediakan stabilitas ortodontik jangka panjang gigi penyangga yang penting dalam

menentukan

keberhasilan

perawatan

implant

nantinya.

Pasien

diinformasikan mengenai defisiensi tulang alveolar dan jaringan lunak pada daerah #10 dan disaranakan untuk dilakukan subepithelial connective-tissue graft sebelum pembuatan restorasi untuk membantu integrasi estetis RBFPD. Pasien menolak pilihan ini dan lebih memilih untuk menunda perawatan ini hingga perawatan implant dapat dilakukan5.

22

Gambar 3.3 A: Tampakan palatal anterior rahang atas sebelum perawatan. B: Tampakan oklusi sentrik (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

Evaluasi klinis segmen anterior maksila pasien menunjukkan asimetri kesejajaran dan lebar insisivus sentralis, dengan #9 menunjukkan lebar yang lebih pendek sebesar 0,7 mm dan perpindahan lingual sebesar 0,5 mm dibanding #8. Pasien meminta agar tampakan insisivusnya menjadi simetri, dan restorasi direct composite untuk #9 dimasukkan dalam rencana perawatan. Gigi yang berdekatan dengan #10 utuh, tidak karies, dan belum pernah dirawat (Gambar 3.3 A). Selain itu, analisis oklusal menunjukkan open bite anterior ringan dan relasi kaninus pada sisi kiri (Gambar 3.3 B). Skema oklusal, dikombinasikan dengan keinginan pasien untuk dilakukan invasif yang minimal pada restorasi cekat, menghasilakan skenario yang optimal untuk kantilever RBFPD. Pasien diinformasikan bahwa preparasi minimal diperlukan dan itu setelah dimulainya terapi implant dan sayap porselen yang tersisa dibelokkan ke singulum #115.

23

Gambar 3.4 Diamond oscillating tips (left: hemispherical micro-tip no. 33, KaVo Dental; right: modified-shoulder sonic tip SF847KR.000.016, Komet) used for micropreparation of abutment tooth #11. (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

Preparasi gigi abutmen #11 dibantu dengan penggunaan mikroskop dental (OPMI pico, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) dan handpiece (KaVo SONICflex LUX 2003/L, KaVo Dental, Charlotte, NC, USA) dengan mirotip berbetuk setengah bola (hemispherical) dan modified-shoulder sonic tip (SF847KR.000.016, Komet USA, Rock Hill, SC, USA) (Gambar 3.4) dengan isolasi mengunakan rubber dam. Restorasi direk komposit dilakukan secara bersamaan pada permukaan fasial dan insisal #9 dengan memakai shade B1B (Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA), BL2 dan MW (Estelite Omega, Tokoyama Dental America, Encitas, CA, USA) menggunakan tehnik pelapisan (layering technique). Preparasi dimensi akhir pada retainer dengan lebar 5,2 mm, tinggi 6,0 mm dan kedalaman 0,5 mm dan terbatas pada enamel (Gambar 3.5). Sebuah mounted master cast dibuat dari keramik, dan sebuah cantilever, allceramic (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) RBFPD dibuat dengan BL3 ingot (Gambar 3.6B). Setelah dipotong, powder Opal effect 3 diaplikasikan dari insisofasial ke servikal dari pontik, dan T blue dan T clear dioleskan dal sepertiga insisal hingga terbentuk efek insisal yang adekuat. Restorasi dipolis dengan rubber wheels dan polishing compound dengan mencocokkan dengan gigi disebelahnya. Adapatasi dan ketepatan testorasi di periksa pada master cast (Gambar 3.6 C) 5.

24

Gambar 3.5 Tampakan palatal gigi anterior rahang atas setelah dilakukan preparasi. (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

A

B

C

Gambar 3.6 A: Master cast untuk pembuatan GTC keramik. B: Completed cantilevered, all-ceramic resin-bonded, fixed partial denture (RBFPD) (IPS e.max press). C: Cantilevered, all-ceramic RBFPD pada master cast. (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

Kantilever, all ceramic RBFDP dipasang pada intra oral sebelum aplikasi rubber dam untuk memverifikasi pembentukan koronal yang tepat, warna, dan kesaaan tekstur dengan gigi asli, kedudukan yang tepat, kontak proksimal, dan adaptasi marginal juga diperiksa pada tahap ini. Sekstan anterior diisolasi di bawah rubber dam dengan ligature benang servikal, dan kedudukan restorasi dan adaptasi

25

marginal diperiksa sekali lagi. Aspek internal retainer di etsa dengan 5% asam hidrofuorik (IPS etching gel, Ivoclar Vivadent) dan silanasi dengan salin (IPS etching gel, Ivoclar Vivadent) berdasarkan dengan instruksi pabrikan. Preparasi dilapisi dengan 35% asam fosforik (Ultra-Etch, Ultradent, South Jordan, UT, USA) selama 30 detik, kemudian dibilas dan dikeringkan. Resin adesif (All-Bond 3, Bisco, Inc.) kemudian diaplikasikan pada saat dilakukan restorasi dan sebelum etsa preparasi berdasarkan instruksi pabrikan., dan dilakukan penyinaran selamam 30 detik. RBFPD diluting dengan semen resin adesif light curing yang translusen RelyX Veneer, 3M ESPE) untuk memastikan stabilitas warna. Oklusi sentris diperiksa, dan margin dipolis dengan silicone carbide brushes (Jiffy Brushes, Ultradent). Radiografi akhir (Gambar 3.7) dilakukan untu memastikan pengambilan semen, dan pemeliharaan kebersihan yang baik disekitar gigi tiruan dipraktikkan dan didiskusikan dengan pasien. Pasien didatangkan kembali pada follow-up satu tahun (Gambar 3.8) dan dipatkan tidak adanya tanda-tanda retak, hilang atau rotasi pada gigi tiruan, atau adanya komplikasi biologik pada gigi penyangga, dan pasien sangat puas dengan fungsi estetik dan fungsional dengan gigi yang tersisa. Pasien juga merasa lebih percaya diri dengan restorasi cekat sebagai restorasi sementara jangka panjang dibandingkan dengan piranti lepasan5.

Gambar 3.7 tampakan radiografi setelah perawatan selesai (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

26

Gambar 3.8 Tampakan klinis kasus data follow-up setelah satu tahun pemasangan gigi tiruan. (Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23)

27

BAB IV PEMBAHASAN

Cantilever, all-ceramic RBFPD menggambarkan adanya progresi dalam mengkombinasikan invasive yang minimal dan kedokteran gigi adesif. Restorasi seperti ini menyebabkan berkurangnya komplikasi morbiditas dan biologikal pada gigi penyangga di sebelahnya dan hasil estetik yang memuaskan jika dibandingkan dengan gigi tiruan cekat konvensional untuk pasien. Kemajuan pada aspek kekuatan dalam sistem keramik seperti milled zirconium oxide serta milled or pressed lithium disilicate memungkinkan pembuatan kantilever yang kuat dan estetik. Sistem seperti ini memungkinkan perlekatan ke substrat gigi yang terprediksi dan menawarkan estetik yang berpotensi lebih baik dibanding dengan metallic-retainer RBFPDs. Penelitian klinis terbaru yang memanfaatkan bahan keramik ini untuk kantilever RBFPD menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam 3 hinnga 5 tahun follow-up5. Mengacu pada Christoper dkk yang mengutip Sasse dkk melaporkan penelitian klinis acak dengan mengevaluasi 30 pasien yang direstorasi dengan kantilever, allceramic RFBPD yang dibuat dengan zoorconium oxide retainers dan kerangka dengan dua sistem adesif. Penelitian menunjukkan tingkat ketahanan restorasi selama 3 tahun sebesar 93.1%, jika pembondingan ulang dipertimbangkan sebagai kegagalan tehnis dan 100% jika hanya kehilangan akhir RFBPD, meskipun pembondingan ulang merupakan kriteria untuk keberhasilan. Pemeriksaan melaporkan adanya dua pembondingan ulang pada penelitian ini yang disebabkan oleh kejadian traumatik (pukulan/terdorong pada dagu dan/atau gigi). Laporan kasus kedua mengevaluasi hasil klinis kantilever, all-ceramic RBFDP yang dibuat dengan IPS e.max Press untuk penggantian pada gigi anterior maksila dan mandibular. Sebanyak 35 pasien (17 pada daerah maksila dan 18 pada daerah mandibula) dilakukan perawatan dan didatangkan kembali untuk follow-up setelah rata-rata 64,57 bulan setealah perawatan (berkisar antara 35-69 bulan). Penelitian

28

melaporkan tidak ada insiden pembondingan ulang gigi tiruan, tidak ada sensitivitas postoperatif atau karies rekuren, atau adanya gigi tiruan yang retak/fraktur. Hasil yang memuaskan didapatkan dalam penelitian terkontrol yang terlihat dari bertahannya restorasi selama 3-5 tahun serta laporan kasus mengenai kantilever, all-ceramic RBFPD juga memberikan harapan untuk dokter gigi yang dihadapkan dengan pasien yang menginginkan restorasi cekat pada gigi anterior, pengisian daerah edontolous serta sebagai restorasi sementara jangka panjang atau sebagai alternatif restorasi definitif implant gigi5. Dua faktor yang sangat penting saat mengevaluasi jika pasien merupakan kandidat yang baik untuk cantilever, all-ceramic RBFPD. Faktor pertama yang berkontribusi pada evaluasi adalah oklusi pasien, berdasarkan pengalaman peneliti bahwa pasien dengan oklusi yang terlidungi secara mutual termasuk kaninus atau fungsi kelompok cenderung memiliki hasil yang lebih baik pada perawatan kantilever RBFPDs. Memprioritaskan peminimalan lateral dan protrusif pada pontik kantilever adalah masalah yang harus diperhatikan untuk desain retorasi ini. Pasien yang memiliki dimensi vertikal yang minimal karena overbite yang dalam atau supra erupsi gigi antagonisnya menjadi indikasi prognosis yang buruk untuk pemilihan perawatan ini5. Situasi seperti keterbatasan tinggi dan lebar (dan mempengaruhi kekuatan) yang dapat ditetapkan untuk region konektor gigi tiruan all-ceramic, penempatan restorasi dibawah tekanan yang lebih besar dalam pergerakan ekskursif karena kemiringan yang curam harus diatasi untuk fungsi fungsional pasien. Faktor penting kedua yang harus dievaluasi adalah gigi yang membutuhkan penggantian. Mengacu pada Christoper dkk yang mengutip Hussy dan Linden, terdapat perbedaan yang signifikan dalam fungsi kantilever, all-ceramic RBFPD berdasarkan gigi yang digantikannya. Pada penelitian mereka, kantilever RBFPD yang menggantikan insisivus sentralis dan kaninus maksila memiliki tingkat kegagalan 10 kali lebih besar, jika dibandingkan dengan penggantian insisivus lateral dan premolar maksila, begitupun dengan mandibular. Oleh karena itu, selain oklusi, kandidat gigi untuk diganti juga harus diperhitungkan oleh dokter gigi saat menilai potensi

29

keberhasilan kantilever, all-ceramic RBFPD. Menarik untuk dicatat bahwa Sun dkk yang tidak memasukkan insisivus sentralis atau kaninus dalam laporan kasus mereka melaporkan 100% keberhasilan5. Kasus

klinis

yang disajikan

disini

dioptimalkan

tidak

hanya

dengan

memperhitungkan faktor-faktor yang ada secara klinis, seperti open bite anterior, disklusi anterior, dan kelompokfungsi dalam pergerakan ekskursif lateral, tapi juga dengan metodologi mikrooperasi yang digunakan. Sonoabrasi melalui penggunaan oscillating diamond-coated tips, serta peningkatan visualisasi daerah kerja dengan menggunakan mikroskop dental, memungkinkan para peneliti untuk memiliki ringkat kontrol dan akurasi yang tinggi selama preparasi abutmen kaninus. Metodologi preparasi sonoabrasive seperti ini telah diperlihatkan untuk menghasilkan kehilangan substansi gigi yang lebih sedikit setelah preparasi dibandingkan dengan menggunakan traditional rotary instrumentation dan secara tradisional diusulkan untuk preparasi lesi kavitas klass II aau finishing margin prostetik hingga pencetakan akhir prostetik. Berdasarakan pengetahuan peneliti, ini merupakan laporan pertama yang berosilasi instumentasi untuk preparasi abutment untukkantilever, all-ceramic RBFPD5. Bila terdapat kondisi klinis yang sesuai, kantilever all-ceramic RBFPD lebih konservatif secara alami, membutuhkan waktu yang lebih sedikit untuk dokter gigi untuk preparasi dan pencetakan, dan tidak terlalu memberatkan dalam pengiriman dibandingkan dengan conventional double-retainer, all-ceramic RBFPDs. Untuk pasien dengan keterbatasan finansial, harga pembuatan di laboratorium juga akan berkurang dibandingkan dengan konvesional double-retainer, all-ceramic RBFPDs. Selain itu, terdapat hasil yang signifikan dalam berkurangnya kemungkinan untuk perkembangan karies rekuren pada sayap retainer gigi tiruan kantilever, seperti kejadian yang menyebabkan hilangnya protesis, mendorong pasien untuk kembali ke doter gigi untuk melakukan pembondingan ulang atau perbaikan5.

30

BAB V PENUTUP

5. 1 Kesimpulan Kantilever, all-ceramic RBFPD adalah gigi tiruan yang diposisikan secara unik yang dapat berfungsi sebagai gigi tiruan definitif dengan invasif minimal untuk pasien yang tidak diindikasikan untuk perawatan implant, atau sebagai gigi tiruan cekat sementara jangka panjang untuk pasisen yang menginginkan perawatan implant sebagai perawatan selanjutnya, dengan pertimbangan pertubuhan skeletal, kesehatan, atau keuangan5. 5.2 Saran Untuk mendapatkan data yang berpotensi memvalidasi rencana perawatan yang digunakan dalam kasus ini, diperlukan laporan kasus selanjutnya yang lebih ideal, bersifat acak, penelitian klinis yang melibatkan populasi yang lebih besar dengan waktu follow-up yang lebih panjang (lebih dari 5 tahun) disarankan5.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Bhapkar P, Botre A, Menon P, Gubrellay P. Andrew’s bridge system: an esthetic option [Internet]. 2015 [dikutip 23 November 2017]. Tersedia pada: http://www.jdas.in/article.asp?issn=22774696;year=2015;volume=4;issue=1;spage=36;epage=40;aulast=Bhapkar 2. Snigdha Singh, Niyati Singh. Treatment planning for fixed partial dentures. International Journal of Oral Health and Medical Research. 2015; 2(2): 99-101 3. Maggio MP, Bergler M, Kerrigan D, Mlatz MB. Treatment of maxillary lateral incisor agenesis with zirconia-based all-ceramic resin-bonded fixed partial denture: a case report. The American Journal of Esthetic Dentistry. 2012; 2(4): 2-13. 4. Nallaswamy D. Textbook of prosthodontcs. New Delhi; Jaypee: 2003. 5. Barwacz CA, Hernandez M, Husemann RH. Minimally invasive preparation and design of a cantilevered, all-ceramic, resin-bonded, fixed partial denture in esthetic zone: a case report and descriptive review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2014; 26 (5): 314-23. 6. Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamental of Fixed Prosthodontics 4th ed. Chicago; Quintessence Publishing Co: 2015. 7. Sumartati Y, Dipoyono MH, Sugiatno E. Pembuatan cantilever bridge anterior rahang atas sebagai koreksi estetik. Maj Ked Gi. 2012; 19(2): 162-170. 8. Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone; 2001. 9. Lally U. Resin-bonded fixed partial denture past and present- an overview. Journal of the Irish Dental Association. 2014; 58 (6): 294-300. 10. Rizki C, Firman D, Adenan A. Gigi truan jembatan sebagai perawatan alternatif pada kasus kehilangan satu gigi. Dentofasial. 2012; 11 (2): 105-110. 11. Daouahi N, Hadyoau D, Cherif M. Bonding of all ceramic restoration. Dentistry. 2015; 5 (10): 1-5.

32