Nadsyah Blok 14.docx

Ruptur Pada Tendon Archilles

Nadia Syahirah binti Abdul Aziz 102013495 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat korespondensi : Jl. Arjuna Utara, No. 6 Jakarta Barat 11510 Email :[email protected]

Abstrak Tendon Archilles adalah sebuah jaringan seperti jaringan fibrosa yang menghubungkan tulang tumit (calcaneus) ke otot-otot tungkai bawah (otot betis/ gastrocnemius dan soleus). Otot betis adalah salah satu kelompok otot yang paling kuat dalam tubuh dan tendon Achilles yang paling tebal dan terkuat tendon dalam tubuh. Dalam pergerakan, otot betis akan menarik tendon Achilles, mendorong kaki ke bawah (plantarflex). Hal ini memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas jari kaki, berjalan, berlari dan melompat. Setiap tendon Achilles mampu menampung seluruh berat badan seseorang dengan setiap langkah. Tergantung pada kecepatan, langkah, berat badan dan tambahan bebanan yang dibawa atau didorong, setiap Tendon Achilles dapat menampung sampai 3-12 kali berat tubuh seseorang selama pecut atau menghentak kaki. ruptur tendon Achilles yang paling mungkin terjadi dalam olahraga yang membutuhkan peregangan secara tiba-tiba, seperti olahraga pecut dan bulutangkis. ruptur tendon Achilles dapat terjadi pada siapa saja, tetapi yang paling mungkin terjadi untuk atlet usia menengah yang belum pelatihan atau yang telah melakukan pelatihan yang relatif sedikit. Kata kunci:tendon Archilles, gastrocnemius,soleus

1

Abstract Archilles tendon is a fibrous tissue that connects a network such as the heel bone (calcaneus) to the muscles of the lower leg (calf muscle / gastrocnemius and soleus). The calf muscles are one of the most powerful muscle group in the body and the Achilles tendon is the thickest and strongest tendon in the body. In movement, the calf muscles will pull the Achilles tendon, pushing his foot down (plantarflex). This allows one to stand on the toes, walking, running and jumping. Each Achilles tendon is able to accommodate a person's entire body weight with each step. Depending on the speed, pace, weight and additional bebanan carried or pushed, each Achilles tendon can accommodate up to 3-12 times a person's body weight during a whip or stomping feet. Achilles tendon ruptures are most likely to occur in sports requiring sudden stretching, such as sports whip and badminton. Achilles tendon ruptures can happen to anyone, but is most likely to occur to middle age athletes who have not been training or who have been doing relatively little training. Keywords: Archilles tendon, gastrocnemius, soleus

Pendahuluan Dalam kehidupan seharian manusia yang penuh dengan berbagai pekerjaan, kita seringkali mengambil masa untuk berehat dan melakukan aktiviti yang kita sukai. Pada sesetengah orang, perkara yang mereka sukai adalah dengan melakukan sukan-sukan lasak dan bermain permainan yang membutuhkan diri mereka bergerak bebas dan lincah. Namun, dalam sesetengah skenario, kecederaan bisa terjadi. Samaada cedera berat atau ringan. Pada masa itulah, intervensi dari pakar perobatan diperlukan supaya kecederaan yang dialami dapat dikawal dan kesakitan yang dirasakan adalah seminimal mungkin. Hal ini juga mengelak dari kecacatan kekal yang sukar disembuhkan dan mampu mendampingi sang pelakunya seumur hidup. Pembahasan kasus Seorang laki-laki berusia 25 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada tumit kanannya sejak 2 jam yang lalu saat sedang bermain bulutangkis. Menurut pasien, saat mendarat setelah melompat tinggi sewaktu bermain bulutangkis, tiba-tiba tumit kanannya terasa sangat nyeri, seakan-akan telah terbentur sesuatu. Pasien tidak dapat menggunakan tungkai kanannya untuk berdiri.

2

Isi Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk mengetahui riwayat medis pasien yang menjadi keluhannya. Dari anamnesis ini dapat diketahui jenis penyakit yang dihadapi dan mungkin juga puncanya. Ia dilakukan dengan kaedah wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien. Anamnesa dapat

dilakukan

dengan

dua

cara

yaitu

auto-anamnesa, yaitu

kegiatan

wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab dan Alloanamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa dilakukan karena pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan), pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu, pasien tidak dapat berkomunikasi dan pasien dalam keadaan gangguan jiwa. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Teknik anamnesis yang baik disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang.1,2 Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan dan lingkungan.2 Dalam kasus ini dilakukan autoanamnesis karena pasien adalah seorang laki-laki yang berumur 25 tahun. Pasien merupakan seorang laki-laki yang sehat dan cukup sifat sebelum mengalami kecelakaan saat bermain bulutangkis. 3

Pemeriksaan fisik dan penunjang Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Tujuan pemeriksaan ini dilakukan adalah untuk mendalami lebih lanjut mengenai keluhan pasien sekaligus mengenalpasti punca di badan pasien dengan melakukan pengamatan melalui pemeriksaan fisik tersebut. Dengan pemeriksaan ini juga dapat diketahui mengenai penyakit yang dihadapi dengan lebih lanjut dan sejauh mana teruk penyakit tersebut dan sama ada ia tersebar atau menginfeksi pada bagian badan tertentu sahaja. Pemeriksaan fisik meliputi Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis, palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya dan auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop. Ketika cedera tendon Achilles diduga, seluruh bagian kaki bawah diperiksa jika berlaku pembengkakan, memar, dan nyeri. Jika terdapatnya rupture tendon, maka gap akan dapat telihat di tendon tersebut. Pasien juga tidak akan dapat berdiri berjengket jika ada ruptur tendon archilles lengkap. Beberapa tes bisa dilakukan untuk mendiagnosakan kasus ini. Salah satu tes yang paling banyak digunakan disebut tes Thompson. Pasien diminta untuk berbaring pada perut dan pemeriksa meremas daerah betis. Pada orang normal, ini menyebabkan fleksi kaki. Jika terdapat cedera tendon Achilles, gerakan ini tidak terjadi.

4

Gambar 1. Tes Thompson. Diagnosis Diagnosis disandarkan kepada gambaran klinikal dan riwayat kecederaan.3 Ia adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya. \ Diagnosis kerja (working diagnosis) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam. Berdasarkan kasus ini, dapat disyaki bahwa laki-laki tersebut menderita ruptur pada tendon archilles. Os calcaneus Tulang calcaneus adalah tulang yang terbesar pada tapak kaki dan membentuk bagian yang tertonjol pada tumit kaki. Ia dihubungkan talus pada bagian bawahnya dan cuboideus pada bagian depan untuk membentuk tapak kaki. Facies anterior kecil dan membentuk segi artikular yang menyambung dengan tulang cuboid. Facies posterior membentuk bagian menonjol dari tumit dan menyambung dengan tendo calcaneus ( tendon Archilles).4

5

Gambar 1. Tulang Dan Persendian di Kaki.5 Sumber: Atlas of Human Anatomy. Tendon Achilles adalah tendon yang terbesar dan terkuat dalam tubuh manusia. Tendon Achilles menghubungkan tulang tumit (calcaneus) ke otot-otot di bagian belakang betis (otot gastrocnemius dan soleus). Fungsi tendon dan otot betis sangat penting untuk kegiatan seperti melompat, berlari, berdiri di jari kaki, dan naik tangga. Ketika naik tangga atau berjalan, kekuatan dalam tendon telah diukur dan menunjukkan bahwa struktur tersebut mampu menahan setidaknya 10 kali berat badan individu. Fungsi dari tendon Achilles adalah untuk membantu mengangkat tumit saat berjalan. Tendon juga membantu dalam mendorong jari-jari kaki dan mengangkat bagian belakang tumit. Tanpa Achilles tendon yang utuh, hampir semua gerakan dengan kaki (misalnya, berjalan atau berlari) menjadi sulit. Etiologi Gejala awal yang paling umum dari rupture pada tendon archilles adalah bunyi keras tiba-tiba di belakang tumit dengan rasa sakit. Segera setelah terputus, sebagian besar individu akan mengalami kesulitan berjalan.

6

Beberapa orang mungkin mengeluh betis atau nyeri tumit sebelumnya, menunjukkan peradangan tendon atau iritasi. Sejurus selepas tendon archilles terputus, sebagian besar individu akan berjalan pincang. Selain itu, ketika pergelangan kaki digerakkan, pasien akan mengeluh sakit. Dalam kebanyakan kasus, pergelangan kaki tidak ada kekuatan bergerak lagi. Setelah tendon archilles terputus, individu tersebut tidak akan dapat berjalan, memanjat tangga, atau berjengket. Ruptur Achilles tendon menghalang kekuatan dari otot betis untuk menggerakkan tumit. Setiap kali diagnosis tersilap, masa pemulihan akan menjadi lebih panjang. Memar dan pembengkakan di sekitar betis dan pergelangan kaki akan terjadi. Situasi ini sering terjadi pada orang berusia yang tiba-tiba menjadi aktif. Pada golongan ini, tendonnya tidak lagi kuat dan otot-otot telah melemah, jadi pemulihannya akan menjadi lebih sulit. Ruptur tendon archilles pernah dilaporkan terjadi setelah injeksi kortikosteroid sekitar tulang tumit atau penyambungan tendon. Antibiotik kelas fluorokuinolon (seperti ciprofloxacin [Cipro]) juga diketahui bisa menyebabkan tendon Achilles kelemah dan mudah terputus, terutama pada anak-anak. Beberapa individu sudah pernah mengalami ruptur tendon sebelumnya dan tidak dikelola secara baik, kejadian berulang akan lebih tinggi. Epidemiologi Rupture tendon archilles paling sering terjadi pada atlet pertengahan usia(atlet yang bermain dalam permainan yang lincah sebagai contoh pemain basketball). Cedera ini sering terjadi pada olahraga yang memerlukan semburan lompatan, berputar, dan berjalan. Paling sering adalah pada pemain tenis, badminton, basketball, dan bulu tangkis. Cedera ini bisa terjadi dalam situasi membuat tolakan kuat dengan kaki saat lutut diluruskan oleh otot-otot paha. Salah satu contoh adalah memulai balapan kaki atau melompat.

7

Hal ini juga bisa terjadi jika tiba-tiba tersandung, dan kaki akan mendorong ke depan untuk mengelakkan dari jatuh, terus menyentap tendon dengan kuat. Ia juga bisa terjadi jika terjatuh dari ketinggian atau tiba-tiba terjatuh ke lubang. Diagnosis samping (differential diagnosis) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut. tenosynovinitis Achilles tenosinovitis adalah suatu kondisi di mana ada peradangan dan degenerasi selubung luar atau lapisan tendon. Hal ini juga dikenal sebagai paratenonitis, karena penutup luar tendon Achilles disebut paratenon. Atlet sering menderita kondisi ini dan lebih dari setengah dari Achilles cedera tendon achilles terjadi karena tenosinovitis. Kondisi ini biasanya terjadi dengan tendinosis yang merupakan degenerasi tendon, meskipun ia dapat terjadi secara sendiri juga. Semasa peradangan mulai menyembuh, ada pembentukan jaringan parut di dalam selubung di mana ia menghubungkan bagian dalam tendon dengan paratenon. Karena pembentukan jaringan parut ini, gerakan tendon dalam selubung dibatasi dan hal ini akan menyebabkan penurunan variasi gerak dan menyebabkan rasa sakit, nyeri, kemerahan dan pembengkakan. Achilles tenosinovitis atau paratenonitis adalah cedera berlebihan yang terjadi karena regangan berulang selama periode waktu. Ini biasanya terjadi pada pelari dan triathletes karena teknik pelatihan yang tidak tepat. Penyebab tenosynovitis tidak diketahui. Penggunaan berulang pada jari-jari dapat menyebabkan kondisi ini, malah bisa juga dari arthritis atau cedera. Tenosinovitis kadang merupakan penyakit keturunan dalam keluarga dan umumnya terlihat lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Tenosinovitis juga terkait dengan arthritis infeksi yang seperti disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae. Pergelangan tangan, tangan, dan kaki sering terkena, karena tendon pada bagian ini panjang pada sendi tersebut. Namun, kondisi ini dapat terjadi pada mana-mana selubung tendon.

8

Pengobatan untuk tenosynovitis tergantung pada tingkat keparahan peradangan dan lokasinya. Tenosinovitis ringan menyebabkan pembengkakan pada skala kecil dapat diobati dengan obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) seperti naproxen, ibuprofen atau diclofenac (dipasarkan sebagai Voltaren dan nama dagang lain), diambil untuk mengurangi peradangan dan sebagai analgesik. merehatkan tendon yang terkena sangat penting untuk pemulihan, penjepit sering direkomendasikan. Terapi fisik atau pekerjaan juga mungkin bermanfaat dalam mengurangi gejala. Kasus yang lebih akut diobati dengan kortison (steroid) suntikan, maka tentu saja parasetamol dan ibuprofen untuk nyeri. Bedah rawat jalan dapat digunakan untuk memperbesar sinovium. Tendon atau dahan terkilir adalah splint selama seminggu atau lebih Ruptur muskulus soleus

Gambar 2. Anatomi Muskulus pada Betis Otot betis (M Gastrocnemicus) terdiri dari dua kepala otot yang berkumpul di ligamen yang luas dan terus ke tendon Achilles. Selain itu, terdapat juga otot betis yang lebih besar (M soleus) yang melekat pada sisi depan tendon Achilles dan dengan demikian merupakan bagian dari tendon Achilles.

9

Penyebab dari putus komplit atau parsial otot soleus biasanya terjadi ketika otot betis menjadi membentang ketika sedang berkontraksi (kontraksi eksentrik). Ruptur parsial adalah yang paling banyak terjadi. Ruptur terjadi pada banyak tempat antara otot soleus pada tendon Achilles, yang sering akan memicu radang tendon Achilles sebagai akibat dari pecahnya soleus. Gejala terjadinya ruptur pada muskulus soleus adalah nyeri saat mengangkat otot betis (berlari dan melompat), ketika menerapkan tekanan pada tendon Achilles dalam jarak 4 cm di atas titik ujung pada tulang tumit atau lebih tinggi pada otot betis, dan ketika peregangan tendon. Berjalan di ujung-ujung kaki akan memperburuk rasa sakit. Pemeriksaannya dalam semua kasus ketika ada rasa yang "retak", atau rasa nyeri mendadak pada tendon Achilles, perhatian medis harus dicari sesegera mungkin. USG atau pemeriksaan MRI digunakan untuk membantu ketika membuat diagnosis, karena bahkan ruptur penuh dengan mudah dapat diabaikan oleh pemeriksaan klinis normal. Pengobatan dari ruptur muskulus soleus adalah dengan istirahat, peregangan dan pelatihan. Ruptur tendon muskulus tibialis posterior Muskulus Tibialis posterior adalah muskulus yang paling tengah dari semua otot-otot kaki, dan terletak di kompartemen posterior profunda dari kaki. Muskulus ini merupakan kunci untuk menstabilkan otot kaki bagian bawah. Darah disuplai ke otot oleh arteri tibialis posterior, dan persarafan adalah melalui saraf tibialis. Otot tibialis posterior berasal di perbatasan posterior bagian dalam tibia dan fibula. Hal ini juga melekat pada membran interoseus, yang melekat pada tibia dan fibula. Tendon muskulus tibialis posterior berjalan posterior maleolus medial dan berakhir dengan membagi ke dalam plantar. Bagian plantar ini diteruskan ke dalam metatarsal kedua, ketiga dan keempat metatarsal,cuneiforms kedua dan ketiga dan cuboid. Bagian utama masuk ke tuberositas navicular dan permukaan plantar cuneiform pertama. Selain sebagai otot dan tendon yang penting untuk stabilisasi, tibialis posterior juga kontraksi untuk menghasilkan inversi dan membantu dalam fleksi plantar kaki di pergelangan kaki. Tibialis posterior memiliki peran utama dalam mendukung lengkungan medial kaki. Disfungsi 10

dari tibialis posterior, termasuk pecahnya tibialis posterior tendon, dapat menyebabkan ‘flat feet’ pada orang dewasa, serta deformitas valgus karena eversi yang tidak dilawan ketika inversi hilang. Penatalaksanaan Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa, Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia dan terapi nonmedikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien. Pilihan pengobatan untuk ruptur tendon archilles meliputi pendekatan pembedahan dan tidak dilakukan pembedahan. Manajemen non-bedah tradisional dipilih untuk rupture kecil, pada pasien yang kurang aktif, dan orang-orang dengan kondisi medis yang mencegah mereka dari menjalani operasi. Ini secara tradisional terdiri dari pemasangan gib(bidai) selama enam sampai delapan minggu dengan kaki kearah bawah (untuk tidak menarik atau menjauhi ujung tendon pecah). Tapi studi terbaru telah menghasilkan hasil yang lebih unggul dengan rehabilitasi lebih cepat dalam sepatu tetap atau berengsel.6 Untuk mempercepat penyembuhan, istirahat kaki amat penting dengan menghindari dari menompang berat badan pada kaki selama tempoh penyembuhan. Seterusnya, bisa juga diletak es kaki. Untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan, es diletakkan selama 20 sampai 30 menit, setiap tiga sampai empat jam selama dua sampai tiga hari, atau sampai rasa sakit tersebut hilang. Bisa juga dikompres kaki. Menggunakan pembalut elastis di sekitar kaki bagian bawah dan pergelangan kaki untuk menekan pembengkakan. Pengambilan obat analgesik anti-inflamasi juga bisa diberikan dalam perawatan ini. Nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID) seperti ibuprofen (Advil, Motrin) dan naproxen (Aleve) akan membantu dengan rasa sakit dan pembengkakan. Namun, obat ini memiliki efek samping, seperti peningkatan risiko perdarahan dan ulcer. Pengambilan obat ini harus digunakan dengan berhemat, jika sakit tidak tertanggung dan harus diambil dengan makanan. 11

Prognosis Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu cenderung baik (dubia ad bonam) dan cenderung memburuk (dubia ad malam). Jika rawatan yang tepat dan rehabilitasi dilakukan, prognosisnya adalah sangat baik. Mayoritas atlet dapat kembali ke latihan mereka sebelumnya atau olahraga. Namun, mereka yang menjalani perawatan tanpa pembedahan harus menyadari bahwa kejadian yang sama bisa terulang pada kadar yang lebih tinggi daripada terapi dengan melakukan pembedahan. Kesimpulan Tekanan secara tiba-tiba pada bagian tumit kaki seperti mendarat dari melompat di tempat tinggi dengan keadaan kaki tidak stabil mampu menyebabkan tendon archilles ruptur. Walaupun tendon tersebut mampu menahan beban 10 kali ganda berat badan, namun, jika terdapat deformitas atau trauma berulang pada kawasan berkenaan, ruptur pada bagian itu bisa juga terjadi. Salah satu cara untuk melakukan pemeriksaan bagi menyingkirkan diagnosis lain seperti ruptur pada muskulus soleus, tenosynovitis dan ruptur muskulus tibialis posterior adalah dengan melakukan tes Thompson (Simmonds’s test). Ia dilakukan untuk menguji ruptur pada tendon archilles. Jika tes tersebut positif, yaitu tidak ada pergerakan dari kaki, biasanya plantar fleksi semasa betis dipegang. Ruptur ini bisa terjadi tiba-tiba, sering tanpa peringatan. Sering kali ada suara letupan saat ruptur tendon. Pasien biasanya merasa seolah-olah seseorang telah menendang tumit mereka dari belakang. Ada nyeri akut dan pembengkakan di belakang tumit disebabkan oleh perdarahan dari terputusnya tendon. Pasien akan mengalami kesulitan berjalan karena mereka tidak dapat melangkah tanpa rasa sakit. Hal ini menyebabkan mereka untuk berjalan dengan pincang. Proses penantalaksanaan dari ruptur ini pula melibatkan operasi atau tanpa operasi dan pemberian obat analgesic untuk mengurangkan kesakitan.

12

Daftar Pustaka 1. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Jilid I. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing;2009. hal. 25-7. 2. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45. 3. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet s. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A. Mietzner. Medical Microbiology. 25th Edition. United State: The Mcgraw-Hill Companies.2010.p. 170-2. 4. Richard S. Snell. Clinical Anatomy By Regions. Edisi 9. SPi Global;2012.h.473-526. 5. Netter FH. Atlas of human anatomy. 22nd edition. United States: Icon Learning Systems; 2006.p.295-304. 6. Norman S. Williams, Christopher J.K Bulstrode, P. Ronan O,Connell. Bailey & Love,s Short Practice of Surgery. 26th edition. New York: CRC Press.2013.p.364-84.

13