Nadia 3.docx

CONTENIDO DEL PAE PORTADA INDICE INTRODUCCION JUSTIFICACION I. MARCO TEORICO II. ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA 2.1 VALORACIÓN 

Resumen clínico de Enfermería

2.2 DIAGNOSTICO 

Diagnostico de Enfemería



Clasificación de los Diagnosticos



Jerarquización de los Diagnosticos

2.3 PLANEACION 

Plan de Cuidados de Enfermeria

2.4 EJECUCION 2.5 EVALUCION Bibliografia Anexos 

Formato de Historia Clínica de Enfermería.



Glosario.

GUÍA DE ELABORACIÓN DEL PE

INTRODUCCIÓN. Es la primera parte del Proceso Enfermero (PE), se elabora al finalizar la estructuración del proceso ya que incluye: 

El planteamiento General del Proceso, fundamentos básicos.



La metodología que guió su elaboración.



El Planteamiento de cada uno de los capítulos.

JUSTIFICACIÓN. 

Se plantea para que se realice el PE.



Se determina su importancia y se incluyen los beneficios que aporta.

I. MARCO TEORICO. En este capítulo se realiza una amplia descripción de los elementos del tema en cuestión. Se puede integrar en una Historia Natural. (Según esquema de Leaver & Clear) La organización de los elementos contenidos en el marco teórico incluye: 

Necesidades

y/o problemas

biológicos, psicológicos, socioculturales y

espirituales. Teorías, conceptos básicos, definiciones, descripción, etc. Aspectos anatomofisiopatológicos, psicoemocionales, socioculturales y espirituales. Tratamientos, manifestaciones, manejos. Características Cuidados de Enfermería. II. PROCESO DE ENFERMERIA Es una teoría metodológica de la disciplina y profesión de enfermería donde interactúan tres métodos: el método científico y el clínico y el de intervención; dando una explicación y solución de los fenómenos en salud, ofreciendo el cuidado a la persona, familia

y

comunidad en su entorno biopsicosociocultural (Rodríguez Loreto José Ernesto).

2.1 Etapas del Método de Intervención VALORACIÓN 

Es la primera etapa del método de intervención que comprende:



Recolección de la información del paciente sobre su estado de salud, mediante métodos y técnicas: entrevista, observación, métodos exploratorios



Validación.



Registros (en guía de Historia Clínica de Enfermería) y realización del resumen clínico de enfermería.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de los cuidados de enfermería destinados a lograr los objetivos de la atención; estos se formulan tomando como base los datos clínicos más relevantes contenidos en el resumen clínico de enfermería. Se sugiere tomar como soporte científico el texto “Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2007-2008 de NANDA, internacional”, para establecer a qué dominio y clase corresponde. La respuesta humana (RH) es la forma en que la persona, familia y comunidad responde a su entorno o a su realidad, a un estado de salud o enfermedad, manifestado por actitudes, sentimientos o conductas; surgen como resultado de las necesidades o problemas del ser humano y pueden ser de tipo: Fisiológico, psicológico, sociocultural y espiritual. El diagnóstico de enfermería se elaborará como se indica en el texto de la NANDA, en primer lugar la etiqueta o nombre del diagnóstico de enfermería. El diagnóstico de enfermería real o potencial, se construye aplicando 3 elementos: Etiqueta o categoría diagnóstica, factor relacionado y características definitorias Los diagnósticos de enfermería de riesgo se construyen aplicando 2 elementos: Etiqueta o categoría diagnóstica y factor relacionado

Los diagnósticos de enfermería de salud o bienestar se construyen aplicando sólo la Etiqueta o categoría diagnóstica y caracteristica definitoria Una vez formulados los diagnósticos, se clasificarán y jerarquizarán para planear las acciones de enfermería inmediatas, ya que representan una amenaza para la vida del paciente. PLANEACION. Se elabora el Plan de Intervenciones de Enfermería. Se transcriben los diagnósticos previamente formulados y jerarquizados, se estructuran los objetivos del paciente, se plantean las intervenciones de enfermería, tomando como soporte científico el texto “Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, interrelaciones NANDA, NOC Y NIC”, se fundamenta teóricamente la acción y se efectúa la evaluación. EJECUCION Es la implementación del Plan de cuidados de Enfermería, una vez preparado y documentado. EVALUACION Última etapa del método de intervención, en donde la enfermera evalúa el logro o no de los objetivos.

CLASIFICACIÓN DE DATOS

DATOS ACTUALES Objetivos

Signos  250 ml de orina en 3 hábitos de eliminación en 24 horas.  Temperatura 36.5  225 ml de perdida

DATOS HISTÓRICOS

Subjetivos

Síntomas  Distensión abdominal  Terrores nocturnos  Consume alcohol dos

insensible

veces a la

(sudoración).

semana se

 Frecuencia cardiaca 72x1  Frecuencia respiratoria 19x1  Pulso 19x1  Tensión arterial 12080  Peso 45 kg  Llenado capilar 2 segundos.

toma 1 botella de cazadores  Tiene riesgos de traumatismo  Tiene presencia de fatiga

 Menarquia años 

10

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Dato significativo

fatiga

Análisis deductivo del dominio alterado Dominio:4 actividad y reposo Clase: clase 3 sistema tegumentario Dominio:4 actividad y

Llenado capilar

reposo Clase:4 respuesta cardiovascular/respiratoria Dominio: Clase:

Diagnóstico de enfermería

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO INTEGRADO Dominio y clase

Dx de enfermería

Dominio:4 Riesgo de Clase: 4

disminución

Factores

Características

R/C

M/P

Alteración del

Tipo de DX

riesgo

ritmo cardiaco

del gasto cardiaco

Dominio:4 Fatiga Clase:3 Dominio: Clase:

Mala condición física

cansancio

Focalizado en el problema

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERíA: Datos de identificación Nombre:DYRR

Género: femenino

Edad:15

Lugar de procedencia: santo tomas

Residencia:

Escolaridad:1 semestre de bachillerato

Ocupación:estudiante

Edo. Civil:

Religión:

Fecha de ingreso:24-1018

Servicio:ginecobstetricia Cama:

Dominio 11 seguridad / protección

Clase 6 termorregulación

RESULTADO

INDICADOR

12

ESCALA DE MEDICIÓN

Expediente:

PUNTUACIÓN DIANA

(NOC) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Definición de la etiqueta

Termorregulacion

Temperatura corporal central suoerior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulacion

Definición del resultado: equilibrio entre la produccion la ganancia y la perdida de calor

Etiqueta (problema) (P): Hipertermia 00007

Dominio II salud fisiologica Clase I regulación metabólica

Factores relacionados (causas) (E): Deshidratación

Características definitorias (S): piel caliente al tacto

Hipertermia

Grave- 1

Mantener en: 2

080019

Sustancial- 2

(Puntuación de base)

Moderado- 3

Aumentar a:5

Leve- 4

(Puntuación de cambio.)

Ninguno- 5

Intervencion: Tratamiento de la hipertermia Campo: 2 fisiologico complejo Clase: M termorregulacion Definicion: manejo de los sintomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal debido a una disfucion de la termorregulación ACTIVIDADES 1.

Monitorizar los signos vitales

2.

Evitar las friegas de alcohol con esponja

3.

Aflojar o quitar la ropa

4.

Proporcionar una solución de rehidratación

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO: NIVEL/GRADO R

RECOMENDACIONES

Gradación y escala

APLICADA