Nada Lbm 2 Modul Urogenitalia.docx

] LBM 2 MODUL UROGENITALIA

Penderita pria 40 tahundengangangguannyeripinggangkanantembuskedepanperutsampai di ulu hati, keluhandirasakansejakbeberapahari yang lalu. Kadangdisertaimual dan muntah. Buang air kecillancar, warnakuning. Riwayatpernahbuang air kecilberpasir dan berwarnakemerahan. Pasienkeseharianbekerjasebagaipetani. Pasiensehari-hariminumdari air sumur di rumahnya. Pasientinggal di Kendal. Riwayatkeluarga, ibupasienpernahmenjalanioperasipyelolithotomisekitar 15 tahun yang lalu. Pada pemeriksaanfisikdidapatkantampakkesakitan. Abdomen tidakdidapatkankelainan. Pada pemeriksaan flank kanantidakdidapatkanbulging,warnakulitsepertisekitar, tidaktampakadanyasikatriks dan nyeriketok CVA +, terabaginjalkananballotemen +.

STEP 1 1. Bulging : distensi abdomen, pembengkakan, penonjolan. Bisa karena cairan, gas sehingga menyebabkan perut menjadi menggembung lebih dari orang normal 2. Pyelolithotomi : teknik bedah yg digunakan utk membuang batu ginjal yg berukuran besar di pelvis renal 3. Ballotemen : salah astu pemeriksaanpada ginjal pada inspirasi tinggi ditekan di T10 positif bisa karena nyeri, bila teraba terdapat pembesaran 4. Flank : ginjal dekstra letaknya setengah lebih turun dari ginjal sinistra. Flank adalah area yg dibatasi oleh arcus costa - SIAS utk bag anterior. Sdgkn bag posterior dr arcus costa – SIPS (pinggang) 5. CVA : kepanjangan dar’i costovertebral angle

STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Apa hubungan penyakit pasien dengan tinggal di Kendal dan pekerjaan sebagai petani? Apa hubungan pasien dg kebiasaan minum air sumur? Apa hubungan riwayat keluarga dengan keluhan pasien? Mengapa nyeri dapat menjalar sampai ulu hati? Apa hubungan riwayat pasien BAK berpasir dan warna merah dg keluhan pasien saat ini? Apa etiologi dari scenario? Bagaimana patofisiologi pada scenario? Apa pemeriksaan fisik dan penunjang yang diajukan? Apa dx dan dd? Apa penatalaksaan yang diajukan?

STEP 7 1. Apa hubungan penyakit pasien dengan tinggal di Kendal dan pekerjaan sebagai petani? Terkait dengan factor resiko iklim dan cuaca, sebagai petani berarti sering berada ditempat yang panas atau suhu tinggi sehingga petani tersebut akan mengalami hipersekresi keringat dan dehidrasi dan terjadi hipersaturasi kemudian meningkatkan pembentukan kristal. 2. Apa hubungan pasien dg kebiasaan minum air sumur? Air sumur banyak mengandung mineral ( Ca, Mg, Sr, Fe, Mn). Mineral yang kita konsumsi dapat meningkatkan pembentukan kristal mineral dalam saluran kemih. 3. Apa hubungan riwayat keluarga dengan keluhan pasien? Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain: a. Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. b. Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis. Sumber : Rivers K, Shetty S dan Menon M. When and How to Evaluation of Patien with Nephrolitiasis, in the Urologic klinik of North America, Vol 27, 2, 2000, 2:203-212 4. Mengapa nyeri dapat menjalar sampai ulu hati? 1. Nyeri kolik : salah satu nyeri visceral muncul akibat dr spasme otot polos, ketika ada sumbatan di lumen shg terjadi hipoksi (faktor penyebab spasme oto polos), bisa karena adanya tekanan intralumen yg mendorong lumen shg mnybbkn hilang timbul kolik, bisa karena ktk lumen yg harusnya tekanan tertentu bisa menekan ada obstruktor yg menghambat shg mengembangkan tekanan dan merangsamng terminal saraf bagian ujung sehingga menimbulkan nyeri kolik 2. Nyeri non kolik : bisa timbul ktk ada peregangan dr kapsul ginjal. Keadaan bs krn hidronefrosis atau infx pd ginjal

Batu ureter pada peralihan pelvis – ureter : T 10 Batu ureter pada saat menyilang a.iliaka : L2-L4 Batu ureter saat masuk V.U : S2-S3 5. Apa hubungan riwayat pasien BAK berpasir dan warna merah dg keluhan pasien saat ini? Hematuria Hematuria mikroskopis yang tanpa gejala biasanya disebabkan oleh keadaan hiperkalsiuria tanpa adanya gejala batu pada saluran kemih. Kejadian hematuria diduga disebabkan kerusakan jaringan local yang dipengaruhi oleh agregasi kristal kecil. Sumber : IPD 6. Apa etiologi dari scenario? a. Intriksik - Herediter Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga39. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain: a) Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. b) Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis - Jenis Kelamin

Pada laki-laki lebih sering terjadi dibanding wanita 3:1. Pada laki-laki adanya peningkatan kadar hormon testosteron dan penurunan kadar hormon estrogen meningkatkan kadar oksalat sehingga lebih sering terjadi pembentukan batu. Sedangkan pada wanita karena kadar hormone estrogen tinggi dapat melindungi dari pembentukan batu, dimana ikatan kalsium dan oksalah dapat dicegah. - Umur  30-60 tahun b. Ekstrinsik - Geografi : Prevalensi BSK tinggi pada mereka yang tinggal di daerah pegunungan, bukit atau daerah tropis. Daerah pegunungan banyak sumber air mineral (fosfor, kalsium, magnesium) meningkatkan resiko terjadinya BSK. - Iklim Dan Cuaca : Pada daerah bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat akan meningkatkan pembentukan kristal air kemih. - Jumlah air yg diminum Apabila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan penempelan kristal asam urat. - Diet/Pola makan Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan maka risiko terbentuk batu saluran kemih akan meningkat. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam, kedele, brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium oksalat - Jenis pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada pegawai administrasi dan orang orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya karena mengganggu proses metabolisme tubuh. - Kebiasaan menahan buang air kemih Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan stasis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi pengendapan Kristal. Sumber : Menon M, Resnick, Martin I. Urinary Lithiasis: Etiologi and Endourologi, in: Chambell’s Urology, 8th ed, Vol 14, W.B. Saunder Company, Philadelphia, 2002: 3230-3292. 7. Bagaimana patofisiologi pada scenario? a. Imobilisasi lama  metab Ca melambaat  hiperkalsemia  pH asidosis  mudah membentuk pembetukan batu dr Ca  urolitiasis -

Batu bisa memngecil  menetap  membesar  bergesekan dg tubulus ginjal, ureter  obstruksi  penurunan output urin  gang eliminasi urin

-

Obstruksi  merusak struktur ginjal  ren tdk bisa melakukan fungsi  gagal ginjal kronis

-

Rusak struktur ginjal  ganggu filtrasi eritrosit  keluar melalui dr porses filtrasi  hematuria

-

Batu mnegecil yg keluar bersama urin  bisa trauma di tractus urinarius dan lesi di sal kemih

-

Lesi di sal kemih  sel darah keluar  hematuria

-

Trauma di tractus urinaria  mengirimkan mediator neyri ke otak  respon nyeri  nyeri akut / kolik

-

Trauma di tractor urinaria  mengalami infeksi  terjadii pelepasan mediator progen  mempengaruhi thermostat di hipotalamus  suhu tubuh meningkat

b. Defisiensi sitrat  menganggu kelarutan kalisum  hiperkalsemia  asidosis  pembentukan batu Ca  urolitiasis c. Cairan yg masuk tidak adekuat  konsentrasi di urin meningkat  daya larut turun  tjd pengkristalan  urolitiasis d. Penignkatan dr konsumsi purin  hiperurikosemia  supersaturasi urin  memebtuk batu dr asam urat  urolitiasis e. Tractus urinarius terinfeksi  aktifitas mikoroorganisme meningkat  bakteri menghasilkan enzim urase  menghidrolisis urea jd ammonia  mudah terbentuk batu magnesium ammonium dan fosfat  urolitiasis

8. Apa pemeriksaan fisik dan penunjang yang diajukan? Pemeriksaan fisik a. nyeri ketok CVA (costovertebrae angle tenderness) melakukan perkusi di CV di antara costa 12 – columna vertebrae, di perkusi utk mengetahui kelailan ginjal b. ballotemen inspirasi tinggi ditekan di T10 (untuk daerah ginjal) c. flank pain mengetuk area region ren, yg depan arcus costa – SIAS. yg belakang arcus costa - SIPS Pemeriksaan penunjang

-

Foto polos abdomen : bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radiopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asama urat bersifat non-opak (radiolusen)

-

Px USG : USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaankeadaan : alergi terhadap kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli, hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal

-

-

-

Vesicolithiasis Foto pyelography retrograde : dilakukan bila ginjal yg mengandung batu sdh tdk berfungsi lagi shg kontras tdk muncul. Dengan cara pemasangan kateter ureter melalui sitoskop ureter ginjal yg tdk berfungsi utk memasukkan kontras. Foto pyelography intravena : bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain tiu PIV dapat mendeteksi adanya batuk semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungis ginjal sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde. Pemeriksaan laboratorium : utk mengetahui fungsi ginjal a. darah puasa , yaitu kalau ditemukan kalsium (hiperparatyroid primer & idiopatik). Fosfat(hiperparatyroid primer & idiopatik), asam urat (batu asam urat & alkali fosfatase). Peurunan bikarbonat (renal tubular asidosis) b. px koleksi urin 24 jam , jika ditemukan kalsium oksalat saturasi (idiopatik, hypertiroid primer), hiperoksaluria, (enteric, koengenital), magnesium ammonium fosfat (infeksi), saturasi as urat (batu as urat), saturasi sistin (batu sistin)

9. Apa dx dan dd? Dd : urolithiasis, gagal ginjal kronis, appendixitis (nyeri kolik pd region kanan), hidronefrosis, pyelonephritis (ballotemen + & CVA +), pancreatitis (nyeri region kiri), kolik bilier (nyeri di ductus billiaris) Dx : urolithiasis (ballotemen +, CVA +) 10. Apa penatalaksaan yang diajukan? - ESWL : extracorporal shock wave litotripsy, untuk memecah batu ginjal yg nantinya batu akan menjadi pecahan2, dengan sinar tanpa pembedahan - Endourology : alat dimasukkan lewat uretra, dilakukan insisi kecil pd kulit uretra lalu dimasukkan alat spt gelombang suara, hidrolik, mekanik(Invasive sedikit). Ada yg laparoskopi - Litoripsy : memecah batu-batu dg litotriptor - Terapi Medikamentosa (batu < 5mm) diberi obat khusus - Uretery stent insertion : pemasangan stent diureter, melonggarkan jalan urin

-

Pencegahan terbentuk batu kembali Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium oksalat di turunkan) Ditingkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu (missal minum lemon) Pengaturan diet (minum air bisa ditambah menjadi 2 lt), minum malam hari disarankan Menghindari masukan minuman mengandung gas Masukan kalsium diatur (bukan dibatasi) Natrium berpengaruh (masuk bersamaan dg kalsium) Mengurangi masukan protein (protein tinggi bisa menurunkan ph urin  asam)

11. Komplikasi a. Terbentuk abses b. Pyelonefritis c. Terbentuk fistula urinarius d. Perforasi ureter e. Urosepsis yang bisa disebabkan oleh obstruksi f. Obstruksi total selama 48 jam  kerusakan ginjal irreversible