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CLASIFICACIONES Y BASES PARA EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS (1)

Pablo A. Fernández A. Integración II Dra. Monica Ceron (1) Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.1999;28:106-112; Dr Rodrigo Moreno Bolton (Profesor Adjunto Departamento de Enfermedades Respiratorias Miguel Luis Noriega Ricalde; Profesor Auxiliar Departamento de Medicina Interna)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  Agentes causales TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*

NEUMOCOCO:

37%

DESCONOCIDO:

32%

OTROS:

31% Haemophilus:

10%

Virus:

5%

Gram (-):

4%

Legionella, Micoplasma:

3%

Otros:

>3%

*(cifras aproximadas)

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Los agentes causales de las NAC son relativamente poco numerosos. Se ha demostrado que alrededor de un tercio de los casos son causados por neumococo y que otro tercio es debido a un grupo misceláneo, en el que destacan hemófilus, virus y micoplama. Incluso en estos estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es posible identificar el agente causal.

Letalidad

 Las neumonías son enfermedades de alta letalidad si

no se efectúa un tratamiento antibiótico apropiado y oportuno.  Las neumonías tienen alta letalidad  es necesario efectuar el diagnóstico lo más precozmente

posible.  Los enfermos más graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibiótico apropiado.  el retraso de más de 8 horas en el inicio del tratamiento antibiótico aumenta significativamente la letalidad.  El riesgo de dejar sin cobertura antibiótica a un agente causal es muy alto, especialmente en los enfermos más graves. Por ello, el tratamiento inicial debe cubrir todos los agentes probables. 3

Diagnóstico de neumonía  La fiebre, calofríos, tos, expectoración, puntada de

costado y disnea son los hechos anamnésticos clásicos de neumonía  Trabajos demuestran que en un paciente en particular frecuentemente pueden faltar varios de estos elementos,  El hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografía de tórax es el único método clínico que permite confirmar objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso alveolar definitorio de neumonía. 4

CLASIFICACION DE LA ATS  La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores, que

sirven para identificar cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones. o Edad. o Necesidad de hospitalización. o Enfermedades concomitantes. o Neumonía de gravedad extrema. 5

FACTORES DE RIESGO (validados por BTS*: Si hay dos presentes 21 veces más riesgo de muerte)

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CLASIFICACION DE LA ATS  Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo

independientes más importantes. Convencionalmente el límite elegido fue de 60 años.  Necesidad de hospitalización. Es una de las decisiones más importantes y debe ser tomada sobre la base de una estimación objetiva de la gravedad, basada en los criterios de la Tabla 2.

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CLASIFICACION DE LA ATS Necesidad de hospitalización TABLA 2. FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION CLINICA Edad > 60 años

LABORATORIO BUN* > 20mg/dl

Comorbilidad

Leucocitos < 4.000 ó > 30.000

Sospecha de aspiración

Hematocrito < 30%

Compromiso estado mental

Pa O2 < 60 mmHg

F. Respiratoria > 30 rpm

PaCO2 > 50 mmHg

Presión AS <90 mmHg

Compromiso Rx multilobar, excavación o derrame pleural.

Presión AD <60 mmHg Cianosis T > 38,5 C Diseminación extrapulmonar

*(nitrógeno ureico plasmático),

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© Espasa Calpe, S.A.

CLASIFICACION DE LA ATS Enfermedades concomitantes  Enfermedades concomitantes. La Tabla 3 muestra las

enfermedades concomitantes más frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumonías y una mayor probabilidad de algunos agentes etiológicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibiótica empírica. EPOC Neoplasias Insuficiencia cardiaca Enfermedad hepática crónica Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Estado post esplenectomía

Alcoholismo y desnutrición

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Bronquiectasias

TABLA 3. COMORBILIDAD EN NEUMONIAS

De la combinación de estos factores se definieron los cuatro grupos que se muestran en la Tabla 4

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Clasificación de las neumonías adquiridas en la comunidad según la ATS TABLA 4. Clasificación de las neumonías adquiridas en la comunidad según la ATS

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

< 60 Años

> 60 Años*

Cualquiera

Cualquiera

Comorbilidad

NO

SI *

SI o NO

SI o NO

Necesidad hospitalizar

NO

NO

SI

SI

Gravedad extrema (UTI)

NO

NO

NO

SI

Edad

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

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Grupos de Clasificación según la ATS  GRUPO 1. Pacientes de 60 años o menos, sin comorbilidad y sin necesidad

de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Manejados en forma ambulatoria, estos pacientes tienen altas probabilidades de curar y una probabilidad de muerte baja.

 GRUPO 2. Pacientes mayores de 60 años o con comorbilidad, pero sin

necesidad de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Existe controversia respecto a la existencia real de este grupo, ya que depende en gran medida de los criterios de hospitalización locales. En las zonas donde existe un déficit de camas para hospitalizar, es más probable que se manejen en forma ambulatoria enfermos de mayor edad o con patología agregada, lo que probablemente ocurre en algunas áreas de nuestro país.

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Grupos de Clasificación según la ATS  GRUPO 3. Pacientes de cualquiera edad que requieren

hospitalización, pero no están graves como para ser internados en UCI. Corresponde a la mayoría de los enfermos que se hospitalizan por neumonía. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6.

 GRUPO 4. Pacientes de cualquiera edad que requieren

hospitalización en UCI por una neumonía grave. La distinción respecto al Grupo 3 se basa, además de algunas diferencias en los agentes causales, en la necesidad de identificar positivamente a los enfermos más graves, que requieren de hospitalización en intensivo, ya que su letalidad es muy alta.

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ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS GRUPO 1 S. pneumoniae

GRUPO 2 S. pneumoniae

GRUPO 3 S. pneumoniae

GRUPO 4 S. pneumoniae

Virus resp.

Virus resp.

Virus resp.

Virus resp.

H. influenzae

H. influenzae

H. influenzae

Gram (-)

M. pneumoniae

Gram (-)

Gram (-)

M. pneumoniae

C. pneumoniae

S. aureus

S. aureus

Legionella

C. pneumoniae

Polimicrobiano Legionella

Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos Gram (-) Legionella M. pneumoniae

H. influenzae

Legionella

M. catarrhalis

M. catarrhalis

M. tuberculosis

S. aureus

M. tuberculosis

M. tuberculosis

M. tuberculosis 14

TABLA 5. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS

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Pautas para tratamiento de la neumonía CONSENSO INTERNACIONAL ATS. GRUPO I CARACTERISTICAS Pacientes menores de 60 años Sin enfermedad asociada Susceptible de tratamiento ambulatorio Mortalidad: 1-5% Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae H. influenzae, Misceláneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

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TRATAMIENTO 1.Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días. 2.Nuevos macrólidos: vo, por 3 días Claritromicina 250 mg c/12 hrs Roxitromicina 150 mg c/12 hrs Azitromicina 500 mg c/24 hrs 3.Penicilina Sódica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.

GRUPO II

CARACTERISTICAS Pacientes menores de 60 años y/o con patología asociada pueden tratarse ambulatorio Mortalidad: < 5% (20%) Agentes: Streptococus pneumoniae, Virus respiratorios, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

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TRATAMIENTO 1.Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 días 2.Cefalosporina 2* generación Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 días. 3.B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulánico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 días 4.Alergia a penicilina Nuevos macrólidos o Cloramfenicol

GRUPO III CARACTERISTICAS Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria con o sin enfermedades asociadas Mortalidad: 5 - 25% Agentes: Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Polimicrobiana Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella Staphilococus aureus, Chlamidia, Virus respiratorios.

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TRATAMIENTO 1.Cefalosporina de 3* generación Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 14 días 2.B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 días 3.Si hay sospecha de aspiración Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs. 4.Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs 5.Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV

CARACTERISTICASPacientes con neumonía comunitaria grave, que requieren hospitalización generalmente en UCI Mortalidad: >50% Agentes: Streptococus pneumoniae, Legionella neumophila, Bacilos Gram(-) aerobios y Mycoplasma pneumoniae

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1.TRATAMIENTO Cefalosporina de 3* generación Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona 2.Cefalosporina de 3* generación + Aminoglicósido, + Eritromicina ev. 3.Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina 4.Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs 5.Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

NEUMONIA GRAVE (Considerar UTI) • FR > 30' y signos de aumento del trabajo respiratorio y/o ..fatiga muscular inspiratoria • Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250) • Rx tórax rápidamenete progresiva (>50% en 48hrs) • Gravedad de la enfermedad • Descompresión grave de enfermedades crónicas y/o ..asociadas • Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica • Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas > 4hrs

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COMPLIACIONES DE LAS NEUMONIAS  Pleuro pulmonares:

• Derrame pleural 40% - empiema • Atelectasia • Absceso • Excavación • Insuficiencia respiratoria, síndrome de distress ..respiratorio del adulto • Secuelas  Extrapulmonares:

• Infección Metastasica: Meninigitis - artritis - endocarditis ..pericarditis - peritonitis - infartos esplénicos • Efectos tóxico - Hipóxicos: Insuficiencia renal ..insuficiencia cardíaca - infaro miocardio ..falla multi orgánica 21