Nac

N.A.C.

RAFAEL SANDIN PEREZ C.S. CASTO PRIETO

 Infección del espacio aéreo distal ( se excluye TBC ).  Clasificación:

 HUESPED  CRITERIOS CLINICOS

 AMBITO DE ADQUISICION N.A.C (Neumonía Adquirida Comunidad) N. NOSOCOMIAL ( Desde 24-48 h ingreso hasta 10 días del ALTA ) N. EN ANCIANOS EN ASILOS

 EPIDEMIOLOGÍA  Morbilidad i:5 – 10 casos / 1000 habitantes/año (> niños y ancianos) - 20 – 35% Ingresos hospitalarios - 5 – 12% Infecciones respiratorias para las que se prescribieron antibióticos  Mortalidad: 5ª Causa de Muerte ( CV, Neo, ACV, EPOC ): - Extrahospitalaria: ≤1 % - NAC ingresan: 2 – 30 % - NAC UCI : 20 – 54 %

PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC: Gérmenes habituales o principales: -Streptococcus pneumoniae(30-60%) -Mycoplasma pneumoniae(3-25%) -Chlamydia pneumoniae(4-11%) -Virus respiratorios(2-15%) -Chlamaydia psittaci -Coxiella burnetti

Gérmenes asociados a situaciones de riesgo - Streptococcus pneumoniae resistentes - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Legionella pneumophila (6-14%) - Bacilos Gram (-) entéricos o enterobacterias - Anaerobios - Pseudomonas y otros.

• Confirmación diagnóstica etiológica :50 –65% •TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DESDE AP

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC • Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día ) • Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia, EPOC ) • Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años ) • Alcoholismo, Esplenectomía • Residencia en instituciones cerradas • Epidemia por virus influenza FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL • Senilidad > 65 años • Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal Crónica) • Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las 48-72 horas del inicio • Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales • Sospecha aspiración • Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias ) • Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )

ALGUNAS ASOCIACIONES EPIDEMIOLOGICAS DE INTERES EN LA VALORACION ETIOLÓGICA DE LA NEUMONÍA Epoc, fumador

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila

Bronquiectasias

P.aeruginosa, S.aureus

Alcoholismo

S.pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis

Residencia de ancianos

S.pneumoniae,H.influenzae, enterobacterias,S.aureus, anaerobios, C.pneumoniae, tuberculosis

Pájaros

C. Psittaci

Animales de granjas

C.burnetii, F. tularensis, R. equi

Boca séptica, aspiración, obstrucción bronquial

Anaerobios

Gripe

S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus

Antibiótico reciente

S.Pneumoniae resistente, P.aeruginosa

ADVP

S. aureus, anaerobios, P.carinii, tuberculosis

Adquisición en área mediterránea L. Pneumophila Noroeste peninsular y País Vasco C. Burnetii

Comorbilidad

S.pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S.aureus, anaerobios

 DIAGNOSTICO DE NAC

S. TIPICO

S. ATIPICO

Fiebre súbita>39 con escalofríos

Inicio subagudo o insidioso

Tos productiva purulenta herrumbrosa

Fiebre <39 sin escalofríos

Dolor pleurítico

Tos seca

Soplo tubárico

Menos dolor pleurítico

Crepitantes

Cefalea

Leucocitosis

Artromialgia

Herpes Labial

Rx Condensación no lobar

Rx consolidación lobar o segmentaria con broncograma

Disociación clínico-radiológica

• 3 o más criterios N. TIPICA • Neumococo, Enterobacteria, • Legionella (Inicio menos brusco, con Cefalea, diarrea, bradicardia, hiponatremia.

• Mycoplasma, chlamydia, coxiella, Virus respiratorios.----N. ATIPICA

INDETERMINADA

CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE NAC CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS 1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos 2.

Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o comorbilidad previa ) - Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad ↓ en 72 horas si el tratamiento es eficaz - Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz ) - Escalofríos ( 40 – 50 %) - Dolor torácico pleurítico ( 30 %) - Taquipnea ( 45 – 70%) más sensible en ancianos - Confusión ( 44 – 50%) ancianos - Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO TUBARICO UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA - condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural, normal a pesar de clínica. - Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) – 12 semanas b. Otras pruebas gravedad -cuidados - Hemograma:( - Hiponatremia - Saturación de oxígeno - Estudios microbiológicos: ( En Atención Primaria no se recomienda la realización sistemática de estudios microbiológicos si tto domiciliario) Cultivo esputo y GRAM Hemocultivo Estudios serológicos, Ag Legionella orina - Toracocentesis - Pruebas invasivas ( Fibrobroncoscopia, etc..) En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no habituales , sin criterios de gravedad se puede iniciar TRATAMIENTO EMPIRICO sin confirmación RX ni microbiológica.

PRONOSTICO Y NIVEL DE CUIDADOS DE LOS PACIENTES CON NAC

VALORACION DE GRAVEDAD DE NAC DESDE AP-ESCALA CRB-65

-Desorientación temporo-espacial -Frecuencia repiretoria>30/minuto -PAS<90 o PAD<60 mmHg -Edad>65 años UNO O DOS CRITERIOS CONSIDERAR DERIVAR AL HOSPITAL DOS O MÁS CRITERIOS DERIVAR AL HOSPITAL

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• NAC clasificada en grupos III? IV ó V del sistema PORT • NAC con criterios de gravedad ( diapositiva anterior ) • NAC con criterios de contraindicación de tratamiento domiciliario. .

TRATAMIENTO DOMICILIARIO EN PACIENTE CON NAC • Consideraciones generales: 1.- Hasta el 70% de los paciente se tratan en domicilio (Grupos pronósticos Fine I, II, y alguno grupo III) 2.-SIEMPRE un ANTIBIOTICO. EMPIRICO .INICIO RAPIDO DEL TTO 3.- Elegir antimicrobiano según: a) sospecha etiológica(SOBRE TODO) b) factores de riesgo del paciente(comorbilidad) c) situación clínica ( hallazgos clínicos de gravedad) d) distribución geográfica de resistencias de antibióticos.

( Tasa de resistencia neumococo a penicilina 40-50% y a Macrólidos 35%SAUCE La resistencia a penicilina se vence con aumento de dosis.

e) seguridad y economía del fármaco 4.-Elegir antibiótico efectivo frente a neumococo

 FACTORES DE RIESGO DE INFECCION POR NEUMOCOCOS PENICILIN-RESISTENTES ->65 años -Multiples enfermedades asociadas -Immunodepresión -Alcoholismo -Uso de betalactamicos en los tres últimos meses -Ingreso hospitalario reciente

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO NAC DOMICILIO JOVEN SIN F.RIESGO

MAYOR 65 AÑOS O CON F.RIESGO(Pat. No habitual

SIN ORIENTACION DIAGNOTICA

a) Sospecha neumococo: β-lactámico v.o: SIEMPRE ANTIBIOTICO ACTIVO FRENTE A Amoxicilina: 1gr/8h vo x 10 dias -Amoxicilina-Clavulánico: NEUMOCOCO Alternativa: 1000/125 mg / 8h 10 d 1-Fluorquinolona oral: -Cefalosporina de 2ª - 3ª  Amoxicilina v.o.( 1 gr/ 8h) -Moxifloxacino 400 mg/24h 7-10 d generación v.o(mas resi a + -Levofloxacino 500 mg/24h 7-10 d neumococo) Macrólido v.o. 10 d-15d 2-Telitromicina 800 mg/24h7-1od +/b) Joven, sospecha atípicos: o Macrólidos vo: Macrólido14-21d sobre todo -Eritromicina 500 mg/6h 14-21d si sospecha de i) Moxi o Levofloxacino Legionella pneumophilla -Claritromicina 500 mg/12h “”” 7 – 10 d -Roxitromicina 150 mg/12h 14 d o -Azitromicina 500 mg/24h 5 d o Fluorquinolonas oral 10 d 0 Telito fluorquinolona moxi o  Telitromicina (800mg/24h) lefloxacino 7-10días(también c) Sospecha C.Burnetti o útil en ligionella 7 - 10 d Clamydia spp : Doxiciclina 100 mg/12h vo 14 d Otros tratamientos: - Antipiréticos, Hidratación. - No usar antitusígenos de forma rutinaria.No fumar

SEGUIMIENTO PACIENTE CON NAC SOSPECHA CLINICA NAC Fiebre, TA, dolor pleurítico, Crepitantes, etc… CRITERIOS HOSPITALIZACION

SI

HOSPITAL

NO Iniciar tto. empírico CONFIRMACION RX Y OTRAS PRUEBAS

CRITERIOS HOSPITALIZACION SI

SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACION REVISIÓN CLINICA EN 48-72 H FAVORABLE REEVALUAR FINAL DE TRATAMIENTO SOLICITAR RX TORAX A LOS 30 DIAS

DESFAVORABLE Fracaso tto. Otros diagnósticos

NO RESOLUCION RX RX TORAX 30 DIAS

CURACION ( 90%)

CURACION

NO RESOLUCION

PREVENCIÓN

• Vacuna antigripal es la única medida que disminuye la incidencia y número de ingresos hospitalarios. Periodicidad anual. Indicaciones:>65años;personas institucionalizadas;enfermedades crónicas Cardiorespiratorias,insuficiencia renal,hepatopatía crónica,diabetes,inmuno depresión y otras enfermedades crónicas • Vacuna antineumocócica: eficaz para prevenir enfermedad invasiva; No disminuye la incidencia de neumonía no bacteriana. Periodicidad : dosis única salvo esplenectomizados e inmunodeprimidos que ha de administrarse cada 5 años. Abandono del tabaco

CASO CLINICO Motivo de consulta: Varón de 45 años que consulta por fiebre de 38ºC, escalofríos, con tos, expectoración amarillenta y dolor en costado derecho de características pleuríticas de tres días de evolución. No disnea. Historia clínica: • Profesión administrativo con estudios medios • Estado Civil: casado sin hijos. • A. Familiares: padres viven sanos. 1 hermano sano • A. Médicos personales: correctamente vacunado. No transfusiones. No intervenciones quirúrgicas. No alergias a medicamentos. No Fumador ni bebedor de alcohol. No consumo de otras drogas. • Resto de anamnesis por aparatos normal Exploración física: Consciente y orientado. Normocoloración cutáneo y mucosa. TA 122/80mmHg BD. Peso 64 kg. Talla 165 cm. No ingurgitación yugular. No adenopatías palpables. Orofaringe normal. Auscultación cardíaca: Rítmica a 92 x´ sin soplos ni roces. Auscultación respiratoria: Crepitantes finos inspiratorios en base derecha. Abdomen: sin hallazgos patológicos. No edemas en ee.ii, no signos de TVP.FR:16pm

1.- ¿ CUAL ES LA PRIMERA SOSPECHA DIAGNOSTICA ? 2.- ¿ SOLICITARÍAS ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA Y QUÉ ESPERAS ENCONTRAR ? 3.- ¿REUNE EL PACIENTE CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA ? 4.- TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DESDE ATENCION PRIMARIA.

FIN

GRACIAS