Mycosis Endemik.docx

1.

Mycosis Endemik

1.1. Histoplasmosis A. Etiologi H. capsulatum adalah jamur dimorfik termal yang ada sebagai jamur di lingkungan dan sebagai ragi pada suhu tubuh manusia. Pada 25 ° C-30 ° C, jamur tumbuh sebagai koloni berbulu dengan miselia udara berspora yang mengandung mikrokonidia oval kecil dan makrokonidia lebih besar. Partikel-partikel infeksi ini terbawa udara ketika tanah terganggu. Spora berkembang menjadi bentuk ragi awal pada 37 ° C, dalam 7 hari. B. Epidemiologi Histoplasmosis disebabkan oleh organisme Histoplasma capsulatum. Ini biasanya ditemukan di tanah di seluruh dunia dan endemik di Amerika Serikat tengah (lembah Sungai Ohio dan Mississippi). Organisme ini tumbuh subur di daerah dengan konsentrasi tinggi kotoran burung atau kelelawar di tanah. Sebagai jamur, H. capsulatum membentuk mikrokonidia yang dapat di aerosol dan dihirup oleh manusia. Risiko infeksi tertinggi ketika orang-orang terkena tanah yang terganggu di daerah endemik (misalnya, konstruksi, pertanian). Gua dan bangunan yang ditinggalkan juga dapat membuat orang terancam bahaya inhalasi. Penularan dari orang ke orang tidak dianggap terjadi. Reaktivitas tes kulit adalah umum di daerah hiperendemik, dengan sebanyak 80% dari

populasi memiliki tes kulit

positif pada usia 18 tahun. C. Patologi / Patogenesis Setelah inhalasi, mikrokonidia berkecambah dalam alveoli dan bronkiolus distal dan transisi ke bentuk seperti ragi. Fase ragi dapat masuk dan berproliferasi dalam makrofag. Mirip dengan tuberkulosis, ada transportasi awal ke kelenjar getah bening regional dengan pembentukan kompleks primer. Inang normal mengembangkan kekebalan T-limfosit spesifik dengan stimulasi sitokin proinflamasi dari makrofag untuk membunuh jamur. Ini menghasilkan reaksi peradangan akut di paru-paru. Gambaran histopatologis dari proses ini termasuk granuloma dan nekrosis kaseosa. Saat lesi ini sembuh, fibrosis dan

kalsifikasi dapat berkembang. Meskipun tidak umum pada anak-anak, respons fibrosis yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan dan obstruksi parenkim paru dan struktur mediastinum lainnya. D. Tanda dan Gejala Mayoritas orang yang terkena H. capsulatum tidak mengalami gejala. Infeksi simptomatik terjadi pada kurang dari 5% individu yang terinfeksi. Risiko terkena penyakit setelah paparan tergantung pada ukuran inokulum, tingkat imunosupresi, faktor virulensi strain spesifik, dan kekebalan yang sudah ada sebelumnya. Masa inkubasi untuk penyakit biasanya 1–3 minggu setelah terpapar. Manifestasi klinis histoplasmosis diklasifikasikan menurut lokasi fisik (paru atau disebarluaskan), perjalanan penyakit (akut, subakut atau kronis), dan apakah penyakit ini adalah infeksi primer atau karena reaktivasi infeksi sebelumnya. i. Histoplasmosis Paru. Manifestasi gejala histoplasmosis yang paling umum adalah histoplasmosis pulmonal akut. Ini dimulai sebagai radang radang paru akut yang ditandai oleh demam, batuk tidak produktif, dan malaise. Ini sering merupakan penyakit yang terbatas pada dirinya sendiri. Untuk pasien yang mengembangkan penyakit yang lebih signifikan, tanda dan gejala yang muncul termasuk batuk terus-menerus, nyeri dada non pleuritik, mengi, sakit kepala, demam, kelelahan, mialgia, dan arthralgia. Gejala-gejala ini dapat berlangsung selama 2-3 hari atau, dalam bentuk subakut, selama 2–3 minggu. Bentuk akut juga bisa disertai dengan eritema nodosum, efusi perikardial, hiperkalsemia, efusi pleura, atau chylothorax. Mengi unilateral adalah tanda paru klasik pada pasien dengan histoplasmosis paru akut dan berhubungan dengan kompresi bronkus. Dalam kasus yang paling parah dari histoplasmosis paru akut (biasanya karena inokulum yang tinggi), pasien mengalami hipoksemia yang signifikan, infiltrasi retikulonodular difus, dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Meskipun penyakit akut jarang terjadi pada anak-anak, orang dewasa dengan penyakit akut dapat terus mengembangkan histoplasmosis paru kronis kavitas. Proses ini dikaitkan dengan “marching cavity,” di mana nekrosis yang berlanjut mengarah ke rongga yang semakin besar yang dapat mengkonsumsi seluruh lobus.

Histoplasmosis pulmonal akut dapat menyebabkan limfadenitis hilus atau mediastinum. Dalam kasus rutin, jumlah kelenjar getah bening yang terbatas membesar hingga respons imun pejamu mampu mengendalikan infeksi. Dalam kasus ini, kelenjar getah bening akhirnya surut dan mengeras. Dalam subset yang lebih kecil dari pasien, ada pembesaran yang lebih signifikan dari beberapa kelenjar getah bening hilus yang menjadi kusut bersama-sama dan berkembang menjadi peradangan granulomatosa (granuloma mediastinum). Proses ini dapat menghasilkan kompresi atau obstruksi struktur berdekatan dalam toraks, seperti bronkus, trakea, perikardium, dan vaskulatur pulmonal. Penekanan tersebut dapat menyebabkan pneumonitis distal, efusi pleura, infark paru, perikarditis, dan pembentukan fistula trakeoesofagus. Diperkirakan bahwa perikarditis dan efusi pleura yang berhubungan dengan histoplasmosis paru akut adalah sekunder akibat peradangan nodus limfatikus yang berdekatan daripada invasi jamur langsung. Istilah fibrosing mediastinitis berlaku untuk proliferasi berlebihan dari jaringan fibrosa invasif dalam mediastinum. Diperkirakan untuk mewakili respons inang imunologis yang abnormal daripada infeksi jamur aktif. Hal ini menyebabkan invasi struktur mediastinum normal seperti vaskulatur paru, vena cava superior, atau saluran udara. Fibrosing mediastinitis jarang terjadi pada anak-anak.

ii. Histoplasmosis Diseminata. Histoplasmosis diseminata dapat terjadi pada awal infeksi dan biasanya terbatas pada

host

imunokompeten.

Istilah

histoplasmosis

progresif

(Progressive

Disseminated Histoplasmosis [PDH]) berlaku untuk infeksi di mana terdapat keterlibatan retikuloendotelial yang berlebihan; ini biasanya fatal jika tidak diobati. PDH dapat berkembang setelah infeksi akut atau dengan luapan baru histoplasmosis sebelumnya. PDH jarang terjadi pada anak-anak tetapi dapat dilihat dalam berbagai situasi klinis. Salah satu bentuk PDH terjadi pada anak-anak dengan kondisi immunocompromising seperti keganasan hematologi, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), atau mereka yang telah menjalani transplantasi organ padat (SOT). Ada juga peningkatan risiko pada anak-anak yang menerima antagonis tumor necrosis factor (TNF) seperti infliximab, adalimumab, dan golimumab. Dalam kasus ini, gejala yang muncul bisa demam saja atau gangguan pernapasan.

Subset lain yang jarang terjadi pada pasien dengan histoplasmosis adalah mereka dengan PDH pada bayi. Bentuk PDH ini subakut dan telah dijelaskan pada anak-anak yang sehat kurang dari 2 tahun. Bayi-bayi ini biasanya hadir dengan demam, gagal tumbuh, hepatosplenomegali, pansitopenia, pneumonitis, meningitis dan koagulasi intravaskular diseminata. Gambaran klinis ini pada awalnya dapat disalahartikan sebagai leukemia. Tingkat kesembuhan yang diharapkan lebih besar dari 85% jika infeksi dikenali dan diobati dengan segera.

E. Pencitraan, Pengujian Fungsi Paru, Temuan Laboratorium Pasien dengan riwayat histoplasmosis yang tidak diketahui dapat memiliki temuan insidental pada radiografi toraks mereka yang menunjukkan nodul kalsifikasi tunggal atau ganda di paru-paru serta limfadenopati mediosa dan hilus. Gambaran dari dada mereka dengan infeksi akut bervariasi dan berkisar dari normal, pneumonitis fokal dengan adenopati mediastinum, hingga infiltrat interstisial atau retikulonodular yang meluas. Computed tomography scan(CT-scan) thorax dapat digunakan untuk lebih mendefinisikan keterlibatan perikardial, bersama dengan kompresi bronkial atau vaskular (lihat Gambar 31.2B). Pengapuran hati atau limpa juga bisa dilihat. Histoplasmosis paru kronis dengan lesi kavitas jarang terlihat pada anak-anak dan lebih sering terlihat pada orang dewasa dengan penyakit paru obstruktif yang sudah ada sebelumnya.

A

B A: Rontgen thorax histoplasmosis akut menunjukkan proses difus interstitial.

B: Cross-sectional CT-Scan dengan penyempitan bronkus batang utama kanan akibat adenopati hilus

F. Diagnosa Diagnosis histoplasmosis dapat menjadi tantangan. Teknik yang digunakan dalam hal ini termasuk histopatologi, kultur jamur, deteksi antigen, dan tes serologi untuk antibodi spesifik Histoplasma. Secara historis, tes kulit intradermal digunakan, tetapi ini telah gagal karena hasil positif palsu tinggi pada orang dewasa dari daerah endemik. G. capsulatum dapat dikultur dari sputum, jaringan spesifik, dan sumsum tulang pada media kultur jamur standar. Sayangnya sensitivitasnya rendah pada penyakit akut. Pertumbuhan terlihat dalam 1-6 minggu. Pemeriksaan histopatologi spesimen biopsi dapat

memungkinkan

diagnosis

cepat.

Spesimen

dari

paru-paru,

cairan

bronchoalveolar lavage (BAL), kelenjar getah bening atau sumsum tulang dapat menunjukkan bentuk ragi intraseluler menggunakan Gomori methenamine silver stain.

Morfologi khas aspergillosis invasif (A dan B), blastomikosis (C dan D), dan histoplasmosis (E dan F). (A, C, dan E) dengan pewarnaan Hematoxylin dan eosin. (B, D, dan F) dengan Gomori's methenamine silver stain.

Deteksi H. capsulatum antigen dari serum, urin, atau cairan BAL dapat dilakukan dengan immunoassay enzim yang tersedia secara komersial (EIA). Tes ini paling sensitif untuk infeksi paru berat atau penyakit diseminata progresif pada orang dewasa tetapi memiliki sensitivitas rendah pada penyakit diseminata primer di masa kanakkanak atau di pengaturan imunosupresi. Ketika positif, tes antigen juga dapat membantu dalam memantau respon terhadap pengobatan dan menentukan lama pengobatan. Hasil positif palsu kadang-kadang terlihat dengan infeksi jamur endemik lainnya. Diagnosis serologis histoplasmosis juga memiliki keterbatasan. Penyakit paru akut mungkin terlewatkan dengan tes ini, karena serologi tidak menjadi positif sampai 2–6

minggu setelah infeksi. Dua jenis tes yang berbeda tersedia: tes immunodiffusion menggunakan antibodi terhadap antigen M dan H dari H. capsulatum dan tes fiksasi komplemen yang menggunakan antigen dari ragi dan bentuk miselium. Tes fiksasi komplemen sedikit lebih sensitif, sementara tes immunodiffusion telah ditemukan lebih spesifik. Titer fiksasi pelengkap sama atau lebih besar dari 1: 32 sangat sugestif infeksi akut atau baru. Dalam tes immunodiffusion, hasilnya dilaporkan sebagai band M atau H. Band H terdeteksi dalam kurang dari 20% kasus dan biasanya ditemukan positif dalam kasus-kasus infeksi yang terdekomposisi atau histoplasmosis paru akut yang berat. Tes serologis sering negatif pada pasien immunocompromised.

H. Diagnosa Banding Histoplasmosis

pulmonal

dengan

keterlibatan

kelenjar

getah

bening

mediastinum dapat menyerupai tuberkulosis atau limfoma. Histoplasmosis diseminata pada bayi dapat meniru leukemia atau sepsis. I.

Tatalaksana Histoplasmosis pada inang yang normal biasanya merupakan penyakit self-limited, dan terapi antijamur tidak diperlukan untuk penyakit ringan sampai sedang pada host imunokompeten. Anak-anak yang memiliki gejala persisten yang berlangsung lebih dari 4 minggu harus menerima kursus itrakonazol oral selama 6-12 minggu. Untuk penyakit berat atau disebarluaskan, formulasi lipid amfoterisin B direkomendasikan untuk 1-2 minggu, diikuti oleh itrakonazol oral untuk tambahan 12 minggu (mungkin diperlukan program yang lebih lama untuk pasien dengan gangguan imun). Anak-anak yang diobati untuk PDH tidak boleh dialihkan ke itrakonazol oral sampai mereka telah menunjukkan perbaikan klinis dan penurunan tingkat antigen Histoplasma serum mereka. Ketika menggunakan itraconazole oral, konsentrasi serum palung harus diperiksa setelah 2 minggu terapi untuk memastikan bahwa levelnya lebih besar dari 1 μg / mL. Methylprednisolone juga harus dipertimbangkan selama 12 minggu pertama terapi dalam kasus penyakit pernapasan berat. Semua anak dengan histoplasmosis paru kronik harus diterapi dengan itrakonazol yang berkepanjangan (biasanya 1-2 tahun), dan kasus yang parah mungkin memerlukan tindakan awal amfoterisin B.

Anak-anak

dengan

manifestasi

inflamasi

histoplasmosis

mediastinum

(misalnya, adenitis mediastinum, perikarditis) mungkin tidak memerlukan terapi antijamur. Kasus perikarditis atau rheumatologic ringan hingga sedang dapat diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid. Pada kasus penyakit mediastinum yang parah (misalnya, adenitis yang menyebabkan obstruksi, perikarditis berat), kortikosteroid dapat digunakan. Dalam kasus di mana kortikosteroid digunakan, itrakonazol harus digunakan secara bersamaan dan dilanjutkan selama 6–12 minggu setelahnya. Rekomendasi umum untuk pengobatan histoplasmosis pada anak-anak dan orang dewasa telah dipublikasikan oleh Infectious Disease Society of America (IDSA). J. Pencegahan Anak-anak dengan gangguan imunitas seluler harus diedukasi tentang risiko histoplasmosis jika mereka tinggal di atau mengunjungi daerah endemik. Pasienpasien ini harus menghindari kegiatan yang meningkatkan risiko paparan, termasuk daerah-daerah pembersihan rumah dengan kotoran atau debu yang signifikan (misalnya, garasi, ruang bawah tanah, dan lumbung), memotong kayu bakar, berkebun, atau pameran ke tanah yang terkontaminasi oleh burung atau kelelawar guano. Jika kegiatan tersebut tidak dapat dihindari, masker yang sesuai harus dipakai.

K. Prognosis Prognosis anak-anak dengan histoplasmosis sangat bervariasi berdasarkan pada skenario klinis. Pada kebanyakan anak-anak, penyakit ini tidak dikenali atau terbatas. Angka kesembuhan anak-anak yang tidak mampu dengan penyakit akut tinggi. PDH pada bayi dianggap fatal secara seragam sebelum agen antijamur yang efektif tersedia, tetapi tingkat ketahanan hidup tinggi dengan terapi modern. Anak-anak dengan immunocompromised dengan histoplasmosis disebarluaskan memiliki prognosis yang lebih dijaga. 1. Wilmott RW, editor. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. Ninth edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.

1.2. Coccidioidomycosis

Jamur coccidioides dimorfik menyebabkan coccidioidomycosis, juga dikenal sebagai demam San Joaquin Valley (demam gurun), yang endemik di daerah kering di belahan barat. Coccidioides pertama kali ditemukan oleh dokter intern pada tahun 1892 dan kemudian diberi nama Coccidioides immitis. Coccidioidomycosis adalah infeksi jamur paling umum kedua di Amerika Serikat, dan memiliki spektrum luas manifestasi klinis, dari infeksi tanpa gejala hingga penyakit fatal.

A. Etiologi Coccidioides adalah genus jamur dimorfik yang ada sebagai miselia atau sebagai spherules. Miselia dan spherule adalah bentuk aseksual. Bentuk seksual coccidiosis belum ditemukan. Analisis molekuler menunjukkan bahwa Coccidioides terkait dengan ascomycetes seperti Histoplasma capsulated atau Blastomyces dermatitidis. Dua spesies dalam genus coccidioides diakui yaitu, C. immitis dan C. posadasii. C. immitis ditemukan di California sementara C. posadasii ditemukan di negara bagian AS lainnya serta bagian lain dunia. Manifestasi klinis dan kerentanan in vitro dari kedua spesies ini adalah sama. Kedua spesies coccidioides secara fenotip identik dan hanya dapat diidentifikasi dengan metode molekuler. Oleh karena itu, spesies Coccidioides tidak secara rutin diidentifikasi ke tingkat spesies di laboratorium mikrobiologi klinis. Jamur ini menyukai gurun kering dengan kandungan garam yang tinggi. Dalam tanah, dan dalam agar, Coccidioides tumbuh sebagai miselia atau bentuk filamen. Arthroconidia, partikel infeksi spesies Coccidiosis disimpan di paru-paru ketika dihirup. Arthroconidia berubah menjadi spherules di paru-paru dan jaringan. Spherules diisi dengan endospora (2 µm hingga 5 µm). Spherule ini bisa pecah di jaringan melepaskan endospora, yang dapat memperbesar infeksi. Spesies Coccidioides tumbuh dengan baik di sebagian besar media mikologis atau bakteriologis setelah lima atau tujuh hari masa inkubasi. Biasanya, koloni berwarna putih. Namun, penampilannya tidak nondiagnostik. Ragi sangat menular pada tahap ini. Wabah di laboratorium telah terjadi; oleh karena itu, laboratorium harus diberitahu ketika dugaan Coccidiosisspecies.

B. Epidemiologi Coccidioides endemik di California, Arizona, Utah, Nevada, dan New Mexico. Coccidioidomycosis adalah penyakit yang bisa dilaporkan. Untuk alasan yang tidak

diketahui, tingkat insiden di Arizona telah meningkat akhir-akhir ini. Pada tahun 2011, insiden coccidioidomycosis adalah 42,6 kasus per 100.000 penduduk dan tertinggi di antara orang yang berusia 60 hingga 79 tahun (69,1 / 100.000). Di beberapa daerah di wilayah endemik, demam Lembah dapat menyebabkan sekitar 15% hingga hampir 30% kasus pneumonia yang didapat masyarakat. C. immitis dapat menyebabkan penyakit di daerah non-endemik karena angin membawa partikel infeksi jarak jauh.

C. Patofisiologi Spesies Coccidioides ada sebagai miselia di lingkungan dan laboratorium. Mycelia tumbuh dengan ekstensi apikal membentuk septa sejati sepanjang perjalanannya. Selsel miselium ini mengalami proses autolisis dan penipisan dinding sel mereka dalam satu minggu. Beberapa sel yang tersisa di koloni diubah menjadi artkoponidia longgar berbentuk, artilateral longgar. Arthroconidia secara longgar terhubung satu sama lain, menjadi airborne dengan sedikit gangguan. Arthroconidia memiliki panjang 2 mikron hingga 5 mikron dan memiliki ukuran yang tepat untuk mencapai bronchiole terminal ketika dihirup. Begitu berada di dalam paru-paru, arthroconidia mengalami remodelling dari bentuk persegi panjang ke bentuk bola yang dikenal sebagai spherules. Transformasi ini difasilitasi oleh penumpahan lapisan luar dari arthroconidia. Spherules tumbuh dengan ukuran 75 mikron dengan diameter. Spherules membagi secara internal dengan mengembangkan septae internal, yang membagi spherule menjadi kompartemen. Setiap kompartemen memiliki endospora. Ketika spherule yang diresapi dengan endospora tumbuh, spherule akhirnya pecah dan melepaskan endospora di wilayah termasuk kantung alveolar. Endospor ini diambil oleh makrofag alveolar. Pelepasan lokal endospores menyebabkan respon tuan rumah, dan peradangan akut terjadi. Endospores mampu memperbanyak lebih lanjut dalam jaringan dan ketika dilepaskan di lingkungan dapat menyebabkan pertumbuhan miselium. Kadang-kadang, pada pasien yang rentan, spherule dapat meninggalkan paru-paru untuk mengatur infeksi ekstrapulmonal. Rute penyebaran yang paling mungkin tampaknya disebabkan oleh trafficking makrofag yang membawa spherule atau endospora.

Limfadenopati

mediastinum

sering

terlihat

coccidioidomycosis yang memiliki penyakit ekstrapulmoner.

pada

pasien

Histopatologi komunitas dari jaringan yang terinfeksi coccidioidomycosis menunjukkan komponen seluler dari peradangan akut dan kronis. Neutrofil dan eosinofil tertarik ke daerah setempat ketika spherula pecah dan melepaskan endospora. Infeksi granulomatosa kronis dikaitkan dengan spherula yang tidak mengendur dewasa yang menunjukkan bahwa infeksi karena spesies Coccidioides telah dikontrol. Andalan pertahanan terhadap spesies Coccidioides adalah limfosit T, terutama limfosit T-helper2 (Th2). Disfungsi atau defisiensi th2 ditemukan pada pasien dengan penyakit ekstrapulmoner atau disebarluaskan. Imunitas selular bawaan berguna dalam infeksi awal ketika arthroconidia mencapai bronchioles terminal, ketika spherules kecil, atau ketika endospora dilepaskan. Ketika spherules tumbuh lebih besar, sel efektor dari kekebalan bawaan, misalnya, neutrofil, monosit, dan sel pembunuh alami menjadi tidak efektif.

D. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Mayoritas infeksi tidak bergejala (60%), dan ketika gejala muncul, presentasi dapat membingungkan dengan pneumonia bakteri yang didapat masyarakat. Gejala muncul tujuh hingga 21 hari pasca paparan. Demam, batuk, sesak nafas, dan nyeri dada paling sering. Presentasi klinis mungkin akut atau sub-akut berdasarkan ukuran inokulum. Sakit kepala, penurunan berat badan, dan ruam sering terlihat. Ruam pingsan, maculopapular, sementara, dan terjadi lebih awal selama penyakit dan, oleh karena itu, sering terlewat. Eritema nodosum atau eritema multiforme lebih sering terjadi pada wanita. Migrasi arthralgia juga sering terjadi. Trias demam, eritema nodosum, dan arthralgia (terutama lutut dan pergelangan kaki) telah disebut rematik gurun. Temuan laboratorium termasuk peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan eosinofilia. X-ray dada (CXR) menunjukkan infiltrat unilateral. Adenopati hilar dan peritrakeal menunjukkan penyebaran penyakit ekstrathoraks. Rongga paru hadir hanya pada 8% orang dewasa tetapi lebih sering pada anak-anak.

Coccidioidomycosis paru akut pada wanita 53 tahun. Gambar rontgen thorax frontal (a) dan CT koronal (b) menunjukkan opasitas nodular di lobus bawah kanan (panah dalam tanda panah hitam di b) dan adenopati subkinal (panah putih dalam b). Aspirasi jarum halus dari nodul menunjukkan spesies Coccidioides.

Coccidioidomycosis paru akut pada pria 60 tahun. (A) rontgen dada frontal menunjukkan adenopati hilus kanan (panah). (B) CT-Scan koronal (jendela jaringan lunak) menunjukkan hilar kanan yang luas (panah putih) dan adenopati subkinal (panah hitam). (C) CT-Scan aksial (jendela paru) menunjukkan konsolidasi di lobus kanan bawah.

Manifestasi paru lainnya adalah nodul dan gigi berlubang pada fase awal dan penyakit fibrocavitary pada fase kronis. Kavitas bersifat perifer, seringkali soliter, dan dengan waktu mengembangkan dinding tipis yang khas. Jika rongga didiagnosis secara dini, reseksi bedah dari rongga dan penutupan kebocoran paru adalah perawatan yang lebih disukai. Penyakit pleura dapat terjadi pada sepertiga pasien.

Diseminasi sering terjadi pada host imunokompromis, pasien hamil, dan pada pasien yang memiliki keturunan Afrika dan Filipina. Lesi kulit sering terjadi. Seringkali, tidak ada infiltrat paru pada CXR. Osteomielitis vertebra adalah umum, dan pola penyakit meniru osteomyelitis vertebral karena Staphylococcus aureus termasuk temuan seperti adanya abses psoas dan abses epidural. Keterlibatan sendi adalah umum dengan sendi lutut yang paling sering terlibat. Keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) terjadi pada 90% kasus ini. Jika tidak diobati, penyakit CNS selalu berakibat fatal. Dominasi eosinofil ditemukan dalam cairan serebrospinal (CSF). Meninges Basilar sering terpengaruh, dan hidrosefalus adalah komplikasi umum.

E. Evaluasi Mengisolasi organisme Coccidioides pada pasien merupakan bukti pasti adanya infeksi coccidioidal, dan pendekatan diagnostik ini paling sering digunakan pada pasien dengan sindrom paru atau diseminata yang rumit. Pengumpulan dahak tidak memiliki risiko penularan. Tes yang paling sering digunakan adalah tes serologi untuk mendiagnosa infeksi coccidial primer. Seringkali, pasien mungkin tidak memiliki produksi sputum, dan kultur jamur tidak layak. Kultur CSF sering negatif pada coccidioidomycosis. Hasil tes reaktif minimal tidak boleh dianggap tidak penting. Hasil tes serologi negatif tidak mengecualikan adanya infeksi coccidial. Oleh karena itu tes harus diulang selama dua bulan. Deteksi antibodi precipitin tabung kadang-kadang disebut tes IgM. Antigen polisakarida dari dinding sel jamur bertanggung jawab untuk antibodi ini. Antibodi precipitin tabung terdeteksi pada 90% pasien dalam tiga minggu pertama setelah terpapar. Prevalensi antibodi precipitin tabung menurun menjadi 5% oleh tujuh bulan setelah terpapar. Complement-fixing antibodies (CF) adalah immunoglobulin G (IgG), dan antigen yang bertanggung jawab untuk antibodi ini adalah kitinase. Antibodi pemasangan komplemen dapat dideteksi pada cairan tubuh lainnya, dan pendeteksian

mereka dalam cairan serebrospinal merupakan bantuan yang sangat penting untuk diagnosis meningitis coccidial. Konsistensi konsentrasi antibodi pelengkap dinyatakan sebagai titer, seperti 1: 4 atau 1:64. Enzim immunoassay (EIA) untuk mendeteksi antibodi Igd dan IgG Coccidiosis tersedia. Namun, hasilnya tidak dapat dipertukarkan dengan tes immunodiffusion (ID) dan CF karena berbagai antigen digunakan untuk AMDAL. Hasil immunoassay enzim harus dikonfirmasi dengan immunodiffusion tube precipitin, immunodiffusion complement-fixing (IDCF), atau tes complement-fixing (CF) karena tes ini telah membentuk rekam jejak. Namun demikian, hasil positif dengan kit komersial EIA sangat sensitif (95%) untuk infeksi koksidiosis, tetapi hasil positif palsu lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan tes TP dan CF. Antibodi yang dideteksi oleh tabung asli precipitin atau tes pelengkap pemasangan dapat dideteksi dengan prosedur alternatif yang dikenal sebagai tes precipitin tabung imunodifusi dan imunodifusi komplemen. Meskipun tes ini dilakukan sama, antigen yang berbeda digunakan untuk mengukur berbagai jenis antibodi. Hasil tes sama sensitifnya dengan tabung precipitin dan pujian memperbaiki tes deteksi antibodi. Secara keseluruhan, tes serologis cenderung positif pada inang normal yang telah terpapar dengan spesies Coccidioides. Reaksi Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA coccidiosis secara langsung pada spesimen klinis pasien tidak tersedia secara komersial. Studi genomik dalam pengaturan penelitian menunjukkan bahwa tes PCR 98% sensitif dan 100% spesifik. RNA ribosomal spesifik dapat dideteksi menggunakan probe DNA yang tersedia secara komersial (Gen-Probe, San Diego) dalam miselia yang tumbuh di laboratorium. Saat ini, metode molekuler untuk membedakan antara C. immitis dan C. posadasii hanya tersedia di sejumlah laboratorium referensi terbatas. Tes lateks mudah digunakan dan tersedia secara luas dalam pengaturan klinis tetapi kurang sensitif. Ada sejumlah besar reaksi positif yang salah. Antigenemia dan antigenuria dapat terjadi dengan infeksi coccidioides awal atau kronis. Tes PCR, jika diterapkan pada CSF, sangat berguna untuk diagnosis meningitis karena sering kultur CSF negatif.

F. Tatalaksana

Pada tahun 2016, Infectious Disease Society of America menerbitkan pedoman pengobatan untuk coccidioidomycosis. Coccidioidomycosis memiliki spektrum presentasi klinis yang luas. Pasien dapat mengalami penyakit pernapasan ringan dengan infiltrat atau dapat memiliki penyakit paru kronis yang muncul sebagai nodul, gigi berlubang, atau penyakit fibrocavitary. Dalam persentase kecil dari kebanyakan pasien immunocompromised, coccidioidomycosis dapat hadir sebagai penyakit disebarluaskan. Obat yang disukai adalah Diflucan dengan dosis 400 mg hingga 1200 mg setiap hari. Itraconazole adalah alternatif, tetapi ada peningkatan interaksi obat dengan itrakonazol.

i.

Infeksi paru Infeksi paru primer, jika parah, harus diobati. Beberapa alasan untuk merawat pasien adalah sebagai berikut: 

Penurunan berat badan 10% atau lebih



Keringat malam yang intens bertahan lebih dari tiga minggu



Infiltrat yang melibatkan lebih dari satu setengah dari satu paru-paru atau keterlibatan paru-paru bilateral



Adenopati hilus yang menonjol



Titer tes antibodi cf sama atau lebih besar dari 1:16



Ketidakmampuan untuk bekerja karena gejala



Gejala bertahan selama 12 bulan



Usia pasien lebih dari 55 tahun.

Perawatan tiga bulan dengan azole oral sudah cukup. Nodul paru asimtomatik akibat infeksi koksidiosis harus diikuti dengan pencitraan. Jika nodul berkembang, dan jika ada kekhawatiran untuk keganasan, maka reseksi nodul harus dipertimbangkan. Setelah reseksi, tidak perlu mengobati kecuali pasien mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh. Beberapa ahli akan memperlakukan selama tiga bulan sebagai terapi pembersihan, jika ada khamir hidup hadir dalam spesimen patologi (data tidak dipublikasikan). Kavitas tanpa gejala harus diikuti dengan pencitraan serial. Jika kavitas bertahan selama lebih dari dua tahun, dekat dengan pleura, atau membesar, beberapa ahli merekomendasikan reseksi untuk menghindari komplikasi di masa

depan, meskipun bukti yang baik masih kurang. Coccidioidomycosis Cavitation dapat diobati jika ada ketidaknyamanan lokal, superinfeksi dengan jamur lain, atau bakteri, jika ada hemoptisis atau pecahnya kavitas ke dalam rongga pleura dengan menghasilkan pyopneumothorax. Durasi perawatan sekitar tiga hingga enam bulan. Perawatan dengan golongan azole, seperti flukonazol, direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit fibrocavitary. Jika ada respon yang cukup, pasien ini harus dirawat selama setahun. Manajemen bedah mungkin diperlukan untuk penyakit lokal yang parah, terutama jika hemoptisis telah terjadi. Pada

pasien

yang

mengalami

pneumonia

difus,

seperti

dengan

infiltronulonodular bilateral atau infiltrat milier, Amfoterisin B dapat digunakan. Pasien-pasien ini telah terpapar dengan inokulum yang besar, atau mungkin ada keadaan immunocompromised yang tidak diketahui yang mendasarinya. Pasien dengan pneumonia difus juga harus dievaluasi untuk infeksi koksidiosis paru tambahan.

ii. Coccidioides Meningitis Coccidioides meningitis tidak merespon intravena (IV) Amfoterisin karena bioavailabilitas yang buruk di sawar darah otak. Gejala yang paling umum adalah sakit kepala. Hidrosefalus sering terjadi dan dapat hadir lebih awal atau lanjut selama penyakit dan merupakan komplikasi umum. Komplikasi meningitis coccidial yang paling sering mengancam jiwa di era modern adalah CNS vasculitis yang menyebabkan iskemia serebral, infark, dan hemoragi. Secara klinis, seorang pasien dapat hadir dengan infark serebral dan stroke. Arachnoiditis spinal (SA) dapat terjadi sebagai komplikasi, tetapi tidak seperti infark dan hidrosefalus, arachnoiditis bukanlah presentasi awal. Baru-baru ini, ada peningkatan insiden pasca pengobatan arachnoiditis spinal dengan agen antijamur azol. SA merespon lebih baik terhadap amfoterisin intratekal B. Abses serebri dan lesi massa sekunder akibat infeksi Coccidioides jarang dilaporkan. Eosinofil pada CSF jarang terjadi, tetapi ketika ada, menunjukkan diagnosis. Lebih khas adalah dominasi limfositik tetapi sering dominasi neutrofil terlihat. Flukonazol didemonstrasikan setara dengan amfoterisin B pada tahun 1988 dan sejak itu telah menjadi obat pilihan pada 800 mg hingga 1200 mg dosis harian. Baik parameter klinis dan CSF harus dipantau

setidaknya setiap bulan. Setelah perbaikan terjadi, tindak lanjut dapat dilakukan setiap tiga bulan seumur hidup. Terapi berlangsung seumur hidup pada pasienpasien ini.

iii. Pasien HIV Tingkat infeksi telah menurun secara dramatis sejak munculnya terapi antiretroviral (ART). Penyakit paru sering berdifusi dan dapat dikelirukan dengan pneumonia Pneumocystis jiroveci. Selama puncak epidemi, sekitar setengah dari pasien dengan infeksi koksidiosis berada di luar daerah endemik. Oleh karena itu, coccidioidomycosis pada pasien HIV harus berada di diferensial terlepas dari lokasinya. Gejala meningitis pada pasien HIV identik dengan pasien non-HIV. Sakit kepala sering terjadi. Semua pasien HIV dengan coccidioidomycosis yang aktif secara klinis harus diobati jika jumlah CD4 di bawah 250. Pasien yang menggunakan ART, dengan jumlah CD4 di atas 250 dan stabil, dapat menghentikan terapi dengan aman. Pasien yang mengalami meningitis harus melanjutkan terapi tanpa batas. Semua infeksi paru lokal harus diobati pada pasien HIV. Sementara azole oral dapat digunakan untuk infeksi ringan, amfoterisin B lebih baik untuk infeksi sedang sampai

berat.

Terapi

kombinasi

dengan

azole

dan

amfoterisin

B

direkomendasikan untuk infeksi berat.

1. Akram SM, Koirala J. Coccidioidomycosis. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448161/ 2. Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P. Pulmonary Coccidioidomycosis: Pictorial Review of Chest Radiographic and CT Findings. RadioGraphics. 2014 Jul;34(4):912–25.