Mucosa Oral Final.docx

MUCOSA ORAL. HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA

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ÍNDICE MUCOSA ORAL ....................................................................................................................................................................... 2 EPITELIO .............................................................................................................................................................................. 2 CAPA BASAL .................................................................................................................................................................... 3 CAPA CELULAR DE PRICKLE ............................................................................................................................................ 4 CAPA GRANULAR ............................................................................................................................................................ 4 CAPA QUERATINIZADA................................................................................................................................................... 4 EPITELIO DE REVESTIMIENTO......................................................................................................................................... 5 CINETICA CELULAR.......................................................................................................................................................... 5 CITOQUERATINAS ............................................................................................................................................................... 6 PRINCIPALES PATRONES DE DISTRIBUCIÓN DE CITOQUERATINAS EN EL EPITELIO ORAL ........................................... 6 OTROS PRODUCTOS SECRETARIOS DE QUERATINOCITOS ............................................................................................ 7 FACTORES QUE CONTROLAN EL FENOTIPO DEL EPITELIAL ORAL ..................................................................................... 7 NO QUERATINOCITOS ........................................................................................................................................................ 8 MELANOCITOS ................................................................................................................................................................ 8 CELULAS DE LANGERHANS ............................................................................................................................................. 9 CELULAS DE MERKEL ...................................................................................................................................................... 9 LÁMINA PROPIA ............................................................................................................................................................... 10 INTERFAZ DEL TEJIDO EPITELIAL-CONECTIVO ................................................................................................................. 11 MEMBRANA BASAL / LAMINA BASAL ......................................................................................................................... 11 VARIACIONES REGIONALES EN LA ESTRUCTURA DE LA MUCOSA ORAL ........................................................................ 12 PALADAR ....................................................................................................................................................................... 18 LENGUA Y PISO DE LA BOCA ........................................................................................................................................ 18 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................................................... 21

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MUCOSA ORAL Mientras que la piel está seca y proporciona cobertura de la superficie externa del cuerpo, el tracto alimentario está revestido con una mucosa húmeda (membrana mucosa). La mucosa está especializada en cada región del tracto alimentario, pero el patrón básico de un epitelio con un tejido conectivo subyacente (la lámina propia) se mantiene y es análogo a la epidermis y dermis de la piel, respectivamente. En muchas regiones, hay una tercera capa (la submucosa) entre la lámina propia y el hueso (paladar) subyacente o músculo (mejillas y labios). La mucosa oral muestra especializaciones que le permiten cumplir varios roles de funciones: ■ Protege mecánicamente tanto la compresión como las fuerzas de corte. ■ Proporciona una barrera para los microorganismos, toxinas y diversos antígenos. ■ Tiene un papel en la defensa inmunológica, tanto humoral como mediada por células. ■ Las glándulas más pequeñas dentro de la mucosa oral proporcionan lubricación así como secreción de algunos anticuerpos. ■ La mucosa está altamente inervada y proporciona información para el tacto, la propiocepción, el dolor y el gusto. Se reconocen fácilmente dos capas distintas en la mucosa oral para todas las regiones de la boca. La capa externa es un epitelio escamoso estratificado que se queratiniza en áreas sujetas a fuerzas masticatorias (p. Ej., Encías, paladar y dorso de la lengua). El epitelio se deriva embriológicamente de ectodermo o endodermo. Bajo el epitelio se encuentra el tejido conectivo, que comprende la lámina propia. La submucosa consiste en un tejido conectivo más suelto que contiene depósitos grasos y glándulas. Los nervios más grandes y los vasos sanguíneos se encuentran en la submucosa. El límite entre los tejidos conectivos de la lámina propia y la submucosa a menudo es confuso. La mucosa oral se puede clasificar en tres tipos: masticación, mucosa y mucosa especializada. La mucosa masticadora se encuentra donde hay una alta compresión y fricción y se caracteriza por un epitelio queratinizado y una lámina propia gruesa, que generalmente se une directa y estrechamente al hueso subyacente (mucoperiostio).3,9

EPITELIO Se pueden reconocer varias capas de células de diferentes morfologías en el epitelio escamoso estratificado que recubre la cavidad oral: ■ capa basal (estrato germinativo o capa basal) ■ capa de células espinosas (capa espinosa) ■ capa granular ■ capa queratinizada (estrato córneo). 2

Las cuatro capas están presentes en la mucosa masticadora y, dado que el producto final es una capa de cobertura de células llenas de citoqueratinas, las células se llaman queratinocitos. Otras proteínas relacionadas con la membrana celular, como la loricrina, la involucrina y la fibrina, se sintetizan a medida que las células se diferencian. En el caso del revestimiento de la mucosa, las dos capas externas (capas granular y queratinizada) están ausentes. Las células epiteliales exhiben endocitosis y, por lo tanto, tienen la capacidad de internalizar partículas pequeñas.1,3 A diferencia de la piel, la mucosa oral no tiene una capa clara (estrato lúcido) entre las capas granular y queratinizada. Las diferentes capas del epitelio oral representan un proceso de maduración progresivo. Las células de la capa queratinizada más superficial se eliminan y se reemplazan continuamente desde abajo, el tiempo de rotación es más rápido (aproximadamente 5 días) en la región de los epitelios de unión y sulculares, que están inmediatamente adyacentes a la superficie del diente. Probablemente sea aproximadamente el doble de rápido que el tiempo de rotación en el revestimiento de la mucosa, como la mejilla. El tiempo de rotación en la mucosa masticatoria parece ser un poco más lento que en la mucosa no masticadora (revestimiento).1,2

CAPA BASAL La capa basal es la capa de una sola célula adyacente a la lámina propia. Está formada por células cuboidales, entre las que se encuentra una población de células madre. Las células madre en la mitosis dan lugar a dos células hijas, una de las cuales al menos sigue siendo una célula madre. Las células madre generan células amplificadoras de tránsito que se someterán a varias divisiones celulares adicionales, migran desde la capa de células basales y se diferencian para dar lugar a queratinocitos de reemplazo en las capas epiteliales anteriores. Las células madre dentro de la capa basal se encuentran principalmente en la base de las crestas epiteliales (rete) que se proyectan en la lámina propia. No todas las células que se dividen en la capa basal son verdaderas células madre. Las células madre parecen expresar proteínas antiapoptóticas (por ejemplo, proteína Bcl2) y se ha afirmado que esto les permite permanecer como células madre. En ocasiones se pueden observar figuras mitóticas con la tinción de rutina. Las células de la capa basal son las menos diferenciadas dentro del epitelio oral y esto se refleja en su aspecto ultraestructural. Contienen una cantidad limitada de los orgánulos intracelulares asociados con la síntesis y secreción de proteínas (como el retículo endoplásmico, material de Golgi, mitocondria) en relación con la formación de componentes de la lámina basal, así como algunos suplementos de tonofilamentos de queratina, detectando su naturaleza epitelial. Los contactos celulares en forma de desmosomas, hemidesmosomas, intermedios y uniones están presentes, lo que permite la adhesión, la señalización celular y otras funciones. No se sabe qué desencadena el inicio de la diferenciación en la capa basal, pero no parece ser simplemente una cuestión de desplazamiento fuera de la capa basal, ya que los estudios de cultivo de tejidos indican que, si se evita que las células emigren de la lámina basal, la diferenciación aún ocurre. Más bien, el inicio de la diferenciación parece cambiar las propiedades adhesivas de la célula, quizás involucrando la naturaleza de sus integrinas, y conduce a su "expulsión" de la capa basal. Un mayor movimiento hacia la superficie y la descamación final implicará mucha actividad relacionada con el desarrollo, la calidad, el recambio y la descomposición de las uniones celulares y las moléculas de adhesión. 2,15

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CAPA CELULAR DE PRICKLE Sobre la capa basal, las células redondas u ovoides forman una capa de varias células de espesor llamada capa de células espinosas. Estas células muestran las primeras etapas de maduración, siendo más grandes y más redondas que las de la capa basal. La transición de la capa de células basales a espinosas se caracteriza por la aparición de nuevos tipos de citoqueratinas. Contribuyen a la formación de los tonofilamentos, que se vuelven más gruesos y conspicuos. La involucrina (la proteína precursora soluble de la envoltura cornifida que finalmente se encuentra en la capa cornea) aparece primero en la capa de células espinosas. Hay una disminución progresiva en la actividad sintética a través de la capa. En la parte superior de la capa de células espinosas pequeños, aparecen gránulos de recubrimiento por membrana intracelulares (aproximadamente 0,25 μm de longitud). Estos gránulos son ricos en fosfolípidos y, en el epitelio queratinizado, consisten en una serie de laminillas paralelas. Probablemente se originan en el aparato de Golgi. En las capas más superficiales del estrato espinoso, los gránulos se encuentran cerca de la membrana celular. Dentro de la capa de células espinosas, los desmosomas aumentan en número y se vuelven más obvios que en la capa basal. La leve contracción que se produce en la mayoría de las preparaciones histológicas hace que las células se separen en todos los puntos donde los desmosomas no los unen. Esto les da a las células su apariencia "espinosa". Los desmosomas eventualmente llegan a ocupar alrededor del 50% del espacio intercelular. El término "parabasal" se utiliza para referirse a la capa más profunda de las células de la capa de células espinosas que se encuentra junto a la capa basal. Pueden mostrar características similares a las de la capa basal, ya que pueden alargarse y sufrir proliferación celular.2, 12

CAPA GRANULAR Las células de la capa granular muestran un aumento adicional en la maduración comparada con la de las capas basales y de células espinosas. Muchos orgánulos se reducen o se pierden, de modo que el citoplasma está predominantemente ocupado por los tonos y los tonos brillantes. Las células son más grandes y más planas pero, lo que es más significativo, ahora contienen grandes cantidades de gránulos pequeños, de 0.5–1.0 μm de longitud, llamados gránulos de queratohialina. Estos contienen profilagrina, el precursor de la proteína filagrina que eventualmente une los filamentos de queratina en una red estable. Los gránulos de recubrimiento de membrana se observaron por primera vez en la capa de células espinosas y se desplazaron hacia la superficie superficial del queratinocito y descargaron su contenido rico en lípidos en el espacio intercelular. Este "cemento" intercelular, junto con los contactos celulares (especialmente las uniones estrechas en la región superior de la capa granular), ayuda a limitar la permeabilidad de la capa y evita la pérdida de agua. La síntesis de proteínas adicionales, loricrina e involucrina, que ayudarán a formar una pared celular más resistente (envoltura) es evidente en la capa granular.3, 12

CAPA QUERATINIZADA En el epitelio queratinizado, la etapa final en la maduración de las células epiteliales da como resultado la pérdida de todas las orgánulas (incluidos los núcleos y los gránulos de queratohialina). Esta autolisis 4

probablemente se deba a la liberación de proteasas dentro de la célula. Las células de la capa queratinizada se llenan completamente con tonofilajes estrechamente empaquetados rodeados por la proteína de la matriz filagrina. Esta mezcla de proteínas se denomina colectivamente queratina. La queratina también está fuertemente reticulada por enlaces disulfuro, lo que contribuye a la resistencia mecánica y química de la capa. En la capa córnea, la involucrina se reticula (por la enzima transglutaminasa) para formar una envoltura cornificada delgada (10 nm), altamente resistente, con densidad de electrones, justo debajo de la membrana plasmática. El desencadenante de esto es probablemente la muerte celular y la entrada de iones de calcio. Aproximadamente el 75% de la envoltura córnea es loricrina. Aunque solo constituye el 5% de la envoltura celular, la involucrina es un componente importante en el aspecto interno, actuando como un sitio de unión para los lípidos que se extruyen para formar una barrera insoluble en agua. Las células de la capa queratinizada pueden denominarse escamas epiteliales; son estas células las que se desprenden (el proceso de descamación), lo que requiere la rotación constante de las células epiteliales. Los desmosomas se debilitan y desaparecen para permitir esta descamación. La capa queratinizada proporciona la función protectora mecánica a la mucosa. Su grosor varía (hasta 20 células) y es más grueso para la mucosa oral que para la mayoría de las áreas de la piel (excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies). En algunas áreas, como la encía, los núcleos se pueden retener, aunque pequeños y encogidos. Estas células se describen como paraqueratinizadas (en contraste con las células ortoqueratinizadas sin núcleo más usuales).2, 12

EPITELIO DE REVESTIMIENTO En el epitelio de revestimiento, las células no están queratinizadas en la superficie. Al igual que las células en los epitelios queratinizados, las que se encuentran en el epitelio de revestimiento se agrandan y fluyen a medida que avanzan hacia la superficie. Ultraestructuralmente, las capas superficiales se diferencian de las células de los epitelios queratinizados en que carecen de gránulos de queratohialina. Esta ausencia de filagrina también es responsable de los tonofilamentos menos desarrollados y dispersos presentes en el epitelio de revestimiento. También hay más orgánulos en las capas superficiales en comparación con los de las células queratinizadas, aunque todavía hay considerablemente menos que en la capa basal. Por encima de la capa de células espinosas, las capas no están tan claramente definidas como en un epitelio queratinizado. Las capas externas se denominan generalmente capas intermedias (estrato intermedio) y superficiales (estrato superficial). Los núcleos persisten dentro de las capas superficiales. Los gránulos de recubrimiento de membrana son más pequeños y carecen de la estructura laminar rica en lípidos de los epitelios queratinizantes. Se cree que esto explica la mayor permeabilidad del epitelio de revestimiento en comparación con el epitelio queratinizado. El epitelio de revestimiento generalmente carece de filagrina y loricrina, pero contiene involucrina.3, 12

CINETICA CELULAR Aunque los procesos involucrados en el control de la proliferación y maduración de los queratinocitos no se conocen completamente, muchos factores de crecimiento (por ejemplo, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante (TGF), 5

factor de crecimiento de queratinocitos y citoquinas (por ejemplo, interleucinas (IL)) Los queratinocitos o los fibroblastos adyacentes pueden afectar la tasa de proliferación y diferenciación. La naturaleza de las moléculas de adhesión adyacentes y su interacción con las integrinas también son importantes. Las células epiteliales en sí tendrán numerosos receptores y moléculas de la superficie celular importantes para la regulación. comportamiento celular: se cree que las células en proceso de maduración producen inhibidores del crecimiento que restringen la división celular adicional mediante retroalimentación negativa. No se conoce el mecanismo preciso de la liberación del inhibidor, pero, como la tasa mitótica muestra una variación diurna, pueden estar implicados factores sistémicos. 1, 3

CITOQUERATINAS En las células epiteliales, el citoesqueleto está compuesto por microfilamientos, microtúbulos y filamentos intermedios. Los microfilamentos tienen un diámetro de aproximadamente 4 a 6 nm y tienen un peso molecular del orden de 43 kDa. Por el contrario, los microtúbulos tienen un diámetro de 25 nm con un peso molecular de 55 kDa. Aunque son intermedios en términos de diámetro (7–11 nm), los filamentos intermedios tienen un peso molecular que varía desde 40 kDa hasta 200 kDa. A diferencia de los microfilamentos y microtúbulos, que son proteínas ubicuas, los filamentos intermedios tienen un alto grado de especificidad tisular. Se han identificado seis clases principales de filamentos intermedios, incluidas las citoqueratinas (CK), que tienen una alta especificidad por las células epiteliales. Los números 'Moll' se asignaron a las proteínas CK, que son los productos de dos familias de genes y se traducen en al menos 22 polipéptidos CK principales. Los productos de cada familia de genes CK se dividen en CK de tipo II neutro o básico (numerados 1–8) y CK de tipo I ácidos (numerados 9–20), se dan en parejas. El tipo I CK es el más pequeño de cada par, con un rango entre 40 y 56.5 kDa y siempre aproximadamente 8 kDa más pequeño que su contraparte de tipo II, que tiene un peso molecular de 53–67 kDa. La expresión de CK se ajusta a varias "reglas", cada célula epitelial que expresa al menos un par CK que comprende un tipo I y un tipo II. El último fenotipo de CK refleja la ruta de diferenciación que ha seguido la célula. Debido a que solo se expresan en epitelios simples, como las células luminales ductales, las CK 7, 8 y 18 se designan como "simples". Las CK mejor caracterizadas asociadas con la estratificación epitelial son los pares 5 y 14, 4 y 13, y 1 y 10. Dentro de las células epiteliales, los filamentos CK funcionan como componentes del citoesqueleto y los contactos celulares (desmosomas y hemidesmosomas). Se puede obtener alguna información sobre su significado funcional a partir del análisis de anomalías congénitas o experimentales de la CK. Algunas CK pueden ser importantes para mantener la homeostasis metabólica de la célula. Además de su rol estructural en el citoesqueleto, existe evidencia de otros roles para las CK, posiblemente relacionados con su ubicación. 4, 6, 13

PRINCIPALES PATRONES DE DISTRIBUCIÓN DE CITOQUERATINAS EN EL EPITELIO ORAL CK5 y 14 generalmente están restringidos a las capas basales y parabasales, aunque CK14 también puede expresarse mediante queratinocitos suprabasales. CK1 y 10 (o CK2 y 11) se encuentran característicamente en las capas suprabasales de la mucosa masticatoria y se asocian con la diferenciación terminal y la queratinización. La propia capa de queratina es negativa. En el 6

revestimiento de la mucosa, los queratinocitos suprabasales se tiñen principalmente para CK4 y 13 en lugar de CK1 y 10 que se encuentran en la mucosa masticatoria. Hay expresión variable de otras citoqueratinas. CK6 y 16 están asociados con epitelios de rotación rápida. CK19 también puede ser un marcador para los queratinocitos basales en el revestimiento de la mucosa, pero los informes sobre su presencia son inconsistentes. Se han reportado variaciones en la distribución de CK del epitelio oral no queratinizado en diferentes sitios anatómicos. El epitelio que recubre la superficie ventral de la lengua puede distinguirse de otro revestimiento del epitelio oral por su mayor expresión de CK5, 6 y 14. Sin embargo, lo más inusual es el epitelio que cubre el paladar blando, que aparentemente expresa las citoqueratinas simples (CK7, 8) y 18) así como altos niveles de CK19.5,6,13

OTROS PRODUCTOS SECRETARIOS DE QUERATINOCITOS Además de sintetizar citoqueratinas que permanecen dentro de la célula, los queratinocitos pueden producir moléculas bioactivas como interleucinas, factor de necrosis tumoral-α y factores estimulantes de colonias. Tales moléculas pueden influir en la biología tanto del epitelio como del tejido conectivo subyacente de la lámina propia.13

FACTORES QUE CONTROLAN EL FENOTIPO DEL EPITELIAL ORAL Al revisar la naturaleza del epitelio oral, se ha demostrado que existe una especificidad regional a lo largo de la vida, a pesar de que hay un reemplazo continuo y rápido de los componentes. Esto plantea preguntas sobre la naturaleza del factor o los factores que determinan dicha ciudad. La especificidad puede considerarse como el resultado de estímulos inductivos extrínsecos de la lámina propia subyacente o una propiedad intrínseca de la capa basal del epitelio. El conocimiento de los mecanismos subyacentes tiene relevancia clínica ya que, luego de la extirpación quirúrgica de los tejidos dentogingivales, los tres epitelios distintivos de la encía oral, el epitelio sulcular y el epitelio de unión se regeneran, probablemente del resto del epitelio gingival oral. Además, existen condiciones en las que se encuentran zonas no queratinizadas de epitelios en regiones de epitelios masticatorios y el tratamiento puede estar orientado a intentar reemplazar estas zonas con el epitelio queratinizado apropiado. En cuanto a la opinión de que la especificidad es el resultado de las interacciones epitelialmesenquimatosa, esto se ha establecido bien durante el desarrollo del diente. Un grupo de investigadores ha investigado el papel del mesénquima en la determinación del fenotipo del epitelio suprayacente y su capacidad para mantener esta propiedad y, por lo tanto, redirigir los patrones de morfogénesis epitelial en el adulto. a diferentes regiones o se separaron en sus componentes del tejido conjuntivo y epitelial y luego se recombinaron y trasplantaron homotípicamente y heterotípicamente. Tales estudios apoyan la opinión de que la lámina propia subyacente es la principal responsable de la especificidad de los epitelios suprayacentes, tanto en términos de morfología como de contenido de CK. Así, el revestimiento del epitelio oral combinado con la lámina propia de la mucosa masticatoria adquirió las características de una mucosa masticatoria, mientras que el epitelio masticatorio se combinó con la lámina propia de la mucosa del revestimiento modulada al revestimiento del epitelio. Dicha modulación no parece requerir una lámina propia vital, ya que se observó un efecto similar incluso después de que el tejido conectivo se congeló. Estos cambios fundamentales no solo se ven 7

en sitios subcutáneos en experimentos con animales, sino que también se han informado en situaciones clínicas. Sin embargo, el tejido conectivo profundo no pudo facilitar tales cambios. En este contexto, los fibroblastos gingivales también producen sustancias, como el factor de crecimiento de queratinocitos y el factor de dispersión, que son importantes en el crecimiento y mantenimiento del epitelio suprayacente, y estos factores son influenciados por otros factores de crecimiento y citoquinas (como el TGFβ y IL-1β). Esta relación puede ser de importancia clínica cuando se considera el epitelio de unión en la salud y la enfermedad. Otra evidencia que confirma la existencia de interacciones epiteliales/mesenquimáticas se muestra a partir de experimentos en los que el epitelio normal se combina con mesénquima tratado con carcinógeno (y transformado), cuando se observa que el epitelio muestra un aumento de la actividad mitótica y núcleos irregulares. Sin embargo, aunque existe evidencia considerable de la importancia de la mesénquima subyacente en la especificación de la forma y el fenotipo del epitelio suprayacente, tanto durante el desarrollo como en el adulto, también hay evidencia de algunas variaciones relacionadas con la región en la competencia del epitelio para responder a estas influencias. 8

NO QUERATINOCITOS Hasta el 10% de las células en el epitelio oral no son queratinocitos, e incluyen melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel. Todos carecen de los tonofilamentos y desmosomas característicos de los queratinocitos (excepto las células de Merkel). Los no queratinocitos pueden aparecer como células claras en secciones teñidas de forma rutinaria con hematoxilina y eosina. Al carecer de las citoqueratinas típicas asociadas con los queratinocitos normales, permanecen sin teñir en secciones de epitelio teñidas para citoqueratinas, excepto las células de Merkel. Algunos no queratinocitos son células inflamatorias que han migrado a través del epitelio. Los linfocitos son el tipo más común de células inflamatorias, aunque también se encuentran leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas. Los linfocitos se retienen dentro de la capa epitelial mediante la unión a integrinas que pueden aumentar en la enfermedad. El mayor grado de permeabilidad del epitelio no queratinizado puede explicar el mayor número de células inflamatorias que se producen allí en comparación con el epitelio masticatorio.3, 12

MELANOCITOS Los melanocitos son células productoras de pigmento ubicadas en la capa basal. Se derivan de la cresta neural y están presentes en la piel aproximadamente a las 8 semanas de vida intrauterina. Una vez ubicados en el epitelio, se supone que son de larga duración, pero con algunos poderes de autorreplicación y se ven que se dividen in vitro. Los melanocitos tienen procesos largos que se extienden en varias direcciones y en varias capas epiteliales. Como lo sugiere su nombre, los melanocitos producen el pigmento melanina, utilizando la enzima tirosinasa (que carece de albinos). Ultraestructuralmente, además de las mitocondrias, el retículo endoplásmico y el material de Golgi, el citoplasma de los melanocitos contiene un pigmento que se empaqueta en pequeños gránulos denominados melanosomas. Los procesos largos del melanocito se extienden entre los queratinocitos adyacentes y cada melanocito establece contacto con alrededor de 30 a 40 queratinocitos. De hecho, 8

los queratinocitos liberan numerosos mediadores que son esenciales para la función normal de los melanocitos. A medida que los melanosomas maduran bajo la actividad de la tirosinasa, su contenido de melanina aumenta. El pigmento se pasa a los queratinocitos adyacentes (y a las células de la corteza del cabello) ya que las puntas de las dendritas son fagocitadas activamente por los queratinocitos. La pigmentación de la melanina generalmente no se manifiesta en la mucosa bucal, la lengua, el paladar duro o la encía. El número de melanocitos varía en diferentes regiones, pero la diferencia en el grado de pigmentación entre los grupos étnicos es el resultado de una combinación del tamaño y el grado de ramificación de las células (en lugar del número absoluto), el tamaño de los melanosomas, el número y grado de dispersión de los melanosomas, el grado de melanización de los melanosomas y la velocidad de degradación del pigmento.15

CELULAS DE LANGERHANS Las células de Langerhans son células dendríticas situadas en las capas sobre la capa basal. Se derivan de los precursores de la médula ósea que probablemente están relacionados con el linaje de los monocitos y dejan que el torrente sanguíneo ingrese en la lámina propia antes de penetrar la lámina basal para alcanzar el epitelio. Dicha migración puede relacionarse con ciertas quimiocinas liberadas por queratinocitos con receptores de superficie en las células de Langerhans. Las células de Langerhans actúan como parte del sistema inmunológico como células presentadoras de antígenos. Expresan moléculas de clase II del complejo de histocompatibilidad principal y los receptores Fc y se mueven hacia atrás y hacia adelante desde el epitelio a través de los linfáticos dérmicos a los ganglios linfáticos locales, y presentan material antigénico a los linfocitos T. De hecho, los linfocitos presentes en el epitelio oral se asocian comúnmente con las células de Langerhans. Las células de Langerhans reaccionan como propagadores de la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) -1 a las células T. Ultraestructuralmente, la célula de Langerhans contiene gránulos característicos, trilaminares, en forma de barra, llamados gránulos de Birbeck. Estos pueden ser de hasta 50 nm de largo y 4 nm de ancho con una inflamación vesicular en un extremo, que se asemeja a una raqueta de tenis. Los antígenos extraños penetran en las capas superficiales y se unen a las células presentadoras de antígenos dendríticos, como las células de Langerhans, que estimulan los linfocitos T auxiliares, y las células de Granstein, que estimulan a los linfocitos T supresores específicos. Las células T también reciben una señal en forma de citoquina (IL-1) tanto de los queratinocitos como de las células dendríticas, luego secretan una linfocina (IL-2) que causa la proliferación de las células T.3, 12

CELULAS DE MERKEL Las células de Merkel se encuentran en la capa basal, a menudo cerca de las fibras nerviosas. Se piensa que actúa como un receptor y se deriva de la cresta neural. Como contienen filamentos de CK, las células de Merkel pueden identificarse mediante técnicas inmunohistoquímicas que utilizan anticuerpos para CK 8/18 y 20. Las células de Merkel son comunes en los epitelios masticatorios, como la encía, pero menos frecuentes en el revestimiento de la mucosa, como la mucosa bucal. Ultraestructuralmente, el núcleo de la célula de Merkel a menudo está profundamente invaginado y puede contener una varilla característica. El citoplasma contiene numerosas mitocondrias, abundantes 9

ribosomas libres y una colección de gránulos densos en electrones (de 80 a 180 nm de diámetro), cuya función se desconoce. Además, hay muchas vesículas pequeñas en la región adyacente a la terminal nerviosa. Los gránulos pueden liberar un transmisor hacia el terminal, dando a la célula una función sensorial. Los desmosomas están asociados con la membrana celular. Las terminaciones nerviosas libres no asociadas con una célula de Merkel también se encuentran dentro del epitelio. Estos son los nociceptores.3,12

LÁMINA PROPIA El tejido conjuntivo que subyace en el epitelio oral puede describirse como dos capas: una capa papilar superficial entre las crestas epiteliales, en la que las fibras de colágeno son delgadas y están dispuestas de manera flexible; y, debajo de esto, una capa reticular profunda dominada por haces gruesos y paralelos de fibras de colágeno. La lámina propia proporciona soporte mecánico para el epitelio y nutrición. Sus nervios tienen una función sensorial importante, mientras que sus células sanguíneas y glándulas salivales tienen importantes funciones defensivas. La concentración vascular muestra una variación regional y esto, asociado con la tasa de flujo sanguíneo, puede explicar las pequeñas diferencias en la temperatura que se encuentran (por ejemplo, la temperatura de la mucosa alveolar más vascularizada es en promedio 0.67 ° C más alta que la de la mucosa gingival adherida). Además, se puede lograr un ligero aumento de temperatura similar después de la estimulación con un cepillo de dientes eléctrico. Al igual que con otros tejidos conectivos blandos, la célula principal de la lámina propia es el fibroblasto. En el contorno de su forma varía, un número que aparece en forma de huso. Contienen el complemento completo de orgánulos sintéticos consistente con su papel en la producción y secreción continuas de fibras extracelulares y sustancia fundamental para la lámina propia. Hay evidencia de heterogeneidad entre las células similares a los fibroblastos. Además de una población de células madre, los experimentos de cultivo de tejidos han aislado clones de células similares a fibroblastos que tienen diferentes respuestas a la misma molécula bioactiva y que sintetizan diferentes proporciones de moléculas de matriz extracelular. Los fibroblastos gingivales también producen sustancias como el factor de crecimiento de queratinocitos y el factor de dispersión que son importantes en el crecimiento y mantenimiento del epitelio suprayacente. La matriz extracelular de la lámina propia contiene numerosas fibras de colágeno. La mayoría son de tipo I (alrededor del 90%) con alrededor del 8% de tipo III. Además, hay pequeñas cantidades de otros tipos de colágeno, incluidos los tipos IV y VII (asociados con la presencia de membranas basales) y los tipos V y VI. Las fibras de elastina también están presentes, su número depende del sitio, mientras que algunas fibras de oxitalan también se han descrito en regiones de la mucosa oral. La sustancia fundamental de la lámina propia consiste en un gel hidratado de proteoglicanos y glicoproteínas. Al igual que con todos los tejidos conectivos generales, las células de defensa habituales están presentes. Los macrófagos se ven en la lámina propia. En su etapa fija, inactiva, se conocen como histiocitos y son difíciles de distinguir de los fibroblastos. Tienen un núcleo más pequeño y oscuro que los fibroblastos y contienen lisosomas, pero poco retículo endoplásmico. Además de tener un papel fagocítico, los macrófagos actúan como células presentadoras de antígenos. Los mastocitos son de forma mononuclear, esférica o elíptica, y contienen gránulos intracelulares de histamina y heparina. 10

Desempeñan un papel en la homeostasis vascular, en la inflamación y en la inmunidad mediada por células, y son responsables de la hipersensibilidad anafiláctica (tipo 1). Los linfocitos también se encuentran en pequeñas cantidades en la mucosa sana, pero aumentan dramáticamente en la inflamación.3

INTERFAZ DEL TEJIDO EPITELIAL-CONECTIVO MEMBRANA BASAL / LAMINA BASAL Una disposición compleja vincula el epitelio de la superficie con la lámina propia subyacente en la mucosa oral. En el microscopio óptico, se ve una capa de 1–2 μm de espesor en el lado de la lámina propia de la unión. Esto se denomina la membrana basal. Bajo el microscopio electrónico, la capa parece mucho más delgada y luego se denomina lámina basal. El aspecto más grueso bajo el microscopio óptico probablemente se deba a la inclusión de algunas de las fibras de colágeno subepiteliales, que en esta región tienen propiedades de tinción similares a las de la lámina basal. Todos los productos principales de la lámina basal parecen estar sintetizados por las células epiteliales. Ultraestructuralmente, la membrana celular posee placas de unión especializadas, los hemidesmosomas, a lo largo de su longitud, donde hay una mayor densidad en la estructura. Los filamentos de queratina citoplasmáticos se insertan en el hemidesmosoma. Inmediatamente adyacente a la membrana celular está la lámina basal. En la microscopía electrónica de rutina, se ve que la lámina basal consta de dos capas: ■ Una lámina lucida por electrones (de 20 a 40 nm de grosor) que se encuentra inmediatamente debajo del epitelio. ■ Una lámina densa más gruesa (20–120 nm). Sin embargo, existe evidencia de que la lámina lúcida es un artefacto de preparación. La lámina basal está compuesta por una red de colágeno de tipo IV (no fibrillar) en la que se encuentran varias moléculas importantes de proteoglicanos y glicoproteínas. Entre estos se encuentran la bronectina, la laminina y el perlecán (heparina sulfato proteoglicano). Las moléculas transmembranales, como las integrinas y los antígenos penfigoides bullosos (BPAG-1 y BPA-2) refuerzan el enlace entre la célula y la lámina basal. El enlace se refuerza aún más mediante la formación de bucles de colágeno tipo VII que se unen al colágeno tipo IV de la lámina basal y se interdigitan con el colágeno tipo I y tipo II de la matriz extracelular. Además de proporcionar un mecanismo de unión, el complejo hemidesmosoma / lámina basal permite el control del comportamiento biológico de las células epiteliales. La lámina basal actúa como una barrera molecular y desempeña un papel en la respuesta a la lesión tisular. Como se verá al considerar el desarrollo de ciertos tejidos dentales, la lámina basal es importante al considerar las interacciones epiteliales / mesenquimales. Por lo tanto, no es sorprendente encontrar que las anomalías que resultan en defectos en la composición del complejo de la lámina basal/hemidesmosomal se asocian con patologías.7

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VARIACIONES REGIONALES EN LA ESTRUCTURA DE LA MUCOSA ORAL En diferentes partes de la boca, la mucosa tiene diferentes roles y experimenta diferentes grados y tipos de estrés durante la masticación, el habla y la expresión facial. Como consecuencia, la estructura de la mucosa oral varía en función del grosor del epitelio, el grado de queratinización, la complejidad de la interfaz del epitelio del tejido conectivo, la composición de la lámina propia y la presencia o ausencia de la submucosa. Hay tres tipos de mucosa oral: masticatoria, de revestimiento y mucosa especializada. La mucosa masticatoria se encuentra donde hay alta compresión y fricción, y se caracteriza por un epitelio queratinizado y una lámina propia gruesa. La mucosa de la encía y el paladar es masticatoria, cuya mayor parte está firmemente unida directa y estrechamente al hueso subyacente (mucoperiostio), excepto en la región del lado del paladar, donde hay una submucosa. La mucosa de revestimiento no está sujeto a altos niveles de fricción, pero debe ser móvil y distensible. Por lo tanto, no está queratinizado y tiene una lámina propia suelta. Dentro de la lámina propia, las fibras de colágeno están dispuestas como una red para permitir el movimiento libre, y las fibras elásticas permiten el retroceso para evitar que la mucosa se masque. Comúnmente, la mucosa de revestimiento también tiene una submucosa. Los labios, las mejillas, el alvéolo, el suelo de la boca, la superficie ventral de la lengua y el paladar blando tienen una mucosa de revestimiento. Se producen dos áreas de la mucosa especializada: la mucosa gustativa especializada del dorso de la lengua y donde la zona bermellona forma una transición entre la piel y la mucosa oral. Dentro de la cavidad oral, aproximadamente el 60% de la mucosa es de revestimiento, aproximadamente el 25% de la mucosa es mucosa masticatoria y el 15% restante es mucosa especializada. El labio tiene piel en su superficie externa y mucosa labial en su superficie interna. Entre estos dos tejidos se encuentra la zona bermellón (también conocida como la zona roja o de transición del labio. Los labios tienen músculos estriados en su núcleo que forman parte de los músculos de la expresión facial. Cantidades sustanciales de glándulas salivales mucosas menores están presentes en la submucosa debajo de la mucosa oral. El grosor epitelial aumenta gradualmente desde la piel hasta el aspecto de la mucosa.11

Bermellón La zona bermellona carece de los apéndices de piel. Sin embargo, se pueden encontrar glándulas sebáceas muy ocasionales, especialmente en los ángulos de la boca. Como la zona bermellona también carece de glándulas mucosas, requiere una constante humectación con saliva por parte de la lengua para evitar el secado. El epitelio de la zona bermellón es queratinizado, pero delgado y translúcido. Las papilas del tejido conectivo de la lámina propia son relativamente largas y estrechas, y contienen bucles capilares. La proximidad de estos vasos a la superficie, combinada con la translucidez del epitelio, le da a la superficie un aspecto rojo, de ahí su nombre. Esta apariencia roja es una característica humana. La región de unión entre la zona bermellona y la mucosa labial se

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conoce como zona intermedia. Carece de una capa granular y tiende a tener una capa gruesa paraqueratinizada. En los bebés esto se engrosa y forma la almohadilla de succión.3, 11

Mucosa labial La superficie interna del labio, la mucosa labial, está cubierta por un epitelio relativamente grueso y no queratinizado. La lámina propia también es ancha, pero las papilas son cortas e irregulares. Hay una submucosa que contiene muchas glándulas salivales menores. Las hebras de tejido conectivo denso unen la mucosa hasta el músculo orbicular subyacente.3,11

Mejilla La mucosa bucal que recubre las mejillas es, como la mucosa labial, una mucosa que recubre. El epitelio no es queratinizado y la lámina propia es densa con papilas cortas e irregulares. Una submucosa está presente con muchas glándulas salivales mucosas menores, debajo de las cuales se encuentran las fibras del músculo buccinador. Los conductos colectores principales de las glándulas salivales menores penetran en el epitelio oral suprayacente para drenar hacia el vestíbulo de la boca. A veces, a lo largo de una línea coincidente con el plano oclusal, el epitelio se queratiniza, formando una línea blanca, la línea alba. Las glándulas sebáceas a veces están presentes y parecen ser más evidentes después de la pubertad en el hombre y después de la menopausia en la mujer, cuando aparecen como pequeñas manchas amarillas. Estos parches se denominan manchas de Fordyce.3,11

Encía y mucosa alveolar La encía es la porción de la mucosa oral que rodea, y está unido a los dientes y al hueso alveolar. Tiene dos regiones reconocidas. El componente principal es la encía adherida, que se une directamente al hueso y diente alveolar subyacente. Coronal a la encía adherida está la encía libre, que es el borde estrecho de la mucosa que no se une al tejido duro subyacente. Su unión con la encía adherida a veces está demarcada por un surco poco profundo, el surco gingival libre. Su límite coronal es el margen gingival. La región no unida entre la encía libre y el diente es el surco gingival. La región apical a esta, donde la encía está unida al diente subyacente, es el epitelio de unión. Apicalmente, la encía adherida está demarcada de la mucosa alveolar (que está unida a la parte inferior del hueso alveolar) por la unión mucogingival, que normalmente se encuentra 3–5 mm por debajo del nivel de la cresta alveolar. La altura de la encía por encima de esta unión es de unos 4–6 mm. La mucosa alveolar tiene una submucosa. La mucosa alveolar recubre la parte inferior del alveolo y se refleja sobre el surco bucal y labial para alcanzar la mucosa bucal y labial, respectivamente. Tiene una submucosa suelta que permite amplios grados de movimiento. La submucosa en su aspecto profundo está firmemente adherida al periostio subyacente. La unión mucogingival (o línea de salud) delimita el límite entre la encía unida y la mucosa alveolar. La diferencia de apariencia entre la mucosa alveolar y la encía adherida se debe a las diferencias en la queratinización y la translucidez. El epitelio de la mucosa alveolar es translúcido y los vasos sanguíneos se encuentran en la superficie. Se ven claramente pequeños vasos sanguíneos. La unión puede ser festoneada, paralela a los contornos del margen gingival. El surco gingival libre que 13

separa la encía adherida de la encía libre es evidente en solo alrededor del 40% de los dientes. Sigue los contornos de la unión cemento-esmalte. El surco puede ser producido por los haces de las principales fibras de colágeno que van desde el cemento cervical hasta la encía, o pueden corresponder a una cresta epitelial pesada. Cuando está presente, el surco gingival libre se encuentra aproximadamente al nivel de la unión cemento-esmalte. La encía adherida sana a menudo muestra un punteado superficial, que corresponde a sitios de crestas epiteliales que se cruzan. En algunos casos, cuando el surco gingival libre está ausente, una línea irregular de puntos señala la unión entre la encía y la encía libre. La encía libre es suave. Los anchos de la encía libre y adherida varían regionalmente. La papila interdental es la parte de la encía que llena el espacio entre los dientes. Su forma en tres dimensiones y su apariencia histológica dependen de la forma y la naturaleza del contacto entre los dientes adyacentes. En la superficie palatina de los dientes maxilares, no hay mucosa alveolar. Aquí, la encía adherida se fusiona con la mucosa palatina, sin un límite claramente demarcado. La mucosa alveolar comprende un epitelio delgado no queratinizado que recubre una lámina propia que muestra un desarrollo dérmico poco desarrollado papilas. Los vasos sanguíneos subyacentes se encuentran cerca de la superficie. La extensa submucosa aloja muchas glándulas salivales mucosas menores y, cerca del surco vestibular, está unida flojamente con numerosas fibras de elastina, lo que permite la libre circulación. Donde está junto a la encía unida, la mucosa alveolar es más gruesa que en cualquier otro lugar (y generalmente más gruesa que el epitelio queratinizado adyacente). La demarcación entre el epitelio queratinizado y el no queratinizado (la unión mucogingival) está bien definida y los vasos y glándulas submucosas están limitados a la mucosa alveolar.3,11

Mucosa adherida La mucosa de la encía adherida en su superficie externa (epitelio gingival oral) es una mucosa masticatoria. Se queratiniza, pero el grado y la extensión varían considerablemente entre y dentro de los individuos. La ortoqueratinización es la norma en la mucosa no impedida por la inflamación; sin embargo, hasta un 75% de la superficie puede estar paraqueratinizada (es decir, la superficie muestra una fuerte mancha rosada con hematoxilina y eosina, como para la queratina, pero los núcleos están retenidos en la capa superficial y hasta el 10% no queratinizados. La papilación es variable, las papilas a menudo se alinean en filas (especialmente en el margen). Tan solo 0.08 mm pueden separar las puntas de algunas papilas de la superficie. Se puntea la superficie, los puntos se derivan de las crestas epiteliales que se cruzan. No hay submucosa, la lámina propia está unida directamente al hueso, formando un mucoperiostio.3,11

Encía libre La mucosa de la encía libre es indistinguible de la de la encía, pero puede ser demarcada de ella por el surco gingival libre (o una línea de puntos). El margen gingival marca el límite con la grieta gingival o surco.3,11

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Epitelio crevicular (sulcular) El epitelio en la superficie interna de la encía constituye el epitelio crevicular y el epitelio de unión, los cuales no están queratinizados y, por lo tanto, carecen de una capa granular. Estos forman el llamado manguito gingival en el sitio donde la mucosa oral se encuentra con el diente. Histológicamente, el epitelio crevicular se puede distinguir del epitelio de unión al tener una interfaz más plegada con el tejido conectivo subyacente. Además, las etiquetas de una cutícula de esmalte se pueden ver en la interfaz entre los dos epitelios. Los dos epitelios también se pueden distinguir por sus diferentes perfiles de citoqueratina. Como es de esperar, las capas superficiales del epitelio crevicular son positivas para CK4, típicas del revestimiento del epitelio. Sin embargo, inusualmente, el epitelio de unión no solo carece de CK4 (aunque puede considerarse una mucosa de revestimiento) sino que, de manera característica, expresa los marcadores de queratinocitos basales CK5, 14 y 19 en todas sus capas, lo que indica que no existe tejido diferenciador. Este perfil CK es similar al del epitelio reducido del esmalte del que se deriva. A diferencia del epitelio sulcular oral, el epitelio de unión también tiene receptores para, y expresa, el factor de crecimiento epidérmico. El epitelio crevicular se fusiona con el epitelio de unión y generalmente no se ve un límite definido.3,11

Epitelio de unión El epitelio de unión es un collar epitelial que rodea el diente y se extiende desde la región de la unión cemento-esmalte hasta el fondo del surco gingival. Puede extenderse hasta 2 mm. Coronalmente, el epitelio de unión puede tener un grosor de 15 a 30 células, mientras que apicalmente se reduce a solo 1 a 3 celdas de espesor. Consta de dos zonas: una capa de células individuales de células cuboidales (el estrato germinativo) que recubren varias capas de células flotantes equivalentes a un estrato espinoso. No hay estrato granuloso ni córnea. El epitelio de unión tiene una alta tasa de rotación (en el orden de 5 a 6 días) y sus células se exfolian coronalmente en la grieta gingival. Se deriva del epitelio reducido del esmalte rápidamente reemplazado (probablemente del componente del estrato intermedio de ese tejido). Las células del estrato germinativo descansan sobre una lámina propia típica, que muestra muchos capilares y parece ser más celular que otras partes de la encía. Las células del epitelio de unión inmediatamente adyacente al diente se unen al diente por medio de hemidesmosomas y una lámina basal. La combinación de los hemidesmosomas y la lámina basal se conoce como el aparato de unión o la unión epitelial. La lámina basal en contacto con el diente se denomina lámina basal interna. En la otra superficie del epitelio de unión en contacto con la lámina propia se encuentra la lámina basal normal (la lámina basal externa). El epitelio de unión es, por lo tanto, único en tener dos láminas basales. Sin embargo, existen diferencias entre las dos láminas basales. Al igual que las células epiteliales en otras partes, las células del epitelio de unión están unidas por desmosomas y uniones GAP; las uniones estrechas son raras. Sin embargo, los desmosomas son menos numerosos y esto se correlaciona con espacios intercelulares más grandes que pueden comprender hasta el 5% del volumen del tejido. De hecho, incluso el tejido gingival sano puede exhibir neutrófilos en los espacios intercelulares, lo que indica su papel protector. La falta de gránulos de revestimiento de membrana también puede ayudar a la permeabilidad de la capa celular. En este contexto, las células del epitelio de unión, junto con los fibroblastos subyacentes y las células endoteliales, expresan la molécula de adhesión intercelular (ICAM) -1, que ayuda en la transmigración de los neutrófilos de los capilares adyacentes y a través del epitelio de unión. La tasa de rotación de 15

las células del epitelio de unión es la más alta de cualquier mucosa oral. También hay evidencia de una alta tasa de rotación de la lámina basal interna. El examen ultraestructural de las células epiteliales de unión que interactúan con el esmalte mostrará que la unión de la célula al esmalte está mediada por hemidesmosomas y una lámina basal. Se ve que la lámina basal interna, como en otras partes, contiene dos zonas: una zona electrónlucida adyacente a la célula (que puede representar un artefacto de preparación) y una capa densa de electrones contra la superficie del diente. El patrón de la lámina densa y la lámina lúcida aparentemente no es tan claro como en otras láminas basales, ya que la lámina densa no siempre está claramente delineada, pero el grosor combinado es similar (100– 140nm). La lámina basal interna también difiere de la lámina basal externa en que carece de colágeno tipo IV y de anclajes de anclaje. Por lo tanto, no es sorprendente que la composición de la lámina basal interna difiera de la lámina basal externa en la ausencia de laminina. Los hemidesmosomas consisten en engrosamientos de la lámina interna y de la membrana plasmática (llamada placa de unión). Frente a la placa de fijación en la superficie del esmalte hay una línea densa periférica comparable a la observada en la lámina lúcida de la lámina basal entre el epitelio y el tejido conjuntivo. La naturaleza de los mecanismos adhesivos asociados con las células de la encía se ha estudiado mediante la observación de la distribución de la integrina α6β4. Como esta glucoproteína del receptor transmembrana es un componente de los hemidesmosomas, está presente en ambas láminas basales del epitelio de unión (en comparación con el epitelio crevicular donde solo se encuentra en la lámina basal única). Sin embargo, el componente α6 también está asociado con todas las células restantes del epitelio de unión, lo que permite que estas células se distingan de las del epitelio crevicular, que carecen del componente α6. Esto, junto con la distribución de CK19, implica una diferencia en los mecanismos adhesivos dentro de los epitelios de unión y creviculares. Además, como los componentes de la lámina basal también deben ser sintetizados, transportados y secretados por células epiteliales de unión, el citoplasma de las células contiene numerosos ribosomas libres, cisternas de retículo endoplásmico rugoso y un complejo de Golgi prominente. Hay una ausencia tanto de gránulos de recubrimiento de membrana como de gránulos de queratohialina, y hay pocos filamentos de citoqueratina presentes.3, 12, 15

Fluido crevicular gingival El epitelio de unión es permeable, de hecho, el fluido tisular y las células pasan fácilmente a través del epitelio desde el tejido conectivo al surco gingival. Esto se conoce como fluido crevicular gingival (GCF) La permeabilidad del epitelio de unión puede estar relacionada con la presencia de espacios intercelulares particularmente amplios. GCF contiene material de bajo peso molecular que se dice que pasa continuamente del tejido subepitelial al surco gingival. GCF contiene inmunoglobulinas, complementos, polimorfonucleocitos y escamas epiteliales.3,11

Encía interdental La encía interdental es la parte de la encía entre los dientes adyacentes. La forma y la disposición de los tejidos gingivales entre los dientes dependen de la forma del contacto entre los dientes (aunque la encía libre y adherida están siempre presentes). La encía interdental ocupa el espacio entre los dientes 16

y se ajusta a su forma. Desde los aspectos bucales o linguales, la encía interdental tiene un aspecto en forma de cuña. Entre los dientes anteriores (que entran en contacto solo en un punto pequeño), aparecería similarmente "puntiagudo" cuando se ve en un plano bucolingual. En los dientes de la mejilla posterior, que tienen un área de contacto más amplia, la apariencia desde el lado bucal o lingual mostraría la forma típica de cuña. pero a través de su plano bucolingual hay dos picos en los aspectos bucales y linguales con una depresión curva entre ellos, que sigue el contorno alrededor del punto de contacto. No está queratinizada y se deriva inicialmente del epitelio reducido del esmalte. Su epitelio es delgado y, como la región no es fácil de mantener libre de placa, pueden verse células inflamatorias que infiltran la lámina propia subyacente. La gran mayoría de las fibras de colágeno de la encía están compuestas de colágeno tipo I. Estos están en forma de haces principales densos, cuyas funciones incluyen el apoyo de la encía libre, la unión de la encía adherida al hueso y diente alveolar, resistiendo así las cargas masticatorias, y la unión de los dientes entre sí. A estos grupos principales de fibra se les han dado nombres basados en su orientación y adjuntos, aunque es discutible que existan como tales grupos discretos y definibles. La tasa de rotación del colágeno gingival parece ser más rápida que en otras partes de la cavidad oral. Las fibras dentogingivales surgen de la superficie de la raíz por encima de la cresta alveolar y se irradian para insertarse en la lámina propia de la encía. Las fibras más superficiales se encuentran debajo del epitelio crevicular, un grupo medio se extiende casi horizontalmente y el grupo más profundo discurre entre la encía y el hueso alveolar. Las fibras longitudinales se extienden por largas distancias dentro de la encía libre, algunas posiblemente en toda la longitud del arco. Las fibras circulares rodean cada diente dentro de lo marginal e interdental. Algunas se adhieren al cemento, otros al hueso alveolar. Algunas se cruzan interdentalmente para unirse al grupo de fibras del diente adyacente. Las fibras alveologingivales se extienden desde la cresta del hueso alveolar y el tabique interdental, irradiando de manera coronaria a la lámina propia de la encía. Las fibras dentoperiósticas se presentan solo en la encía labial / bucal y lingual. Surgen del cemento y pasan sobre la cresta alveolar para insertarse en el periostio. Las fibras transseptales pasan horizontalmente desde la raíz de un diente, por encima de la cresta alveolar, para insertarse en la raíz del diente adyacente. Tales fibras proporcionan una base anatómica para unir todos los dientes en la dentición. Las fibras semicirculares emanan del cemento cerca de la unión cemento-esmalte, cruzan la encía marginal libre y se insertan en una posición similar en el lado opuesto del diente. Las fibras transgingivales refuerzan las fibras circulares y semicirculares. Surgen del cemento cervical y se extienden hacia la encía marginal del diente adyacente, fusionándose con las fibras circulares. Las fibras interdentales atraviesan la porción coronal de la encía interdental en dirección bucolingual, conectando las papilas bucales y linguales.

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Las fibras verticales surgen en la mucosa alveolar o encía unida y pasan coronalmente hacia la encía marginal y la papila interdental. La lámina propia de la encía tiene propiedades que la distinguen del tejido conectivo del ligamento periodontal. Por ejemplo, los fibroblastos carecen de fosfatasa alcalina, tienen menos proteínas contráctiles y pueden liberar más prostaglandina en respuesta a la histamina. La matriz extracelular tiene menos sustancia fundamental y menos colágeno tipo III, es rica en hialourina y tiene una tasa de recambio más baja. La vasculatura de la lámina propia de la encía es muy rica y forma dos plexos, uno debajo del epitelio gingival oral y el otro debajo del epitelio sulcular oral. Estos plexos permiten que los tejidos respondan muy rápidamente a los estímulos. Cada papila dérmica de la lámina propia debajo del epitelio gingival oral posee un asa arterial ascendente y un asa venosa descendente, entre las cuales se encuentra un asa capilar terminal. Debajo del epitelio de unión se encuentra un complejo plexo vascular que comprende vénulas postcapilares. De esta región se deriva el fluido crevicular gingival. 3,11

PALADAR Paladar duro La mucosa del paladar duro es una mucosa masticatoria típica con un epitelio queratinizado (o paraqueratinizado). En gran parte de la región central no hay submucosa y la densa lámina propia se une directamente al hueso (mucoperiostio). La misma disposición se ve en gran parte de la encía adherida. Cuando el paladar se une al alvéolo, está presente una submucosa y contiene los principales haces neurovasculares. Mientras que la superficie oral del paladar duro está recubierta por un epitelio masticatorio, la superficie nasal del paladar duro está recubierta por una mucosa respiratoria. La mucosa respiratoria está formada por células epiteliales cilíndricas ciliadas con muchas células caliciformes. Las células ciliadas contienen tipos de citoqueratinas "simples" (es decir, 7, 8 y 18). Además, hay células basales proliferativas caracterizadas por los tipos 5 y 14 de citoqueratina. Debajo del epitelio respiratorio hay una submucosa vascular que contiene glándulas menores de tipo mucoso y seroso.

Paladar blando La mucosa que cubre la superficie oral del paladar blando es una mucosa de revestimiento no queratinizada. Así, las papilas del tejido conectivo son cortas y anchas. La lámina propia contiene muchas fibras elásticas y sus haces de colágeno son relativamente delgados. Hay una amplia submucosa que contiene muchas glándulas mucosas pequeñas. La submucosa se adhiere a los músculos palatinos. La superficie nasal del paladar blando está revestida por una mucosa respiratoria de epitelio cilíndrico ciliado.3,10

LENGUA Y PISO DE LA BOCA La superficie ventral de la lengua y el suelo de la boca están cubiertos por el revestimiento típico de la mucosa. Hay poco desgaste y la necesidad de una movilidad considerable. El epitelio es delgado, no 18

queratinizado y muestra papilas cortas. La submucosa es extensa en el piso de boca, pero indistinta (si no está ausente) en la superficie ventral de la lengua donde la mucosa se une a los músculos de la lengua. La delgadez del epitelio y la vascularización del tejido conectivo hacen de esta una vía por la cual algunos medicamentos pueden llegar rápidamente al torrente sanguíneo. Un surco indistinto, el surco terminal divide la lengua en dos tercios anteriores (superficie palatina) y un tercio posterior (superficie faríngea). Los dos tercios anteriores de la lengua están cubiertos con numerosas papilas, que pueden clasificarse en cuatro tipos: papilas filiformes, fungiformes, foliares y circunvaladas. El tercio posterior de la lengua está cubierto de pequeños nódulos linfáticos (o folículos). Además de sus funciones mecánicas, la lengua tiene funciones sensoriales importantes (particularmente el gusto) y se considera una mucosa especializada. La mucosa en el dorso de los dos tercios anteriores de la lengua es clasificada como una mucosa masticatoria, ya que una gran parte de ella está cubierta por numerosas papilas fibiformes queratinizadas (o paraqueratinizadas). El epitelio escamoso estratificado suprayacente está queratinizado, aunque las regiones entre las papilas no están queratinizadas. Cada papila irregular consiste en un núcleo central de lámina propia con papilas secundarias más pequeñas que se ramifican desde ella. Las papilas fiiformes son muy abrasivas durante la masticación cuando el bolo se comprime contra el paladar. Las papilas fungiformes se encuentran como papilas aisladas, elevadas en forma de hongo dispersas entre las papilas fiiformes y tienen un diámetro aproximado de 150–400 μm. Están cubiertos por un epitelio relativamente delgado que puede o no estar queratinizado y tener un núcleo vascular de lámina propia. Las papilas gustativas se pueden encontrar en la superficie. Las papilas foliares pueden estar presentes como una o dos hendiduras longitudinales en el lado de la parte posterior de la lengua. Las papilas gustativas se pueden encontrar dentro del epitelio no queratinizado de estas papilas. Las papilas circunvaladas son grandes y redondeadas. Están rodeadas por una característica similar a una zanja y no se proyectan más allá del nivel normal de la superficie de la lengua. La papila circunvalada generalmente está cubierta por un epitelio no queratinizado. Las glándulas serosas pequeñas (de von Ebner) se vacían en la base del surco. También se observan grupos de glándulas mucosas dentro del músculo de la lengua, particularmente en la parte posterior, y estos no están encapsulados. Las papilas gustativas, los órganos quimiorreceptivos especiales responsables de sabor, están localizadas dentro del epitelio, particularmente alrededor de las paredes de las papilas circunvaladas y también en pequeños números en la superficie superior de las papilas fungiformes, en las paredes laterales de las papilas foliares, en la mucosa del paladar blando y en la epiglotis. Dos tipos de células están presentes en la papila gustativa: la célula de soporte y la célula gustativa. Un pequeño poro se abre desde la superficie hacia la papila gustativa. La morfología de una papila gustativa puede variar según la especie y el sitio. Se han descrito cuatro tipos de células distintas: las células de tipo IV relativamente indiferenciadas se distinguen por su posición basal y la presencia de filamentos intermedios; las células tipo I tienen un aspecto oscuro, mientras que las células tipo II y III son más claras. Las células de los tipos I y III pueden formar sinapsis con los nervios intragemales. La papila gustativa está separada del tejido conectivo subyacente por una lámina basal. La colección de folículos linfoides en el tercio posterior de la lengua se conoce colectivamente como amígdala lingual y forma un componente del anillo de Waldeyer, que 19

protege la abertura hacia la faringe (con la amígdala palatina y las amígdalas tubárica y faríngea dentro de la ampolla). nasofaringe). Los folículos son criptas profundas revestidas con epitelio y que contienen una masa de material linfoide. Los folículos usualmente se abren hacia la superficie de la lengua. La mucosa en esta región también contiene muchas glándulas mucosas. Algunas glándulas mucosas pequeñas también aparecen ocasionalmente en el margen y la punta de los dos tercios anteriores de la lengua. Las citoqueratinas simples se expresan por las papilas gustativas: la mayoría son positivas para CK7, 8 y 19, con menos expresión de CK18.3,9

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