Moraleda -- Fundamentos Del Tph -- 13.11.07

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FUNDAMENTOS del Trasplante Hematopoyético (TPH) CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS 1. Auto-replicación (mantienen el pool de progenitores). 2. Diferenciación en las tres líneas hematopoyéticas (roja, blanca, coagulación) 3. Capacidad de reconstituir la hematopoyesis y la inmunidad a largo plazo 4. Habitualmente se encuentran en fase G0 (10% ciclo activo) 5. Expresión gen MDR 6. Fenotipo CD34 +, c-Kit +, DR -, Lin – FUNDAMENTO del TPH: El fundamento y propósito del TPH es la sustitución de una médula ósea enferma (leucemia, aplasia medular, etc) por un implante de células progenitoras hematopoyéticas sanas; ya sean del propio paciente (TPH autólogo) o de un donante sano HLA compatible (TPH alogénico); para que estas células implantadas reconstituyan el sistema hematopoyético del paciente receptor. De este modo, al restablecer también el sistema inmune, conseguimos que éste colabore en la destrucción de las células neoplásicas a la vez que nos permite dar la máxima dosis posible de quimioterápicos sobre la médula (si recordamos, el efecto secundario más importante de la quimioterapia es la mielosupresión, el cual solventamos con el trasplante ya que estas células trasplantadas son capaces de regenerar la médula).

TIPOS DE TPH SEGÚN DONANTE 1. Autólogo: el paciente es su propio donante. Por ejemplo: cuando se quiere llevar la quimioterapia a dosis máximas (que causan daño medular o mieloablación), se extraen células progenitoras de la médula ósea del paciente, se criopreservan en tanques de nitrógeno líquido (-120ºC) y luego podemos usar estas células para el trasplante autólogo. 2. Singénico: hermano gemelo univitelino. (<1% TPH) 3. Alogénico: donante HLA compatible (que comparta ≥6 alelos) 1. Familiar, donante emparentado (DE)  hermano HLA compatible 2. Donante no emparentado (DNE)  donante HLA compatible En el TPH alogénico, lo más importante es que donante y receptor muestren un sistema HLA lo más parecido posible, cuanto más mejor (lo ideal sería que fuesen HLA idénticos) para evitar la aparición de enfermedad injerto contra huésped (EICH).

2 El gran problema de este tipo de TPH en la actualidad es que las familias tienen un bajo número de miembros, las parejas tienen pocos hijos, lo cual complica la búsqueda de un probable donante emparentado (un hermano compatible). Por ello existen los bancos de médula ósea (y de cordón umbilical), que almacenan muestras de donantes y tienen un sistema de información muy organizado, para poder detectar en cada caso a un donante idóneo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS TPH Cada tipo de TPH tiene sus características diferenciales, lo que implica que no todos los tipos de TPH estén indicados para toda ocasión o necesidad; sino que, según el caso, puede aplicarse uno u otro tipo en función de las características de la enfermedad y del paciente. Los tres tipos de TPH: autólogo (propio), singénico (gemelo univitelino) y alogénico (donante HLA compatible); pueden usarse para el rescate de la función medular tras haber recibido quimioterapia y/o radioterapia a dosis mielotóxicas.  El TPH autólogo sólo se usa para esto, para rescate medular; no se usa para sustitución de la médula enferma (ya que las células extraídas para posterior implantación también estarán enfermas). El implante, al ser de células propias del sujeto, no despertará al sistema inmune.  En cambio, el TPH singénico sí se puede usar en ambas situaciones (rescate y sustitución), ya que las células implantadas provienen de una médula sana e idéntica a la del receptor, por lo que no despierta a las barreras inmunes.  El TPH alogénico se puede usar tanto para rescate como para sustituir una médula enferma, al igual que el singénico; pero a diferencia de este último, y dado que el sistema HLA no es idéntico, va a despertar una reacción inmune (de ahí que tenganmos que usar fármacos inmunosupresores/inmunomoduladores para evitar la EICH). DIFERENCIAS TPH ALOGÉNICO Y AUTÓLOGO El TPH alogénico (45-55 años de media) tiene un límite de edad menor que en el caso del TPH autólogo (60-70 años de media). El problema para la ejecución del Alogénico es encontrar un donante HLA compatible; mientras que en el autólogo, la dificultad estriba en encontrar y aislar stem cells que no estén contaminadas ni afectadas por la enfermedad.

3 La complicación grave del alogénico es la EICH (ya que las células del donante no son idénticas a las del receptor), mientras que en el autólogo la complicación grave es la recaída del paciente por el fallo del trasplante. En el alogénico se observa EICL: efecto injerto contra leucemia; las células sanas del donante luchan contra las células leucémicas. Esto no se da en el autólogo, ya que las células que se donan son las del propio receptor, así que no las van a reconocer como células ajenas y no van a luchar contra ellas.

El TPH alogénico puede ser curativo en enfermedades genéticas/inmunes que afectan a la médula ósea, ya que trasplantamos células sanas; cosa que no ocurre en el autólogo, y en cuyo caso, la terapia génica será el futuro de la terapéutica (“arreglar” las células para repoblar la médula con stem cells sanas) Cuidado con ciertos factores de riesgo para el TPH alogénico: el más importante, el grado de compatibilidad HLA entre donante y receptor; la edad también influye; y el sexo, sobre todo el ser mujer y madre (todavía es una incógnita el hecho de que la madre no ataque y expulse al feto como si de cualquier cuerpo extraño se tratase; pero hay que tener cuidado con los trasplantes).

FUENTES DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (PH, CÉLULAS STEM) • Progenitores hematopoyéticos (PH) de médula ósea  normalmente, de la cresta ilíaca • PH de sangre periférica (movilizados con factores de crecimiento o quimioterapia);  se extraen por aféresis, en 3-4 horas, es más cómodo y menos molesto que trabajar con la cresta ilíaca. • Médula ósea + sangre periférica;  es decir, ambas fuentes conjuntamente. • PH de Sangre del Cordón Umbilical • Tejidos embrionarios (casi no se usan).

4 TIPOS DE TPH SEGÚN FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (PH) • Trasplante de PH de médula ósea (19%) • Trasplante de PH de sangre periférica (80%) • Trasplante de PH de Cordón Umbilical (1%) Todas las fuentes no son iguales; el inóculo celular que se obtiene para el trasplante es un factor muy importante, y este inóculo es muy variable, muy heterogéneo según la fuente. El antígeno CD34+ reconoce las células progenitoras o precursoras hematopoyéticas (PH), que son las que nos interesa obtener para el trasplante. Por eso lo usamos como marcador de estas células. En el TPH de precursores hemaotopoyéticos con fuente en sangre periférica, lo que hacemos es poner un factor decrecimiento para que estas células proliferen y se movilicen, saliendo a sangre periférica en cantidades mucho mayores de las que habitualmente encontramos en la normalidad. Cuando ponemos el GFSF (factor de crecimiento) durante 3-4 días, el número de células CD34+ va aumentando hasta el 4-5º día, momento en el cual hacemos la aféresis para extraer un alto inóculo de estas células. Puede haber más células CD34+ (o subtipos de éstas) en sangre periférica, pero también hay más linfocitos T y células accesorias (stem cells mesenquimales, células endoteliales, etc). Por tanto, ambas fuentes, médula ósea y sangre periférica no son iguales. Con la sangre periférica podemos tener más problemas inmunológicos (EICH), pero también más efecto antileucémico (EICL) que se sumará al efecto quimioterápico (mieloablación y supresión tumoral) en la lucha contra la enfermedad onco-hematológica. El inóculo extraído del cordón umbilical es muy “naive”, más inmaduro, son células menos inmunocompetentes porque han contactado con pocos antígenos; aunque eso sí, tendrán menos complicaciones de EICH dada su “inmadurez” inmunológica. Por ello elegimos la técnica, la fuente de precursores y el procedimiento en función del paciente concreto; no es igual ni obtendremos los mismos índices de curación al indicar un TPH en la 1ª recaída del paciente tras la quimioterapia (entonces es el momento de arriesgar, tras la 1ª o la 2ª recaída) que indicarlo tras la 4ª recaída (donde el injerto tiene que luchar contra unas células poco quimiosensibles, mejor adaptadas y más tolerantes al tratamiento, lo cual implica peores índices de curación).

5 COMPARTIMENTOS CELULARES DEL INJERTO EN EL TPH

PREPARACIÓN PARA EL TPH (RÉGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO). OBJETIVOS: • Erradicación de la clona maligna / anómala • Inmunosupresión para permitir el implante (en el caso del TPH alogénico, si no hacemos esta inmunosupresión las células del receptor van a luchar contra las células del donante, haciendo disminuir la viabilidad del trasplante). • Crear espacio en los nichos medulares para que las células puedan anidar. • La toxicidad derivada de este procedimiento es aceptable, por lo expuesto en estos puntos. No vamos a usar dosis que destrocen literalmente la médula ósea, cosa que impediría la anidación posterior de las células trasplantadas; las dosis que usamos son aceptables en tanto en cuanto cumplan los objetivos que hemos expuesto y son necesariamente “un mal menor”. TIPOS DE TPH SEGÚN INTENSIDAD DEL RÉGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO: En función de la intensidad/dosis de quimioterapia y radioterapia usada sobre la médula ósea para eliminar las células patológicas y preparar a la médula para la llegada de las células del TPH, podemos distinguir dos tipos de régimen de acondicionamiento: 1. Trasplante con régimen de acondicionamiento convencional (alta mielotoxicidad, que conlleva la mieloablación, y por ende, la mielosupresión) 2. Trasplante con régimen de acondicionamiento de intensidad reducida (“mini”); no mieloablativo (no borra del todo las poblaciones celulares de la médula ósea) pero sí mielosupresor (deja deprimido el sistema inmune, para evitar un ataque frente al trasplante).

6 Este segundo régimen de acondicionamiento (según nos contaba este verano en un curso de TPH de la Universidad del Mar, el propio Moraleda), se ideó para pacientes que, por sus características (edad, estado general, etc) no podían someterse con garantías de supervivencia a un régimen de acondicionamiento convencional, mucho más agresivo; por tanto se redujo la intensidad de la quimio/radioterapia. El tipo de trasplante que usa este régimen de “mini” acondicionamiento quimioterápico suele ser el alogénico, de ahí que algunos autores hablen de régimen “mini-ALO”. TPH. Acondicionamientos frecuentes • Basados en TBI (total body irradiation = irradiación corporal total): podemos usar distintos agentes y combinaciones: Y-TBI, VP-16 – TBI, Melfalán - TBI • Basados en QMT: BU-CY, BEAM-BEAC, BU- MEL, CBV • Basados en inmunosupresores: Fluda/ALG/CY/TBI Fenómenos de quimerización en función del acondicionamiento: - Quimera completa: por mieloablación completa (p.ej: TPH autólogo)  todas las células que aniden serán del donante, por tato las células que encontramos en los hemogramas del receptor una vez haya aidado y proliferado para restituir la médula tienen las características de las células del donante. -

Quimera

mixta:

por

mieloablación

incompleta

(p.ej:

TPH

alogénico

con

“mini”-acondicionamiento)  las células que encontremos en el paciente son una población “mixta”: habrá células del donmante y células propias del receptor; gracias a los tratamientos de inmunomodulación e inmunosupresión, podemos “modular” la cantidad de células de cada una de estas dos poblaciones.

FASES DEL TRASPLANTE AUTÓLOGO

A continuación, vamos a comentar someramente cada una de las fases…

7  Recolección de stem cells del donante (que también es el receptor): - Movilización (factores de crecimiento y/o quimioterapia) de stem cells - Aféresis para extracción1  Limpieza in vitro  Almacenamiento (preservación)  Preparación para el TPH (acondicionamiento): - Quimioterapia y/o radioterapia. (En el cuadro podemos ver distintos agentes).  Realización del TPH autólogo: -Reinfusión de las células, a médula ósea o a sangre periférica  Fase postrasplante: - Medidas de soporte (sueroterapia, aislamieto para evitar infecciones, transfusiones si las necesitase, etc. Y recordad: si aparece fiebre + neutropenia, tenemos que administrar antibióticos de amplio espectro para combatir las infecciones, que pueden ser muy graves). - Posible aparición de complicaciones agudas (por ejemplo, puede pasar que pasen los días y el recuento de células CD34+ del paciente no ascienda, porque el inóculo trasplantado no haya logrado anidar en la médula ósea).

FASES DEL TRASPLANTE ALOGÉNICO

1

Vamos a describir la extracción de stem cells en sangre periférica, previa estimulación y movilización mediante factores de crecimiento; ya que esta técnica es menos cruenta y menos molesta que la extracción directa de la médula ósea de las crestas ilíacas, donde hay que dar multitud de pinchazos (extracciones) para conseguir un inóculo adecuado.

8 Es muy similar a lo descrito antes para el TPH autólogo, pero con algunas matizaciones.  La recolección de las stem cells es similar; se pueden usar como fuentes tanto la MO como la sangre periférica. Para ello debemos estimular y movilizar las stem cells del donante y extraerlas por aféresis, que como ya hemos comentado es más cómodo qjue extraer directamente de la médula ósea de las crestas ilíacas. Las células extraídas (el inóculo) pueden ser manipuladas en laboratorio, por ejemplo: para aislar las células (y la cantidad) que nos interesen, incluso cabría la posibilidad de estimularlas.  El acondicionamiento de la médula del receptor es idéntico al descrito para el TPH autólogo, auque vemos que algunos de los agentes que podemos usar son distintos.  Cuando hacemos el TPH, reinfundimos al receptor las células extraídas del donante, y al igual que en el autólogo, podemos reinfundir a sangre perifñerica o directamente a médula ósea. - Aquí vemos una de las diferencias: existe la posbilidad de realizar una depleción de las células T del receptor, para evitar la aparición de rechazo y de EICH. - También podemos seleccionar la población o subpoblación CD34+ que nos interese.  En la fase postrasplante, - Daremos quimioterapia (MTX, CyA), ya que debemos hacer profilaxis frente a la EICH. - Damos tratamiento de soporte (transfusiones, aislamiento, antibióticos… igual que en el autólogo) - Podemos hacer bioterapia: ya la comentamos en la clase del 5-11-2007, en la clase de Linfomas no-Hodgkin, así que podemos comentar el ejemplo de la bioterapia en esa enfermedad: consiste en la utilización de anticuerpos monoclonales (anti-CD20 es el más utilizado) contra moléculas de superficie de los linfocitos, de modo que activan el complemento y atacan a estas células específicamente, y paralelamente coadyuvan al tratamiento

clásico

contra

el

linfoma/leucemia

(quimioterapia).

Los

anticuerpos

monoclonales pueden ir “desnudos” o “revestidos”, según lleven (o no) una “envuelta o armadura” especial de radioisótopos, drogas o inmunotoxinas. TPH Autólogo  innecesaria Inmunosupresión postrasplante TPH

Alogénico

Metotrexate (MTX)



Ciclosporina

(CyA)

+

9 TPH-ALOGÉNICO. COMPLICACIONES 1. Precoces: a. Toxicidad medular por mieloablación Situación de insuficiencia medular: pancitopenia, infecciones, riesgo hemorrágico… - HEMORRAGIAS  transfusión plaquetaria para mantenerlas > 10 - 20.000 / μL - ANEMIA  transfusión de hematíes para mantener Hb > 8 gr/dl - INFECCIONES  Prevención (aislamiento) y Ttº (antibióticos, antifúngicos). Si neutropenia + infección = usar antibióticos de amplio espectro. El riesgo de infecciones es muy elevado; hemos de ser conscientes de que la primera barrera inmune (mucosas, piel) está comprometida; al igual que la segunda barrera (los leucocitos). Además, el recuento leucocitario está a cero, por tanto: no hay inflamación y no hay fiebre, así que las infecciones pueden progresar considerablemente antes de que nos percatemos de su existencia. b. Toxicidad extramedular: i. Gastrointestinal: mucositis generalizada, sindrome de obstrucción sinusoidal (también llamado enfermedad veno-oclusiva hepática, EVOH), igual que en pacientes cirróticos ii. Pulmonar: neumonitis intersticial, hemorragia alveolar c. Inmunológicas: Fallo de injerto  EICH aguda (actualmente, <5% casos). 2. Tardías: a. Inmunodeficiencia – EICH crónica b. Trastornos endocrinos / Cataratas c. Enfermedad pulmonar – ósea d. Recaídas – Segundas neoplasias

PRINCIPALES INFECCIONES POST TPH (Infección según el tiempo postrasplante, en días. El día del TPH es el día cero).

 Bacterias encapsuladas  P. carinii y Toxoplasma

10 TPH AUTÓLOGO. INDICACIONES - Neoplasias - Hematológicas (Leucemias, Linfomas, Mieloma, SMD) - Tumores sólidos Si no hay posibilidad de TPH alogénico por la edad, porque no exista donante HLA compatible, o por riesgos inaceptables a la hora de elegir el Alotrasplante. La enfermedad debe ser sensible a la QT en el momento de realizar el trasplante (“quimiosensible”). La médula ósea debe estar libre de enfermedad (remisión completa) al recolectar los precursores hematopoyéticos (en el caso del donante compatible sano no habría ningún problema, se le piden unas pruebas rutinarias para valorarlo y si no hay problemas se le extrae el inóculo de progenitores; en el caso del TPH autólogo, debemos ser concienzudos y asegurarnos de que la médula está libre de enfermedad, para no inocular al paciente células peligrosas/patológicas). - Enfermedades autoinmunes: Esclerosis múltiple, ELA, LES, etc..

TPH AUTÓLOGO. INDICACIONES - Neoplasias hematológicas: Leucemias, Linfomas, Mieloma, SMD - Trastornos adquiridos no neoplásicos: Aplasia medular, hemoglobinuria paroxística nocturna… - Trastornos genéticos: - Inmunodeficiencias (Wiskott-Aldrich, ISC) - Anemias hemolíticas congénitas (talasemia, drepanocitosis) - Anemia de Fanconi - Trastornos funcionales de los leucocitos (Chediak-Higashi) - Osteopetrosis - Enfermedades de depósito (mucopolisacaridosis, mucolipidosis) Indicación de TPH en Europa en 2002:

11 TPH realizados y grupos de trasplante en Europa1973 -2003 (EBMT)

REGLAS DE ORO en el TPH: 1) El trasplante está indicado cuando la enfermedad no se pueda curar con QT convencional 2) En general la indicación será apropiada si la enfermedad ha recaído o no se alcanzó remisión completa tras la QT y es quimiosensible. 3) El trasplante alogénico tiene más poder antileucémico, pero más toxicidad que el autólogo; y antes de plantearlo hay que tener un donante compatible. 4) Hay que plantearse cada caso individualmente, sopesando riesgo/beneficio del TPH. RESULTADOS

 LAL: leucemia/linfoma agudo linfoblástico  LAM: leucemia/linfoma agudao mieloblástico  LMC: leucemia/linfoma mieloide crónico.

Cuanto antes se realiza el trasplante y cuanto menos avanzada está la enfermedad, mejores resultados se obtienen (de esta forma, las tasas de curación son mayores y las recaídas son menos frecuentes). Y viceversa.

12 Causas de muerte: ALO-TPH: Recaída

30%;

infección:

EICH:

19%;

15%;

toxicidad

orgánica: 15% AUTO-TPH: Recaída

78%; infección:

5%;

toxicidad orgánica: 7% El problema del TPH es que, dadas las complicaciones (15-20% mortalidad) y la escasa cuantía (relativa) de donantes frente al número de receptores, la alta demanda de este procedimiento y la complejidad de encontrar donantes compatibles, no se puede tratar a todos los pacientes… ¿Entonces qué hacemos para tratar la enfermedad mínima residual (EMR) tras la remisión completa por la quimioterapia/radioterapia)? Hay que elegir a los candidatos y valorar los pros y los contras del TPH (y del tipo de TPH) en cada caso concreto.

Morbi-mortalidad:

15-

20% Recaída: 40%

De ahí la importancia de los índices pronósticos para decidir y actuar en uno u otro sentido, involucrar al equipo, al paciente, a los familiares…

TIPOS ESPECIALES DE TPH 3. TPH-ALOGÉNICO SANGRE PERIFÉRICA Ventajas potenciales 1. Menos lesivo para el donante.

Inconvenientes 1. Administración de CSF (factor de crecimiento)

2. Ampliación de donantes voluntarios.

a donante sano

3. Mayor nº de progenitores infundidos.

2. Leucoaféresis: requiere colocación de catéter

4. Recuperación hematopoyética más rápida.

central (tipo Hickman, normalmente).

5. Recuperación inmune más rápida.

3. Mayor riesgo de EICH crónica.

6. ¿Mayor efecto antileucémico?

13

Catéter central de Hickman

2. TPH ALOGÉNICO NO-MIELOABLATIVO O “MINI-ALO” Fundamentos El sistema inmunológico sano tiene una gran capacidad de eliminar células neoplásicas o enfermas. Se puede diseñar un régimen de preparación (acomodación) no mieloablativo, pero muy inmunosupresor, que permita el injerto de células stem hematopoyéticas y obtener el efecto inmune antileucémico (EICL: efecto injerto contra leucemia) del alo-injerto. El EICL depende de los linfocitos T alogénicos, aparece lentamente y es más efectivo cuando hay poca enfermedad. Una vez alcanzada la quimera mixta, se pueden infundir linfocitos del mismo donante para alcanzar la quimera completa

14 Acondicionamiento de intensidad reducida. Objetivos Ø Poca capacidad mielo-ablativa / erradicativa Ø Mayor inmunosupresión para lograr una quimera mixta o una quimera completa Ø Minima Toxicidad Ø Empleo en pacientes con indicación de trasplante alogénico en los que éste no se pueda realizar por edad avanzada o comorbilidades excesivas Ø Se basan en Fludarabina / ATG / TBI a dosis bajas

3. TRASPLANTE DE CORDÓN UMBILICAL El cordón umbilical como fuente de stem cells hematopoyéticas para TPH responde a una realidad aplastante: la mayoría de los TPH se realizan sin haber encontrado un donante emparentado:

Células de cordón umbilical (CU) comparadas con las de la médula ósea (MO) - Se infunden 10 veces menos células que con la MO. Del cordón umbilical sólo podemos extraer 80 ml de células. Mayor incidencia de rechazo y fallo del trasplante. - Inmadurez inmunológica, menor producción de citoquinas, menor EICH - Disponibilidad permanente (este material es desechado normalmente en paritorio). - Menos posibilidad de transmisión de infecciones

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ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED (EICH) EICH. Tipos 1. EICH aguda: antes de los 100 días post-TPH 2. EICH crónica: después de los 100 días a. EICH crónica progresiva (sigue a la EICH aguda que no responde a tratamiento) b. EICH crónica quiescente (EICH aguda previa, con respuesta a tratamiento) c. EICH crónica de novo (no hay EICH aguda previa)

 EICH – AGUDA •

Patogenia

La EICH aguda ocurre como consecuencia del reconocimiento y destrucción, por parte de los linfocitos T del donante, de antígenos extraños en el receptor; este ataque injerto contra huésped hemos de prevenirlo, aplicado inmunosupresión en el receptor para salvaguardar al viabilidad del trasplante. •

Órganos diana:

a. Piel: exantema máculo-papuloso: con máculo-pápulas que no respetan palmans y plantas (es decir, con afectación palmo-plantar), así como también afecta a la cara y las orejas. La piel se descama como ocurre en las quemaduras. Es muy difícil frenarlo. Esta disrupción de las barreras cutáneas propicia la aparición de infecciones, deshidratación, etc. Diagnóstico mediante biopsia de piel (hallazgos anatomopatológicos): necrosis de las células de la membrana basal. b. Tubo digestivo: diarrea secretora (disenteriforme, de 0.5-10 litros) c. Higado: Ictericia obstructiva •

EICH. Factores pronósticos 1. Identidad HLA (grado de compatibilidad donante-receptor) 2. Profilaxis (inmunosupresión, depleción de linfocitos T) 3. Dosis del inóculo de células progenitoras (cantidad de células T y células “no T” que hemos reinfundido al receptor; a más cantidad de linf. T, más riesgo de EICH y recaídas pero también más posibilidad de EICL… hay que “jugar” con las concentraciones celulares para situarlas en un punto óptimo y así evitar complicaciones graves de EICH sin perder las aspiraciones terapéuticas y el EICL). 4. Edad donante - receptor (a mayor edad, más riesgo) 5. Sexo donante (mayor riesgo si el donante es una mujer que haya sido madre) 6. Infecciones víricas que aparezcan (CMV y otros)

16 •

EICH aguda. Profilaxis ¿Cómo? Mediante Inmunosupresión:

Contamos con una buena y amplia gama de inmunosupresores, ninguno exento de riesgo. Debemos adaptarnos a cada paciente concreto. La inmunosupresión será distinta según el tipo de TPH y el riesgo de EICH. Podemos usar: Ciclosporina A ó CyA (Sandinmun, Sandinmun Neoral) - Inhibidores calcineurina FK 506 (Tacrólimus) - Acido Micofenólico (MMF) - Metotrexate (MTX) - Depleción linfocitos T (total o parcial)

 EICH – CRÓNICA •

Órganos diana:

- Piel:Hiper – Hipopigmentacion, Escleroderma , Liquenoide - Mucosas: Liquen, úlceras, fibrosis - Hígado, ALT/AST, FA.Ulceras, fibrosis - Pulmón: Bronquiolitis, fibrosis

 EICH. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN La mejor estrategia es la depleción de linfocitos T: - Disminuye la incidencia de EICH - Aumenta la incidencia de rechazo - Aumenta la incidencia de recaídas - Retrasa la recuperación inmunológica: - Más infecciones - Linfomas secundarios

JAC&EML El tema está completo, no vamos a sacar un taco AP porque (como siempre) todas las imágenes relevantes están integradas con la teoría. Hoy no me queda espacio, la próxima clase la dedicaré en condiciones… Jesús Abenza Campuzano.