Monografía - Psicosomática.docx

Monografía de Cuadro Psicosomático

Índice Introducción…………………………………………………………………………3 Diferencia entre cuadro, síntoma y estructura………………………………………5 Modelos explicativos del fenómeno psicosomático…………………………...……6 -

Antecedentes históricos………………………………………………...…6

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Escuela de Chicago……………………………………………………….7

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Escuela de Paris…………………………………………………………..7

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Escuela de Boston……………………………………………………….11

Otros aportes destacados………………………………………………………..…12 -

El modelo de Bion………………………………………………………12

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Liberman………………………………………………………………..13

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Joyce McDougall………………………………………………………..20

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Chevnik y Chiozza………………………………………………………20

Alexitimia……………………………………………………………………….…22 Cuadro psicosomático y estrés……………………………………………….........28 Diagnóstico diferencial: enfermedades psicosomáticas con respecto a histeria e hipocondría…………………………………………………………………………......29 Abordajes terapéuticos……………………………………………………..……...33 Diferentes aspectos del cuadro psicosomático en Dolores…………………..…….35 Criterios estructurales propuestos por Kernberg…………………………………..38 -

Prueba de realidad………………………………………………….……38

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Integración de la identidad…………………………………………..…..41

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Mecanismo de defensa……………………………………………….….45

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Funciones sublimatorias y creatividad…………………………………..49

Conclusión………………………………………………………………………....53

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Introducción El sustantivo “psicosomática” es de aparición reciente (1946). El adjetivo fue empleado por Heinroth a comienzos del siglo XIX para caracterizar una forma de insomnio. Después de un siglo se toma el concepto, tanto en el campo médico como psicoanalítico, para referirse a una serie de trastornos orgánicos en los que era reconocida como esencial la incidencia de los factores psíquicos; con lo cual cuestiona el positivismo reduccionista que caracterizó a la medicina clásica desde fines del siglo XIX. Es así, que las patologías psicosomáticas son cuadros donde es reconocida la importancia de los factores psíquicos,

junto con los componentes genéticos,

hereditarios e inmunológicos. Entre las condiciones psicosomáticas se encuentran varias enfermedades: cardiovasulares, obesidad, asma, colagenopatías, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple, úlceras, lupus eritematoso, algunas formas de cáncer, etc. A pesar de que el término psicosomático, en apariencia, subraya la básica unidad psiquesoma del ser humano, en realidad hace referencia a personas que mostrando serio daño corporal se manifiestan como si negaran o no tuvieran registro psíquico del mismo. Podría decirse entonces que es un modo de funcionamiento que se caracteriza por la ausencia de lo psíquico, dimensión que no esta ligada a lo somático. Esto se debe a que en estas personas se reconoce como operación defensiva a la escisión que va a operar disociando la mente y el cuerpo. Por otro lado, los enfermos psicosomáticos presentan una seria limitación para resolver psíquicamente un acontecimiento vital (pérdida objetal, narcisista u afectiva, montos excesivos de estrés o la misma enfermedad somática). El sujeto es invadido por el acontecimiento, fallan los mecanismos de elaboración psíquica que le permitirían otros modos de resolución, diferentes al daño somático. Por otra parte, es necesario tener en cuenta ciertas cuestiones. Tanto la expresión somática como la psíquica forman parte de las potencialidades y capacidades del ser humano para regular las alternativas y demandas de excitación, excesivas o no, internas o externas, a lo largo de la vida. Es por esto que el solo concepto de cuadros o enfermos psicosomáticos es oscuro, ya que todos somos psicosomáticos. Somos psiquesoma en una relación íntima de tramitación, es decir, es imposible pensar el funcionamiento psíquico separado de un cuerpo que lo sostenga. La expresión “cuadro 3

psicosomático”, bajo la aparente alusión a la unidad psique- soma, en realidad lo que se sostiene es que el soma esta disociado de su representación psíquica. Partiendo de todo esto, a lo largo del trabajo desarrollaremos las distintas concepciones que se tienen de lo que es la psicosomática y los conceptos principales que describen este fenómeno. Finalmente, teniendo como marco teórico las conceptualizaciones de Kernberg y partiendo de los indicadores del cuadro psicosomático, analizaremos el caso Dolores.

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Diferencia entre Cuadro, Síntoma y Estructura Kernberg define a las estructuras como “configuraciones relativamente estables de los procesos mentales” derivadas de las relaciones objetales internalizadas, se entiende entonces a la organización estructural como la forma de organización permanente más profunda del individuo. Este autor propone la existencia de tres organizaciones estructurales: neurosis, borderline y psicosis. En cada caso la organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. La estructura psíquica del individuo sería, entonces, la matriz subyacente en la que se desarrollan los síntomas de la conducta. La estructura da lugar a ordenamientos y procesos tanto patológicos como no patológicos. El nivel de funcionamiento manifiesto y no mórbido de la estructura es lo que se define como carácter. Los cuadros, en este caso psicosomáticos, son un síntoma o conjunto de síntomas psicosomáticos que constituyen un modo instalado de funcionamiento que se repite y caracterizan la subjetividad. Éstos pueden ser reconocidos, entonces, como fenómenos sintomáticos consistentes y consolidados que pueden aparecer en diferentes estructuras. Además el cuadro psicosomático se caracteriza por tener un daño orgánico comprobable. Los síntomas en término psicoanalíticos es el síntoma investido, la formación de compromiso producto de la interacción intrainstancias. El sentido del síntoma es susceptible de ser descifrado analíticamente. El síntoma a diferencia de los cuadros no tienen estabilidad a lo largo del tiempo y en psicosomática los síntomas son signos no símbolos, estos signos pueden representar al cuerpo pero no lo simbolizan y no puede hallarse un daño orgánico comprobable. Se podría decir más bien que los síntomas funcionarían como “marca” impresa que habla desde el daño a los órganos, articulaciones, tejidos, con escasa posibilidad de ser asumido como problema subjetivo. Por lo tanto, se entienden las perturbaciones psicosomáticas como un cuadro clínico, es decir, como manifestaciones que conforman dinámicas estables, largamente consolidadas en el curso de la vida y que comprometen al conjunto de la personalidad, pero que pueden abrirse camino en cualquier estructura, ya sea neurótica, límite o psicótica. 5

Modelos explicativos del fenómeno psicosomático

La psicosomática ha sido considerada con acepciones diferentes, entrecruzamiento de definiciones y de conceptos a veces opuestos, incluso evocando la idea de una causalidad entre fenómenos psicológicos y somáticos y un tipo de organización diferente de la neurosis y la psicosis.

Antecedentes históricos

Como

antecedentes

históricos

de

la

psicosomática

podemos

citar

las

investigaciones de Claude Bernard, quien en 1890 investigó sobre la función glucoformadora del hígado, descubriendo al mismo tiempo la capacidad del ser humano de mantener y reestablecer la homeóstasis de su medio interno. Deduce de ello que la diabetes (u otras enfermedades) podría consistir en una desviación de un proceso fisiológico normal. En 1976, Pavlov demuestra la existencia de los reflejos condicionados. Las investigaciones posteriores descubren que en el condicionamiento intervienen, además de la corteza cerebral, estructuras sub-corticales. De esta manera, las emociones son condicionantes. Estos conocimientos darán nacimiento a la medicina córtico-visceral. Otro fisiólogo Cannon, en 1911 explica que los efectos fisiológicos de las emociones repercuten en todo el organismo por intermedio de las vías córtico-talámicas y nerviosas autónomas y que ellas intervienen en la regulación de la homeostasis del medio interno. Estos descubrimientos se acompañaban de nuevas concepciones etiopatogénicas pero ninguna de estas permitía comprender la articulación de estos fenómenos con la aparición de cierta enfermedad en un momento particular de la existencia de un individuo. Es a fines del siglo XIX que Freud, partiendo de trabajos sobre parálisis, la afasia y la histeria, descubre la realidad dinámica del inconsciente y crea el psicoanálisis. Esto hace posible establecer los principios económicos, psicodinámicos y genéticos que gobiernan y organizan la unidad psicosomática de un individuo. Freud no se interesó en especial por la psicosomática, pero fue su inspirador. Es a partir de la histeria que empiezan a plantearse los problemas del “psicosomatismo”. 6

Escuela psicosomática de Chicago

Las concepciones freudianas de las neurosis serán retomadas por los psicoanalistas norteamericanos que en 1930 forman esta escuela, donde se realizaron las primeras investigaciones sistemáticas sobre la psicosomática. Alexander, quien se destaca, considera que las manifestaciones más primitivas del psiquismo se inscriben en la fisiología de las funciones viscerales las cuales corresponden a las necesidades vitales. Los autores pertenecientes a esta escuela consideraban que había una diferencia entre enfermedades mentales, somáticas y psicosomáticas como la hipertensión arterial, el asma, la colitis ulcerosa, la úlcera gastroduodenal, la psoriasis. Plantean la idea de una relación entre conflicto psíquico, un tipo de organización de la enfermedad y la aparición, agravamiento o mantenimiento de la enfermedad. Además elaboró la noción de “constelaciones psicodinámicas” características de ciertas afecciones somáticas. La enfermedad pasaría a ser el producto de cierto número de factores, entre ellos las reacciones emocionales, que producen angustia, agresividad y las actitudes afectivas que esas reacciones traen consigo. Estas últimas, a su vez, alimentan una tensión crónica y se vuelven patógenas por exceso de excitaciones viscerales, lo que generan un “círculo vicioso psicosomático”. Sin embargo, la teoría de Alexander, no pudo proporcionar una explicación de los “nexos orgánicos” que hacen del hombre un ser psicosomático.

Escuela psicosomática de París En 1960 se empezó a publicar en Francia la “Revue de Medicine Psychosomatique”, por ese entonces algunos psicoanalistas de la Sociedad Psicoanalítica de Paris, junto con L. Kreisler formaron, a partir de la observación de casos que no entraban dentro de las conversiones histéricas ni dentro de las neurosis actuales, un grupo de investigación. Con la dirección de P. Marty crearon la Escuela de Paris, marco en el cual la psicosomática alcanzó autonomía constituyendo aun hoy, una disciplina por sí misma cuya especificidad reside en las respuestas que aporta al debate sobre la unidad del ser humano.

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Entre los principales representantes de la escuela de París, podemos citar a P. Marty, M. Fain, M. de M’Uzan y C. David, quienes intentan elaborar una teoría unitaria de la organización psicosomática, en la que subrayan la no especificidad de las situaciones conflictivas que se encuentran en el desencadenamiento de afecciones psicosomáticas. Abordan este problema a través de las relaciones que un individuo, en su totalidad psíquica, biológica y social, mantiene consigo mismo y con los demás; de esta manera la psicosomática intenta brindar una concepción coherente y objetiva de los fenómenos de somatización. Separaron entonces radicalmente el fenómeno conversivo del psicosomático como dos tipos de patología con un trasfondo estructural completamente diferente. Rehúsan encontrar un sentido simbólico en los síntomas psicosomáticos. Su hipótesis es la de una construcción incompleta del aparato psíquico en los enfermos somáticos (patología del preconciente), que él considera diferente de la construcción y del funcionamiento de los neuróticos. Así es como aparecen los conceptos nosográficos de “pensamiento operatorio”, “depresión esencial” y “desorganización progresiva”, propios del funcionamiento de los pacientes con enfermedades somáticas, que él inscribe dentro de una “personalidad psicosomática” que van más allá de las particularidades de las diversas organizaciones de la personalidad (neurosis, perversión y psicosis). La perspectiva de la escuela de Paris deja lugar al estudio del dinamismo de los diferentes tipos de personalidad de los enfermos somáticos, del dinamismo de los diferentes tipos de enfermedades somáticas y del dinamismo de los encuentros entre los enfermos y sus enfermedades. Consideran que el hombre es psicosomático por definición; por lo tanto, puede llevar a confusión denominar psicosomáticos a enfermos somáticos y enfermedades somáticas. El calificativo psicosomático sólo cobra valor cuando se aplica a nociones generales para precisar el sector de las ciencias humanas considerado. Mantienen el supuesto básico de que los sucesos y situaciones que se nos presentan tocan nuestra afectividad y desencadenan una serie de excitaciones a las que debe darse una salida adecuada. Una buena parte de este trabajo pertenece a la elaboración mental, siempre y cuando el individuo esté dotado de un buen soporte para la mentalización. El proceso de mentalización se construye gracias a que las representaciones de cosas, a través del proceso simbólico, se van organizando progresivamente en representaciones de palabras, permitiendo el acceso a la fantasía, la producción onírica o 8

los procesos de reflexión interna. Si se dan fallas o insuficiencias en la adquisición de representaciones de palabras ligadas con valores afectivos, se corre el riesgo de que la vía somática aparezca de una manera patológica. La carga de las emociones, mal vehiculizada y poco o mal elaborada e integrada por las funciones mentales, se compromete rápidamente por la vía corporal. A veces las representaciones están ausentes. Otras veces aparecen limitadas y reproduciendo directamente percepciones vividas en la realidad. Es como si las complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a los que se refiere, como si los actos promovidos por el inconsciente, que son permanentes en los demás, hubieran sido apartados. La ausencia o la limitación y superficialidad de las representaciones reducidas a la representación de las cosas, la reducción de los afectos a meras cosas en cuestión, la falta de simbolización del discurso, ha llevado a circunscribir y definir las “neurosis de comportamiento”. Los sujetos en cuestión no encuentran otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la acción los movimientos inconscientes. Dentro de esta misma perspectiva se describen los sujetos del grupo de las “neurosis mal mentalizadas”. Él habla de una Depresión esencial. Son depresiones sin objeto, ni autoacusación, ni siquiera culpabilidad consciente, donde el sentimiento de desvalorización personal y de herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera somática. En 1966 la conceptualiza con este término, es la esencia misma de la depresión: disminución del tono libidinal sin contrapartida económica alguna, asociada a desorganizaciones pulsionales progresivas y a la posibilidad de desarrollo de enfermedades evolutivas graves. El fenómeno es comparable al de la muerte, en la cual la energía vital se pierde sin compensación. Predominan como mecanismo de defensa la renegación y la supresión de afecto de la representación y de los comportamientos ligados. Con este concepto alude a un fenómeno donde la depresión a veces inadvertida, pasa fundamentalmente por la sensación de cuerpo abatido y no por manifestaciones en la esfera psíquica, en lugar de culpa, autorreproches, remordimiento, etc aparece un incremento del vacío afectivo y representacional: vida operatoria acompañada de un exceso de adaptación. La depresión esencial está en relación con ciertos acontecimientos de pérdida, pero a veces aparece sin que éstos sean significativos. La respuesta a través de la depresión esencial es una de las formas en que se manifiesta la decatectización. 9

La depresión esencial precedería clínicamente a la progresiva desorganización del aparato psíquico y a la aparición de trastornos somáticos graves. Se establece cuando sucesos traumáticos desorganizan algunas funciones psíquicas, desbordando sus capacidades de elaboración. El Yo cumple mal sus papeles de ligazón, de distribución y de defensa. El inonsciente recibe pero no emite. Es en el nivel del preconsciente donde se comprueban sobre todo las fallas. Ya que si no hay comunicación con el inconsciente el yo no tiene recursos para tramitar la situación traumática, lo cual trae como consecuencia una verdadera ruptura con la propia historia del sujeto. Las palabras parecen conservadas solamente para describir los hechos y mediatizar las relaciones. La desorganización progresiva es definida como la destrucción de la organización libidinal de un individuo en un momento dado. El término “progresiva” pone en evidencia que el movimiento retrógrado no es jamás frenado por ningún sistema regresivo válido. En la mayoría de los casos, la desorganización culmina en un proceso de somatización. El autor dice que el Preconsciente es el punto central de la economía psicosomática. Funciona como reservorio de representaciones de distintas épocas. A mayor alteración del preconsciente (como procesador de montos de energía pulsional y quántum de afecto, a través de la elaboración de pensamientos, fantasías, sueños y sublimaciones), el sujeto estaría más expuesto a la posibilidad de enfermar. También lo articula y relaciona con el concepto de Pensamiento operatorio, forma de pensamiento que corre paralela a la carencia de actividad fantasmática. Se caracteriza esencialmente por ser un pensamiento consciente que no parece poseer un lazo orgánico con una actividad fantasmática, y porque duplica y ejemplifica la acción. Se presenta desprovisto de valor libidinal, casi no permite que se exteriorice la agresividad. Es producto de una desorganización del aparato psíquico causado por situaciones traumáticas desorganizadoras que llevan a la disminución del tono vital y por tanto a la depresión esencial y a la imposibilidad de mentalización. La forma de funcionamiento operatoria es consecuencia de una desorganización de las dos tópicas. En la primera tópica habría una pérdida del valor funcional del preconsciente; en la segunda tópica, la pérdida del valor funcional es del superyó. A éste funcionamiento se le ha otorgado un carácter transitorio, se podría pensar que no estamos frente a una estructura irreversible pero es un proceso particular que puede combinarse con distintos tipos de organizaciones. 10

En desarrollos posteriores la noción de “vida operatoria” reemplaza relativamente a la de pensamiento operatorio para tener en cuenta mejor la disminución del pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos. Las escasas representaciones que parecen existir son pobres, repetitivas y llevan impreso el sello de lo actual y lo fáctico. La vida operatoria, ligada a la depresión esencial, constituye una etapa de relativa cronicidad, una disposición frágil, un estado inestable que se instala en el curso de una desorganización progresiva lenta. Marty propone una organización y jerarquización progresiva de las funciones biológicas y mentales, circunscribiendo el eje organización/desorganización. Así para él las enfermedades somáticas se conciben como desorganización, con ausencia de síntomas en el plano mental.

La escuela psicosomática de Boston

Uno de los principales exponentes de esta escuela es P. Sifneos. Desde este enfoque, se considera que en la manifestación psicosomática es innecesaria la separación entre los procesos psicológicos y los procesos biológicos, puesto que todos los aspectos del funcionamiento humano dependen del sistema nervioso central. Lo emocional bajo la forma de conflicto juega un rol crucial dentro de los aspectos psicológicos de las enfermedades somáticas. Describe dos componentes del afecto, uno biológico: “la emoción” que es la parte neurobiológica del afecto y es provocada por la estimulación de los núcleos de las amígdalas situadas dentro del sistema límbico; y otro psicológico: “el sentimiento”, considerándolo una emoción junto con las imágenes, fantasías y pensamientos formando parte de procesos psicológicos sujetos a él. Los sentimientos son fenómenos humanos y primarios debido al desarrollo neocortical que no alanza las mismas proporciones en los animales inferiores con respecto al hombre. Los sentimientos, pertenecientes a emociones, con mayor cantidad de actividad neocortical (imaginación, imágenes o pensamientos) se manifiestan a través del lenguaje. Los circuitos neurocorticotalámicos humanos unen las imágenes, los pensamientos y la imaginación con las emociones límbicas expresadas por el lenguaje. Sifneos introduce el término alexitimia (falta de palabra para las emociones) en 1972 para describir deficiencias en la vida emocional de los seres humanos. Aunque 11

este autor no creó un concepto nuevo, ya que estas características habían sido señaladas anteriormente, es él quien organizó en una entidad conceptual las observaciones clínicas y fenomenológicas descritas en pacientes psicosomáticos. Este término es utilizado por varias disciplinas lo que permite una mejor comunicación interdisciplinaria. Por otro lado, Nemiah y Sifneos describen la presencia de un déficit afectivo como base de ciertos trastornos psicosomáticos; entre estos se encuentran también la incapacidad de identificar sentimientos y describirlos a través del lenguaje, la pobreza imaginativa y de soñar, y la incapacidad de diferenciar las emociones de sensaciones caporales. Se distinguen dos tipos de alexitimia según sean las bases etiológicas concebidas teóricamente: alexitimia primaria y alexitimia secundaria, que se desarrollarán más adelante.

Otros aportes destacados sobre psicosomática

El modelo de Bion

El modelo de la mente de Bion aporta conceptualizaciones relevantes que pueden contribuir a la comprensión de las perturbaciones del funcionamiento somático. Este autor postula un aparato protomental donde lo físico y lo psíquico se encuentran en un estado indiferenciado. La matriz de la enfermedad estaría en los estados protomentales de los supuestos básicos no operativos y cuando se hace manifiesta tendría relación con las emociones relegadas de dichos supuestos. El aparato protomental sería una construcción teórica que posibilita expresar lo que sucede con las emociones crudas, no procesadas. Bion considera que la actividad simbólica podrá irse generando si se da lo que él llamó función reverie, es decir, el encuentro entre dos mentes que posibilitará el nacimiento de la experiencia emocional indispensable para pensar pensamientos. Hipotetiza que los pensamientos son genética y epistemológicamente previos al pensar. La función no genera los pensamientos, sino que éstos son un problema que la mente necesita resolver a través del pensar. Si en el encuentro de la mente del bebé con la mente de la mamá con capacidad de ensueño emerge esta operación inicial que es el surgimiento de un pensamiento, éste 12

requerirá después el desarrollo de un aparato para pensarlo en lugar de evacuarlo. Dicho pensamiento podrá ser usado para la comprensión o manipulación o evasión de la realidad psíquica. La madre, al devolverle las proyecciones transformadas y con sentido, disminuye la angustia y permite la introyección de la función continente en la mentebebé. A partir del mismo, se construye un espacio mental en el que se desarrolla la función alfa. El fracaso en introyectar la función continente interfiere en la formación de representaciones simbólicas que puedan ser empleadas de algún modo en el niño y en el adulto.

Liberman

Las enfermedades psico-somáticas u organoneurosis como prefiere denominarlas el citado autor (dado que la unidad psicosomática esta rota) se caracterizan por una sobreadaptación a la realidad ambiental donde se produce una disociación entre lo emocional y lo corporal (disociación mente-cuerpo). El autor considera a estas personalidades con un “Self Ambiental Sobreadaptado” en la medida en que se privilegia excesivamente el ajuste o adaptación a la realidad exterior y el cumplimiento de exigencias en detrimento de la interioridad tanto emocional como corporal (postergación del self corporal y emocional), es decir se ciega la conexión con los mensajes internos Para el paciente, el síntoma es la irrupción persecutoria de la parte desconocida de su ser, el “self corporal sojuzgado”, es decir que para el paciente la manifestación somática está desprovista de significado. A estos sujetos los denomina como “que padecen de cordura”. Por otro lado, el autor enfatiza que la función sintética del yo estaría al servicio de una relación profundamente enferma con el ideal del yo con características tiránicas, por la extrema exigencia, y asimismo se encuentra una auto idealización y orgullo personal por la eficiencia que presentan estos sujetos. La sobreadaptación se refleja en los comportamientos rígidos y dependientes de las convenciones sociales, a veces se conoce como conformismo social. El autor apunta que el juicio y el sentido de realidad se inscriben precozmente, ya que se produjo de manera temprana una aceptación pasiva a las exigencias externas. Se privilegia el principio de realidad disociado y en oposición al principio del placer. Es más, no solo hay una

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incapacidad en el registro placer-displacer, sino también en el registro de estados corporales de tensión-relajación, bienestar-malestar, descanso-cansancio corporal. Las relaciones interpersonales se caracterizan por ser estereotipadas y poco flexibles. Estas personas son hipereficaces, desarrollan una enorme capacidad de trabajo. El sujeto mismo experimenta grandes sensaciones de bienestar, de orgullo frente a estos desempeños. Satisfacen un ideal del yo patológico en tanto es extremadamente exigente de logros, desatendiendo las reales posibilidades y necesidades. Cuando aparece el síntoma psicosomático éste tiene el valor de una denuncia. Lo que denuncia es la postergación a la que ha estado sometido el cuerpo, porque en esta necesidad de hipereficacia hacen cosas más allá de sus propias posibilidades. No se da cuenta hasta donde le está exigiendo a su cuerpo. El paciente sobreadaptado que somatiza forma parte de una familia que desde su nacimiento lo incluye en una red de interacción con una distorsión de base: el hijo que nace tiene como misión satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres. Son padres que estuvieron expuestos a intensas exigencias de adaptación, frente a las que fracasaron total o parcialmente. Es por esto que necesitan que sus hijos respondan con una óptima adaptación a aquel medio y a los requerimientos de la realidad a la que ellos mismos no lograron adaptarse. El niño configura, sin saberlo, un medio de reivindicación de padres que se han sentido postergados en su vida. Tienen un pensamiento definido de la línea de desarrollo que él mismo deberá recorrer, y necesitan que la cumpla. El hijo deberá ser exitoso en aquellas áreas en las que ellos mismos fallaron como personas, ya sea con respecto a logros externos como en lo afectivo y vivencial. Son padres persecutoriamente presentes que interfieren el desenvolvimiento de la línea natural del desarrollo. Pero, a pesar de esto, resultan padres abandonantes en el plano emocional, desconectados y carentes de empatía para decodificar las necesidades psicológicas del niño, sus posibilidades y limitaciones. La ambición paterna se satisface en toda conducta del bebé o niño inscripta en el área de independencia en el mundo externo, la precocidad y el autocontrol. En cambio, desestiman toda conducta que revele ansiedad, temor, retraso madurativo, y/o rendimiento desigual en distintas áreas. De esta manera, la infancia transcurre en una red familiar que no concibe el dolor psíquico, las crisis afectivas, los altibajos de humor y las agresiones temporarias como 14

elementos inherentes al desarrollo y promotores del crecimiento mental. El paciente sobreadaptado que somatiza pasa a conformarse a sí mismo como el hijo ideal, a costa del cercenamiento de líneas genuinas de evolución. Se estructura una interacción padres-hijo en la que privilegian mutuamente la omnipotencia. Pagan el alto precio del padecimiento orgánico y del empobrecimiento psíquico. Para llevar a cabo las conductas de logro necesitan recurrir a una negación de las emociones que pudiera llevarlos al fracaso. Correlativamente con la hiperadaptación a la realidad externa, emerge el síntoma somático que denuncia el esfuerzo excesivo al que se someten. A través del órgano que enferma intentan recuperar la unidad psicosomática rota. La pobreza de registros corporales y afectivos se expresa a nivel del pensamiento en restricción creativa y escasa originalidad que se traduce en falta de desarrollo del mundo de la imaginación. Las madres de estos pacientes aparecen, generalmente, como alguien sacrificado y pendiente del desarrollo del hijo. Sin embargo, latentemente, es una figura imperativa e incapaz de empatía, que priva a su hijo del contacto emocional con ella y con el padre. La madre estabiliza su relación con el hijo sobre la base de una propuesta narcisista que supone una inversión de la relación madre-hijo desde el comienzo de la vida: el hijo es el encargado de calmar la ansiedad materna y satisfacerla a través de logros que colmen sus aspiraciones. Estas madres presentan un serio fracaso para comprender las necesidades de amor y de descarga de ansiedad y agresión de su hijo, así como para graduar sus propias exigencias de acuerdo con las posibilidades reales del mismo. Liberman describe dos tipos de vínculos maternos:  Madre-que-rebota: se da un tipo de desconexión afectiva, que impide a la madre recibir y procesar el mensaje del hijo, cuando este implica estados de ansiedad. La angustia da lugar a una conducta de ausencia de comprensión y preocupación ansiosa e impotente. Este tipo de madre es infantil y narcisista, permanece ajena a las necesidades emocionales del hijo. Este se desliza, no encontrando anclaje porque lo que la mamá le ofrece es solo una superficie bidimensional que rechazará al niño y se reflejará a sí misma. No recibe ni da entrada a los primeros movimientos proyectivos intrusivos del bebé. Puede llegar a ser tierna y juguetona, siempre que el niño no presente manifestaciones de ansiedad, que no pueda decodificar. Toda manifestación de ansiedad es

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vivida como una herida narcisista, como un fracaso personal en su rol, que la desanima y desorganiza.  Madre-mete-bomba: presenta la misma capacidad para recibir las identificaciones proyectivas del bebé, pero reviste mayor patología (riesgos de muerte para el sujeto, enfermedades de piel o colágeno), en tanto sobrecarga al hijo con sus propias proyecciones violentas, que toman la forma de inducciones o evacuaciones. Aquí la madre sigue siendo una superficie pero con el agravante que busca en el hijo el rol que ella debería haber llenado: que permita la penetración y le ayude a soportar su propia vida emocional. Desde las perspectivas del bebé la vivencia es que sus necesidades no solo rebotan en la madre, sino que la enloquecen y le despiertan sentimientos de odio violento. Quedará inscripta la carencia que nunca tuvo: el cariño de la madre, y tratará de entregarle su propio crecimiento, por temor a ser destruido por ella.

Por lo tanto, ninguno de los dos modelos de madre es capaz de lograr un buen “holding” para las identificaciones proyectivas de su hijo. En cuanto al padre de los pacientes psicosomáticos, generalmente se trata de un “padre inoperante”. Carente de peso y de fuerza, fracasa en incluirse activamente dentro del grupo familiar como otro diferenciado, capaz de tomar decisiones sobre problemas evolutivos o conflictivos emocionales. La conducta real varía desde padres esquizoides alejados emocionalmente, hasta padres conectados empáticamente con el hijo pero sometidos a la ideología materna; y desde padres impulsivos, violentos que sufren accesos de cólera, pero que son inoperantes para producir cambios, hasta padres perversos que establecen falsas interacciones idílicas con su pareja, depositando sentimientos de exclusión y celos en los hijos. Los sujetos psicosomáticos tienen accesos a un orden, aunque con reglas rígidas y fijas. Que dará lugar en la vida adulta a una “ritualización” de los contactos, privándolos notoriamente de espontaneidad. Saben cómo manejarse ante situaciones de interacción en las que los roles están claramente delineados porque se apoyan en elementos normativos. Ante padres persecutoriamente presentes, aunque desconectados y abandonantes en el plano afectivo, no tienen otra posibilidad que responder a través de enfermedades, a los conflictos emocionales que no pueden registrar y transmitir. Pero en tanto apelaron 16

al código visceral, estas respuestas no llegaron a connotar un mensaje para los padres, se transformaron así en los buenos hijos que a través de un pacto narcisista con sus progenitores, potenciaron mutuamente su omnipotencia, a costa del sufrimiento somático. La incapacidad para reconocer lo propio está en la base de la dificultad de estas personas para regular la entrega de su esfuerzo y de su tiempo. Lo “pierden” satisfaciendo necesidades de otros, sin medida y sin pedido de retribución. La crianza también se caracteriza por la búsqueda de soluciones prácticas cuando surgen conflictos emanados del mundo emocional. Los padres intentan asociar el llanto a situaciones corporales concretas tales como hambre, sueño o dolor. Estas ligaduras permiten a los padres apelar a recursos prácticos que alivian su propia ansiedad. Estas “soluciones” responden a la incapacidad familiar para contener los problemas emocionales. Esto crea una tendencia a forzarse en circunstancias que le son displacenteras. Forman la base en la vida adulta a la intolerancia para aceptar los propios conflictos, ansiedades y temores. Son personas que carecen de registros fóbicos y de angustia señal, y que por lo tanto se incluyen en situaciones nuevas, sin conectarse con los estados de ánimo que estos cambios generan en ellos. Además, la ausencia de esos registros los somete a permanentes situaciones de autoexigencia que preparan el camino para nuevas somatizaciones. Sobrevaloran como método para aliviar el temor, el “meter el cuerpo” en el área de la realidad temida, sin registro de los mensajes corporales. Liberman propone el concepto de Personalidad Infantil para dar cuenta de aquellas personas que recurren al lenguaje somático para expresar los conflictos. Este síntoma incluye fantasías inconscientes y relaciones objetales inconscientes expresadas bajo la forma de síntoma somático por no poder hacerlo de otra manera. El síntoma somático constituye a la vez pensamiento, sentimiento y acción. Se produce una disociación total cuerpo-mente, debido al control de la emoción por el mecanismo de negación, lo cual hace que no se establezcan eslabones entre la respuesta somática y otras áreas de expresión y acción. Además se presenta una fuerte idealización y omnipotencia de los procesos del pensar. Estos últimos mecanismos se manifiestan por un grado de orgullo por la capacidad de no perder el equilibrio de las ideas, y por su capacidad de controlar las sensaciones de fatiga física.

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Falso y auténtico self Es necesario aclarar aquí la diferencia entre falso y auténtico self, conceptos pertenecientes a Winnicott, que son retomados por Liberman. El falso self es el que se adquiere a través de la educación, que supone las normas de intercambio en la relación con los otros, un control suficiente de nuestra intimidad emocional, el derecho de un mundo privado que no se ponga excesivamente en juego en nuestros intercambios y nos permite mantener relaciones civilizadas con nuestros semejantes. En los casos favorables, connota la función materna de sostén y protección para el self genuino, tendiente a favorecer el desarrollo de funciones imaginativas, creativas y autoreparatorias. En cambio, en el desarrollo patológico por una disociación entre el self falso y el verdadero, no se da acceso a éste, que queda privado de medios de expresión, satisfacción y desarrollo. La disociación recae sobre soma y psique, cuestión característica de los cuadros psicosomáticos. El autentico self no encontraría sostén. La consecuencia es que la psique se convierte en el lugar del falso self, separado de las experiencias corporales. Sabemos, que en el desarrollo de la personalidad, el reconocimiento de lo emanado del “self auténtico” es imprescindible para la consolidación de la identidad. En la evolución de las personas psicosomáticas, se descalifica de entrada el “yo deseo”, “yo necesito”, “yo no puedo”. Se sobreestima el ajuste al modelo, el moldeamiento del interior por las normas y reglas provenientes del afuera bajo la forma de imposiciones superyoicas (“el deber”). El autor plantea que en el paciente psico-somático el proceso de simbolización presenta un fracaso especifico en su desarrollo, del cual emergen según su hipótesis estructuras simbólicas perturbadas a las que define como símbolos-fachada. Esta patología peculiar del proceso de simbolización implica el desajuste de la representación corporal, del espacio y del tiempo dado que son logros inherentes al proceso de simbolización y suponen un desarrollo correlativo aparejado con la representación de objeto.  Con respecto a la representación del cuerpo se refiere a que en estos pacientes es estática (en vez de móvil y plástica) en lo que refiere a la superficie del cuerpo, no se produce un buen registro de las variaciones del interior corporal y lo que se refiere a la integración de múltiples vivencias del cuerpo en 18

funcionamiento e intercambio objetal a lo largo de toda la vida. El proceso de simbolización de la corporeidad supone la integración de la imagen y el esquema corporal. En la medida en que se torna más complejo la representación del cuerpo, se va constituyendo la espacialidad y la temporalidad a lo largo de la evolución que a su vez modifica las experiencias del cuerpo.  En cuanto a la representación del espacio, refiere a la dimensión abstracta que organiza la categorización, ubicación y relación de los objetos de la realidad entre si y respecto del self. Es un logro evolutivo tardío que abarca un proceso de desarrollo que recién culmina en la adolescencia. Supone la construcción evolutiva correlativa de un espacio externo al self y de un espacio interno, corporal y mental.  La representación del tiempo supone un largo proceso, permite al sujeto la captación de su propia evolución. La patología, perturbación o desajuste de la noción del tiempo en el paciente psicosomático tiene como característica la versión de un tiempo al que se lo ha despojado de sus notas esenciales, esto se ve representado en tanto se comportan como si siempre hubieran sido adultos. Liberman postula que en el desarrollo temprano de estos pacientes se produjo una huida defensiva a la realidad externa que influyó en la construcción del objeto interno, la representación del espacio, del cuerpo y del tiempo. Por esto mismo, se habla de “fachada” del funcionamiento simbólico, que oculta ausencia de transformaciones simbólicas genuinas, es decir, el funcionamiento mental mantiene formalmente las cualidades propias del logro de los símbolos. No obstante, se mantiene escindidos los sistemas relacionales primarios de las categorías anteriormente mencionadas. Esto quiere decir, que han logrado una integración formal de la superficie del cuerpo y de los segmentos corporales básicos (miembros, tronco, cabeza) lo cual aparentemente es integrado. Sin embargo, este esquema mental tiene “huecos de representación” referidos tanto a la interioridad corporal (la cual carece de representación) como del esquema del cuerpo, falla la integración. Se trata de un fracaso evolutivo según Liberman: “en lugar de símbolos, paquetes de información, construyeron paquetes de huellas mnémicas (visuales y auditivas desconectadas de sus repercusiones corporales y emocionales) que no han accedido al

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procesamiento simbólico1”. Como se ha hecho referencia anteriormente, la causa de la patología está representada por el específico fracaso materno para contener y significar las experiencias emocionales y corporales de su bebé. Estas privaciones iniciaron un proceso simbólico fallido ahí donde se había iniciado un proceso de simbolización en un principio apropiado, esto impidió la adecuada inscripción del mundo exterior como del self corporal y emocional.

Joyce McDougall.

Para McDougall, quien pertenece a la corriente psicodinámica, el pensamiento operatorio y la alexitimia, cumplían ante todo una función defensiva, remontándonos a una fase del desarrollo donde la distinción entre el sujeto y el objeto aún no es estable y puede crear angustia. Por otro lado, no acuerda con la separación entre fenómenos somáticos y conversivos, afirma su continuidad. Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del bebé, éste se ve frenado en su intento de construir en su interior, la representación de un entorno maternizante que lo proteja y consuele. También se le negará forzosamente la posibilidad de identificarse con esta “madre interna”. La disfunción psicosomática surgirá como respuesta a todo tipo de conflictos, como un síntoma donde la psique busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes dolorosos, culpabilizantes o amenazantes cuya representación es que serán interpretados somáticamente. McDougall acuña el término “desafectación” para hablar de este tipo de pacientes, explica que la desafección es cuando uno se desprende de alguien, le quita su afecto, mientras que la desafectación se refiere a un objeto o a un lugar que ha perdido su función

primera.

En

el

análisis

del

paciente

psicosomático

esto

implica

fundamentalmente la desafectación de la palabra, en dónde las palabras pierden su función primera de ligazón pulsional, y sólo existen como estructuras fijas, vacías de sustancia y de significado.

Chevnik y Chiozza

1

Liberman, D. “Del cuerpo al símbolo” Ediciones Kargieman.

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Estos autores son argentinos y han hecho desarrollos teóricos sobre psicosomática. Chiozza, por su parte, considera que generalmente la ciencia nos provee información acerca del “cómo” de las enfermedades, pero no nos ofrece una respuesta con respeto al “por qué” de las mismas. Hay conceptos como “constitución”, “herencia” o “debilidad del yo” que, para este autor, permite postergar el problema. En cambio, considera que el concepto de “condición necesaria pero no suficiente”, nos otorga lo necesario para fundamentar una terapéutica. Si la causa de una enfermedad es un virus, la investigación y la terapia queda centrada en el conocimiento de ese virus, las condiciones de su acción sobre el organismo y la reacción del mismo. Pero si el virus es solo una condición necesaria pero no suficiente de esta enfermedad, es posible encontrar en el campo de las constelaciones anímicas, por ejemplo, otra condición necesaria. Para Chiozza, el hallazgo de una causa no nos exime de la tarea de investigar un por qué en el terreno de los significados inconscientes; asimismo, el hallazgo de un por qué psicológicamente comprensible no nos exime de la investigación de las causas eficientes, a través de las cuales el trastorno se realiza como una transformación de la configuración de los órganos o sus funciones. Por otro lado, Chevnik, en su texto “La clínica del paciente con daño somático. Diagnóstico y abordaje psicoterapéutico” se centra en la diferencia entre conversión histérica y somatización (cuestión que se desarrollará más adelante). En relación al abordaje diagnóstico, considera que en las enfermedades psicosomáticas se corre el riesgo de la psicologización por parte de los profesionales, y que por lo tanto hay que tener en cuenta que puede estar en juego la vida del paciente. También hace un desarrollo del abordaje terapéutico que será expuesto mas adelante en el presente trabajo.

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Alexitimia La alexitimia es un constructo hipotético derivado de observaciones clínicas, llevadas a cabo por Sifneos y Nemiah en la década del ´70. Estas observaciones fueron sobre el comportamiento de pacientes psicosomáticos, quienes se caracterizaban por un pensamiento con bajos niveles de abstracción; pobre capacidad para fantasear; relaciones interpersonales rígidas y estereotipadas; y gran resistencia a aceptar las interpretaciones psicoanalíticas tradicionales. El término significa literalmente “ausencia de verbalización de los afectos o sentimientos”, siendo una perturbación cognitiva-afectiva. A partir de su introducción en el vocabulario científico comenzó toda una serie de estudios e investigaciones. Por un lado, están quienes buscan identificar sus correlatos neurobiológicos, y por otro lado, están aquellos que enfatizan su relación con determinados factores sociales y culturales. Otro modelo explicativo es el psicodinámico. Estos modelos ameritan discriminación, ya que la presencia de Alexitimia se emplea como hipótesis diagnóstica. Entonces es necesario diferenciar cuando la Alexitimia alude a: 1. un funcionamiento o estructura de la personalidad, 2. un rasgo transitorio o permanente, 3. una respuesta adaptativa saludable, 4. pobreza generalizada de la vida emocional y de las fantasías, del riesgo psicosomático o de la conducta actuadora. Según Signeos y R. Marty, la falta de expresión emocional y de inhibición de la fantasía no podría explicarse por los mecanismos de defensa como la represión o de otros mecanismos neuróticos puestos en funcionamiento para eludir las representaciones mentales de conflicto y angustia. Para los autores, la Alexitimia, como así también el pensamiento operatorio, manifestaría un funcionamiento psíquico caracterizado por la falta de representación mental de conflicto, y por la descarga de los montos instintivos o pulsionales en el cuerpo o por medio del acting-out. De este modo, al estar comprometido el cuerpo, como receptáculo, es que se producirían muchas enfermedades psicosomáticas; o bien si la vía de descarga es la acción, la conducta, tendríamos como resultado los cuadros psicopáticos y las adicciones. 22

Se hace referencia a dos tipos, según la base etiológica: Alexitimia Primaria: (Sifneos

y otros). Está asociada a una clase de

impedimento de tipo neurológico, pudiendo ser de las vías conectivas entre el sistema límbico y el neocórtex. Alexitimia Secundaria: (Kirmayer y Casullo). Consideran que la Alexitimia es consecuencia de modos de adaptación relacionados con la clase social y con baja satisfacción psicológica. Iría acompañada de experiencias traumáticas, catastrófica y también enfermedades somáticas. Sobre este último tipo Sifneos menciona además reacciones socioculturales o psicodinámicas en forma excesiva, como mecanismo de negación o represión que pueden originarla. Este tipo se desarrollará aún cuando las bases y conexiones neurológicas están intactas. Cuando es verdadera o cristalizada como rasgo de la personalidad, se atribuye a falencias tempranas en el vínculo materno, cuando la madre carece de la capacidad de representarse las emociones del bebé y por ello tampoco es capaz de verbalizarlas, estas carencias interferirán en el proceso normal del bebé para reconocer y expresar sus propias emociones. También se puede describir como respuesta adaptativa a traumas y enfermedades, en este caso las emociones intensas no se reconocen ni verbalizan, pero puede ser transitorio. Sería así, un sujeto sólo situacionalmente alexitímico. Es necesario aclarar que los trastornos alexitímicos no se encuentran solamente asociados a enfermedades psicosomáticas, pueden encontrarse también en otros pacientes que sufran de stress post-traumático, pacientes con dependencia de drogas, alcoholismo crónico, anorexia y bulimia mental y sociopatías. También las deficiencias afectivas bajo el término de Alexitimia aparecen en varias especialidades de la medicina. La Alexitimia nos remite a problemáticas relacionadas con el “afecto”, en su origen, desarrollo, percepción y comunicación. Afecto es un concepto que tiene una vertiente descriptiva, metapsicológica y comunicacional. “Por definición es un estado del yo (estar afectado) consciente que se manifiesta siempre a través de una alteración corporal”, (Bodini) citado en el texto de Sivak y Wiater, autor que sostiene que la Alexitimia consiste en una especie de dislexia de los

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afectos; el sujeto no es que no sienta afectos o no los tenga, sino que no puede discriminar matices, más allá de su intensidad. Otro aspecto importante a tener presente sobre este constructo, es que se han desarrollado distintos modelos teóricos, que intentan explicarlo: “Modelo neuropsicológico”: desde el cual pueden señalarse dos modelos principales: Modelo vertical: que trabaja la transmisión de información entre es sistema límbico y el neocórtex. Modelo transversal: que estudia la especificación hemisférica. La escuela de Boston, con Sifneos, Nemiah entre otros, consideraba para la Alexitimia una etiología fisiológica o biológica, y postulaba una posible conexión inadecuada entre el sistema límbico, como el lugar de las emociones y el neocórtex como lugar de las palabras. Así para los afectados, las relaciones interpersonales pueden conducir a situaciones de estrés, produciendo sensaciones de impotencia y consecuencias psicológicas y fisiológicas, donde parecieran haber pocos recursos psicológicos para hacer frente al conflicto aumentando los efectos negativos del estrés. Nemiah trabajó junto a Sifneos, propone un modelo donde su hipótesis para explicar la Alexitimia, consiste en la ausencia o defecto del paso entre los centro neuronales relacionados con el afecto, o bien la falta de estos centros. Esta surgiría por un bloqueo del sistema límbico el cual imposibilitaría el conocimiento de las emociones. El autor explica la aparición de síntomas psicosomáticos por un cortocircuito de la elaboración psíquica y una respuesta corporal exagerada. Volviendo al modelo del estrés, la Alexitimia podría ser una respuesta a él. El estrés consiste en un síndrome de adaptación general frente a la agresión interna o externa donde el organismo reacciona para volver a un equilibrio homeostático. Lo que sucede en los sujetos Alexitímicos, es que frente a la ausencia de conciencia de la afectividad habría una imposibilidad de reconocimiento de ciertos acontecimientos como estresantes, tendiendo a veces a la acción como respuesta comportamental y a un incremento de la respuesta emocional somática. Desde esta perspectiva se desarrolla además un modelo cognitivo desde el cual la Alexitimia estaría vinculada a fenómenos como la dificultad de verbalizar emociones, limitación de la vida imaginaria, discurso fáctico y conductas de acción. Habría un déficit de relación entre la actividad somato-motriz y el sistema cognitivo-conceptual.

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“Modelo psicodinámico”: en él existen diferentes enfoques teóricos que estudian la Alexitimia como un mecanismo de defensa o como un déficit en la organización psíquica. McDougall sostiene que “la Alexitimia es un modo defensivo de la estructura psíquica frente a los acontecimientos con valor traumático para el aparato psíquico”. Surge por disturbios en la relación madre-hijo y es una defensa frente a terrores primitivos, razón por la cual aparece la somatización, las adicciones, las conductas sexuales perversas. También podría tener una función defensiva contra el dolor psíquico y la frustración, frente al riesgo del desbordamiento imaginario; aparece así como una tentativa de autocura frente a angustias psicóticas. Afirma que el concepto puede entenderse como el complementario del modelo Neurobiológico. La autora extiende el concepto de Alexitimia a la incapacidad para comprender estados emocionales y deseos de otros; los sujetos experimentan dificultades cuando pretenden saber que significa la gente para ellos, así como qué significan ellos para los demás. La relación con los otros tiende a ser pragmática, operatoria, los actos reemplazan lo emocional. Anteriormente Freud había mencionado distintos destinos para el afecto, la conversión, el desplazamiento y la transformación en angustia. A esto McDougall agrega otro destino en el cual el afecto es congelado y su representación verbal pulverizada, forclusión del afecto o repudiación, esto haría aparecer al discurso como desafectado. La escuela psicodinámica de París donde se ubican autores como P. Marty, M. de M`Uzan. Su modelo está basado en el concepto de “déficit”. Vemos entonces como surge en este modelo psicodinámico una controversia entre comprender a la Alexitimia como déficit, como lo hace la Escuela Psicodimámica de París, o bien a modo de defensa como lo sostiene McDougall. “Modelo sociocultural”: donde se encuentra la referencia de Kirmayer y cols, a su vez citados por Casullo. En todas las culturas existen emociones pero no en todas se remite a sentimientos intrapsíquicos para entenderlas. Se podría entender a la Alexitimia como resultante de un proceso social y cultural, podría ser la resultante de un tipo de interacción social. Se sitúan como Alexitímicos a los sujetos de sectores bajos, a los migrantes, a las personas con un bajo nivel de escolaridad. 25

Para Casullo los grupos culturales difieren en el grado en el que enseñan a sus miembros a tolerar los malestares físicos y soportarlos sin quejarse, pueden priorizar las interacciones madre-hijo de tipo verbal o corporal, en las cuales las palabras estén ausentes. Así, las somatizaciones deben entenderse como formas micropolíticas de resistencia ante formas hegemónicas de discursos y prácticas relacionados con el ejercicio de poder. Luego en el año 1996, Sifneos hace una revisión del constructo. Propone que el afecto no debe ser medido primeramente por lo que el paciente dice, sino con una observación sistemática de la respuesta emocional y la conducta por medio de un evaluador objetivo. Con respecto a la etiología, propone cuestionar la distinción entre Alexitimia primaria y Alexitimia secundaria, para él, “los eventos traumáticos de la niñez y posteriores juegan un rol etiológico en la Alexitimia alterando la física, la química y la anatomía de la estructura cerebral que envuelve la emoción…”. Las explicaciones psicodinámicas sobre las defensas instrumentadas no excluyen su origen bioquímico y/o fisiológico, motivo por el cual enfatiza la aceptación de la Alexitimia como genéricamente primaria. Para llevar a cabo la evaluación de este constructo denominado Alexitimia, los técnicos han diseñado diferentes pruebas: cuestionarios, guías de observación, escalas autoadministrables, técnicas proyectivas. Se pueden mencionar entre ellas: Cuestionario psicosomático del hospital Beth Israel de Boston (B.I.Q.), diseñado por Sifneos e integrado por 17 ítems con opciones cerradas dicotómicas que deben ser marcadas por el evaluador a partir de lo observado. Técnicas proyectivas, Ruesch fue quien administró el Test de Apercepción Temática de Murray y el Rorschach para analizar el nivel de fantasía en los relatos de pacientes. A partir de ahí y con la intención de aumentar la contabilidad de estas técnicas, se llevaron a cabo distintas investigaciones para utilizar un sistema objetivo de codificación de las repuestas. Escala de Alexitmia de Toronto, puede considerarse como la principal. Surge en la década del ´80 cuando Teylor y Begby comenzaron a trabajar en el diseño de una escala que posibilitara una evaluación válida y confiable del constructo, proponen definirlo y operacionalizarlo con precisión. Esta escala considera un puntaje mínimo de 26 y uno máximo de 130. El puntaje 74 permite diagnosticar a un sujeto como alexitímico. Van a elegir como punto de partida cinco dimensiones o ejes: 26

1. la dificultad para explicar o describir sentimientos. 2. la dificultad para diferenciar sentimientos de sensaciones corporales. 3. la falta de capacidad introspectiva. 4. la tendencia al conformismo social. 5. el empobrecimiento de la capacidad para fantasear. Tomando como referencia estos ejes, elaboran en una primera etapa, 41 ítems autodescriptivos, 20 se formulan en forma afirmativa y 21 en forma negativo. Estos distintos ítems están distribuidos según cuatro factores:  Factor I: integrado por aquellos que evalúan la capacidad de identificar y describir lo que se siente, el poder diferenciar sentimientos de sensaciones corporales.  Factor II: relacionado con la capacidad para comunicar a otos los sentimientos personales.  Factor III: integra aquellos ítems que evalúan la capacidad de imaginar y fantasear.  Factor IV: evalúan las tendencias a focalizar más en problemas externos que en el análisis de las experiencias personales. Estos cuatro factores son teóricamente consistentes con el constructo, los dos primeros corresponden a los trastornos afectivos descriptos por Sifneos y Nemiah y los dos últimos concuerdan con el pensamiento operatorio descripto por Mart y M´Uzan.

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Cuadros psicosomáticos y estrés Este modelo explicativo de los padecimientos somatopsíquicos sostiene la etiología sociocultural: patrones culturales y sociales que por sus condiciones y exigencias devienen situaciones traumáticas. Aquí hablaríamos de la imposibilidad del sujeto de alcanzar las metas que ese espacio exige en la sociedad capitalista posmoderna. El concepto de estrés se ha vuelto explicativo de ciertos padecimientos somatopsíquicos, y ha permitido ponerlos en relación con las condiciones socioculturales actuales. Estas se caracterizan por la desmesura, es decir, generan permanentemente montos de excitación súbita, intensa, impredecible y por ello imposibles de tramitar. Políticas económicas agresivas, competitividad, consumismo, condiciones laborales y de vida, valoración exacerbada de la juventud, la belleza, éxito, eficiencia y rendimiento; todo ello genera cansancio, pérdida de energía, aumento de la irritabilidad en las relaciones familiares, enojo y desmoralización, la mayoría no reversible después de un corto descanso. Todo lo anterior suele encontrarse como antecedente a episodios cardíacos y otras manifestaciones somatopsíquicas por el estilo. El estrés se define como “las respuestas no específicas, que implican notable esfuerzo y desgaste de un organismo al enfrentar adaptativamente a agentes variados que vulneran y sobrecargan su resistencia”2. En palabras de Hans Seyle (quien introduce científicamente el concepto en 1956): “el estrés es la velocidad de desgaste vital” (Seyle, 1992). Es necesario considerar frente al estrés la estructura psíquica de quien lo padece. Las consecuencias del estrés son mas graves cuando el sujeto se halla restringido en sus recursos de acomodación y respuesta, es decir, cuando hay límites en la capacidad de “mentalizar” y elaborar la representación psíquica del estrés. Esto coincide con la posición de considerar al fenómeno psicosomático como un cuadro que puede darse en cualquier estructura, cada una con diferentes recursos para afrontar el estrés. Cuando hay limitaciones para metalizar, como sugería Marty, la inscripción (en este caso del estrés) se efectúa sobre el cuerpo, a menudo de modo no reversible. Este es el estrés en su carácter de marca (y no como elaboración sintomática con sentido): se imprime dañando tejidos y órganos con escasa posibilidad de ser asumido subjetivamente; estos 2

Lunazzi H “Incidencias somatopsíquicas del estrés” pp. 151 Edulp, 2001

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sujetos casi nunca sienten síntomas de estrés, no saben que están estresados (nos encontramos aquí nuevamente con la disociación mente-cuerpo y la sobreadaptación).

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Diagnostico diferencial: enfermedades psicosomáticas con respecto a histeria e hipocondría

Generalmente, se presta a confusión el cuadro psicosomático con la histeria y la hipocondría dada la relación psique-soma en estas patologías. Por este motivo, es de fundamental importancia distinguir estas entidades clínicas con las enfermedades psicosomáticas a la hora del diagnostico y con el propósito de un tratamiento o terapéutica adecuada. Ya desde 1985 Freud proponía la distinción entre Neurosis Actuales (neurosis de angustia, neurastenia, hipocondría) de las Psiconeurosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva). Esto lo debemos tomar en cuenta dado que la formación de un síntoma histérico es diferente a lo que se encuentra en sujetos que presentan enfermedades psicosomáticas. En este sentido, la formación de síntomas psicosomáticos se acercaría más al modelo de las neurosis actuales ya que no se encuentra una determinación simbólica en los síntomas, es decir, el síntoma no cede a la interpretación de lo reprimido y existe un sustrato fisiológico real afectado. En cambio, los síntomas de la histeria son el resultado de la transferencia, de la conversión “inervación somática” de una excitación endógena (los síntomas somáticos en la histeria coinciden con una distribución anatómica fantaseada y con la historia personal del paciente, esto hace que la interpretación de lo reprimido lleve a la disolución del síntoma). Son una tentativa de resolución del conflicto psíquico donde aparecen síntomas somáticos, motores (parálisis, por ejemplo) o sensoriales (anestesias o dolores localizados, por ejemplo), conflicto centrado en la represión y la vuelta de lo reprimido. Los síntomas en la histeria pueden descifrarse. Por el contrario, en los cuadros psicosomáticos hay una incapacidad en la simbolización, fallan los mecanismos de elaboración psíquica que no permiten rastrear el nexo entre lo orgánico y lo psíquico. Entonces, podemos hacer referencia a que en ambos hay disociación mente-cuerpo, pero en el caso del psicosomático es más rígida esta disociación, allí donde hay un origen psicológico en el síntoma histérico, hay una relación escindida para el psicosomático (no hay ligadura intrapsíquica). En ambos, el medio de expresión privilegiado es el cuerpo, pero el paciente psicosomático es el que menos se declara enfermo ya que mantiene una relación de poca 30

empatía y de poco cuidado con su cuerpo, las personas que los rodean tampoco son capaces de establecer esa conexión. A la inversa, en la histeria de conversión especialmente, la alteración trae beneficios secundarios en el medio familiar logrando comprometer afectivamente a los demás a modo de preocuparlos. A los efectos de esta comparación, cobran gran valor las siguientes palabras: “El histérico no es el único que habla con su cuerpo, lo mismo hace el paciente psicosomático, como indica P. C. Racamier: los dos resuelven sus conflictos por vía corporal (…). Su cuerpo es para el histérico un instrumento y para el enfermo psicosomático es una victima; si el primero habla con su carne, el otro sufre con su carne”.3 Retomando la antigua nosografía de Freud que nos fue de utilidad para llevar a cabo las diferenciaciones entre enfermedad psicosomática e histeria, del mismo modo, puede permitirnos realizar una comparación y distinción con la hipocondría. Si bien anteriormente se mencionó la cercanía de la enfermedad psicosomática con las neurosis actuales, surge el interrogante por vislumbrar en que medida se distingue con la Hipocondría. El hipocondríaco organiza un delirio a partir de las representaciones de órgano y los datos de su funcionamiento somático (análisis y radiografías, consultas médicas), se realizan interpretaciones delirantes a partir de percepciones, de sensaciones cenestésicas normales. Esta búsqueda permanente de información sobre el funcionamiento actual de su cuerpo le otorga una coherencia a su imagen corporal que sin lugar a dudas esta desorganizada, Liberman da cuenta al respecto de una “estructuración bizarra de la imagen corporal”. Se hace insuficiente considerar al cuadro psicosomático como neurosis actual y enlazarlo con la hipocondría. Si bien los factores psíquicos en juego (la ausencia de fantasmas, actividad proyectiva, dificultad en verbalizar los afectos, etc.) son necesarios, no son suficientes ya que entran en juego factores orgánicos implicados: genéticos, inmunitarios, infecciosos, etc. Esto nos remite a Mauricio Chevnick cuando indica: “la interrelación entre ambas realidades somáticas y psíquicas no implica psicogénesis”. Por otro lado, en la hipocondría es extremo el reconocimiento de las señales que les envía su cuerpo (están muy pendientes de su cuerpo en el registro de las sensaciones 3

De Ajuriaguerra. “Manual de psiquiatría infantil”. Cap XVIII: Las organizaciones neuróticas en el niño.

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cenestésicas, hay una hipervigilancia) y no hay causa orgánica demostrable que provoque los síntomas. El paciente psicosomático no logra registrar las sensaciones cenestésicas normales ni anormales. Los enfermos psicosomáticos u organoneuróticos, según Liberman, a diferencia de los hipocondríacos cuando tienen alguna perturbación somática tienden a subestimarla, a restarle importancia.

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Abordajes terapéuticos

Es importante un abordaje terapéutico que articule la atención de la enfermedad somática sin descuidar el aspecto psicoterapéutico que se puede encontrar en un psicoanálisis o en una psicoterapia psicoanalítica modificada. Este puede llevarse a cabo, ya sea con el paciente o con intervenciones en torno al ambiente familiar donde la función del analista no es sólo ser objeto de transferencia, sino que se juega como objeto real, dado que la vida relacional y vincular del paciente esta empobrecida y el terapeuta es investido en un mundo afectivo carenciado, pobre. En este sentido, se deben evitar interpretaciones desestructurantes e imprevistas. Por estos motivos, Chevnick destaca la actitud prudente que deberá tener el terapeuta al igual que promover la significación favoreciendo en lo posible las tendencias expresivas e interviniendo para señalar los enlaces psicosomáticos que se produzcan en sesión. Como se hizo notar anteriormente, el acento estará puesto en la posibilidad de que el paciente entre en contacto con lo inconciente, no en interpretarlo ya que como consecuencia de su incapacidad para simbolizar, es sumamente dificultoso descubrir los mecanismos y las relaciones profundas de sus trastornos fisiológicos con sus conflictos. Se pretende entonces un verdadero trabajo de elaboración apelando a la interconsulta e interdisciplinariedad (médico-psicológica). En la situación analítica se suele observar con claridad en estos pacientes la rigidez en cuanto a la asimetría con el terapeuta que requiere tolerar un alto grado de intimidad por parte del paciente, es difícil para ellos entregarse emocionalmente y mostrar áreas ocultas de su personalidad como el humor o el fantaseo, en cambio, se adaptan perfectamente a las reglas del encuadre a causa de su sobreadaptación. Liberman considera como indicadores de buen pronóstico: “Cuando el propio cuerpo comienza a usarse como referente verbal de estados emocionales, el paciente psicosomático ha desarrollado ya gran parte de su proceso simbólico y podemos tomarlo como un índice certero de evolución analítica”…“Cuando a través del proceso terapéutico pueden relajarse y vivenciar el peso de la masa corpórea con profundidad y peso, solo entonces logran percibir estados de cansancio o dolor muscular”.4 Esto es importante porque debemos tener en cuenta que la mera supresión de un síntoma sin estar avalada por un 4

Liberman. “Del cuerpo al símbolo”

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incremento en el autoconocimiento de la propia persona no es solamente un hecho sin efectos en el sujeto, sino que también es perjudicial. Nuestra tarea como agentes de salud es ayudar a encontrar el complejo mensaje emocional que el órgano intenta expresar. Al respecto, Liberman expresa: “el síntoma somático contendría lo más “autentico” del paciente. Es el equivalente de la señal de angustia y es la matriz desde donde podrá ir desarrollándose, en el curso del proceso analítico, el registro de sensaciones, sentimientos y estados de animo del que carecen”.

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Diferentes aspectos del cuadro psicosomático en Dolores

Tomando todo lo descripto anteriormente respecto del cuadro psicosomático va a ser articulado con el caso Dolores. La mayoría de estas teorizaciones coinciden en dar cuenta de una falla en la capacidad de simbolización o mentalización. Respecto de la sobreadaptación en Dolores vemos que su discurso en general aparece sobreadaptado, se amolda a lo que el otro quiere escuchar, habla sobre lo que se supone que se espera de ál. En la relación que tiene con la entrevistadora su preocupación por el bienestar y comodidad de la misma, ya que le ofrece sentarse en la mesa, para estar más cómoda el escribir. También aparece en la necesidad de responder lo que la entrevistadora necesita para su trabajo, “no sé como tiene que ser tu trabajo”. Una recurrencia con este indicador aparece en la necesidad de estudiar algo (maestra jardinera) que le permita casarse pronto y no perjudique su vida marital, en lugar de estudiar medicina, que es lo que a ella le gustaba. Otra característica de las personas psicosomáticas es que odian su enfermedad, estar enfermos, ya que esto los limita ante su deseo de querer cumplir con todo. Esto aparece también en dolores “con mis enfermedades tengo mucha bronca. Me molesta esto de estar limitada.” En las pruebas gráficas los gráficos tienen buena precisión formal, en general conservan la gestalt. Específicamente en el Bender hace las figuras una debajo de la otra y conserva la dirección dextrosa horizontal, estipulada por la norma. Si bien no hay una descripción del Bender, la figura A aparece en cuarto lugar, luego continúa en el orden de las tarjetas comenzando desde arriba. Se podría hipotetizar que al dibujar la tarjeta A, grafica por impulso en una parte de la hoja, y luego al percatarse que se trataba de nueve tarjetas, vuelve al inicio de la hija y prosigue en orden hasta finalizar la prueba. Podría pensarse que no considera la posibilidad de utilizar el resto de la hoja. Esto refleja una rigidez y un emplazamiento no plástico. Continuando con las pruebas gráficas, los dibujos de HTP se presentan rígidos, los cuerpos de las figuras humanas son estáticos, convencionales, sin originalidad. La impresión de la entrevistadora es que Dolores realiza los dibujos como queriendo cumplir. En el Desiderativo las catexias positivas y negativas responden a los ideales humanos (lo correcto e incorrecto, lo bueno y lo malo, “dar cariño”, “no hacer mal a la gente”). Sus respuestas son banales, clishé.

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En Rorschach se observa un número elevado de populares, más de lo esperable (30%). Esto da cuenta específicamente una sobreadaptación. También se encuentra en el psicograma una elevada columna de F, que muestra la sobreadaptación y la dificultad de simbolizar. Respecto del concepto de pensamiento operatorio, se ve que en Dolores su lenguaje es concreto, no expresa fantasías ni deseos, hay una desafectivación al contar sus momentos más significativos en la vida. Al relatar su vida ella historiza a partir de sus enfermedades, (primero la enfermedad en los riñones, en su infancia, luego el nacimiento de su segundo hijo, después la separación de su marido y por último la enfermedad de su padre) cada una de las cuales remiten a brotes que ella descubrió a lo largo de 6 años de análisis. Pero es importante destacar que no hay implicación subjetiva de parte de Dolores. Se ve que no hay trabajo de simbolización, o que este mecanismo está alterado. Se confirma cuando dice que a pesar de sus enfermedades, no tienen conflicto. En la historia que debe realizar en el dibujo de las dos personas, no se abre a la creatividad y fantasía, ya que en realidad termina contando su vida actual. En el desiderativo, se puede apreciar que si bien se adapta a la consigna y responde, a medida que avanza la tarea aparecen autorreferencias en las racionalizaciones, lo cual da cuenta de una pérdida de conciencia de interpretación y limitación en el fantaseo. En Rorschach aparece baja cantidad de M. La M da cuenta de las posibilidades de simbolización, por lo tanto está disminuido. También se puede interpretar como poca disponibilidad para proyectar kinestesias También está disminuida la cantidad de H, que expresa la baja mentalización y presencia de pensamiento operatorio. A su vez este indicador remite a la posibilidad de contar con identificaciones y representaciones objetales con un mundo interno predominantemente sublimatorio, cuestión que en Dolores está acotado. Estos datos convergen con el índice de estereotipia (A%), el cual es muy elevado (65%), ambos indicarían el grado de estereotipia y rigidez perceptual cognitiva. Pasando al indicador de Alexitimia, el lenguaje de Dolores, tal como dijismos, es precario y limitado. Cuando habla de sus emociones dice “estaba muy enojada, pero no podía pelearme. Me cuesta muchísimo pelearme. Cuando me enojo prefiero callarme y no hablar, antes de pelearme.” Claramente se observa la alexitimia en la expresión a partir de sensaciones física, por ejemplo “me sentía asfixiada”, “fue doloroso hacer 36

terapia. Fue como un parto, que es doloroso pero te quedan satisfacciones”, “me agarró mal parada”. Otra manifestación de este indicador es la característica del discurso numérico y calculador que se presenta en Dolores, tal como lo decíamos arriba, ya que su historia está marcada y guiada por sus enfermedades, las cuales nombra en el orden que se fueron presentando. Hay una constante referencia al número, en cuanto a las ganancias y las pérdidas en términos materiales. En los gráficos se puede ver, sobre todo en las figuras humanas, que no hay calidez en la expresión de los dibujos, los ojos aparecen vacío y los brazos cortos con manos elementales, los cuales indican pobreza en el contacto con el mundo exterior. Además en la primer figura humana que grafica, el cuerpo está desconectado con la cabeza, no hay unión entre ellos. Esto da cuenta de un control racional sobre las emociones y sobre el cuerpo e impulsos. Es posible que esté funcionando el mecanismo de defensa de la escisión. Lo mismo se observa en el dibujo de la casa, cuando concentra la energía en el techo, por lo cual quedarían cosas en el plano mental, sin poder manifestarlo con palabras. Esto también puede ser indicado por el tamaño agrandado de la cabeza, respecto al resto del cuerpo. En la entrevista ella misma expresa que prefiere callarse en lugar de discutir. En Rorschach aparece una suma de C baja, esto tiene que ver con una infructuosa tramitación de los afectos. La menor presencia del determinante FC indica una falla de ligadura palabra. Tal como lo expresan lo antes descripto en las técnicas gráficas. El determinante FM se encuentra elevado, con lo que se expresan los impulsos arcaicos y los montos pulsionales no tramitados. En el psicograma, es la segunda columna más elevada. Lo mismo aparece en la entrevista, cuando dice que no puede agredir. Estos impulsos son los que van dirigidos hacia su cuerpo. Continuando con el análisis de los afectos, en el caso Dolores el índice de angustia aparece elevado (15%). Esto es testimonio de una situación psíquica, emocionalmente sobrecargada. Este índice está integrado pos los contenidos Anatómico, Sangre, Sexo y Hd, se obtiene sumando dichos contenido, multiplicando por 100 y dividiendo por el número de respuestas. Está elevado porque es angustia no tramitada, diferente a la angustia neurótica, ya que en el caso psicosomático no funciona la angustia señal.

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Criterios estructurales propuestos por Kernberg Habíamos adelantado que se utilizarían los criterios estructurales de Kernberg para analizar el caso Dolores. Este autor en su nosografía considera como posibles estructuras psíquicas a las neurosis, las psicosis y a los estados borderline. Para la comprensión de estas estructuras psicopatológicas tomaremos como apoyo los tres criterio de diferenciación clínica fundamentales que plantea el autor: principio de realidad, operaciones defensivas, identidad y relaciones objetales, y el criterio propuesto por H. Lunazzi: criterio de sublimación y creatividad. Es importante aclarar que más allá de cualquier diagnóstico estructural, hay que tener en cuenta lo individual y singular de cada sujeto y no simplemente etiquetarlo bajo una estructura determinada. Los criterios nos permiten una lectura ordenadora de los datos y no reemplaza a las pautas interpretativas de las diferentes técnicas psicodiagnósticas. Por lo tanto, el siguiente caso será estudiado a través del análisis de las siguientes técnicas: entrevista semidirigida, Test Gestaltico Visomotor de Lauretta Bender, H.T.P. de Hammer, Cuestionario Desiderativo y

Rorschach. Buscaremos en ellas convergencias y

recurrencias intra e intertest que nos permitan abordar al diagnóstico, teniendo en cuenta que nuestro objetivo es “analizar al sujeto en su totalidad en todas sus vicisitudes dinámicas y vitales en el interjuego relacional del conflicto latente, la defensa, el cuerpo, la mente, el mundo cultural, vincular, las crisis evolutivas y los sucesos vitales sociales”5.

Prueba de realidad Kernberg define a la prueba de realidad como la capacidad para diferenciar entre el sí- mismo y el no sí- mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conductas y pensamientos en función de las normas sociales ordinarias. Explica que la prueba de realidad se reconocería por:  La ausencia de alucinaciones o delirios.

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Helena Lunazzi “Lectura del Psicodiagnóstico”. Cap I pág 35

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 Un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros.  Capacidad para empatizar con y clarificar las observaciones de otras personas. Por otro lado, considera el sentido de realidad: el grado en el cual el cuerpo (o partes de él), su funcionamiento y la propia conducta, es experimentada como familiar y perteneciente al sujeto; y el grado en el cual los acontecimientos externos son experimentados como reales y como puestos dentro de un contexto familiar. Por otra parte se incluye el pensamiento-juicio, incluyendo:  Reconocimiento anticipatorio de las probables consecuencias de los actos a ser realizados.  Grado en el cual la conducta manifiesta refleja el reconocimiento de estas consecuencias probables.  Cualidad de organización del pensamiento según proceso secundario o primario. El criterio de prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite de la personalidad de los principales síndromes psicóticos. Aplicándolo al caso Dolores se observa que se adecua a la consignas y responde de manera congruente, ante lo demandado por la entrevistadora (criterio de adecuación). Está situada temporo-espacialmente, y es capaz de historizar de manera ordenada. No presenta ni alucinaciones, ni delirios. En la prueba gráfica de Bender hay adecuación y preescisión formal. El tamaño de las figuras es generalmente pequeño, hay emplazamiento hacia la izquierda. En cuanto al Pensamiento-juicio, en esta prueba puede inferirse a través de su producción. En esta se nota que la capacidad de síntesis y análisis no muestran ser muy satisfactorias, ya que parece no poder planear eficazmente su accionar y calcular el espacio que le llevará hacer las figuras, dibujando en una secuencia poco usual, y llegando casi a superponer las figuras 2 y 3. Como si empezara a dibujar, como se mencionó anteriormente, y observara que no le alcanza el lugar y decidiera volver hacia arriba de la hoja, manteniéndose siempre sobre el costado de la misma, sin poder utilizar la totalidad del espacio. En el HTP, el emplazamiento de los gráficos se encuentra en la parte superior de la hoja. Esto daría cuenta del control racional por sobre los impulsos. El trazo en la casa y el árbol es continuo, excepto en las figuras humanas, donde aparece un trazo 39

discontinuo y un trazo dentado en las piernas de la figura femenina. Todos los dibujos tienen línea de base, lo cual indica un apoyo en la realidad. Las figuras humanas tienen proporciones inadecuadas, sobre todo en los brazos, la cabeza grande, y la falta de pie. Esto indicaría una distorsión de su imagen corporal y es significativo que haya omitido uno de los pies justamente siendo esta la zona afectada en el momento de la administración. En el Desiderativo encontramos una dificultad en el sentido de realidad en el tipo de elecciones desiderativa que hace Dolores, dado que las racionalizaciones, si bien son relativamente adecuadas, a medida que avanza la prueba hay una mayor pérdida de la conciencia de interpretación, llegando a emplear comentarios autorreferenciales. Esto también se ve reflejado en las elecciones de las catexias negativas 3 y 4, donde su respuesta es odio y enfermedad, es decir, dos abstracciones y esto no corresponde a lo que se espera como respuesta. Se evidencia una dificultad en la capacidad de insight. En cuanto a la cualidad de pensamiento, se observa que las racionalizaciones no son floridas ni originales, sino una pobreza imaginativa y una falla en la capacidad de simbolización. Esto recurre a nivel intratest en las elecciones convencionales de las catexias positivas. A su vez, en este caso particular, los tiempos de reacción no expresan una demora lógica, para dar una respuesta rica y elaborada, sino que a pesar de la demora, sus respuestas son simples e incluso bizarras como por ejemplo en la catexia negativa 1, cuando responde “víbora, porque se traga a las personas o los animales”. En Rorschach se evidencia una recurrencia con el desiderativo respecto de la disminución de la conciencia de interpretación a medida que avanza la prueba, ya que aparecen fenómenos especiales, lo que indica que no hay un despliegue de la tarea interpretativa y aparecen fenómenos del orden del reconocimiento. En cuanto a los porcentajes de forma, es F%, el F+% ext. y el F+% son adecuados, esto indica procesos cognitivos razonables. En cambio el F% ext. es de 62,5%, lo cual es inferior a lo esperado, y daría cuenta de una presencia de determinantes con signos – y determinantes que la descartan (como C, C’). En relación a las respuestas populares el porcentaje es adecuado, en cambio el (I.R) índice de realidad no, es de 4. Este índice permite ver que Dolores no se presenta muy disponible a compartir el consenso cultural. El índice de aspiración (W:M = 8:2) lo que significaría que dispone de pocos recursos para llevar a cabo sus aspiraciones. Lo mismo indicaría el porcentaje de W = 40%, reflejo de ambiciones intelectuales sin soporte. El número de respuestas es conforme 40

(20) a lo esperable, lo que prueba una inserción en la realidad externa. Hecho que a la vez se sostiene en la prueba de realidad. Con respecto a los contenidos el A% = 65, (Índice de estereotipia) es elevado, representa el grado de estereotipia y rigidez perceptual-cognitiva. El contenido de Vitales es de 80%, también supera lo esperable, notamos que los investimientos libidinales fuertes dentro del mundo interno son más potentes que las estrategias con las que cuenta para atenuarlos y sublimarlos, dado que presenta: Vit%=80; Am% = 15; Pert % = 5, cuando lo esperable es que la relación sea de: Vit% = 70; Am% = 30. En relación al eje de los determinantes M = 2, por debajo de lo esperable (de 3 a 5). Esto indicaría dificultades para la simbolización o recursos disponibles, de orden ideacional para entender una situación y darle sentido humano. Si se tiene en cuenta la cualidad de pensamiento el protocolo presenta Fenómenos Especiales: combinación fabulada y tendencia a confabulada y respuestas de contenido crudo (sangre). Esto da cuenta de un desorden formal del pensamiento y un predominio del proceso primario en estas ocasiones. En consecuencia a los datos analizados de localización, contenido, determinante y cualidad de pensamiento se puede decir que Dolores presenta alteraciones en el sentido de realidad, pero la prueba de realidad está conservada.

Integración de la identidad y relaciones objetales

Este criterio se centra en la construcción de representaciones intrapsíquicas diádicas y bipolares, imágenes de sí mismo y objetales como reflejo de la primitiva relación madre- hijo y su ulterior desarrollo de relaciones externas interpersonales de diferente calidad. Se destaca la simultánea constitución del sí mismo, como estructura resultante de la integración de múltiples autoimágenes y de las representaciones objetales. La identidad representa el más alto nivel de organización de los procesos de internalización, expresando el sentido de continuidad y síntesis de sí mismo. La identidad del yo se refiere a la organización de las identificaciones e introyecciones bajo el principio orientador de la función sintética del yo. Esta organización comprende:

41



La consolidación de las estructuras yoicas relacionadas con el sentido

de continuidad del sí mismo, la percepción por parte del sujeto de su propio funcionamiento en todas las áreas de su vida. 

Implica una coherente concepción global del mundo de los objetos que

resulta de la organización de las imágenes objetales que formaban parte de las introyecciones e identificaciones y un sentido de coherencia en las propias interacciones interpersonales y en los patrones de conducta. 

Incluiría el reconocimiento de esta coherencia en las interacciones,

como característica del sujeto por parte de su ambiente interpersonal y la percepción por parte del individuo de ese reconocimiento que le otorga el ambiente. Pueden diferenciarse tres tipos de Identidad en función del grado de integración que las representaciones del sí mismo y de los otros posean:  Identidad integrada: en ésta, las imágenes contradictorias (buenas y malas) del si mismo y de los demás están integradas en concepciones comprensivas. Es característica de las estructuras neuróticas.  Identidad fragmentada: hay una división de los objetos en totalmente buenos y totalmente malos. Es característica de la organización psicótica de la personalidad en la cual el yo posee partes disociadas.  Identidad pobremente integrada: ésta se representa por un concepto pobremente integrado del si mismo y de los otros significativos, siendo característica de las estructuras de personalidad limite. En cuanto a la cualidad de las relaciones interpersonales podemos diferenciar:  La cualidad del vínculo con respecto a la elección del objeto, la estabilidad y la constancia vincular.  El peso de deseos inconscientes versus deseos adaptativos maduros.  El grado en el cual los otros están diferenciados del “sí- mismo” o son experimentados como prolongaciones.  La tolerancia a la ambivalencia, frustración y culpa relativas al mantenimiento de relaciones interpersonales.  Integración con el superyó.

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Es necesario saber que la calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integración de la identidad, lo cual incluye no sólo el grado de integración sino también la continuidad temporal del concepto del sujeto sobre sí mismo y los demás. En el caso que nos ocupa, Dolores se presenta, en la entrevista, con su enfermedad, construye su identidad en torno a esta. Como fue dicho anteriormente, los hitos de su vida están destacados a partir de sus enfermedades. Ella compara la relación que tiene con sus hijos, con la que tenían sus padres con ella. Con la intención de marcar una diferencia entre ambas. Buscando independencia para sus hijos, la que ella nunca tuvo. Reconoce que sus brotes están relacionados con sucesos importantes y con personas significativas, tal como dice ella “tengo asumido que hay causas psicológicas en estos brotes”. Esto parece ser resultado de un lago trabajo terapéutico, pero se puede hipotetizar que sin cambios subjetivos. En las pruebas gráficas, sobre todo en las figuras humanas se puede ver una imagen de cuerpo, definida por Anne Sanglade como: “se trata de una representación mental aunque inconsciente de sí, en sus límites, su espesor, su solidez o su fragilidad. El cuerpo está ahí designado como principio unificador y continente, delimitando los mundos interno y externo, cuerpo-membrana a la vez separando y poniendo en contacto. Fundando la unidad de sí al mismo tiempo que instaurando la diferencia con el otro, factor de aislamiento y de comunicación, pudiendo asegurar la diferencia de potencial, como la osmosis”6. En el caso de Dolores es fallida, ya que las figuras están incompletas, presentan omisiones, los cual muestra la falla en el indicador de simetría, como el caso de uno de los pies, los ojos en blanco, la omisión de la entrepierna del hombre y leve desfasaje de las caderas en las figuras femeninas, junto con la desproporción de los miembros superiores con los inferiores. Con estos datos se puede inferir que la mayoría de las fallas son zonas conflictivas en la representación de su cuerpo. También es observable que en la primera figura humana que grafica está ausente el cuello, lo que implica una desconexión mente – cuerpo. Luego en el test de la pareja, si bien incluye el cuello, lo hace de una forma que no refleja una conexión fluida entre ambos.

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Lunazzi, H. “Lectura del psicodiagnóstico”. Ed. De Belgrano.

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Es posible establecer como convergencia los siguientes indicadores, cabeza grande, techo de la casa remarcado, ubicación de los distintos dibujos en la zona superior y la elección del libro en la catexia + del desiderativo. Respecto de las relaciones objetales, se pueden inferir en los gráficos, en la representación de las ramas del árbol como desconectadas, las que representan la forma en que el sujeto se inclina hacia el medio para obtener gratificaciones, en este caso los recursos son pobres, el gráfico rígido y si se piensa que la copa representa sus ambiciones, vemos que dolores no alcanza a cubrirlas, como se explicó anteriormente con el índice de aspiraciones. También esto se refleja en las manos chicas y los brazos cortos y rígidos de las figuras humanas, que dan cuenta de una pobreza y estrechez de los involucramientos vinculares. Otros indicadores son los ojos vacíos, el camino rígido de la casa y los dibujos en general aparecen descontextualizados. En el Desiderativo, se puede ver que lo idealizado no está tan idealizado, son respuestas más bien clishé, pero lo peyorativo presenta un mayor peso. Sus respuestas no son originales y las elecciones están basadas en relación a otro. En las catexias positivas se trata de favoreces a ese otro, por ejemplo al decir “perrita para dar cariño, libro para comunicar a la gente…”, en cambio, en las catexias negativas, responde rechazando lo vitalizado por medio de la agresión, “víbora, porque se traga a las personas, cigarrillo, porque produce mal a la gente”. Debido a las elecciones que hace dolores, es posible dar cuenta de una presión de deseos inconscientes caracterizados por ser adaptativos y de dependencia. También corresponde en este lugar, lo antes dicho sobre la disminución de la conciencia de interpretación. En Rorschach la identidad se explora mediante distintos indicadores.  Mantenimiento de la consciencia de interpretación: en este caso, a lo largo de la prueba se ve que hay un mantenimiento de dicha consciencia, a excepción de algunas respuestas, en las cuales aparecen fenómenos especiales.  Integración de contenidos totales versus partes. La fórmula A + H:Hd + Ad es el índice de integración. En Dolores, hay una preponderancia de los componentes enteros, por sobre las partes: 10:4, lo cual es esperable.  Respuestas M en H, donde lo saludable es al menos 3 M. Esto indica una adquisición mayor de integración, de identificaciones en una representación de sí mismo -M- y el mundo interno poblado de identidades humanas sublimadas -H-. Como en Dolores hay escasez de respuestas M y H, se podría hipotetizar un 44

déficit en la posibilidad de contar con identificaciones y representaciones objetales.  Cualidad de la integración de identidad y sus dimensiones conflictivas: M:FM + m, que en Dolores resultó 2:6,5. Indicando una identidad que no ha podido organizarse, precariamente estable, amenazada por requerimientos pulsionales no resueltos, que limitan su creatividad. Otra fórmula es H : (H), 2 : 1 en este caso. Cuando H es mayor que (H), indica la tolerancia a vínculos actuales y reales. Así mismo H:A, 2:8 como expresión del grado en que el mundo interno está poblado por dimensiones primitivas y regresivas, al ser mayor A, en contraposición a requerimientos e interacciones socializadas. Por último A% (índice de estereotipia), como ya se dijo resultó elevado, un 65%. Expresa rigidización y empobrecimiento vincular. En cuanto a las relaciones objetales, tomando en cuenta los determinantes de las repuestas, tenemos M:FM = 2:5, lo que da cuenta de relaciones objetales más infantiles. También M:FM + m = 2:6,5 como una necesidad de gratificación inmediata y falta de control de impulsos. Por otro lado M:C + CF + FC = 2 : 1 refleja una capacidad reflexiva pero no de descarga; M:C’ + K + k = 2 : 0, donde las relaciones dan cuenta de comodidad y salud. Por último, Dolores dio escasas respuestas de color y textura, indicadores de los vínculos y posibilidad de contacto afectivo. Su escasez da cuenta de la pobreza y dificultad de contacto en ella. Concluyendo este criterio, la hipótesis es que Dolores presenta una identidad pobremente integrada. Esto posibilitaría pensar en una estructura de personalidad límite, con una identidad difusa.

Mecanismos de defensa

Las operaciones defensivas tienen como objetivo proteger al sujeto ante el displacer, el peligro o la angustia, tratándose fundamentalmente de procesos intrainstancias. Al mismo tiempo, operan sobre el registro de la realidad externa. Las defensas se realizan para bloquear la representación de los impulsos o bloquear su descarga, por un lado o controlarla y modularla por otro. Pueden estar orientadas a fines puramente defensivos en el primer caso o adaptativos en el segundo cuando 45

facilitan la descarga de los impulsos, permitiendo una mayor o menor conciencia de ellos. La función de las defensas sería entonces proteger al yo de la angustia y mantenerlo en un estado de equilibrio, este último objetivo es compartido también por la formación de síntomas. Las operaciones defensivas son procedimientos que son puestos en marcha por el yo. El yo impone estas operaciones a la propia experiencia (para lograr la producción y subsistencia que desea o la que tolera) o a la realidad exterior. Las defensas van a diferenciarse según: su rigidez o flexibilidad, su fin (defensivo o adaptativo) y su nivel post-represivo y pre-represivo, su éxito o fracaso, su grado de combinación y complejización. Los mecanismos de defensa permiten diferenciar la estructura neurótica de la personalidad de las estructuras límite y psicótica. La operación defensiva de la neurosis por excelencia es la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel (formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización) que protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivación del impulso, de su representación ideacional o de ambas. Las estructuras límite y psicótica se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial la escisión. Estos mecanismos protegen al yo de conflictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. El mecanismo de disociación primitiva o escisión y los mecanismos asociados de idealización primitiva, tipos primitivos de proyección, negación, omnipotencia y devaluación protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo su actividad adaptativa y flexibilidad. Cuando las mismas operaciones se encuentran en la organización psicótica, protegen al paciente de mayor desintegración de los límites entre el sí mismo y el objeto. Aplicado al caso, en la evaluación de la organización defensiva, este criterio constituye una dimensión muy importante para reconocer el funcionamiento psíquico de la paciente. Mediante este análisis se pretende rastrear que operaciones defensivas presenta el caso (defensas de alto o bajo nivel). Se puede ver en Dolores ciertos indicadores, que darían cuenta de fallas en la organización defensiva.

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En la entrevista, la descripción que hace de las personas cercanas muestra un aspecto particular. Habla de su madre como la responsable de su sufrimiento “había momentos en que iba a visitarla y me sentía asfixiada”, “tengo miedo de ahogar a mis hijos como me ahogó ella”, “llegar a pelearme con mi mamá me costó muchísimo”, “no debe ser nada fácil vivir al lado de mi mamá”. Como si de alguna manera depositara esa “bronca” en la figura de su madre. Esto recurre con lo dicho anteriormente, sobre la falta de subjetivización respecto de su problema, ya que resuelve su afección delegándola en la acción de su madre. Parece ocurrir lo mismo con su ex marido, del cual Dolores no tiene un buen concepto. “Encontré al papá con otra. No me sentía bien. Me costó 7 años volver a salir”, “el papá de los chicos se borraba cuándo yo me enfermé (...) nunca me entendió”. Es visible las comparaciones que realiza con su actual pareja “en cuanto a mi pareja, me hizo muy bien encontrarlo. Es muy compañero. Te acompaña, te entiende. Con el papá de los chicos, nunca tuve eso”, “Héctor me ayudó muchísimo”. Esto aludiría al mecanismo de omnipotencia y desvalorización, mecanismos primitivos, estrechamente vinculados a la escisión y que también representan manifestaciones

del

empleo defensivo

de las introyecciones

e

identificaciones primitivas, donde se observan objetos “mágicos” idealizados en determinados momentos, es decir objetos totalmente buenos, idealizado y poderoso como protección contra los malos objetos “persecutorios”. La defensa de idealización (ver al objeto como totalmente bueno) se evidencia en la entrevista cuando, por ejemplo, Dolores idealiza la figura del médico a quien pide un trabajo en la medicina buscando la cura de su enfermedad y su “sueño” de estudiar medicina. Esto se refleja en el Rorschach en el índice de aspiración W:M= 8:2 en cual el sujeto idealiza sus deseos sin tener en cuenta los recursos de los que dispone. En las pruebas gráficas, en general es visible la falta de unión entre las líneas de los gráficos. En las figuras de Bender (A, 7 y 8) muestran desconexión en algunos de sus vértices y la figura 3, que presenta una angulación bien diferenciada, Dolores no la puede reproducir. Esto recurre con las desuniones que presenta el árbol, entre la copa y el tronco y las ramas como líneas independientes. Lo mismo se puede ver en la figura humana en la escisión de la cabeza y el cuerpo. Esto conduciría a pensar en el mecanismo psíquico defensivo de la escisión. Esta es una operación de defensa esencial en la personalidad fronteriza. Es una causa fundamental de labilidad yoica, y puesto que

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no requiere tanta contracarga como la represión, un yo débil es proclive a la utilización de este mecanismo. En el Desiderativo Dolores puede responder a la consigna, lo cual es indicador de una operación defensiva adecuada. Pero es importante observar los tiempos de reacción, tal como se dijo arriba, que reflejan cierta demora, pero resultando respuestas no elaboradas ni creativas. No pasa espontáneamente por todo los reinos, siendo necesario inducir el reino vegetal. En relación a las racionalizaciones es más segura a la hora de decir lo que no quiere ser, que lo que quiere ser. Las catexias positivas indical las defensas a las que apela el sujeto, y las negativas demuestra que es lo que sucedería si esas defensas fallan. De esta manera en Dolores es muy claro que las defensas a las que recurre son poco elaboradas, dando cuenta de la labilidad del yo. Al fallar estas defensas se manifiesta una empobrecimiento de la capacidad de respuesta y racionalización “porque las detesto”, “no me gusta”, además de una disminución de la conciencia de interpretación, y peyorativización extrema. En Rorschach se hará referencia a los indicadores propuestos por Schafer que retoma Lunazzi, para el estudio de la estabilidad defensiva y adaptativa: 1- El tono emocional. No se puede saber si acata las consignas por interés o para desembarazarse, lo cierto es que responde a la tarea. En la lámina 6, tiene dificultades para elaborar una respuesta, como si estuviese interpretando que debe dar una respuesta en forma obligada, al decir “no me da la idea de nada, ¿tengo que decir algo?”. 2- El énfasis en la forma específica y articulada. Cualitativamente se encuentra muy acentuado el uso de la forma, lo que implicaría un elevado funcionamiento psíquico propio de un involucramiento distante objetivo y no comprometido afectivamente (rigidez). Al considerar la fórmula del F% y F+ % ext. estos presentan resultados esperables, esto podría estar demostrando que si bien las defensas que utiliza son de bajo nivel, hay ciertos recursos adaptativos que le dan resultado. Luego hay dos F- que reflejan el colapso del sentido de realidad y la falla defensiva, también cómo está afectado la capacidad de diferenciación formal. El F% ext = 62,5%, menor a lo esperable (entre 80% y 90%) lo que indica fracaso en la captación y resolución de situaciones problemáticas. 3-La integración

de

cómputos,

imágenes

y actitudes:

considerando la

interdependencia mayores del test, ésta dará cuenta mucho mejor que cualquiera aisladamente, de la estabilidad defensiva o su inestabilidad o fracaso. Los siguientes 48

indicadores: una respuesta de Shock al color, M : H solo 2 respuestas, FM : A = 6, permiten nuevamente hipotetizar debilidad del yo y dificultades adaptativas. Lo esperable es un equilibrio en la temática de las respuestas, en Dolores no esta presente este equilibrio hay énfasis en el contenido animal A% = 65%, cuando lo esperable es un A% no mayor de 40%. El contenido humano es escaso y pobre, consistiendo en su mayoría parte humanas y contenido humano mitológico (lo esperable son 3 M y más H). Otro indicador es una sola respuesta de CF, que estaría ligada al manejo insuficiente del afecto. La conjunción de todos estos datos permite pensar en un fracaso o falla en el grado de flexibilidad adaptativa y defensiva. 4- En lo que respecta a los contenidos de las respuestas: observamos la presencia de un porcentaje aumentado de contenidos vitales: 80% (lo esperable es 70%), lo cual demuestra que los contenidos libidinales no han pasado por un efectivo tamizado, no han sido debilitados de su carga afectiva, dando cuenta de zonas no defendidas o libres de intercambios conflictivos fuertes. Por otro lado, hay un porcentaje disminuido de contenidos amortiguadores: 15% (lo esperable es 30%), esto manifestaría la vulnerabilidad de su personalidad. Desordenes en la organización del pensamiento: manifestados en combinación fabulada, tendencia a la fabulación, esto reflejaría fallas defensivas. Teniendo en cuenta la conjunción de todos los indicadores mencionados anteriormente, encontramos en Dolores una organización de defensas primitivas (prerepresivas) regulada por la escisión, que le permiten protegerse de los conflictos intrapsiquicos, de la presión que le generan los impulsos y su dificultad de poder elaborarlos, pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto, su efectividad adaptativa y flexibilidad.

Funcionamiento sublimatorio y creatividad

Este es un criterio que es introducido por Lunazzi ya que considera que todo aquello relativo a la creatividad, las disponibilidades para el trabajo y el placer son cuestiones importantes a explorar. Esto se debe a que son dimensiones que se estiman como criterios de curación. El enriquecimiento cultural y la conservación de la salud mental se sostiene en la capacidad sublimatoria que consiste en retener la intensidad energética de las pulsiones 49

arcaicas pero desplazando su fin. Un proceso complejo da como resultado la construcción de nuevos canales para la descarga. La evaluación de las sublimaciones en una personalidad permite detectar la disposición del yo a aceptar satisfacciones sustitutivas de valor simbólico. Los procesos de sublimación tienden a favorecer la estabilidad del funcionamiento mental mediante la creación de áreas de descarga no conflictivas. Los indicadores a tener en cuenta para la evaluación de este criterio son:  Sentido del humor: capacidad de obtener placer a pesar de los afectos displacenteros que puedan estar asociados.  Capacidad de goce: disposición básica o actividad favorable hacia la consecución de placer. Esta capacidad debe ser diferenciada de la necesidad. La búsqueda de placer incluye la posibilidad de experimentar excitación sostenida, manteniendo una tensión óptima hasta la consecución de formas realistas de descarga. Sería una capacidad que compromete a todo el funcionamiento psíquico y se expresa de múltiples formas en el psicodiagnóstico: como capacidad de control y demora, síntesis, articulación.  Capacidad de trabajo y eficacia: el proceso psicodiagnóstico nos permitirá presenciar la variabilidad de recursos, habilidades y disposiciones actitudinales para el despliegue de diferentes facetas. Así podremos evaluar las modalidades de los desempeños y su eficacia. Para el caso, los indicadores en las pruebas gráficas plantean tener presente el logro de gestalts o de síntesis de las figuras representadas, con mayor o menos efectividad; cuestión que se puede decir que en Dolores se observa en términos generales, aunque presentan, principalmente, en las figuras humanas una proporcionalidad no muy buena. Es necesario resaltar que los distintos dibujos se caracterizan por ser poco creativos, simples y rígidos, se ve de parte de ella poco compromiso, parecen haber sido realizados rápidamente y sin interés, inclusive es resaltado este último aspectos por la entrevistadora, quien sostiene que Dolores sólo intento cumplir con la tarea, dentro de una relación cordial y participativa. En cuanto a la presión del trazo, éste no es estable, dando muestra de gráficos no armoniosos. El emplazamiento como ya se ha mencionado anteriormente, está centrado, en el H.T.P, en la zona centro-superior. Con respecto al dibujo de la Pareja, es notable como no logra el “como si” que requiere la tarea establecida. Para poder cumplir con ella, es decir, relatar una historia 50

acerca de lo que piensan-sienten los personajes que previamente dibujó, se requiere de un permiso, que Dolores no quiere o no puede darse, de jugar con su imaginación, dejar aflorar su fantasía en un medio que la incita a eso. Ella en cambio, se mantiene firme, rígida ante la señal del menor cambio. El grado de desarrollo de la capacidad sublimatoria se expresaría, también, en la disposición, actitud y modalidad con que el sujeto enfrenta la tarea proyectiva, lo cual refleja las ansiedades y defensas frente a la recreación. Dolores, con respecto a esto, dice claramente: “no me gusta dibujar”, lo cual no deja de ser significativo. El criterio alude a la capacidad de desenvolvimiento adecuado, armónico y cómodo, cuestión que en Dolores puede verse, más allá de su acotación al comenzar con la tarea de dibujar. A pesar de ello, se mostró predispuesta para llevarla a cabo, lo que nuevamente nos permite dar cuenta de la sobreadaptación en ella. En el Desiderativo, puede observarse un buen indicador de que Dolores acepta el juego de imaginación, lo que indicaría una disponibilidad para fantasear y de disfrutar, aún frente a la amenaza de destrucción implícita en la consigna. Pero en contraposición, frente a la esperable creatividad en las respuestas, en la elección de los símbolos, se manifiesta una adherencia a lo clishé. Si bien el sujeto se presta a la consigna, los TR son más bien largos, indicando así la aparición de ansiedad y un déficit en la disponibilidad para fantasear. También podría hipotetizarse una presencia de culpa, la cual está reflejada en la elección de los símbolos, como fueron en este caso puntual la elección del cigarrillo y la enfermedad, ambos referentes a un posible daños a las personas. Nuevamente se observa el accionar de Dolores en relación a otro. En Rorschach tomamos distintos indicadores, que se consideran como saludables:  M al menos 3, y en nuestro caso se obtuvieron sólo 2 M.  M:H al menos 1 M en H, que sí se presento en el caso.  Fc > cF + c, observado en el caso.  FC > CF + C, resultado esperable no obtenido en Dolores.  M:C = 2:1, lo cual da cuenta de una buena representación.  Suma acromática no mayor al doble de cromáticas. Dolores presenta una relación 2:2.  Número adecuado de respuestas principales. En este caso fueron dadas 20 respuestas. 51

 Índice de conflicto entre 4 y 15. Dolores obtiene un puntaje de 4, por lo tanto está dentro de los límites esperables.  Presencia de respuestas FK. En Dolores su ausencia indica poca capacidad de insight y creatividad potencial para movilizar recursos hacia cambios saludables. La poca cantidad de respuestas de movimiento humano apoyan lo anterior y señalan a su vez una baja disponibilidad de recursos ideativos.

Podemos considerar que más allá de las características de su protocolo en general, en cuanto al número de respuestas (R= 20), éste tampoco presenta casi ningún indicador saludable de sublimación. En principio, no llega a tener 3 respuestas de movimiento humano (M), presentando sólo dos; lo cual podría dar cuenta de la pobreza en la capacidad asociativa, en la demora frente a los impulsos y de la potencialidad creadora. Esto recurre con otros dos indicadores. Por un lado, que la proporción FC: CF+C = 1:1 daría cuenta de cierta dificultad al momento de modular la afectividad. Dolores falla al momento de demorar la descarga afectiva a través de su ligazón con la palabra, ya que lo esperable es que las FC superen la suma de las CF y C. En cuanto a las respuestas al color, es notable cómo estas se hallan prácticamente ausentes en su protocolo, cuando éstas refieren al manejo de lo afectivo. Así, podría pensarse que Dolores no cuenta con afecto disponible para el intercambio afectivo con el mundo exterior. Siguiendo con esta línea, tampoco expresa recuperaciones ante los shocks ni ante los descensos de la organización defensiva, por ejemplo, en la respuesta 2 de la lámina I “una mariposa rota” en el interrogatorio termina diciendo que “se está deshaciendo, se está desgastando” y así concluye, sin recurrir a ningún tipo de argumento o recurso que pudiera dar cuenta de una reorganización defensiva.

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Conclusión

En cuanto a la totalidad de los datos recabados y teniendo como base el marco teórico de Kernberg, Dolores muestra una capacidad de diferenciar el sí-mismo del no sí-mismo, es decir, la Prueba de Realidad esta conservada. Sin embargo, en cuanto al sentido de realidad del self y del mundo, a partir de lo trabajado, consideramos que este se halla alterado. Por otro lado, cabe aclarar que el pensamiento-juicio se halla alterado en sus funciones simbólicas, empobrecido en su capacidad de síntesis-análisis de las realidades externas e internas, y reducido en su potencialidad para enfrentar nuevas situaciones. Con respecto al criterio de Relaciones Objetales y organización de la Identidad, consideramos que Dolores presenta una identidad pobremente integrada. También notamos cierta presencia de dificultad en sus relaciones vinculares, caracterizadas éstas por la superficialidad y el escaso compromiso afectivo. En cuanto al criterio de diferenciación clínica de la Organización y nivel defensivo: podríamos decir que son de bajo nivel, las defensas actuantes son primitivas, siendo la principal la escisión. Por otra parte, estas defensas son rígidas y muestran numerosas fallas ante los conflictos. En cuanto al cuarto y último criterio de diferenciación clínica, la capacidad sublimatoria y creatividad, consideramos que se halla afectada en Dolores. Quien no parece poder brindarse espacio de elaboración saludable a sus impulsos. Por lo antedicho, consideramos pertinente plantear que la organización psíquica de la paciente puede haber quedado patológicamente fijada al tercer período del proceso de identificación que propone Kernberg, caracterizado por una acentuación de la diferenciación entre los objetos externos y el mundo psíquico interno, donde el yo se organiza

alrededor

de

identificaciones

positivas

(objetos

internos

buenos),

estableciéndose así una diferenciación de las imágenes del sí mismo y de los objetos, y una entidad de objetos externos malos que representan objetos externos frustrantes o amenazadores en la realidad. Esta separación activa por parte del yo, de las introyecciones positivas y negativas, que refleja una total división del yo y la realidad, es en esencia, el mecanismo de escisión. Por los indicadores recogidos a lo largo del análisis de los diferentes criterios y dadas las siguientes características encontradas en el caso: 53

- conservación de la prueba de realidad, - alteración del sentido de realidad, - pseudocomprensión de su personalidad sin reconocimiento de sus aspectos conflictivos, - presencia de operaciones defensivas primitivas en lugar de la represión, - ausencia de una identidad bien integrada, - falta de control sobre los impulsos, - falta de capacidad de sublimación, - deficitaria capacidad para el control de los impulsos ligados a la ausencia de recursos para la elaboración psíquica, - dificultad en la capacidad de insight, es decir, inconvenientes en el momento de tener conciencia acerca de sus emociones y la carencia de recursos para darles libre expresión. Hipotetizamos como aproximación diagnóstica que “el caso Dolores” trata de una organización Borderline de la personalidad.

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