Modulo De At 2009

INSTITUTO SEMPER AUTORIZACIÓN DE PERFECCIONAMIENTO DOCENTE 60 RED FEDERAL Nº 40 - TÉCNICO SUPERIOR I. T. 14

INSTITUTO SEMPER EN ARTICULACIÓN CON LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SALTA

Practica Profesional Clínica: Seminario de Acompañamiento Terapeutico

PROFESOR: LIC. Leandro G. Malina PROFESOR ADJUNTO: LIC. Nicolás Jauregui AYUDANTE DE CATEDRA: T.S. en Psicología Paula Lobelos

CARRERA: TÉCNICO SUPERIOR EN PSICOLOGÍA EN ARTICULACIÓN CON LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

CURSO: 3º AÑO 2009

Instituto Superior Semper En Articulación con la Universidad Católica de Salta 2º. Cuatrimestre 2009

Programa Introducción: Surgimiento e Historia del Acompañamiento Terapéutico. Conceptos básicos. Funciones del AT. Ejemplo de abordaje de pacientes con esquizofrenia y riesgo suicida. Tratamientos de Abordaje múltiple. El equipo terapéutico. Ejemplo de un caso clínico (abordaje sistémico): Un caso de Psicosis. 1. UNA EXPERIENCIA DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA INFANCIA

Anexos. a-

b-

Concepto de “Normalización”. Perfil del Técnico Superior en Psicología.

1- Introducción:

Surgimiento e Historia del Acompañamiento Terapéutico.

El A.T. es un dispositivo terapéutico que se implementa a partir de la indicación del profesional que dirige la cura y/o administra el tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista, médico). Implica la inclusión o apertura de otra instancia al servicio del paciente y su tratamiento, que ofrece la posibilidad de contar con la presencia de un equipo profesional específico (acompañantes y coordinadora) en un espacio y en un tiempo pautado. El A.T. se planifica según la problemática psicopatológica del paciente, las características socio-familiares, el momento del tratamiento, los objetivos del mismo, el lugar donde se hará, los cambios que con su inclusión se esperan.

Historia del acompañamiento terapéutico en la Argentina Situar la historia del AT implica ubicarse en relación al campo en el cual va a surgir la práctica y la función que hoy conocemos como acompañamiento terapéutico, para empezar a pensar, además, qué es lo que va a permitir en nuestro país el amplio y diverso desarrollo que tuvo en estos últimos años, en los distintos ámbitos, públicos y privados, y desde distintas orientaciones teóricas y clínicas. No existen actualmente precisiones sobre el comienzo de esta práctica en la Argentina, dándose distintas versiones acerca de su surgimiento, de los motivos de ese surgimiento y de las conceptualizaciones en las cuales pudo haberse orientado, muchas veces digamos que bastante a ciegas. Esta dificultad de determinar una línea de comienzo, dio lugar incluso a distintos fundamentos conceptuales en su desarrollo posterior.

Igualmente, el surgimiento del concepto en nuestro país fue organizándose en muchas ocasiones desde un cierto conocimiento “práctico” de esta función y de las posibles “utilidades” que podía llegar a tener para terapeutas o instituciones, pero sin tener un campo conceptual específico que lo oriente en la clínica. Digamos que existen versiones que ligan su comienzo estrecha mente a la práctica psiquiátrica, pero vamos a ir viendo cómo esto tiene su complejidad, en relación a las particularidades de lo que es la clínica psiquiátrica, y a cómo el acompañamiento terapéutico ha estado vinculado de una manera muy poco rígida a lo que puede considerar se una práctica psiquiátrica o psicoanalítica tradicional. A nivel macro, podemos

hablar de un marco conceptual y de trabajo terapéutico

común que produce a nivel mundial el desarrollo de los Hospitales de Día en Salud Mental, que puede ubicarse luego de la Segunda Guerra Mundial, y que en nuestro país tiene un gran auge a partir de la década del '60. Además, como marco general del surgimiento del acompañamiento terapéutico, tenemos que agregar la influencia que tuvo en nuestro país la antipsiquiatría, en distintas corrientes, y la importancia que adquiere aquí el psicoanálisis (tanto en el ámbito de la psicología como de la psiquiatría) para el tratamiento y la teorización del campo psicopatológico. Al ir situando los comienzos de esta función, aparece como rasgo dominante la posibilidad que presenta como uno de los elementos de alternativa frente a la practica clínica clásica. Hay distintas versiones del inicio de esta práctica, y que en sus comienzos no tenía la denominación actual, de "acompañante terapéutico". Una de ellas es la que dan las Profesionales que comenzaron a trabajar con el Dr. Eduardo Kalina, a principio de los años '70. Es la que aparece en el libro de Susana Kuras ("Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos"). Según lo planteado en este libro, hace alrededor de 30 años (fines de la década del '60) surge un agente dentro de la práctica clínica psiquiátrica al que E. Kalina llamaba, en un primer momento, amigo calificado. Poco tiempo después este primer nombre habría sido sustituido por el de Acompañante Terapéutico, según la autora de este libro, que tiene el privilegio de ser uno de los escasos desarrollos sobre el tema. En su justificación de este cambio de denominación, va a decir que ello implicaba un cambio de rol...: "con esto se acentúa el aspecto terapéutico por sobre la amistad, y se establece un vínculo con el paciente desde un rol establecido y no desde el rol que el paciente 'quiera' ", dice.

Otra de las versiones que puede ser considerada, también ubica los orígenes de esta función dentro de la clínica psiquiátrica, y de una apertura en el interior de ésta. Según el Dr. Jorge García Badaracco (docente titular del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires), desde 1960 trabaja con acompañantes terapéuticos, siendo Jefe de Servicio del Hospital J. Borda. Dice que "es una técnica usada desde hace muchos años en países como los EE.UU.", porque no es "intrusiva ni invasiva", y resulta altamente continente. También el Dr. Julio Moizeszowicz, especialista en psicofarmacolo-gía, plantea la importancia del marco teórico de la psiquiatría norteamericana, los trabajos en red, y los comienzos en esta práctica por parte del Dr. García Badaracco y el Dr. E. Kalina. Existen además otras explicaciones sobre estos comienzos, de profesionales que trabajaron en esta práctica desde principios de los años '70. Desde esta posición, el acompañamiento terapéutico habría comenzado como una alternativa frente a la internación psiquiátrica, alternativa que se le planteaba a algunos terapeutas que en ocasiones eran psicoanalistas y médicos jóvenes, a los que se les solicitaba desde algunas familias un tratamiento de emergencia, para pacientes en crisis a los que -por diversos motivos- no se los quería llevar a una internación psiquiátrica, (solían ser familias con excelentes recursos económicos que, por cuestiones sociales o prejuicios, no querían que se conociera la internación o la gravedad de la enfermedad de un familiar, tratándose la mayoría de las veces de casos de adicción o episodios psicóticos). Recurrían entonces a esto que de hecho eran internaciones domiciliarias, y el acompañante estaba en ese momento en una posición bastante indiferenciadas del terapeuta. También el Dr. Juan Carlos Stagnaro, dice al respecto de los comienzos del acompañamiento terapéutico, que como terapeuta necesitaba en ocasiones recurrir a otras personas, debido a las dificultades que se le presentaban para sostener un tratamiento, y utilizaba para esto recursos cercanos a la familia, o de la realidad social inmediata. Ligaba el acompañamiento a un trabajo "extra muros", realizando los acompañantes terapéuticos actividades relacionadas con la contención en momentos de crisis, o el uso del tiempo libre, o actividades de animación grupal o socialización. Estas prácticas fueron sistematizándose de manera paulatina, desde distintas posiciones teóricas, con mayor o menor rigurosidad, en la medida en que fue extendiéndose en las instituciones o con algunos terapeutas que fueron formando sus propios equipos de acompañamiento terapéutico, por las características de los casos con los que trabajaban.

Como observamos, entonces, el trabajo clínico con acompañantes terapéuticos fue respondiendo a diferentes necesidades clínicas, y orientándose de manera diversa, cuestión con la que nos encontramos al rastrear sus comienzos, lo que nos fue acercando a las dificultades para elaborar una historia de esta especialidad, y nos permitió a su vez pensar que estas dificultades aparecerán posteriormente al momento de intentar definir y darle una articulación teórico-clínica precisa a esta función En lo que hace a las distintas conceptualizaciones que dan lugar a esta práctica, vamos a ver ahora lo que plantea, en el de Susana Kuras de Mauer “acompañamiento Terapeutico en pacientes psicóticos”. Esta función está aquí referida a la necesidad de un Abordaje múltiple, con pacientes en crisis, frente a tratamientos anteriores fracasados o que presentaban una tendencia a interrumpir el tratamiento. Según lo señalado en este texto, se trataba de pacientes severamente perturbados que consultaban por lo general en momentos de crisis, y frecuentemente con "resistencias" a cualquier tipo de psicoterapia clásica. El trabajo en equipo se plantea entonces con la idea de abordar al paciente en todos los aspectos de su vida diaria, intentando crearles un medio ambiente terapéutico, participando activamente en sus grupos de pertenencia. Según afirma en el texto toma el abordaje múltiple en dos sentidos: 1.Es considerado múltiple el sujeto de la enfermedad, al no recibir el profesional sólo a un paciente grave en crisis, sino a una familia que también está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de contención. 2.Un segundo sentido se refiere a que se dan múltiples formas de abordar a ese sujeto, realizándose esa intervención desde un equipo terapéutico, con distintas funciones y responsabilidades asociadas que funciona como agente resocializador, aunque aclara que no se trata de co-terapia.

Existen, no obstante, otras maneras de conceptualizar la práctica clínica del acompañamiento terapéutico, cuál es su función, esto es algo que vamos a ir desarrollando, desde una posición amplia y teniendo en cuenta el rol del AT. Existen

además

una

serie

de

elementos

que

determinaron

el

desarrollo

del

acompañamiento terapéutico, y que hoy subyacen como variables a tener en cuenta al hablar de su historia en Argentina, y al comenzar a configurar esta función.

En primer lugar, señalamos la carencia en nuestro país de políticas públicas adecuadas en el ámbito de la Salud Mental, y de instituciones que contengan y traten la problemática presentada por estos casos, en especial la carencia de instituciones intermedias que se planteen adecuadamente como una alternativa a la internación psiquiátrica, y rente a la posibilidad de cronificación en la misma. El acompañamiento terapéutico fue solicitado así en muchas ocasiones, a partir de considerar aspectos del mismo que pueden favorecer la inserción social del paciente, como un recurso que permite suplir en algunos casos falencias en las posibilidades institucionales de una contención adecuada. Recurriéndose además a ello en tanto que, si es utilizado con precisión, representa costos accesibles para una franja de pacientes a los que les puede resultar inaccesible el tratamiento en una institución privada adecuada, y en la medida en que también reduce los costos de un tratamiento en los casos en que pueda trabajarse sin necesidad de internación psiquiátrica, o como un elemento en relación al tratamiento en Hospital de Día, o en consultorio privado, cuando estas instancias no son suficientes. En este sentido recordemos que el acompañamiento terapéutico se presentó como una alternativa de atención, en el caso de pacientes con trastornos graves, en crisis, o en internaciones, que se da de una manera más personalizada y acotada a una estrategia específica para la que se cuenta además con que estas personas tienen una formación técnica o profesional en el campo de la salud mental, generalmente. En este aspecto se marca una diferencia con el enfermero psiquiátrico, pero también con el amigo o familiar; una diferencia en más, podríamos decir, en cuanto a su formación y su posición en un tratamiento. Por último otro elemento de importancia en relación a este desarrollo que se viene planteando, es considerar lo que ocurrió (en especial tomamos, como representativa, la Universidad de Buenos Aires), en la Carrera de Psicología, y también podemos pensar en carreras cercanas a ésta (Psicología Social, por ejemplo) resprecto al gran aumento del número de alumnos a partir del año 1983, cuando fue instituido en la U.B.A. el ingreso irrestricto. En Psicología, en ese año ingresaron alrededor de 300 alumnos luego del examen de ingreso (y un número similar venía ingresando en los años anteriores), incrementándose a alrededor de 4.000 alumnos en 1984 y un número algo mayor en los años posteriores, decayendo en los años siguientes. Pensamos, entonces, que este considerable aumento del número de alumnos, y más tarde de egresados (en una sociedad que, sin decir demasiadas cosas obvias, digamos simplemente que no tuvo el mismo desarrollo), ha tenido -y tiene aún- una incidencia también destacable en la

expansión de ésta práctica, con consecuencias tanto para sus aspectos conceptuales como para las modalidades de trabajo actuales.

¿Por qué? Porque se dio en este marco una oferta de psicólogos y estudiantes que creció considerablemente en estos últimos años, y especialmente hablamos de los años 1987/88 en adelante, cuando comenzaron a egresar las primeras promociones numerosas. En relación a esto podemos pensar que el acompañamiento terapéutico se presentó como una oportunidad de salida laboral para muchos, además de una posibilidad de estar en contacto con los primeros "pacientes", presentándose entonces como una alternativa de salida laboral, lo que a su vez permitió una mayor extensión de su campo. Frente a las restricciones laborales, a la imposibilidad de realizar una práctica clínica como terapeuta, el acompañamiento terapéutico se planteó en un principio como una alternativa, redituable económicamente en mayor o menor grado, y que permitía una experiencia que no se tenía, ya que no requería muchas veces demasiadas exigencias en cuanto a la necesidad de experiencia previa. Veremos que esto también tuvo consecuencias negativas, que tienen incidencia aún en la actualidad. Esta variable, del primer encuentro con "pacientes" (entre comillas, porque después vamos a ir viendo la particularidad de esta función, y las diferencias que es necesario situar respecto del terapeuta), es una cuestión interesante, para pensar en lo que hace a la formación universitaria, referidas a por qué se lo tomó como una forma de aprendizaje, qué consecuencias tuvo esto en la práctica, y qué déficits podríamos pensar a partir de esto en la formación profesional. Además, a ello hay que agregar que este hecho trajo como consecuencia muchas veces que fuera posible contar con un personal que para algunas instituciones o terapeutas resultaba económico, y con el "plus" que significaba tener una formación especializada, por lo que esto favoreció también que fuera adoptado cada vez más como una "prestación" o "servicio" a ofrecer, utilizando de esta manera el contexto laboral y la coyuntura profesional que planteábamos. Se fue dando, entonces, una institucionalización del acompañante terapéutico como un "agente" más de la salud mental, muchas veces de una manera estandarizada, que resultó contraproducente para la propia práctica del acompañante terapéutico, ya que esto no fue articulándose con precisión en su conceptualización, para darle un sentido en función de un tratamiento determinado. Además se produjeron en ocasiones situaciones de "maltrato" en esta práctica, debido a que se hizo en un momento una utilización

inadecuada, indiscriminada, y sin tener en cuenta las posibilidades concretas de trabajo del acompañante terapéutico en cada caso. ¿A qué se refiere uno con situaciones de maltrato? Concretamente, muchas veces se dan acompañamientos con pacientes en estado de crisis durante turnos de 8 horas o más, confundiéndose con el lugar el enfermero psiquiátrico, pero a veces sin contar con una contención adecuada en el plano institucional, con lo que dicha situación va a implicar para el trabajo del acompañante terapéutico, y para su función en el caso, a lo que hay que agregar el hecho de contar con honorarios prácticamente simbólicos (cuando no es ad ho-norem como se está dando actualmente)... Bueno, eso uno lo puede hacer dos, tres, o cuatro veces en la semana, pero obviamente por las características del trabajo llega un momento en que el desgaste es muy difícil de soportar. Y cuando decimos "las características del trabajo" -esto lo vamos a ir viendo- es importante hacer la diferencia también con lo que puede ser el trabajo de guardia de un psiquiatra, o de un psicólogo, e incluso del enfermero psiquiátrico, en cuanto a la modalidad del vínculo que se establece con el acompañante terapéutico, su práctica clínica. Otro tema a considerar es la necesidad de tener una supervisión u orientación clínica que signifique un respaldo desde la institución o el terapeuta, lo que muchas veces no se da. Esto, obviamente, no siempre se presenta de la misma manera; por el contrario, si esta práctica se ha sostenido en crecimiento a pesar de estos obstáculos, es porque pueden pensarse efectos de importancia en el trabajo con un paciente, a nivel de lo que signifique para sostener su tratamiento, o en lo que mencionamos anteriormente, en tanto puede ser una alternativa a la cronificación a la que puede llevar una internación institucional que se prolongue, además de poder plantearse; con otras modalidades. Nuestra intención en estas clases, entonces, es la de llevar adelante una necesaria conceptualización de esta práctica, que no la deje en un empirismo "salvaje" sino que permita dar cuenta de las posibilidades de intervención del acompañante terapéutico, y de lo que pueda suceder en el tratamiento de pacientes que requieran de acompañamiento terapéutico. Conceptos básicos. Funciones del AT.

El acompañamiento terapéutico y la estrategia de un tratamiento Podemos apreciar cómo, según los distintos ámbitos en donde se ha vuelto necesaria la implementación de un elemento, de un recurso alternativo para el tratamiento de distintos casos problemáticos tanto para la psiquiatría como para la psicología y el psicoanálisis, la emergencia de esta función de acompañante terapéutico ha cobrado distintas características, diferenciándose -según decíamos- tanto del terapeuta como del enfermero, pero siendo muy dificultoso definir su función específica. Volvemos entonces a la pregunta: ¿cuál es la función del acompañante terapéutico? Desde nuestro criterio, la función del acompañante terapéutico en un tratamiento no se puede definir a priori, es decir, dar una definición generalizada, ubicar la función del acompañante terapéutico y tratar de definirla en forma aislada, sin relación a una práctica, a un encuadre, a la dirección de un tratamiento, como algo generalizable y estereotipado. La función del acompañante terapéutico sólo puede definirse en relación a la estrategia de un tratamiento, y se irá precisando, delineando, en relación a éste y a las particularidades de cada caso. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana solemos encontrarnos con otra realidad. En algunas instituciones el acompañamiento terapéutico suele ser indicado en forma indiscriminada: allí donde no se sabe qué hacer con un paciente, según el caso, se lo enchaleca con psicofármacos o se le pone un acompañante terapéutico, o las dos cosas; o simplemente es indicado el acompañamiento para rellenar horarios, o incluso es ofrecido a la familia de entrada, como parte del "menú". Esto ha llevado a una cierta desvalorización de la función del acompañante terapéutico, bastante habitual en algunas instituciones, dejándolo al mismo tiempo expuesto a situaciones indeseadas, incluso de riesgo o de maltrato. Ejemplo de ello puede ser este fragmento clínico, para intentar ilustrar de qué manera se juegan algunas de estas cuestiones: es el caso de Ernesto. Este paciente tiene 20 años cuando comienza su acompañamiento. Fue condenado a cuatro años de prisión por robos reiterados, pero habiéndose comprobado su adicción a distintas drogas se dispone judicialmente un tratamiento de rehabilitación, a cumplirse en una conocida clínica psiquiátrica de Buenos Aires. Ernesto tiene, además, el virus HIV, sin manifestación de síntomas de la enfermedad. La clínica cuenta con su propio equipo de acompañantes terapéuticos, coordinado por una psicóloga, y se organiza el acompañamiento de 24 horas en guardias

de 8 horas. La consigna, en un principio, es que Ernesto no puede salir de su habitación, y no resulta difícil cumplirla en los primeros días pues el paciente se encuentra totalmente "dopado" por la fuerte medicación que se le administra desde el inicio. Pero a los pocos días, en parte porque se reduce su medicación, y en parte por su rápida asimilación de la misma (dado que Ernesto era especialmente adicto a algunos psicofármacos), el trabajo de los acompañantes terapéuticos comienza a resultar cada vez más dificultoso. Además, ante su demanda constante, el director psiquiátrico le concede la salida de su habitación, lo que resulta de riesgo para los demás pacientes, dado el deficiente dispositivo institucional. Ernesto va de aquí para allá deambulando por toda la institución, la consigna ahora es seguirlo a todas partes., estar con él casi cuerpo a cuerpo. Los turnos de 8 horas resultan interminables. En una reunión de equipo se decide reducir la duración de las guardias a 6 horas. Al poco tiempo, los padres plantearon su imposibilidad de sostener las 24 horas de acompañamiento por motivos económicos. Inconcebiblemente, esto era facturado aparte de la internación, lo tenían que pagar los padres aparte, aún cuando en ese momento el acompañamiento terapéutico era prácticamente la base del tratamiento, junto con la medicación. El acompañamiento es reducido a sólo 12 horas diarias, a partir de lo cual Ernesto realiza una serie de actos de suma gravedad: mantiene relaciones sexuales con una paciente en condiciones sumamente promiscuas, roba un frasco de Ribotril del office de enfermería, repartiendo este psicofármaco entre todos los internos, en su mayoría adictos y psicóticos. Se originan además diversas situaciones de agresividad hacia los acompañantes terapéuticos. Finalmente, los directores psiquiátricos de la clínica deciden derivarlo a un establecimiento de "mayor seguridad". Nos hacemos varias preguntas... ¿Desde qué lugar se puede plantear el seguimiento cuerpo a cuerpo en el tratamiento de este paciente, con características de gran impulsividad, lo que se evidencia en su consumo adictivo y en sus distintas manifestaciones de agresividad? En la práctica, puede verse cómo esto llevó a situaciones cada vez más conflictivas, que podemos pensar incluso como favorecedoras de los actos mencionados. Además, ¿en qué lugar es ubicado el acompañante terapéutico? Desde el encuadre establecido, el acompañante terapéutico es puesto a cumplir una función de guardián, quedando imposibilitado, desde la fijeza de este rol, para intervenir en cualquier otra dirección. Esto puede pensarse como consecuencia de la ausencia de un terapeuta que dirija el caso y que pudiera dar, desde la singularidad del paciente, una orientación a las intervenciones de los acompañantes terapéuticos, ya que Ernesto sólo tenía una o dos entrevistas semanales de 15 ó 20 minutos para el control de su medicación. Esto implica

que la estrategia en este caso no fuera establecida en función de su singularidad, dando como resultado el fracaso del tratamiento, pero además quedando los acompañantes expuestos en forma innecesaria, incluso a riesgos físicos. Puede destacarse además que la problemática del SIDA no se trabajó en el equipo terapéutico, ni en lo que implicaba para este paciente, ni en lo referido a lo vivenciado por los acompañantes terapéuticos, y sus intervenciones. Que esta desvalorización de la función del acompañante terapéutico sea habitual en algunas instituciones tiene sus fundamentos, que podemos remitir a su historia. Esto, sin embargo, no descalifica la función del acompañante terapéutico, más bien nos lleva a preguntarnos: ¿hay otra práctica posible? Pensamos que sí, y esto es lo que tratamos de desarrollar en nuestras clases. Anteriormente se escribió, a modo de introducción, que la función del acompañante terapéutico sólo puede definirse, en relación a la estrategia de un tratamiento. Pero en este punto es necesaria una aclaración: ¿qué queremos decir con estrategia? ¿Hay una sola estrategia posible, para cada caso? En la actualidad existen gran número de estrategias que se traslucen en la clínica en la forma de pensar un tratamiento, lo que va a tener consecuencias directas en la forma de ubicar la función del acompañante terapéutico. Una de estas formas de plantear una estrategia es pensar que ésta supone un saber previo de parte del terapeuta acerca de la dirección que dará al tratamiento, al saber la evolución que tendrá el paciente a partir de determinado diagnóstico. Consecuentemente, desde esta perspectiva, el acompañante terapéutico también debe tener un saber previo acerca de cómo intervenir en cada situación, de cómo "manejar" al paciente, el que es puesto de esta manera en el lugar de objeto. Según este criterio, las funciones del acompañante terapéutico también pueden ser definidas a priori. Esto es lo que vamos a encontrar en el texto de Susana Kuras de Mauer, "Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos". Hay otra forma de pensar una estrategia, esto es, en función de la singularidad de un sujeto, lo que nos priva de establecer un saber previo del lado del terapeuta acerca de lo que le pasa y le tendría que pasar a un paciente, y de esto va a resultar que tampoco la función del acompañante terapéutico va a poder establecerse a priori, o a partir del diagnóstico que se le asigna a un paciente, sino que se irá delineando en relación al despliegue de su problemática subjetiva.

Es dentro de estas dos líneas que esta estructurado este seminario para pensar la práctica clínica del acompañante terapéutico, y que iremos trabajando y profundizado en las clases. El texto de Susana Kuras. Este texto resulta una referencia muy importante, dentro de este tema en el que prácticamente no hay bibliografía, por lo menos en nuestro conocimiento, salvo algunos breves artículos aparecidos en revistas especializadas o en algún periódico. El texto de Susana Kuras, además, tiene el mérito de ser el primero sobre acompañamiento terapéutico. Susana Kuras de Mauer es una discípula de Eduardo Kalina, se ha iniciado con él como acompañante terapéutico, según relata en su libro. Ellas ubican la función del acompañante terapéutico desde la perspectiva primera, en la cual la forma de pensar una estrategia terapéutica va a ser en función de la generalidad de un diagnóstico: el texto está organizado de manera tal que nos son presentadas por la autora diversas patologías (pacientes esquizofrénicos, pacientes con riesgo suicida, psicópatas, drogadictos, etc.), y luego de presentar cada una de ellas, se indica cuál es el manejo terapéutico que corresponde, y cuál es la función del acompañante terapéutico para cada una de estas entidades clínicas. En primer lugar, en términos generales, las funciones que S. Kuras y S. Resnizky definen para el acompañante terapéutico, son las que presentan como más específicas para algunas patologías. Estas funciones son ocho, y se da en el texto una breve justificación de ellas. Vamos a las funciones: la primera y fundamental, dicen, es contener al paciente. El acompañante terapéutico debe "ofrecerse como sostén, a la manera de un chaleco humano", frente a la ansiedad, la angustia o los miedos del paciente, como alternativa a la contención por medio de psicofármacos u otros recursos. ¿Qué quiere decir "contener al paciente"? El término nos resulta demasiado ambiguo, sería necesario señalar algunas cuestiones. En el caso de Ernesto veíamos cómo la contención del paciente, por parte de los acompañantes terapéuticos, terminó resultando imposible. El trabajo, la intervención de los acompañantes, no puede suplir la falta de continencia del encuadre, siendo necesario, a nuestro entender, para que el acompañante terapéutico pueda contener al paciente, que el vínculo establecido con el terapeuta o la institución por parte del paciente o la familia, sea ya continente, caso contrario el acompañante terapéutico termina muchas veces pagando los platos rotos.

La posibilidad de contención de un paciente, se dará en la medida en que se busquen recursos, en cada caso, que posibiliten un freno, que permitan acotar los momentos de crisis , aunque no es posible que sea una función del acompañante terapéutico en todos los casos. La segunda de estas funciones es brindarse como modelo de identificación. El acompañante sería, en esta perspectiva, el que muestra al paciente modos diferentes de actuar y reaccionar en la vida cotidiana, lo que va a ser terapéutico porque rompe con los modelos estereotipados de vinculación que llevaron al paciente a la enfermedad, y le posibilitaría adquirir mecanismos de defensa más adaptativos, por identificación. Esta sería, además, una vía para "aprender a esperar y postergar". La tercera función está bastante relacionada con la anterior: prestar el yo. ¿Qué quiere decir esto? El acompañante terapéutico, dicen, sirve como yo auxiliar: asume funciones que el yo del paciente no puede desarrollar, como por ejemplo organizar y cumplir con actividades cotidianas, como concurrir al médico, etc. Lo que se enuncia como estas dos funciones del acompañante terapéutico, "brindarse como modelo de identificación" y "prestar el yo", supone que pueden romperse los modelos estereotipados de vinculación, y adquirirse mejores mecanismos de defensa, y también adquirirse un mejor manejo de la ansiedad, a través del trabajo sobre el "yo" del paciente por vía de la identificación, en este caso con el acompañante terapéutico, el que se ofrecería entonces como un modelo de salud mental. La cuarta es: percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente. Esto, dice el texto, tiene implicancia en la fase diagnóstica, en la que el acompañante terapéutico tratará de percibir las capacidades manifiestas y latentes del paciente, sobre lo que luego se trabajará. Durante el proceso terapéutico, esto implicaría alentar el desarrollo de las áreas más organizadas en desmedro de los aspectos más desajustados. La canalización de las inquietudes del paciente, según las autoras, tiene por objetivos la liberación de la capacidad creativa inhibida, y la estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador. La siguiente función del acompañante terapéutico que dan en el libro es brindar su información para la comprensión global del pa ciente. Por el contacto cotidiano, el acompañante terapéutico dispondría de información fidedigna del comportamiento callejero, de vínculos familiares y de amistades, de emociones en sus vínculos etc., de-

biendo registrar el acompañante terapéutico, en este sentido, datos llamativos y cambios en sus vínculos significativos. Es importante considerar aquí que es tan fidedigna, tan digna de fe, la información de que dispone el acompañante terapéutico acerca de lo que sucede en el espacio del acompañamiento, como lo que acontece (y la "información" aquí manifestada, en el sentido de la "realidad" que se pone en juego) en el vínculo con el terapeuta, en la transferencia. La elaboración de la táctica o del espacio de intervención del acompañante terapéutico va a estar subordinada a la estrategia global del tratamiento, pero luego vamos a ver como esa táctica del acompañante terapéutico va a depender también de las particularidades del vínculo establecido en el espacio del acompañamiento y de la elaboración del mismo, en su singularidad. Otra función del acompañante terapéutico, la sexta, sería representar al terapeuta: con el acompañamiento, según se dice, se produce una ampliación de la acción del terapeuta; así, la acción del terapeuta no se restringe "al aquí y ahora" de la sesión. El acompañante terapéutico, desde esta función, tendría que "ayudar a metabolizar" y "reforzar" interpretaciones realizadas por el terapeuta, o refuerzos de afrontamientos o cogniciones más adaptadas creando su presencia un espacio más para la elaboración de los contenidos de la psicoterapia. Éste es un punto que nos resulta particularmente difícil de pensar, ya que puede dejar a la vista el equívoco que se puede suscitar si ambos lugares, el del terapeuta y el del acompañante terapéutico, son delimitados en forma imprecisa o confusa: se trata de X, un paciente de 19 años, que confundía al acompañante terapéutico con el terapeuta. Nos preguntamos: ¿de dónde parte la confusión? La séptima función del acompañante es actuar como agente resocializador, refiriéndose aquí a pacientes "severamente perturbados", "desconectados del mundo que los rodea", en donde la tarea del acompañante terapéutico sería la de "paliar" la distancia que separa al paciente de "todo lo perdido", facilitando su reencuentro en forma paulatina y dosificada. Aquí no hay que descuidar lo que muestra la experiencia clínica de constatar una y otra vez, cómo la "enfermedad" de un miembro de una familia aparece como síntoma en relación a una estructura familiar, observándose con asombro cómo es resistido, desde el grupo familiar, todo posible cambio del sujeto que lo aleje de ese lugar de "enfermedad". Esto nos lleva a la última de estas funciones que se le asignan al acompañante terapéutico en el texto de Susana Kuras: servir como agente catalizador de las relaciones

familiares. El acompañante terapéutico puede contribuir, dice, a descomprimir y a amortiguar las relaciones del paciente con su familia, absorbiendo o mediatizando las descargas del padre o la madre sobre él. Según la experiencia, es conveniente que el acompañante terapéutico remita todo posible intento de trasgredir el encuadre por parte de algún miembro de la familia, al espacio terapéutico desde donde se dirige el tratamiento -es decir, al terapeuta o el psiquiatra-pues al no estar legitimado el acompañante terapéutico en dicho lugar de dirección, corre el riesgo de quedar atrapado en un enfrentamiento especular, imaginario. Si las relaciones del paciente con su familia se descomprimen o se "amortiguan", será en la medida en que se avance en el esclarecimiento del caso, fundamentalmente desde el lugar del terapeuta, pero difícilmente esto se logre a partir de una intervención del acompañante terapéutico sobre lo fenoménico. Ejemplo de tratamiento de pacientes con esquizofrenia y riesgo suicida: Vamos a comenzar con el manejo terapéutico con pacientes esquizofrénicos. En cuanto al abordaje terapéutico, las indicaciones serían: impartir consignas simples que no den lugar a la ambigüedad; tener gran disposición si los pacientes desean hablar; tolerar el silencio y no preguntar con insistencia para que no se sientan perseguidos; no corregir ni criticar lo que dicen, porque pueden estar significando algo diferente de aquello a lo que sus palabras aluden; ser puntuales con los horarios, pues no toleran frustraciones; contrarrestar su sensación de indefensión prestándoles el yo. En

cuanto

a

las

funciones

del

acompañante

terapéutico

con

pacientes

esquizofrénicos, serían: 1.Reforzar la contención del paciente contra su ruptura con la realidad. 2.

Ayudarlos con algún proyecto vital latente acorde con sus posibilidades.

3.

Incluirnos como un "yo opcional" capaz de postergar, y de ofrecerle modos de

funcionamiento alternativos a aquellos que lo enfermaron.

4.

Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente

a reenlazarse socialmente con "otros" significativos: amigos, familiares, educadores, etc. 5.

Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuación

en el manejo tempo-espacial. El paciente con riesgo suicida

En cuanto a su abordaje, las principales indicaciones son: marcación hombro a hombro; mantenerse actualizado en las consignas e indicaciones terapéuticas; escuchar su desesperanza sin intentar taparla maníacamente; evitarles frustraciones en relación al cumplimiento de horarios, tareas o encuentros; asegurarles compañía e impulsarlos al diálogo. Las funciones del acompañante terapéutico con pacientes con riesgo suicida serían: 1. Contenerlos, ayudándolos a trazar o descubrir un proyecto de vida. 2. Registrar y transmitir al equipo tratante toda clase de alusiones al suicidio en forma inmediata. 3. Nutrirles la autoestima. 4. Detectar y estimular intereses y motivaciones que tengan relación con un proyecto vital. 5. Prestar especial atención a los cambios bruscos de humor. 6. Ayudar a incluir en su persona la noción de futuro. 7. Brindarnos como un modelo de identificación capaz de convivir con conflictos sin dejarse paralizar por ellos, y de establecer vínculos gratificantes con los otros. 8. Mantenerlos alejados de situaciones que puedan resultarles auto destructivas.

Si bien estos aspectos anteriormente enunciados son necesarios, pero no suficientes. La propuesta del seminario es la de avanzar en una elaboración teórica que posibilite la

inscripción de la práctica clínica de modo que, más allá de la experiencia inmediata, se pueda pensar la práctica del acompañante terapéutico en función de la dirección de un tratamiento, para poder además extraer consecuencias de esta práctica, cuyo campo de trabajo se constituye las más de las veces en un terreno fangoso tanto para el terapeuta como para la psiquiatría; estamos hablando de depresiones, pacientes con riesgo suicida, adicciones, debilidad mental, tercera edad, psicosis, y especialmente estas últimas, respecto de las cuales no hay una teoría sólida que explique su etiología o indique su tratamiento. Podemos formular, para finalizar con este desarrollo, algunos interrogantes con respecto a cuál sería entonces la formación que el acompañante terapéutico debería tener. ¿Qué es lo que el acompañante debe saber? Y cuando hablamos de formación del AT, nos estamos refiriendo a que posea un saber previo al que le fuera posible acceder, acerca de lo que le sucede al sujeto en tratamiento, a partir de la nosografía predeterminada, aspectos referentes a la personalidad. Y por otro lado esta, lo que podemos necesariamente considerar, el punto de partida de su intervención, puesto que con lo primero podemos encontrar límites, por ello que también el AT debe fundarse a partir de la estrategia en que se inscribe (que no se debe ignorar), en el dispositivo de tratamiento del que formará parte a partir de la demanda del terapeuta o la institución que lo convoca, teniendo en cuenta los aspectos referentes a la individuliad de cada caso y cada sujeto. Y, por otra parte, por la inmediatez de las respuestas que -con suma frecuencia- le son requeridas en su práctica, muchas veces desde el inicio mismo de su intervención. Respecto de ello,

hay que saber que el acompañante sí debe tener, o al menos es

necesario que esté advertido, acerca de cómo no intervenir. No intervenir desde su subjetividad, en primer lugar, para lo cual resultará muy importante el recorrido realizado en su propia ética, el trabajo en equipo, y la supervisión. Y, por último, consideramos fundamental que sus intervenciones no favorezcan la confusión de su lugar con otras instancias del tratamiento, es decir, que pueda configurarse su campo específico. 3. Modalidades de acompañamiento terapéutico Vamos a presentarles ahora cómo la intervención de un acompañante terapéutico, o de un equipo de acompañantes terapéuticos, puede ser indicada o solicitada, y cómo esta demanda aparece en circunstancias muy diversas. Nos parece importante introducir así las

diferentes modalidades en que puede incluirse el acompañamiento terapéutico, de acuerdo a cómo han ido implementándose en nuestro medio. Obviamente, esta presentación es esquemática, y no agota todas las posibilidades, lo que sería imposible, pero tratamos de dar un panorama que permita situar cuál es la práctica habitual con la que ustedes pueden encontrarse en sus primeras experiencias clínicas. Iremos

tomando

con

esta

presentación

algunos

fragmentos

clínicos

de

acompañamiento terapéutico, en principio desde lo descriptivo, pero para que también nos sirva para ir introduciéndonos, para ir pensando algunas de las dificultades y variables que se ponen en juego, al menos desde nuestra posición, como acompañantes en algún momento, y actualmente como coordinadores de nuestro equipo de acompañantes terapéuticos, y como terapeutas. Previamente, volvemos a una cuestión que va a ser crucial en la determinación del trabajo específico del acompañante terapéutico, de su función en un caso clínico: el marco teórico y la clínica puesta en práctica desde el lugar donde se requiera su intervención, va a ser un factor decisivo en las características que va a tener un acompañamiento terapéutico. Vamos a hacer una división esquemática, en principio, según dos modalidades de trabajo por lo general bastante diferenciadas: 1.cuando el acompañamiento terapéutico se realiza dentro de un dispositivo institucional; y 2. aquellos acompañamientos terapéuticos que no son dirigidos desde una institución, en que los acompañantes se incluyen en tratamientos que no están en relación a esa presencia del marco institucional, sea del Hospital de Día o de la internación, más que en forma eventual.

Entonces, 1.: Acompañamiento terapéutico dentro de un dispositivo institucional Puede a su vez dividirse en dos: a. pacientes en que se requiere una internación con acompañantes terapéuticos las 24 hs. b. pacientes en que el acompañamiento se realiza por algunas horas. En ambos casos el acompañamiento va a ser solicitado por la institución o por un terapeuta (que puede no ser de la institución), quienes van a ser los que planteen la estrategia de tratamiento en el caso. a.El acompañamiento terapéutico en internación, generalmente en clínicas psiquiátricas, se realiza durante las 24 hs., y es demandado para crisis graves o momentos muy críticos de un tratamiento, con pacientes adictos graves (como es el caso de Ernesto, que

presentamos anteriormente), o en pacientes con riesgo suicida, o momentos de fuerte desborde psicótico. La forma de trabajo aquí es en equipo, con turnos que varían entre las 6 y las 8 horas, quedando el acompañante terapéutico en una posición a menudo difícil, "en el frente de batalla" podría decirse, por lo que es fundamental en estos casos el lugar de la coordinación, y la orientación que desde allí se le de a sus intervenciones. Algo de esto ya veíamos en el caso de Ernesto. Generalmente, se hace necesaria una supervisión semanal o quincenal, y una coordinación que se agrega a la del terapeuta, si lo hay, y que realiza un seguimiento más preciso del caso en cuanto al trabajo en sí de los acompañantes terapéuticos y sus posibles conflictos. Es importante tener en cuenta la forma singular en que cada sujeto va desplegando su problemática, en la medida en que su tratamiento avanza, para ir determinando la duración que tendrá esa internación y la intensidad o frecuencia del acompañamiento, puesto que de lo contrario, pueden generarse situaciones de tensión y agresividad con los acompañantes, obstaculizándose además el devenir del tratamiento en su conjunto. La relación y el trato entre el acompañante terapéutico y el paciente va a depender en mucho de estas cuestiones, y se hace más complicada cuando no existe un total acuerdo con la internación, como en algunos casos de internación no voluntaria por adicciones, pudiendo por otra parte ser más distendida cuando existe un acuerdo o demanda algo explícita, o cuando son solicitados con precisión clínica en un momento determinado del tratamiento. El trabajo específico que realiza el acompañante terapéutico es muy variado, dependerá de las condiciones del dispositivo, del interés y posibilidades de cada paciente, de su disposición: desde actividades recreativas con juegos como dados, ajedrez o naipes por ejemplo, hasta mirar televisión, leer o simplemente dialogar si el paciente lo requiere. También puede ser que partiendo de esta modalidad se vayan incluyendo salidas recreativas, muchas veces simultáneamente a una reducción de las horas de acompañamiento terapéutico, o en un proceso previo a la externación. b.La segunda modalidad, dentro de los tratamientos que tienen como referencia el marco institucional, es la de acompañamiento terapéutico sólo por algunas horas. En estos casos la consigna suele ser de un trabajo específico sobre algún aspecto del tratamiento, presentaremos algunas de las modalidades más habituales en esta práctica. En primer lugar, salidas recreativas o sociales, implementándose el acompañamiento para salidas de la institución, que pueden tener fines recreativos, de tipo social, o para realizar actividades específicas como concurrir a un dentista, a hacer una compra, etc. Otra modalidad frecuente de acompañamiento terapéutico es en traslados, desde o hacia la institución, generalmente

para realizar el tratamiento institucional en Clínicas de Día, con pacientes que presentan dificultades de autovalimiento en la vía pública, o desorientación témporo espacial, por ejemplo. Vamos a presentar aquí un segundo caso clínico, el de Gerardo. Cuando comienza a ir a la institución que solicita el acompañamiento terapéutico, Gerardo tiene 13 años. Su diagnóstico psiquiátrico es de psicosis infantil, y ya ha estado en numerosas instituciones que funcionan a la manera de Hospital de Día, o educativas. La modalidad de este acompañamiento comprende el traslado de Gerardo desde su casa hasta el instituto, y el regreso, una vez finalizadas las actividades del mismo, donde estaba desde las 10 de la mañana hasta las 17 horas. El acompañamiento terapéutico se incluye desde un comienzo, cuando ingresa Gerardo a la institución, con dos acompañantes terapéuticos, que tenían simplemente la consigna en un principio de realizar el recorrido del traslado. Al ser el tiempo de acompañamiento de dos horas y la distancia hasta la institución de unas doce cuadras, una parte del tiempo puede ser empleado en la institución o fuera de ella, en una plaza o en un bar. El acompañamiento terapéutico se planteaba dentro de un objetivo de "socialización", y se establece debido a la imposibilidad de Gerardo de realizar este desplazamiento por sus propios medios, ya que carecía de orientación témporo-espacial. La relación de Gerardo con su entorno es a través de pedidos, mediante la utilización de sustantivos o frases cortas, que repite de manera estereotipada (generalmente con comidas, "café", "pastel de papas", "náceme la sopita", o frases que repite de manera vacía, como "quiero ir al bar" o "al baño", pero que luego allí lo llevan a repetir otras del mismo tipo, o las mismas), y cuando se le habla responde espontáneamente con la última palabra que se le dice. Esto lo presentamos de manera descriptiva, para que puedan ir ubicándose en las características que va a tener el acompañamiento terapéutico. Y también para señalar que no se lograron, desde el espacio del acompañamiento, cambios a nivel de la orientación témporoespacial o de su apropiación del lenguaje, aunque sí cierta posibilidad de que este paciente comenzara a estar y transitar por distintos espacios, y establecer vínculos cualitativamente distintos, en otros ámbitos que no fueran los familiares, en donde tenía vínculos muy cristalizados, podríamos decir. En este sentido, las dificultades para el trabajo cotidiano del acompañante terapéutico aparecieron en un comienzo debido a su rechazo a salir a la calle, a espacios libres como podía ser una plaza, o el recorrido caminando entre la institución y su casa. Su conducta entonces era de tirarse al piso o pedir "taxi", o pedir "bar", o "casa", muchas veces gritando, teniendo por momentos crisis de llanto, que en ocasiones

desbordaban las posibilidades de contención de los acompañantes terapéuticos, ya que ni siquiera accedía a ir a la institución en taxi, o ir a un bar, quedándose en el umbral de un edificio, en una vereda, sin respuesta a lo que el acompañante terapéutico hiciera o dijera. Como irán viendo, el trabajo para los acompañantes era sumamente dificultoso, incómodo podríamos decir, con problemas muchas veces sin solución, que se agravaban debido a que no existía un seguimiento específico de lo que ocurría en ese espacio, y lo que les sucedía a los acompañantes, en esos momentos. Principalmente porque no había una dirección del tratamiento dada por un terapeuta, ya que Gerardo no lo tenía en esos momentos. Existían entonces dificultades para considerar de manera singular las intervenciones de los acompañantes, en función de lo que le sucedía a Gerardo, de lo que cada acompañante terapéutico decía o pensaba acerca de su trabajo cotidiano, ya que tampoco el trabajo en equipo (una reunión mensual) contaba con una coordinación que permitiera darle una cierta lógica a las intervenciones, lógica seguramente problemática, particular, con las complicaciones del caso. De todas maneras, es en estas reuniones de equipo, o desde reuniones informales, donde se le va a dar cierta contención al trabajo de los acompañantes terapéuticos (ya no simplemente al paciente), lo que permite ir sosteniendo el vínculo e ir pensando cómo resolver las situaciones en que se dan esos "gritos" o "berrinches" y crisis de llanto. Se incluye allí, luego de los primeros meses, una mayor cantidad de tiempo de trabajo en la institución, permitiendo esto lograr una mayor estabilidad en el vínculo de los acompañantes con Gerardo. Además va dejando paulatinamente de tener estas crisis, dándose las mismas en forma más esporádica, y muchas veces con una relación bastante directa con situaciones que se estaban produciendo en su familia, o hechos de esa mañana o del día anterior en su casa, como podían ser discusiones o peleas. En ese tiempo se consideró también la necesidad de que Gerardo tuviera un terapeuta, brindándosele la terapia desde la institución, y planteándose luego una reducción de los horarios de acompañamiento terapéutico, durante el transcurso de ese primer año de tratamiento. Bueno, sólo quería presentar este fragmento del caso en función del tema que estamos viendo. Vamos a dejarlo acá, abriendo la posibilidad de retomarlo, y a las inquietudes o intereses que pudieran tener Uds., para seguir en este momento con las distintas modalidades que comenzamos a reseñar. Antes de finalizar, quisiera señalar que en este caso, y a posteriori, podríamos pensar si no fue prematura la inclusión de acompañantes para los traslados, ya que podría haberse dado un tiempo de permanencia y trabajo en la institución, y luego comenzar a trabajar fuera de ella, una vez establecido cierto vínculo

(teniendo en cuenta que para Gerardo la institución era nueva, y también sus integrantes). De esta forma, pensamos que tal vez se hubieran evitado situaciones en que los acompañantes terapéuticos quedaron expuestos a esas crisis del paciente con escasas posibilidades de intervención. Bueno, volvemos entonces a esta descripción del cuadro que iniciamos. Estábamos con pacientes en internación o en tratamiento institucional, con acompañamiento terapéutico por algunas horas. Otra forma de indicar el acompañamiento puede ser en visitas a la familia. Esto puede solicitarse en casos de una gran conflictiva familiar, con pacientes a los que esta situación les resulta poco tolerable, o en función de incluir un trabajo sobre algunas cuestiones de estos vínculos familiares, recordando que la forma en que se oriente este trabajo dependerá de la institución o del terapeuta. Por último, dentro de este primer grupo que señalamos, nos queda marcar como importante el acompañamiento terapéutico en el proceso de externación, o en el paso de una instancia de tratamiento a otra, como por ejemplo pasar de la internación a incluirse en un Hospital de Día, viviendo desde ese momento en su casa. El acompañante terapéutico se plantearía aquí para sostener este proceso de cambio, ya que muchas veces esto provoca malestar o situaciones difíciles de sobrellevar por los pacientes, en especial luego de episodios de brotes psicóticos que requirieron un tiempo algo prolongado de internación, en los que el sujeto retorna a su ambiente familiar a veces sin una ocupación educativa o laboral, y con muchas horas libres en ese lugar. El trabajo puede darse por momentos en la institución, por momentos en el ámbito al que el paciente va a ir una vez externado, y en ocasiones en actividades sociales, salidas o actividades que tuvieran que ver con estudios y trabajo, o intereses específicos del paciente. Finalmente, otra modalidad no tan frecuente, pero que se implementa en algunas instituciones, es que se trabaje con un grupo de pacientes en actividades internas o en salidas grupales, con uno o más acompañantes terapéuticos. 2. Ahora vamos a referirnos a la segunda modalidad que planteamos, la de los acompañamientos en los que no hay un encuadre institucional, indicado por un terapeuta, que trabaja con un equipo de acompañantes terapéuticos, o con algún acompañante en forma individual. También acá podemos hablar de dos tipos de intervención, a grandes rasgos: a) acompañamientos terapéuticos en una internación domiciliaria, y b) acompañamientos por algunas horas. Algunas veces, se incluye el trabajo del acompañante terapéutico cuando el tratamiento con el terapeuta no es suficiente para sostener a un sujeto en su

cotidianeidad, o en sus actividades diarias. El objetivo puede ser entonces sostener el trabajo que se viene realizando, ante la posibilidad de peligro o antecedentes y probabilidades ciertas de salidas del paciente del dispositivo de tratamiento, de un dispositivo como puede ser el analítico planteado en forma tradicional, restringido al consultorio. Se incluyen casos de pacientes que por sus características, o por estar en un momento de crisis, presentan determinados riesgos para su vida, o para familiares, o terceros. Este trabajo, como veremos en un caso que se presentara continuación, puede orientarse en función de permitir que e paciente continúe (o retome) actividades laborales, o educativas, y; sostener su inserción social en la medida en que ello sea posible. Este caso al que nos referimos, lo traemos para situar simplemente algunos aspectos que nos resultaron interesantes en relación a esto. Se trata del acompañamiento de una paciente de 20 años, Valeria trabajando los acompañantes terapéuticos por algunas horas del día de 19 a 23 horas. El acompañamiento es indicado por el médico psicoanalista que la atiende en forma individual, en su consultorio privado. Valeria estaba en un estado de depresión profunda, según

SÍ

manifiesta en la reunión

de equipo, habiendo tenido en el ultime año varios intentos de suicidio, el último unos 15 días antes de comenzar el acompañamiento. Es estudiante de teatro, vive sola en un departamento que le alquila el padre, y ha dejado un trabajo en que se encontraba hace aproximadamente 5 meses, colaborando eventualmente en esos momentos en actividades relacionadas con el teatro. La consigna estaba dirigida a estar con ella en la casa, o realizar algunas salidas, incluyéndose el acompañamiento en las horas que le resultaban críticas, que eran especialmente desde las 19 horas, según consideraba el terapeuta. En esas horas la paciente no soportaba estar sola, teniendo por esos días momentos de intensa angustia, especialmente al finalizar sus actividades o cuando dejaba de estar con familiares o amigos. El acompañamiento se hace por momentos difícil, ya que en un principio Valeria puede estar durante horas tirada en la cama, llorando desconsoladamente, sin respuesta a lo que se le dijera. En este caso, el trabajo con acompañantes terapéuticos se planteó como una alternativa al dispositivo institucional, más específicamente a la internación, que en esta situación no era conveniente ya que resultaba importante en ese momento apuntar a sostener las actividades cotidianas de la paciente, y a contenerla en los momentos más difíciles de su cotidianeidad. Esto permitió, a su vez, dar un mayor sostén al tratamiento, con la posibilidad de una protección básica que era necesaria debido a los antecedentes, y la situación por esos días. Cabe ubicar acá, además, que se presentaban imposibilidades concretas del terapeuta para sostener esto, en tanto era algo que tiene que ver con la inmediatez, con la urgencia, lo que lleva a recurrir al acompañamiento.

Digamos además, que la función del acompañante terapéutico va depender del momento y la necesidad clínica por la cual se lo indica, quedando en este sentido en una estrecha relación con el terapeuta y con las consignas establecidas. Esto lo consideramos importante y necesario para llevar adelante su labor. Las distintas modalidades pueden considerarse también imposibles de reseñar, tal como planteábamos en los casos en que existía un encuadre institucional, aunque esas variantes que señalamos respecto a las distintas modalidades de acompañamiento en la institución, creemos que pueden servirles también para los tratamientos ambulatorios. Por último, quedaría aclarar que la modalidad de trabajo en equipo se practica no solamente para terapeutas en un marco no institucional, sino que en ocasiones estos equipos realizan sus acompañamientos en relación a un ámbito institucional, trabajando directamente para la institución, o siendo contratados por la familia, a partir de la indicación institucional, sea en internación o no. Consideramos necesario que haya un coordinador (de hecho, generalmente en los equipos de acompañamiento terapéutico lo hay), que vaya supervisando el desarrollo del trabajo, qué esté en relación directa con el terapeuta y se incluya a partir de su estrategia, siendo además el coordinador quien tiene a su cargo el hecho de ordenar horarios o planificar actividades, y en ocasiones el trato con la familia del paciente, por este tema y por los honorarios. Esta cuestión de los honorarios y la planificación de horarios y relevos, como la puntualidad o la hora elegida para los acompañamientos, es un tema importante, a considerar con el terapeuta para precisar su coordinación, ya que es algo que puede traer complicaciones u obstáculos en los casos en que haya malentendidos por parte de los acompañantes terapéuticos, o en la relación acompañante terapéutico-paciente o familia, muchas veces inducidos desde la familia o el propio paciente, como un modo de obstaculizar o situar puntos de quiebre en el tratamiento o en la tarea de equipo.

Tratamientos de Abordaje múltiple. El equipo terapéutico. Con el objetivo de posibilitar la ampliación de los conceptos planteados en la primera parte del modulo, se desarrollara a continuación un caso que ejemplifica la articulación de un abordaje múltiple desde la perspectiva sistémica

La inclusión de un acompañante terapéutico en el tratamiento de un paciente nos lleva a pensar, por un lado, en la intervención de más de una persona con respecto a un paciente, y por otro lado, en la posibilidad de un tratamiento que contemple ciertas variables de estructura de determinados pacientes como así también el sistema y los consiguientes subsistemas implicados. Claro que deberíamos considerar también, a partir de esto, los avatares que puedan tener lugar a partir de esa inclusión... Cuando hay más de una persona, es decir, cuando el tratamiento del paciente excede el marco del consultorio. Me parece que ahí comienzan a plantearse una serie de problemas que los analistas, médicos y terapeutas rehuyen un poco de plantearlos. La alternativa está en poder plantear, para determinados pacientes, con determinada estructura, un modo de tratamiento dentro de las coordenadas ecológicas que contemple variables de estructura de personalidad, la familia y la comunidad. En este caso se amplia el espectro y el AT debe responder a mas de una modalidad. Puesto que además el mismo AT es un elemento mas que se incorpora al sistema. La pregunta nuclear es ¿a quien responde el AT? ¿No responde a nadie, responde de sí mismo y a una táctica que él puede formular? En este caso creo que el acompañante terapéutico puede formular una táctica, que por supuesto tiene que poder hablar y entrar en relación con la estrategia del terapeuta, y no solamente un instrumento que obra por indicación. Ejemplo de caso clínico desde el abordaje sistémico: Este caso presento dos características, la primera la de un Psiquiatra que le asigna un rol al AT que lleva su inclusión al fracasa hasta que el terapeuta (sistémico) realiza las referencias pertinentes. Cuando un acompañante fue comisionado para algo no dio resultado. El caso de dos hermanas gemelas, ambas psicóticas, que vivían con su madre y dos hermanas, una mayor que ellas un año, y otra, cuatro años menor que ellas. Las pacientes tenían, en ese momento, diecinueve años, y desde los catorce años no salían de su casa. La madre solicita tratamiento, no a raíz de esto sino cuando comienzan a decir cosas extrañas y a tener una actitud amenazadora con ella. Planteada esta situación se inicia un tratamiento domiciliario. En principio concurría la psiquiatra a la casa con la finalidad de medicarlas y efectuar una primera aproximación que permitiera que aceptaran

concurrir a la clínica diariamente a realizar tratamiento. Ninguna de las dos cosas fue aceptada por las pacientes: no aceptan tomar medicación ni concurrir a tratamiento. En estas circunstancias se solicita la intervención del acompañante terapéutico, con la intención de que las acompañe diariamente a la clínica y hable con ellas sobre el tema de la medicación. En este caso pasó así, no quiere decir que sea la regla. En este caso pasó, por ejemplo, que lo que era imposible de resolver para el psiquiatra lo comisionaron al acompañante, para que vaya, ejecute y haga cumplir esto. No resultó. En esa situación, ¿qué lugar ocupa el acompañante? Ahí es un instrumento para, ahí lo mandas a jugar un lugar. ¿Que resuelva algo que no se podía resolver ni desde la psiquiatría ni desde el psicoanálisis (anterior terapeuta)? Que estaba planteado como problema, no lo podían resolver porque era una variable del sistema familiar, que estaban las dos potenciadas en una posición negativista, que ya con un paciente es complejo, con dos, digamos que esto se reduplicaba porque había una negativa a determinadas cosas y ellas plantadas ahí en bloque diciendo "de acá no nos van a sacar", "tampoco nos van a medicar", y a eso siguió el episodio de excitación y se las medicó de otra manera, hubo que internarlas, fue una internación programada por un breve lapso. ¿La familia cómo está constituida? La familia es la madre. La madre está separada del padre desde hace muchos años. Y dos hermanas más, son cuatro: una mayor y una menor que ellas. Con esas hermanas tenían peleas frecuentes. Primera hipótesis de la terapeuta sistémica ¿Presentan (la madre o las otras hermanas) también una estructura psicótica o no? La respuesta fue que al parecer la madre. Para la terapeuta sistémica, la madre estructuralmente es psicótica, no se desorganizó nunca, pero... Lo que sí fuimos descubriendo juntas con la AT, que a partir de ese momento un tema a trabajar, que la madre jugaba complementariamente pero de una manera particular con todo lo que hacían las gemelas. Un tema era la medicación, a la madre se le indicaba tal medicación, se le daba la receta para que la comprara; no la compraba. O la compraba, y tenía la indicación expresa de que la medicación la tuviera ella y no quedara en la casa. Dejaba la medicación y la medicación desaparecía. Ella sabía que las hijas si no

querían que algo estuviera en la casa lo tiraban, lo hacían desaparecer, como sus propios documentos, los hicieron desaparecer, hasta el día de hoy no están los documentos. En este punto la posición y rol de la AT se modifico, puesto que el acompañante quedaba en una situación bastante complicada. Casi de misión imposible. Era como lograr modificar toda una situación que viene a romperse con el episodio de excitación. Digamos que no hubo modo de medicar a estas pacientes, con lo cual se hubiera posibilitado iniciar un abordaje. Sabemos que la medicación no tiene que ver con una modificación sustancial pero si con cierta posibilidad de contención cuando hay un episodio delirante de fondo, donde ellas hablaban de cuál era el lugar de ellas, por qué estaban en este mundo, por qué estaban en esa casa, para qué estaban, que no iban a ser instrumentos de..., que no iban a permitir que..., toda una cuestión delirante que estaban armando, en ese momento se da un episodio de excitación muy grande, le pegan a una de las hermanas y ahí se rompe todo el sistema, y es ahí que se las interna. Dado que ellas no "Permiten" , se entró a la casa, se las trasladó a la clínica y se las inyectó... ese fue el tema en ese momento, y, a partir de ahí empieza a romperse este sistema de bloque donde se daba lo que en sistémica se conoce como “mas de lo mismo” la madre y las hermanas participaba de una u otra forma en la mayoría de los (supuestos) episodios; La intervención individual pertinente que a la madre la hizo salir de esta situación se dio a raíz del gran susto que tuvo en ese momento, no otra cosa. Lo que viene a romper este sistema de ella con las hijas es el miedo que tiene en el momento que ve que son capaces de romper, de pegar, de matar, porque amenazaban con matarla a ella, y ella creía que eran amenazas, hasta que vio que pegaron a una de las hermanas. ¿Qué modificaciones se hicieron en función del episodio? Ahí la cuestión es ésta, puesto que hay más de una táctica digamos así, parcial, en el sentido de que se propuso algo, (por supuesto esto tiene que ser hablado y de común acuerdo, si no, no va a funcionar, si no cada uno va a trabajar por su lado), pero el terapeuta se propone algo como dirección del tratamiento de un paciente. Ahora bien, el acompañante va a la casa, se propone determinada tarea que implica en sí también una táctica para algo, digamos que puede coincidir en todo caso con la de la terapeuta, pero también es una táctica en particular, y que por supuesto coincidió con la dirección del tratamiento. Puesto que es condición mas que importante el que ambas coincidan.

Como al principio se destaco del texto, el acompañante habría empezado a trabajar como instrumento y después se había podido resolver de alguna manera esta cuestión. Ella pudo recortarse, puesto que como instrumento iba y tenía una función que era controlar que tomen la medicación, sacarlas de la casa, y eso no anduvo; como eso no anduvo, de todos modos ella hizo algo ahí, su participación genero algo al sistema. Y en este caso fue como iniciativa propia del acompañante. Percibió que lo que podía con estas pacientes era sentarse a charlar, por ejemplo, y ahí aparecieron otra serie de cuestiones que antes no aparecían, que era el despliegue dentro de la casa, cómo jugaban ellas en relación a las hermanas, digo por ahí a partir de cuestiones que eran o que parecían cotidianas, consideradas de orden práctico y parecía que no tenían demasiada importancia, pero ahí empezó a verse... por ejemplo, que estas dos chicas nunca comían en la mesa con la familia, ellas tenían otros horarios, otras comidas, hacían un aparte siempre. A partir de aquí se empezó a cuestionar esto, qué pasaba, por qué era así, por qué no comían en la mesa, y las pacientes empezaron a decir una cosa importante, (porque todo parecía al revés antes) era que las demás, la madre y las hermanas las marginaban, las dejaban de lado, cuando en realidad el reclamo de la madre, especialmente, era que estas hijas se apartaban, estaban siempre solas, qué era lo que estaban haciendo, por qué vivían así, y un buen día las pacientes empezaron a decir no, que no les daban importancia, que las marginaban,... que lo que ellas decían parecía no tener valor, digamos que la charla era entre la madre y las otras dos hijas y como éstas eran las enfermas de la familia, estaban aparte. Una vez, un episodio de excitación que tuvo una de las dos fue cuando la madre estaba un fin de semana jugando a las cartas con una de las otras hijas, y parece que esta chica se acercó queriendo intervenir y efectivamente no le dieron cabida, ni sé siquiera si se dieron cuenta de que el acercamiento era porque quería intervenir en el juego, entonces ella rompió un vidrio. Estas cosas no podían ser leídas como que respondían a algo. Es a partir de aquí que la intervención del AT (supervisada por la terapeuta sistémica) comienza a intervenir terapéuticamente en presencia de estas situaciones y a partir de las charlas... Ellas le relatan a la AT esto de que la madre estaba jugando y que una de ellas intentó acercarse para jugar y ni registraron que era para jugar, no le dieron importancia y entonces pasó esto de la rotura del vidrio.

Los episodios de excitación para estas pacientes eran una manera de tener un lugar, una manera de manifestar su presencia, que si no pasaba desapercibida. En este caso particular me parece que el acompañante cumplió una función importante... La acompañante contaba en este caso con una nueva estrategia de tratamiento supervisado por la terapeuta, esto requirió que semanalmente nos reuníamos para saber del mismo, puesto que era un tratamiento domiciliario, todo transcurría allá en la casa.

Teniendo en cuanta todo lo desarrollado hasta aquí. ¿De qué índole es la disponibilidad con la que trabaja el Acompañante Terapéutico? La idea de una disponibilidad móvil, como estado mental, desplegado en el seno de una experiencia intersubjetiva, es quizás una de las características comunes a diferentes variantes de aplicación del acompañamiento terapéutico. El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro, disponerse a escuchar al paciente en su desolación, interrogarnos acerca de qué está necesitando el paciente y qué puede eventualmente resultarle terapéutico del acompañamiento. El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición. Puede no serlo si el posicionamiento del Acompañante Terapéutico frente al quehacer clínico, frente al paciente y/o frente al equipo con quien trabaja, no está lo suficientemente articulado. La palabra terapéuticos tiene una impronta médica, asociada a los remedios y preceptos indicados para el tratamiento de las enfermedades. El diccionario alude a este término como aquello que "cuida de algo o alguien". ¿De qué cuidado hablamos cuando pensamos en el Acompañamiento Terapéutico? Una pregunta así nos lleva necesariamente a plantearnos el problema en plural, ya que nos resulta insuficiente pensar el acompañamiento terapéutico en singular; pero no sólo porque sus aplicaciones son múltiples, sino porque las acepciones del cuidado son disímiles. Hablar de "patologías del desamparo" abarca un espectro muy vasto de posibilidades. Pero en el recorrido por estos diferentes universos donde el dolor y el padecimiento psíquico han cobrado un protagonismo central, la subjetividad está amenazada, cuando no abolida. Nos referimos especialmente a las psicosis, a la clínica de las impulsiones, de las depresiones y de las perturbaciones severas en la infancia. Insistimos en la insuficiencia de los enfoques fragmentarios. Disciplinas afines como el psicoanálisis, la psiquiatría, la neurología, la psicopedagogía, nos ofrecen y nos desafían a

una articulación que no subvierte sus respectivas identidades. Los abordajes múltiples, donde se combinan intervenciones que integran discursividades diversas, enriquecen sin necesariamente recubrirse ni yuxtaponerse. Interdisciplinarias son aquellas experiencias que buscan articular lo diverso con lo propio, tomando en cuenta las múltiples encrucijadas que desafían la convivencia productiva de distintas perspectivas y diferentes profesiones y profesionales. Pulsear por el patrimonio de la verdad y la posesión del paciente, ha dañado considerablemente la posibilidad del trabajo interdisciplinario productivo. La inserción del Acompañante Terapéutico ha tenido en sus orígenes, en la Argentina, mayor difusión en el ámbito de la práctica clínica privada. Hace sólo unos pocos años que las instituciones estatales han comenzado a incorporar acompañantes terapéuticos a sus servicios de psicopatología. Estos, salvo honrosas excepciones, siguen el mismo destino lamentable que en la Argentina corren la mayoría de los trabajadores de la salud que persisten en defender y conservar la práctica institucional. Los acompañantes son incorporados sin nombramiento y ad-honorem y recargados de tareas por la carencia de personal suficiente y por la falta de entrenamiento adecuado en el trabajo de equipo. La formación de un agente terapéutico no puede ser esquemática, debe incluir necesaria y responsablemente los elementos que le permitan trabajar en forma interdisciplinaria. Necesitamos una Universidad que prepare profesionales diestros en el trabajo comunitario, e instituciones asistenciales que favorezcan su inserción.

DISPOSITIVOS CLÍNICOS EN EL MÚLTIPLE ABORDAJE Enriquecido por su heterogénea aplicación a campos clínicos muy diversos y disímiles, el acompañamiento terapéutico fue conquistando territorios donde habilitó desafíos teóricoclínicos que continúan abiertos aún hoy. Las múltiples aproximaciones al tema fueron imprimiendo a su especificidad profesional una creciente consistencia conceptual. Pensamos los dispositivos como montajes complejos, construcciones conjuntas equipo tratante-paciente, donde el vínculo es el que va haciendo aparecer las diferentes figuras del dispositivo. Es desde esta perspectiva que proponemos considerar la variación de los dispositivos como variación en la producción de subjetividad. El dispositivo es una construcción con los pacientes, y su "ingeniería" promueve la creatividad del conjunto generando combinatorias variadas. La regla consiste en construir

la regla. Jean Laplanche plantea la distinción entre el concepto de diferencia que se refiere a la polaridad entre dos términos y el de diversidad, relación entre más de dos elementos, que admite la multiplicidad. Los dispositivos pueden considerarse entonces como una diversidad de instrumentos a disposición del equipo tratante, ofrecen buscando integrar las diversas lenguas en un Cuerpo de equipo.

Para que el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional al que consulta el paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a su vez, que ambos, paciente y familia, se presten a ello. Cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en un doble sentido: en relación al múltiple sujeto de la enfermedad y desde las múltiples formas de abordarlo. Cuando mencionamos al múltiple sujeto de la enfermedad nos referimos al hecho de que el profesional no sólo recibe a un paciente grave en crisis, sino, igualmente, a una familia que también está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de contención. En síntesis, consideramos al paciente que enferma no sólo como una estructura individual, sino también como síntoma de una estructura familiar igualmente comprometida. El abordaje múltiple lo realiza un equipo terapéutico que desempeña diferentes funciones en distintas áreas. El equipo se transformará en una red terapéutica y es por eso que la relación entre sus miembros adquirirá enorme significación en el curso del proceso terapéutico. Las funciones y responsabilidades de los miembros de un equipo son interdependientes pero no simétricas. Trabajar en equipo no es sinónimo de co-terapia. Las áreas de trabajo, deben estar claramente diferenciadas. La heterogeneidad y la cooperación entre los miembros de un equipo terapéutico son los factores fundamentales que permitirán operar a lo largo y en pro del proceso de curación del paciente. Siendo un equipo el que se hace cargo de la situación crítica, todos los integrantes se vuelven responsables directos o indirectos del (o de los) pacientes; y el secreto profesional, tradicionalmente diádico, pasa a ser parcialmente compartido por todos los miembros del equipo. La circulación fluida de información entre los integrantes de un equipo resulta indispensable para el funcionamiento del mismo y, a la

vez, neutraliza los intentos de manipulación y los pactos perversos a los que puedan inducir, tanto el paciente como los familiares, en el curso de la experiencia clínica. El equipo puede estar integrado básicamente por un psicoterapeuta, que se hace cargo del abordaje familiar; un administrador psiquiátrico, que coordina la tarea médica si ello es necesario; un psicoterapeuta individual; uno o más acompañantes terapéuticos de acuerdo a los requerimientos del paciente. Desde que comenzó esta tarea, se trabajo con la idea de abordar a los pacientes en diferentes aspectos de su vida diaria, intentando crearles un medio ambiente terapéutico, participando activamente en sus diferentes grupos de pertenencia, visitando sus casas, conociendo a sus amigos, reuniéndonos con los maestros o directores de escuela cuando lo considerábamos oportuno. Dada la complejidad de su trama y los múltiples recaudos que exige, es fácil advertir que el abordaje múltiple se aplica a pacientes graves con tendencia a interrumpir el tratamiento. El acompañante terapéutico asiste al paciente en crisis y puede hacerlo desde la fase diagnóstica y/o a través de todo el proceso terapéutico. Su labor no puede cumplirse en forma aislada. Ella está siempre inscripta en el seno de un equipo. Es la pertenencia al mismo y la identificación con el esquema referencial y las pautas de trabajo que de él emanan, lo que permitirá perfilar su quehacer clínico con claridad. "Para que exista un equipo psicoterapéutico es necesario que por lo menos dos personas se ocupen de un paciente o —más exactamente— del paciente y de su entorno, comunicándose con regularidad constante y confiable. Además esta comunicación intraequipo debe ser conocida por el paciente y su familia". En este sentido, la formulación de un contrato claro de trabajo evita malentendidos y favorece la discriminación.

ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA

INFANCIA

El acompañamiento terapéutico en la infancia no difiere, esencialmente, en sus fundamentos, de otros campos de aplicación. Pero sí plantea alternativas significativamente

distintas en el abordaje. Es decir, que las diferencias se hacen notar en las vicisitudes que la práctica clínica nos plantea. Se inscribe entre las múltiples modalidades de "auxilio ajeno" con que se proporciona al niño alivio psíquico. Así como anteriormente revistamos los fundamentos que sostienen la conceptualización de los tratamientos de abordaje múltiple, aquí puntualizaremos lo específico de la infancia. Pensar

en

la

infancia

presupone

situarla

tomando

en

cuenta

los

múltiples

entrecruzamientos que la determinan. Ellos son: 1) El estado de indefensión del niño en etapas tempranas de la vida. 2) La dependencia del amparo y sostén parental. 3) Las condiciones del contexto sociocultural en el que el niño está alojado. El desamparo humano da al otro un lugar y una función primordial. Para pensar en la estructuración subjetiva necesitamos del otro primordial. El semejante posee un carácter constitutivo de la vida psíquica que es a la vez fundacional y traumático. "Sobre el prójimo aprende el ser humano a discernir", dijo Freud. En el comienzo de la vida, la función simbólica materna (anticipadora) es la que ejerce la actividad representacional. Las discursividades propias de la infancia nos determina para armar dispositivos clínicos acordes a sus recursos y lenguajes predominantes. La búsqueda de contacto físico, la gestualidad, la palabra, el juego, el dibujo son sus modos de expresión y a la vez la vía de procesamiento psíquico. La inclusión de acompañamiento terapéutico en la infancia responde a una concepción del funcionamiento psíquico atravesado por una perspectiva de neogénesis. El concepto de neogénesis enfatiza un modo de pensar, en el que el peso del determinismo queda relativizado, abriendo a la posibilidad de recomposición, de hacerle lugar a algo inédito, de "articulación de nuevos puentes simbólicos". Se trata de "generar nuevos modos de producción simbólica que posibiliten la fundición y recomposición de los aspectos fallidos del funcionamiento psíquico con el objeto de disminuir el sufrimiento e incrementar la potencialidad de pensar". En el contacto con el niño, los profesionales -tanto en nuestra especialidad como en otras disciplinas-, carecemos de criterio consensuados en torno a la complejidad y severidad del padecimiento del niño. Situar el problema por el que se consulta, es sencillo. ¿De qué índole

es el trastorno del desarrollo al que nos referimos? ¿Se trata de un síntoma pasajero? ¿Estamos en el terreno de la psicosis? A continuación un criterio integral de evaluación clínica que agrupa seis categorías diagnósticas: 1. A pesar de los trastornos manifiestos de la conducta diaria, el crecimiento de la personalidad del niño es esencialmente saludable y su padecimiento cae dentro de la amplia gama de las "variaciones de lo normal". 2. Las formaciones patológicas existentes (síntomas) pueden ser de naturaleza transitoria y clasificarse como productos secundarios de las tensiones del crecimiento. 3. Existen permanentes conductas en el ceno familiar que conducen a conflictos que dan lugar a las neurosis infantiles y a los trastornos del carácter. 4. Existen regresiones que conducen a trastornos de infantilismo, condiciones limítrofes, delincuencia o psicosis. 5. Existen deficiencias primarias de naturaleza orgánica o privaciones tempranas que distorsionan el desarrollo y la estructuración, y producen oligofrenia, conductas de retraso, defectuosas y atípicas. 6. Existen procesos destructivos (de origen orgánico, tóxico o psíquico, de origen conocido o desconocido) que han interrumpido el crecimiento mental o están a punto de hacerlo. La evaluación de un niño, "está constituida por datos de diverso valor y que se refieren a campos y capas diferentes de la personalidad infantil: orgánica y psíquica, ambiental, elementos congénitos e históricos, hechos traumáticos, (...) ansiedades, defensas, síntomas". La articulación de datos de naturaleza estructural, dinámica y genética, hacen al perfil de un niño. Este perfil debe ser contextuado en relación con un entorno familiar determinado, que facilita en mayor o menor medida la integración del niño. Un perfil, como el término lo indica, tendrá sentido si lo pensamos como un referente, un modo de organizar el material clínico, con el objetivo de situarnos frente al problema por el que se nos consulta. También resulta ser una herramienta útil si tenemos en cuenta la heterogeneidad de profesiones que conviven en el tratamiento de niños. Maestros, psicologos,

neurólogos,

fonoaudiólogos,

pediatras,

psiquiatras,

gabinetes

psicopedagógicos "leen", en dialectos propios, circunscribiéndose a lo que ya de por sí es su restringido dominio; esto dificulta con frecuencia el entramado en un código común.

Los tironeos mezquinos entre especialidades que pulsean por el patrimonio de la verdad y de la posesión del paciente, han dañado considerablemente la posibilidad del trabajo interdisciplinario productivo. Dentro del paradigma de la complejidad, la metáfora de la red permite atravesar clausuras disciplinarias y acercarse al conocimiento, siempre desde otro ángulo, para abordar la relación sujeto-vínculo-cultura. Creemos que los aportes de las profesiones que realizan abordajes desde otras perspectivas, han enriquecido profundamente los alcances de nuestro quehacer clínico. La inter-disciplina se produce con discursos distintos que se ligan cada uno con su transferencia de trabajo, pero sin recubrirse ni yuxtaponerse. Uno de sus valores más preciados es articular lo diverso con el texto propio, tomando en cuenta las múltiples encrucijadas que desafían la consistencia productiva de las distintas perspectivas y especialidades. UNA EXPERIENCIA DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA INFANCIA

"Son comunes las consultas en la primera infancia por trastornos ligados con el sueño, la alimentación, la evacuación y el deseo de estar acompañados." Las consultas por retrasos significativos en la adquisición de la marcha y/o el lenguaje también son frecuentes en niños pequeños. Una pareja de padres consulta por una niña, Carla, de dos años y medio. Llegan derivados por un neurólogo porque Carla no camina, ni gatea. Tampoco realiza ningún esfuerzo muscular para pararse. Los intentos de "pararla" fracasan porque no se sostiene en pie. "Se le doblan" las piernas como si no tuviera tonicidad muscular. Carla prácticamente no se moviliza. Sólo gira en redondo cuando está sentada si algo le interesa o necesita alcanzar algún juguete. Pero si para lograrlo necesita recostarse sobre el piso no vuelve a sentarse sola. Tampoco realiza ninguna fuerza con los brazos. Exhaustivos estudios médicos refieren que no hay ningún daño orgánico ni neurológico que justifique esta conducta. Los padres están preocupados. El papá, Carlos, tiene 44 años y la mamá, Estela, 42. Para ambos Carla es su primera hija. La mamá confiesa que la crianza de la niña le resulta difícil. "La tuve de grande cuando ya pensaba que no iba a tener hijos. Me pongo muy nerviosa cuando Carla llora o se encapricha. Ya soy grande, no tengo la misma paciencia que a los 20. Siempre trabajé hasta que nació Carla y dejé de trabajar."

Los tres viven en la casa de la abuela materna que está enferma. "Tiene incontinencia y algo de arteriosclerosis. Siempre está acostada o sentada." Carlos agrega que tuvieron que mudarse a la casa de la abuela porque a él lo estafaron y perdió el departamento en el que vivían. No queda claro si Estela dejó de trabajar para cuidar a Carla o a su mamá. Los padres cuentan que Carla casi no habla, pero que entiende todo. Le gustan los libros: "Los saca, los mira, da vuelta las hojas. Prefiere los libros con láminas. Se hace la que lee. Ella es así porque vive entre grandes". La falta de lenguaje en la niña no es una preocupación para ellos. Carla llega a la primera entrevista a upa del papá. Está vestida con ropa algo "antigua" que le queda un poco grande. La sientan en el piso de espalda a la psicóloga. Carla gira, la mira con una mirada inteligente y penetrante y empieza a golpear las piernas contra el piso. Le muestra a la psicóloga que sabe cuál es su problema, el que motivó la consulta. Carla se interesa por los juguetes del canasto, los va sacando aunque, sólo para verlos. Los ubica a todos cerca de ella, al alcance de su mano. Si alguno se le escapa pide que se lo alcancen haciendo señas o emitiendo sonidos. No juega, y va quedando rodeada de objetos que le dificultan, progresivamente, su ya escaso movimiento. La psicóloga indica realizar algunas entrevistas con los padres con los cuales trabajaba aspectos referidos a la frustración y condición afectiva del padre que presentaban e incluir un Acompañante Terapéutico en la casa, en principio, para trabajar con Carla. Las primeras visitas de la acompañante a la casa permitieron tener un panorama de las condiciones en las que Carla vivía. Esto posibilitó no sólo planificar actividades con ella, sino también trabajar con los padres. El valioso relevamiento del acompañante en relación con la ingeniería y la dinámica familiar constituye una herramienta clave para el desarrollo del tratamiento. Se trata de testimonios vividos, que con frecuencia ligan y articulan datos que parecen no tener ni conexión ni sentido. En este caso, la Acompañante Terapéutica descubre que Carla no tiene habitación, duerme en el living. Es un departamento de dos dormitorios, en uno duermen los padres y en el otro la abuela. Carla pasa la mayor parte del tiempo en la cuna, que está repleta de juguetes. El departamento es oscuro porque las persianas suelen estar bajas y está lleno de muebles grandes. La mamá prefiere que Carla esté en la cuna y no en el piso. En realidad prácticamente no hay lugar para que Carla se mueva. La casa está impregnada del "olor de la abuela", un olor rancio, mezcla de orín y falta de higiene. En el trabajo clínico con familias muy dañadas psíquicamente es frecuente que el dialecto de la sensorialidad tenga un peso singular. En especial, el registro olfativo suele ser

percibido y explícitamente subrayado en el registro de los profesionales en contacto con este tipo de familias. Otro dato aportado por la Acompañante Terapéutica se refiere a un ritual para "ayudar" a Carla a hacer caca. La mamá, cuando entiende que Carla quiere hacer caca, la acuesta, con el pañal puesto, sobre la mesa y allí ella hace mucha fuerza, se pone colorada, y finalmente hace caca. En casos de trastornos severos del desarrollo, es frecuente que nos encontremos con usos indiscriminados de los espacios dentro del funcionamiento cotidiano. Las categorías adentro-afuera, permitido-prohibido, entre otras, no se construyen y los hábitos del niño se van armando con desajustes y distorsiones, cuyos efectos repercuten en las adquisiciones propias del crecimiento. La inclusión del Acompañante Terapéutico amplía las fronteras del registro, favoreciendo una mayor consistencia en la evaluación del caso. El Acompañante Terapéutico es testigo de algunos datos relevantes de la dinámica familiar que la familia no relata, porque ni siquiera los registra como inconvenientes y menos aún como conflictivos. Carla sufre un trastorno en su desarrollo y en el funcionamiento del Yo. El retraso en la marcha y el lenguaje y la inhibición en su desarrollo, denotan un conflicto. Por un lado, las dificultades de Carla para desprenderse y adquirir independencia. Por el otro, las de los padres para propiciarle condiciones adecuadas para el crecimiento. La "progresión de la dependencia a la independencia", está detenida. El "medio circundante" no pudo adaptarse a las necesidades de movimiento y crecimiento de Carla. Los temores de la madre, la depresión del padre y la enfermedad invalidante de la abuela, no resultan "facilitadores" de la expansión. En las entrevistas con los padres va surgiendo el miedo que les provoca la idea de que Carla se desplace. Aparecen cogniciones asociadas a la pérdida de control. El temor de que Carla, fuera de los límites de la cuna, se les vaya de las manos crecía, como si la niña pudiera empezar a correr "alocadamente" por el departamento, chocando contra los muebles. Los padres asocian esto con el miedo potencial a enfrentar la adolescencia de Carla, ya que ese momento los encontrará "muy mayores". Vinculan el crecimiento de la niña a peligros que ellos se sienten incapaces de afrontar. Surgen también intensos temores de que Carla al caminar se lastime; posiblemente se trate de formaciones reactivas a sentimientos ambivalentes de la mamá hacia esta niña que la confronta con sus propias fobias. El papá, aunque aparece debilitado por la quiebra económica, se muestra genuinamente preocupado por la falta de lugar para Carla y sugiere, durante las entrevistas, la posibilidad de correr algunos muebles para armarle un espacio de juego en el piso.

Mantener a Carla inmovilizada alimenta en los padres la cognición de detención del tiempo. Si Carla no da un paso, el tiempo no pasa. La marcha y en un sentido amplio, el crecimiento mismo, se equiparan al paso veloz del tiempo y esto trae aparejadas creencias de enfermedad, envejecimiento y muerte. En este caso, posiblemente la situación de estancamiento esté potenciada por la presencia de esta abuela que con su enfermedad presentifica las distorsiones cognitivas. Lo temido está a la vista. El acompañamiento terapéutico se orienta hacia la realización de juegos que favorezcan el movimiento afuera de la casa, en la plaza. Carla sale poco a la calle y no va a la plaza. Para salir a la calle la mamá insiste a la acompañante en que use el cochecito. En la primera salida Carla "viaja" en cochecito hasta la plaza y una vez allí mira con interés los juegos, pero se resiste a bajar del cochecito. Hace señas a la acompañante para llenar el balde de arena y tirar con la palita la arena al piso. En la segunda salida, a pesar de la insistencia de la madre, la acompañante decide llevar a Carla en brazos hasta la plaza y no en el cochecito. Juegan en el arenero, en el subibaja, en la hamaca. Carla disfruta. Poco tiempo después, Carla se para. Su excitación es enorme cuando se da cuenta que logra sostenerse, se ríe. A partir de ese momento un juego recurrente es: Carla parada sobre los pies de la acompañante, insistiendo para que ella se mueva. La acompañante camina con Carla sobre sus pies sosteniéndola de los brazos. Al son del conocido estribillo "María la paz, la paz, la paz..." Carla comienza a mover sus piernas, "para adelante, para atrás, para el costado, al otro costado". Carla necesita usar los brazos y las piernas de su acompañante, también su mirada. Camina sin perder de vista el rostro de la acompañante "sosteniéndose" en su mirada. Quizá busca en la expresión de alegría de la acompañante, el "reflejo de su propia imagen”. Días más tarde, Carla camina sostenida desde atrás, sólo por los brazos. Ya no necesita de las piernas de la acompañante ni tenerla de frente. Después, la acompañante se ubica de costado, la sostiene de las dos manos y finalmente Carla se anima a caminar de la mano de la acompañante, luego, se suelta y sigue sola. Pocos días después de que Carla se pusiera "en marcha", los padres aludiendo dificultades económicas interrumpen el acompañamiento terapéutico y dos semanas más tarde, dan por concluidas las entrevistas de pareja. Días más tarde, la psicóloga recibe un llamado del neurólogo, quien relata que los padres lo visitaron muy contentos para mostrarle que la nena ya camina.

Anexos a- Normalización, integración e inclusión Alrededor de la persona con discapacidad, de su tratamiento y atención, de los principios filosóficos o de actuación y de las ideas que a ella se aplican, se han manejado un gran número de conceptos y términos sobre los que ahora nos gustaría hacer una breve reflexión. Eludiremos, por la brevedad de esta exposición, entrar en la reseña de las nociones y terminologías más antiguas, no porque las consideremos completamente superadas y sin posible aplicación en nuestros días, sino porque parece evidente que no son objeto de discusión en los tiempos que corren. Partiremos de una época relativamente reciente, y nos situaremos en los últimos años de la década de los cincuenta del siglo XX. N. Bank-Mikkelsen, por aquel entonces director del Servicio Danés para el Retraso Mental, lanza un nuevo principio al que denomina normalización y que formula como: "La posibilidad de que los deficientes mentales lleven una existencia tan próxima a lo normal como sea posible". Dicho principio quedaría reflejado en la normativa danesa en el año 1959. Diez años después, en 1969, será B. Nirje, director ejecutivo de la Asociación Sueca para Niños Retrasados, quien profundice en este principio formulándolo como: "Hacer accesibles a los deficientes mentales las pautas y condiciones de la vida cotidiana que sean tan próximos como sea posible a las normas y pautas del cuerpo principal de la sociedad". Desde los países escandinavos, este principio se extiende por toda Europa y alcanza los Estados Unidos y Canadá, desde donde W. Wolfensberger

retocará la definición de este principio de normalización dándole una formulación más didáctica: "Normalización es la utilización de medios culturalmente normativos (familiares, técnicas valoradas, instrumentos, métodos, etc), para permitir que las condiciones de vida de una persona (ingresos, vivienda, servicios de salud, etc.) sean al menos tan buenas como las de un ciudadano medio, y mejorar o apoyar en la mayor medida posible su conducta (habilidades, competencias, etc.), apariencia (vestido, aseo, etc.), experiencias (adaptación, sentimientos, etc.), estatus y reputación (etiquetas, actitudes, etc.)". El principio de normalización fue evolucionando de tal manera que: 1. De una aplicación exclusiva a las personas con retraso mental se amplía a cualquier persona (evidentemente aplicable a cualquier persona con discapacidad). 2. No sólo se trata de un resultado (como plantea Bank-Mikkelsen), o de poner especial énfasis en los medios (como lo hace Nirje), sino que debemos contemplar conjunta y consecuentemente tanto los medios como los resultados (siguiendo a Wolfensberger). 3. No se trata de un conjunto de actuaciones (aplicables sólo o principalmente al sistema educativo), sino de unos principios rectores dirigidos a todo el sistema de vida, que se refiere tanto al sujeto con discapacidad como a la sociedad en que vive. Si bien la normalización deriva de unas bases asentadas en la psicología conductista (la norma viene aplicada por la conducta humana y su capacidad de modelado), bebe de otras fuentes para completar su marco de acción. Así, podemos ver una clara influencia de la psicología social (el entorno social es no sólo base sino fundamento de su aplicación) o de la psicopedagogía (la capacidad de aprender y los mecanismos de aprendizaje son fundamentales en su implementación). La formulación del principio de normalización abre una etapa de revisión de los conceptos aplicados al mundo de la discapacidad, pero en su formulación sigue siendo "inofensiva" para el medio social, aunque el entorno ya se ve comprometido. Todavía en esta formulación es el sujeto con discapacidad el que debe realizar esfuerzos por acercarse a su medio, aunque comienza a existir, con cierta latencia, la necesidad de que también el medio sea el que tenga que dar pasos de aproximación. El principio de normalización comienza a tener una importante presencia en la formulación de políticas de intervención sobre la discapacidad y su principal consecuencia será la presentación en el Reino Unido en 1978 del documento conocido como "Informe Warnock", en reconocimiento a Mary Warnock que presidió el equipo de trabajo encargado de redactar

dicho informe, donde se plantea el principio de la integración en el ámbito escolar. En este documento se manifiesta que "todos los niños tienen derecho a asistir a la escuela ordinaria de su localidad, sin posible exclusión". Pero va más allá al cuestionarse la identidad de las personas con una deficiencia que derive en limitación de aprendizaje, diciendo de ellos que presentan una necesidad especial y que, por lo tanto, precisan también atenciones especiales, pero respetando el derecho a la educación dentro del sistema ordinario. El principio de integración rebasará la función escolar y se verá extendido a otras parcelas: se comenzará a hablar de "integración social" o "integración laboral". La integración desborda las aulas y llega a ser plasmada, como en el caso de España, en normas de máximo rango. La integración, en una versión personal y libre, quedaría entendida como: la incorporación, por derecho propio, a un grupo para formar parte de él. Según el caso ese grupo de referencia puede ser el de alumnos de la misma edad, los trabajadores del mismo sector productivo o el grupo social con el que se relaciona el sujeto. Los valedores del principio de integración reivindican unos derechos legítimos y propios que son inherentes al sujeto y que se le deben reconocer. De igual manera, se hace referencia a un grupo social, al que el sujeto pertenece y del cual no se le puede marginar. También refiere la igualdad de deberes que el sujeto tiene con su grupo, si bien éstos deben tener en consideración sus especiales características. Es, por tanto, fundamentalmente un principio basado en la legitimidad de los derechos y deberes sustantivos de la persona, el reconocimiento de los principios de igualdad y derecho a la diferencia entre todas las personas y contempla la "necesidad especial" como situación de excepcionalidad a la que el entorno debe dar respuesta mediante las adaptaciones y medios asistenciales que sean precisos. Las bases en que se asienta el principio de integración ya dejan evidente la necesidad de una aproximación del entorno al sujeto (adaptaciones curriculares o en el puesto de trabajo, medidas excepcionales de discriminación positiva, etc.), desplazando del sujeto a su medio el peso central para el proceso de incorporación de la persona con discapacidad. En junio del año 1994, la UNESCO celebró en Salamanca (España) la Conferencia Mundial sobre Necesidades Educativas Especiales, bajo el lema "Acceso y calidad". Es en el marco de esta Conferencia cuando se produce una vuelta de tuerca más en ese proceso que nos lleva de la normalización a la inclusión. Al igual que sucedió con los precedentes, el principio de inclusión parte de planteamientos realizados dentro del sistema educativo. Lo que se pretende con la adopción del principio de inclusión es marcar las diferencias con respecto a la anterior etapa, centrándolas en:

•

Seguir los principios de no discriminación en función de la o las condiciones de discapacidad del sujeto (dentro del sistema educativo, la educación "separada o exclusiva" se contempla como parte de la enseñanza "general u ordinaria").

•

Proveer "a todos" de las mejores condiciones y oportunidades (para el sistema educativo se considera imprescindible el aumento de dotaciones personales y materiales para la mejora del mismo que repercutirá en cualquier alumno).

•

Involucrar a todos en las mismas actividades, apropiadas para su edad (en el sistema educativo implica tanto a la actividad en la aulas como a las extraescolares).

Como en los pasos previos, se produjo una generalización del principio de "inclusión" y se le llevó a todos los planos sociales. Tal es la relevancia de la aplicación de esta nueva terminología y conceptualización, que la propia Liga Internacional de Asociaciones a favor de las Personas con Retraso Mental cambió su nombre por el de "Inclusión Internacional". La era de la normalización [...] Es difícil, en los primeros contactos con la normalización, asimilar plenamente lo que esto significa. Por ello quizá sea interesante apuntar ahora, al comienzo, algo de lo que no significa: Normalización no es que las personas con discapacidad se curen. No es que una persona con retraso mental, parálisis cerebral, ciega, sorda, con espina bífida abierta se convierta en una persona promedio. Normalización es, de acuerdo con la definición de Wolfensberger (1972): _ "La utilización de medios tan normativos como sea posible, de acuerdo con cada cultura, para conseguir o mantener conductas o características personales tan cercanas como sea posible a las normas culturales del medio donde viva la persona." Quizá puede entenderse mejor este concepto de Wolfensberger si reproducimos aquí abreviadamente otro texto de Bengt Nirje sobre lo que la normalización significa: _ " Normalización significa... un ritmo normal del día. Levantarse de la cama a la hora que lo hace el promedio, aun cuando se sea un retrasado mental profundo o un minusválido físico, vestirse como el promedio (no de distinta manera), salir para la escuela o el trabajo (no quedarse en casa). Hacer proyectos para el día de mañana. Por la noche recordar lo que se ha hecho durante la jornada. Almorzar a la hora normal (no más temprano ni más tarde, por conveniencia de la institución) y en la mesa como todo el mundo (no en la cama).

_ "Normalización significa... un ritmo normal de la semana. Vivir en un sitio, trabajar o ir a la escuela en otro y divertirse en otro sitio (no todo en la misma residencia). Planear el fin de semana y saber que hay que volver a la escuela o al trabajo el lunes. _ "Normalización significa un ritmo normal del año. Un tiempo de vacaciones como es normal en el mundo del trabajo o de la escuela (no todo el año de vacaciones). Las vacaciones suelen caracterizarse por cambio de localidad, comidas, actividades, deportes y distracciones. _ "Normalización significa... experiencias normales de acuerdo con cada ciclo de vida. En la niñez, los niños, no los adultos, van a campamentos de verano. En la adolescencia los intereses se centran en arreglarse, la peluquería, los discos y las amistades con chicos y chicas. Cuando se es adulto, la vida se llena con el trabajo y las responsabilidades. Cuando se es anciano, se recuerda la vida pasada que se ha llenado de algún modo. _"Normalización significa... tener diversas oportunidades de escoger. De niños para escoger entre varios juegos o amigos. De adultos dónde vivir, qué clase de trabajo le gustaría hacer, cuál puede hacer mejor. Si se prefiere salir con los amigos o quedarse en casa a ver la T.V. _"Normalización significa vivir en un mundo de dos sexos. Tanto los niños como los adultos se desarrollan mejor en un mundo de dos sexos. A los adolescentes les gusta conocer chicos y chicas; los adultos pueden enamorarse y decidir casarse o emparejarse. _"Normalización significa tener derecho a un nivel económico como el promedio de la personas. Tomar decisiones sobre cómo gastar en las necesidades personales o en algunos pequeños lujos. _"Normalización significa vivir en una casa normal de un vecindario normal. No en habitaciones o edificios de 20, 50 ó 100 residentes, todos ellos etiquetados como diferentes y aislados de la comunidad. El tamaño y localización de las viviendas debe ser igual o tan parecido al del promedio como sea posible. No distinguirse desde fuera. Todo ello dará a los residentes muchas más oportunidades de integrarse en la comunidad. [...] RECONOCER LA DIGNIDAD DEL DISCAPACITADO COMO PERSONA, RECONOCIENDO QUE CONLLEVA EL DERECHO A ARRIESGARSE. a) Si ya vivir es arriesgarse, quiere decir que todas las personas están sometidas a cierto riesgo. En lo referente a las personas con discapacidad, el miedo de los que las rodean a que se someta a cierto riesgo puede ser tal que estructuren tan fuertes defensas a su alrededor que su vida no pueda llamársele vida. Los modelos institucionales y escuelas segregadas implican, o, al menos, así lo creen sus defensores, menor riesgo físico. Estoy

seguro de que el riesgo psíquico no es menor; ya hemos aludido a ello al tocar el tema de la frustración. El modelo de normalización implica "más vida" y, por tanto, más riesgo. La persona con discapacidad debe asumir la dignidad de arriesgarse en un grado igual a la persona promedio. Pero puede ocurrir que en situaciones en las que la persona promedio corre un riesgo razonable, un discapacitado puede sufrir un riesgo más allá de lo razonable. En estos casos, como es lógico, hay que proporcionar a la persona con discapacidad el apoyo suficiente para que este riesgo vuelva a los límites de lo razonable, pero no más, dejando un cierto grado de riesgo que sea bastante para que la persona se sienta responsable y dueña de sus actos. La anulación del riesgo por sobreprotección excesiva implica anulación de la personalidad. Se entiende que este grado de riesgo será el adecuado a la edad y condiciones de la persona. b) Derecho a ser diferente. La normalización no implica la desaparición de las diferencias ni la absorción de las minorías de una sociedad promedio, sino la igualdad de oportunidades para acceder a los bienes y recursos de la comunidad y el vivir la propia vida, aunque sea diferente, en el marco en el que la viven los demás.

FUENTES DOCUMENTALES: 1. Bank-Mikkelsen, N. "El principio de normalización", en Revista Siglo Cero, nº 37, 1975, pp. 16 a 21. 2. Nirje, B. "The normalization principle: implications on normalization", Symposium on normalization, SIIS, Madrid, 1969. 3. Wolfensberger, W: "The principle of normalization in human services", National Institute on Mental Retardation, Toronto, 1975. 4. Warnock, H:M. "Special Educational Needs. Report of the Committee of Enquiry into the Education of the Handicapped Children and Young People", HMSO, Londres, 1978. Existe una versión sintética, en castellano, de este informe en el número 130 de la Revista Siglo Cero del año 1990. 5. Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de los minusválidos (LISMI). 6. UNESCO, "Informe final de la Conferencia Mundial sobre Necesidades Educativas Especiales: Acceso y Calidad", UNESCO y Ministerio de Educación y Ciencia de España, Madrid, 1995.

B – Perfil del Técnico Superior en Psicología OBJETIVOS DE LA CARRERA. Formar profesionales Auxiliares de Psicología capaces de : •

Comprender

desde una perspectiva científica, los procesos biopsicosociales,

cognitivos y culturales subyacentes en la conducta, a fin de contribuir al bienestar humano. •

Observar

y

evaluar

con

sentido

manifestaciones del comportamiento

crítico

y

sustento

teórico,

las

variadas

humano, contextualizándolo al momento

histórico- social •

Asumir con actitud ética su trabajo profesional, teniendo en cuenta la necesidad imprescindible de supervisión por parte de un Licenciado en Psicología o profesional con título equivalente.

•

Adquirir un

profundo conocimiento científico actualizado, de los procesos

psicológicos que determinan la compleja problemática humana. •

Intervenir, bajo la dirección de un Licenciado en Psicología, en el ámbito de la psicología clínica, educacional y organizacional.

•

Analizar, organizar, planificar, y contribuir a la toma de

decisiones en el ámbito

clínico y organizacional. •

Adquirir destrezas en el manejo de técnicas de evaluación psicológica.

•

Desarrollar habilidades para la realización de entrevistas psicológicas.

•

Desarrollar capacidades para trabajar en equipo y coordinar grupos educativos o grupos de trabajo.

•

Contribuir al desarrollo de programas de investigación que permitan avanzar en el conocimiento psicológico de distintas problemáticas sociales.

•

Actualizarse en forma continua a lo largo de su vida profesional- ocupacional.

•

Colaborar con diseños de capacitaciones de orden psico- educativo.

•

Diseñar

talleres

relacionados

con

aspectos

psicológicos

del

estudiante

y

problemáticas psicológicas actuales. •

Conocer y comprender patológicos.

las características propias de los distintos cuadros

•

Acompañar a sujetos con perturbaciones graves en la cotidianeidad para favorecer su resocialización y promover en los mismos una mejor calidad de vida.

PERFIL DEL EGRESADO. El Técnico Superior en Psicología es un auxiliar de la Psicología que bajo la dirección de un Licenciado en Psicología u otro profesional equivalente acredita las siguientes competencias:

•

Aplica, interpreta y evalúa distintas técnicas psicométricas y proyectivas.

•

Evalúa la conducta humana en situación y en contexto.

•

Coordina grupos operativos a partir de demandas institucionales educativas, laborales o sociales.

•

Coordina grupos de autoayuda y de reflexión acerca de distintas patologías actuales tales como trastornos de ansiedad, trastornos de pánico, adicciones, trastornos de la alimentación, entre otras.

•

Elabora proyectos de Orientación Vocacional – Ocupacional, trabajando en proceso la información, aptitudes e intereses de un sujeto, acompañando en su proyecto de profesional- ocupacional con adolescentes y /o sujetos de mediana edad.

•

Acompaña, orienta y contiene a sujetos con patologías graves en su cotidianeidad.

•

Posee un compromiso ético con la comunidad y la profesión

•

Integra grupos interdisciplinarios con la finalidad de promover la prevención y planificación de acciones psico-educativas.

•

Colabora y acompaña en la planificación e implementación de programas de intervención psico-social.

•

Informa al Licenciado en Psicología acerca de los factores intelectuales y emocionales que operan en el psiquismo.

CAMPO LABORAL. El Técnico Superior en Psicología esta capacitado para el ejercicio de la práctica técnica , bajo la dirección de un especialista y/ o en equipos interdisciplinarios en distintos ámbitos

institucionales, en la órbita oficial o en la práctica privada, ya sea individual, grupal, familiar y /o comunitaria, dentro de las áreas de la clínica psicológica, educativa, organizacional y social, tales como: •

Institutos médicos, clínicas u hospitales como acompañante terapéutico.

•

Gabinetes como asistente de Psicólogo en diseño de proyectos de Orientación Vocacional – Profesional, individuales o grupales, institucionales como privados, bajo la supervisión de un especialista.

•

Organismos Gubernamentales y/o organizaciones sin fines de lucro, como integrante de equipos interdisciplinarios relacionados con la elaboración de políticas

fundadas

en la prevención de problemas de salud mental, educacional que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida. •

Organismos de estudio en áreas educacionales y /o de equipos de investigación interdisciplinaria a fines a la formación específica.

•

Organismos abocados a la prevención, detección y recuperación de problemáticas como violencia familiar, adicciones, abandono, entre otras.

ALCANCES DEL TÍTULO Con la finalidad de ofrecer una nueva salida laboral, se introduce la tecnicatura como opción en el campo de la gestión operativa y como título de pregrado en relación al del Licenciado en Psicología. El Técnico superior en Psicología, es el auxiliar, asistente y colaborador directo del Licenciado en Psicología, el cual es el responsable de supervisar, guiar, dirigir y avalar su trabajo en forma permanente. Por lo tanto, no podrá desarrollar su tarea en forma independiente sino única y exclusivamente bajo la supervisión de profesional Psicólogo.