Modul Skills Lab 115 2014.docx

MODUL SKILLS LAB BLOK 115 HUMAN BODY AND LOCOMOTOR SYSTEM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2014

LEMBAR IDENTITAS MAHASISWA

Foto berwarna 3x4

NAMA

:................................................

NPM

:................................................

ALAMAT

:................................................

................................................. NO. TELP

:................................................

2

Visi Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon : Terwujudnya dokter lulusan FK Unswagati yang mampu memberikan pelayanan kesehatan primer dengan pendekatan kedokteran keluarga yang komprehensif, bermutu, profesional, etis, dan mampu menghadapi globalisasi kesehatan serta memiliki keimanan dan ketaqwaan kepada Tuhan YME.

Misi Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon : 1.

Menyelenggarakan pendidikan kedokteran berbasis kompetensi dokter Indonesia dalam melaksanakan praktik kedokteran.

2.

Menyelenggarakan pendidikan kedokteran yang bermutu dan terakreditasi sehingga menghasilkan dokter yang bermutu dan profesional.

3.

Menyelenggarakan penelitian kesehatan dan pengabdian masyarakat guna mendukung pendidikan kedokteran pelayanan primer dengan pendekatan kedokteran keluarga.

4.

Menjadikan dokter lulusan Fakultas Kedokteran Unswagati mampu memberikan pelayanan kedokteran keluarga secara terintegrasi.

3

KATA PENGANTAR Kemampuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik, yang ditunjang dengan kemampuan prosedural dan tingkah laku yang profesional, merupakan bekal utama menjadi seorang dokter. Untuk mencapai hal tersebut, disusunlah buku panduan keterampilan klinik blok 115 dengan materi “Human Body And Locomotor System”. Pada blok 115 ini mahasiswa semester 1 akan belajar dan berlatih pada keterampilan anamnesis dasar 1, pemeriksaan tandatanda vital, dan perawatan dan pembalutan luka. Pada keterampilan klinik anamnesis, mahasiswa diharapkan mampu dapat berkomunikasi dengan menggunakan bahasa yang santun dan dapat dimengerti, menggali masalah pasien secara sistematis, menentukan keluhan utama, mengeksplorasi keluhan utama menjadi riwayat penyakit sekarang melalui tujuh ciri/karakteristik keluhan utama Pada blok ini, mahasiswa menerapkan kemampuan komunikasi dari materi sebelumnya yaitu materi introduction being physician.Pada keterampilan klinik pemeriksaan fisik, mahasiswa diharapkan dapat melakukan informed consent dengan baik dan benar, mampu untuk mengenal dan menggunakan termometer, tensimeter dan stetoskop dengan benar, melakukan pemeriksaan vital sign dengan benar. Pada keterampilan prosedural, mahasiswa diharapkan dapat melakukan proteksi diri (cuci tangan dan memakai handscoon), persiapan untuk merawat luka, tindakan membersihkan luka dandaerah sekitar luka, desinfektan, dan kassa steril, dan menutup luka. Untuk mencapai tingkat keterampilan klinik yang baik, tentu diperlukan pengetahuan yang memadai untuk pelaksanaan keterampilan, serta niat baik dari pendidik dan terdidik. Sebelum pelaksanaan keterampilan klinik ini, berbagai pihak terkait sebaiknya menyiapkan diri serta peralatan yang diperlukan. Penilaian praktikum keterampilan klinis ini akan dinilai melalui evaluasi blok yang diadakan setiap berakhirnya blok dan OSCE yang akan dilaksanakan pada akhir semester, aspek yang dinilai mencakup: introduction, informed consent kemampuan anamnesis, persiapan peralatan, tindakan pencegahan infeksi, prosedur tindakan klinikpemeriksaan fisik, profesionalisme, dan kemampuan berkomunikasi. Kami selaku tim penyusun buku ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. H. Affandi, dr, Sp.A, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon dan dokter spesialis Anak yang telah memberikan masukkannya terhadap pembuatan buku panduan ini. 2. dr. H. Atik Sutisna, Sp.An, selaku Wakil Dekan 1 Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon yang telah memberikan masukkannya terhadap pembuatan buku panduan ini. 3. Pengurus Fakultas Kedokteran, Instruktur dan mahasiswa 4. Para orang tua mahasiswa Fakultas Kedokteran Unswagati atas bantuannya dalam proses pembelajaran di laboratorium Keterampilan Klinik. 5. Semua pihak terkait yang telah membantu dalam pembuatan buku panduan ini. Tim penyusun Buku Panduan Praktikum Keterampilan Klinik berusaha agar buku ini dapat mencapai tujuan pembelajaran yang telah ditentukan. Kritik dan saran sangat di harapkan demi kemajuan bersama. Tim Penyusun 4

DAFTAR ISI

Visi dan Misi Fakultas Kedokteran Unswagati........................................................

3

Kata Pengantar ……………………………………………………………………..

4

Tata Tertib Laboratorium Ketrampilan Klinik.........................................................

6

Target kompetensi yang dinilai …………………………………………………….

8

Penilaian Skills Lab..................................................................................................

10

Anamnesis dan Penulisan Rekam Medis .................................................................

12

Pemeriksaan Vital sign..............................................................................................

29

5

TATA TERTIB LABORATORIUM KETERAMPILAN KLINIK ( SKILLS LAB )

1.

Praktikan yang akan mengikuti kegiatan skills lab harus sudah mendaftarkan diri pada Bagian Akademik FK UNSWAGATI dan melengkapi syarat-syarat yang telah ditentukan.

2.

Praktikan yang akan mengikuti kegiatan skills lab harus menggunakan pakaian yang rapih, tidak menyolok, sederhana dan sopan. Praktikan tidak diperbolehkan memakai celana jeans, bentuk celana pinsil, kaos/kaos berkerah, dan memakai sandal/ sepatu sandal. Untuk praktikan wanita yang berambut panjang, rambutnya harus terikat rapi.

3.

Praktikan datang tepat waktu dengan membawa buku panduan praktikum. Praktikan yang datang terlambat lebih dari 10 menit atau tidak membawa buku panduan praktikum, tidak diperbolehkan mengikuti praktikum pada hari itu

4.

Setiap praktikan berhak untuk melakukan kegiatan di skills lab sesuai ketentuan dan jadwal yang berlaku. Praktikan yang akan melakukan latihan diluar jadwal harus seijin Kepala bagian laboratorium ketrampilan klinik melalui sekretariat.

5.

Praktikan harus mengikuti semua materi kegiatan skills lab (kehadiran 100%). Praktikan yang tidak dapat mengikuti kegiatan skill labs 100% dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan harus mengganti sebelum ujian akhir blok dilaksanakan.

6.

Mahasiswa dibagi atas kelompok dengan masing-masing kelompok 8-10 orang mahasiswa.

7.

Semua praktikan harus aktif, untuk itu perlu pembagian tugas dalam kelompok.

8.

Di dalam laboratorium para praktikan harus memakai jas praktikum milik sendiri dan dipakai dengan rapih.

9.

Selama praktikum dilarang menggunakan telpon seluler dan alat komunikasi lainnya, merokok, makan dan minum di dalam laboratorium, meninggalkan ruangan praktikum tanpa seijin instruktur. 6

10. Sebelum mulai kegiatan, praktikan diwajibkan mengisi form peminjaman peralatan skill lab dan menjaga alat kerja selalu rapih dan. Kelalaian dalam melakukan hal tersebut akan mengakibatkan sanksi sesuai ketentuan laboratorium. Instruktur harus ikut bertanggung jawab terhadap peminjaman alat. 11. Tiap kerusakan/kehilangan alat atau fasilitas laboratoruim yang dilakukan praktikan harus dibuatkan berita acara yang diketahui oleh ketua kelompok dan instruktur untuk kemudian dilaporkan kepada Koodinator Alat dan Perlengkapan Skills Lab.

7

TARGET KOMPETENSI DAN ASPEK YANG DINILAI Target kompetensi yang diharapkan pada mahasiswa : A. Area Profesionalitas yang Luhur Kompetensi inti Mampu melaksanakan praktik kedokteran yang profesional sesuai dengan nilai dan prinsip ke-Tuhan-an, moral luhur, etika, disiplin, hukum, dan sosial budaya. Lulusan Dokter Mampu 1. Bermoral, beretika, dan berdisiplin a. Bersikap sesuai dengan prinsip dasar etika kedokteran dan kode etikkedokteran Indonesia b. Bersikap disiplin dalam menjalankan praktik kedokteran dan bermasyarakat 2. Berperilaku professional a. Menunjukkan karakter sebagai dokter yang profesional b. Bersikap dan berbudaya menolong c. Mengutamakan keselamatan pasien B. Mawas Diri dan Pengembangan Diri Kompetensi inti Mampu melakukan praktik kedokteran dengan menyadari keterbatasan,mengatasi masalah personal, mengembangkan diri, mengikuti penyegaran danpeningkatan pengetahuan secara berkesinambungan serta mengembangkanpengetahuan demi keselamatan pasien. Lulusan Dokter Mampu 1. Menerapkan mawas diri a. Menerima dan merespons positif umpan balik dari pihak lain untukpengembangan diri 2. Mempraktikkan belajar sepanjang hayat a. Menyadari kinerja profesionalitas diri dan mengidentifikasi kebutuhanbelajar untuk mengatasi kelemahan C. Komunikasi Efektif Kompetensi inti Mampu menggali dan bertukar informasi secara verbal dan nonverbal denganpasien pada semua usia, anggota keluarga, masyarakat, kolega, dan profesi lain. Lulusan Dokter Mampu 1. Berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya a. Membangun hubungan melalui komunikasi verbal dan nonverbal b. Berempati secara verbal dan nonverbal c. Berkomunikasi dengan menggunakan bahasa yang santun dan dapat dimengerti d. Mendengarkan dengan aktif untuk menggali permasalahan kesehatan secara holistik dan komprehensif 8

D. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran Kompetensi Inti Mampu menyelesaikan masalah kesehatan berdasarkan landasan ilmiahilmu kedokteran dan kesehatan yang mutakhir untuk mendapat hasil yangoptimum. Lulusan Dokter Mampu - Menerapkan ilmu Biomedik, ilmu Humaniora, ilmu Kedokteran Klinik, dan ilmuKesehatan Masyarakat/Kedokteran Pencegahan/Kedokteran Komunitas yangterkini untuk mengelola masalah kesehatan secara holistik dan komprehensif. - Menggunakan data klinik dan pemeriksaan penunjang yang rasional untuk menegakkan diagnosis E. Keterampilan Klinis Kompetensi Inti Mampu melakukan prosedur klinis yang berkaitan dengan masalahkesehatan dengan menerapkan prinsip keselamatan pasien, keselamatan diri sendiri, dan keselamatan orang lain. Lulusan Dokter Mampu - Melakukan prosedur diagnosis Melakukan dan menginterpretasi hasil auto-, allo- dan heteroanamnesis,pemeriksaan fisik umum dan khusus sesuai dengan masalah pasien F. Pengelolaan Masalah Kesehatan Kompetensi Inti Mampu mengelola masalah kesehatan individu, keluarga maupun masyarakat secara komprehensif, holistik, terpadu dan berkesinambungandalam konteks pelayanan kesehatan primer. Lulusan Dokter Mampu - Melakukan penatalaksanaan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat Membuat surat keterangan medis seperti surat keterangan sakit, sehat, kematian, laporan kejadian luar biasa, laporan medikolegal serta keterangan medis lain sesuaikewenangannya termasuk visum etrepertum dan identifikasi jenasah

9

PENILAIAN SKILLS LAB Aspek yang dinilai dalam keterampilan klinis 1.

Introduksi: kemampuan mahasiswa dalam berkomunikasi dan mengenalkan diri kepada pasien, termasuk apakah mahasiswa tersenyum, memberikan salam, mengenalkan diri serta menanyakan identitas pasien.

2.

Kemampuan anamnesis: kemampuan mahasiswa dalam membina komunikasi dengan pasien.

3.

Kemampuan pemeriksaan fisik: mahasiswa melakukan pemeriksaan fisik sesuai kasus dengan lengkap dan prosedur yang benar, bisa mengatur waktu dengan baik,serta termasuk penggunaan peralatan yang tepat.

4.

Profesionalisme: mahasiswa menunjukkan semua aspek profesionalisme dengan baik diantaranya empati, meminta ijin sebelum melakukan pemeriksaan, tidak menyakiti pasien pada saat pemeriksaan, menunjukkan minat terhadap masalah pasien, tenang, sopan, ramah, mengembalikan peralatan yang telah digunakan.

5.

Kemampuan berkomunikasi: mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan berkomunikasi dengan baik dan memberikan rasa yang nyaman kepada pasien, penjelasan lengkap dan jelas, termasuk penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien, tata bahasa yang baik, menjaga kontak mata dengan pasien, menunjukkan komunikasi non verbal yang baik, serta menunjukkan ketertarikan terhadap masalah pasien.

6.

Informed consent: mahasiswa melakukan informed consent secara lengkap dengan bahasa yang mudah dipahami pasien termasuk meminta ijin dan menjelaskan mengenai tindakan baik tujuan, risiko, serta prosedur singkat dengan bahasa yang mudah dipahami kepada pasien.

7.

Persiapan peralatan: mahasiswa menyiapkan dan dan mengecek semua peralatan dengan cara tepat, sistematik, terorganisir, dan lengkap

8.

Prosedur tindakan klinik: mahasiswa melakukan tindakan keterampilan klinik dengan lengkap dan prosedur yang benar, bisa mengatur waktu dengan baik, 10

merapikan kembali perlatan yang telah digunakan, memperhatikan aseptik dan antiseptik. Daftar Keterampilan SKDI No

Keterampilan

Tingkat Kompetensi

KOMUNIKASI 1.

Autoanamnesis dengan pasien

2.

Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun tulisan

3.

Menulis rekam medik dan membuat pelaporan

4A 4A 4

PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4.

Penilaian keadaan umum Penilaian respirasi Pengukuran tekanan darah Penilaian denyut kapiler

4A 4A 4A 4A

11

ANAMNESIS DAN PENULISAN REKAM MEDIK Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti latihan keterampilan komunikasi mahasiswa mampu : 1. Berkomunikasi dengan menggunakan bahasa yang santun dan dapat dimengerti 2. Menggunakan kalimat pertanyaan terbuka (open ended) dan kalimat pertanyaan tertutup (closed question) dalam menggali masalah pasien. 3. Melakukan penggalian masalah pasien secara sistematis dengan komponen: - Identitas - Keluhan utama - Riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Riwayat penyakit keluarga - Riwayat pribadi dan sosial - Tinjauan sistem tubuh 4. Menentukan keluhan utama 5. Mengeksplorasi keluhan utama menjadi riwayat penyakit sekarang melalui tujuh ciri/karakteristik keluhan utama yaitu: a. Lokasi b. Kualitas c. Kuantitas atau intensitas d. Waktu, termasuk awitan, durasi, dan frekuensi e. Situasi ketika gejala tersebut timbul f. Faktor yang memperberat atau memperingan gejala g. Manifestasi yang menyertainya. 6. Membuat riwayat penyakit sekarang dalam bentuk narasi secara baik dan benar.

12

A. ANAMNESIS Landasan Teori Anamnesis atau wawancara riwayat kesehatan adalah percakapan dengan pasien yang memiliki tujuan utama meningkatkan kesejahteraan atau kesehatan pasien. Tujuan anamnesis adalah : 1. Membina hubungan saling percaya dan saling mendukung. 2. Mengumpulkan informasi. 3. Memberi informasi atau penjelasan. Proses anamnesis membutuhkan pengetahuan tentang informasi yang ingin didapatkan, kemempuan mengumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dan keterampilan interpersonal yang dapat merespon perasaan pasien dan mendorong pasien untuk bercerita dengan katakatanya sendiri. Mulailah dengan pertanyaan terbuka (open-ended) yang memungkinkan pasien untuk merespon dengan bebas sesuai dengan persepsi mereka, misalnya “ Masalah apa yang membuat bapak/ibu datang kemari?”. Pertanyaan tersebut meningkatkan hubungan dengan pasien dan membantu membentuk sikap, perhatian dan pengertian pasien dengan memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan masalahnya dengan apa adanya. Bila sebagian besar keluhan/masalah pasien telah dipahami dan pertanyaan-pertanyaan terbuka (open-ended) sudah tidak dapat lagi memberikan informasi penting, maka pertanyaan yang diajukan selanjutnya adalah pertanyaan tertutup (closed question) untuk memperjelas informasi yang telah diberikan sebelumnya, misalnya “Kapan rasa sakit mulai timbul?”. Mintalah ijin pada pasien untuk menanyakan masalah-masalah yang sensitif misalnya masalah seksual, pertengkaran pribadi atau suami istri. Hindari memberikan pertanyaan yang terlalu banyak pada pasien dalam suatu anamnesis, berilah kesempatan pada pasien untuk merespon setiap pertanyaan yang diajukan. Komponen Riwayat Kesehatan I.

Data informasi statistik Tanggal Nama Jenis kelamin Umur Status keluarga Alamat Suku bangsa Agama Pekerjaan

: : : : : : : : : 13

Alamat : Orang yang dapat dihubungi : II.

Keluhan Utama Keluhan utama adalah satu atau lebih gejala yang menyebabkan pasien datang mencari pertolongan untuk mengatasi masalah kesehatannya tersebut. Keluhan utama merupakan dasar yang penting untuk mengevaluasi masalah pasien. Kebanyakan keluhan utama ditandai dengan nyeri, gangguan fungsi atau perubahan dari keadaan normal sebelumnya. Bantu pasien untuk mengungkapkan masalah dengan menggunakan pertanyaan openended dan memakai kata-katanya sendiri, jangan langsung untuk meminta penjelasan. Anjurkalnlah pasien untuk melanjutkan keterangannya dengan isyarat-isyarat yang membesarkan hati pasien seperti menganggukkan kepala atau instruksi-instruksi sederhana untuk melanjutkan keterangannya. Bila pasien telah selesai menyampaikan keterangannya, buatlah ringkasan tentang keterangan yang telah disampaikan dan dicatat dalam rekam medis.

III.

Riwayat Penyakit Sekarang Bagian anamnesis ini merupakan uraian yang lengkap, jelas dan kronologis mengenai berbagai permasalahan yang mendorong pasien untuk mendapatkan perawatan.Menjelaskan tentang keluhan utama, gambaran bagaimana perkembangan setiap gejala dengan menggunakan tujuh ciri/karakteristik dari keluhan utama.

Keluhan utama harus diterangkan secara jelas dengan menyebutkan tujuh ciri/karakteristik : 1. Lokasi 2. Kualitas 3. Kuantitas atau intensitas 4. Waktu, termasuk awitan, durasi, dan frekuensi 5. Situasi ketika gejala tersebut timbul 6. Faktor yang memperberat atau memperingan gejala 7. Manifestasi yang menyertainya. Ketujuh ciri ini sangat penting untuk memahami semua gejala pasien.Dari beberapa bagian dalam riwayat sistem yang berhubungan dengan keluhan utama juga dimasukkan dalam bagian ini.Unsur-unsur tersebut menunjukan ada tidaknya gejala yang relevan yang mengacu kepada diagnosis yang paling besar kemungkinannya untuk menjelaskan keadaan pasien.Sering kali informasi lainnya juga relevan, seperti faktor resiko penyakit koroner pada pasien dengan keluhan nyeri dada, atau obat-obat yang baru saja diminum pada pasien yang mengalami sinkop.

14

Keadaan sakit sekarang harus mengungkapkan respon pasien terhadap gejala yang dikemukakannya dan efek yang ditimbulkan oleh sakit tersebut terhadap hidup pasien.Selalu ingat bahwa data-data akan mengalir secara spontan dari pasien tetapi tugas mengelola data-data ini merupakan tanggung jawab anda sebagai dokter. Perhatikan pemakaian tembakauyang mencakup jumlah pemakaian perhari.Jika pasien telah berhenti merokok, catatlah sudah berapa lama.Pemakaian alkohol dan narkoba harus selalu ditanyakan. (perhatikan bahwa pemakaian tembakau, alkohol dan narkoba dapat dimasukkan dalam riwayat personal dan sosial; namun, banyak klinisi yang menganggap semua kebiasaan ini berhubungan dengan keadaan sakit yang sekarang).

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu adalah suatu usaha untuk menemukan gejala-gejala penyakit terdahulu. Tanyakanlah tentang sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobatinya, kapan, bagaimana dan di mana penyakit tersebut diobati. Tanyakanlah apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap sistem tubuh. Imunisasi, reaksi terhadap obat dan alergen, perawatan kesehatan dan catatan kondisifisik juga harus diperiksa dan dicatat. Penyakit pada usia kanak-kanak seperti campak (morbili), rubella, parotitis (gondongan), pertusis (batuk rejan), cacar air (varisela), demam rematikdan polio dimasukkan kedalam riwayat dahulu. Penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya yang sedikitnya mencakup empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik/ginekilogik dan psikiatrik.

V.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat medis dimasa lalu dari anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah. Pada riwayat keluarga, buat garis atau diagram mengenai usia serta status kesehatan atau mengenai usia dan penyebab kematian setiap sanak keluarga dekat (meliputi orang tua, kakek/nenek, saudara sekandung, anak, dan cucu). Lakukan telaah terhadap setiap keadaan berikut ini dan catat jika keadaan tersebut terdapat atau tidak terdapat dalam keluarga; keadaan tersebutmeliputi hipertensi, penyakit arteri koroner, kenaikan kadar kolesterol, stroke,diabetes, penyakit tyroid atau renal, kanker (sebutkan tipenya), atrtitis, tuberkulosis, asma, atau penyakit paru, sakit kepala, kelainan kejang, penyakit jiwa, riwayat bunuh diri, kecanduan alkohol atau adiksi obat/ narkoba dan riwayat alergi serta gejala yang dilaporkan oleh pasien.

15

Diagram Familly Tree VI.

VII.

Riwayat Pribadi dan Sosial Sebagai dokter perlu untuk mengetahui ciri-ciri lingkungan pasien dan cara pasien bereaksi terhadap lingkungannya. Latar belakang pendidikan, keadaan keuangan, catatan pekerjaan, status perkawinan, situasi rumah dan orang terdekat lainnya, sumber stress baik saat ini maupun dimasa lalu, pengalaman hidup yang penting, kelompok keagamaan dan aktivitas sehari-hari (ADL,Activitis Of Daily Living). Riwayat pribadi dan sosial juga meliputi kepribadian serta minat pasien, sumber-sumber dukungan, cara pasien mengatasi persoalan kekuatan dan ketakutannya, aktivitas diwaktu senggang. Riwayat personal dan sosial juga mencakup kebiasaan gaya hidup yang dapat meningkatkan status kesehatan atau membawa resiko seperti frekuensi olah raga dan asupan makanan setiap hari, suplemen makanan atau pembatasan makanan, minum kopi, teh, serta mengandung kafein lainnya. Tinjauan Sistem Tubuh Pertanyaan-pertanyaan yang merupakan rangkaian-baku pertanyaan tentang tinjauan sistem tubuh. 1. KeadaanUmum. Perubahan berat yang terjadi baru-baru ini, pakaian yang menjadi lebih ketat atau lebih longgar dari sebelumnya. Kelemahan, perasaan mudah lemah, demam. 2. Kulit. Ruam, benjolan,luka-luka, perasaan gatal, kekeringan, perubahan warna, perubahan pada rambut atau kuku. 3. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan. a. Kepala :sakit kepala, trauma kepala, pening/ pusing, kepala terasa ringan. b. Mata :penglihatan pemakaian kaca mata atau lensa kontak, pemeriksaan mata terakhir, rasa nyeri, kemerahan, pengeluaran air mata yang 16

berlebihan, penglihatan ganda, penglihatan yang kabur, bintik-bintik, bercak, silau, glaucoma, katarak. c. Telinga :pendengaran, tinitus, vertigo, nyeri telinga, infeksi, pengeluaran sekret. Jika pendengaran berkurang, tanyakan apakah pasien menggunakan alat bantu pendengaran atau tidak. d. Hidung dan sinus :pilek yang sering, hidung yang tersumbat atau gatal pada hidung, mimisan (epistaksis), masalah pada sinus. e. Mulut, faring dan tenggorokan : keadaan gigi, gusi, perdarahan gusi, gigi palsu jika ada dan apakah gigi palsu itu terasa pas, pemeriksaan gigi yang terakhir, lidah yang luka-luka dan sakit, mulut kering, radang tenggorokan, suara serak. 4. Leher. Benjolan, kelenjar limfe yang membengkak, gondok (goiter), nyeri atau perasaan kaku pada leher. 5. Payudara. Benjolan, nyeri atau perasaan tidak nyaman, pengeluaran sekret dari puting susu, pemeriksaan payudara sendiri. 6. Respirasi. Batuk, sputum (warna, jumlahnya), hemoptisis, dispnea (sesak napas), wheezing (mengi), pleuritis, hasil foto toraks terakhir.penyakit asma, bronkritis, emfisema, pneumonia, dan tuberkulosis. 7. Kardiovaskuler. Permasalahan jantung, tekanan darah tinggi, demam rematik, bising jantung (murmur), nyeri dada atau perasaan tidak enak pada dada, palpitasi, dispnea, orthopnea, paroxymal nocturnal dispnea, edema, pemeriksaan EKG yang lampau atau hasil tesjantung lainnya. 8. Gastrointestinal. Kesulitan menelan, heartburn, selera makan, mual, fungsi defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan pada defekasi, perdarahan rektal atau feses yang berwarna hitam atau petis, hemorhoid (wasir), konstipasi, diare.Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa, atau flatus yang berlebihan.Ikterus, permasalahan pada hati atau kandung empedu, hepatitis. 9. Traktus Urinarius. Frekuensi buang air kencing poliuria, nokturia, urgency, perasaan terbakar atau nyeri pada saat buang air kecil, hematuria, infeksi urinarius, batu ginjal, inkontensia; pada pasien pada laki-laki, berkurangnya kaliber atau kekuatan pancaran urin, hesitancy, kencing yang menetes. 10. Genitalia. a. Pria: Hernia, pengeluaran sekret dari penis atau luka-luka pada penis, nyeri atau masa pada testis, riwayat penyakit menular seksual dan pengobatannya. Kebiasaan seksual, minat seksual, fungsi seksual, pemuasan seksual, metode keluarga berencana, pemakaian kondom dan permasalahan seksual yang ada. Kontak dengan infeksi HIV. 17

b. Wanita: usia menarche, keteraturan, frekuensi dan lamanya haid; banyaknya darah haid, perdarahan antar periode haid atau perdarahan pascasanggama, periode haid terakhir; dismenore, premenstrual tension; usia pada saat menopause, gejala menopause, pendarahan paska menopause. Pengeluaran sekret dari vagina (keputihan), perasaan gatal, luka-luka, benjolan, penyakit menular seksual dan pengobatannya.Jumlah kehamilan, jumlah dan jenis persalinan, jumlah abortus (spontan dan diinduksi); komplikasi kehamilan; metode keluarga berencana.Minat seksual, fungsi seksual, pemuasan seksual, setiap mpermasalahan seksual termasuk dis pareunia.Kontak dengan infeksi HIV. 11. Vascular Perifer. Klaudikasio intermiten, kram tungkai, vena varikosa, riwayat bekuan darah dalam pembunuh vena. 12. Muskuloskeletal. Nyeri otot atau sendi, kekuatan, arthritis, gout dan nyeri punggung.Jika ada, jelaskan lokasi sendi atau otot yang terkena, adanyapembengkakan, kemerahan, rasa nyeri, nyeri tekan, kekakuan, kelemahan atauketerbatasan gerakan atau aktivitas; meliputi pula saat timbulnya gejala (misalnya, pada pagi hari atau malam hari), lamanya dan setiap riwayat trauma. 13. Neurologi. Perasaan mau pingsan, penglihatan yang mendadak gelap, kejang, kelemahan, kelumpuhan (paralisis), matirasa atau kehilangan sensibilitas, perasaan kesemutan ,tremor atau gerakan involunter lainnya. 14. Hematologi. Anemia , keadaan mudah memar atau mudah berdarah, riwayat transfusi dimasa lalu dan/atau riwayat reaksi tranfusi. 15. Endokrin. Permasalahan tiroid,intoleransi terhadap udara panas atau dingin, pengeluaran keringat yang berlebihan, rasa haus atau lapar yang berlebihan, poliuria, perubahan pada ukuran sarung tangan atau sepatu. 16. Psikatri. Kegelisahan, tegang, emosional termasuk depresi, perubahan daya ingat, upaya bunuh diri jika semua riwayat ini memiliki relevansi.

Mengakhiri Anamnesis Berikanlah ringkasan tentang riwayat penyakit dari anamnesis yang telah dilakukan. Akhirilah anamnesis dengan meminta pasien untuk memberikan keterangan tambahan atau rincian yang mungkin terlewatkan setelah anda menyampaikan ringkasan.

18

B. PENULISAN REKAM MEDIK Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Tujuan Rekam medik adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Kegunaan Rekam medik antara lain: 1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan 2. Aspek Medis Catatan

tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasien 3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan 4. Aspek Keuangan Isi

Rekam

medik

dapat

dijadikan

sebagai

bahan

untuk

menetapkan

biaya

pembayaranpelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan 5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medik mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

19

6. Aspek Pendidikan Berkas

Rekam

medik

mempunyai

nilai

pendidikan

,

karena

isinya

menyangkutdata/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien 7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medik menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medik dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medik dengan data-data sebagai berikut: a.

Rekam medik Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medik sekurang-kurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan 10. Persetujuan tindakan bila perlu.

b.

Rekam medik Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medik sekurang-kurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 20

5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning) 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila perlu 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c.

Rekam medik Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam mediksekurangkurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu. 5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 7. Diagnosis 8. Pengobatan dan/atau tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d.

Khusus isi rekam medik pasien akibat bencana maka ditambahkan 1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; 2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan 21

3. Identitas orang yang menemukan pasien

CARA PENULISAN REKAM MEDIK

Alat Dan Bahan Yang Diperlukan Sebelum Melakukan Penulisan Rekam Medik 1. Kertas folio bergaris 2. Bolpoin 3. Lembar rekam medik Format Penulisan Rekam Medik I. IDENTITAS PASIEN Tanggal Nama Jenis kelamin Umur Status keluarga Alamat Suku bangsa Agama Pekerjaan Orang yang dapat dihubungi No. Catatan Medik :

: : : : : : : : : :

II. ANAMNESA (Subjective) 1.

Keluhan utama

:

Keluhan tambahan

:

2.

Riwayat Penyakit Sekarang :

3.

Riwayat Penyakit Dahulu :

4.

Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Pribadi dan Sosial 6. Tinjauan Sistem Tubuh

22

II. PEMERIKSAAN FISIK (Objective) A. Keadaan Umum

:

B. Kesadaran

:

C. Vital sign

:T

: mmHg

N

: x/menit

R

: x/menit.

S

:

C

Status Generalis A. Kepala

:

Rambut

:

B. Pemeriksaan Mata Palpebra

:

Konjungtiva

:

Sklera

:

Pupil

:

C. Pemeriksaan Telinga

:

D. Pemeriksaan Hidung

:

E. Pemeriksaan Mulut

:

F. Pemeriksaan Leher Trakhea

:

Kelenjar thyroid

:

JVP

:

G. Pemeriksaan Kulit

:

H. Pemeriksaan Dada

:

Pulmo Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

: 23

Auskultasi Jantung Inspeksi

:

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi

:

I. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

:

Auskultasi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

J. Ekstremitas Superior Inferior

: :

Status Lokalis

III. ASSESSMENT Diagnosis Differensial : Diagnosis :

IV. PLANNING a. Initial Planning Diagnosis b. Initial PlanningTherapy c. Initial Planning Monitoring d. Initial PlanningEducation

24

Skenario Skenario 1 Seorang laki-laki berumur 19 tahun datang ke tempat praktek dokter dengan keluhan batuk. a. Lakukan Penggalian riwayat pasien b. Buat riwayat penyakit sekarang pasien dalam bentuk narasi pada lembar rekam medik yang sudah disediakan c. Tunjukkan professional behaviour Skenario 2 Seorang perempuan berumur 21 tahun datang ke tempat praktek saudara dengan keluhan demam. a. Lakukan Penggalian riwayat pasien b. Buat riwayat penyakit sekarang pasien dalam bentuk narasi pada lembar rekam medik yang sudah disediakan c. Tunjukkan professional behaviour

Lesson Plan pertemuan I NO 1

2

3

KEGIATAN -Instruktur memperkenalkan diri -Mengenal nama mahasiswa -Menjelaskan tujuan latihan - Menilai persiapan mahasiswa mengenai topik keterampilan yang akan dipelajari -Meminta salah seorang mahasiswa untuk mencoba melakukan anamnesis dan membuat narasi riwayat penyakit sekarang pada lembar rekam medik yang sudah disediakan -Meminta mahasiswa untuk refleksi - Meminta mahasiswa lain untuk memberikan feedback -Instruktur memberikan feedback

WAKTU 5 menit

10 menit

15 menit

25

4

5

6

Instruktur memberikan demonstrasi -Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mencoba sendiri,berpasangan dengan temannya, bergantian memberikan feedback -Instruktur mengobservasi dan memberikan feedback pada masingmasing kelompok Penutup Diskusi, penugasan, rencana untuk pertemuan II

5 menit

70 menit

5 menit

Lesson Plan pertemuan II NO

KEGIATAN - Memperkenalkan pasien simulasi 1. - Mereview kegiatan pembelajaran pada pertemuan I -Meminta salah seorang mahasiswa untuk mencoba melakukan anamnesis terhadap pasien simulasi dan membuat narasi riwayat 2. penyakit sekarang pada lembar rekam medik yang sudah disediakan -Meminta mahasiswa untuk refleksi - Meminta mahasiswa lain untuk memberikan feedback -Instruktur memberikan feedback 3. Instruktur memberikan demonstrasi -Memberikan kesempatan kepada mahasiswa secara bergantian untuk berlatih dengan pasien simulasi 4. kemudian saling memberikan feedback -Instruktur mengobservasi dan memberikan feedback 5. Penutup

WAKTU 10 menit

15 menit

10 menit

70 menit

5 menit 26

Referensi Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. A Guide to Physical Examination and History Taking. 8th ed. JB. Lippincott, Philadelphia, 2008 Burnside JW, McGlynn TJ. Physical Diagnosis 17ͭʰ ed. EGC, Jakarta, 1995. Gondodiputro, Sharon, 2007. Rekam medik Dan Sistem Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas). Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung http://agungrakhmawan.wordpress.com

Lembar Kerja Keterampilan Komunikasi No 1 2

Aspek yang dinilai

Dilakukan Ya Tidak

memberi salam, memperkenalkan diri, memanggil dengan nama pasien Menanyakan identitas • Tanggal • Nama • Jenis kelamin • Umur • Status keluarga

3 4

5

• Alamat • Suku bangsa • Agama • Pekerjaan • Alamat orang yang dapat dihubungi • orang yang dapat dihubungi Menentukan keluhan utama Menggali riwayat penyakit sekarang • Lokasi • Kualitas • Intensitas • Waktu/onset • Situasi ketika gejala tersebut timbul • Faktor yang mempengaruhi • Manifestasi yang menyertai Menggali riwayat penyakit dahulu 27

6 7 8

9 10

Menggali riwayat penyakit keluarga Menggali riwayat pribadi dan social Menggali keluhan sistem tubuh • Umum • Kulit • Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan • Leher • Payudara • Respiratorius • Kardiovaskular • Traktus Gastrointestinal • Traktus urinarius • Genitalia • Vascular perifer • Musculoskeletal • Neurologi • Hematologi • Endokrin • Psikiatri Melakukan cross check (mengutarkan kembali secara runtut) Membuat narasi riwayat penyakit sekarang pada lembar rekam medik

Evaluasi  OSCE semester

28

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGN) Tujuan Pembelajaran 1.

Mahasiswa mampu untuk mengenal dan menggunakan termometer, tensimeter dan stetoskop dengan benar

2.

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan vital sign dengan benar, meliputi a.

Pemeriksaan suhu dengan menggunakan termometer air raksa

b.

Pemeriksaan nadi,

c.

Pemeriksaan tekanan darah dengan menggunakan sphigmomanometer

d.

Pemeriksaan frekuensi penapasan.

Pendahuluan Ketrampilan pemeriksaan vital sign yang meliputi, pemeriksaan suhu, nadi, tekanan darah dan frekuensi pernapasan merupakan suatu pemeriksaan yang harus dilakukan oleh seorang dokter dalam melakukan pemeriksaan terhadap pasien. Pemeriksaan ini sangat penting karena kita dapat membandingkan keluhan pasien dengan hasil pemeriksaan vital sign yang telah dilakukan. Selain itu juga pemeriksaan ini, sangat berperan dalam penegakan diagnosis dan pemberian terapi. Oleh sebab itu pada blok 115 ini kita akan membahas mengenai pemeriksaan vital sign dengan teknik yang benar. Dasar Teori 1. Suhu badan : Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Pusat pengaturan suhu terdapat di hipotalamus yang menentukan suhu tertentu dan bila suhu tubuh melebihi suhu yang ditentukan hipotalamus tersebut, maka pengeluaran panas meningkat dan sebaliknya bila suhu tubuh lebih rendah. Suhu tubuh dipengaruhi oleh irama sirkadian, usia, jenis kelamin, stres, suhu lingkungan hormon, dan olahraga. Suhu normal berkisar antara 36,5°C – 37,5°C. Lokasi pengukuran suhu adalah oral (dibawah lidah), aksila, dan rektal. Pada pemeriksaan suhu per rektal tingkat kesalahan lebih kecil daripada oral atau aksila. Peninggian semua terjadi setelah 15 menit, saat 29

beraktivitas, merokok, dan minum minuman hangat, sedangkan pembacaan semu rendah terjadi bila pasien bernafas melalui mulut dan minum minuman dingin. Jenis termometer 1.

Termometer air raksa.

2.

Termometer digital.

3.

Termometer Inframerah

Termometer Air Raksa

Termometer Digital

Termometer Inframerah

2. Denyut nadi Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh oleh ventrikel kiri dan paru oleh ventrikel kanan.

Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian

diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya, timbullah suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi, dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit. Denyut nadi adalah gelombang darah yang dapat dirasakan karena dipompa kedalam arteri oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut nadi diatur oleh sistem saraf otonom. Lokasi untuk merasakan denyut nadi adalah : 1. Karotid : di bagian medial leher, dibawah angulus mandibularis, hindari pemeriksaan dua sisi sekaligus pada waktu bersamaan. 2. Brakial : Diatas siku dan medial dari tendo bisep. 3. Radial : Bagian distal dan ventral dari pergelangan tangan. 4. Femoral : Disebelah inferomedial ligamentum inguinalis. 30

5. Popliteal : Di belakang lutut, sedikit ke lateral dari garis tengah. 6. Tibia posterior: Di belakang dan sedikit ke arah inferior dari maleolus medialis. 7. Pedis dorsalis : Lateral dari tendo m. Extensor hallucis longus.

4.

Tekanan Darah Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung, tahanan pembuluh darah tepi, volume darah total, viskositas darah, dan kelenturan dinding arteri.

Sedangkan faktor-faktor yang berpengaruh pada interpretasi hasil

yaitu : - Lingkungan : suasana bising, kurangnya privasi, suhu ruangan terlalu Panas - Peralatan : kalibrasi, tipe manometer dan stetoskop, ukuran cuff (manset) - Pasien : konsumsi obat, status emosional, irama jantung, merokok, kopi, obesitas, olah raga - Tehnik pemeriksaan : Penempatan cuff yang salah, posisi lengan yang tidak benar,

kecepatan pengembangan dan pengempisan cuff, pakaian terlalu tebal,

kesalahan membaca sfigmomanometer. Parameter yang diukur pada pemeriksaan tekanan darah yaitu tekanan maksimal pada dinding arteri selama kontraksi ventrikel kiri, tekanan diastolik yaitu tekanan minimal selama relaksasi, dan tekanan nadi yaitu selisih antara tekanan sistolik dan diastolik (penting untuk menilai derajat syok).

31

Komponen suara jantung disebut suara korotkoff yang berasal dari suara vibrasi saat manset dikempiskan. Suara korotkoff sendiri terbagi menjadi 5 fase yaitu : 1. Fase I : Saat bunyi terdengar, dimana 2 suara terdengar pada waktu bersamaan, disebut sebagai tekanan sistolik. 2. Fase II : Bunyi berdesir akibat aliran darah meningkat, intensitas lebih tinggi dari fase I. 3. Fase III : Bunyi ketukan konstan tapi suara berdesir hilang, lebih lemah dari fase I. 4. Fase IV : Ditandai bunyi yang tiba-tiba meredup/melemah dan meniup. 5. Fase V : Bunyi tidak terdengar sama sekali,disebut sebagai tekanan diastolik. Interpretasi hasil pengukuran tekanan darah berdasarkan Joint National Committee VII adalah sebagai berikut : Tabel klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7 USia ≥ 18tahun) BP Classification

Sistole (mmHg)

Diastole (mmHg)

Normal

< 120

and < 80

Prehypertention

120 – 139

or 80 – 89

Hypertension Stage 1

140 - 159

or 90 – 99

Hypertension Stage 2

≥ 160

or ≥ 100

(Sumber: Guideline Penanganan Hipertensi) Untuk mengukur tekanan darah digunakan alat tensimeter. Ada beberapa macam jenis tensimeter yaitu: 1.

Tensimeter Raksa

2.

Tensimeter Jarum

3.

Tensimeter Digital

32

Tensimeter Raksa

Bagian Tensimeter Raksa

Tensimeter Jarum

Bagian Tensimeter Jarum

Gambar Tensimeter Digital

33

Gambar Bagian-bagian Stetoskop Stetoskop terdiri dari diafragma, chestpiece, bel, pipa karet / plastik, earpiece. Di bagian chestpiece ini terdiri dari dua sisi yang dapat ditempatkan pada klien untuk mendengarkan suara, yaitu sebuah diafragma (bagian plastik bundar) dan bel. 5. Pernafasan 1.

Bernafas adalah suatu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan.

2.

Pada waktu inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan diafragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti, paru-paru akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula.

Cara Pemeriksaan 1.

Pemeriksaan Suhu Badan. Pemeriksaan pada ketiak : 1.

Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjuk di bawah 35°C.

2.

Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal.

3.

Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaan.

4.

Nilai normal: 0,50C lebih rendah dari suhu oral

5.

Interpretasi : Nilai normal suhu tubuh 36,5ºC-37,5ºC 34

2.

Pemeriksaan frekuensi nadi : 1. Penderita dapat dalam posisi duduk ataupun berbaring. 2. Lengan dalam posisi bebas (relaks), perhiasan danjam tangan dilepas. 3. Periksalah

denyut nadi

menggunakan

pergelangan tangan

pada arteri radialis dengan

jari telunjuk dan jari tengah tangan anda, pada sisi fleksor

bagian lateral dari tangan penderita. 4. Hitunglah berapa denyutan dalam satu menit dengan cara menghitung denyutan dalam 15 detik, kemudian hasilnya dikalikan dengan empat. 5. Perhatikan pula irama, isi, frekuensi denyutannya. 6. Catalan hasil pemeriksaan dari lengan kanan dan kiri. 7. Hal-hal yang dinilai saat pemeriksaan denyut nadi adalah : 1. Kecepatan a. Bradikardia : denyut jantung lambat (<60x/menit), didapatkan pada atlet yang sedang istirahat, tekanan intrakranial meningkat, peningkatan tonus vagus, hipotiroidisme, hipotermia, dan efek samping beberapa obat. b. Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit), biasa terjadi pada pasien dengan demam, feokromositoma, congestif heart failure, syok hipovolemik, aritmia kordis, pecandu kopi dan perokok. c. Normal : 60-100x/menit pada dewasa. 2. Irama a. Reguler b. Regularly irregular : dijumpai pola dalam iregularitasnya. c.

Irregularly irregular : tidak dijumpai pola dalam iregularitasnya,

terdapat pada fibrilasi atrium. 3. Volume nadi a. Volume nadi kecil : tahanan terlalu besar terhadap aliran darah, darah yang dipompa jantung terlalu sedikit (pada efusi perikardial, stenosis katup mitral, payah jantung, dehidrasi, syok hemoragik). b. Volume nadi yang berkurang secara lokal : peningkatan tahanan setempat.

35

c. Volume nadi besar : volume darah yang dipompakan terlalu banyak, tahanan

terlalu

rendah

(pada

bradikardia,

anemia,

hamil,

hipertiroidisme).

Pemeriksaan nadi pada a. radialis III. Pemeriksaan frekuensi nafas : 1. Penderita diminta membuka baju. 2. Secara inspeksi, perhatikan secara menyeluruh gerakan (lakukan ini tanpa mempengaruhi psikis penderita). 3. Kadang diperlukan cara palpasi, untuk sekalian mendapatkan perbandingan antara kanan dan kiri. 4. Pada inspirasi,

perhatikanlah : gerakan ke samping iga, pelebaran sudut

epigastrium dan penambahan besarnya ukuran antero posterior dada. 5. Pada ekspirasi, perhatikanlah : masuknya kembali iga, penyempitan sudut epigastrium, dan penurunan besarnya ukuran antero posterior dada. 6. Pernafasan

yang

normal

bila kecepatannya 14-20x/menit pada dewasa, dan

sampai 44x/menit pada bayi. 7. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas perlu diperiksa untuk menilai adanya kelainan: a) Kecepatan : - Takipnea : pernafasan cepat dan dangkal. - Bradipnea : pernafasan lambat. - Hiperpnea/hiperventilasi : pernafasan dalam dan cepat (Kussmaul) 36

- Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal. b) Irama : - Reguler - Pernafasan cheyne-stoke : Periode apnea diselingi hiperpnea. - Pernafasan Biot’s (ataksia) : periode apnea yang tiba-tiba diselingi periode pernafasan konstan dan dalam. c) Usaha bernafas : Adalah kontraksi otot-otot tambahan saat bernafas misalnya otot interkostalis. Bila ada kontraksi otot-otot tersebut menunjukkan adanya penurunan daya kembang paru. IV. Pemeriksaan tekanan darah : 1. Siapkan tensimeter dan stetoskop . 2. Penderita dapat dalam keadaan duduk atau berbaring. 3. Tempatkan lengan penderita sedemikian dalam keadaan relaks, siku dalam keadaan sedikit fleksi dan bebaskan dari tekanan karena pakaian. 4. Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5 - 5 cm di atas siku / fossa cubiti. 5. Carilah arteri brachialis, biasanya terletak di sebelah medial tendo biseps. 6. Dengan satu jari meraba a. brachialis, pastikan kunci tensimeter air raksa dalam keadaan terbuka. pompa manset dengan cepat sampai kira-kira 30 mmHg di atas tekanan ketika pulsasi a. brachialis menghilang. 7. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai denyutan a. brachialis teraba kembali. Inilah tekanan sistolik palpatoir. 8. Sekarang ambillah stetoskop, pasangkan corong bel stetoskop pada a. brachialis. 9. Pompa manset kembali, sampai kurang lebih 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir. 10. Kemudian secara pelahan turunkan tekanan manset dengan kecepatan kira-kira 2-3 mmHg perdetik. Perhatikan saat di mana denyutan a. brachialis terdengar. Inilah tekanan sistolik. 11. Lanjutkanlah penurunan tekanan manset sampai suara denyutan melemah dan kemudian menghilang. Tekanan pada saat itu adalah tekanan diastolik. 37

Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer selalu vertikal, dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris horisontal dengan level air raksa. Pengurangan pengukuran dilakukan setetah menunggu beberapa menit setetah pengukuran pertama.

Teknik Pemeriksaaan Tekanan Darah

38

Teknik Pemeriksaan Tekanan Darah Posisi Duduk Skenario Seorang laki-laki berumur 35 tahun datang ke dokter dengan keluhan sakit kepala. a. Lakukan informed consent b. Lakukan prosedur aseptik sebelum dan sesudah pemeriksaan a. Lakukan pemeriksaan keadaan umum, kesadaran, dan tanda-tanda vital b. Tunjukkan professional Behaviour

39

Lesson Plan Pertemuan I

NO 1

2

3

4

5

6

KEGIATAN -Instruktur memperkenalkan diri -Mengenal nama mahasiswa -Menjelaskan tujuan latihan - Menilai persiapan mahasiswa mengenai topik keterampilan yang akan dipelajari -Meminta salah seorang mahasiswa untuk mencoba melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital -Meminta mahasiswa untuk refleksi - Meminta mahasiswa lain untuk memberikan feedback -Instruktur memberikan feedback Instruktur memberikan demonstrasi -Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mencoba sendiri,berpasangan dengan temannya, bergantian memberikan feedback -Instruktur mengobservasi dan memberikan feedback pada masingmasing kelompok Penutup Diskusi, penugasan, rencana untuk pertemuan II

WAKTU 5 menit

10 menit

15 menit

5 menit

70 menit

5 menit

40

Lesson Plan pertemuan II

NO

KEGIATAN - Memperkenalkan pasien simulasi 1. - Mereview kegiatan pembelajaran pada pertemuan I -Meminta salah seorang mahasiswa untuk mencoba melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 2. terhadap pasien simulasi. -Meminta mahasiswa untuk refleksi - Meminta mahasiswa lain untuk memberikan feedback -Instruktur memberikan feedback 3. Instruktur memberikan demonstrasi -Memberikan kesempatan kepada mahasiswa secara bergantian untuk berlatih dengan pasien simulasi 4. kemudian saling memberikan feedback -Instruktur mengobservasi dan memberikan feedback 5. Penutup

WAKTU 10 menit

15 menit

10 menit

75 menit

10 menit

Daftar Pustaka 1.

Bates,Barbara,1997. A Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: JB. Lippincott Company.

2.

Budihardjo S, 2005. Skills Lab Jilid 1. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

3.

Epstein, Owen.2003. Clinical Examination. 3rd edition. Mosby Company.

4.

Douglas G et al, ed. Macleod’s Clinical Examination; 11th ed. Toronto: Elsevier Churchill Livingstone; 2005 .

41

Pemeriksaan Vital sign No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Aspek yang dinilai

Dilakukan ya Tidak

Feedback

Memperkenalkan diri Memberikan penjelasan pemeriksaan Meminta persetujuan melakukan pemeriksaan Melakukan tindakan aseptic I. Pengukuran Tekanan Darah Menempatkan diri di sebelah kanan pasien Menempatkan penderita pada keadaan duduk/berbaring,lengan dalam keadaan relaks,sedikit menekuk pd siku,membebaskan dari tekanan pakaian. Menempatkan tensimeter dgn membuka aliran air raksa,mengecek saluran pipa dan menempatkan manomemeter vertikal. Mempersiapkan stetoskop dengan corong bel yang terbuka. Memasang manset sehingga melingkari lengan atas secara rapi,tidak terlalu ketat ± 2,5 - 5 cm di atas fossa cubiti. Dapat meraba a. brachialis disebelah medial fossa cubiti dengan satu jari,kemudian memompa sampai ± 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi. Memompa sampai ± 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi. Menurunkan tekanan perlahan sampai pulsasi a.brachialis teraba kembali dan melaporkannya sebagai tekanan sistolik palpatoir. Memasang stetoskop pada a.brachialis Memompa kembali sampai ± 30 mmHg diatas tekanan sistolik palpatoir. Menurunkan tekanan perlahan ± 3 mmHg/detik ,saat terdengar bunyi pertama melalui stetoskop melaporkannya sebagai tekanan sistolik Melanjutkan menurunkan tekanan sampai bunyi terakhir sehingga tidak terdengar bunyi lagi dan melaporkannya sebagai tekanan diastolik. Melepas manset dan merapikan kembali tensimeter dengan baik dan benar. II. Pemeriksaan Nadi Meletakkan lengan yang diperiksa dengan rileks. Menggunakan jari ke 2 dan 3 untuk meraba a. radialis. Menghitung denyut nadi selama 15 detik Melaporkan hasil frekuensi, isi, irama nadi selama 1 menit. 42

22. 23.

24. 25.

III. Pemeriksaan suhu badan Mengibaskan termometer sampai air raksa menunjuk angka 35.5⁰C. Menempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fosa axillaris dengan sendi bahu adduksi maksimal. Melakukan pembacaan setelah 3-5'. IV. Pemeriksaan Frekuensi Nafas Melakukan inspeksi dengan kedua tangan pada punggung atau dada untuk menghitung gerakan pernafasan selama 15 detik Melaporkan hasil frekuensi pernafasan selama 1 menit

26.

Jumlah

Evaluasi  OSCE semester

43