Modul Skill Kkd 4 Reproduksi 2019.pdf

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

BLOK KETERAMPILAN KLINIK DASAR 4 KELUHAN BERKAITAN DENGAN SISTEM REPRODUKSI 1.

PENDAHULUAN Selain memahami berbagai teori di bidang kedokteran dan kesehatan, seorang dokter juga dituntut untuk menguasai keterampilan klinis untuk menangani berbagai kondisi yang diderita pasien. Modul-modul ketrampilan klinis ini disusun dengan tujuan agar bisa menjadi materi acuan untuk mempelajari berbagai keterampilan klinis yang diperlukan seorang dokter. Modul Keterampilan Klinik Dasar 4 ini akan dilaksanakan pada semester 6. Pada semester ini, mahasiswa diharapkan untuk memiliki keterampilan klinis dalam anamnesis, komunikasi, pemeriksaan fisik, tindakan, dan analisis data pada sistem keluhan reproduksi, kesehatan anak, dan pengelolaan masalah komunitas dan kesehatan keluarga. Khusus untuk Modul ini, akan dipelajari keterampilan pertolongan persalinan normal, pemeriksaan kehamilan dan ANC, konseling perubahan perilaku, dan pemasangan IUD.

2.

TUJUAN BLOK Setelah menyelesaikan blok Keterampilan Klinis Dasar 4 pada keluhan berkaitan dengan sistem reproduksi ini, mahasiswa diharapkan mampu: a. Melakukan pertolongan persalinan normal dengan benar. b. Melakukan pemeriksaan kehamilan dan ante natal care (ANC) dengan benar. c. Melakukan konseling untuk perubahan perilaku dengan benar. d. Melakukan pemasangan IUD dengan benar. 3.

PRAKTIK KETERAMPILAN Praktik keterampilan/skills lab terdiri atas pembelajaran kemampuan dan keterampilan prosedural (pemeriksaan kehamilan dan ANC dan pemasangan IUD) dan keterampilan terapeutik (pertolongan persalinan normal dan konseling perubahan perilaku). Pada blok ini, masing-masing keterampilan dilatihkan sebanyak 2 kali selama masing-masing 3 jam.

4.

PENILAIAN a. Formatif Prasyarat ujian : ▪ Kehadiran di skills lab ▪ Etika pada skills lab b. Sumatif, terdiri atas : ▪ NBL setiap keterampilan = 70 ▪ Nilai responsi skill: 20% ▪ Pre test = 10 % ▪ Post test= 10% ▪ OSCE = 60% c. Standar Penilaian

: 100% : sufficient (berbasis checklist)

1

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Penilaian Acuhan Patokan (PAP)/criterion-reference dengan nilai patokan berdasarkan aturan institusi. A = 80-100 C = 60-64,99 B+ = 75-79,99 D+ = 55-9,99 B = 70-74,99 D = 50-54,99 C+ = 65-69,99 E = 0-44,99 d. Remediasi Jika nilai mahasiswa berada di bawah NBL OSCE Komprehensif, maka dilakukan 1 kali remedial di minggu remedial pada akhir semester, dengan ketentuan nilai maksimal remedial OSCE Komprehensif yang diperoleh adalah 70. Apabila setelah dilakukan 1 kali remediasi OSCE Komprehensif, nilai yang diperoleh masih berada di bawah nilai lulus, maka nilai yang diambil adalah nilai yang tertinggi. 5.

TATA TERTIB a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh proses kegiatan skill lab 100% b. Ketidak hadiran mahasiswa hanya diperkenankan apabila: 1. Sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan sakit dari dokter

c.

d.

e.

f. g. h.

i.

2. Mendapat musibah/kematian keluarga inti dengan surat keterangan dari orang tua/Wali 3. Mendapat tugas dari fakultas/universitas dengan surat keterangan dari Ketua Program Studi/Pembantu Dekan/Dekan/Rektor Apabila mahasiswa tidak hadir dengan alasan selain yang disebutkan di poin (b), maka mahasiswa akan mendapat nilai responsi nol (0) dan wajib mengganti jadwal skills lab. Apabila mahasiswa tidak hadir dengan alasan seperti poin (b), maka mahasiswa wajib mengganti waktu skill lab/ujian dengan ketentuan administrasi yang telah ditetapkan oleh MEU. Bagi mahasiswa yang tidak hadir dengan alasan seperti pada poin (b) maka wajib segera melapor ke bagian/lab/MEU pada saat hadir kembali ke kampus dan penggantian jadwal skill lab harus segera dilaksanakan secepatnya maksimal 3 hari setelah masuk kembali Pada saat ujian (pretest, posttest dan OSCE Komprehensif), mahasiswa harus sudah hadir 30 menit sebelum ujian dilaksanakan sesuai jadwal Bagi mahasiswa yang terlambat hadir pada saat ujian (pretest, posttest dan OSCE Komprehensif) diatas 10 menit, maka tidak akan diperkenankan ikut ujian Remedial OSCE Komprehensif hanya ditujukan bagi mahasiswa yang mendapat nilai di bawah ketentuan blok dan secara administratif tidak ada pelanggaran (kehadiran, etika) Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan administratif dan etika maka dinyatakan tidak lulus blok dan wajib mengulang pada tahun-tahun berikutnya.

2

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 6. TIM BLOK Dr. Meitria Syahadatina Noor, dr., M. Kes Feery Armanza, dr., Sp. OG (K) Lena Rosida, dr., M. Kes Dona Marisa, dr., M. Kes Farida Heriyani, dr., MPH.

3

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 SKILL 1 PERTOLONGAN PERSALINAN PENDAHULUAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri/plasenta), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi secara spontan dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan luar biasa (abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi sesaria. Pada setiap persalinan terdapat lima faktor yang harus diperhatikan, yaitu : 1. Jalan lahir (passage) 2. Janin (passenger) 3. Tenaga atau kekuatan (power) : his (kontraksi uterus), kontraksi otot-otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamen action terutama ligamentum rotundum. 4. Psikis ibu yang betul-betul siap dan didukung oleh keluarga terutama suami. 5. Penolong yang mengetahui keadaan panggul dan mahir dalam menolong persalinan. JALAN LAHIR (Passage) Jalan lahir terdiri atas jalan lahir bagian tulang dan jalan lahir bagian lunak. Jalan lahir bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dan sendi-sendinya, sedang bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen. Dalam proses persalinan per vaginam janin harus melewati jalan lahir ini. Jika jalan lahir khususnya bagian tulang mempunyai bentuk dan ukuran rata-rata normal serta ukuran janinnya pun rata-rata normal, maka dengan kekuatan yang normal pula persalinan per vaginam akan berlangsung tanpa kesulitan. Tulang-tulang panggul terdiri atas os koksa di sebelah depan dan disamping dan os sakrum dan os koksigis di sebelah belakang. Os koksa terdiri dari 3 bagian, yaitu os ilium, os iskhium, dan os pubis. Sendi panggul terdiri atas 2 artikulasio sakroiliaka, simfisis pubis, dan artikulasio sakrokoksigeal. Dalam kehamilan dan persalinan artikulasio ini dapat bergeser sedikit dan lebih longgar. Pada disproporsi sefalopelvik “ringan” kelonggaran ini kadangkadang dapat memungkinkan lahirnya janin per vaginam. Ligamen yang menghubungkan os sakrum dan os ilium pada artikulasio sakroiliaka, ligamen sakrotuberosum dan ligamen sakrospinosum merupakan ligamenligamen panggul. Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis di atas linea terminalis, yang tidak banyak kepentingannya di dalam obstetri. Yang lebih penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet).

4

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibatasi di sebelah posterior oleh promontorium, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simfisis. Ukuran-ukuran pintu atas panggul penting diketahui : ▪ Diameter anteroposterior : yang diukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simfisis. Diameter anteroposterior disebut pula konjugata obstetrika ▪ Konyugata diagnonalis : yaitu jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal promontorium tidak teraba dengan jari yang panjangnya 12 cm

▪ ▪ ▪

Konyugata vera : yaitu jarak pinggir atas simfisis dengan promontorium diperoleh dengan mengurangi konjugata diagonalis dengan 1,5 cm Diameter transversa : adalah jarak terjauh garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar 12,5 – 13 cm Garis yang dibuat antara persilangan konyugata vera dengan diameter transversa ke artikulasio sakroiliaka disebut diameter oblikua, yang panjangnya sekitar 13 cm

Gambar : Pintu atas panggul

Gambar : Ruang Panggul

Gambar : Pintu bawah panggul

Ruang panggul merupakan saluran diantara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan simfisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh os sakrum dan os koksigis, sepanjang ± 12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan. Batas atas pintu bawah panggul adalah setinggi spina iskhiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5 – 10 cm. Batas bawah pintu bawah panggul berbentuk segi empat panjang, disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, di lateral oleh tuber iskhii, dan di posterior oleh os koksigis dan ligamen sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis) adalah ± 90º. Jika 5

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 kurang dari 90 º , lahirnya kepala janin lebih sulit karena ia memerlukan lebih banyak tempat ke posterior. Jenis panggul menurut Caldwell-Moloy :

Pada persalinan segmen bawah uterus, serviks, dan vagina ikut membentuk jalan lahir bagian lunak. Jalan lahir bagian lunak lainnya yang berperan dalam proses persalinan adalah otot-otot, jaringan ikat, ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis. JANIN (Passenger) Dari seluruh bagian badan janin, kepala merupakan bagian terpenting dalam proses persalinan. Kepala janin terdiri atas tulang-tulang tengkorak (kranium) dan tulangtulang dasar tengkorak (basis kranii) serta muka. Kranium terdiri atas 2 os parietalis, 2 os frontalis dan 1 os oksipitalis. Tulang-tulang ini berhubungan satu dengan lain dengan membran yang memberi kemungkinan gerak bagi tulang-tulang tengkorak selama persalinan dan awal masa kanak-kanak. Batas antara tulang-tulang tersebut disebut sutura (sutura sagitalis posterior, sutura frontalis, sutura koronaria, dan sutura lambdoidea), sedang antara sudut-sudut tulang disebut fontanella (fontanella minor / ubun-ubun kecil dan fontanella mayor / ubun-ubun besar).

Adanya membran pada sutura dan fontanella di kepala janin memungkinkan kepala berubah bentuk dengan jalan penyisipan os parietalis, serta os oksipitalis dan os frontalis di bawah os parietalis. Hal ini disebut moulase. Kalau selaput ketuban sudah pecah, tekanan dari serviks terhadap “skalp” dapat menyebabkan terjadinya “kaput suksedaneum” yang akan menghilang beberapa hari setelah lahir. 6

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

A

-

-

B Gambar : A. kaput suksedaneum, B. Moulase

Postur janin dalam rahim : Letak janin Menunjukkan bagaimana hubungan sumbu janin terhadap sumbu ibu. Letak janin dapat : memanjang (letak kepala atau sungsang), mengolak, dan lintang.

Presentasi Menunjukkan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim. Berbagai presentasi yang mungkin terjadi adalah : presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, presentasi muka, dan presentasi rangkap (misalnya bokong kaki).

I

II

III

IV

V 7

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Keterangan : I. Presentasi verteks : (A) Oksipito anterior kiri, (B) Oksipito posterior kiri II. Presentasi verteks : (A) Oksipito anterior kanan, (B) Oksipito transversal kanan, (C) Oksipito posterior kanan III.(A). Presentasi frank breech, (B) bokong lngkap IV. Presentasi bokong tak lengkap (incomplete, atau footling presentation) V. (A) Presentasi bokong posisi sakrum posterior kiri, (B) Posisi akromiodorsoposterior kanan. Bahu janin ada di sebelah kanan ibu, dan punggungnya di posterior -

Posisi Digunakan untuk menunjukkan kedudukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim terhadap sumbu tubuh ibu : di sebelah depan, kiri atau kanan depan, kiri atau kanan lintang, kiri atau kanan belakang, dan belakang. Sebagai petunjuk dipakai ubun-ubun kecil, dagu, sakrum, atau skapula.

Gambar Beberapa Presentasi dan Posisi Janin -

Sikap Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.

8

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Gambar Beberapa sikap badan janin Menurut umur kehamilan, persalinan bisa dikategorikan : • Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable), berat janin dibawah 1000 gram, umur kehamilan di bawah 28 minggu • Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28 – 36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000 – 2500 gram • Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37 – 40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500 gram • Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir. Janin disebut postmatur • Partus presipatatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas beca dan sebagainya • Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik. SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN Apa yang menyebabkan terjadinya belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain : 1. Teori penurunan hormon 1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. 2. Teori plasenta menjadi tua Plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah dan hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim 3. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter 4. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus 5. Induksi partus (induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : 9

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • • •

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser Amniotomi : pemecahan ketuban Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya ibu hamil memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun 3. Perasaan sering kencing atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kencing tertekan oleh bagian terbawah janin 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) TANDA-TANDA IN PARTU 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur 2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya 4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar panggul. KALA DALAM PERSALINAN Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I yang dinamakan kala pembukaan, dimana serviks mulai membuka sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Kala II disebut pula kala pengeluaran janin, oleh karena kekuatan his dan kekuatan ibu mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala pengeluaran uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala ini diamati, apakah tidak terjadi perdarahan postpartum. Kala I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan keluar lendir bersemu darah. Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka (dilatasi) atau mendatar (effacement), sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis itu pecah karena pergeseranpergeseran ketika serviks membuka. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida (wanita yang hamil untuk pertama kali) dan multigravida (wanita yang hamil untuk beberapa kali). Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, baru kemudian ostium uteri eksternum membuka, biasanya berlangsung 13 – 14 jam. Pada multigravida, ostium uteri 10

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 internum dan eksternum sudah sedikit terbuka. Penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama pada pembukaan, biasanya berlangsung 6 – 7 jam. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini.

Pembukaan serviks pada multipara dalam kala I

Pembukaan serviks pada primigravida dalam kala I

Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu : 1. Fase laten : pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7 – 8 jam. 2. Fase aktif : berlangsung selama 6 jam, dibagi atas 3 subfase : • Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm • Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm • Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap. Kala II Pada kala pengeluaran janin, his menjadi terkoordinir, lebih kuat, lebih cepat dan lebih lama, kira-kira 2 – 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan merasa seperti hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1½ – 2 jam dan pada multigravida rata-rata ½ - 1 jam.

11

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Keterangan : A. Kepala tampak depan vulva, B. Kepala dilahirkan lewat perineum, C. Kepala sudah lahir seluruhnya, D. Putaran paksi luar Kala III Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat atau sedikit di atas pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2X sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 6 – 15 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100 – 200 cc. Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. MEKANISME PERSALINAN Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primi, dan juga pada multi pada saat-saat partus mulai. Hampir 96 % janin berada dalam uterus dengan letak kepala dengan beberapa variasi yang mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum. Letak terbawah rahim kebanyakan letak kepala, hal ini didasari oleh : 1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumnya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit 2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena his yang kuat, teratur, dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk (fleksi maksimal) sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan 12

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 ukuran yang terkecil : Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm, dan Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm. Bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus yaitu bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala dalam keadaan asinklitismus anterior menurut Naegele yaitu apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus posterior menurut Litsman adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.

Sinklitismus

Asinklitismus anterior

Asinklitismus posterior

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetrik, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan turun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul. Sampai didasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Pada umumnya rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis.

Gambar Putaran Paksi dalam Dalam keadaan fisiologis sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubunubun kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka 13

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebar dan tipis, anus membuka tampak dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Gambar gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang.

Gambar Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya. Bila mekanisme partus yang fisiologik ini dipahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Secara singkat mekanisme turunnya kepala janin sebagai berikut :

14

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

PIMPINAN PERSALINAN KALA I Pengawasan wanita in partu sebaik-baiknya dan menanamkan semangat kepada wanita ini bahwa proses persalinan adalah fisologis. Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong. Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan apabila ada indikasi. Pada kala pembukaan ini dilarang mengedan, karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan tenaga ibu. Biasanya kala I berakhir apabila pembukaan sudah lengkap sampai 10 cm.

1.

2.

Pada kala I ini, lakukan pemeriksaan yang meliputi : Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dilanjutkan pemeriksaan fisik lainnya. Nadi, suhu dan pernafasan dicatat tiap 4 jam. Kalau persalinan lebih dari 24 jam atau timbul panas, pencatatan tiap 2 jam. Tensi dicatat tiap 6 jam, tetapi pada penderita pre eklamsia pencatatan lebih sering Pemeriksaan status obstetrikus : • letak dan posisi janin, • taksiran berat badan janin, • detak jantung janin : - frekuensi DJJ : normal antara 120 -150 kali per menit dengan rata-rata 140 kali per menit. Pada waktu his denyut jantung turun menjadi 90 atau 100 kali per menit tetapi akan kembali normal dalam waktu 15 – 20 detik. Bila frekuensi kurang dari 80 kali per menit apalagi disertai keluarnya mekonium pada presentasi kepala menandakan bahwa janin dalam keadaan distress (gawat) - teratur tidaknya : didengarkan denyut 5 detik pertama, kemudian 5 detik ke-3 dan 5 detik ke-5. Dalam keadaan normal akan terdengar 12 ; 12 ; 12. Bila

15

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

•

beda pengamatan tersebut lebih dari 2, menandakan denyut jantung tidak teratur. his dan sifat-sifatnya : Untuk menilai his mengenai rasa sakit, teratur, lama dan kuatnya perlu dibedakan antara his sesungguhnya dan his palsu. His sesungguhnya His Palsu Rasa Sakit : Rasa Sakit : • Teratur • Tidak teratur • Interval makin pendek • Interval panjang • Semakin lama semakin kuat • Kekuatan tetap • Dirasakan paling sakit di • Dirasakan terutama di daerah daerah punggung perut • Intensitas makin kuat kalau • Tak ada perubahan walaupun penderita berjalan penderita berjalan Keluar Bloody show Tidak keluar Bloody show Serviks membuka dan menipis Servik tertutup dan tak ada pembukaan

3.

Pemeriksaan dalam : Merupakan pemeriksaan kebidanan yang terpenting karena mempunyai beberapa keuntungan, yaitu : •Untuk menentukan apakah penderita benar dalam keadaan in partu •Untuk menentukan faktor janin dan panggul •Menentukan ramalan persalinan Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan dalam : - Keadaan perineum Pada primipara perineum utuh dan elastis, sedang pada multipara tidak utuh, longgar dan lembek. Untuk menentukannya dilakukan dengan menggerakkan jari dalam vagina ke bawah dan ke samping vagina. Dengan cara ini dapat diketahui pula otot levator ani. Pada keadaan normal akan teraba elastis seperti kalau kita meraba tali pusat. - Sistokel dan rektokel Sistokel adalah benjolan pada dinding depan vagina yang disebabkan kelemahan dinding belakang kandung kemih. Ukurannya mungkin kecil atau kadang-kadang sebesar bola tenis. Rektokel adalah benjolan pada dinding belakang vagina, yang disebabkan kelemahan dinding depan rektum. Keadaan ini diakibatkan persalinan yang berulang, terutama kalau ada robekan perineum, atau bersamaan dengan prolapsus uteri. - Pengeluaran cairan pervaginam • Cairan berwarna putih kekuningan sebagai akibat radang serviks atau monilia vaginitis, cairan hijau kekuning-kuningan karena trichomonas vaginitis • Lendir bercampur darah karena pembukaan serviks • Cairan ketuban karena selaput ketuban pecah 16

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 •

-

-

Darah berasal dari robekan jalan lahir, plasenta previa, vasa previa, solusio plasenta atau varises yang pecah • Mekoneum karena janin dalam keadaan gawat terutama presentasi kepala Serviks Perlu diperhatikan : pembukaan, penipisan, robekan serviks, dan kekakuan serviks. Pada persalinan, serviks akan membuka dan menipis. Pembukaan dapat ditentukan dan diukur dengan kedua jari yang dimasukkan pada pemeriksaan dalam. Kalau pembukaan lebih dari 6 cm lebih mudah diukur dari forniks lateralis dengan cara berapa cm lebar serviks yang masih tersisa. Bila masih tersisa ½ cm menandakan bahwa pembukaan sudah 9 cm. Untuk menentukan penipisan kadang-kadang agak sukar, terutama kalau serviks menempel di bagian bawah janin. Dalam hal ini tekanlah bagian bawah janin ke atas dan rabalah tepi serviks. Pada primipara serviks masih utuh dan pembukaan akan berupa lingkaran, sedang pada multipara sering porsio tidak utuh lagi, dan dalam mnegukur pembukaan dicari tempat yang tidak robek. Kekakuan serviks dapat dirasakan sewaktu jari dimasukkan ke liang pembukaan. Dalam keadaan normal serviks lembut dan elastis. Pada serviks yang kaku akan terasa sekeras lobang hidung. Ketuban Tentukan ketuban utuh atau tidak. Pada akhir kehamilan serviks masih tertutup atau kadang-kadang dapat dimasuki 1 jari. Untuk menentukan apakah selaput ketuban utuh atau tidak dapat diketahui bila pemeriksaan dilakukan selagi his. Pada waktu his ketuban akan menggelembung dan menonjol, bila sudah pecah penonjolan tak ada lagi. Apabila ketuban belum pecah, wanita in partu boleh duduk atau berjalan-jalan. Bila berbaring sebaiknya ke sisi dimana punggung janin berada. Bagaimana keadaan ketuban. Pada proses persalinan ketuban berfungsi membantu membuka serviks. Dengan adanya kenaikan tekanan hidrostatis dalam rongga rahim yang diteruskan ke segmen bawah rahim, serviks akan membuka. Bila ketuban tidak menonjol, mungkin disebabkan ketuban melekat pada segmen bawah rahim atau oligohidramnion. Untuk memperlancar persalinan ketuban harus dilepaskan dari dasarnya dengan jari-jari atau kalau tidak berhasil lebih baik dipecahkan. Pada solusio plasenta, ketuban terusmenerus tegang dan menonjol yang disebabkan adanya perdarahan retroplasenta. Menentukan apakah cairan yang keluar betul-betul air ketuban. Kadang-kadang kalau belum ada pembukaan serviks, kita ragu-ragu dalam penentuan apakah cairan yang keluar betul air ketuban atau tidak. Untuk itu dipakai indikator lakmus atau nitrazin. Percobaan ini berdasarkan pengetahuan bahwa pH vagina antara 4,5 – 5,5, sedang pH air ketuban antara 7 – 7,5. Kertas lakmus atau nitrazin berubah warnanya pada pH tertentu, sehingga warna kertas itu menentukan apakah sifat cairan tersebut asam atau basa (air ketuban), sebaliknya bila biru menjadi merah berarti cairan bersifat asam. Kecuali dengan kertas lakmus penentuan air ketuban dapat dilakukan

17

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

-

-

dengan pemeriksaan mikroskop, dan akan ditemukan lanugo atau bintik-bintik kaseosa. Presentasi, titik petunjuk, dan posisi Presentasi merupakan bagian yang terbawah janin, yang akan lebih mudah diketahui bila ketuban sudah pecah. Presentasi kepala dapat diketahui bila teraba bagian yang bulat keras, tulang parietal, sutura sagitalis, ubun-ubun besar atau ubun-ubun kecil. Titik petunjuk untuk menentukan posisi. Pada presentasi belakang kepala sebagai titik petunjuk ialah ubun-ubun kecil sedang pada presentasi bokong ialah sakrum. Posisi kepala yang perlu diperhatikan ialah dimana letak ubun-ubun kecil terhadap panggul ibu. Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan, teraba sutura sagitalis searah jam 2 – 8 dan ubun-ubun kecil di kiri depan. Turunnya kepala Untuk menentukan sampai dimana turunnya kepala dapat diperkirakan dengan pemeriksaan luar dan dipastikan dengan pemeriksaan dalam. Pada proses persalinan kadang-kadang terdapat kaput suksedaneum yang mengganggu. Untuk menentukan sampai dimana turunnya kepala ditentukan dengan bidang Hodge (H I – II – III – IV). Ada cara lain dalam menentukan turunnya kepala ialah dengan istilah station. Disebut station 0 bila turunnya kepala anak setinggi spina iskhiadika. Bila di atas iskhiadika dipakai istilah minus (-1 cm, -2 cm, -3 cm atau Floating / mengambang). Bila di bawah spina iskhiadika dengan istilah plus (+ 1 cm, + 2 cm, + 3 cm, dan di perineum).

18

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

-

Pemeriksaan panggul Dalam pemeriksaan panggul yang perlu diperhatikan ialah bentuk dan ukuran panggul. Untuk ukurannya perlu diperhatikan hal berikut : a. Apakah promontorium teraba, kalau teraba ukurlah jarak tepi bawah simfisis sampai promontorium (konjugata diagonalis) dengan begitu konjugata vera dapat ditentukan b. Apakah linea innominata (linea terminalis) teraba seluruhnya, sebagian atau beberapa bagian. Kalau teraba seluruhnya berarti panggul sempit seluruhnya, kalau hanya sebagian dari linea inominata teraba tetapi promontorium teraba maka panggul adalah panggul picak. c. Apakah kecekungan sakrum cukup d. Dinding samping panggul lurus atau miring (konvergen) e. Spina iskhiadika runcing atau tumpul f. Arkus pubis sudutnya runcing atau tumpul. Panggul normal arkus pubis lebih dari 90o g. Keadaan dasar panggul apakah kaku, tebal atau elastis - Tumor jalan lahir Perlu diperhatikan apakah ada tumor pada jalan lahir yang kiranya mengganggu proses persalinan. Tumor dapat bersifat neoplastik atau tumor radang. Pemeriksaan laboratorium • Pemeriksaan urin : protein dan gula • Pemeriksaan darah : Hb, golongan darah 4. Persiapan bagi ibu • Bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna • Pengosongan kandung kancing oleh ibu sendiri atau dengan bantuan kateterisasi • Pakaian diganti dengan yang agak longgar 5. Persiapan semua alat-alat • Sarung tangan steril • Gunting tali pusat • Klem tali pusat dan klem lainnya • Benang atau plastik klem untuk tali pusat 19

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • • • • •

Alat pengisap lendir bayi Desinfektan Alat-alat untuk menjahit luka Obat-obatan dan jarum suntiknya Kain kasa steril dan sebagainya

PIMPINAN PERSALINAN KALA II Pada permulaan kala II umumnya kepala janin telah masuk dalam ruang panggul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri, bila belum pecah, ketuban harus dipecahkan. Tanda-tanda kala II telah mulai adalah : 1. His lebih sering dan kuat 2. Penderita mulai mengejan, pengejanan ini timbul secara reflektoris karena kepala janin telah sampai di dasar panggul. 3. Bloody show lebih banyak, kadang-kadang diikuti sedikit perdarahan 4. Penderita merasa seperti ingin buang air besar, hal ini disebabkan karena tekanan kepala pada dasar paggul dan juga pada rektum 5. Perineum mulai menonjol dan anus mulai membuka. Tanda ini akan tampak bila betul-betul kepala sudah di dasar panggul dan mulai membuka.

1.

2.

3.

4.

Cara memimpin mengejan : Meskipun mengejan bersifat refleks dan akan terjadi dengan sendirinya, tetapi ada beberapa penderita yang perlu bimbingan karena mengejan tidak efektif. Untuk itu perlu diberi nasehat, bahwa mengejan hanya diperbolehkan sewaktu ada his dan pembukaan lengkap Penderita mengedan dalam posisi yang diinginkan. Ada 2 cara mengedan . yaitu : a. Berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya b. Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki yang berada di atas. Posisi yang menggulung ini memang fisiologis. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Pada permulaan his, ibu disuruh menarik nafas dalam, tutup mulut, mengejan sekuatkuatnya dan selama mungkin. Bila his masih kuat, setelah menarik nafas pengejanan dapat diulangi lagi. Bila his tidak ada, ibu beristirahat, menunggu datangnya his berikutnya (maksimal 60 menit dan bila dipimpin mengejan selama 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara, segera dirujuk) Bunyi jantung janin pada kala II ini harus diperiksa setiap 10 - 15 menit diantara dua his. Bila ada kelainan bunyi jantung janin pemeriksaan dilakukan lebih sering. Nadi perlu diawasi karena nadi yang cepat menunjukkan ibu kelelahan, dan perlu dipikirkan apakah pengejanan masih dapat dilanjutkan.

Persiapan menolong lahirnya bayi : 1. Tindakan asepsis dan antisepsis perlu diperhatikan pada kala II. Penolong melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan secara lega artis, memakai sarung tangan steril, baju khusus untuk kamar bersalin, memakai pelindung / celemek, menggunakan tutup 20

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 kepala dan masker. Vulva, perineum dan sekitarnya dibersihkan dengan sempurna dari daerah medial ke lateral dan berakhir ke perineum. Kaki, perut dan bokong ibu ditutup dengan kain steril, hanya bagian vulva yang terlihat. 2. Dengan adanya pengejanan yang berulang kali, kepala janin sampai di dasar panggul, vulva akan membuka, rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai teregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Bila diperlukan, dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku sehingga tidak terjadi robekan perineum yang tidak teratur disamping luka episiotomi umumnya lebih mudah diperbaiki dan sembuh per primam juga menghindari robekan pada otot sfingter ani yang bila tidak dijahit dan dirawat dengan baik akan menyebabkan inkontinensia alvi ( BAB tidak merasa). Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk lagi ke dalam vagina. Mulai dengan mengiris atau menggunting perineum saat his. Ada tiga arah irisan : medialis (dikerjakan pada garis tengah), mediolateralis (dikerjakan pada garis tengah yang dekat otot sfingter ani dan diperluas ke satu sisi , dan lateralis (langsung ke lateral).

3. Bila kepala terlihat dengan diameter 6 – 8 cm, perineum ditahan dengan satu tangan dilapisi kain steril. Dengan ujung-ujung jari tangan, melalui kulit perineum dicoba mengait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati- hati supaya lahirnya dagu dapat ditahan. Bersamaan dengan tindakan tersebut, tangan lain menahan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion ke arah anus supaya defleksi tidak terlalu cepat. Tindakan ini disebut tindakan manipulasi secara Ritgen. Dengan cara ini laserasi di vulva dapat dicegah, karena lahirnya kepala diarahkan, hingga lingkaran yang melalui vulva adalah yang terkecil (lingkaran kepala oksipito bregmatikus). Secara berturut-turut kelihatan bregma (ubun-ubun besar), dahi, muka dan dagu.

Gambar Rambut janin kelihatan di vulva dan menambah fleksi kepala janin dan menjaga supaya janin tidak lahir terlampau cepat 4. Setelah kepala lahir, usap muka (terutama hidung dan mulut) dengan kasa steril untuk membersihkannya dari kotoran lendir / darah. Perhatikan apakah tali pusat melilit leher. Biasanya lilitan tidak begitu erat sehingga mudah dilonggarkan, tetapi kalau terlalu erat, dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam kocher, 21

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang ujungnya tumpul sambil melindungi leher bayi.

5. Tidak lama setelah kepala lahir akan terjadi putaran paksi luar ke arah dimana punggung janin. Kemudian akan diikuti lahirnya bahu secara spontan, mula-mula bahu belakang kemudian bahu depan. Kalau bahu tak dapat lahir spontan, perlu dibantu dengan cara kepala dipegang biparietal dengan dua tangan dan kepala ditarik ke belakang sampai bahu depan di bawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion, kepala ditarik ke depan (ke arah simfisis) untuk melahirkan bahu belakang. Tindakan ini dalam keadaan normal dapat dilakukan. Penarikan kepala ke bawah dan ke atas tidak boleh dilakukan terlalu kuat, karena pleksus brakhialis dapat teregang dan mengakibatkan kelumpuhan tangan.

Melahirkan bahu depan dan melahirkan bahu belakang 6. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul trokanter posterior. Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya. Jangan sekali-kali mengait ketiak dengan telunjuk, karena tindakan ini dapat merusak saraf lengan. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik nafas dan menangis keras, menggerakkan tangan dan kakinya. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik, segera mulai resusitasi bayi. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah, kira-kira membentuk sudut 30º dengan bidang datar di perut ibu. Bersihkan jalan nafas dengan mengisap lendir atau air ketuban yang masuk mulut, hidung, kerongkongan dan lambung dengan alat pengisap lendir. 7. Mengikat tali pusat : • Melakukan urutan (pijatan ringan) pada tali pusat ke arah ibu • 5 – 10 cm tali pusat dijepit dengan klem kocher / klem kelly di dua tempat. Diantara kedua klem tersebut tali pusat digunting dengan gunting yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat kuat dengan tali / karet yang agak tebal dan steril. Hal ini harus diperhatikan benar karena bila 22

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

•

ikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan tali pusat bisa tejadi yang akan membahayakan bayi. Pada inkompatibilitas Rhesus atau ABO, atau akan diadakan Exchange transfusion atau keadan-keadaan lain yang memerlukan transfusi maka tali pusat dipotong dan diikat kira-kira 10 – 15 cm dari pusat / umbilikus bayi. Pemotongan tali pusat dilakukan secepat mungkin, khususnya pada inkompatibilitas Rhesus. Bila pemotongan tali pusat dilakukan setelah tali pusat tak berdenyut, apalagi diletakkan lebih rendah dari ibu, maka bayi akan mendapat tambahan darah 30 – 90 cc.

8. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering setelah badan bayi dibersihkan. Tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. PIMPINAN PERSALINAN KALA III Perhatikan kandung kencing ibu. Bila penuh, dilakukan pengosongan kandung kencing, sedapat-dapatnya ibunya disuruh kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti menimbulkan perdarahan postpartum. Segera setelah bayi lahir penolong harus menentukan tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus. Bila kontraksi uterus keras dan tak ada perdarahan, sikap penolong hanya menunggu sampai plasenta lepas, tak perlu massage. Tangan penolong diletakkan di atas fundus untuk menjaga supaya tidak naik dan tidak menggelembung karena terisi darah. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta dapat dilakukan. Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi. Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg IM. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan preeklamsia, eklamsia atau dengan tekanan darah tinggi, karena hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit serebro vaskular. Kala III ini terdiri dari 2 fase : 1. Fase pelepasan uri Mekanisme pelepasan uri adalah uterus yang berkontraksi mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta, rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi-kontraksi tadi menyebabkan bagian yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim akan lepas dari tempat plasentanya, mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal 23

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 bebas dalam kavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil yang masih melekat pada dinding rahim. Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah di bekalang uri akan membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraski rahim mendorong uri yang sudah lepas ke segmen bawah rahim, lalu ke vagina dan dilahirkan. Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya uri. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan antara uri dan desidua basalis, disebut retroplasenter hematoma. Cara lepasnya uri ada beberapa macam :

Mathews-Duncan (A)

Schultze (B)

•

Schultze Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi (80%). Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma. Menurut cara ini, ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahlfeld) tanpa adanya perdarahan per vaginam (sebelum uri lahir) dan banyak setelah uri lahir. • Mathews-Duncan Lepasnya uri mulai dari pinggir ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas dimana darah mengalir keluar diantara selaput ketuban atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih maka hal ini patologik. 2. Fase pengeluaran uri Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri : • Kustner Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan terjadi. • Strassmann Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetokngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

24

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • Klein Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. • Crede Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk, cara ini sukar atau tidak dapat dikerjakan.

Pengeluaran plasenta dilakukan dengan menegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain menekan uterus dengan hati-hati ke dorsokranial. Bila uterus tidak segera berkontraksi, lakukan stimulasi puting susu untuk menghasilkan oksitosin alamiah. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali, tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk sedikit mengejan, sementara satu tangan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva. Bila plasenta belum lepas juga dalam waktu 15 menit, suntik ulang oksitosin IM, periksa kandung kencing, bila penuh lakukan kateterisasi. Ulangi penegangan tali pusat selama 15 menit. Rujuk ibu bila plasenta tidak lahir. Tetapi, bila plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. Normalnya, pelepasan uri ini berkisar 15 – 30 menit sesudah anak lahir, namun kita dapat menunggu paling lama sampai 1 jam. Tetapi bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum, maka tidak boleh menunggu, sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan (plasenta manual). Juga kalau perdarahan lebih dari 500 cc, sebaiknya uri langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterutonika. Selaput janin biasanya lahir dengan mudah, namun kadang-kadang masih ada yang tertinggal, ini dapat dikeluarkan dengan jalan : • Menarik pelan-pelan • Memutar atau memilinnya seperti tali • Memutar pada klem • Manual atau digital dengan cara memasukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam vagina untuk melepaskan selaput ketban dari mulut rahim. 25

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Uri dan selaput ketuban harus diperiksa sebaik-baiknya setelah dilahirkan, apakah lengkap atau tidak lengkap. Yang diperiksa, yaitu : - Permukaan maternal : 6 – 20 kotiledon - Permukaan fetal - Apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lainnya, seperti plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan massage ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila perlu, karena kontraksi uterus kurang baik, dapat diberikan uterutonika seperti pitosin, metergin, ergometrin dan sebagainya, terutama pada partus lama, grande multipara, gemeli, hidramnion, dan sebagainya. Bila semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki. Demikian pula bila ada ruptura perinei. PENGAWASAN KALA IV Setelah plasenta lahir masih ada masa kritis yang dihadapi ibu dalam masa tersebut sehingga sekurang-kurangnya 1 jam post partum ibu harus didampingi penolong. Harus diperhatikan : a. Kontraksi uterus harus baik b. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya c. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap d. Kandung kencing harus kosong e. Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematom f. Bayi dalam keadaan baik g. Ibu dalam keadaan baik. Periksa nadi dan tekanan darah, pastikan dalam batas normal, tidak ada pengaduan sakit kepala. PARTOGRAF Partograf dipakai untuk memantau persalinan dan membantu penolong dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.

26

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

▪ ▪

▪ ▪

Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina : - U : Selaput utuh - D : air ketuban bernoda darah - J : selaput pecah, air ketuban jernih - K : tidak ada cairan ketuban / kering - M : air ketuban bercampur mekonium Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (X) Penurunan kepala. Mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen / luar) di atas simfisis pubis. Catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis. 27

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 ▪ ▪ ▪

Waktu. Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima Jam. Catat jam sesungguhnya Kontraksi. Catat setiap ½ jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik ▪ Obat yang diberikan (catat semuanya) dan cairan intravena (jika menggunakan catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit) ▪ Nadi. Catatlah setiap 30 – 60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (o) ▪ Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah (→) ▪ Suhu badan. Catatlah setiap 2 jam ▪ Urin (protein, aseton, dan volume urin). Catatlah setiap kali ibu kencing. Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

LANGKAH KLINIK MEMIMPIN PERSALINAN NORMAL PERSIAPAN a. Pasien b. Instrumen dan medika mentosa c. Bayi d. Penolong I.

MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA 2 1. Mendengar dan melihat tanda kala 2 persalinan: a. Ibu merasa ada dorongan yang kuat dan meneran b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina c. Perineum tampak menonjol d. Vulva dan spincter ani membuka

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2. Pastikan kelengkapan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir. Untuk asuhan bayi baru lahir/resusitasi, siapkan: - tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat - 3 handuk/kain bersih kering (termasuk ganjal bahu bayi) - Alat penghisap lendir - Lampu sorot 60W dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi Untuk ibu: - Menggelar kain di bawah perut ibu - Enyiapkan oksitosisn 10 unit - Alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set 3. Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan

28

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih 5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk periksa dalam 6. Masukkan oksitosisn ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang menggunakan sarung tangan DTT atau steril dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik) III.

MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke posterior menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT - Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari bagian depan ke belakang - Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia - Jika terkontaminasi, lakukan dekontaminasi, lepaskan dan rendam sarung tangan tersebut dalam larutan klorin 0,5%. Pakai sarung tagan DTT/steril untuk melaksanakan langkah lanjutan 8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukaan lengkap maka lakukan amniotomi. 9. Dekontaminasi sarung tangan (celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik, dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit). Cuci tangan setelah sarung tangan dilepaskan dan setelah itu tutup kembali partus set. 10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi uterus mereda (relaksasi) untuk memastikan DJJ masih dalam batas normal (120-160x/menit) - Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal - Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, semua temuan pemeriksaan dan asuhan yang diberikan ke dalam partograf.

IV.

MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES MENERAN 11. Beritahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. - Tunggu hingga timbul kontraksi atau rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyaman ibu dan janin dan dokumentasikan semua penemuan yang ada - Jelaskan kepada anggota keluarga tentang peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu dan meneran secara benar 12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu diposisikan setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang kuat: - Bimbing ibu agar bisa meneran secara benar dan efektif

29

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 -

Dukung dan beri semangat saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai - Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai keinginannya (kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama) - Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi - Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu - Berikan cukup asupan cairan peroral (minum) - Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai - Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah pembukaan lengkap dan dipimpin meneran  120 menit (2 jam) pada primigravida atau  60 menit (1 jam) pada multigravida 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit. V.

PERSIAPAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI 15. Letakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi di perut bawah ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter sekitar 5-6 cm. 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu 17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan 18. Pakai sarung tangan DDT/steril pada kedua tangan

VI.

PERTOLONGAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI Lahirnya kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi fleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal. 20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Perhatikan: - Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas kepala bayi - Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong tali pusat di antara kedua klem tersebut. 21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang terjadi secara spontan Lahirnya bahu 22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arcus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahirnya badan dan tungkai

30

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 23. Setelah kedua bahu lahir, satu tangan menyangga kepala dan bahu belakang, tangan yang lain menelusuri lengan dan siku anterior bayi serta menjaga bayi terpegang dengan baik. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran lengan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kedua kaki dan pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk). VII. ASUHAN BAYI BARU LAHIR 25. Lakukan penilaian (selintas): - Apakah bayi cukup bulan? - Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? - Apakah bayi bergerak dengan aktif? Bila salah satu jawaban adalah tidak, lanjut ke langkah resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia. Bila semua jawaban adalah ya lanjut ke langkah 26. 26. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali kedua tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian bawah ibu. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir (hamil tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemeli). 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 30. Setelah 2 menit sejak bayi lahir (cukup bulan), jepit tali pusat dengan klem kirakira 2-3 cm dari pusar bayi. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu, dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat: - Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut - Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan lagi benang tersebut dan ikat tali pusat dengan simpul kunci pada sisi lainnya - Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan 32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi. Lurusan bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala bayi berada di antara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu atau areola mammae ibu. - Selimuti ibu-bayi dengan kain hangat dan kering, pasang topi di kepala bayi - Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam - Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama kali akan berlangsung 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari 1 payudara. - Biarkan bayi berada di dada ibu dalam waktu 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

31

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 VIII. MANAJEMEN AKTIF KALA III PERSALINAN (MAK III) 33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 34. letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas simfisis) untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat. 35. Pada saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial) secara hati-hati untuk mencegah inversio uteri. Jika plasenta tidak lepas selama 30-40 detik, maka hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya kemudian ulangi kembali prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu/suami melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta 36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal, maka lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat dilahirkan. - Ibu boleh meneran tapi tali pusat hanya ditegangkan (jangan ditarik secara kuat terutama jika uterus tidak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke arah bawah-sejajar lantai-atas) - Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 510 cm dari vulva dan lahirkan plasenta - Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung kemih penuh Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15 menit berikutnya Jika palsenta tidak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual. 37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasneta dnegan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah ditentukan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT/steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem ovum DTT/steril untuk mengeluarkan selaput yang tertinggal Rangsangan taktil (masase) uterus 38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masae uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar yang lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Lakukan tindakan yang diperlukan (kompresi bimanual internal, kompresi aorta abdominalis, tampon kondom-kateter) jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah rangsangan taktil/masase. IX.

MENILAI PERDARAHAN 39. Evaluasi kemungkinan perdarahan dan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila terjadi laserasi derajat 1 atau derajat 2 dan atau

32

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 menimbulkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. 40. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan lengkap. Masukkan palsenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus. X.

ASUHAN PASCA PERSALINAN 41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 42. Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh, lakukan kateterisasi. Evaluasi 43. Masukkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. bersihkan noda darah dan cairan tubuh dan bilas di air DTT tanpa melepas sarung tangan dan keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 44. Ajarkan ibu/keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi 45. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik 46. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (4060x/menit) - Jika bayi sulit bernafas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke RS - Jika bayi bernafas terlalu cepat atau sesak nafas, segera rujuk ke RS rujukan - Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit ibu-bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam satu selimut.

Kebersihan dan keamanan 48. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan air DDT. Bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah di ranjang atau di sekitar ibu berbaring menggunakan larutan klorin 0,5% lalu bilas dengan air DTT. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering. 49. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya. 50. Tempatkan semua peralatan bebas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 51. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai 52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% 53. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 54. Cuci kedua tangan dengan air mengalir dan sabun kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi hingga bersih dan kering. 55. Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk memberikan salep mata profilaksis infeksi, vitamin K1 (1 mg) IM di paha kiri bawah lateral dalam 1 jam pertama

33

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 56. Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan bayi baru lahir. Pastikan kondisi bayi baik (pernafasan normal 40-60x/menit dan temperatur tubuh normal 36,5-37,5oC) setiap 15 menit. 57. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan bawah lateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktuwaktu dapat disusukan 58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air megalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. Dokumentasi 60. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

34

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Ceklist pertolongan persalinan KETERANGAN I.

MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA 2 1. Mendengar dan melihat tanda kala 2 persalinan: a. Ibu merasa ada dorongan yang kuat dan meneran b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina c. Perineum tampak menonjol d. Vulva dan spincter ani membuka

II.

MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2. Pastikan kelengkapan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir. Untuk asuhan bayi baru lahir/resusitasi, siapkan: - tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat - 3 handuk/kain bersih kering (termasuk ganjal bahu bayi) - Alat penghisap lendir - Lampu sorot 60W dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi Untuk ibu: - Menggelar kain di bawah perut ibu - Enyiapkan oksitosisn 10 unit - Alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

SKOR 0 1 2

3. Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan 4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih 5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk periksa dalam 6. Masukkan oksitosisn ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang menggunakan sarung tangan DTT atau steril dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik) III.

MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke posterior menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT - Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari bagian depan ke belakang - Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia - Jika terkontaminasi, lakukan dekontaminasi, lepaskan dan rendam sarung tangan tersebut dalam larutan klorin 0,5%. Pakai sarung tagan 35

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 DTT/steril untuk melaksanakan langkah lanjutan 8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukaan lengkap maka lakukan amniotomi. 9. Dekontaminasi sarung tangan (celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik, dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit). Cuci tangan setelah sarung tangan dilepaskan dan setelah itu tutup kembali partus set. 10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi uterus mereda (relaksasi) untuk memastikan DJJ masih dalam batas normal (120160x/menit) - Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal - Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, semua temuan pemeriksaan dan asuhan yang diberikan ke dalam partograf. IV.

MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES MENERAN 11. Beritahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. - Tunggu hingga timbul kontraksi atau rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyaman ibu dan janin dan dokumentasikan semua penemuan yang ada - Jelaskan kepada anggota keluarga tentang peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu dan meneran secara benar 12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu diposisikan setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang kuat: - Bimbing ibu agar bisa meneran secara benar dan efektif - Dukung dan beri semangat saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai - Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai keinginannya (kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama) - Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi - Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu - Berikan cukup asupan cairan peroral (minum) - Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai - Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah pembukaan lengkap dan dipimpin meneran  120 menit (2 jam) pada primigravida atau  60 menit (1 jam) pada multigravida 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang 36

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 waktu 60 menit. V.

VI.

PERSIAPAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI 15. Letakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi di perut bawah ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter sekitar 5-6 cm. 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu 17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan 18. Pakai sarung tangan DDT/steril pada kedua tangan PERTOLONGAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI Lahirnya kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi fleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal. 20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Perhatikan: - Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas kepala bayi - Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong tali pusat di antara kedua klem tersebut. 21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang terjadi secara spontan Lahirnya bahu 22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arcus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahirnya badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu lahir, satu tangan menyangga kepala dan bahu belakang, tangan yang lain menelusuri lengan dan siku anterior bayi serta menjaga bayi terpegang dengan baik. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran lengan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kedua kaki dan pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk).

VII.

ASUHAN BAYI BARU LAHIR 25. Lakukan penilaian (selintas): 37

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 - Apakah bayi cukup bulan? - Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? - Apakah bayi bergerak dengan aktif? Bila salah satu jawaban adalah tidak, lanjut ke langkah resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia. Bila semua jawaban adalah ya lanjut ke langkah 26. 26. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali kedua tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian bawah ibu. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir (hamil tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemeli). 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 30. Setelah 2 menit sejak bayi lahir (cukup bulan), jepit tali pusat dengan klem kira-kira 2-3 cm dari pusar bayi. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu, dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat: - Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut - Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan lagi benang tersebut dan ikat tali pusat dengan simpul kunci pada sisi lainnya - Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan 32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi. Lurusan bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala bayi berada di antara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu atau areola mammae ibu. - Selimuti ibu-bayi dengan kain hangat dan kering, pasang topi di kepala bayi - Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam - Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama kali akan berlangsung 1015 menit. Bayi cukup menyusu dari 1 payudara. - Biarkan bayi berada di dada ibu dalam waktu 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. VIII. MANAJEMEN AKTIF KALA III PERSALINAN (MAK III) 33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 34. letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas simfisis) untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat. 38

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 35. Pada saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial) secara hati-hati untuk mencegah inversio uteri. Jika plasenta tidak lepas selama 30-40 detik, maka hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya kemudian ulangi kembali prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu/suami melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta 36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal, maka lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat dilahirkan. - Ibu boleh meneran tapi tali pusat hanya ditegangkan (jangan ditarik secara kuat terutama jika uterus tidak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke arah bawah-sejajar lantai-atas) - Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta - Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung kemih penuh Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15 menit berikutnya Jika palsenta tidak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual. 37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasneta dnegan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah ditentukan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT/steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem ovum DTT/steril untuk mengeluarkan selaput yang tertinggal IX.

MENILAI PERDARAHAN 38. Evaluasi kemungkinan perdarahan dan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila terjadi laserasi derajat 1 atau derajat 2 dan atau menimbulkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. 39. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan lengkap. Masukkan palsenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus.

Keterangan: 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap 2 = dilakukan dengan benar 39

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 SKILL 2

ASUHAN ANTENATAL DAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ASUHAN ANTENATAL (ANTENATAL CARE/PRENATAL CARE) Definisi Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan. (pada beberapa kepustakaan disebut sebagai Prenatal Care) Pelayanan antenatal Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi. Tujuan 1. Menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat. 2. Memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko tinggi. 3. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Asuhan antenatal HARUS dimulai sedini mungkin (sedini mungkin setelah diketahui adanya keterlambatan haid). Perencanaan Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) : - sampai 28 minggu : 4 minggu sekali - 28 - 36 minggu : 2 minggu sekali - di atas 36 minggu : 1 minggu sekali KECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif.

40

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 PETUNJUK PEMERIKSAAN ASUHAN ANTENATAL Kunjungan (pemeriksaan) pertama Tujuan 1. 2. 3. 4.

Menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan Menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan Menentukan status kesehatan ibu dan janin Menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/ tidaknya faktor risiko kehamilan 5. Menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya

Anamnesis 1. Identitas Pasien Maksud pertanyaan ini adalah untuk identifikasi (mengenal) penderita dan menentukan status sosial ekonominya yang harus kita ketahui, misalnya untuk menentukan anjuran apa atau pengobatan apa yang akan diberikan. Umur penting, karena ikut menentukan prognosa kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda maka persalinan lebih banyak resikonya. Primigravida tua ialah wanita yang pertama kali hamil sedangkan umurnya sudah mencapai 35 tahun atau lebih. Sedangkan primigravida muda ialah seorang primigarvida yang belum mencapai umur 16 tahun. 1. Keluhan Utama Apakah penderita datang untuk pemeriksaan kehamilan atau ada keluhan lain yang penting. Keluhan utama dibidang obstetrik yang sering yaitu : komplikasi kehamilan, perdarahan, ketuban pecah , infeksi yang menyertai kehamilan dan inpartu. Dari keluhan utama ini baru anamnesa diuraikan lebih terinci. Keluhan yang sering berkaitan dengan komplikasi kehamilan adalah sebagai berikut : a. Mual-muntah Biasanya timbul pada bulan ke II dan berkurang setelah bulan ke III lewat. Mual-muntah ini terutama timbul pada pagi hari ialah waktu perut kosong (morning sickness). b. Sakit pinggang Sebagian besar disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan yang lanjut, karena titik berat badan pindah ke depan disebabkan perut yang membesar. Ini diimbangi dengan lordose yang berlebih dan sikap ini dapat menimbulkan spasmus dari otot-otot pinggang. Dan sebagian juga disebabklan karena melonggarnya sendi-sendi panggul.

41

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 c. Varises Timbulnya varises dipengaruhi oleh faktor keturunan, berdiri lama dan usia. Dalam kehamilan ditambah faktor hormonal (progesteron) dan bendungan dalam panggul d. Hemorrhoid Dapat bertambah besar dalam kehamilan karena ada bendungan darah di dalam rongga panggul. e. Sakit kepala Biasanya timbul pada hamil muda dan sukar menentukan sebabnya. Pada pertengahan kehamilan hilang atau berkurang dengan sendirinya. Sakit kepala pada triwulan terakhir dapat merupakan gejala preeklampsi yang berat. f. Edema Paling sering timbul pada kaki dan tungkai bawah. Harus selalu diperiksa apakah tidak disebabkan oleh toksemia gravidarum. Kalau disebabkan oleh tekanan dari rahim yang membesar pada vena-vena panggul, maka hilang dengan istirahat, jadi nyata pada malam hari dan hilang pada pagi hari. g.Sesak nafas Disebabkan karena rahim yang membesar, mendesak diafragma ke atas. Kalau tidur dengan bantal yang tinggi, sesak kurang. h.Fluor albus Pada umumnya cairan di dalam vagina bertambah dalam kehamilan tanpa sebab-sebab yang patologis dan sering tidak menimbulkan keluhan. 2.

Haid Hal-hal yang ditanyakan meliputi : menarche, haid teratur atau tidak dan siklus, lamanya haid, banyaknya darah, sifatnya darah (cair atau berbeku-beku, warnanya, baunya), haid nyeri atau tidak dan haid yang terakhir. Anamnesa haid ini memberi kesan pada kita tentang faal alat kandungannya Yang dimaksud dengan haid terakhir ialah hari pertama dari haid yang terakhir. Haid terakhir, teratur tidaknya haid dan siklusnya dipergunakan untuk memperhitungkan tanggal persalinan. Bila seorang wanita datang dengan haid terlambat dan diduga ada kehamilan, maka dapat ditentukan tanggal perkiraan partus, jika hari pertama haid terakhir diketahui dan siklus + 28 hari. Rumus yang dipakai ialah rumus Naegele. Perkiraan partus menurut rumus ini : hari + 7, bulan –3 (atau +9 bila bulan ≤ 3) dan tahun +1(atau tetap bila bulan ≤ 3). Misalnya hari pertama haid terakhir tanggal 25 –1-1991, maka perkiraan partus pada tanggal 1-11-1991. Bila hari pertama haid terakhir tidak diingat lagi, maka sebagai pegangan dapat dipakai antara lain gerakan-gerakan janin. Umumnya pada primigravida gerakan janin dirasakan oleh ibunya pada kehamilan 18 minggu dan pada

42

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 multigravida pada kehamilan 16 minggu. Dapat pula sebagai pegangan dipakai perasaan nausea yang biasanya hilang pada kehamilan 12-14 minggu. 3. Perkawinan Pertanyaannya meliputi : kawin atau tidak, berapa kali kawin, berapa lama kawin. Kalau orang hamil sesudah lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam pimpinan persalinan (anak mahal). 4. Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Pertanyaannya meliputi kehamilan (adakah gangguan seperti perdarahan, muntah yang sangat, toksemia gravidarum), persalinan (spontan atau buatan, aterm atau premature, perdarahan, ditolong oleh siapa bidan atau dokter), nifas (adakah panas atau perdarahan, bagaimana laktasi), anak (jenis kelamin, hidup atau tidak, kalau meninggal umur berapa dan sebabnya meninggal, berat badan waktu lahir). Pertanyaan ini sangat mempengaruhi prognosa persalinan dan pimpinan persalinan, karena jalanya persalinan yang lampau adalah hasil ujian-ujian dari segala faktor yang mempengaruhi persalinan. 5. Kehamilan sekarang Bila mulai merasa pergerakan anak. Kalau kehamilan masih muda adakah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan. Kalau kehamilan sudah tua, adakah bengkak di kaki atau muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang. 6. Anamnesa keluarga (Riwayat Penyakit Keluarga) Adakah penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan seperti tbc. 7. Kesehatan badan (Riwayat penyakit terdahulu & saat ini) Pernahkah sakit keras atau dioperasi. Bagaimana nafsu makan, miksi dan defekasi. Dari anamnesa kita harus mempunyai kesan tentang keadaan penderita dan kemudian akan dicocokkan dengan hasil pemeriksaan.

Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis Meliputi keadaan umum , kesadaran , status gizi penderita, tanda-tanda vital (tensi, nadi, temperatur, respirasi), dan pemeriksaan bagian tubuh lain dari kepala sampai kaki yang dianggap perlu. Status gizi menentukan prognosa kehamilan dan persalinan, bagi orang gemuk kurang baik dibandingkan dengan orang yang normal beratnya, dalam menimbang seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi lebih penting lagi perubahan berat setiap kali ibu itu memeriksakan diri.

43

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Berat badan dalam triwulan ke III, tak boleh tambah lebih dari 1 kilogram seminggu atau 3 kilogram sebulan. Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut disebabkan oleh penimbunan air disebut praedema. Tensi pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik dan 90 diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolik diatas sebelum hamil menandakan toksemia gravidarum. Edema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toksemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh hypovitaminose B1, hipoproteinemia dan penyakit jantung. Refleks lutut negatif dapat ditemukan pada ibu hamil dengan hipovitaminose B1 dan penyakit urat saraf. Selain pemeriksaan fisik di atas, maka diperlukan pula pemeriksaan laboratorium air kencing, darah dan fases. 2. Status Obstetrik Dibagi dalam : a. Inspeksi (periksa pandang) b. Palpasi (periksa raba) c. Auskultasi (periksa dengar) d. Vagina toucher ( Periksa dalam) Posisi penderita pada saat pemeriksaan adalah berbaring teletang dengan perut terbuka, bahu sedikit dinaikkan dan lutut agak ditekuk

2.1 Inspeksi - Muka : adakah choasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah edema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi. - Leher : apakah vena terbendung ,apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa membengkak - Dada : bentuk buah dada, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu, keadaan puting susu, adakah colustrum - Perut : membesar ke depan atau ke samping (pada asites misalnya membesar 44

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 ke samping), keadaan pusat, pigmentasi di linea alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka. - Vulva : keadaan perineum, carilah varises, tanda Cadwick, condylomata, fluor. - Anggota bawah : cari varises, edema, luka, sikatrik pada lipat paha. 2.2 Palpasi Setelah wanita hamil yang akan diperiksa telentang, dilihat apakah uterus berkontraksi atau lemas. Jika berkontraksi harus ditunggu dahulu. Maksud periksa raba ialah untuk menentukan besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan, menentukan letaknya anak dalam rahim. Selain itu juga diraba apakah ada tumor lain dalam ronga perut seperti kiste, mioma. Sebelum melakukan palpasi hendaknya suhu tangan pemeriksa disesuaikan dengan wanita tersebut, supaya dinding perut wanita tersebut tidak tiba-tiba menjadi kontraksi. Untuk itu, sebelum mengadakan palpasi, kedua telapak tangan dapat digosokkan terlebih dahulu baru kemudian dilakukan pemeriksaan. Yang lazim dipakai ialah cara palpasi menurut Leopold yang dibagi dalam 4 tahap, yaitu : LEOPOLD I 1. Kaki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha 2. Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah muka penderita 3. Rahim dibawa ke tengah 4. Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. Sifat bokong lunak, kurang bundar dan kurang melenting Pada letak lintang fundus uteri kosong • • • • • • • •

Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar. Akhir bulan III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari di atas symphysis Akhir bulan IV ( 16 minggu) pertengahan antara simphysis – pusat Aklhir bulan V ( 20 minggu) 3 jari bawah pusat Akhir bulan VI (24 minggu) setinggi pusat Akhir bulan VII (28 minggu) 3 jari diatas pusat Akhir bulan VIII (32 minggu) pertengahan proc.xyphoideus-pusat Akhir bulan IX (36 minggu) sampai arcus costarum atau 3 jari di bawah proc.xyphoideus • Akhir bulan X (40 minggu) pertengahan proc.xyphoides-pusat. Jadi fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX. Setelah bulan ke IX fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul

45

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus

Untuk mengikuti pertumbuhan anak dengan cara mengikuti pertumbuhan rahim, maka sekarang sering ukuran rahim ditentukan dalam cm. Yang diukur ialah tingginya fundus uteri dan perimeter umbilical (lingkaran perut setinggi pusat). Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan sebagai berikut : tuanya kehamilan dalam bulan =

Tinggi fundus uteri (cm) 20 23 26 30 33

tinggi fundus uteri (cm) 3,5 cm

Umur kehamilan (bulan) 5 6 7 8 9

46

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 LEOPOLD II 1. Kedua tangan pindah ke samping 2. Tentukan dimana punggung anak 3. Kadang-kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang. Punggung anak terdapat di bagian yang memberikan rintangan yang terbesar, carilah bagian-bagian kecil, biasanya terletak bertentangan dengan bagian yang memberi rintangan yang terbesar.

Leopold II terutama untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya bagian-bagian kecil

LEOPOLD III 1. Digunakan satu tangan saja 2. Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya 3. Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan

Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian itu sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul

LEOPOLD IV 1. Pemeriksa berubah sikapnya yaitu melihat ke arah kaki penderita 2. Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah 3. Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul 4. Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan : 01. Jika kedua tangan itu konvergen, maka hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga. 02. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul 03. Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul Leopold IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira-kira dari bulan ke VI ke atas. Sebelum bulan ke VI biasanya bagian-bagian anak belum jelas, jadi kepala belum dapat ditentukan begitu pula punggung anak. 47

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Teknik palpasi secara Leopold I-IV dapat dilihat pada gambar berikut :

Palpasi lain yang perlu dilakukan yaitu pada saat inpartu, yaitu palpasi untuk menilai frekuensi, kekuatan, dan interval his. Biasanya dilakukan pada waktu dinding perut ibu mengeras, kita lakukan palpasi ringan pada daerah fundus uteri. Lamanya his berlangsung 45 detik sampai 75 detik, kekuatannya dapat menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mm Hg. Kekuatan ini secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam. Sedangkan interval antara dua kontraksi pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit. Selain palpasi seperti diatas harus pula diraba apakah pada rahim atau di dalam rongga perut ada pembengkakan yang abnormal ( mioma,kiste , dan lain-lain). Sebelum bulan ke III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan dalam, perubahan - perubahan yang dapat ditemukan pada kehamilan muda adalah : 48

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 a. b. c. d.

selaput lendir vulva dan vagina membiru (tanda Cadwick) portio lunak corpus uteri membesar dan lunak kalau 2 jari dari tangan dalam diletakkan dalam fornik posterior dan tangan satunya pada dinding perut depan diatas symphysis, maka isthmus uteri sedemikian lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan cervik (tanda Hegar) e. pada waktu pemeriksaan maka kadang-kadang corpus uteri yang lunak itu menjadi lebih keras. Hal ini disebabkan karena timbulnya kontraksi (tanda Braxton Hicks) f. kadang-kadang teraba bahwa fundus uteri tak rata karena uterus lebih cepat tumbuhnya di daerah implantasi telur ( tanda Piskacek) g. ballottement dari janin seluruhnya dapat di rasakan pada bulan lima ke atas. 2.3 Auskultasi Dilakukan dengan stetoskop, biasanya digunakan stetoskop monoaural, atau dengan Daptone (ultasound). Dengan stetoskop ini dapat didengar macam-macam bunyi yang berasal : 1) anak : bunyi jantung anak, bising tali pusat, gerakan anak 2) ibu : bunyi aorta, bising usus. Bising tali pusat sifatnya meniup karena tali pusat tertekan, dengan mengubah sikap ibu sering bising ini hilang. Gerakan anak bersifat pukulan dari dalam rahim. Bunyi aorta frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu. Bising usus sifatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu. Bunyi jantung anak frekuensinya antara 120 – 140 kali/menit, mulai terdengar pada akhir bulan ke V, atau akhir bulan ke III dengan ultrasound (doppler ultrasound). Adapaun cara menghitung bunyi jantung anak ialah dengan mendengarkan 3 x 5 detik. Kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3 x 5 menit dikalikan dengan 4. Misalnya sebagai berikut : 5 det 5 det 5 det Kesimpulan 11 12 11 Teratur, frekuensi 136 x/menit, anak baik 10 14 9 Tak teratur, frekuensi 132x/menit, asfiksia 8 7 8 Teratur, frekuensi 92x/menit, asfiksia

49

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 2.4 Pemeriksaan Genitalia Eksterna Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina. 2.5 Perimerikasaan Genitalia Interna 1) Vaginal Toussae (VT) Pemeriksaan dalam (vaginal touché) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, kecuali ada indikasi. Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu (8 bulan), untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi. Pemeriksaan dalam (vaginal touché) paling sering dilakukan pada saat penderita inpartu. Selanjutnya, teknis pemeriksaan dalam (VT) akan diberikan pada modul Pertolongan Persalinan. 2) Rectal Toussae (RT) Pemeriksaan rektal (rectal touché) : dilakukan atas indikasi. Kunjungan (pemeriksaan) lanjutan Jadwal kunjungan Idealnya sampai usia kehamilan 28 minggu kunjungan dilakukan 1 kali setiap bulan, pada usia kehamilan 29-36 minggu setiap 2 minggu sekali dan usia kehamilan di atas 36 minggu setiap minggu sekali. Pada kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa : 1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri. 2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan letak janin, denyut jantung janin, aktifitas janin, perkiraan volume cairan amnion dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).

50

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Laboratorium Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai mencapai normal. Jika sejak awal laboratorium rutin dalam batas normal, diulang kembali pada kehamilan 32-34 minggu. Periksa juga infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Hepatitis / HIV). Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila normal, periksa ulang pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk deteksi dini diabetes mellitus gestasional. Lain-lain Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu harus disesuaikan dengan kebutuhan. Di akhir pemeriksaan disimpulkan: • usia kehamilan • letak janin • posisi janin • presentasi janin • kondisi janin PETUNJUK KONSELING ASUHAN ANTENATAL Konseling dalam asuhan antenatal biasanya diberikan pada kunjungan pertama dan kedua dalam asuhan antenatal. Dalam memberikan konseling (nasehat) pada ibu hamil perlu dibangun komunikasi yang baik dan rasa saling percaya antara ibu hamil dan pemeriksanya. Buatlah suasana yang bersifat pribadi dan menyenangkan dengan cara bersikap sopan, dan terbuka serta adanya jaminan kerahasiaan informasi. Tujuan 1. Membantu ibu hamil mendapatkan informasi yang benar tentang kehamilan dan reproduksi 2. Membantu ibu hamil memahami perilaku hidup sehat dan pentingnya perawatan diri selama hamil 3. Membantu ibu hamil mempersiapkan persalinan yang sehat dan aman 4. Membantu ibu hamil mengatasi ketegangan emosional sehubungan dengan kehamilannya Informasi yang diberikan 1. Proses reproduksi, terutama kehamilan dan persalinan serta gangguan kehamilan dan persalinan 2. Pemeriksaan rutin kehamilan dan imunisasi 3. Perawatan diri sehari-hari selama hamil 4. Persiapan persalinan 5. Perawatan bayi dan masa nifas 6. Perawatan payudara dan persiapan menyusui (pemberian ASI) 7. Perawatan masa nifas 8. Gizi dan kebutuhan kalori selama hamil 51

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 9. Faktor risiko 10. Gejala-gejala penting yang mengharuskan ibu memeriksakan diri : (hiperemesis, kenaikan berat badan berlebihan, edema, sakit kepala, pandangan kabur, keluar air ketuban, hilangnya gerakan bayi, kehamilan lewat waktu, perdarahan)

PELAJARI KEMBALI PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI WANITA HAMIL, PERTUMBUHAN DAN FISIOLOGI JANIN

Nasehat umum (perawatan sehari-hari) Aktifitas fisik Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15 menit tiap 2 jam. Jika duduk/berbaring dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika tingkat aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup. Olahraga dapat ringan sampai sedang, dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi 140 kali per menit. Jika ada gangguan / keluhan yang mencurigakan dapat membahayakan (misalnya, perdarahan per vaginam), aktifitas fisik harus dihentikan. Pekerjaan Hindari pekerjaan yang membahayakan atau terlalu berat atau berhubungan dengan radiasi / bahan kimia, terutama pada usia kehamilan muda. Imunisasi Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi. Bepergian dengan pesawat udara Tidak perlu kuatir bepergian dengan menumpang pesawat udara biasa, karena tidak membahayakan kehamilan. Tekanan udara di dalam kabin kapal penumpang telah diatur sesuai atmosfer biasa. Mandi dan cara berpakaian Mandi cukup seperti biasa. Pemakaian sabun khusus / antiseptik vagina tidak dianjurkan karena justru dapat mengganggu flora normal vagina. Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan alat semprot dapat menyebabkan emboli udara atau emboli cairan. Berpakaian sebaiknya yang memungkinkan pergerakan, pernapasan dan perspirasi yang leluasa. Sanggama / coitus Dapat seperti biasa, kecuali jika terjadi perdarahan atau keluar cairan dari kemaluan, harus dihentikan (abstinentia). Jika ada riwayat abortus sebelumnya, coitus ditunda sampai usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana diharapkan plasenta sudah terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik. Hindari trauma berlebihan pada daerah serviks / uterus. 52

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Pada beberapa keadaan seperti kontraksi / tanda-tanda persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan, ketuban pecah, perdarahan pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan kembar, penyakit menular seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan. Perawatan mammae dan abdomen Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla ditarik manual dengan pelan. Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu dikuatirkan berlebihan. Hewan piaraan Hewan piaraan dapat menjadi carrier infeksi (misalnya, bulu kucing / burung, dapat mengandung parasit toxoplasma). Dianjurkan menghindari kontak. Merokok / minuman keras / obat-obatan Harus dihentikan sekurang-kurangnya selama kehamilan dan sampai persalinan, nifas dan menyusui selesai. Obat-obat depresan adiktif (narkotik dsb.) mendepresi sirkulasi janin dan menekan perkembangan susunan saraf pusat pada janin. Gizi / nutrisi Makanan sehari-hari dianjurkan yang memenuhi standar kecukupan gizi untuk ibu hamil (detail cari/baca sendiri ya). Untuk pencegahan anemia defisiensi, diberi tambahan vitamin dan tablet Fe. Zat gizi lain yang juga dianjurkan untuk dikonsumsi adalah asam folat, DHA dan kalsium.

PELAKSANAAN TEKNIS KONSELING ASUHAN ANTENATAL 1. PENDAHULUAN 1) Ucapkan salam dan perkenalkan diri anda 2) Ciptakan suasana pribadi dan menyenangkan 2. ANAMNESIS 1. Dengan sopan, tanyakan identitas ibu Sesuaikan identitas ibu dengan apa yang tercantum dalam kartu status 2. Tanyakan tentang berapa kali ibu telah berkunjung 3. Jelaskan tujuan pemberian konseling dan tanamkan kepercayaan supaya ibu dapat menyampaikan dan menerima informasi dengan baik 4. Nilai sejauh mana pengetahuan ibu tentang reproduksi dan informasi apa yang dibutuhkan/diinginkan ibu berkaitan dengan masalah reproduksi yang ia alami 3. PEMBERIAN INFORMASI 1. Jelaskan proses reproduksi secara umum sambil diskusikan tentang berbagai informasi yang diperoleh ibu selama ini dan hilangkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi

53

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Beri kesempatan ibu untuk bertanya (apabila ibu bersifat pasif, lakukan upaya untuk memancing rasa ingin tahu dari pasien tentang masalah yang dihadapinya). Tanyakan tentang persiapan ibu untuk menghadapi persalinan dan pilihan ibu untuk tempat melahirkan Bahas tentang jarak tempat tinggal dan fasilitas kesehatan serta upaya-upaya yang memungkinkan untuk rujukan Bimbing ibu untuk membuat keputusan yang sesuai dengan kondisi ibu yang sedang dihadapi. Bimbing ibu untuk memilih tenaga dan tempat untuk melakukan asuhan antenatal. Beri ibu kesempatan untuk memahami semua informasi yang telah disampaikan. Pastikan bahwa ibu telah mengerti dan memahami semua informasi yang telah diberikan Ulangi lagi kesimpulan hasil konseling dan pilihan yang telah diambil oleh ibu

4. PENUTUP 1. Catat semua hasil konseling dan keputusan yang telah diambil oleh ibu. 2. Ingatkan jadual kunjungan ulang dan hal-hal yang harus diperhatikan / penting selama kehamilan 3. Antar ibu keluar dan ucapkan salam

PELAKSANAAN TEKNIS PEMERIKSAAN ASUHAN ANTENATAL 1. PENDAHULUAN 1) Ucapkan salam dan perkenalkan diri anda 2) Ciptakan suasana pribadi dan menyenangkan 2. ANAMNESIS 1) Dengan sopan, tanyakan identitas ibu Sesuaikan identitas ibu dengan apa yang tercantum dalam kartu status 2) Tanyakan tentang berapa kali ibu telah berkunjung 3) Tanyakan tentang tujuan ibu mendatangi fasilitas kesehatan ini Sesuaikan keluhan ibu dengan apa yang tercantum dalam kartu status 4) Tanyakan tentang riwayat perkawinan, riwayat haid, hari pertama haid terakhit, riwayat penyakit ibu dan keluarga, dan riwayat kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu. TENTUKAN PERKIRAAN USIA KEHAMILAN MENURUT ANAMNESA HAID DAN TENTUKAN TAKSIRAN PERSALINAN 3. PEMERIKSAAN FISIK 1) PERSIAPAN a. Persetujuan pemeriksaan 1. Jelaskan prosedur pemeriksaan (palpasi dan auskultasi) kepada ibu 2. Jelaskan tujuan atau hasil yang diharapkan dari pemeriksaan ini 54

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 3.

Jelaskan bahwa meskipun pemeriksaan ini bisa menimbulkan rasa khawatir atau perasaan tidak enak tetapi tidak akan membahayakan bayi yang ada dalam kandungan 4. Bila ibu sudah memahami apa yang disampaikan, mintalah persetujuan lisan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan b. Persiapan Sarana 1. Ranjang obstetrik (ranjang periksa) 2. Bantal/pengganjal kepala dan bahu 3. Selimut/kain penutup 4. Air hangat dan wadahnya 5. Tempat bilas dan gayung 6. Handuk bersih dan kering 7. Model pemeriksaan obstetri 8. Stetoskop monoaural Laenec c. Persiapan Pemeriksaan 1. Tempatkan model pemeriksaan di ranjang periksa sehingga posisi model adalah berbaring teletang dengan perut terbuka, bahu sedikit dinaikkan dan posisi pemeriksa ada di sebelah kanan model 2. Tutupi bagian bawah model dengan selimut/kain penutup 3. Buatlah posisi kaki model sedikit fleksi pada sendi lutut (articulatio genu) dan sendi paha (articulatio coxae) 4. Beritahukan kepada ibu (model) bahwa pemeriksa akan memulai proses pemeriksaan d. Posisi penderita pada saat pemeriksaan dan lutut agak ditekuk 2) PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan Umum (Status Generalis) LATIHAN HANYA MELIPUTI PEMERIKSAAN OBSTETRI SAJA, YANG MERUPAKAN SEBAGIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN PADA ASUHAN ANTENATAL, HARUS DIPAHAMI BAHWA SEOLAH-OLAH PEMERIKSAAN UMUM KESELURUHAN BAGIAN TUBUH SUDAH DILAKUKAN. b. Pemeriksaan Khusus (Status Obstetrik) LATIHAN HANYA MELIPUTI PEMERIKSAAN PALPASI DAN AUSKULTASI SAJA, HARUS DIPAHAMI BAHWA SEOLAH-OLAH PEMERIKSAAN INSPEKSI SUDAH DILAKUKAN, DAN TEKNIS PEMERIKSAAN DALAM AKAN DILATIHKAN PADA MODUL PERTOLONGAN PERSALINAN. LEOPOLD I 1. letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi uterus bawah dengan meletakkan 55

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 ibu jari dan telunjuk tangan kanan di bagian lateral depan kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis). 2. angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah) kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu 3. letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian LEOPOLD II 1. letakkan telapak tangan kiri pada dinding perutlateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama 2. mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas). LEOPOLD III 1. atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu 2. letakkan ujung telapak tangan kanan pada dinding lateral kanan kiri bawah perut ibu, tekan secara lembut secara bersamaan / bergantian untuk menentukan bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir homogen, adalah kepala bayi, sedangkan tonjolah yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong LEOPOLD IV 1. letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis 2. temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus 3. perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen atau divergen). - setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi bokong, upayakan untuk memegang pinggang bayi 4. fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul. PEMERIKSAAN AUSKULTASI (MONOAURAL LAENEC) 1. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan rata). 56

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 2. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama bunyi jantung yang terdengar kurang jelas, upayakan untuk mendapat punctum maksimum). Apabila dinding perut cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi, pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di bawah pusat (subumbilikus). 3. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi setiap 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan, dengan interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan. 4. Jumlahkan hasil perhitungan 1, 2 dan 3 kemudian dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan frekuensi denyut jantung bayi per menit (perhatikan perbedaan jumlah masing-masing perhitungan untuk menilai irama atau keteraturan bunyi jantung). 5. Letakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. 6. Persilakan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan pada lembar yang telah tersedia di dalam status pasien. 3) KESIMPULAN 1. Catat semua hasil pemeriksaan 2. Buatlah kesimpulan hasil pemeriksaan yang meliputi a. Usia kehamilan b. Letak janin c. Posisi janin d. Presentasi janin e. Kondisi janin 4. PENUTUP 1) Jelaskan hasil pemeriksaan palpasi yang meliputi usia kehamilan, letak janin, posisi janin, presentasi 2) Jelaskan kondisi janin berdasarkan hasil pemeriksaan auskultasi 3) Jelaskan tentang rencana asuhan antenatal berkaitan dengan hasil temuan tersebut 4) Ingatkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai jadwal yang telah ditentukan atau di luar jadwal apabila ibu merasakan ada gangguan/kelainan kehamilan

57

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 CHECKLIST KONSELING ASUHAN ANTENATAL No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Aspek yang dinilai

0

Skor 1

ANAMNESIS Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Menanyakan identitas pasien ; nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan Menanyakan tentang berapa kali ibu telah berkunjung Menanyakan keluhan utama Menanyakan riwayat haid (usia menarche, siklus haid, HPHT) Menanyakan riwayat perkawinan Menanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Menanyakan riwayat kehamilan sekarang Anamnesa riwayat penyakit keluarga Anamnesa kesehatan badan (riwayat penyakit sekarang dan dahulu)

CHECKLIST PEMERIKSAAN ASUHAN ANTENATAL No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Aspek yang dinilai

0

Skor 1

2

PERSIAPAN LATIHAN Mempelajari ulang prosedur pemeriksaan Mempersiapkan alat yang dibutuhkan PERSIAPAN PEMERIKSAAN Menjelaskan prosedur dan tujuan pemerikasaan Meminta persetujuan lisan (ijin) dari ibu untuk memulai pemeriksaan Meminta pasien mengosongkan kandung kemihnya sebelum dilakukan pemeriksaan Mempersilakan pasien berbaring di ranjang periksa dengan posisi yang benar Berdiri di sebelah kanan pasien Menutupi tungkai bawah pasien dengan selimut Meminta pasien untuk membuat posisi kaki sedikit fleksi pada articulatio genu dan coxae PALPASI – LEOPOLD I Meletakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus (sambil memfiksasi uterus dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan di bagian lateral kanan dan kiri uterus setinggi tepi atas simfisis pubis) 58

2

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 11

12

13

14

15

16

17 18 19

20

21

22

Meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri sambil digeser secara bergantian dan ditekankan secara lembut untuk merasakan bagian bayi yang ada di fundus PALPASI – LEOPOLD II Meletakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama Menekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan kanan, mulai dari bagian atas kemudian geser ke arah bawah dan menentukan letak bagian yang rata dan memanjang (punggung) dan bagian-bagian kecil (ekstremitas). PALPASI-LEOPOLD III Dengan menggunakan satu tangan meraba bagian terbawah janin Meraba dan menggoyangkan bagian terbawah janin dengan lembut PALPASI-LEOPOLD IV Mengatur posisi sehingga pemeriksa berada pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu Meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis Memindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi Memfiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian meletakkan jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul. Mencatat interpretasi hasil pemeriksaan Leopold PEMERIKSAAN AUSKULTASI Mengambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian menempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan rata). Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi. Tangan kanan pemeriksa memegang nadi ibu untuk memastikan suara yang terdengar adalah denyut jantung janin (DJJ tidak sama dengan nadi yang teraba) 59

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 23

24

25

26 27 28 29

30

Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi setiap 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan, dengan interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan. Jumlahkan hasil perhitungan 1, 2 dan 3 kemudian dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan frekuensi denyut jantung bayi per menit (perhatikan perbedaan jumlah masing-masing perhitungan untuk menilai irama atau keteraturan bunyi jantung). Mencatat hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan auskultasi AKHIR PEMERIKSAAN Meletakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula Memberitahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai Mengangkat kain penutup dan mengembalikan model pada tempat/posisi semula Mempersilahkan ibu untuk duduk kembali dan menjelaskan/melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien Menjelaskan tentang rencana asuhan antenatal berkaitan dengan hasil pemeriksaan

DAFTAR PUSTAKA 1. Gant NF, Cunningham FG. Dasar-dasar Ginekologi & Obstetric. Jakarta: EGC, 2010 2. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarono Prawirohardjo, 2008 3. Ling FW. Obstetrics & gynecology: principles for practice study guide. New York: McGraw Hill, 2002 4. Reece EA, Hobbins JC. Clinical obstetrics: the fetus and mother. 3 rd ed. Massachusetts: Blackwell, 2007

60

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

STATUS PASIEN PERAWATAN ANTE NATAL DAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN NAMA :

NIM :

PARAF :

Hari/tanggal :

I.

IDENTITAS (lengkapi apa yang perlu ditanyakan)

II.

ANAMNESIS Keluhan utama :

Anamnesis pelengkap :

61

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 III. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM : B. TANDA VITAL :

TD

:

Nadi :

Respirasi : Suhu

:

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM : o Tinggi Badan

:

o Berat Badan

:

o Kepala / Leher : o Paru/Jantung

:

o Ekstremitas

:

D. PEMERIKSAAN KEHAMILAN : − Leopold 1

:

− Leopold II

:

− Leopold III

:

− Leopold IV

:

− Auskultasi DJJ :

62

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 SKILL 3 TEKNIK KONSELING UNTUK PERUBAHAN PERILAKU IBU Anamnesis yang dilakukan saat ibu datang berkunjung untuk pemeriksaan kehamilan/konseling salah satunya bertujuan untuk mengetahui adanya beberapa perilaku ibu yang masih belum sesuai dan perlu diubah. Mengubah perilaku seseorang merupakan hal yang berat karena bersifat individual tergantung dengan latar belakang pendidikan, tingkat pengetahuan, sosial ekonomi dan faktor lain yang mempengaruhinya. Teknik konseling yang baik diperlukan untuk melakukan perubahan terhadap perilaku seseorang agar tujuan akhir meningkatkan kesehatan ibu dan anak sebagai salah satu tujuan Millenium Development Goals dapat tercapai. Sebelum melakukan konseling sebaiknya dokter sebagai konselor harus mengetahui tingkatan pengetahuan/perilaku pasien berada di mana sehingga materi konseling lebih terarah. Tingkatan perubahan perilaku pasien terdiri dari: 1. Precontemplation: pasien belum pernah terpikir untuk melakukan perubahan perilaku 2. Contemplation: pasien sudah mulai terpikir untuk melakukan perubahan perilaku 3. Preparation: pasien sudah menyadari pentingnya perubahan perilaku yang diharapkan dan sudah berencana berubah, tapi masih belum melakukan tindakan. 4. Action: pasien sudah pernah mencoba untuk berubah tapi tidak berhasil 5. Maintenance: konseling lanjutan yang dilakukan untuk mempertahankan perilaku yang sudah diubah. Dokter sebagai konselor harus mengecek pikiran dan perasaan pasien karena pikiran dan perasaan tersebut yang bersifat negatif dapat membuat pasien gagal mengubah perilakunya. Untuk menentukan masing-masing tingkatan tersebut diperlukan beberapa pertanyaan yang diajukan kepada pasien, yaitu: 1. Apakah ibu pernah terfikir untuk menghentikan/memulai kebiasaan itu? 2. Apakah ibu mungkin berencana memulai dengan hal-hal kecil untuk menghentikan/memulai kebiasaan itu? 3. Apakah selama ini ibu sudah berusaha berbagai upaya untuk menghentikan/memulai kebiasaan itu? Diagnosis perubahan perilaku pasien berdasarkan kriteria berikut: PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN JAWABAN 1 Tidak Ya Ya 2 Tidak Tidak Ya 3 Tidak Tidak Tidak Tingkatan Precontemplation Contemplation Preparation

JAWABAN Ya Ya Ya Action

PRECONTEMPLATION Jika konselor menemui pasien baru berada pada tingkat precontemplation, maka yang harus dilakukan adalah: 1. Memulai pertanyaan awal untuk analisis terhadap perilaku pasien. Pertanyaan yang dapat digunakan antara lain: 63

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 - Baik Bu, apakah ibu bersedia untuk mendiskusikan masalah ibu kepada saya? - Mungkin ibu bisa bercerita kepada saya kenapa ibu melakukan kebiasaan itu? Pertanyaan tersebut harus digali hingga menemukan faktor penghambat pasien untuk berubah. Kemungkinan yang akan dilakukan pasien adalah: • Menolak jika kebiasaan yang dilakukannya selama ini adalah salah/kurang baik: masa sih periksa hamil ke dukun ga boleh… kan itu hak saya bu • Mencari alasan yang tampak rasional untuk membenarkan kebiasaannya: ibu saya dulu periksa hamil ke dukun beranak aja, semua anaknya 5 orang lahir dengan selamat kok. • Memutarbalikkan kenyataan/melawan realita dengan substitusi yang tidak ada hubungannya: suami saya itu ga perhatian dengan saya bu dokter, makanya tablet tambah darahnya ga saya minum • Mematikan rasa/menyerah, merasa dri tdak sanggup: saya ga mungkin bisa menjalankan pemeriksaan ini tiap bulan bu, pasti biayanya mahal. 2. Mendeskripsikan kebiasaan yang sebelumnya dilakukan pasien dan mencari factor pencetus pasien melakukan kebiasaan itu. Pencetus yang mungkin adalah: • Emosi: pertanyaannya dapat berupa “Emosi/perasaan apa yang biasanya mendorong ibu untuk melakukan itu?”. Jawaban dariu pasien dapat karena jenuh, cemas, sedih dan lain-lain. •

Situasi dan konsisi: pertanyaannya dapat berupa “Keadaan apa yang menyebabkan ibu berbuat ini?”. Jawaban dari pasien dapat berupa jauh dari Puskesmas, tidak ada uang, dan lain-lain

3. Menanyakan pertanyaan yang menggali peningkatan pengetahuan pasien •

apakah ibu mencari informasi yang berhubungan dengan kebiasaan ibu?

•

Apakah ibu suda membaca buku/majalah yang terkait dengan masalah ibu?

•

Apakah ibu pernah diberi pesan/penyuluhan tentang masalah ini?

CONTEMPLATION Jika konselor menemukan pasien yang berada pada tingkat contemplation, maka pasien pada tingkatan ini biasanya sudah tahu tapi tidak mau bertindak karena pikirannya menunggu keajaiban yang langsung dapat mengubah hidupnya. Kalimat yang biasanya dilontarkan pasien pada tingkat ini adalah: • jika sudah saatnya saya pasti akan ber-KB bu •

saya berharap dunia kedokteran bisa menciptakan KB yang tidak perlu minum obat obat tiap hari atau disuntik terus

Konselor harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Memicu emosi pasien dengan menggunakan teknik persuasi: 64

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 •

Metafora: perbandingan sederhana atau dengan bercerita (Rahim ibu itu klo terus hamil seperti kantong plastik yang diisi barang terus lama-lama akan melar lho.

•

Membayangkan: coba ibu bayangkan klo anak ibu Cuma 2 kan bu bisa menghabiskan sisa waktu dengan suami untuk berkebun atau mengerjakan hal lain

•

Generalisasi subyek: kita semua sepakat klo minum tablet besi bagus untuk ibu hamil, benar kan bu?

•

Menggunakan pihak ketiga: saya dulu juga punya pasien seperti ibu, selalu pusing klo minum pil KB. Tapi lama-lama akan baikan kok.

•

Menggunakan kata semakin: semakin sering ibu memeriksakan diri saat hamil, maka semakin bagus untuk kesehatan ibu dan bayinya.

•

Meminta keputusan/kepastian dari pasien: kira-kira ibu sudah bersedia menggunakan KB mulai kapan, blan ini atau bulan depan?

•

Taq question: saya yakin ibu pasti bisa, benar kan bu?

2. Meminta pasien untuk mengevaluasi dirinya dengan mempertimbangkan hasil yang

positif yang akan didapatkannya. Pada tahap ini dokter dapat menanyakan: ibu, apa yang paling berharga dalam hidup ibu? Pasti ingin anak yang dilahirkan nanti sehat ga ada kelainan apa-apa kan? PREPARATION Pada tingkatan ini pasien sudah menyadari akan pentingnya perubahan kebiasaan, sehingga dokter sebagai konselor harus dapat meminta pasien untu berkmitmen melakukan hal yang kita minta. Prinsip yang harus dilakukan konselor adalah: • Mulai ambil langkah perubahan dari hal kecil: memulai dari pemeriksaan kehamilan ke posyandu di dekat rumah minimal 4x selama hamil, jika dapat meningkat menjadi tiap bulan di posyandu/bidan/puskesmas. •

Membuat perencanaan waktu: harus disampaikan kepada pasien mulai kapan kebiasaa yang akan dilakukan ini diterapkan

•

Melekatkan kebiasaan baru dengan kebiasaan rutin lainnya: supaya ibu ga lupa minum pil KB nya, tempel catatan yang bertuliskan minum pil KB di depan cermin, jadi tiap bercermin selalu ingat.

65

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 •

Diceritakan kepada orang banyak: lihat ibu-ibu semua, ibu A sudah mulai rajin ke posyandu menimbang anaknya, anaknya jadi terkontrol gizinya. Ibu-ibu di sini juga mau kan seperti ibu A?

Pernyataan kepada pasien juga dapat berupa: ibu kan sebenarnya sudah tahu dan sadar kan pentingnya ber-KB, sekarang mari kita sama-sama merencanakan pilihan alat kontrasepsi mana dan mulai kapan ibu menggunakannya.

ACTION Pasien sudah pernah melakukan perubahan kebiasaan tapi gagal. Tugas dokter yang menjadi konselor adalah menggali cara-cara yang sudah dilakukan pasien selama ini, kemudian cari kenapa tidak berhasil. Pertanyaan yang mungkin muncul adalah: 1. Pikiran negatif yang mungkin muncul: menunda, merasa tidak sanggup masa bodoh, tertekan, cemas dll. Konselor jarus menyadarkan bahwa pikiran negative adalah awal kegagalan yang selama ini dihadapi. 2. Menggali adanya pengaruh lingkungan: kira-kira siapa saja yang kurang mendukung klo ibu berKB? 3. Reward: minta pasien untuk menghargai dirinya jika berhasil mengubah kebiasannya. Kita dapat berkata: Ibu, tiap ibu rutin minum pil KB tiap malam, katakana ‘yes’ dalam hati. Atau: perjanjian sejak awal jika tiap hari minum tablet besi, maka diberi hadiah uang belanja ditambah Rp 2000. MAINTANANCE Fase ini bukan hal baru, tapi dilakukan untuk mempertahankan agar pasien terus melakukan kebiasaan baiknya yang sudah kita anjurkan. Konselor dapat mengecek pikiran dan perasaan negative yang muncul yang dapat menyebabkan pasien kembali ke kebiasaan buruknya. Semua pasien yang berada pada tingkatan di atas harus dijadwalkan ntuk konseling kembali untuk mengetahui kemajuannya.

66

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 CHEKLIST TEKNIK KONSELING UNTUK PERUBAHAN PERILAKU IBU NO

TINDAKAN 0

1 2 3 4 5 6 1 2

3 4 1 2

3 1 2 3 4 5

1 2 3 1 2 3

1

2

Pendahuluan: Mengucapkan salam Menanyakan identitas pasien Membuat suasana menjad rileks dan santai Identifikasi permasalahan/kebiasaan yang akan diubah Mendeskripsikan kebiasaan tersebut (onset, durasi, frekuensi, seberapa berat) Melakukan diagnosis tingkatan perubahan perilaku pasien Untuk pasien yang berada pada tahap pre-contemplation: Pertanyaan awal untuk analisis perubahan perilaku pasien Mendeskripsikan kebiasaan yang sebelumnya dilakukan pasien dan mencari factor pencetus pasien melakukan kebiasaan itu Menanyakan pertanyaan yang menggali peningkatan pengetahuan pasien Memberi informasi yang dapat meyakinkan pasien Untuk pasien yang berada pada tahap contemplation: Menggunakan teknik persuasi Meminta pasien untuk mengevaluasi dirinya dengan mempertimbangkan hasil yang positif yang akan didapatkannya Memberi informasi yang dapat meyakinkan pasien Untuk pasien yang berada pada tahap preparation: Ambil langkah perubahan dari hal kecil Membuat perencanaan waktu Melekatkan kebiasaan baru dengan kebiasaan rutin lainnya Menceritakan individu yang sudah mengubah kebiasaannya kepada orang banyak sebagai contoh Meluruskan pilihan ibu dan menjelaskan teknik pelaksanaannya Untuk pasien yang berada pada tahap action: Menanyakan pikiran negative yang menjadi penyebab kegagalan terdahulu Menanyakan pengaruh lingkungan yang menjadi penyebab kegagalan terdahulu Menganjurkan reward jika pasien berhasil Maintenance Meyakinkan pasen sudah mengerti penjelasan dokter Menjadwalkan konseling lanjutan Menutup pembicaraan dan mengucapkan salam

67

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Keterangan: 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap 2 = dilakukan dengan benar

68

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 SKILL 4 PEMASANGAN DAN PENCABUTAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) Sejarah Memasukkan benda-benda atau alat-alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah terjadinya kehamilan, telah dikenal sejak zaman dahulu kala. Penggembala-penggembala unta bangsa Arab dan Turki berabad lamanya melakukan cara ini dengan memasukkan batu kecil yang bulat dan licin ke dalam alat genital unta mereka, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dalam perjalanan jauh. Tulisan ilmiah tentang AKDR untuk pertama kali dibuat oleh Richter dari Polandia pada tahun 1909. Pada waktu itu ia mempergunakan bahan yang dibuat dari benang sutera. Gravenberg pada tahun 1928 melaporkan pengalamannya dengan AKDR yang dibuat dari benang sutera yang dipilin dan diikat satu sama lain, sehingga berbentuk bintang bersegi enam. Kemudian, bahan pengikatnya ditukar dengan benang perak yang halus agar dapat dengan mudah dikenali dengan sonde uterus atau dengan sinar Roentgen. Oleh karena AKDR bentuk segi enam ini mudah sekali keluar, maka kemudian la membuatnya dalam bentuk cincin dari perak. Ia melaporkan angka kehamilan pada AKDR dari cincin perak ini hanya 1,6% di antara 2000 kasus. Usaha-usaha Gravenberg ini banyak sekali mendapat tantangan dari dunia kedokteran pada waktu itu, oleh karena dianggap memasukkan benda asing ke dalam rongga uterus dapat menimbulkan infeksi berat, seperti salpingitis, endometritis, parametritis, dan lain-lain. Ota dari Jepang pada tahun 1934 untuk pertama kalinya membuat AKDR dari plastik yang berbentuk cincin. Mula-mula ia membuat AKDR dari cincin yang dibuat dari benang sutera yang dipilin, kemudian dari logam yang mudah dibengkokkam. Oleh karena sukar memasang cincin logam ini, maka ia kemudian membuat cincin dari plastik. Oppenheimer dari Israel dan Ishihama dari Jepang pada tahun 1959 menerbitkan tulisan-tulisan tentang pengalaman mereka dengan AKDR. Sejak tulisan-tulisan itu dan dengan ditemukannya antibiotika yang menurunkan risiko infeksi, penerimaan AKDR makin meningkat. Antara tahun 1955 dan 1964, bermacam-macam bentuk AKDR diciptakan, antara lain Margullies spiral, Zipper, Lippes loop, Birnberg bow, cincin HallStone. Di Indonesia AKDR telah dipergunakan secara umum dalam program keluarga

69

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 berencana. AKDR yang mula-mula dipakai adalah jenis Lippes loop, yang pada waktu itu disponsori oleh Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia (PKBI). Pada tahun enam puluhan mulai dilakukan penyelidikan terhadap AKDR yang mengandung bahan-bahan seperti tembaga, seng, magnesium, timah, progesteron, dan lain-lain. Maksud penambahan itu ialah untuk mempertinggi efektivitas AKDR. Penyelidikan AKDR jenis ini, yang diberi nama AKDR bioaktif, sampai sekarang masih berlangsung terus.

Profil AKDR • Sangat efektif, reversibel dan berjangka panjang (dapat sampai 10 tahun: CuT380A). • Haid menjadi lebih lama dan lebih banyak. • Pemasangan dan pencabutan memerlukan pelatihan. • Dapat dipakai oleh semua perempuan usia reproduksi. • Tidak boleh dipakai oleh perempuan yang terpapar pada Infeksi Menular Seksual (IMS).

Jenis • AKDR CuT 380A: kecil, kerangka dari plastik yang fleksibel, berbentuk huruf T diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga (Cu). Tersedia di Indonesia dan terdapat di mana-mana. Selanjutnya yang akan dibahas adalah khusus CuT 380A. • AKDR lain yang beredar di Indonesia ialah NOVA T (Schering).

Cara Kerja • Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba Fallopii. • Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. • AKDR bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu, walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi. • Memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus.

70

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Keuntungan • Sebagai kontrasepsi, efektivitasnya tinggi. • Sangat efektif → 0,6-0,8 kehamilan/100 perempuan • AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan. • Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT 380A). • Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat. • Tidak mempengaruhi hubungan seksual. • Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut untuk hamil. • Tidak ada efek samping hormonal dengan Cu AKDR (CuT 380A). • Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI. • Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila terjadi infeksi). • Dapat digunakan sampai menopause (1 tahun atau lebih setelah haid terakhir). • Tidak ada interaksi dengan obat-obat. • Membantu mencegah kehamilan ektopik.

Kerugian • Efek samping yang umum terjadi: ➢ Perubahan siklus haid (umumnya setelah 3 bulan). ➢ Haid lebih lama dan banyak. ➢ Perdarahan (spotting) antar menstruasi. ➢ Saat haid lebih sakit. • Komplikasi lain: ➢ Merasakan sakit dan kejang selama 3-5 hari setelah pemasangan ➢ Perdarahan berat pada waktu haid atau di antaranya, menyebabkan anemia. ➢ Perforasi dinding uterus (sangat jarang apabila pemasangannya benar) • Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS. • Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau perempuan yang bergantiganti pasangan.

71

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • Penyakit Radang Panggul (PRP) terjadi sesudah perempuan dengan IMS memakai AKDR. PRP dapat memicu infertilitas. • Prosedur medis, termasuk pemeriksaan pelvik, diperlukan dalam pemasangan AKDR. Seringkali perempuan takut selama pemasangan. • Klien tidak dapat melepas AKDR sendiri. Petugas kesehatan terlatih yang harus melepaskan AKDR. • Mungkin AKDR keluar dari uterus tanpa diketahui (sering terjadi apabila AKDR dipasang segera sesudah melahirkan). • Tidak mencegah terjadinya kehamilan ektopik, karena fungsi AKDR untuk mencegah kehamilan normal. • Perempuan harus memeriksa posisi benang AKDR dari waktu ke waktu. Untuk melakukan ini perempuan harus memasukkan jarinya ke dalam vagina, sebagian perempuan tidak mau melakukan ini setelah pemasangan

PERSYARATAN PEMAKAIAN AKDR Yang dapat menggunakan adalah: • Usia reproduktif. • Keadaan nulipara. • Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang. • Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi. • Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya. • Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi. • Risiko rendah dari IMS. • Tidak menghendaki metode hormonal. • Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil setiap hari. • Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari sanggama.

Pada umumnya ibu dapat menggunakan AKDR Cu dengan aman dan efektif. AKDR dapat digunakan pada ibu dalam segala kemungkinan keadaan, misalnya: • Perokok.

72

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • Pascakeguguran atau kegagalan kehamilan apabila tidak terlihat adanya infeksi. • Sedang memakai antibiotika atau antikejang. • Gemuk ataupun yang kurus. • Sedang menyusui.

Begitu juga ibu dalam keadaan seperti di bawah ini dapat menggunakan AKDR: • Penderita tumor jinak payudara. • Penderita kanker payudara. • Pusing-pusing, sakit kepala. • Tekanan darah tinggi. • Varises di tungkai atau di vulva. • Penderita penyakit jantung. • Pernah menderita stroke. • Penderita diabetes. • Penderita penyakit hati atau empedu. • Malaria. • Skistosomiasis (tanpa anemia). • Penyakit Tiroid. • Epilepsi. • TBC nonpelvik. • Setelah kehamilan ektopik. • Setelah pembedahan pelvik. • Penyakit jantung katup

Yang tidak diperkenankan menggunakan AKDR: • Sedang hamil (diketahui hamil atau kemungkinan hamil). • Perdarahan vagina yang tidak diketahui (sampai dapat dievaluasi). • Sedang menderita infeksi alat genital (vaginitis, servisitis). • Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP atau abortus septik.

73

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 • Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri. • Penyakit trofoblas yang ganas. • Menderita TBC pelvik. • Kanker alat genital. • Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm.

Tabel 1 . Penanganan efek samping yang umum dan permasalahan yang lain Efek samping/ Permasalahan

Amenorea

Kejang

Perdarahan vagina yang hebat dan tidak teratur

Penanganan Periksa apakah sedang hamil, apabila tidak, jangan lepas AKDR, lakukan konseling dan selidiki penyebab amenorea. Apabila hamil, jelaskan dan sarankan untuk melepas AKDR apabila talinya terlihat dan kehamilan kurang dari 13 minggu. Apabila benang tidak terlihat, atau kehamilan lebih dari 13 minggu, AKDR jangan dilepaskan. Apabila klien sedang hamil dan ingin mempertahankan kehamilannya tanpa mefepas AKDR, jelaskan adanya risiko kemungkinan terjadinya kegagalan kehamilan dan infeksi serta perkembangan kehamilan harus lebih diamati dan diperhatikan. Pastikan dan tegaskan adanya PRP dan penyebab lain dari kekejangan. Tanggulangi penyebabnya apabila ditemukan. Apabila tidak ditemukan penyebabnya, beri analgetik untuk sedikit meringankan. Apabila klien mengalami kejang yang berat, lepaskan AKDR dan bantu klien menentukan metode kontrasepsi yang lain. Pastikan dan tegaskan adanya infeksi pelvik dan kehamilan ektopik. Apabila tidak ada kelainan patologis, perdarahan berkelanjutan serta perdarahan hebat, lakukan konseling dan pemantauan. Beri ibuprofen (800 mg, 3 x sehari selama 1 minggu) untuk mengurangi perdarahan dan berikan tablet besi (1 tablet setiap hari selama 1 sampai 3 bulan). AKDR memungkinkan dilepas apabila klien menghendaki. Apabila klien telah memakai AKDR selama lebih dari 3 bulan dan diketahui menderita anemia (Hb < 7g/%), anjurkan untuk melepas AKDR dan bantulah memilih metode lain yang sesuai.

74

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Benang yang hilang

Adanya pengeluaran cairan dari vagina/ dicurigai adanya PRP

Pastikan adanya kehamilan atau tidak. Tanyakan apakah AKDR terlepas. Apabila tidak hamil dan AKDR tidak terlepas, berikan kondom. Periksa talinya di dalam saluran endoserviks dan kavum uteri (apabila memungkinkan adanya peralatan dan tenaga terlatih) setelah masa haid berikutnya. Apabila tidak ditemukan, rujuklah ke dokter, lakukan X-ray atau pemeriksaan ultrasound. Apabila tidak hamil dan AKDR yang hilang tidak ditemukan, pasanglah AKDR baru atau bantulah klien menentukan metode lain. Pastikan pemeriksaan untuk IMS. Lepaskan AKDR apabila ditemukan menderita atau sangat dicurigai menderita gonorhoe atau infeksi klamidial, lakukan pengobatan yang memadai. Bila PRP, obati dan lepas AKDR sesudah 48 jam. Apabila AKDR dikeluarkan, beri metode lain sampai masalahnya teratasi.

Waktu Penggunaan • Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan klien tidak hamil. • Hari pertama sampai ke-7 siklus haid. • Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pascapersalinan; setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat, angka ekspulsi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan. • Setelah menderita abortus (segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi. • Selama 1 sampai 5 hari setelah sanggama yang tidak dilindungi.

Petunjuk bagi Klien • Kembali memeriksakan diri setelah 4 sampai 6 minggu pemasangan AKDR. • Selama bulan pertama mempergunakan AKDR, periksalah benang AKDR secara rutin terutama setelah haid. • Setelah bulan pertama pemasangan, hanya perlu memeriksa keberadaan benang setelah haid apabila mengalami: ➢ Kram/kejang di perut bagian bawah. ➢ Perdarahan (spotting) di antara haid atau setelah sanggama.

75

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 ➢ Nyeri setelah sanggama atau apabila pasangan mengalami tidak nyaman selama melakukan hubungan seksual. • Copper T-380A perlu dilepas setelah 10 tahun pemasangan, tetapi dapat dilakukan lebih awal apabila diinginkan.

Kembali ke klinik apabila: • Tidak dapat meraba benang AKDR. • Merasakan bagian yang keras dari AKDR. • AKDR terlepas. • Siklus terganggu/meleset. • Terjadi pengeluaran cairan dari vagina yang mencurigakan. • Adanya infeksi.

MEMASUKKAN LENGAN AKDR COPPER T 380A DI DALAM KEMASAN STERILNYA

Jangan membuka kemasan steril yang berisi AKDR atau memasukkan lengannya sampai dipastikan bahwa klien dapat dipasang AKDR (yaitu setelah selesai pemeriksaan panggul, termasuk pemeriksaan spekulum dan bimanual). Jangan memasukkan lengan AKDR dalam tabung inserter lebih dari 5 menit sebelum dimasukkan ke dalam uterus. (Pada waktu memasukkan lengan AKDR di dalam kemasan sterilnya, tidak perlu memakai sarung tangan steril atau DTT).

Langkah 1 Pastikan batang AKDR seluruhnya berada di dalam tabung inserter (sebagian batang AKDR sering keluar dari tabung inserter meskipun kemasannya belum dibuka) dan ujung tabung inserter yang berlawanan dengan ujung yang berisi AKDR berada di dekat tempat membuka kemasan.

76

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Langkah 2 Letakkan kemasan di atas permukaan datar, keras dan bersih, dengan kertas penutup yang transparan berada di atas. Buka kertas penutup di bagian ujung yang berlawanan dari tempat AKDR sampai kira-kira sepanjang setengah jarak dengan leher biru.

Langkah 3 Angkat kemasan dengan memegang bagian yang sudah dibuka (hati-hati jangan sampai AKDR keluar dari tabung inserter). Kedua bagian kertas penutup yang sudah terbuka dilipat ke setiap sisinya dan dipegang saat mengangkat, sehingga pendorong tetap steril waktu dimasukkan ke dalam tabung inserter. Dengan tangan yang lain, masukkan pendorong ke dalam tabung inserter dan dorong hati-hati sampai menyentuh ujung batang AKDR.

Langkah 4 Letakkan kembali kemasan pada tempat datar dengan bagian transparan menghadap ke atas.

Langkah 5 Pegang dan tahan kedua ujung lengan AKDR dari atas penutup transparan dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri. Tangan kanan mendorong kertas pengukur dari ujung kemasan yang sudah dibuka sampai ke ujung kemasan yang masih tertutup, sehingga lengan AKDR berada di atas kertas pengukur. Sambil tetap memegang ujung kedua lengan, dorong inserter dengan tangan kanan sampai ke pangkal lengan (seperti pada gambar di bawah ini) sehingga kedua lengan akan terlipat mendekati tabung inserter.

Gambar 1. Posisi AKDR pada waktu akan melipat lengannya 77

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Langkah 6 Tahan kedua lengan yang sudah terlipat tersebut dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri. Tarik tabung inserter melewati kedua ujung lengan, kemudian dorong kembali dan putar sampai kedua ujung lengan masuk ke dalam tabung inserter dan terasa ada tahanan, yaitu pada batas lempengan tembaga. Bagian lengan yang mempunyai lempengan tembaga tidak bisa dimasukkan ke dalam tabung inserter, sehingga tabung inserter jangan didorong terus kalau sudah terasa ada tahanan.

Langkah 7 Leher biru pada tabung inserter digunakan sebagai tanda kedalaman kavum uteri dan penunjuk ke arah mana lengan akan membuka saat dikeluarkan dari tabung inserter. Pegang leher biru dari atas penutup transparan dan dorong tabung inserter sampai jarak antara ujung lengan yang terlipat dengan ujung leher biru bagian depan (dekat batang AKDR) sama panjangnya dengan kedalaman kavum uteri yang telah diukur dengan sonde. Putar tabung inserter sampai sumbu panjang leher biru berada pada posisi horizontal sebidang dengan lengan AKDR.

Gambar 2. Menggunakan leher biru pada tabung inserter sebagai tanda kedalaman kavum uteri Langkah 8 AKDR sekarang siap untuk dipasang pada uterus. Buka seluruh penutup transparan secara hati-hati. Pegang tabung inserter yang sudah berisi AKDR dalam posisi horizontal agar AKDR dan pendorong tidak jatuh. Jangan melepas AKDR sebelum tabung inserter mencapai fundus. Sebelum dipasang, tabung inserter jangan sampai tersentuh permukaan yang tidak steril agar tidak terkontaminasi.

78

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Gambar 3. Lengan AKDR yang sudah masuk dalam tabung inserter

Gambar 4. Kelengkapan IUD

Gambar 5. Memasukkan IUD ke dalam inserter

79

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Gambar 6. Memasukkan lengan IUD

PEMASANGAN AKDR COPPER T 380A

Peralatan & instrumen yang dianjurkan untuk pemasangan, yaitu: • Bivalve speculum (kecil, sedang atau besar) • Tenakulum • Sonde uterus • Forsep/korentang • Gunting • Mangkuk untuk larutan antiseptik • Sarung tangan (yang telah di-DTT atau disterilisasi atau sarung tangan periksa yang baru) • Cairan antiseptik (mis: povidon iodin) untuk membersihkan serviks • Kain kasa atau kapas • Sumber cahaya yang cukup untuk menerangi serviks • Copper T 380A AKDR yang masih belum rusak dan belum terbuka

Langkah 1 Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus) sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus. 80

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Masukkan dengan pelan dan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. Pastikan leher biru tetap dalam posisi horizontal.

Gambar 7. Memasukkan tabung inserter yang sudah berisi AKDR

Langkah 2 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Dengan cara ini lengan AKDR akan berada tepat di fundus (puncak kavum uteri).

Langkah 3 Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter, dorong kembali tabung inserter dengan pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus. Langkah ini menjamin bahwa lengan AKDR akan berada di tempat yang setinggi mungkin dalam kavum uteri.

Gambar 8. Memasang AKDR setinggi mungkin sampai puncak kavum uteri 81

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Langkah 4 Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis. Pada waktu benang tampak tersembul keluar dari lubang serviks sepanjang 3-4 cm, potong benang tersebut dengan menggunakan gunting Mayo yang tajam. Dapat juga dilakukan dengan cara lain, yaitu keluarkan seluruh tabung inserter dari kanalis servikalis. Gunakan forsep untuk menjepit benang AKDR kurang lebih 3-4 cm dari lubang serviks. Forsep didorong ke arah uterus dan potong benang di depan jepitan forsep sehingga benang yang tersembul hanya 3-4 cm. Memotong benang dengan menggunakan cara ini dapat mengurangi risiko tercabutnya AKDR (bila gunting tumpul dan benang tidak terpotong benar sehingga hanya terjepit). Lepas tenakulum. Bila ada perdarahan banyak dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa sampai perdarahan berhenti.

Gambar 9. Posisi IUD di dalam rahim

82

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019

Gambar 10. Memasukkan IUD dan inserternya ke dalam uterus

83

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 PENCABUTAN AKDR COPPER T 380A

Peralatan & instrumen yang dianjurkan untuk pencabutan, yaitu: • Bivalve speculum (kecil, sedang atau besar) • Mangkuk untuk larutan antiseptik • Sarung tangan (yang telah di-DTT atau disterilisasi atau sarung tangan periksa yang baru) • Cairan antiseptik (mis: povidon iodin) untuk membersihkan serviks • Kain kasa atau kapas • Sumber cahaya yang cukup untuk menerangi serviks

Langkah 1 Menjelaskan kepada klien.

Langkah 2 Memasukkan spekulum untuk melihat serviks dan benang AKDR.

Langkah 3 Mengusap serviks dan vagina dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali.

Langkah 4 Mengatakan pada klien bahwa sekarang akan dilakukan pencabutan. Meminta klien untuk tenang dan menarik napas panjang. Memberi tahu mungkin timbul rasa sakit, te tapi itu normal. Pencabutan normal. Jepit benang di dekat serviks dengan menggunakan klem lurus atau lengkung yang sudah didisinfeksi tingkat tinggi atau steril dan tarik benang pelan-pelan, tidak boleh menarik dengan kuat. AKDR biasanya dapat dicabut dengan mudah. Untuk mencegah benangnya putus, tarik dengan kekuatan tetap dan cabut AKDR dengan pelanpelan. Bila benang putus saat ditarik tetapi ujung AKDR masih dapat dilihat, maka jepit ujung AKDR tersebut dan tarik keluar. 84

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 Pencabutan sulit. Bila benang AKDR tidak tampak, periksa pada kanalis servikalis dengan menggunakan klem lurus atau lengkung. Bila tidak ditemukan pada kanalis servikalis, masukkan klem atau alat pencabut AKDR ke dalam kavum uteri untuk menjepit benang atau AKDR itu sendiri.

Gambar 9. Pencabutan AKDR Copper T 380A Bila sebagian AKDR sudah tertarik keluar tetapi kemudian mengalami kesulitan menarik seluruhnya dari kanalis servikalis, putar klem pelan-pelan sambil tetap menarik selama klien tidak mengeluh sakit. Bila dari pemeriksaan bimanual didapatkan sudut antara uterus dengan kanalis servikalis sangat tajam, gunakan tenakulum untuk menjepit serviks dan lakukan tarikan ke bawah dan ke atas dengan pelan-pelan dan hati-hati, sambil memutar klem. Jangan menggunakan tenaga yang besar.

Langkah 5 Pasang AKDR yang baru bila klien menginginkan dan kondisinya memungkinkan.

85

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 CHECKLIST PEMASANGAN AKDR

Aspek yang dinilai

Taraf Kemampuan 0 1 2

PEMASANGAN AKDR COPPER T 380A KONSELING PRA PEMASANGAN 1. Menyapa pasien dengan ramah & hangat 2. Menanyakan tujuan pemasangan kontrasepsi 3. Memastikan bahwa pasien memang memilih AKDR 4. Memeriksa rekam medis untuk menentukan bahwa pasien memang “cocok“ memakai AKDR 5. Nilai pengetahuan pasien tentang efek samping yang umum pada AKDR 6. Menjelaskan tentang proses pemasangan AKDR dan apa yang pasien rasakan saat proses pemasangan & setelah pemasangan AKDR PEMASANGAN AKDR COPPER T 380A 1. Persiapan alat dan bahan pemasangan AKDR a. Memastikan tersedia klem oval b. Memastikan tersedia kapas/kassa dengan disinfekstan c. Memastikan tersedia tempat sampah d. Memastikan tersedia 2 buah spekulum e. Memastikan tersedia tempat alat kotor bersih klorin f. Memastikan tersedia AKDR yang baik g. Memastikan tersedia sonde uterus h. Memastikan tersedia tenakulum i. Memastikan tersedia sarung tangan steril 2 set j. Memastikan lampu menyala dengan baik 2. Memasang apron dan masker 3. Menanyakan kepada pasien apakah sudah mengosongkan kandung kencing 4. Mempersilahkan pasien tenang dalam posisi litotomi 5. Membetulkan posisi pasien (perineum tepat di tepi meja) 6. Mencuci tangan dengan hand scrub 7. Melakukan palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, tumor atau kelainannya di daerah suprapubik 8. Mencuci tangan dengan sabun dan air dan mengeringkan dengan handuk 9. Memakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung tangan pakai ulang yang steril atau telah di-DTT 10. Melakukan simulasi toilet vulva & sekitarnya 11. Menutup daerah genital dengan kain duk berlubang yang steril 12. Memilih spekulum & mengatur sekrupnya 13. Menampilkan serviks dengan membuka spekulum. Menilai porsio 86

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 dan o.u.e. (Menilai apakah ada tanda kehamilan, erosi, adanya perdarahan atau cairan/sekret keluar dari o.u.e) 14. Mengeluarkan spekulum dan meletakkannya dalam larutan klorin 0,5% 15. Melakukan pemeriksaan bimanual (mempalpasi vagina, porsio [apakah ada nyeri], adneksa) 16. Melakukan pemeriksaan rektovaginal bila ada indikasi 17. Membuka sarung tangan sekali pakai dan buang atau rendam dalam larutan klorin 0,5% untuk sarung tangan pakai ulang 18. Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan kain bersih 19. Cara mempersiapkan AKDR agar siap digunakan a. Tidak menggunakan sarung tangan steril b. membuka bungkus AKDR dari bawah sampai sepertiga c. meletakkan pendorong pada inserter sampai terasa tahanan d. meletakkan AKDR (dalam bungkus) pada tempat datar dan keras e. menutup lengan AKDR f. memasukkan ke 2 lengan AKDR dalam inserter dengan cara mendorong inserter ke atas 20. Memasang kembali sarung tangan yang baru atau steril 21. Menampilkan serviks dengan membuka spekulum 22. Melakukan simulasi pembersihan rongga vagina dengan desinfektan 23. Melakukan pemasangan tenakulum dengan hati-hati 24. Melakukan sondase cavum uteri 25. Melihat angkat pada sondase 26. Memasukkan AKDR ke dalam rongga rahim menggunakan teknik withdrawal a. Menarik tenakulum & masukkan dengan pelan dan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis b. Mendorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri c. Memegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong d. Mengeluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter e. Mendorong kembali tabung inserter dengan pelan hati-hati sampai ada tahanan fundus f. Mengeluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis & memotong benang (pada waktu benang tampak tersembul keluar dari lubang serviks sepanjang 3-4 cm dengan menggunakan gunting mayo) g. Melepaskan tenakulum (bila ada perdarahan banyak dari 87

Blok Keterampilan Klinik Dasar 4 (KKD 4) 2018/2019 tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa sampai perdarahan berhenti). 27. Melakukan simulasi mengusap porsio dengan desinfektan sambil mengatur posisi ujung benang AKDR yang terlihat pada porsio posterior 28. Melepaskan spekulum dan meletakkan pada tempatnya 29. Merendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi 30. Membuang bahan yang sudah tidak dipakai ke tempat yang sudah disediakan 31. Merendam sarung tangan (pakai ulang) dalam larutan klorin 32. Melakukan simulasi membuka sarung tangan & mencuci tangan 33. Membuat rekam medis

KONSELING PASCA PEMASANGAN 1. Mengajarkan pasien cara memeriksa sendiri benang AKDR 2. Menanyakan & mendiskusikan apa yang harus dilakukan bila pasien mengalami efek samping 3. Meyakinkan pasien bahwa AKDR dapat dicabut setiap saat 4. Melakukan observasi selama 15 menit sebelum memperbolehkan pasien pulang

Keterangan: 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap 2 = dilakukan dengan benar

88