Modul 1 Distosia.docx

LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING (PBL) MODUL 1 DISTOSIA SKENARIO 1 Blok Reproduksi

Tutor : dr. Marzelina Karim KELOMPOK 5 Haerul Ikhsan Haermiansyah

11020150047

Herika Laksmi Safitri K.

11020160015

Zaidan

11020160023

Rinang Regly Mahendra

11020160024

Dewi Rahman

11020160035

Firda Luthfiani Safna

11020160045

Andi Alisa Kurniati

11020160055

Arum Dwi Haerunnisa

11020160065

Dwi Puji Astuti

11020160075

Ratu Fadhilah Waetenrigading

11020160085

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2019

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan atas limpahan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga laporan hasil Tutorial dari kelompok 5 ini dapat terselesaikan dengan baik. Tak lupa kami kirimkan salam dan shalawat kepada junjungan kita yakni Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan menuju ke alam yang penuh dengan ilmu. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada setiap pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini dan khususnya kepada dr. Marzelina Karim yang telah banyak membantu selama proses tutorial dan kami juga mengucapkan permohonan maaf kepada setiap pihak jika dalam proses tutorial kami telah berbuat salah,baik disengaja maupun tidak disengaja. Semoga laporan hasil PBL ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khusunya bagi tim penyusun sendiri. Diharapkan setelah membaca laporan ini dapat memperluas pengetahuan pembaca mengenai Sistem Reproduksi.

Makassar, 05 Maret 2019

Kelompok 5

SKENARIO 1 Seorang perempuan, berusia 30 tahun, tiba di unit gawat darurat RS pukul 10.00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang. Dari anamnesis diketahui ini adalah kehamilan ketiga (G3P2A0) dimana anak pertama dan kedua lahir normal. Keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi malam. Hasil evaluasi pertama pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah prosesus Xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Jarak antara simfisis pubis – tinggi fundus uteri 35 cm, lingkar perut ibu 88 cm. Denyut jantung janin 136 x/mnt. His 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk. Pembukaan serviks 4 cm, selaput ketuban teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup. Pukul 14.00 (evaluasi kedua) Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung janin 152 x/mnt. His 4x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 dtk bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Pembukaan serviks 6 cm, selaput ketuban tidak teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 3. KATA SULIT 1. G3P2A0: G = Gravida (hamil ke-3); P = Paritas (frekuensi melahirkan 2x); A = Abortus (tidak pernah melakukan abortus) 2. Bidang Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas simfisis, pada pemeriksaan dalam untuk menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah janin.1 KATA KUNCI 1. Perempuan berusia 30 tahun, tiba di UGD RS pukul 10.00 2. Keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi malam 3. Anamnesis : G3P2A0 (anak pertama dan kedua lahir normal) 4. Hasil evaluasi pertama pada pemeriksaan fisik didapatkan: -

Tanda vital batas normal

-

Tinggi fundus 3 jari bawah prosesus Xyphoideus

-

Punggung di kanan ibu

-

Bagian terendah kepala

-

Perlimaan 3/5

-

Jarak antara simfisis pubis – tinggi fundus uteri 35 cm

-

Lingkar perut ibu 88 cm

-

Denyut jantung janin 136 x/mnt.

-

His 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk.

-

Pembukaan serviks 4 cm

-

Selaput ketuban teraba

-

Penurunan sesuai bidang Hodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup

5. Pukul 14.00 (evaluasi kedua) Pada pemeriksaan fisik didapatkan: -

Denyut jantung janin 152 x/mnt

-

His 4x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 dtk

-

Bagian terendah kepala

-

Perlimaan 3/5.

-

Pembukaan serviks 6 cm

-

Selaput ketuban tidak teraba

-

Penurunan sesuai bidang Hodge 3

PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING 1.

Bagaimana fisiologis dan mekanisme persalinan normal?

2.

Bagaimana tanda-tanda inpartu?

3.

Jelaskan faktor-faktor apa saja yang berperan dalam persalinan normal?

4.

Apa penyebab terjadinya kelahiran normal?

5.

Bagaimana fase-fase dari persalinan normal?

6.

Bagaimana proses pemantauan dan pemeriksaan selama persalinan?

7.

Apa yang menyebabkan terjadinya distosia?

8.

Bagaimana tanda-tanda distosia?

9.

Apakah ada hubungan antara multipara dengan terjadinya distosia?

10. Bagaimana penanganan distosia? 11. Bagaimana komplikasi distosia terhadap janin dan ibu? 12. Bagaimana perspektif islam berdasarkan skenario?

JAWABAN PERTANYAAN ANATOMI JALAN LAHIR Jalan lahir dibagi atas (a) bagian tulang, terdiri dari tulang-tulang panggul dengan persendiannya (articulatio) ; (b) bagian lunak, terdiri atas otot-otot, jaringanjaringan dan ligamen-ligamen.2 Tulang-tulang panggul Tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu (1) os coxae (disebut juga tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan ; (2) os sacrum, dan (3) os cocxygeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lain saling berhubungan. Dibagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis pubis. Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior dibagian atas serta legamentum pubikum inferior dibagian bawah. Kedua ligamentum ini disebut ligamentum arkuatum. Dibagian belakang terdapat articulatio sacroiliaca yang menghubungkan antara os sacrum dan os ilium. Dibagian bawah terdapat articulatio sacrococxygeus yang menghubungkan antara os sacrum dan os cocxygeus. Diluar kehamilan, articulatio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi sebagai perubahan hormonal, misalnya ujung os cocxygeus dapat bergerak kebelakang sampai sejauh kurang lebih 2,5 cm. Selain itu akibat relaksasi persendian ini, maka pada posisi dorso-litotomi memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1,5 sampai 2 cm. 2 Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut dengan pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak dibagian bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau trus pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung kedepan (sumbu Carus). Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik pertemuan antara diameter transversa dan konjugata verapada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis Hodge I, II, III, dan IV. Sampai dekat dengan Hodge III, sumbu itu lurus,

sejajar dengan sacrum untuk selanjutnya melengkung kedepan, sesuai dengan kelengkunga sacrum. Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berebntuk hampir bulat disebut pintu atas panggul. Bagian bawah saluran ini disebut pintu bawah panggul. Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul. Ruang panggul mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, kemudian menyempit dipanggul tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi di bagian bawah. Penyempitan di panggul tengah ini setinggi spina ischiadica yang jarak antara kedua psina ischiadica normal kurang lebih 10,5 cm. 2

Pintu atas panggul Pintu atas panggul adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacral 1, linea terminalis, dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu panggul yaitu diameter anteoposterior, diameter transversa, dan 2 diameter abliqua. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium kurang lebih 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh dari melintang pada pintu atas panggul kurang lebih 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari articulatio sacroiliaca ke titik pertemuan antara diameter transversa dengan konjugata vera dan diteruskan ke linea transversa, ditemukan diameter obliqua sepanjang kurang lebih 13 cm. Dalam osbtetri dikenal 4 jenis panggul, yaitu : 1. Ginekoid : panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. 2. Android : bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai panggul jenis ini.

3. Anropoid : bentuk pintu atas panggul lebih lonjong, seperti telur. 4. Platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. 2 Bidang Hodge : 

Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul



Hodge II : iala bidang yang sejajar dengan bidang hodge I terletak setinggi bwah simfisis



Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan hodbe I dan II terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri.



Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan hodge I, II, dan III terletak setinggi os cocxygeus. 2

Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga , yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os ischi dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os ischi dengan bagian bawah simfisis. Dalam keadaan normal besar sudutnya yaitu 900, jika kurang dari 900 maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat yang

lebih banyak ke arah dorsal (ke aras anus). Jarak antara kedua tuber os ischi )distansia tuberum) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. 2 Bagian Lunak Jalan Lahir Pada kala pengeluaran (kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut membentuk jalan lahir. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenital perlu diketahui karena mempengaruhi jalan lahir. Otot-otot yang menahan

dasar

panggul

dibagian

luar

adalam

M.

Sfingter

ani,

M.

Bulbocavernosus, dan M. Perinei transversus superficialis. Dibagian tengah ditemukan lagi otot-otot yang melingkari utretra (M. Sfingter uretra), otot-otot yang melingkari vagina dibagian tengah dan anus, antara lain M. Iliococxygeus, M. Ischiococxygeus, M. Perinei transversus profunda, dan M. Cocxygeus. Lebih kedalam lagi ditemukan otot-otot yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama M. Levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Muskulus ini mempunyai peranan penting dalam mekanisme putara paksi dalam janin. 2

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, sefta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar. 2 Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi panus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yaog dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan. 2 Asumsi ini didukung oleh temuan-temuan bahwa pada sebagian besar kehamilan mamalia nonprimata yang diteliti, pelucutan progesteron Qtrogesterone breaktbrowgb) baik yang terjadi secara alami, terinduksi secara bedah, atau farmakologis ternyata dapat mendahului inisiasi partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar progesteron di dalam plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya dimulai setelah mendekati 95 persen kehamilan. Di samping itu, percobaan dengan pemberian progesteron pada spesies-spesies ini pada akhir masa kehamilan dapat memperlambat awitan persalinan. 2 Namun, pada kehamilan primata (termasuk manusia), pelucutan progesteron ternyata tidak mendahului awitan partus. Kadar progesteron di dalam plasma perempuan hamil justru meningkat sepanjang kehamilan, dan baru menurun setelah kelahiran plasenta, jaringan yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia. 2

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Turunnya kepala dibagi dalam beberapa fase sebagai berikut. 1. Masuknya kepala janin dalam PAP a. Masuknya kepala ke dalam PAP terutama pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya terjadi pada permulaan persalinan. b. Masuknya kepala ke dalam PAP biasanya dengan sutura sagitalis melintang menyesuaikan dengan letak punggung (Contoh: apabila dalam palpasi didapatkan punggung kiri maka sutura sagitalis akan teraba melintang kekiri/ posisi jam 3 atau sebaliknya apabila punggung kanan maka sutura sagitalis melintang ke kanan/posisi jam 9) dan pada saat itu kepala dalam posisi fleksi ringan. c. Jika sutura sagitalis dalam diameter anteroposterior dari PAP maka masuknya kepala akan menjadi sulit karena menempati ukuran yang terkecil dari PAP. d. Jika sutura sagitalis pada posisi di tengah-tengah jalan lahir yaitu tepat di antara symphysis dan promontorium, maka dikatakan dalam posisi ”synclitismus” pada posisi synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. e. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka yang kita hadapi adalah posisi ”asynclitismus” f. Acynclitismus posterior adalah posisi sutura sagitalis mendekati symphisis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan. g. Acynclitismus anterior adalah posisi sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. h. Pada saat kepala masuk PAP biasanya dalam posisi asynclitismus posterior ringan. Pada saat kepala janin masuk PAP akan terfiksasi yang disebut dengan engagement.

2. Majunya Kepala janin a. Pada primi gravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II b. Pada multi gravida majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. c. Majunya kepala bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu: fleksi, putaran paksi dalam, dan ekstensi d. Majunya kepala disebabkan karena: 1) Tekanan cairan intrauterine 2) Tekanan langsung oleh fundus uteri oleh bokong 3) Kekuatan mengejan 4) Melurusnya badan bayi oleh perubahan bentuk Rahim 3. Fleksi a. .Fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil yaitu dengan diameter suboccipitobregmatikus (9,5cm) menggantikan suboccipito frontalis (11 cm). b. Fleksi disebabkan karena janin didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir PAP, cervix, dinding panggul atau dasar panggul

c. Adanya dorongan diatas kepala janin menjadi fleksi karena momement yang menimbulkan fleksi lebih besar daripada moment yang menimbulkan defleksi d. Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam posisi fleksi maksimal. Kepala turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan e. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin yang disebabkan oleh his yang berulang-ulang,kepala mengadakan rotasi yang disebut sebagai putaran paksi dalam

4. Putaran paksi dalam a. Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. b. Pada presentasi belakang kepala bagian terendah adalah daerah ubunubun kecil dan bagian ini akan memutar ke depan ke bawah symphisis c. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul

d. Putaran paksi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai di Hodge III, kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul e. Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam: 1) Pada letak fleksi, bagian kepala merupakan bagian terendah dari kepala 2) Bagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara muskulus levator ani kiri dan kanan 3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi a. Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan di atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk dapat melewati pintu bawah panggul. b. Dalam rotasi UUK akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul UUK berada di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan.

c. Pada saat ada his vulva akan lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. d. Dengan kekuatan his dan kekuatan mengejan, maka berturut-turut tampak bregmatikus, dahi, muka, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. e. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar. 6. Ekstensi a. Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan di atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk dapat melewati pintu bawah panggul b. Jika tidak terjadi ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya c. Kepala bekerja dengan 2 kekuatan yaitu satu mendesak ke bawah dan satunya lagi menolak ke atas karena adanya tahanan dasar panggul d. Setelah subocciput tertahan di pinggir bawah symphysis, maka yang dapat maju adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput. 7. Putaran paksi luar a. Putaran paksi luar adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung janin. b. Bahu melintasi PAP dalam posisi miring. c. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya hingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan bahu akan berada dalam posisi depan belakang. d. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dulu baru kemudian bahu belakang, kemudian bayi lahir seluruhnya.2,3

TANDA-TANDA INPARTU  Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga rasa sakit yang lebih hebat. Nyeri perut bawah tembus belakang (HIS) dengan durasi > 2kali dalam 10 menit (10-15”)  Pelepasan lendir darah - bloody show (bahkan terkadang disertai air ketuban) dari jalan lahir  Dilatasi dan penipisan serviks.2

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Terdapat lima faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan kelahiran. Faktor-faktor tersebut dikenal dengan lima P: passenger (penumpang, yaitu janin dan plasenta), passageway (jalan lahir), powers (kekuatan), position (posisi ibu), dan psychologic respons (respon psikologis). 1. Passanger (Penumpang) Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka plasenta dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal. 2. Passageway (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi meskipun itu jaringan lunak, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul perlu diperhatikan sebelum persalinan dimulai. 3. Power (Kekuatan) Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-oto perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen. Kekuatan primer yang diperlukan dalam persalinan adalah his yaitu kontraksi otot-otot rahim, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga meneran ibu . 4. Position (Posisi Ibu) Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi yang baik dalam persalinan yaitu posisi

tegak yang meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok. Posisi tegak dapat memberikan sejumlah keuntungan, hal itu dikarenakan posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin, dapat mengurangi insiden penekanan tali pusat, mengurangi tekanan pada pembuluh darah ibu dan mencegah kompresi pembuluh darah serta posisi tegak dapat membuat kerja otot-otot abdomen lebih sinkron (saling menguatkan) dengan rahim saat ibu mengedan. 5. Psychologic Respons (Psikologis) Psikologis adalah kondisi psikis klien dimana tersedianya dorongan positif,

persiapan

persalinan,

pengalaman

lalu,

dan

strategi

adaptasi/coping. Psikologis adalah bagian yang krusial saat persalinan, ditandai dengan cemas atau menurunnya kemampuan ibu karena ketakutan untuk mengatasi nyeri persalinan. Respon fisik terhadap kecemasan atau ketakutan ibu yaitu dikeluarkannya hormon katekolamin. Hormon tersebut menghambat kontraksi uterus dan aliran darah plasenta. Faktor

psikologis

tersebut

meliputi

hal-hal

sebagai

berikut:

Melibatkan psikologis ibu, emosi, dan persiapan intelektual; Pengalaman melahirkan bayi sebelumnya; Kebiasaan adat; Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu.4,5,6,7 PENYEBAB TERJADINYA PERSALINAN Sebab mulainya persalinan belum diketahui dengan jelas. Agaknya banyak faktor yang memegang peranan dan bekerjasama sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori yang dikemukakan adalah: penurunan kadar progesteron, teori oxitosin, keregangan otot-otot, pengaruh janin, dan teori prostaglandin. Beberapa teori yang menyebabkan mulainya persalinan adalah sebagai berikut : 1. Penurunan Kadar Progesteron
 Progesterone menimbulkan relaxasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, dan pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oxitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu. 2. Teori Oxitosin Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Di akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga oxitocin bertambah dan meningkatkan aktivitas otot-otot rahim yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tanda-tanda persalinan. 3. Keregangan Otot-otot. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Seperti halnya dengan Bladder dan Lambung, bila dindingnya teregang oleh isi yang bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. Contoh, pada kehamilan ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan. 4. Pengaruh Janin Hipofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa, karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan maturasi janin, dan induksi (mulainya ) persalinan. 5. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari

percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu hamil, sebelum melahirkan atau selama persalinan.8 FASE-FASE DARI PERSALINAN NORMAL KALA I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergerakan-pergerakan ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase. 1.

Fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai diameter 3 cm.

2.

Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yakni: a.

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

b.

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm

c.

Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih

dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kirakira 7 jam. 2 KALA II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 2 KALA III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit

setelah bayi lahir dan keluar dengan spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 2 KALA IV Observasi pasca persalinan sampai dengan 2 jam postpartum. Pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4: 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, 7) resume keadaan umum ibu.2 PROSES PEMANTAUAN DAN PEMERIKSAAN SELAMA PERSALINAN Idealnya, perawatan antepartum dimulai 3 bulan sebelum konsepsi dengan rekomendasi bahwa wanita yang aktif secara seksual dan tidak menggunakan kontrasepsi harus mulai mengambil multivitamin harian atau suplemen asam folat. Konseling prakonsepsi juga harus mencakup penilaian akurat terhadap kondisi medis ibu yang sudah ada sebelumnya. Ini adalah waktu yang ideal untuk menekankan perubahan pada faktor-faktor yang merespon intervensi awal: berhenti merokok, berhenti minum alkohol atau penyalahgunaan narkoba, mengobati penyakit gusi, dan menghindari teratogen. Alkohol dikenal sebagai teratogen. Status imunisasi harus ditinjau dan vaksin harus diberikan sebagaimana mestinya. Pertimbangan khusus diberikan kepada pasien dengan penyakit tiroid. 2  History Setelah kehamilan dikonfirmasi, sangat penting untuk menentukan lamanya kehamilan dan perkiraan tanggal kurungan (EDC). Perawatan lebih lanjut didasarkan pada perkiraan ini. Anamnesis dimulai dengan memastikan hari pertama dari periode menstruasi normal terakhir dan menghitung EDC dengan

mengasumsikan durasi kehamilan rata-rata 280 hari (40 minggu). Karena USG kencan trimester pertama (AS) akurat dalam waktu 5 hari pada konfirmasi atau penentuan EDC yang akurat, nilainya tidak dapat ditaksir terlalu tinggi. 2 Dokumentasi

riwayat

kebidanan

sebelumnya

termasuk

komplikasi

sebelumnya, rute persalinan, dan estimasi berat lahir. Gangguan medis ibu sering diperburuk oleh kehamilan; gangguan kardiovaskular, ginjal, dan endokrin membutuhkan evaluasi dan konseling mengenai kemungkinan perawatan yang diperlukan. Riwayat operasi ginekologis sebelumnya, termasuk persalinan sesar, penting untuk dipertimbangkan. Riwayat keluarga tentang kembaran, diabetes mellitus, gangguan keluarga, atau penyakit keturunan relevan. 2 

Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan umum menyeluruh untuk menilai kesejahteraan ibu, termasuk BMI dan BP. 2. Pemeriksaan payudara mungkin signifikan untuk perubahan dalam kehamilan yang dihasilkan dari respons hormonal oleh saluran susu. Perubahan-perubahan ini termasuk pembengkakan dan keunggulan vaskular, kadang-kadang menyebabkan mastodynia. Pembesaran kelenjar sebaceous areolar terjadi antara 6 dan 8 minggu kehamilan. 3. Pemeriksaan panggul dilakukan dengan memperhatikan kecukupan panggul dan evaluasi untuk massa adneksa. Sejumlah perubahan pada organ panggul terjadi pada kehamilan. Misalnya, kemacetan pembuluh darah panggul (tanda Chadwick) menyebabkan perubahan warna kebiruan pada vagina dan leher rahim. Pelunakan serviks karena peningkatan vaskularisasi jaringan serviks (tanda Goodell) dapat terjadi sejak 4 minggu. 4. Perangkat portabel yang menggunakan Doppler akan andal mendeteksi nada jantung janin pada laju normal 120 hingga 160 denyut per menit sejak 11 minggu. 2

 Follow up

Kunjungan tindak lanjut dijadwalkan sebulan sekali hingga usia kehamilan 28 minggu, dan kemudian pasien diikuti dua kali sebulan hingga 36 minggu. Kunjungan kemudian dijadwalkan pada interval mingguan hingga pengiriman. Pada setiap kunjungan, berat badan, TD, nada jantung janin, dan tinggi fundus dicatat. Dalam 6 minggu terakhir kehamilan, menilai posisi janin juga tepat. Riwayat interval mencakup pertanyaan tentang diet, pola tidur, dan pergerakan janin. Tanda-tanda peringatan seperti pendarahan, kontraksi, kebocoran cairan, sakit kepala, atau gangguan penglihatan ditinjau. Kunjungan tindak lanjut direncanakan setiap minggu dengan penekanan pada kenaikan berat badan, TD, dan tanda-tanda preeklampsia. Tinjauan tindakan pencegahan terkait infeksi, keguguran, dan gejala preeklampsia melengkapi kunjungan. 2 a. 15 hingga 20 Minggu Kehamilan Sejarah Interval Pada setiap kunjungan, adalah tepat untuk bertanya tentang gejala-gejala spesifik: sakit kepala, disuria, pembengkakan, keputihan, perdarahan, nyeri panggul, dan mual atau muntah. Mual dan muntah pada trimester pertama biasanya mulai berkurang setelah 12 hingga 14 minggu. Pada titik ini dalam kehamilan, pasien biasanya merasa baik. Barang-barang lain di atas, jika ada, dapat menunjukkan alasan untuk pemeriksaan yang ditargetkan untuk mengevaluasi penyebabnya, seperti pemeriksaan spekulum dengan persiapan basah untuk peningkatan debit gejala (meskipun debit fisiologis kehamilan sering menjadi jelas pada titik ini, itu harus asimptomatik). Temuan Fisik Perubahan interval dalam pemeriksaan fisik sekarang termasuk dimulainya sekresi kolostrum, yang dapat dimulai sejak usia kehamilan 16 minggu. Sang ibu mungkin mendeteksi gerakan janin (mempercepat) sekitar 18 hingga 20 minggu. Rahim teraba pada 20 minggu di umbilikus. Pada 15 hingga 20 minggu, pembesaran perut bisa tampak lebih cepat saat rahim keluar dari panggul dan masuk ke perut.

Ultrasonografi Sonografi telah lama memantapkan dirinya sebagai satu-satunya teknologi yang paling berguna dalam memantau kehamilan dan mendiagnosis komplikasi. Karena alasan inilah US anatomik ditawarkan pada 18 hingga 20 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan, plasentasi, volume cairan ketuban, dan anatomi janin. b. Kehamilan 20 hingga 35 Minggu Sejarah Interval Periode di trimester tengah kehamilan ini sering kali merupakan waktu ketika pasien merasa yang terbaik: tantangan mual dan muntah dari trimester pertama biasanya sudah lewat. Pasien harus ditanya tentang diet dan aktivitas, aktivitas janin (yang harus terus meningkat selama periode ini), dan gejala apa pun yang mungkin menunjukkan preeklampsia, seperti pembengkakan tangan atau wajah, perubahan visual, atau sakit kepala parah. Sekresi vagina memang meningkat selama periode ini tetapi setiap perdarahan atau kebocoran sejumlah besar cairan, bersama dengan kontraksi ritmis uterus apa pun, juga harus meminta panggilan atau evaluasi pasien. Temuan Fisik Rahim harus teraba di umbilikus pada 20 minggu, dan dari periode ini hingga 34 minggu pengukuran dalam sentimeter dari fundus ke simfisis pubis harus sesuai dengan usia kehamilan dalam minggu. Pengukuran yang lebih dari 2 cm di bawah ukuran

yang

diharapkan

harus

meningkatkan

kecurigaan

terhadap

oligohidramnion, pembatasan pertumbuhan intrauterin, anomali janin, atau posisi janin yang abnormal. c. 36 hingga 41 minggu kehamilan Pemeriksaan fisik Pasien sering mencatat peningkatan keputihan pada saat ini dalam kehamilan mereka, konsekuensi fisiologis dari stimulasi hormon. Debit ini terutama terdiri

dari sel-sel epitel dan lendir serviks dan dirawat dengan jaminan. Pelepasan disertai dengan rasa gatal, terbakar, atau bau busuk harus dievaluasi dengan preparat basah dan segala kelainan yang diobati. 2 PARTOGRAF BERDASARKAN SKENARIO

PENYEBAB TERJADINYA DISTOSIA Persalinan lama, “Distosia” adalah persalinan yang abnormal /sulit, yang dapat disebabkan oleh salah satu kelainan atau kombinasi dari : 

Kelainan tenaga/his (Power) his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya, menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.



Kelainan Janin (Passenger) Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan letak atau dalam bentuk janin.



Kelainan Jalan lahir (Passage) kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir

bisa

menghalangi

kemajuan

persalinan

atau

menyebabkan

kemacetan. 2 Berdasarkan analisis dari skenario 2, kami mendapatkan bahwa tidak ada kelainan dari janin ibu (Passenger) karena pada saat evaluasi pertama dan kedua, bagian terendah dari janin adalah kepala dan tafsiran berat janin adalah 3.080 gram (normal) dan tidak ada kelainan dari jalan lahir ibu (Passage) karena anak pertama dan kedua ibu lahir secara normal. Pada evaluasi pertama didapatkan his 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 detik, 4 jam kemudian dievaluasi kembali didapatkan his 4x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik yang dimana his nya tidak adekuat sehingga penyebab distosia dari scenario adalah kelainan tenaga/his (Power). TANDA-TANDA TERJADINYA DISTOSIA a. Pada ibu 1) Gelisah, letih, suhu badan meningkat, nadi cepat, pernafasan cepat, meteorismus. 2) Di daerah lokal sering dijumpai edema vulva, edema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium. b. Pada janin 1) Denyut jantung janin cepat/tidak teratur, bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. 2) Kaput suksadenum yang membesar. 3) Moulage kepala yang hebat. 4) Kematian janin dalam kandungan. 2 HUBUNGAN MULTIPARA DENGAN TERJADINYA DISTOSIA Paritas adalah jumlah kehamilan dan persalinan yang telah mencapai batas viabilitas tanpa memperhatikan jumlah anak apakah tunggal atau

multiple. Paritas adalah jumlah kehamilan dimana bayi yang dilahirkan mampu hidup diluar kandungan. Pembagian paritas teridiri dari : (1) Primipara : bila seorang wanita pernah melahirkan satu kali janin viabel, tanpa mengingat janinnya apakah hidup atau mati pada saat lahir, juga ibu yang sedang inpartu untuk anak satu (2) Multipara : bila seorang wanita telah melahirkan dua kali sampai empat janin mencapai batas viabel. (3) Grandemultipara : wanita yang melahirkan lima orang anak atau lebih.9 Paritas berisiko dapat menyebabkan terjadinya persalinan lama dikarenakan otot–otot rahim pada ibu yang sering melahirkan sudah melemah sehingga bias mengakibatkan lamanya proses persalinan. Persalinan lama terutama pada primipara biasanya berkenaan dengan belum atau kurangnya persiapan dan perhatian dalam menghadapi persalinan pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung, akibat regangan uterus yang berulang-ulang karena kehamilan dan longgarnya ligamentum yang memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke depan, disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian bawah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen bawah rahim. Akhirnya partus dapat berlangsung lama.9 Paritas juga dapat mempengaruhi kelainan dari his seorang ibu. Adapun etiologi dari kelainan his: 

Kelainan

his

terutama

ditemukan

pada

primigravida,

khususnya

primigravida tua. 

Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri.



Faktor herediter mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his.



Faktor emosi (ketakutan dan lain-Iain) mempengaruhi kelainan his, khususnya inersia uteri,ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti pada kelainan letak janin atau

pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan Rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda ataupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri yang murni. Akhirnya, gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi, pada sebagian besar kasus kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri tidak diketahui.2 PENANGANAN DISTOSIA Faktor & Penanganan Penyebab Distosia Kelainan Power 1. Inersia uteri hipotonik Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase latin atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran. a. Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum. b. Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan. Penanganan a) Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan b) Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.

c) Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik. d) Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan : 

penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea.



bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus.



nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.



pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut.

Perlu diingat bahwa hampir 50% kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD, sisanya baru disebabkan faktor lain seperti akibat kelainan posisi janin, pemberian obat sedativa atau relaksan terhadap otot uterus, dan sebagainya. 2. Inersia uteri hipertonik Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat

menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya. Penanganan: a) pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal. Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi. b) Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea. Kelainan Letak & Bentuk Janin 1. Presentasi oksiput posterior Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (UUK)berada di belakang. Angka kejadian untuk kasus ini mencapai angka 8 % dari kehamilan yang ada.

Penanganan : a) Persalinan akan terganggu (lama) bila rotasi spontan tidak terjadi (90 % akan terjadi rotasi spontan menjadi oksiput ant.) b) Pecahkan ketuban c) Bila kepala tdk turun (teraba > 3/5 diatas PAP) ð lakukan seksio sesarea d) Bila pembukaan serviks belum lengkap, tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin

e) Pembukaan lengkap & Kala II lama & tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin f) Syarat2 terpenuhi ð ekstraksi vakum atau forseps. 2. Presentasi oksiput transversalis Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (ubun-ubun kecil) melintang 3. Presentasi puncak kepala Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Penanganan : a) dapat ditunggu kelahiran spontan b)episiotomi c) bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep 4. Presentasi dahi Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang dahi merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 400 kelahiran. Biasanya akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Penanganan : a) bayi kecil maka bisa lahir spontan b) jika pada kala 1 kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan dengan melakukan perasat Thorn (10% bisa menjadi presentasi muka/ belakang kepala jika tidak berhasil lakukan SC c) jalan persalinan tak lancar/pembukaan belum lengkap/janin besar dan sukar melewati PAP kemudaian terjadi molage hebat maka lakukan Sectio caesaria d)jika janin mati lakukan pembukaan lengkap dan lakukan kraniotomi dan jika pembukaan tidak lengkap lakukan SC 5. Presentasi muka

Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang muka merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 1000 kelahiran. Penanganan : a) periksa apakah ada CPD jika positif ada maka lakukan SC dan jika negatif dan kondisi baik lakukan persalinan pervaginam b) dalam kehamilan, bila terjadi posisi mentoposterior (dagu berada di belakang) perasat Schatz c) dalam persalinan a. konservatif dan aktif : tidur miring kesebelah dagu, bila mentoanterior lahir spontan, bila mentoposterior ubah menjadi mentoanterior dengan perasat Thorn atau forsep jika tidak berhasil lakukan SC. b. janin mati embriotomi 6. Letak sungsang Adalah keadaan janin dimana letaknya memanjang dgn bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki. Angka kejadian mencapai 3 % dari kelahiran. Klasifikasi : Ada 4 presentasi yaitu a) presentasi bokong murni, kedua kaki menjungkit ke atas terletak dekat kepala b) presentasi bokong kaki, kedua kaki disamping bokong dsb sempurna, bila hanya satu kaki dsb tidak sempurna c) presentasi kaki, bgn terendah 2 kaki dsb presentasi kaki sempurna, bila hanya 1 dsb presentasi kaki tidak sempurna d) presentasi lutut, bgn terendah 2 lutut dsb sempurna, bila hanya 1 dsb tidak sempurna Penanganan : a)Dalam kehamilan, Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan

baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa. b)Dalam persalinan, Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Setelah bokong lahir, jangan menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller karena dapat menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih perasat Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dipakai cara klasik yaitu Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan secara Mauriceau 7. Presentasi rangkap Penanganan : a)Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan. b)Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. 8. Letak lintang Keadaan di mana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu - Knee-chest position, Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan. 9. Presentasi ganda

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul. Penanganan : - Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut/bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri. 10. Kehamilan ganda Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporanlaporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin. Penanganan : - Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. - Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan Keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah itu dan lain-lain. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letaknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan persalinan anak II seperti biasa. - Awas akan kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya dipasang infuse profilaksis. - Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric : a) Pada letak lintang coba versi luar dulu. b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi. c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi vakum atau forseps.

d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki. - Indikasi section caecarea hanya pada : a) Janin I letak lintang. b) Terjadi prolaps tali pusat.c c) Plasenta praevia. d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak II letak kepala. - Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena. 11. Hidrocephalus Adalah pengumpulan cairan cerebrospinai di dalam ventrikel otak. Jumlah cairan berkisar 500-1500 ml. Hidrosefalus sering ditemui dalam keadaan letak sungsang. Bagaimnapun letaknya hidrosefalus menyebabkan CPD. Penanganan : a) awasi secara seksama resiko ruptur uteri terutama saat pembukaan belum lengkap b) presentasi kepala pengecilan kepala : dilakukan pada pembukaan 3 cm ke atas, dengan jarum punksi besar

dan

panjang

dilakukan

pada

kepala

janin,cairan

keluar,kepala

mengecil,bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang kepala masuk ke panggul persalinan spontan c) presentasi bokong pengecilan kepala : dilakukan setelah badan janin lahir buat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada batas antara kepala dan tulang leher dengan perforatorium,kepala ditembus melalui foramen magnum,cairan keluar,kepala mengecil d) setelah janin lahir lakukan eksplorasi kavum uteri

e) bisa dilakukan dengan seksio sesar, atas indikasi : indikasi maternal, bayi dalam keadaan

letak

lintang

yang

tidak

mudah

diputar,

ketidakberhasilan

dekompresasi/penurunan kepala, keraguan diagnosis sementara bayinya masih hidup. 12. Prolapsus fonikuli Suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/di bawah besar janin dan bersama-sama memasuki jalan lahir. Penanganan : a) ketuban utuh, berbaring dengan posisi trendelenburg, dengkul-dada, dengkulsiku b) ketuban sudah pecah, a.pada kepala tangan, persalinan spontan bisa terjadi, jika terjadi gangguan putaran pada paksi dalam maka bisa dilakukan ekstraksi forsep b.pada kepala lengan, dilakukan reposisi, kalau kepala sudah masuk jauh panggul reposisi tidak bisa dilakukan dan diganti dengan ekstraksi forsep, kalau gagal lakukan SC c.kepala kaki, reposisi,SC Kelainan Bentuk Panggul 1. Kesempitan Pintu Atas Panggul Dianggap sempit bila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Penanganan : a) panggul sempit ringan : konjugata vera kurang 10 cm lakukan partus percobaan b) panggul sempit sedang : konjugata vera kurang dari 9 cm lakukan SC c) panggul sempit berat : konjugata vera kurang dari 8 cm lakukan SC d) panggul sempit absolut : konjugata vera kurang dari 6 cm lakukan SC, janin mati pun lakukan SC.

Lakukan pengawasan dengan seksama jika partus lama dan risiko dehidrasi, asidosis atasi dengan pemberian infus IV 2.Kesempitan Pintu Tengah Panggul Dikatakan sempit jika jumlah diameter transversa dan sagitalis 13,5 cm atau kurang, dan diameter antar spina kurang dari 9 cm. Ukuran yang penting yang ada di panggul tengah adalah a) diameter transversa : 10. 5 cm b) diameter anterioposterior : 11,5 cm c) diameter sagitalis posterior : 5 cm Penanganan : a) lahir pervaginam lakukan dengan cara ekstraksi vakum,jika dgn forsep maka akan memeperkecil ruang jalan lahir b) kalau diameter antarspina kurang dari 9 cm lakukan SC 3. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul dianggap sempit jika jarak antar tuberiskii 8 cm atau kurang. Kalau jarak ini berkurang maka arcus pubis akan meruncing. Pada kondisi ini juga ditemukan diameter transversa + daimeter sagitalis posterior kurang dari 15 cm(normal ny 11 cm + 7,5 cm =18,5 cm). Penanganan : SC sangat jarang dilakukan. Persalinan dilakukan secara pervaginam yang dipermudah dengan ekstraksi forcep dengan sebelumnya dilakukan episiotomi secara luas untuk mencegah terjadinya ruptur perinei Faktor Posisi Ibu 1. Berbaring Kalangan medis akrab menyebutnya dengan posisi litotomi. Pada posisi ini, ibu dibiarkan telentang seraya menggantung kedua pahanya pada penopang kursi khusus untuk bersalin. Keuntungan posisi ini, dokter bisa leluasa membantu proses persalinan. Pasalnya jalan lahir menghadap langsung ke dokter/bidan,

sehingga dokter/bidan lebih mudah mengukur perkembangan pembukaan. Lainnya, waktu persalinan pun bisa diprediksi secara lebih akurat. Selain itu, tindakan episiotomi bisa dilakukan lebih leluasa, sehingga pengguntingannya bisa lebih bagus, terarah, serta sayatannya bisa diminimalkan. Begitu juga dengan posisi kepala bayi yang relatif lebih gampang dipegang dan diarahkan. Dengan demikian, bila ada perubahan posisi kepala, bisa langsung diarahkan menjadi semestinya. Kekurangan dari cara bersalin konvesional ini, letak pembuluh besar berada di bawah posisi bayi dan tertekan oleh massa/berat badan bayi. Apalagi jika letak ari-ari juga berada di bawah si bayi. Akibatnya, tekanan pada pembuluh darah bisa meninggi dan menimbulkan perlambatan peredaran darah balik ibu. Pengiriman oksigen melalui darah yang mengalir dari si ibu ke janin melalui plasenta pun jadi relatif berkurang. Untuk mengantisipasi hal ini biasanya beberapa saat sebelum pembukaan lengkap, dokter meminta pasien untuk berbaring ke kiri dan atau ke kanan. Dengan demikian suplai oksigen dan peredaran darah balik ibu tidak terhambat. 2. Berbaring Miring Cara ini memang tidak lazim dilakukan ibu-ibu di Indonesia. Jika memilih cara ini ibu harus berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi ini akrab disebut posisi lateral. Keunggulan posisi ini, peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar. Pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Alhasil karena tidak terlalu menekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-lahan sehingga cara ini memang tidak lazim dilakukan ibu-ibu di Indonesia. Jika memilih cara ini ibu harus berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi ini akrab disebut posisi lateral. Keunggulan posisi ini, peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar. Pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Alhasil karena tidak terlalu menekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-lahan

sehingga persalinan berlangsung lebih nyaman. Posisi melahirkan ini juga sangat cocok bagi ibu yang merasa pegal-pegal di punggung atau kelelahan karena mencoba posisi yang lain. Sayangnya, posisi miring menyulitkan dokter untuk membantu proses persalinan. Dalam arti, kepala bayi susah dimonitor, dipegang, maupun diarahkan. Dokter pun akan mengalami kesulitan saat melakukan tindakan episiotomy. 3. Jongkok Walau tidak lazim pada orang Indonesia bagian barat, cara bersalin jongkok sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami bagi ibu di beberapa suku di Papua dan daerah lainnya. Oleh karena memanfaatkan gravitasi tubuh, ibu tidak usah terlalu kuat mengejan. Sementara bayi pun lebih cepat keluar lewat jalan lahir. Tak heran karena berbagai keunggulan tersebut, beberapa tempat bersalin di Jakarta menerapkan posisi persalinan ini untuk membantu pasiennya. Kelemahannya, melahirkan dengan posisi jongkok amat berpeluang membuat kepala bayi cedera. Soalnya, tubuh bayi yang berada di jalan lahir bisa meluncur cepat ke bawah. Untuk menghindari cedera, biasanya ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang berguna menahan kepala dan tubuh bayi. Untuk sebagian dokter, posisi ini dinilai kurang menguntungkan karena menyulitkan pemantauan perkembangan pembukaan dan tindakan-tindakan persalinan lainnya, semisal episiotomy. 4. Setengah duduk Posisi yang paling umum diterapkan di berbagai RS/RSB di segenap penjuru tanah air. Pada posisi ini, pasien duduk dengan punggung bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha dibuka ke arah samping. Posisi ini cukup membuat ibu

nyaman.

Kelebihannya,

sumbuBerhubungan

dengan

kemampuan,

keterampilan dan pengetahuan seorang penolong dalam melakukan tindakan Faktor Psikologi Ibu -

Membantu pasien memperjelas serta mengurangi beban perasaan dan pikiran selama proses persalinan

-

Membantu mengambil tindakan yang efektif untuk pasien

-

Membantu mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan diri

Incoordinate Uterine Action Kelainan ini dapat ditangani secara simptomatis dan belum terdapat obat yang dapat memperbaiki koordiansi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan dengan mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan pasien dengan memberikan analgetika, seperti morfin atau petidin. Dalam

hal

pembukaan

belum

lengkap

maka

perlu

dipertimbangkan

untuk dilakukan seksio sesaria apabila diagnosis lingkaran konstriksi kala I ditegakkan. Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II dapat ditegakkan apabila usaha melahirkan dengan cunam mengalami kegagalan.10 KOMPLIKASI DISTOSIA TERHADAP IBU DAN JANIN Komplikasi terhadap ibu a. Infeksi Inpartum Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama atau distosia, terutama bila dsertai dengan pecahnya ketuban. Bakteri yang terdapat dicairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai akan terjadi persalinan lama. b. Ruptura Uteri Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama. Terutama dengan paritas tinggi dan terutama mereka dengan riwayat resiko casarea. Apabila antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cukup (engaged) dan tidak terjadi penurunan segmen bawah uterus menjadi sangat teregang kemudian dapat

menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah Krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simpisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominan segera. c. Cincin Retraksi Patologis Walaupun sangat jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin local uterus pada persalianan yang berkepanjangan. Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. d. Pembentukan Fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke PAP, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau retrovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala II yang berkepanjangan. e. Cedera Otot dasar Panggul Cedera ini mungkin terjadi pada setiap persalinan namun presentase menjadi meningkat apabila partus lama dimana dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya yang digunakan ibu seama mengedan dapat meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik otot, saraf, dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek otot dasar panggul salaam melahirkan bisa menyebabkan inkontinensia urin dan prolaps organ panggul. 11 Komplikasi terhadap janin a.

Kaput Suksedaneum

Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yng besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput hampir dapat mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cukup.Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari b.

Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase. Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun, tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan intracranial pada janin.11

PERSPEKTIF ISLAM BERDASARKAN SKENARIO ‫ي ه َُري َرة َ أ َ ِبي َعن‬ ُ ‫صلَّى للاِ َر‬ ُ ‫َر‬ ِ ‫سو ِل ِإ َلى َر ُجل َجا َء َقا َل َعنهُ للاُ َر‬ َ ‫ فَقَا َل َو‬:‫سو َل يَا‬ َ ُ‫سلَّ َم َعلَي ِه للا‬ َ ‫ض‬ ِ َّ‫ص َحا َبتِي؟ ِب ُحس ِن الن‬ ِ‫للا‬، ‫اس أَ َحق َمن‬ َ ‫أُمكَ قَا َل‬، ‫أُمكَ قَا َل َمن؟ ث ُ َّم قَا َل‬، ‫أُمكَ قَا َل َمن؟ ث ُ َّم قَا َل‬، ‫ َمن ث ُ َّم َقا َل‬، ‫أَبُوكَ َقا َل‬ Dari Abu Hurairah radhiyallaahu ‘anhu, belia berkata, “Seseorang datang kepada Rasulullah shalallahu ‘alaihi wasallam dan berkata, ‘Wahai Rasulullah, kepada siapakah aku harus berbakti pertama kali?’ Nabi shalallaahu ‘alaihi wasallam menjawab, ‘Ibumu!’ Dan orang tersebut kembali bertanya, ‘Kemudian siapa lagi?’ Nabi shalallaahu ‘alaihi wasallam menjawab, ‘Ibumu!’ Orang tersebut bertanya kembali, ‘Kemudian siapa lagi?’ Beliau menjawab, ‘Ibumu.’ Orang tersebut bertanya kembali, ‘Kemudian siapa lagi,’ Nabi shalallahu ‘alaihi wasallam menjawab, ‘Kemudian ayahmu.'” (HR. Bukhari no. 5971 dan Muslim no. 2548)

Imam Al-Qurthubi menjelaskan, “Hadits tersebut menunjukkan bahwa kecintaan dan kasih sayang terhadap seorang ibu, harus tiga kali lipat besarnya dibandingkan terhadap seorang ayah. Nabi shalallaahu ‘alaihi wasallam menyebutkan kata ibu sebanyak tiga kali, sementara kata ayah hanya satu kali. Bila hal itu sudah kita mengerti, realitas lain bisa menguatkan pengertian tersebut.

Karena

kesulitan

dalammenghadapi

masa

hamil,

kesulitan

ketikamelahirkan, dan kesulitan pada saat menyusui dan merawat anak, hanya dialami oleh seorang ibu. Ketiga bentuk kehormatan itu hanya dimiliki oleh seorang ibu, seorang ayah tidak memilikinya. (Lihat Tafsir Al-Qurthubi X : 239. al-Qadhi Iyadh menyatakan bahwa ibu memiliki keutamaan yang lebih besar dibandingkan ayah).

DAFTAR PUSTAKA 1.

Vander, Sherman, Luciano. Parturition: Human Physiology, Ed. 9, McGrawHill, New York: 677-678. 2005

2.

Prawirowihardjo, Prawirowihardjo.

Sarwono. Edisi

4.

2014.

Ilmu

Jakarta.

PT.

Kebidanan Bina

Pustaka

Sarwono Sarwono

Prawirowihardjo 3.

Kurniarum, Ari.2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta : KEMENKES RI. Halaman 14-18

4.

Bobak, Lowdermilk, Jense. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

5.

Sumarah. 2009. Perawatan Ibu Bersalin : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Yogyakarta : Fitramaya.

6.

Rohani, Et Al. 2011. Asuhan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika.

7.

Sukarni, I dan Margareth, Z.H. 2013. Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Yogyakarta: Nuha Medika

8.

Pusdiknas, WHO, JHIPEGO. 2001. Buku III asuhan kebidanan pada ibu infartum. Jakarta

9.

Mochtar, R. 2006. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. EGC : Jakarta

10. Norwits, Errol & John Schorge, 2002, At a Glance : Obstetri & Ginekologi, edisi kedua ,Erlangga 11. Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirowihardjo. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 567 - 569 12. Prawirohardjo Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirowihardjo. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 576-579.