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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas Pohl A Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9 TABLAS......................................................................................................................................................................12 Characteristics of included studies.....................................................................................................................12 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21 Table 01 Electronic search strategies.................................................................................................................24 Table 02 Methodological quality of included studies...........................................................................................25 CARÁTULA................................................................................................................................................................26 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................27 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................29 01 Tratamiento secuencial versus parenteral......................................................................................................29 01 Fiebre después de 48 horas...................................................................................................................29 02 Curación bacteriológica bajo tratamiento...............................................................................................30 03 Curación clínica al final del tratamiento..................................................................................................30 04 Curación bacteriológica al final del tratamiento......................................................................................30 05 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento........................................................................31 06 Reinfección al final del tratamiento.........................................................................................................31 07 Curación clínica y bacteriológica después del intervalo.........................................................................31 08 Recaída después del intervalo...............................................................................................................32 09 Reinfección después del intervalo..........................................................................................................32 10 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses..................................................................................32 11 Eventos adversos...................................................................................................................................33 02 Tratamiento oral versus secuencial................................................................................................................33 01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento.................................................................................33 02 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento........................................................................34 Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

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ÍNDICE DE MATERIAS

03 Reinfección al final del tratamiento.........................................................................................................34 04 Recaída al final del tratamiento..............................................................................................................34 05 Tasa de curación clínica y bacteriológica después del intervalo............................................................35 06 Reinfección después del intervalo..........................................................................................................35 07 Recaída después del intervalo...............................................................................................................35 08 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses..................................................................................36 09 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (horas).......................................................................36 10 Eventos adversos...................................................................................................................................36 03 Tratamiento oral versus parenteral.................................................................................................................37 01 Curación bacteriológica al final del tratamiento......................................................................................37 02 Curación bacteriológica después del intervalo.......................................................................................37 04 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento secuencial...........................................................37 01 Curación clínica bajo tratamiento...........................................................................................................37 02 Curación bacteriana bajo tratamiento.....................................................................................................38 03 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (días).........................................................................38 04 Tiempo medio de los síntomas clínicos (días)........................................................................................38 05 Curación clínica al final del tratamiento..................................................................................................39 06 Curación bacteriana al final del tratamiento...........................................................................................39 07 Eventos adversos...................................................................................................................................39 05 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento oral......................................................................40 01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento.................................................................................40 02 Curación bacteriológica bajo tratamiento...............................................................................................40 03 Reinfección o recaída después del intervalo..........................................................................................40 04 Eventos adversos...................................................................................................................................41

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas Pohl A Esta revisión debería citarse como: Pohl A. Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 16 de agosto de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de agosto de 2007

RESUMEN Antecedentes La infección urinaria (IU) es una causa principal de enfermedad en niños y adultos de todo el mundo. Dado que puede poseer consecuencias a largo plazo como insuficiencia renal e hipertensión, es importante tratar a los pacientes con IU de forma adecuada. Aunque el tratamiento estándar de la IU grave se refiere por lo general a un tratamiento intravenoso (IV), al menos de forma inicial, existen estudios que revelan que el tratamiento oral también puede ser efectivo. Objetivos Evaluar si la modalidad de administración del tratamiento con antibióticos para la IU grave posee un efecto sobre la tasa de curación, la tasa de reinfección y la cicatrización renal. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se verificaron las listas de referencias de los artículos y revisiones pertinentes en busca de estudios adicionales y se estableció contacto con los autores de los artículos / resúmenes pertinentes para obtener mayor información. Fecha de la ultima búsqueda: Julio 2007. Criterios de selección Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon diferentes modalidades de administración de antibióticos para los pacientes con IU grave (niños y adultos). Recopilación y análisis de datos Se evaluó la calidad de los estudios y se extrajeron los datos. Se realizaron análisis estadísticos mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos, o diferencias de medias ponderadas (DMP) para los datos continuos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Resultados principales Se incluyeron 15 ECAs (1 743 pacientes). Los estudios compararon el tratamiento oral versus parenteral (1), el tratamiento oral versus tratamiento secuencial (tratamiento intravenoso [IV] o intramuscular [IM] inicial seguido de tratamiento oral) (5), el tratamiento secuencial versus parenteral (6) y el tratamiento parenteral de dosis única seguido de tratamiento oral versus tratamiento oral (1) o secuencial (3). Existió una variedad de medidas de resultado a corto plazo y a largo plazo, pero ninguna medida de resultado agrupada mostró una diferencia significativa. La mayoría de los estudios incluidos fueron pequeños y existieron pocas medidas de resultado para su combinación en un metanálisis.

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Conclusiones de los autores No existe ninguna prueba que indique que el tratamiento oral con antibióticos es menos efectivo para el tratamiento de la IU grave que el tratamiento parenteral o el tratamiento parenteral inicial. Los resultados de esta revisión indican que la modalidad de administración no determina el éxito terapéutico.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La infección urinaria grave (IU) es una infección común en los adultos y los niños, que produce una enfermedad aguda con una variedad de síntomas como fiebre y dolor en el flanco. Esta infección puede causar daño renal, insuficiencia renal o hipertensión. El tratamiento estándar incluye antibióticos administrados de forma parenteral, al menos inicialmente. Esta revisión identificó 15 estudios (1 743 participantes). Los resultados de esta revisión indican que el tratamiento oral es igualmente efectivo en el tratamiento de la IU y en la prevención de daño a largo plazo. Este hecho quizás reduzca los costes y también la incomodidad para el paciente.

✦ ANTECEDENTES La infección urinaria (IU) es una fuente principal de enfermedad con aproximadamente 150 millones de pacientes por año en todo el mundo, lo que cuesta a la economía mundial más de seis mil millones de dólares estadounidenses (Gonzalez 1999). Es una enfermedad que causa sufrimiento significativo para el paciente y, especialmente si no es tratada de forma adecuada, puede - en casos extremos - causar una cicatrización renal significativa. Se considera que esta enfermedad quizás posea consecuencias a largo plazo como insuficiencia renal progresiva y la aparición de hipertensión (Ransley 1981; Smellie 1994)). Por lo tanto, es importante el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de los pacientes con IU grave. Hasta 80% a 90% de las IU sintomáticas son causadas por Escherichia coli (Winberg 1974; Orenstein 1999). Las infecciones pueden clasificarse en (1) infección que incluye el parénquima renal (pielonefritis aguda) e (2) infecciones limitadas al tracto urinario inferior. Del 10 a 20% de las infecciones sintomáticas no pueden ser clasificadas, y por motivos prácticos todos los pacientes con IU grave sintomática son mejor tratados como pacientes con infección renal (Hansson 1999). El tratamiento estándar de la IU grave recomienda la hospitalización y el tratamiento con antibióticos intravenosos (IV) (Kunin 1994; McCracken 1989; Stamm 1993). Sin embargo, el tratamiento oral o el tratamiento IV inicial seguido de tratamiento oral después de la desaparición de la fiebre reducirían los costes si se demuestra su efectividad para el tratamiento de la infección y la prevención de las complicaciones. Existen estudios que muestran que el tratamiento oral quizás sea tan efectivo en el tratamiento de la IU grave como el tratamiento parenteral, mientras que otros autores declaran que sólo el tratamiento parenteral es factible. En una encuesta reciente sobre el tratamiento de los niños con una presunta pielonefritis aguda, 30% de todos los pediatras

belgas que respondieron consideró el tratamiento oral, los otros recomendaron el tratamiento IV (Levtchenko 2001)). Esta heterogeneidad en las estrategias de tratamiento destaca la necesidad de evaluación adicional en cuanto a las vías de administración de los fármacos en los pacientes con IU grave. OBJETIVOS El objetivo de esta revisión fue evaluar si la modalidad de administración de un tratamiento con antibióticos para la IU grave posee un efecto sobre las medidas de resultado como la tasa de curación, la tasa de reinfección y la cicatrización renal. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon uno de los tipos específicos de intervención para el tratamiento de la IU grave sintomática. Cuando los estudios incluyeron pacientes con otras infecciones (p.ej. neumonía, sepsis), se incluyeron si los resultados para el tratamiento de la IU pudieron extraerse por separado. Tipos de participantes El objetivo de esta revisión fue analizar si la modalidad de administración de los antibióticos posee un efecto sobre el resultado de la IU grave. Uno de los temas más problemáticos fue definir la IU grave y por lo tanto, los participantes que se incluirían. Anatómicamente, las IU pueden clasificarse en IU inferior y superior y mientras que la IU inferior generalmente puede tratarse con antibióticos orales, existe gran controversia sobre el tratamiento para la IU superior. No existe ninguna distinción clínica evidente entre las dos entidades.

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Para esta revisión, la IU sintomática grave se definió como el síndrome clínico de fiebre, bacteriuria, piuria y - después de infancia - los síntomas de la IU (dolor en el flanco, disuria) y se incluyeron pacientes con IU sintomática grave, supuestamente pielonefritis. Se excluyeron los estudios que incluyeron sólo a pacientes con IU leve (cistitis). La IU complicada se definió como la IU en los pacientes con una enfermedad renal preexistente como obstrucción, vejiga neurogénica, cateterismo crónico. Se excluyeron los estudios que incluyeron sólo a pacientes con IU complicada en base a la presuposición que el espectro bacteriano subyacente es diferente al de la IU grave sin complicaciones. En base a la misma presuposición, se excluyeron también los estudios que incluyeron sólo a pacientes con IU contraída de forma nosocomial. Sin embargo, no fue un requisito que los estudios excluyeran de forma específica a los pacientes con anomalías del tracto urinario y se incluyeron los estudios que también incluyeron a pacientes con infecciones complicadas. Especialmente en los estudios pediátricos, no fue obvio antes de la infección si un paciente presentaba una anomalía del tracto urinario y por lo tanto si presentaba una IU complicada o sin complicaciones. No existió ninguna restricción de edad o sexo. Tipos de intervención 1). Tratamiento con antibióticos oral versus parenteral (definido como IV o intramuscular [IM]) durante la duración total del tratamiento. 2). Tratamiento oral versus tratamiento secuencial, definido como un tratamiento parenteral inicial con un tratamiento con antibióticos orales posterior. 3). Tratamiento secuencial versus tratamiento parenteral durante la duración total del tratamiento. 4). Tratamiento parenteral con inyección única (dosis IM inicial) seguido de un tratamiento oral versus tratamiento oral. 5). Tratamiento parenteral con inyección única (dosis IM inicial) seguido de un tratamiento oral versus tratamiento secuencial. Se excluyeron los estudios que compararon el tratamiento IM versus IV (es decir dos modalidades de tratamiento parenteral). Tipos de medidas de resultado 1). Tasas de curación (definidas como ningún signo clínico, tasa de curación bacteriológica definida como la erradicación de bacterias, tasa de curación clínica y bacteriológica combinada definida como ningún signo clínico y erradicación de bacterias): a) durante el tratamiento, b) al final del tratamiento y c) después de un intervalo. 2). Tasa de reinfección (definida como un agente patógeno nuevo en urocultivo): a) al final del tratamiento y b) después de un intervalo (la duración del intervalo varió en los estudios incluidos). 3). Tasa de recaída (definida como agente patógeno inicial en urocultivo después de ser erradicado): a) al final del tratamiento y b) después de un intervalo (la duración del intervalo varió en los estudios incluidos).

4). Número de pacientes con fiebre después de 48 horas. 5). Número de pacientes con cicatrización renal (gammagrafía con DMSA) después de seis meses. 6). Efectos adversos 7). Tiempo hasta la desaparición de la fiebre. 8). Duración de los síntomas clínicos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron estudios relevantes mediante búsquedas en bases de datos electrónicas (Tabla 01 - Estrategias de búsqueda electrónica ) y otros recursos: 1) Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group). 2). Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, número 2, 2007). CENTRAL y el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group's Specialised Register) contienen los resultados de las búsquedas manuales de las actas de congresos de las reuniones generales y de la especialidad. Esta es una actividad continua de la Colaboración Cochrane y es tanto retrospectiva como prospectiva (Master List 2007). Consultar el Módulo del Grupo de Revisión Cochrane de Riñón en The Cochrane Library para obtener la lista completa de las actas de congresos de nefrología buscadas. 3). MEDLINE (desde 1966 hasta junio 2007): la estrategia de búsqueda incorporó la estrategia Cochrane de búsqueda altamente sensible para identificar ECAs en MEDLINE (Dickersin 1994)). 4). EMBASE (desde 1980 hasta junio 2007): la estrategia de búsqueda incorporó una estrategia sensible para la identificación de ECAs en EMBASE (Lefebvre 1996)). 5). Las listas de referencias de los estudios identificados y de las revisiones principales. 6). Contacto con los investigadores activos en el campo y los autores principales de los estudios pertinentes identificados para obtener detalles de los estudios no publicados. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se aceptaron cartas, resúmenes y estudios no publicados para reducir el sesgo de publicación. Cuando existieron sospechas de una publicación duplicada, se estableció contacto con los autores para obtener clarificaciones, y cuando se confirmó, se utilizó para la revisión la publicación con la mayor cantidad de datos de seguimiento o los datos de seguimiento más prolongados. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Un autor (AP) ejecutó la estrategia de búsqueda como se describió con anterioridad con la ayuda de un bibliotecario. Se seleccionaron los títulos y resúmenes y cuando fue necesario,

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se evaluó el texto completo. Los estudios informados en un idioma que no fue inglés se tradujeron antes de la evaluación. En el caso de una presentación de los datos poco clara o datos incompletos, se buscó información del autor original mediante correspondencia escrita o en un caso (Hoberman 1999) por teléfono. Para dos estudios (Montini 2003; Neuhaus 2007), se incluyeron sólo datos incompletos. Estos estudios están completos pero hasta ahora no publicados. Los datos se extrajeron mediante el uso de planillas estándar de extracción de datos según lo estipulado por el Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group). La calidad de los estudios se evaluó sin cegar la autoría. Los ítems evaluados fueron la ocultación de la asignación, el cegamiento, la tasa de abandonos y la utilización del análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). La ocultación de la asignación se clasificó como "adecuada" en el caso de un método de asignación al azar que no le permitió al investigador o al paciente influir o conocer a qué grupo de intervención se asignó al paciente antes del comienzo del estudio. Si no existió ninguna información adicional sobre el método de asignación al azar, se clasificó como "incierta". No existió ningún estudio con una ocultación de la asignación explícitamente inadecuada. El cegamiento se dividió en cegamiento de los pacientes, los médicos y los evaluadores de resultado. La tasa de abandonos enumera el porcentaje de pacientes perdidos durante el seguimiento o sin datos para la medida de resultado primaria. Para clasificarse como un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), la evaluación de los estudios debió confirmar que todos los pacientes asignados al azar se analizaron según el programa de asignación al azar. Para el análisis estadístico, los resultados dicotómicos se expresaron como riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, (tiempo hasta la desaparición de la fiebre y duración de los síntomas clínicos), se utilizó la diferencia de medias (DMP), también con un IC del 95%. En ambos casos, los datos se agruparon mediante el uso del modelo de efectos aleatorios, pero el modelo de efectos fijos también se aplicó para controlar la solidez del análisis. La heterogeneidad se evaluó mediante el uso de una estadística de ji cuadrado con un alfa de 0,1 para la significación estadística, y también la estadística I² (Higgins 2003). I2 los valores de 25%, 50% y 75% corresponden a niveles de heterogeneidad bajos, medios y altos. No existieron estudios suficientes para examinar el sesgo de publicación. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron y se seleccionaron más de 2 000 títulos y resúmenes. Cincuenta informes se identificaron como potencialmente pertinentes y se obtuvieron las versiones de texto completo, 34 estudios se excluyeron posteriormente (para

los detalles ver la tabla - Características de los estudios excluidos). Los 15 estudios restantes (16 informes, 1 743 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión. Se estableció contacto con los autores de seis estudios para obtener información adicional. (Gok 2001; Hoberman 1999; Mombelli 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007; Noorbakhsh 2004), cinco autores contestaron (Hoberman 1999; Mombelli 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007; Noorbakhsh 2004). Para dos estudios (Montini 2003; Neuhaus 2007), sólo se incluyeron datos preliminares, los estudios se completaron pero hasta ahora no fueron publicados. Los estudios se realizaron en ocho países (EE.UU., Francia, Suiza, Turquía, Irán, Italia, España y Tailandia) y se publicaron en inglés, francés, italiano y alemán. Los estudios se publicaron entre 1989 y 2007. Participantes Nueve estudios reclutaron a niños de diferentes grupos etarios (Baker 2001; Fischbach 1989; Francois 1997; Gok 2001; Hoberman 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007; Noorbakhsh 2004; Vilaichone 2001), entre estos estudios, seis incluyeron a niños menores de un año de edad (Baker 2001; Francois 1997; Hoberman 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007; Vilaichone 2001) y Noorbakhsh 2004 no especificaron el límite mínimo de edad. De los seis estudios restantes, Sanchez 2002 sólo incluyó mujeres y Millar 1995 sólo incluyó mujeres embarazadas. El objetivo de esta revisión fue comparar las diferentes modalidades de administración de los antibióticos en la IU grave, que se refiere a pacientes con pielonefritis en lugar de cistitis. Clínicamente, no siempre es fácil distinguir entre estas entidades, especialmente en los niños pequeños. Por lo tanto, la definición de IU varió entre los diferentes estudios. Todos los estudios requirieron signos y síntomas clínicos de IU y un análisis de orina positivo. En todos menos dos estudios, un urocultivo positivo antes del tratamiento fue un prerrequisito. Millar 1995 no excluyó a los pacientes con un urocultivo negativo (uno de cada grupo) o sin un cultivo antes del tratamiento (nueve pacientes) si los signos y síntomas clínicos fueron altamente indicativos de pielonefritis. En Mombelli 1999, dos pacientes de cada grupo recibieron antibióticos 24 horas antes de la recogida del urocultivo y, aunque sus urocultivos fueron negativos, se los incluyó. La gravedad de la IU se definió de forma diferente. La mayoría de los estudios utilizaron la fiebre como un signo de gravedad, otros estudios también requirieron los valores de laboratorio (PCR elevada, leucocitosis) (Fischbach 1989; Francois 1997; Mombelli 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007) o especificaron que la enfermedad clínica "debió requerir antibióticos administrados de forma parenteral" (Childs 1990). Los síntomas de la IU y el análisis de orina positivo no siempre se definieron de forma adicional y el método de recogida de orina sólo se describió en siete estudios (Baker 2001; Gok 2001; Hoberman 1999; Mombelli 1999; Neuhaus 2007; Sanchez 2002; Vilaichone

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2001). En siete estudios (Baker 2001; Francois 1997; Hoberman 1999; Millar 1995; Montini 2003; Sanchez 2002; Vilaichone 2001), se excluyeron los pacientes con anomalías urológicas comprobadas, mientras que en seis estudios, se incluyeron a los pacientes con IU complicada (Childs 1990; Fischbach 1989; Gok 2001; Mombelli 1999; Puppo 1989; Regnier 1989)). Los estudios que sólo y de forma explícita incluyeron pacientes con IU complicada se excluyeron de esta revisión.

de varias semanas. Sólo nueve estudios presentaron eventos adversos (Baker 2001; Fischbach 1989; Francois 1997; Millar 1995; Mombelli 1999; Neuhaus 2007; Regnier 1989; Sanchez 2002; Vilaichone 2001)).

Intervenciones • Seis estudios analizaron el tratamiento secuencial (tratamiento IV inicial seguido de tratamiento con antibióticos orales) versus tratamiento parenteral (IV o IM) en la IU (Childs 1990; Fischbach 1989; Francois 1997; Noorbakhsh 2004; Regnier 1989; Vilaichone 2001)). Los antibióticos IV utilizados fueron la cefotaxima, amoxicilina/ácido clavulánico, la ceftriaxona, la ceftazidima, la ciprofloxacina, la netilmicina, la amikacina y la gentamicina. Los antibióticos orales utilizados fueron la ciprofloxacina, la amoxicilina/ácido clavulánico, la cefixima o el ceftibuteno. La duración en los dos grupos de tratamiento fue generalmente equivalente y varió de cuatro a 14 días. • Cinco estudios compararon el tratamiento oral versus tratamiento secuencial (Gok 2001; Hoberman 1999; Mombelli 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007), utilizaron el ceftibuteno, la cefixima, la amoxicilina/ácido clavulánico y la ciprofloxacina como antibióticos orales y la ceftriaxona, la cefotaxima, la ciprofloxacina y la ceftizoxima como tratamiento IV o IM. Un estudio (Mombelli 1999) no especificó la duración del tratamiento, y todos los otros estudios trataron entre diez y 14 días. • Uno estudio evaluó el tratamiento oral versus tratamiento parenteral (Puppo 1989) mediante el uso de norfloxacina como tratamiento oral durante siete días y aztreonam como tratamiento parenteral. • Dos estudios usaron el tratamiento parenteral con inyección única (IM o IV) seguido del tratamiento oral versus tratamiento secuencial (Millar 1995; Sanchez 2002)). Los antibióticos utilizados fueron la ceftriaxona y la cefazolina como fármacos parenterales y la cefalexina y cefixima administradas por vía oral, la duración del tratamiento fue de diez días. • Un estudio comparó el tratamiento parenteral de dosis única (IM) seguido del tratamiento oral versus tratamiento oral (Baker 2001) se utilizó ceftriaxona IM y trimetoprima-sulfametoxazol como agente oral durante diez días. Medidas de resultado Las medidas de resultado variaron en los diferentes estudios, de manera que no siempre fue factible combinar los resultados. Incluso la medida de resultado primaria (tasa de curación) se definió de forma diferente. Las tasas de curación se presentaron como tasas de curación clínicas o bacteriológicas o tasas clínicas y bacteriológicas combinadas, el resultado se evaluó durante el tratamiento o al final del tratamiento o después de un intervalo

CALIDAD METODOLÓGICA

Las características adicionales de los estudios se presentan en la tabla - Características de los estudios incluidos.

Sólo se incluyeron ECAs. Ocultación de la asignación Existieron ocho estudios con una ocultación de la asignación adecuada (Baker 2001; Childs 1990; Francois 1997; Hoberman 1999; Millar 1995; Mombelli 1999; Montini 2003; Neuhaus 2007) y siete estudios con una ocultación de la asignación incierta (Fischbach 1989; Gok 2001; Noorbakhsh 2004; Puppo 1989; Regnier 1989; Sanchez 2002; Vilaichone 2001)). No se pudo revelar ninguna correlación entre la fecha de publicación y la ocultación de la asignación. Cegamiento El cegamiento de los pacientes sólo habría sido factible con un diseño de doble simulación (double dummy) y por lo tanto ninguno de los estudios cegó a los pacientes. Sólo Baker 2001 ocultó la modalidad de administración de los antibióticos de los médicos que administraron el tratamiento. Seis estudios cegaron a los evaluadores de resultado (Baker 2001; Hoberman 1999; Millar 1995; Mombelli 1999; Neuhaus 2007; Noorbakhsh 2004)). En los estudios restantes, no existió ninguna información sobre el cegamiento. Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) Sólo tres estudios analizaron los resultados sobre una base del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (Hoberman 1999; Millar 1995; Vilaichone 2001) y este hecho fue incierto en cuatro estudios (Fischbach 1989; Gok 2001; Montini 2003; Puppo 1989)). Tasas de abandono Seis estudios presentaron una tasa de abandono de más de 10% (Childs 1990; Francois 1997; Hoberman 1999; Millar 1995; Neuhaus 2007; Regnier 1989)). RESULTADOS Debido a los diferentes parámetros de resultado, se dispuso de pocos estudios para la combinación en un metanálisis. Los resultados fueron los mismos en un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios, por lo tanto, sólo se informan los resultados del modelo de efectos aleatorios. Tratamiento secuencial versus tratamiento parenteral (comparación 01)

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Seis estudios (373 pacientes) compararon el tratamiento secuencial versus parenteral. En todos los resultados no existió ninguna diferencia significativa entre el tratamiento secuencial y el parenteral. • El número de pacientes con fiebre después de 48 horas no fue significativamente diferente entre los dos grupos (análisis 01.01 [un estudio, 20 pacientes]: RR 5,00; IC del 95%: 0,27 a 92,62). • Durante el tratamiento, no existió ninguna diferencia significativa en la erradicación bacteriana (análisis 01.02 [un estudio, 19 pacientes]: RR 0,79; IC del 95%: 0,54 a 1,15). • Al final del tratamiento, no existió ninguna diferencia estadística en la curación clínica (análisis 01.03 [dos estudios, 137 pacientes]: RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,10; I² = 0%) o en la curación bacteriológica (es decir la erradicación bacteriana) (análisis 01.04 [dos estudios, 76 pacientes]: RR 1,11; IC del 95%: 0,90 a 1,36; I² no aplicable). La medida de resultado combinada, la curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento, tampoco fue significativamente diferente (análisis 01.05 [cuatro estudios, 294 pacientes]: RR 0,99; IC del 95%: 0,94 a •

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1,04; I2 = 4,3%). Al final del tratamiento (análisis 01.06) y después de un intervalo (análisis 01.09), la tasa de reinfección no fue estadísticamente diferente (análisis 01.06 [un estudio, 72 pacientes]: RR 1,00; IC del 95%: 0,15 a 6,72; análisis 01.09 [cuatro estudios, 239 pacientes]: RR 0,76; IC del 95%: 0,30 a 1,90; I² = 0%). El número de pacientes con curación clínica y bacteriológica después de un intervalo no fue estadísticamente diferente. Hubo cierta heterogeneidad (análisis 01.07 [tres estudios, 219 pacientes]: RR 0,99; IC del 95%: 0,89 a 1,11; I² = 39,0%). El análisis de subgrupos mostró que para los estudios pediátricos la curación clínica y bacteriológica fue (análisis 01.07.01 [dos estudios, 138 pacientes]: RR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,10; I² = 5,9%) y para el estudio con adultos (análisis 01.7.02 [un estudio, 81 pacientes]: RR 0,92; IC del 95%: 0,73 a 1,16). La edad no fue el único factor distintivo entre los estudios pediátricos y el estudio con adultos. En los estudios pediátricos, el resultado se evaluó de diez a 20 días (Francois 1997) o 14 días después de la interrupción del tratamiento (Vilaichone 2001) en comparación con diez a 84 días en el estudio con adultos (Regnier 1989)). La tasa de recaída no fue significativamente diferente (análisis 01.08 [tres estudios, 203 pacientes]: RR 2,79; IC del 95%: 0,30 a 25,67; I² no aplicable). La cicatrización renal en la gammagrafía con DMSA después de seis meses no difirió de forma significativa (análisis 01.10 [un estudio, 36 pacientes]: RR 0,92; IC del 95%: 0,56 a 1,50). El número de pacientes con eventos adversos fue estadísticamente igual (análisis 01.11 [cuatro estudios, 292 pacientes]: RR 0,85; IC del 95%: 0,19 a 3,83; I² =

44,8%). Sólo existieron efectos secundarios menores, principalmente trastornos gastrointestinales. Existió heterogeneidad moderada. El análisis de subgrupos mostró que esta heterogeneidad quizás se debió a la edad. Los estudios pediátricos tuvieron un RR de 0,67 (IC del 95%: 0,30 a 1,53; I² = 0%) y el estudio con adultos tuvo un RR de 0,85 (IC del 95%: 0,19 a 3,83). Tratamiento secuencial versus tratamiento oral (comparación 02) Cinco estudios (1 040 pacientes) compararon el tratamiento secuencial con el tratamiento oral. Dos de estos estudios se incluyeron con sólo datos preliminares (Montini 2003; Neuhaus 2007), ambos están aún en espera de publicación. No existió ninguna diferencia significativa entre el tratamiento secuencial y oral para todas las medidas de resultado. • Durante el tratamiento (análisis 02.01), al final del tratamiento (análisis 02.02) y después de un intervalo (análisis 02.05), el número de pacientes con curación clínica y bacteriológica no fue estadísticamente diferente (análisis 02.01 [tres estudios, 599 pacientes]: RR 1,04; IC del 95%: 0,97 a 1,12; I² no aplicable; análisis 02.02 [un estudio, 54 pacientes]: RR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,13; análisis 02.05 [tres estudios, 493 pacientes]: RR 0,97; IC del 95%: 0,93 a 1,01; I² = 0%). • La tasa de reinfección al final del tratamiento (análisis 02.03) y después de un intervalo (análisis 02.06.01, análisis 02.06.02) no difirió de forma estadística (análisis 02.03 [un estudio, 54 pacientes]: RR 1,16; IC del 95%: 0,18 a 7,64; análisis 02.06.01 [reinfección sintomática, un estudio, 187 pacientes]: RR 0,67; IC del 95%: 0,27 a 1,67; análisis 02.06.02 [reinfección sintomática y asintomática, dos estudios, 341 pacientes]: RR 0,64; IC del 95%: 0,29 a 1,42; I² = 0%). • No existió ninguna diferencia significativa en el número de pacientes con recaída al final del tratamiento (análisis 02.04) o después de un intervalo (análisis 02.07) (análisis 02.04 [un estudio, 54 pacientes]: RR 0,23; IC del 95%: 0,01 a 4,59; análisis 02.07 [un estudio, 54 pacientes]: RR 5,77; IC del 95%: 0,29 a 114,79). • La cicatrización renal en la gammagrafía con DMSA después de seis meses no difirió de forma significativa (análisis 02.08 [dos estudios, 424 pacientes]: RR 0,87; IC

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del 95%: 0,35 a 2,16; I2 = 77,8%). Existió heterogeneidad significativa entre los dos estudios combinados. En Neuhaus 2007 sólo 152/365 de los pacientes inicialmente asignados al azar contribuyen al resultado. No existe un análisis final corregido disponible y por lo tanto los datos preliminares quizás sean confusos. Según el autor, no existió ninguna diferencia significativa entre los grupos de tratamiento después de la corrección para el tamaño de la lesión renal inicial. Los resultados de la gammagrafía con DMSA para Montini 2003 aún no están disponibles, pero los datos preliminares mostraron que de las 90 gammagrafías disponibles a un año de seguimiento, 29%

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presentó cicatrices con la misma proporción en los dos brazos de tratamiento. • El tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre no difirió de forma significativa (análisis 02.09 [tres estudios, 834 pacientes]: DMP 0,40; IC del 95%: -2,94 a 3,74; I² = 17,4%). • La tasa de eventos adversos no fue diferente entre los dos grupos (análisis 02.10 [dos estudios, 506 pacientes]: RR 0,96; IC del 95%: 0,06 a 15,02; I² no aplicable). Tratamiento oral versus tratamiento parenteral (comparación 03) Un estudio (Puppo 1989) comparó el tratamiento oral versus parenteral con la utilización de norfloxacina como tratamiento oral. Se incluyeron en el estudio pacientes con cistitis y pielonefritis, pero sólo los últimos se incluyeron en esta revisión. El tratamiento parenteral presentó un resultado significativamente mejor que el tratamiento oral en ambas medidas de resultado. Para los pacientes con cistitis, no se pudo detectar ninguna diferencia con tasas de curación altas en ambos grupos. • El número de pacientes con curación bacteriológica al final del tratamiento fue significativamente mayor en el grupo parenteral comparado con el grupo oral (análisis 03.01 [un estudio, 38 pacientes]: RR 1,37; IC del 95%: 1,02 a 1,84). Esta diferencia se tornó aún más evidente después de un intervalo (análisis 03.02 [un estudio, 38 pacientes]: RR 1,95; IC del 95%: 1,24 a 3,08). Tratamiento secuencial versus tratamiento con inyección única (comparación 04) Dos estudios (Millar 1995; Sanchez 2002) compararon el tratamiento secuencial versus el tratamiento con inyección única. Sólo pudieron combinarse dos medidas de resultado (número de pacientes con curación clínica durante el tratamiento y número de pacientes con eventos adversos). No existió ninguna diferencia significativa entre ambas modalidades de administración. • El número de pacientes con curación clínica durante el tratamiento no fue significativamente diferente (análisis 04.01 [dos estudios, 225 pacientes]: RR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,02; I² = 30,8%). Al final del tratamiento, todos los pacientes experimentaron una curación clínica. • Todos los pacientes mostraron erradicación bacteriana durante el tratamiento. Al final del tratamiento, no existió ninguna diferencia estadística en la erradicación bacteriana (análisis 04.06 [un estudio, 110 pacientes]: RR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,16). • El tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (análisis 04.03) y la duración media de los síntomas clínicos (análisis 04.04) no fueron significativamente diferentes (análisis 04.03 [un estudio, 105 pacientes]: DMP 0,10; IC del 95%: -0,19 a 0,39; análisis 04.04 [un estudio, 105 pacientes]: DMP 0,30; IC del 95%: -0,16 a 0,76). • La tasa de eventos adversos no fue estadísticamente diferente (análisis 04.07 [dos estudios, 225 pacientes]: RR 4,00; IC del 95%: 0,46 a 34,75; I² no aplicable).

Tratamiento con inyección única versus tratamiento oral (comparación 05) Un estudio (Baker 2001) comparó el tratamiento IM con inyección única seguido del tratamiento oral versus el tratamiento oral. Ninguna de las medidas de resultado mostró una diferencia significativa entre los dos grupos. • No existió ninguna diferencia estadística en el número de pacientes con curación clínica y bacteriológica durante el tratamiento (análisis 05.01 [un estudio, 69 pacientes]: RR 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,17). • El número de pacientes con curación bacteriológica durante el tratamiento no fue estadísticamente diferente (análisis 05.02 [un estudio, 69 pacientes]: RR 0,97; IC del 95%: 0,83 a 1,14). • No existió ningún paciente con reinfección después de un intervalo en ninguno de los grupos. • La tasa de eventos adversos no fue estadísticamente diferente (análisis 05.04 [un estudio, 69 pacientes]: RR 1,37; IC del 95%: 0,33 a 5,68). DISCUSIÓN Aunque la IU grave generalmente es tratada exclusivamente con antibióticos IV (o al menos de forma inicial) seguido de antibióticos orales, esta revisión indica que la modalidad de administración no es esencial para el éxito del tratamiento. Ninguna de las comparaciones de las diferentes modalidades de administración mostró una diferencia significativa en las diversas medidas de resultado analizadas. Los antibióticos orales disponibles (especialmente las cefalosporinas de tercera generación) parecen ser lo bastante potentes como para tratar a los pacientes con pielonefritis de forma eficiente. Incluso las medidas de resultado a largo plazo como la cicatrización renal no parecen diferir. Sin embargo, no existen pruebas suficientes que comparen el tratamiento oral versus parenteral. Sólo se halló un estudio, y sólo parte de los datos pudo utilizarse dado que el estudio también incluyó a pacientes con IU leve / inferior (Puppo 1989)). Este estudio halló que el tratamiento oral con norfloxacina fue significativamente menos exitoso que el tratamiento parenteral. Según este estudio, la norfloxacina no puede ser recomendada como tratamiento para la IU superior grave. La ciprofloxacina, otra fluoroquinolona, mostró los mismos resultados cuando se comparó el tratamiento oral y el secuencial. Cuando se comparó el tratamiento secuencial y parenteral, existió alguna heterogeneidad en 1/11 resultados (análisis 01.07). La interpretación de esta heterogeneidad fue difícil dado que con frecuencia sólo existió uno o dos estudios para cada metanálisis. No obstante, el análisis de subgrupos mostró que la edad o el momento de la evaluación de resultados (dos semanas versus hasta 84 días) pudo explicar esta heterogeneidad.

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Existió también heterogeneidad significativa en la comparación del tratamiento secuencial versus tratamiento oral que incluyó dos estudios. Neuhaus 2007 sólo incluyó datos preliminares, hasta ahora no existe ningún análisis final corregido disponible y por lo tanto los datos preliminares quizás sean confusos. Según el autor, no existió ninguna diferencia significativa entre los grupos de tratamiento después de la corrección para el tamaño de la lesión renal inicial. Los resultados de la gammagrafía con DMSA de Montini 2003 aún no están disponibles, pero los datos preliminares mostraron que de las 90 gammagrafías disponibles a un año de seguimiento, 29% presentó cicatrices con la misma proporción en los dos brazos de tratamiento. Por lo tanto, hasta el momento no existe ninguna prueba definitiva que muestre si el tratamiento secuencial u oral son igualmente efectivos o uno es superior al otro.

de tercera generación, son generalmente más costosos que muchos fármacos IV. Por consiguiente, aún debe realizarse un análisis adecuado coste-efectividad para mostrar que la reducción de los días de hospitalización supera los costes del fármaco. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Esta revisión no mostró la superioridad de ninguna de las modalidades de administración del tratamiento con antibióticos en la IU grave. Todos los estudios incluidos fueron pequeños y no fueron diseñados como estudios de equivalencia. Mientras que no existan pruebas que indiquen que el tratamiento oral es inferior al tratamiento parenteral, quizás esté justificado tratar a los pacientes por vía oral, al menos en los pacientes que toleran la vía oral, debido a la menor cantidad de molestias para el paciente y finalmente un coste menor. Cuando se eligen los antibióticos orales, deben preferirse las cefalosporinas de tercera generación, mientras que existen pruebas débiles de que la norfloxacina no debe ser utilizada cuando se trata la IU grave.

La mayoría de los estudios incluidos presentó un tamaño de la muestra pequeño, muchos fueron de calidad subóptima. Los estudios no se diseñaron como estudios de equivalencia sino que se dirigieron a determinar la existencia de diferencias entre dos tratamientos. El fracaso en mostrar una diferencia en un ECA no necesariamente significa que los dos tratamientos sean equivalentes (Jones 1996). Hubo pocos resultados para combinar en un metanálisis y según se declaró con anterioridad, algunas pruebas aún están en espera de publicación (Montini 2003; Neuhaus 2007)). Las tasas de curación fueron altas y, cuando se informaron, los eventos adversos fueron poco comunes, por lo que el hecho de que no se halló ninguna diferencia estadística quizás no sea válido para poblaciones más amplias.

Implicaciones para la investigación Para la evaluación de los resultados a largo plazo como la cicatrización renal en las gammagrafías con DMSA, se necesitan más estudios y se espera la publicación completa de los estudios por Montini 2003 y Neuhaus 2007 .

No se dispuso de pruebas sobre las medidas de resultado a largo plazo con excepción de la cicatrización renal. Ninguno de los estudios presentó información sobre las medidas de resultado a largo plazo que es clínicamente más pertinente.

AGRADECIMIENTOS Se agradece a la Sra. Edith Motschall por su asistencia con la estrategia de búsqueda, al Dr. Gerd Antes y al Prof Johannes Forster por su asesoramiento durante la preparación del protocolo, y a los Dres. Suzanne Greelings, Vladimir Rafalsky y Thomas Welch por su asesoramiento editorial durante la preparación de esta revisión.

Mientras que no existan pruebas que indiquen que el tratamiento oral es inferior al tratamiento parenteral o al tratamiento parcialmente parenteral, el tratamiento oral podría ser utilizado para tratar a los pacientes con IU. Esta situación reduciría la incomodidad de la administración parenteral, especialmente en los niños. Quizás también ayude a reducir los costes (y nuevamente la incomodidad) mediante la reducción del número de días de hospitalización. Sin embargo, si se utiliza el tratamiento con antibióticos orales, los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente para garantizar un buen cumplimiento y también para identificar a los pacientes que no toleran los fármacos orales. En la mayoría de los estudios, sólo se incluyeron a pacientes que toleraron el tratamiento oral, y para los niños con pielonefritis la ingesta oral generalmente no es posible al comienzo debido a trastornos gastrointestinales. Por lo tanto, el cumplimiento y la tolerabilidad podrían repercutir de gran manera sobre la eficacia y la efectividad. Además, algunos antibióticos orales, como las cefalosporinas

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • No se facilitaron las fuentes de financiación Recursos internos • No se facilitaron las fuentes de financiación

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TABLAS Characteristics of included studies Study

Baker 2001

Methods

Prospective RCT at a tertiary care centre. No central randomisation. Opaque envelopes blindly selected from bin, clinicians blinded.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 34 (group 1), 35 (group 2). Gender (F/total): 32/34 (group 1), 30/35 (group 2). Age: 6 months to 12 years. Fever > 38.0°C, history and physical examination suggesting UTI and positive urine culture from catheter specimen or MSU. EXCLUSION CRITERIA Abnormality of urinary tract, already taking antibiotics, allergy to study medication.

Interventions

TREATMENT GROUP 1 Single shot IM /oral therapy. Ceftriaxone IM 50 mg/kg once initially followed by oral trimethoprim 10 mg/kg/d for 10 days. TREATMENT GROUP 2 Oral therapy. Trimethoprim 10 mg/kg/d for 10 days.

Outcomes

1. Clinical and bacteriological cure after 48 hours. 2. Bacteriological cure rate after 48 hours. 3. Reinfection after interval of 1 month (n, %) 4. Relapse rate after interval of 1 month (n, %). 5. Adverse events rate (n, %).

Notes

Of 95 patients who met the inclusion criteria, 87 were enrolled (6 gave no consent, 2 were not petitioned). Fourteen patients were excluded after randomisation because urine culture was negative. Three (group 1) and 1 (group 2) were lost to follow-up.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Childs 1990

Methods

Prospective RCT. Computer-generated randomisation. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 19 (group 1), 21 (group 2). Gender (M/F): unknown. Age: > 18 years. Clinical symptoms of severe UTI requiring parenteral antibiotic therapy and a positive urine culture. EXCLUSION CRITERIA Cases of allergy, severe underlying disease, renal impairment, pregnancy, urinary tract obstruction, catheterization.

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Characteristics of included studies Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ciprofloxacin 200 mg twice daily IV for 2 to 5 days, followed by 500 mg twice daily orally for up to 14 days. GROUP 2 IV therapy. Ceftazidime 500 mg thrice daily for 4 to 9 days.

Outcomes

1. Clinical cure rate at end of therapy (clinical cure or improvement at end of therapy, bacteriologic eradication 5 to 9 days after therapy end). 2. Bacteriological cure rate at end of therapy (clinical cure or improvement at end of therapy, bacteriologic eradication 5 to 9 days after therapy end). 3. Reinfection rate at end of therapy.

Notes

Of 63 patients enrolled, 23 were excluded from evaluation because of missing/sterile urine culture before or after therapy (20), pathogen resistant to study drug (2) or renal impairment (1). Two patients in each group had acute prostatitis, 1 patient in IV group had epididymitis. Fifteen patients in each group were classified as having complicated UTI.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Fischbach 1989

Methods

Prospective RCT. Randomisation table. No information whether ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 10 (group 1), 10 (group 2). Age: children, age not stated. Gender (F/total): 8/10 (group 1), 7/10 (group 2). Less than 1 year with fever > 38.5°C, pyuria, bacteriuria, positive urine culture, ESR > 35 mm/h, elevated CRP and orosomucoid. EXCLUSION CRITERIA Beta lactam allergy, antibiotic therapy 72 hours before trial inclusion, impaired renal function or post-op infection.

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. amoxicillin/clavulanate acid 100 mg/kg/d IV for 7 days followed by 50 mg/kg/d po for 7 days. GROUP 2 IV therapy. Cefotaxime 100 mg/kg/d IV for 14 days.

Outcomes

1. Number of patients with fever > 48 hours. 2. Number of patients with bacteriological cure after 48 hours. 3. Number of patients with reinfection after interval (7 days after end of therapy). 4. Number of patients with relapse after interval (7 days after end of therapy). 5. Number of patients with adverse events. 6. Lab parameter. 7. No treatment failure rate. 8. No clinical cure rate.

Notes

No patient flow diagram.

Allocation concealment

B - Unclear

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Characteristics of included studies Study

Francois 1997

Methods

Prospective, multicentre RCT. Randomisation per telephone call (Minitel) at day 4. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 63 (group 1), 65 (group 2). Age: 6 months to 10 years. Gender (F/total): 57/63 (group 1), 57/65 (group 2). Fever > 38.0°C, elevated CRP, pyuria, bacteriuria, positive urine culture with germ sensitive to ceftriaxon, netilmicin and cefixime. EXCLUSION CRITERIA Allergy to antibiotics, catheterization, complicated UTI, immune deficiency, renal failure, urine culture not sterile after 48 hours of treatment.

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ceftriaxon 50 mg/kg/d IV and netilmicin 6 to 7.5 mg/kg/d IV for 4 days followed by cefixime 8 mg/kg/d PO for 6 days. GROUP 2 IV/IM therapy. Ceftriaxon/netilmicin for 4 days followed by ceftriaxon 50 mg/kg/d IM or IV for 6 days. CO INTERVENTIONS Both groups received antibiotic prophylaxis for 20 days (nitroxoline).

Outcomes

1. Cure rate defined as no clinical signs and bacteriological eradication 48 hours after end of treatment (n, %) and after interval of 20 to 30 days. 2. Reinfection rate after interval (20 to 30 days) (n, %). 3. Adverse events rate (n, %).

Notes

Of 169 patients who met the inclusion criteria, 147 were randomised. Seven (group 1) and 12 (group 2) were excluded from analyses because there was no evaluable result.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Gok 2001

Methods

Prospective RCT at Paediatric University Hospital. No information on method of randomisation or type of análisis (ITT?)

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 25 (group 1), 29 (group 2). Age: 2 to 13 years, mean age 6.6 ± 3.3 years. Gender (F/total): 20/25 (group 1) 24/29 (group 2). Symptoms of UTI and pyuria, bacteriuria and positive urine culture (clean catch urine) without antibiotic prophylaxis.

Interventions

GROUP 1 Oral therapy. Cefixime 8 mg/kg/d for 10 days. GROUP 2 IM switch therapy. Ceftizoxime IM 50 mg/kg twice daily for 2 days followed by oral cefixime for 8 days.

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Characteristics of included studies Outcomes

1. Cure rate: defined as resolution of all signs and symptoms and eradication of pathogen at end of treatment and after 3 weeks. 2. Reinfection rate: defined as development of new or worsened signs or symptoms and infection with a new pathogen in patients who had been cured at end of treatment and after 3 weeks. 3. Relapse: defined as eradication of baseline pathogen with reappearance of same pathogen at end of treatment and after 3 weeks.

Notes

Symptoms of UTI not further specified. No patient flow diagram. Adverse events: one patient developed diarrhoea caused by cefixime, but no information to which group this patient belonged.

Allocation concealment

B - Unclear

Study

Hoberman 1999

Methods

Prospective, multicentre RCT. Computer-generated randomisation list. Stratification based on age and duration of fever. ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 153 in each group. Gender (F/total): 137/153 (group 1), 136/153 (group 2) Age: 1 to 24 months. Fever > 38.3°C, pyuria, bacteriuria and positive urine culture from catheter specimen. EXCLUSION CRITERIA Unequivocal source for fever, history of UTI or abnormality of urinary tract.

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Cefotaxime IV 200 mg/kg/d for 3 days or until afebrile > 24 hours, followed by oral cefixime 8 mg/kg/d for 14 days. GROUP 2 Oral therapy. Cefixime 16 mg/kg/d initially followed by 8 mg/kg/d for 14 days.

Outcomes

1. Cessation of fever (hours, mean ± SD). 2. Cure rate defined as resolution of clinical signs and symptoms and sterilization of urine (obtained in 291/306 children) after 24 hours. 3. Reinfection rate after interval of 6 months (n, %). 4. DMSA renal scan after 0.5 year.

Notes

Three children were not randomised because they were deemed too sick. One child in the oral group was unable to tolerate oral drugs and was given IV drugs. Children between 4 to 8 weeks of age and children who needed IV drip were kept at hospital, but treated orally according to protocol.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Millar 1995

Methods

Prospective RCT at University hospital. Random number table used to create sealed, opaque envelopes, randomisation in blocks of 6, envelopes kept separately. ITT.

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Characteristics of included studies Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 60 pregnant women in each group. Gestational week < 24 weeks, with fever > 38.4°C, flank pain, pyuria. EXCLUSION CRITERIA Sepsis, respiratory insufficiency, fever > 39.8°C, RR < 90/50 mm Hg, creatinine > 1.4 mg/dL, allergy to cephalosporins, inability to tolerate oral intake, serious medical illness, known renal or urologic problems, antibiotic therapy during 2 preceding weeks.

Interventions

GROUP 1 Single shot IM/oral therapy. Ceftriaxone 1 g IM twice within 18 to 36 hours, followed by cephalexin 500 mg PO 4 times/d for 10 days. GROUP 2 IV switch therapy. Cefazolin 1 g three times/d until afebrile for 48 hours, followed by cephalexin 500 mg PO 4 times/d for 10 days. CO INTERVENTIONS All patients received oral prophylaxis with nitrofurantoin till 6 weeks postpartum.

Outcomes

1. Clinical cure during first 3 days. 2. Bacterial cure at end of therapy. 3. Adverse events rate (minor and major combined).

Notes

Of 120 patients enrolled, 1 patient each group had negative urine culture at beginning, 9 patients had no urine culture at beginning, 2 patients of Group 1 were given IV therapy because of sepsis, but all were analysed according to randomisation nevertheless (ITT). Seven (group 1) and 3 (group 2) had no urine culture at end of therapy (of those, 3 were clinically doing well). Number of patients with clinical cure at end of therapy not clearly presented.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Mombelli 1999

Methods

Prospective, multicentre RCT at 4 community care centres. Randomisation at each centre by sealed envelopes/code list. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 72 (group 1), 69 (group 2). Gender (F/total): (44/72 (group 1), 39/69 (group 2). Age: >18 years. Fever > 37.5°C, pyuria, bacteriuria, leukocytosis and signs of UTI or complicating urologic conditions. Included also if culture was negative because of recent antibiotic treatment (2 in each group) or contaminated with mixed flora superimposed on one pathogen having at least 100,000 CFU (4 (group 1), 2 (group 2)). EXCLUSION CRITERIA Ciprofloxacin allergy, inability to take oral medicine, severe sepsis, elevated creatinine levels, renal obstruction, pregnancy, high-risk condition (e.g. agranulocytosis).

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ciprofloxacin IV 400 mg/d for 72 hours or until afebrile for 24 hours followed by ciprofloxacin PO 1,000 mg/d. GROUP 2 Oral therapy. Ciprofloxacin 400 mg/d. Página 16

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Characteristics of included studies Outcomes

1. Cessation of fever (days, mean, CI). 2. Combined clinical and bacteriological cure rate under therapy (after 3 to 5 days of therapy). 3. Adverse events rate.

Notes

Of 163 enrolled, 22 patients (11/group) were excluded from análisis. Of those, 19 patients did not fulfil inclusion criteria retrospectively, 2 had incomplete outcome data, 1 withdrew consent. 2 patients of each group had received other antibiotics within 24 hours before study begin and had negative urine culture at inclusion. SD calculated based on 95% CI.

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Montini 2003

Methods

Prospective multicentre RCT. Computer generated randomisation list with stratification for hospital, sex and age, block randomisation. No information whether ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 185 (group 1), 202 (group 2). Gender: 244 females. Age: 2 months to 6 years with normal kidney function. First UTI defined as fever, 2 consecutive positive urinalysis, 2 positive urine cultures, high blood inflammation indices. EXCLUSION CRITERIA Excluded in case of urinary tract malformation, serious illness, hypersensitivity to antibiotics.

Interventions

GROUP 1 Oral therapy. amoxicillin/clavulanic acid 50 mg/kg/d for 10 days. GROUP 2 IV switch therapy. Ceftriaxon 50 mg/kg/d until cessation of fever followed by amoxicillin/clavulanic acid.

Outcomes

1. Cessation of fever (hours mean, SD)

Notes

Abstract only plus information from www.clinicaltrials.gov. At time of publication, 88% of required population was enrolled

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Neuhaus 2007

Methods

Prospective multicentre RCT. Computer generated randomisation list, sealed envelopes. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 78 (group 1), 72 (group 2). Gender (F/M): unknown. Age: 6 months to 16 years. Fever > 38°C, CRP > 10 mg/L, positive urine culture (catheter urine) and positive DMSA scintigraphy at beginning (signs of pyelonephritis). EXCLUSION CRITERIA Normal scintigraphy, sepsis, complex urinary abnormalities.

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Characteristics of included studies Interventions

GROUP 1 Oral therapy. Ceftibuten 9 mg/kg/d PO for 14 days. GROUP 2 IV switch therapy. Ceftriaxone 50 mg/kg IV for 3 days followed by ceftibuten for 11 days.

Outcomes

1. Number of patients with renal scarring (DMSA) after 6 months. 2. Adverse events rate.

Notes

Of 365 children initially enrolled and randomised, 346 had an acute DMSA scan. Children excluded because of normal DMSA scan (127). Follow-up scan and included in análisis (152).

Allocation concealment

A - Adequate

Study

Noorbakhsh 2004

Methods

Prospective RCT in a tertiary care centre. Randomisation list kept with principal investigator. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 24 (group 1), 30 (group 2). Gender (F/M): unknown. Age:
Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ceftriaxone IV 50 mg/kg/d for 2 to 3 days, then cefixime 8 mg/kg/d for 8 to 12 days. GROUP 2 IV therapy. Amikacin 15 mg/kg/d or gentamicin 3 mg/kg/d with ampicillin 100 mg/kg/d for 7 to 10 days.

Outcomes

1. Combined clinical and microbiological cure rate at end of therapy.

Notes

Of 30/30 patients enrolled, only 24 (group 1) received switch therapy. The other 6 were treated IV because of lack of cefixime. These patients were not added to análisis (personal communication of author)

Allocation concealment

B - Unclear

Study

Puppo 1989

Methods

Prospective RCT. Randomisation method: not stated. ITT: unclear (not stated whether 100 patients were randomised, 18 excluded afterwards, or 100 patients assessed, 18 excluded and 82 randomised).

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Characteristics of included studies Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 18 (group 1), 20 (group 2). Gender (F/total): 15/22 females in total study population. Age: > 18 years. Clinical symptoms of severe UTI/ pyelonephritis and positive urine culture (24/20 adults with mild UTI/cystitis, not included in review). EXCLUSION CRITERIA Hypersensitivity to drugs, pregnancy, breast feeding, severe liver or kidney disease. 78 (5% group 1, /75% group 2) had complicated pyelonephritis.

Interventions

GROUP 1 Oral therapy. Norfloxacin 400 mg twice daily for 7 days. GROUP 2 IM therapy. Aztreonam 1 g IM twice daily for 7 days.

Outcomes

1. Bacteriological cure rate at end of treatment and after 4 week interval (n, %). 2. Other outcomes not differentiated in pyelonephritis and cystitis.

Notes

Of 100 enrolled, 18 patients were excluded before or after randomisation (unclear). Only patients with pyelonephritis included in review (38), patients with cystitis (44) not included

Allocation concealment

B - Unclear

Study

Regnier 1989

Methods

Prospective multicentre RCT. Randomisation table in blocks of 4, stratification according to centre. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 47 (group 1), 48 (group 2). Gender (F/total): unknown, but 4 times more females Age: > 15 years. Severe UTI defined as fever, bacteriuria, positive urine culture and pyuria or at least one clinical sign or 2 positive urine cultures. Severity defined as either fever > 39°C, age > 65 years or pre-existing nephro-urological disease or positive haemoculture. EXCLUSION CRITERIA pregnancy, breast feeding, insufficient contraception, cephalosporin allergy, renal or hepatic failure, or other chronic disease, antibiotics within 48 hours.

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ceftriaxone 2 g/d for 4 days IV followed by oral cefixime 200 mg twice daily for 11 days. GROUP 2 Parenteral therapy. IV ceftriaxone 2 g/d for 4 days followed by IM or IV ceftriaxone 1 g/d for 11 days.

Outcomes

1. Clinical cure rate at end of therapy. 2. Clinical and bacteriological cure rate at the end of treatment and after interval of 30 to 45 days. 3. Reinfection rate at end of treatment and after interval. 4. Relapse rate after interval. 5. Adverse events rate.

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Characteristics of included studies Notes

Of 97 patients enrolled, 2 patients of parenteral group were excluded from análisis because of negative urine culture at beginning. No urine culture at the end of treatment in 11/12 patients (1/12 complete loss to follow-up) and therefore exclusion from most of the outcomes. 8/6 patients lost to follow-up after 30 to 45 days.

Allocation concealment

B - Unclear

Study

Sanchez 2002

Methods

Prospective RCT at a tertiary care centre. Randomisation based on computer generated numbers. No ITT.

Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 51 (group 1), 54 (group 2). Gender (F/M): all women. Age: 18 to 75 years. Diagnosis of UTI defined as fever > 38°C, flank pain and pyuria. EXCLUSION CRITERIA Pregnancy, catheterisation, preceding antibiotic treatment, complicated UTI, sterile urine culture at beginning, hypersensitivity to cephalosporins.

Interventions

GROUP 1 Single shot IV/oral therapy. Ceftriaxone 1 g IV, then cefixime 400 mg or other oral antibiotic according to results of urine culture for 10 days. GROUP 2 IV switch therapy. Ceftriaxone 1 g/d IV until results of urine culture then oral antibiotics for a total of 10 days.

Outcomes

1. Clinical cure rate under therapy (after 3 days). 2. Clinical cure rate at end of therapy (after 10 days). 3. Bacterial cure rate under therapy (after 3 days). 4. Duration of fever (days). 5. Duration of clinical symptoms (days). 6. Adverse events rate.

Notes

Of 144 patients enrolled with clinical symptoms of UTI, 51 (group 1) and 54 (group 2) had a positive urine culture (others were excluded after randomisation).

Allocation concealment

B - Unclear

Study

Vilaichone 2001

Methods

Prospective RCT at a tertiary care centre. Randomised in blocks of 4, method not stated. ITT.

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Characteristics of included studies Participants

INCLUSION CRITERIA Number: 18 (group 1), 18 (group 2). Gender (F/total): 9/18 (group 1) 8/18 (group 2). Age: 1 month to 15 years. Fever, > 38°C or subnormal temperatures in small infants, pyuria and/or bacteriuria and a positive urine culture from MSU or bag and a positive 99mTc-DMSA scan proving pyelonephritis. EXCLUSION CRITERIA History of previous UTI, anatomic abnormalities, neurogenic bladder, kidney failure, allergy to cephalosporin or penicillin, systemic antibiotics within 48 hours, chronic disease.

Interventions

GROUP 1 IV switch therapy. Ceftriaxon IV 75 mg/kg/d until afebrile > 24 to 48 hours, followed by oral ceftibuten 9 mg/kg/d for 10 days. GROUP 2 IV therapy. Ceftriaxone IV 75 mg/kg/d for 10 days.

Outcomes

1. Bacteriological cure rate at end of therapy (day 14). 2. Clinical cure rate after interval of 6 months. 3. Bacteriological cure rate after interval of 6 months. 4. Reinfection rate after 6 months (n, %). 5. DMSA renal scan after 0.5 year.

Notes

Of 100 patients, 64 were excluded before randomisation because of recurrent UTI (9), anatomical abnormalities (5), chronic disease (2), failure to notify (4), normal DMSA scan at beginning (18), negative urine culture (26). Hospitalisation rate cannot be compared because only mean (no SD) is given. Adverse events rate only given for IV switch group.

Allocation concealment

B - Unclear

Notas: UTI - urinary tract infection

Characteristics of excluded studies Study

Reason for exclusion

Abraham 1982

Not an RCT (retrospective cohort study).

Ahmetagic 2003

RCT. Includes patients with sepsis from age 0 to 96 years. No separate data for patients with UTI. No clear inclusion criteria.

Angel 1990

RCT. Unclear data presentation of 102 patients screened, 90 (45/45) were randomised into group 1(IV switch therapy) or group 2 (oral therapy). Three patients of group 1 and 10 patients of group 2 were excluded afterwards because of positive blood culture and subsequent IV therapy. Patients with a negative urine culture (5/90). Only 39 in group 1 and 33 in group 2 had a urine culture at the end of therapy.

Benador 2001

RCT. Compares 2 switch therapies with different duration of IV antibiotics (3 days IV then 12 days PO versus 10 days IV then 5 days PO).

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Characteristics of excluded studies Buchi 1988

Not an RCT.

Bunnag 2003

Not an RCT.

Cherubin 1986

RCT. Includes patients with complicated UTI and resistant organisms. Mild UTI (cystitis), only 28% of patients had fever at inclusion, only 28% are classified as having pyelonephritis.

Concia 2006

RCT. No inclusion criteria, unclear data presentation. Compares switch therapy with IV therapy, but only 19/23 patients received switch therapy, 4 patients of switch therapy group received IV therapy only.

Cox 1987

RCT. Includes only patients with nosocomially acquired UTI. Only 17% had E. coli infection, but in 31% Pseudomonas could be isolated. Also, most patients had a Foley catheter in place when becoming infected.

Cox 1989

RCT. Includes only patients with complicated UTI.

Daly 1989

Not an RCT.

Esposito 1991

RCT. Includes patients with mild to moderate UTI not further specified, probably rather lower than upper UTI (no clear inclusion criteria, no baseline characteristics table). All included patients had liver cirrhosis.

Fang 1991

RCT. Compared oral therapy with ciprofloxacin and IV therapy with aminoglycosides in patients with complicated UTI (inclusion criteria: anatomic or functional abnormality of urinary tract).

Fass 1989

Stratified RCT. Compares ceftazidime IV versus ciprofloxacin IV/PO in 72 patients, among those 31 patients with UTI. Many of the patients in the IV group were switched to an oral beta-lactam. No randomisation within UTI strata (23 ceftazidime IV, 8 ciprofloxacin IV/PO).

Gangji 1989

RCT. Randomised 89 patients with septicaemia and among those 33 patients with UTI. No separate outcome data for UTI.

Gaut 1989

RCT. Only 5 with UTI. Patients with UTI were only included if infection was caused by P. aeruginosa or any other organism resistant to conventional antibiotics and was either complicated or severe. Typical UTI = exclusion to study.

Gelfand 1993

Not an RCT (sequential therapy group).

Giamarellou 1989

RCT. Patients with UTI (28/103). Comparison between ceftazidime IV or IM and pefloxacin IV or PO or sequential, but results are not documented according to mode of application.

Harding 1993

RCT. Compares oral ciprofloxacin versus standard parenteral therapy in patients with complicated UTI (inclusion criteria: complicated UTI, i.e. documented anatomical or functional abnormalities, presence of chronic catheter or recurrent episodes of UTI).

Kalager 1992

RCT. Compares sequential therapy and IV therapy in RCT including patients with systemic infections, among those 51(?) patients with UTI. Data presentation unclear and contradictory, not possible to extract data for UTI only. Página 22

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Characteristics of excluded studies Kanellakopoulou 1990 Not an RCT. Le Conte 2001

RCT. Compares ciprofloxacin plus placebo vs ciprofloxacin plus tobramycin single shot. Ciprofloxacin was given IV in 15% and orally in 85% (in both arms).

Levtchenko 2001a

RCT. Compares 2 switch therapies with different duration of IV antibiotics (3 days IV then 15 d PO versus 7 days IV then 14 days PO).

Lorian 1994

Not an RCT (retrospective cohort study).

Matilla 1982

RCT. Compares two different sequential therapies: cephalexin versus cephradine, both initially as parenteral treatment and then as oral treatment.

Michaelis 1993

RCT. Compares two different sequential therapies: lomefloxacin versus ciprofloxacin, both initially as parenteral treatment and then as oral treatment.

Nicolle 1991

RCT. Compares oral or IV ofloxacin versus standard care in pneumonia, UTI and skin infection. Five patients with UTI, all randomised to ofloxacin, none randomised to standard care.

Paladino 1991

RCT. Compares IV antibiotics versus IV switch therapy in serious infections. Randomisation was not infection-specific, most patients had previous antibiotic treatment, 11 patients with UTI were randomised to IV therapy, 8 to switch therapy. UTI was secondary infection in 3 patients, 5 patients had complicated UTI, 5 patients had bacteraemia, a primary focus and UTI as secondary focus simultaneously. Antibiotic treatment before enrolment (51/103).

Peacock 1989

RCT. Compares sequential ciprofloxacin (IV and oral) with ceftazidime (followed by oral antibiotic) in severe infections. Number receiving oral antibiotics: 63% in ciprofloxacin group and 55% in ceftazidime group. No separation of results according to application modes.

Raz 1988

RCT. Compares IV switch therapy and IV therapy in patients with complicated UTI (inclusion criteria: complicated UTI without further definition). Enrolled were patients with prostatic obstruction, cancer, kidney stones.

Robson 1993

Not an RCT (pharmacokinetic study).

Safrin 1988

Not an RCT (retrospective cohort study).

Sannier 2000

Not an RCT (retrospective study).

Timmerman 1992

RCT. Compares IV switch therapy and IV therapy in patients with complicated UTI defined as anatomical or functional abnormality of the urinary tract, urinary tract instrumentation and/or a serious illness.

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TAB LAS ADICIONALES Table 01 Electronic search strategies Database

Search terms

CENTRAL

#1 MeSH descriptor Urinary Tract Infections explode all trees #2 MeSH descriptor Bacteriuria explode all trees #3 MeSH descriptor Pyuria explode all trees #4 MeSH descriptor Pyelonephritis explode all trees #5 MeSH descriptor Cystitis explode all trees #6 MeSH descriptor Urethritis explode all trees #7 uti in Clinical Trials #8 pyelonephritis in Clinical Trials #9 bacteriuria or pyuria in Clinical Trials #10 (urin* or kidney* or renal) and (infect* or inflam*) in Clinical Trials #11 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) #12 MeSH descriptor Anti-Bacterial Agents explode all trees #13 MeSH descriptor Anti-Infective Agents, Urinary explode all trees #14 antibiotic* in Clinical Trials #15 (#12 OR #13 OR #14) #16 MeSH descriptor Administration, Oral explode all trees #17 oral* or (per next os) or po in Clinical Trials #18 MeSH descriptor Injections explode all trees #19 MeSH descriptor Infusions, Parenteral explode all trees #20 MeSH descriptor Infusions, Intravenous explode all trees #21 intra-venous* or intravenous* or iv or parenteral* or intramuscular* or intra-muscular* or im or (intra next muscular*) in Clinical Trials #22 (#16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21) #23 (#11 AND #15 AND #22)

MEDLINE

1. urinary tract infections/ or bacteriuria/ or pyuria/ or pyelonephritis/ 2. ((urin$ or kidney$ or renal) and (infect$ or inflam$)).tw. 3. exp Cystitis/ 4. exp Urethritis/ 5. uti.tw. 6. pyelonephritis.tw. 7. (bacteriuria or pyuria).tw. 8. or/1-7 9. exp Anti-Bacterial Agents/ 10. exp Anti-Infective Agents, Urinary/ 11. antibiotic$.tw. 12. or/9-11 13. exp Injections/ 14. exp Infusions Parenteral/ 15. (intra-venous$ or intravenous$ or iv or parenteral$).tw. 16. or/13-15 17. exp Administration Oral/ 18. (oral$ or per os or po).tw. 19. or/17-18 20. or/16,19 21. and/16,19 22. and/8,12,20 23. and/8,12,21

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Table 01 Electronic search strategies EMBASE

1. urinary tract infections/ or bacteriuria/ or pyuria/ or pyelonephritis/ 2. ((urin$ or kidney$ or renal) and (infect$ or inflam$)).tw. 3. exp Cystitis/ 4. exp Urethritis/ 5. uti.tw. 6. pyelonephritis.tw. 7. (bacteriuria or pyuria).tw. 8. or/1-7 9. exp Anti-Bacterial Agents/ 10. exp Anti-Infective Agents, Urinary/ 11. antibiotic$.tw. 12. or/9-11 13. exp Injections/ 14. exp Infusions Parenteral/ 15. (intra-venous$ or intravenous$ or iv or parenteral$).tw. 16. or/13-15 17. exp Administration Oral/ 18. (oral$ or per os or po).tw. 19. or/17-18 20. or/16,19 21. and/16,19 22. and/8,12,20 23. and/8,12,21

Table 02 Methodological quality of included studies Study ID

Concealed allocation

Blinding patients

Blinding clinicians

Blinding outcomes

Intention-to-treat Enrolled/evaluated Dropouts

Baker 2001

Adequate

No

Yes

Yes

No

87/69

4/73 (5%)

Childs 1990

Adequate

No

No

Not stated

No

63/40

7/63 (11%)

Fischbach 1989

Unclear

No

No

Not stated

Not stated

?/20

0%

Francois 1997

Adequate

No

No

Not stated No (blinded in case of ambuigity and resolution by third party)

147/128

Group 1: 7 (11%) Group 2: 12 (18%)

Gok 2001

Unclear

No

No

Not stated

Not stated

?/54

Unclear

Hoberman 1999

Adequate

No

No

Yes

Yes

306/306-272 Group 1: 21 (depending (14%) Group on outcome) 2: 13 (8%)

Millar 1995

Adequate

No

No

Yes

Yes

120/110

Group 1: 3 (5%) Group 2: 7 (12%)

Mombelli 1999

Adequate

No

No

Yes

No

163/141

2/141 (1%)

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Table 02 Methodological quality of included studies Montini 2003 Adequate

No

No

Not stated

Not stated

387(=88% sample size)/387

0%

Neuhaus 2007

No

No

Yes

No

365/152

86/365 (24%

Noorbakhsh Unclear 2004

No

No

Yes

No

60/54

0%

Puppo 1989 Unclear

No

No

Not stated

No (Unclear) 100/82 (number included in this review: 38)

Regnier 1989 Unclear

No

No

Not stated

No

97/95 (81 Group 1: 6 after interval) (12.5%) Group 2: 8 (17%)

Sanchez 2002

Unclear

No

No

Not stated

No

144/105

0%

Vilaichone 2001

Unclear

No

No

Not stated

Yes

36/36

0%

Adequate

0%

CARÁTULA Titulo

Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Autor(es)

Pohl A

Contribución de los autores

AP - elaboración de protocolos, búsqueda bibliográfica, extracción, introducción y análisis de datos, redacción de la revisión

Número de protocolo publicado inicialmente

2001/3

Número de revisión publicada inicialmente

2007/4

Fecha de la modificación más reciente"

16 agosto 2007

"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

13 agosto 2007

Cambios más recientes

El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

El autor no facilitó la información

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Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

El autor no facilitó la información

Dirección de contacto

Dr Annette Pohl Center of Clincial Studies University Clinic Freiburg Elsässerstr. 2 Freiburg 79110 GERMANY E-mail: [email protected]

Número de la Cochrane Library

CD003237

Grupo editorial

Cochrane Renal Group

Código del grupo editorial

HM-RENAL

RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Tratamiento secuencial versus parenteral Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Fiebre después de 48 horas

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Curación bacteriológica bajo tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Curación clínica al final del tratamiento

2

137

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

1.02 [0.96, 1.10]

04 Curación bacteriológica al final del tratamiento

2

76

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

1.11 [0.90, 1.36]

05 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento

4

294

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.99 [0.93, 1.06]

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.99 [0.86, 1.13]

06 Reinfección al final del tratamiento 07 Curación clínica y bacteriológica después del intervalo

3

219

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

01 Tratamiento secuencial versus parenteral 08 Recaída después del intervalo

3

203

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

2.79 [0.30, 25.67]

09 Reinfección después del intervalo

4

239

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.76 [0.30, 1.90]

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.85 [0.19, 3.83]

10 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses 11 Eventos adversos

4

292

02 Tratamiento oral versus secuencial Resultado

Método estadístico

Tamaño del efecto

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

1.04 [0.97, 1.12]

02 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Reinfección al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

04 Recaída al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.97 [0.93, 1.01]

06 Reinfección después del intervalo

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Subtotales únicamente

07 Recaída después del intervalo

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento

05 Tasa de curación clínica y bacteriológica después del intervalo

Nº de estudios

Nº de participantes

3

599

3

493

08 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses

2

424

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.87 [0.35, 2.16]

09 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (horas)

3

834

Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%

0.40 [-2.94, 3.74]

10 Eventos adversos

2

506

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.96 [0.06, 15.02]

03 Tratamiento oral versus parenteral Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Curación bacteriológica al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Curación bacteriológica después del intervalo

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Página 28

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

04 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento secuencial Resultado

Método estadístico

Tamaño del efecto

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

0.93 [0.85, 1.02]

02 Curación bacteriana bajo tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (días)

Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

04 Tiempo medio de los síntomas clínicos (días)

Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

05 Curación clínica al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

06 Curación bacteriana al final del tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

4.00 [0.46, 34.75]

01 Curación clínica bajo tratamiento

07 Eventos adversos

Nº de estudios

Nº de participantes

2

225

2

225

05 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento oral Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

02 Curación bacteriológica bajo tratamiento

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

03 Reinfección o recaída después del intervalo

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

04 Eventos adversos

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

Totales no seleccionados

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Tratamiento secuencial versus parenteral 01.01 Fiebre después de 48 horas

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

01.02 Curación bacteriológica bajo tratamiento

01.03 Curación clínica al final del tratamiento

01.04 Curación bacteriológica al final del tratamiento

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

01.05 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento

01.06 Reinfección al final del tratamiento

01.07 Curación clínica y bacteriológica después del intervalo

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

01.08 Recaída después del intervalo

01.09 Reinfección después del intervalo

01.10 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

01.11 Eventos adversos

Fig. 02 Tratamiento oral versus secuencial 02.01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

02.02 Curación clínica y bacteriológica al final del tratamiento

02.03 Reinfección al final del tratamiento

02.04 Recaída al final del tratamiento

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

02.05 Tasa de curación clínica y bacteriológica después del intervalo

02.06 Reinfección después del intervalo

02.07 Recaída después del intervalo

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

02.08 Cicatrización renal (DMSA) después de 6 meses

02.09 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (horas)

02.10 Eventos adversos

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Fig. 03 Tratamiento oral versus parenteral 03.01 Curación bacteriológica al final del tratamiento

03.02 Curación bacteriológica después del intervalo

Fig. 04 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento secuencial 04.01 Curación clínica bajo tratamiento

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

04.02 Curación bacteriana bajo tratamiento

04.03 Tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre (días)

04.04 Tiempo medio de los síntomas clínicos (días)

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

04.05 Curación clínica al final del tratamiento

04.06 Curación bacteriana al final del tratamiento

04.07 Eventos adversos

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

Fig. 05 Tratamiento con inyección única / oral versus tratamiento oral 05.01 Curación clínica y bacteriológica bajo tratamiento

05.02 Curación bacteriológica bajo tratamiento

05.03 Reinfección o recaída después del intervalo

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Modalidades de administración de antibióticos para las infecciones urinarias graves sintomáticas

05.04 Eventos adversos

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