Mioma Uterus

Mioma Uterus Definisi 1. Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat disekitarnya. Pada beberapa kepustakaan mioma uteri juga sering disebut dengan leiomioma, libromioma atau fibroid. 2. Hal ini mungkin karena memang otot uterus atau rahimlah yang memegang peranan dalam terbentuknya tumor ini. Etiologi 1. Etiologi sebenar yang menyebabkan tumor ini tidak dapat diketahui. 2. Sitogenetika •

Beberapa kelainan yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14 telah dikenalpasti berkaitan dengan pertumbuhan tumor. Kelainan ini berantisipasi dan menyebabkan perubahan kariotipik yang merupakan hal yang penting dalam pertumbuhan myoma.

3. Estrogen •

Myoma merupakan tumor yang sensitive terhadap estrogen dan progesterone. Oleh karena itu, myoma berkembang pada tahun reproduktif dan berkurang dalam ukuran dan insiden selepas setelah menopause.

•

Konsep ini berintigrasi dalam memahami kebanyakan faktor resiko yang berhubungan dengan pertumbuhan myoma dan memformulasikan kaedah terapi. Sebagai contohnya; hormone seks steroid dapat menstimulasi dan menghambat traskripsi dan produksi faktor pertumbuhan selular.

•

Myoma sendiri menyediakan kondisi hiperestrogenik yang membantu pertumbuhannya.

•

Myoma mempunyai densitas reseptor estrogen yang lebih tinggi daripada miometrium yang normal.

•

Tumor ini juga mengubah lebih sedikit estradiol kepada estrone yang lebih lemah.

•

Tahap sitokrom P450 aromatase pada myoma lebih tinggi daripada myocytes normal dan sitokrom spesifik ini mengkatalisasi perubahan androgen ke estrogen pada beberapa tisu.

•

Pertambahan tahun pajanan terhadap estrogen pada menarche awal dan peningkatan BMI juga meningkatkan resiko myoma. Wanita obesitas menghasilkan estrogen yang lebih banyak apabila pertambahan perubahan adipos kepada androgen kepada estrogen dan pengurangan produksi sex-hormone binding globulin pada hepar.

•

Kehamilan dapat mengurangkan resiko myoma karena pada kehamilan hormone progesterone lebih dominan.

•

Terapi hormone tidak member sebarang pengaruh pada tumbuhnya myoma.

•

Merokok mengubah metabolisme estrogen dan mengurangi jumlah serum estrogen yang aktif. Hal ini menerangkan kenapa wanita yang merokok mempunyai resiko yang rendah terhadap myoma.

4. Progesteron •

Perannya terhadap pertumbuhan myoma kurang jelas karena progesterone dapat mengstimulasi dan menginhibisi myoma.

•

Progestin eksogen terbukti mengehadkan pertumbuhan myoma pada ujian klinis.

•

Pada studi epidemiologis, penggunaan medroxyprogesterone mengurangkan insiden myoma.

•

Antiprogestin dan mifepriston menginduksi atrofi pada myoma.

•

Pada wanita yang diterapi dengan GnRH agonis, myoma akan mengecil, namun dengan pemberian progesterone bersama-sama agonis pertumbuhan myoma akan meningkat.

Patofisiologi 1. Aspek terpenting pada etiologi fibroid ini tidak diketahui. 2. Namun begitu, satu hipotesis peningkatan estrogen dan progesterone

dapat meningkatkan proses mitosis yang dapat menyumbang pada pertumbuhan myoma. 3. Ada juga yang beranggapan bahawa pembentukan myoma sama

dengan respon tubh terhadap luka, analog pada pembentukan keloids akibat operasi. 4. Luka yang iskemia yang menyebabkan subsatansi vasokonstriksi

dilepaskan pada saat haid. Peningkatan sekresi prostaglandin dan vasopressin oleh endometrium pada dismenorrhea . 5. Selepas kecederaan vaskular, basic fibroblast growth factor (bFGF)

merupakan hal yang penting pada proliferasi otot polos, dan faktor ini dikeluarkan dengan banyak pada myoma. http://www.ehponline.org/members/2003/5787/5787.html Klasifikasi 1. Diklasifikasikan berdasarkan dari lokasi dan arah tumbuh. •

Myoma subserosa : berasal dari myocyte yang berhubungan dengan serosa uteri dan tumbuh ke arah luar.

•

Myoma pedunkulata : berlekatan hanya dengan miometrium progenitor.

•

Myoma parasitik : variasi subserosa yang melekat dengan struktur pelvis untuk mendapatkan sumber makanan (vascular) dan mungkin akan lepas atau tidak lepas.

•

Myoma intramural : pertumbuhannya memusat kepada dinding uterus.

•

Myoma submukosa : berdekatan dengan endometrium dan tumbuh secara bulging ke kavitas endometrium.

2. Hanya 0.4% tumbuh di serviks. Juga ditemukan tetapi secara jarang pada ovary, ligament tuba falopii, vagina dan vulva. Epidemiologi 1. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahunmempuyai sarang myoma, pada wanita kulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. 2. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39% - 11.7% pada semua penderita ginekologiyang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. 3. Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk

berkembang mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistic menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. Gejala 1. Perdarahan •

Merupakan gejala yang paling sering yang dikenali sebagai menorragia.

2. Kurang selesa di bagian pelvis •

Sensasi tekanan, frekuensi urinasi, inkontinensia, dan konstipasi.

3. Dismenorrhea 4. Infertilitas •

Mekanisme belum jelas

•

2-3 % daripada kasus infertilitas berkaitan dengan mioma.

5. Pembentukan eritropoetin yang berlebihan Diagnosa banding 1. Adenomiosis 2. Neoplasma ovarium 3. Kehamilan Diagnosis 1. Anamnesis •

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik •

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang •

Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

•

Imaging Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

3. Pengobatan

operatif

Miomektomi

adalah

meliputi

miomektomi

pengambilan

sarang

dan mioma

histerektomi. saja

tanpa

pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. 4. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan

apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan

memperoleh

anak,

maka

kemungkinan

akan

terjadi

kehamilan adalah 30-50%. 5. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan

terpilih.

Histerektomi

dapat

dilaksanakan

perabdominan

atau

pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. 6. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus. 7. Terapi mioma yang lain adalah: •

NSAIDS

•

Terapi hormonal

•

Androgen

•

GnRH agonis

•

GnRH antagonis

•

Anti – progestin

•

Embolisasi arteri uterine

•

Miomektomi

•

Laparoskopi miomektomi

•

Ablasi endometrial

•

Miolisis

1. Degenerasi ganas. •

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

•

Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai). •

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

•

Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi •

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

Pencegahan 1. Etiologi sebenar tidak dapat dikenalpasti. Tiada langkah pencegahn yang dapat diambil. Prognosis 1. Kebanyakan myoma asimtomatis dan tidak memerlukan pengobatan.

Pada yang mempunyai gejala, histerektomi merupakan pengobatan tuntas. Miomektomi juga memberikan hasil yang baik, dan histeroskopi miomektomi memberikan hasil yang baik pada myoma submukosal yang simtomatis. 2. Pengobatan menggunakan GnRH mengurangkan kira-kira 40%-60%

ukuran tumor selepas 3 bulan pengobatan, namun setengah daripada mioma tumbuh kembali apabila pengobatan dihentikan. 3. Mioma selalunya berhenti tumbuh atau muncul setelah menopause.

Organ reproduktif wanita

1. Anatomi •

Organ genital eksterna : a) b) Labia minora c) Labia mayora d) Hymen e) Clitoris f) Orificium uretra eksterna g) Orificium vaginalis eksterna

•

• a) b) Vagina c) Uterus d) Tuba falopii e) Serviks f) Ovari

2.

Organ genital interna :

3. Fisiologi kitar haid •

Fasa folikular Berlaku pada hari pertama haid sehingga berlaku menstruasi. Pada fase ini folikel dibentuk untuk menjalani proses ovulasi. Stadium awal fase ini dimulai dengan peningkatan FSH pada hari pertama siklus dan diakibatkan oleh turunnya progesterone dan estrogen pada siklus haid yang sebelumnya serta hilangnya inhibisi FSH daripada hormone-hormon ovary ini. FSH mengstimulasi pembentukan 15-20 folikel setiap bulan dan juga mengstimulasi sekresi estradiol dengan meregulasi sekresi androgen oleh teka eksterna dan menginduksi reseptor enzim aromatase pada sel-sel granulose. FSH seterusnya akan mengiduksi ekspresi reseptor FSH oleh folikel. Setelah kadar estradiol meningkat dibawah pengaruh FSH, estradiol menginhibisi sekresi FSH dan kadar FSH menurun. Dalam keadaan normal, satu folike akan bertukar menjadi folikel dominan untuk diovulasi, manakala, folikel-folikel lain akan mengalami atresia. Sel folikel yang dominan akan terus menghasilkan estradiol yang diperlukan untuk pematangan sempurna. Folikel-folikel yang lain tidak dapat menghasilkan estradiol yang mencukupi dan mengalmai atresia. Folikel yag dominan menjadi matang dan menghasilkan estrogen dengan lebih banyak. Kadar estrogen berada dikadar yang maksimal pada akhir fase folikular. Pada tahap ini, estrogen menghantar positive feedback pada LH yang menyebabkan LH surge.

•

Ovulasi LH surge penting untuk ovulasi. Dibawah pengaruh LH, oosit primer masuk ke stadium akhir meiosis pertama dan membelah kepada oosit sekunder dan badan Barr pertama. LH surge juga menginduksi enzim-enzim proteolitik yag mengdegredasi sel pada permukaan folikel, dan mengstimulasi angiogenesis di

dalam dinding folikular dan sekresi prostaglandin. Efek LH ini dapat menyebabkan folikel pecah dan rupture. Pada ovulasi juga, oosit dan korona radiate keluar ke ruang peritoneal. Oosit melekat pada ovary dan kontraksi otot tuba fallopi akan membawa oosit kontak dengan epithelium tuba untuk memulakan migrasi melalu oviduct. •

Fase luteal Didefinisikan sebagai luteinisasi komponen-komponen folikel yang tidak diovulasi dan dimulakan oleh LH surge. Sel granulose, sel techa, dan jaringan ikat semuanya diubah menjadi korpus leteum yang kemudiannya mengalami atresia. Efek yang terbesar pada LH surge adalah pertukaran sel-sel granulosa daripada sel-sel androgen-converting kepada sel-sel progesterone-synthesizing, ekspresi reseptor-reseptor LH yang baru akan meningkatkan sintesis progesterone dan menurunkan affinitas sel-sel granulosa kepada estrogen dan FSH. Perubahanperubahan ini akan meningkatkan sekresi progesteron dengan sedikit sekresi estrogen. Puncak sekresi progesterone oleh korpus luteum adalah diantara 5-7 hari selepas ovulasi. Kadar progesterone yang tinggi akan menyebabkan feedback negative pada GnRH dan GnRH akan berkurang, sekresi FSH dan LH juga akan berkurang. Korpus luteum akan kehilangan reseptorreseptor FSH dan LH. Kurangnya stimulasi daripada FSH dan LH selepas 14 hari akan menyebabkan korpus luteum mengalami atresia dan berubah menjadi korpus albikan. Dengan turunnya kadar estrogen dan progesteron, feedback negatif yang mengontrol FSH akan hilang dan kadar FSH akan kembali meninggi dan siklus haid seterusnya akan berlangsung.

Daftar pustaka 1. Diagnosis dymenorrhea dan infertilitas. Diunduh dari: http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/dysmenorrhea/infer tility.htm 2. Uterine myoma. Diunduh dari: http://umed.med.utah.edu/rotations/year3/obgyn/topics/uterinemyomas.pdf 3. Fibroid tumor of uterus. Diunduh dari: http://www.mdguidelines.com/fibroid-tumor-of-uterus/prognosis 4. Uterine fibroids http://www.mayoclinic.com/health/uterine-fibroids/DS00078 5. Uterine myoma. Diunduh dari : http://www.healthcoachmd.com/handouts/uterine%20myomas.html 6. Pelvic mass, uterus leiomyoma. Williams gynecology. J O. Schorge, J I.

Schaffer, L M. Halvorson, B L. Hoffman, K D. Bradshaw, F. G Cunningham. Mc Graw Hill. 2008: 413-434. 7. Anatomi organ reproduktif. Atlas anatomi manusia Sobotta. R. Putz dan R. Pabst. Penerbit buku kedokteran. 2006: 200-9 8. Human physiology. Menstrual cycle. Lauralee Sherwood. Thomson

Brooks/Cole 6th edition. 2007: 761-2