Metodologi Kasus 2.docx

TUGAS METODOLOGI KEPERAWATAN TENTANG PROSES KEPERAWATAN

Oleh : 1. Chilla Shintiya

(P17120016008)

2. Dwi Putri Utami

(P17120016012)

3. Nadya Franssina Putri Tobias

(P17120016024)

4. Ridwan Nurhidayat

(P17120016033)

Kelas : 1 A Keperawatan Dosen Pengampu: Ratna Aryani, S.Kep, Ners, M.Kep

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Jakarta 1 Jl. Wijayakusuma Raya 47 Cilandak – Jakarta Selatan 12430 Telp : 021-7690415 2017

1.

Data yang Perlu di Validasi Data Yang Perlu di Validasi

Cara validasi

1. Data nyeri saat BAB tidak konsisten.

 Mengkaji ulang melalui proses anamnesa

2. Data pemeriksaan laboratorium tidak

 Melakukan pemeriksaan mengenai respon

berkesinambungan.

klien terhadap nyeri  HB, Na, Cl, Ht, K

2.

Data Subyektif dan Objektif Data Subyektif

Data Objektif

 Klien mengatakan 1 bulan sebelum  Frekuensi pernapasan 16x/menit, irama masuk

Rs

mengeluh

BAB

encer,

normal kedalaman pernapasan, kesulitan

bercampur darah segar, kadang hitam,

bernapas tidak ada, klien bernapas dengan

berlendir, berbusa, klien mengatakan

spontan, bunyi napas vesicular, whezzing (-),

saat ini masih diare, perut terasa masih

ronkhi (-), roles (-), batuk dengan sputum

melilit, dan pada saat BAB terasa perih.

tidak ada, batuk darah tidak ada, nyeri dada (-

 Klien mengatakan saat dirumah ia takut untuk makan karena takut BAB  Klien mengeluh nyeri saat BAB, dan

), pengembangan dada simetris, tidak nampak adanya cuping hidung dan kesulitan bernapas, AGD tidak dilakukan.

rasa nyeri bertambah ketika ia BAB,  Klien tampak kurus, penurunan berat badan 2 klien mengatkan derajat nyeri ±4  Pada saat dirumah klien mengurus

kg, klien mendapatkan cairan oral dan terapi cairan melalui parenteral Nacl 0,9% : 20 tpm,

rumah tangga, namun setelah 1 bulan

minum tidak dibatasi jumlahnya, klien tidak

diare aktivitasnya dibatasi

tampak tanda dehidrasi, turgor kulit baik,

 Klien mengatakan gangguan tidur tidak ada, tidur 7-8 jam sehari, saat dirumah klien dapat tidur 5-6 jam sehari.

mukosa mulut lembab, tidak ada cekungan pada kelopak mata.  TTV : N = 84 x/mnt, RR = 16x/mnt

 Klien mengatakan bahwa ia menerima keadaan dirinya, namun ia berharap

TD = 120/80 mmHg 

Jup normal, nafsu makan klien kurang,

tindakan operasi menjadi jalan terbaik

makanan habis 2/3 porsi, mual (+),

untuk dirinya.

muntah (-), di Rs diberikan diet 1700

 Klien melakukan kontak sosial dengan baik, dan ia mendapat support dari

kal, 

BAK = 4-5x/hari, tidak ada keluhan,

suamunya, klien masih mandiri belum

warna kuning, jumlah ±1200 cc, retensi

memerlukan bantuan orang lain.

urin dan inkontinensia urin (-), inkontinensia alvi (-) 

Klien mengalami diare, BAB 4-6x/hari, konsistensi cair, dan keluar darah segar.



Klien mobilisasi dengan bebas, penurunan tonus tidak ada, kekuatan otot maksimal, kekuatan otot :



5555ǀ5555 5555ǀ5555 ADL tidak dibantu, klien tampak koopratif dalam perawatan



Hasil laboratorium 19 oktober 2010 : Hb = 10,9 mg/dl

Leukosit = 5300

Ht = 31

Trombosit = 240.000

Na = 148

GDS = 108

K = 2,38

Albumin = 3,30

Cl = 109

Ureum darah = 26

Kretinin = 1,0

3.

Pengelompokkan Atau Pengorganisasian Data Analisis Data ( Data Subjektif dan Objektif Yang Tidak Normal)

KELOMOK DATA Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi cairan

DATA SUBJEKTIF KONDISI / NILAI & DATA OBJEKTIF TIDAK NORMAL Data subjektif: DS: -

Data objektif:

DO: -

Data subjektif:

DS: -

Data objektif:

DO: Hb : 10.5 mg/dl Ht : 31 Na : 148 K : 2,38 Cl : 109 DS:  nafsu makan berkurang DO:  makanan habis 2/3  mual (+)  penurunan BB 2kg  pasien mendapat diet 1700 kal  pasien mendapat cairan oral & parenteral NaCl 0.9% 20 TPM  mukosa mulut lembab  Hb : 10.3 mg/dl  Ht : 31  Na : 148  K : 2,38  Cl : 109 DS :  Pasien mengeluh nyeri saat BAB  Pasien merasa nyeri pada daerah anus DO :

& Data subjektif:

Data objektif:

Eliminasi

Data subjektif:

Data objektif:

INTERPRETASI DATA Respirasi normal

-

Masalah aktual : kesiapan peningkatan keseimbangan cairan Masalah risiko: Ketidak seimbangan elektrolit

Masalah aktual: diare



Aktifitas istirahat

& Data subjektif:

Neurosensori

Data objektif:

DO: -

Data subjektif:

DS: -

Data objektif:

DO: -

Reproduksi & Data subjektif: seksualitas Data objektif:

Nyeri & Data subjektif: kenyamanan

DS: -

-

-

-

DO: -

DS:  Pasien merasa nyeri pada daerah anus & bertambah saat BAB  Derajat nyeri ± 4 (nyeri sedang)  Mual (+)  Tidak berminat makan DO: -

Masalah aktual: nausea

Data subjektif:

DS: -

Masalah aktual: ansietas

Data objektif:

DO:  Pasien nampak stress  Memikirkan apa yang akan terjadi serta masalah keuangan / pembiayaan RS  Pasien Nampak cemas  Pasien murung

Data objektif:

Integritas ego

Pasien BAB 4-6x/ menit  Konsistensi cair  Keluar darah segar DS: -

Pertumbuhan Data subjektif: & perkembangan Data objektif:

DS: -

Kebersihan diri

Data subjektif:

DS: -

Data objektif:

DO: -

Penyuluhan & Data subjektif: pembelajaran Data objektif:

4.

-

DO: -

-

DS:

Masalah aktual: kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

DO:  Pasien dapat/mampu melaksanakan apa yng dianjurkan oleh perawat & bersifat kooperatif

Diagnosa keperawatan

No

1

Diagnosa keperawatan

Diare b.d proses infeksi d.d

Tanggal

Tanggal

ditemukan

teratasi

Paraf dan nama

09 April 2017

Kelompok.

09 April 2017

Kelompok.

defekasi lebih dari 3x dalam 24 jam, feses lembek dan cair.

2

Ansietas b.d kurang terpaparnya informasi d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

3

Resiko defisit nutrisi b.d faktor

09 April 2017

Kelompok.

psikologis (stress, keengganan untuk makan) d.d Berat badan menurun

3.

INTERVENSI Nama klien : Ny. R

No.Register

Tanggal lahir/umur : 1 Juni 1997

Kamar : Teratai lantai 4 RSUP Fatmawati

No

Tujuan

Dx.

Keperawatan

Kriteria hasil

: 01017924

Rencana Tindakan/Intervensi

Rasional

Paraf & Nama

1

Klien menunjukkan diare dapat dikendalikan atau hilang.

- Pola BAB klien normal 3x sehari - Klien mampu memahami tentang penyebab diare - Klien mampu

Mandiri :

Mandiri :

a) Minta klien untuk

a) Untuk mengetahui pola

mengidentifikasi pola BAB

BAB klien b) TTV untuk mengetahui

b) Observasi TTV

kondisi klien secara

c) Kaji frekuensi,

objektif

mempertahankan

warna, konsistensi,

c) Untuk mengetahui

keseimbangan asam

jumlah, serta turgor

indikator dehidrasi

basa dan elektrolit

kulit dan kondisi

normal.

mukosa mulut klien

- Klien mampu

d) Observasi BB klien

mempertahankan BB normal. - TTV normal :

Kelompok Kolaborasi : a) Untuk mencegah

Kolaborasi : a) Kolaborasi dengan

N = 60-100x/mnt

dokter untuk

S = 36,5-37,5ºC

mengidentifikasi

RR = 16-20 x/mnt

jika ada tanda dan

TD = 120/80 mmHg

gejala diare menetap.

terjadinya diare menetap

2

Klien menunjukkan menurunnya tingkat ansietas.

 TTV normal : N = 60-100x/mnt S = 36,6-37,5ºc RR = 16-20x/mnt TD = 120/80 mmHg  Klien mampu mengidentifikasi dan menunjukkan teknik untuk menggontrol rasa cemas (relaksasi)  Ekspresi wajah klien menunjukkan berkurangnya tingkat ansietas  klien mampu melakukan ADL dengan baik

Mandiri :

Mandiri :

a. monitoring pola

a) R = Membantu klien

interaksi klien

berkomunikasi dengan

terhadap

aktif

pengobatan yang

b) R = TTV untuk

akan diberikan

mengetahui kondisi

b. observasi TTV

klien secara objektif

c. ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengatasi ansietas d. kaji pengetahuan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan e. bantu klien untuk mengungkapkan

c) R = untuk mendapatkan persetujuan klien d) R = mengetahui respon klien terhadap tindakan yang akan diberikan e) R = memberi kesempatan kepada klien untuk menghadapi situasi nyata

perasaannya dengan

f) R = memberi keyakinan

mendengarkan klien

kepada klien bahwa

secara aktif

klien tidak sendiri dalam

f. berikan informasi asebelum tindakan

menghadapi masalah yang dihadapinya.

operasi g. identifikasi orang

Kolaborasi :

atau sumber yang

a. R = Agar klien dapat

dekat dengan klien

memahami tentang tindakan dan memahami informasi dari sumber

Kolaborasi : a. kolaborasi dengan dokter untuk menjelaskan kepada klien mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan.

yang sesuai SOP.

Kelompok

3

Klien menunjukan

 Klien mampu

Mandiri :

Mandiri :

a) Motivasi klien

a) R = untuk mengubah

peningkatan pada

mempertahankan BB

status gizi

normal atau

untuk mengubah

bertambahnya BB

pola makan

klien  Klien mampu

pola makan klien b) R = TTV untuk

b) Observasi TTV

mengetahui kondisi

c) Pantau nilai normal

klien

mempertahankan

laboratorium

massa tubu dan BB

khusunya transferin,

dalam batas normal

albumin, dan

d) R= BB klien normal

elektrolit

e) R = klien memahami

 Klien mampu mengidentifikasi diet

d) Kaji kemampuan

c) R = kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

tentang kebutuhan

yang dianjurkan

klien untuk

nutrisi dan bagaimana

 Hasil laboratorium

memenuhi

cara memenuhinnya

klien dalam batas normal

kebutuhan nutrisi

Kelompok

e) Berikan informasi yang tepat tentang

Kolaborasi :

menunjukkan tingkat

kebutuhan nutrisi

a) R = agar kebutuhan

energi yang adekuat

dan bagaimana cara

 Klien mampu

 TTV normal :

memenuhinya

b) R = Stimulasi nafsu makan klien meningkat

N = 60-100x/mnt S = 36,5-37,5ºC

Kolaborasi :

RR = 16-20 x/mnt

a. Diskusikan

TD = 120/80 mmHg

nutrisi klien terpenuhi

dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan gizi klien b. Diskusikan dengan dokter mengenai kebutuhan stimulasi nafsu makan klien

4.

IMPLEMENTASI Nama klien : Ny.R

No.Register : 01017924

Tanggal lahir/Umur : 1 Juni 1977

Hari/Tgl/Jam

Dx

Tindakan keperawatan

Paraf & Nama

09 April 2017

1

08.00 WIB

-

Meminta klien untuk mengidentifikasi pola BAB

-

Mengobservasi TTV

-

Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi, jumlah serta turgor kulit

Kelompok

dan kondisi mukosa mulut klien

09 April 2017

2

-

Menobservasi BB klien

-

Memonitoring pola interaksi klien terhadap pengobatan yang akan diberikan

08.00 WIB -

Mengobservasi TTV

-

Mengajarkan klien teknik relaksasi

-

Memberikan informasi sebelum dilakukannya operasi

-

Mengkaji pengetahuan klien tentang tindakan yang akan diberikan

-

Membantu klien mengungkapkan perasaannya dengan mendengarkan klien secara aktif

-

Mengidentifikasi orang atau sumber yang dekat dengan klien

Kelompok

09 April 2017 08.00 WIB

3

-

Memotivasi klien untuk mengubah pola makan

-

Mengobservasi TTV

-

Memantau nilai laboratorium khususnya albumin, transferin, dan elektrolit

-

Mengkaji kemampuan klien tentang kebutuhan dan bagaimana cara memenuhinya

Kelompok

5.

Evaluasi Keperawatan Nama klien : Ny.R

No Registrasi : 01017924

Tanggal lahir/umur : 1 Juni 1977

Hari/Tgl, Jam

No.

Evaluasi keperawatan (SOAP)

Dx 09 April 2017

1

Paraf dan Nama

S=

08.00 WIB O= -

A=

TTV : N = 84x/mnt

RR = 16x/mnt

TD : 120/80 mmHg

Kelompok

P=

09 April 2017

2

S=

08.00 WIB

O=

Kelompok A=

P=

09 April 2017

3

S=

08.00 WIB

O= Kelompok

A=

P=