Mesa Redonda - Vih

DR. J. RICARDO SANCHEZ HOYOS Jefe del Servicio de Medicina Interna del HNAAA. Post Grado en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Profesor Principal Dpto. Ciencias Clínicas – Facultad Medicina – UNPRG

En Africa, un pequeño grupo de personas se contagio a traves del contacto con sangre de mono infectado con VIS. Este virus modifico su estructura genética en el cuerpo humano y origino VIH Un hombre de origen bartu que vivía en Kinshasa, llegó al hospital con una extraña infección. Décadas después se estudio una muestra de su sangre y se comprobó que tenia sida. Es el primer caso registrado. EL Centro de Control de Enfermedades de USA (CDC) registra los primeros casos en el pais. El epicentro de la epidemia es la cuidad de San Francisco. Se cree que es un mal que afecta solo a los heterosexuales. Se comprueba que el VIH es un virus que se transmite a través de las relaciones heterosexuales. Se detectan por lo menos dos tipos de virus, VIH2, que predomina en África y el VIH1 presente en el mundo occidental. Se presentan en sociedad cócteles de tres drogas durante la conferencia de Vancouver. Comprueban similitudes genéticas entre el VIH y el VIS, que portan los simios, entre ellos el chimpancé. Se confirma que el origen del sida ocurrió a través del contagio del chimpancé al hombre. Comienzan ensayos en humanos con una nueva vacuna. Ya son 20 las experiencias en

Retrovirus

Los retrovirus

Ubicación en la naturaleza 1. Infección originaria en mandril. 2. Variantes de 2 tipos: uno al

chimpancé (occidental) y otro al Mono Mangabey (oriental)

Mangabey: VIH – 2

Chimpancé: VIH – 1

Genes del VIH y propiedades de las proteínas que codifican

Vías de Transmisión del VIH

Relación sexual sin protección con pareja infectada

Trasmisión vertical (Madre-Niño) En útero Durante parto Lactancia

INFECCION VIH

Uso de drogas con inyectables(raro: sangre infectada/prod. sanguíneos

SIDA:VIAS DE TRASMISION 1983 - 2006

Secreciones y Fluidos con Alta Concentración de VIH

SANGRE

Secreciones Cervico Vaginales

SEMEN

Leche Materna

TRANSMISION VERTICAL

EMBARAZO

LACTANCIA MATERNA

PARTO

TRANSMISION COITO VAGINAL: RIESGO VARON

MUJER

TRANSMISION COITO ANAL: RIESGO INSERTIVO

RECEPTIVO

P A T O G E N I A

COMPARTIMIENTOS Y CINETICA DE REPLICACION CINETICA DE REPLICACION: PAPEL DE LAS PRINCIPALES CELULAS IMPLICADAS

PATOGENIA

CICLO DEL VIH

R E P L I C A C I O N

ADHESION Y FUSION

MECANISMO DE ENTRADA HIV HIV

2. Interaction Co-receptor

gp41

HIV

3a. ANCLAJE

gp120

1. CD4 ADHERENCIA

HIV

HIV CD4

CXCR4 CCR5 gp41

Cell 3c. Fusión Completa

HIV

HIV 3b. Interaction Enrollamiento

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH INFECCION PRIMARIA

LATENCIA CLINICA

FASE SINTOMATICA

Síndrome retroviral agudo

Portador Asintomático

Infecciones Oportunistas

1200

SIDA

1100 1000 900

VIREMIA LINFOCITOS CD4

800

ANTICUERPOS

700 600 500 400 300 200 100 0 0

3

6

9

SEMANAS

12

1

2

3

4

5

6

AÑOS

7

8

9

10

11

VIH • Largo periodo de latencia, seguido de una evolución lentamente progresiva mortal sin tratamiento. • Tropismo por sistemas Nervioso y Hematopoyético. para provocar • Capacidad inmunodepresión. • Efectos citopáticos in vitro.

CLASIFICACION 1993 DEL CDC DE LA INFECCION POR VIH Categorias Clínicas (A) Categorías de Linfocitos CD4+

(B)

Infección Infección Aguda, Sintomática Asintomática, no A o C o LGPS

(C) Condiciones Indicadoras De SIDA

(1) 500/uL

A1

B1

C1

(2) 200 – 499/uL

A2

B2

C2

(3) < 200/uL

A3

B3

C3

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN VIH (CDC 1993)

 Angiomatosis bacilar.  Muguet (candidiasis oral).  Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.  Displasia de cérvix (moderada o grave) o carcinoma de cérvix in situ.  Fiebre (≥38,5ºC) o diarrea de más de 1 mes.  Leucoplasia oral vellosa.  Herpes zóster (dos episodios o uno que afecte más de un dermatoma).  Púrpura trombocitopénica idiopática.  Listeriosis.  Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.  Neuropatía periférica.

MANIFESTACIONES CLINICAS Fase aguda o Síndrome retroviral Fase intermedia o Crónica

Fase final o de Crisis

MANIFESTACIONES CLINICAS FASE AGUDA O SÍNDROME RETROVIRAL • Disemina, invade tejidos y órganos. • Asintomático o sd. mononucleosido.(65%). • Inicio -- 2-6 s. duración 2-4 s.- 3 m. • Niveles elevados de carga viral, antigenemia p24, caida de linfocitos Tcd4+.

MANIFESTACIONES CLINICAS FASE INTERMEDIA O CRÓNICA • Dura varios años (7 – 10 aproximadamente). • Proliferación • • • •

viral, aunque no haya sintomatología clínica. Deterioro progresivo de inmunidad celular. La escasa sintomatología consiste en: – Adenomegalias periféricas palpables. – Transtornos neuropsiquiátricos mínimos. Acontecimiento clínico y no virológico. Gran interés epidemiológico importante.

MANIFESTACIONES CLINICAS FASE FINAL O DE CRISIS • Etapa de inmunosupresión celular grave. del SNC  Encefalopatía • Infección

Desmielinizante Subaguda o Crónica  25 – 30% de casos: Síndrome Demencial del SIDA. • Un promedio de 10 años hasta la etapa SIDA.

MANIFESTACIONES CLINICAS ETAPA SIDA ENFERMEDAD TEMPRANA Rctos. de Linfocitos CD4: 400 – 500 células/mm3. Se suele presentar:  Adenomegalias generalizadas.  Manifestaciones cutáneas: – Dermatitis seborreica. Lesiones de psoriasis. – Foliculitis eosinofílica. Molusco contagioso. – Sarna.

 Leucoplasia vellosa oral.  Ulceraciones bucales.

MANIFESTACIONES CLINICAS ETAPA SIDA ENFERMEDAD MODERADA

 Linfocitos CD4: 200 – 400 células / mm3.  Diarrea recurrente, pérdida de peso, fiebre

intermitente, artromialgias, fatiga crónica.  Transtornos cutáneos: herpes simple recidivante, candidiasis oral o vaginal recurrente, dermatitis seborreica, foliculitis pruriginosa, leucoplasia vellosa oral, erupción por VZV.  Infecciones bacterianas recurrentes.

ETAPA SIDA ENFERMEDAD MODERADA

CANDIDIASIS ORAL

ETAPA SIDA ENFERMEDAD MODERADA

LEUCPLASIA VELLOSA

MANIFESTACIONES CLINICAS ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA • • • • • • • • • •

Recuentos de Linf CD4: 50 – 200 células / mm3. Mayor frecuencia de síntomas constitucionales. Alto riesgo de infecciones oportunistas. Retinopatía por VIH – 1. Mononeuritis, parálisis de nervios craneanos y neuropatía periférica. Irregularidades menstruales. Insuficiencia suprarrenal crónica. Hipogonadismo. Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Sindrome urémico progresivo.

ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA

SARCOMA DE KAPOSI

ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA

ESOFAGITIS POR CANDIDA

MANIFESTACIONES CLINICAS ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA Recuentos de Linfocitos CD4: < 50 células / mm3. Importante inmunodepresión. Enfermedades más frecuentes:  Retinitis por CMV.  Infección por micobacterias atípicas.  Meningoencefalitis.  Leucoencefalopatía multifocal progresiva.  Particularmente prevalente el compromiso neurológico atribuible a VIH – 1: disminución de funciones cognitivas y atrofia cerebral difusa.  Enfermedad constitucional es muy frecuente.   

ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA

SARCOMA DE KAPOSI DISEMINADO

ETAPA SIDA ENFERMEDAD TARDÍA

NEUMONIA P. Carinii

Enfermedades Indicadoras más Frecuentes según año de Diagnóstico de SIDA - Perú 100% Sindrome de consumo

Proporción de Casos

90%

Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

80%

Candidiasis esofágica Neumonía por Pneumocystis carinii

70%

Diarrea crónica

60%

Otras

50% 40% 30% 20% 10% 0% 87

88

PROCETSS , Datos a Agosto de 1999

89

90

91

92

93

Año

94

95

96

97

98

99

CAQUEXIA – “WASTING”. SD. DE CONSUNCION Pérdida de peso rápida y de mas del 10%

del peso normal. (obesidad) Anorexia. Actividad física : “cansado”. Secreción de hormonas anabólicas  por catabolismo. Metabolismo de proteinas, grasas y carbohidratos alterado para responder permanentemente a la infección.

OBJETIVOS DE PRIMERA CONSULTA  Realizar la historia y exploración clínica iniciales. Establecer el grado de inmunodepresión y riesgo de progresión. Valorar la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral. Considerar la indicación de vacunaciones y quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. Informar al paciente y estimular la educación para la salud. Valorar la necesidad de apoyo psico-social.

FUNDAMENTAL:

-La historia clínica. -Examen físico. -Exámenes de laboratorio. . Carga viral : respuesta a la terapia. . Recuento de linfocitos de CD4+ : - valoración inicial. - respuesta terapéutica. - inicio de quimioprofilaxis para infecciones oportunistas.

Carga Viral & CD4:Una Analogía Velocidad = Carga Viral Distancia del punto de choque = CD4 CD4 Carga Viral

Punto de Choque: estadio SIDA o muerte

El tratamiento efectivo modificará la historia

natural de la

APLICACIONES DE DE CARGA CARGA APLICACIONES VIRAL VIRAL DIAGNOSTICO ESTADIAJE SEGUIMIENTO: MONITOREO DE RESPUESTA A LA TERAPIA A.T.R.V.

CONTEO DE CELULAS CD4 VS. ETAPA DE LA ENFERMEDAD )3

400

Sarcoma de Kaposi Infecciones Bacterianas de piel Candidiasis Oral

300

Neumonía a Pneumocisti Carinii Toxoplasmosis Meningitis Criptocóccica

200

CMV diseminado Infecc. Micobact.

100

d oet no C

Linfomas

7

8

9

Tiempo desde la infección VIH (años)

10

GENERALIDADES Terapia antiretroviral es cada vez más compleja

Nuevas drogas y esquemas Nuevos efectos adversos Debe ser supervisado por EXPERTOS

Preguntas ¿cuándo empezar? ¿qué drogas iniciar? ¿cuándo cambiar el regimen? ¿Qúe opciones hay al cambiar de régimen?

Impacto de la Terapia Antiretroviral Adherencia Toxicidad

OBJETIVOS DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL 

Supresión máxima y durable de la carga viral.

 Restauración y /o preservación de la función inmunológica.

 Mejorar la calidad de vida.  Reducción de morbilidad y mortalidad relacionado con VIH.

MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL: NO DEBERÍA SER OFRECIDA Regímenes no recomendados: Monoterapia (excepto como prevención de transmisión perinatal-HIV)

Combinación de dos agentes.

POSIBLES SITIOS DE INTERVENCION EN INHIBICION DE LA REPLICACION DE VIH

COMO ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO 4 GRUPOS EN GENERAL TRATAMIENTO DE PACIENTES NAIVE CON VIRUS SALVAJE TRATAMIENTO DE PACIENTES NAIVE CON RESISTENCIA PREEXISTENTE A DROGAS TRATAMIENTO DE PACIENTES EXPERIMENTADOS INICIALMENTE TRATADOS CON HAART TRATAMIENTO DE PACIENTES EXPERIMENTADOS INICIALMENTE TRATADOS EN LA ERA PRE – HAART

Timeline of ARV Development ZDV ’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07

Timeline of ARV Development DLV ddC

ZDV

ddI

NVP d4T 3TC

TDF

ABC EFV

FTC

’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07

NRTI

SQR

NFV

LPV/r

NNRTI

ATV DRV

FPV

PI

RTV

Entry inhibitor

IDV

APV

TPV T-20

23 unique ARV agents, at the first year of FDA approval

MVC

Carga Viral y Recuento Linfocitario Velocidad = CARGA VIRAL

800

600

400

200

Distancia = RECUENTO LINFOCITARIO

0

Pronóstico sin TARGA Probabilidad a 3 años para desarrollar SIDA en 1604 varones enrolados en el Multicenter AIDS Cohort Study (MACS)

Mellors Ann Int Med 1997

Historia de los ARV 1985: Desarrollo de AZT 1987: Aplicación de monoterapia con AZT 1994: Estudio CONCORDE sobre monoterapia con AZT 1995: Estudio DELTA y ACTG 175 – 2N 1996: Aparecen los primeros IP; se inicia la terapia triple (HAART) 1998: Sinceramiento con HAART Lipodistrofia por ARV Aplicación de los NN 2000: Potenciando con RTV Ajustando el inicio 2006: No interrupciones

Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)

• Es la estrategia con mayor impacto sobre la calidad de vida y el incremento de la sobrevida en la persona que vive con el VIH.

TARGA

• Un esquema de TARGA exitoso origina

una potente reducción de la carga viral, con la consiguiente recuperación inmune y disminución de la frecuencia y severidad de las infecciones oportunistas.

TARGA: Objetivos • Disminuir la carga viral hasta

niveles indetectables: – Mejorar la calidad de vida – Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA – Disminuir la aparición de cepas resistentes – Disminuir la transmisión de la infección

Antes de Iniciar la Terapia.... • Historia Clínica Completa • Hemograma, bioquímica renal y

hepática • Conteo T CD4 • Carga Viral • Asegurar comprensión de esquemas de tratamiento y la adherencia

Tests Adicionales

• VDRL • Rx Torax • Serología para Hepatitis B y C • Evaluación Oftalmológica (T CD4 <100)

Monitoreo

• Evaluación clínica • Carga Viral:

Idealmente debe ser no detectable Muestras: – Inmediatamente antes de iniciar terapia – 2-8 semanas luego de iniciar terapia – Cada 3-4 meses – A criterio del especialista – Mas frecuente si no hay buena adherencia • Recuento Linfocitario CD4

Monitoreo

• Laboratorio: Hemograma Pruebas de función hepática Sedimento urinario Glicemia Perfil lipídico

Predictores de Exito Virológico • Viremia baja al inicio de la terapia • Alto conteo de células T CD4 • Rápida declinación de viremia • Declinación de viremia a niveles

indetectables (<50 HIV RNA copias/ml) • Buena adherencia

Factores que Afectan la Reducción de la Carga Viral • Conteo basal de células T CD4 • Carga Viral basal • Potencia del esquema de tratamiento • Adherencia • Exposición Previa a agentes antirretrovirales • Resistencia • Presencia o historia de Infecciones Oportunistas

MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES NRTI NRTI

 Abacavir Abacavir   Didanosine Didanosine   Emtricitabine Emtricitabine   Lamivudine Lamivudine   Stavudine Stavudine   Zidovudine Zidovudine   Zalcitabine Zalcitabine   Tenofovir Tenofovir 

NNRTI NNRTI

 Delavirdine Delavirdine   Efavirenz Efavirenz   Nevirapine Nevirapine 

COMUNES ABC ABC DDI DDI FTC FTC 3TC 3TC D4T D4T ZDV ZDV DDC DDC TDF TDF DLV DLV EFV EFV NVP NVP

PI PI

 Amprenavir Amprenavir   Atazamavir Atazamavir   Indinavir Indinavir   Lopinavir Lopinavir   Nelfinavir Nelfinavir   Ritonavir Ritonavir   Saquinavir Saquinavir  –– ––

softgel gel soft hardgel gel hard

Fusion Inhibitor Inhibitor Fusion  Enfuvirtide Enfuvirtide 

APV APV ATV ATV IDV IDV LPV LPV NFV NFV RTV RTV SQV SQV SGC SGC HGC HGC

T-20 T-20

GUIAS DEL DHHS PARA EL INICIO DE LA TARGA CATEGORIA CLINICA

CD4 Y CV

RECOMENDACIÓN

SIDA

CUALQUIER VALOR

TRATAMIENTO

PACIENTES CON VIH ASOCIADO A NEFROPATIA

CUALQUIER VALOR

TRATAMIENTO

GESTANTE

CUALQUIER VALOR

TRATAMIENTO

PACIENTES CON VIH COIN-FECTADO CON VHB

CUALQUIER VALOR

TRATAMIENTO

ASINTOMATICO

CD4< 350 cel

TRATAMIENTO

ASINTOMATICO

CD4>350 cel

EL TIEMPO OPTIMO PARA INICIAR TERAPIA CON ESTE RANGO NO ESTA DEFINIDO

REGIMENES ART RECOMENDADOS POR EL DHHS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA INFECCION VIH REGIMENES BASADOS EN INNTR INNTR PREFERIDO

EFAVIRENZ

INNTR ALTERNATIVO

NEVIRAPINA

INTR INTR PREFERIDOS

ABACAVIR/LAMIVUDINA (SI HLA B* 5701 ES NEGATIVO) TENOFOVIR /EMTRICITABINA

INTR ALTERNATIVOS

ZIDOVUDINA / LAMIVUDINA DIDANOSINA + (LAMIVUDINA O EMTRICITABINA)

REGIMENES ART RECOMENDADOS POR EL DHHS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA INFECCION VIH REGIMENES BASADOS EN IPs ATAZANAVIR / RITONAVIR (QD)

IPs PREFERIDOS

FOSAMPRENAVIR + RITONAVIR (BID) LOPINAVIR /RITONAVIR (BID) ATAZANAVIR FOSAMPRENAVIR

IPs ALTERNATIVOS

FOSAMPRENAVIR + RITONAVIR (QD) LOPINAVIR / RITONAVIR (QD) SAQUINAVIR RITONAVIR

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES NAIVE REGIMEN

VENTAJAS REQUIERE MULTIPLES MUTACIONES PARA RESISTENCIA

IP/r

PACIENTES CON FALLA, LA RESISTENCIA ES INFRECUENTE, EN AQUELLOS SIN RESISTENCIA PRE EXISTENTE A LOS IPs. ASOCIADOS CON MAYOR INCREMENTO DE CELULAS CD4 QUE LOS INNTR (lopinavir/r)

DESVENTAJAS MAYOR TOXICIDAD GI QUE LOS INNTR

EFECTOS METABOLICOS ADVERSOS (VARIABLE)

HEPATOTOXICIDAD (HEPATITIS B Y C CRONICA)

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES NAIVE REGIMEN

VENTAJAS DESVENTAJAS VIDA MEDIA LARGA (EFAVIRENZ Y NEVIRAPINA)

INNTR

TOXICIDAD METABOLICA ESCASA (NEVIRAPINA > EFAVIRENZ) U OTRAS TOXICIDADES A LARGO PLAZO

RESISTENCIA CON SIMPLE MUTACION, COMUN CON FALLA TEMPRANA

RESISTENCIA CRUZADA DE CLASE RASH MAYOR POTENCIAL PARA TRANSMITIR RESISTENCIA QUE CON LOS IPs

Criterios para Cambio de Terapia • Reducción subóptima de CV • Falla para alcanzar niveles de CV

indetectables luego de 4-6 meses • Detección repetida de virus luego de una inicial supresión hasta niveles indetectables. • Persistente disminución de CD4, medido en dos ocasiones separadas • Deterioro clínico

Esquemas Escogiendo Fármacos de Segunda Linea

• Idealmente: Pruebas de

sensibilidad • Si se utilizó ITRNN, cambiar a esquema basado en IP potenciado • Si recibió Nucleósidos timidínicos, rotar a no timidínicos. • Datos conflictivos para la

Tasa de Respuesta Virológica con TARGA en Diferentes Situaciones 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

90%

30% 15% Tratamiento Inicial

Primera Falla

Múltiples Fallas

• La primera causa de

fracaso a TARGA es la No Adherencia

Adherencia y Falla Virológica 100 82.1 80

% de Pacientes con

54.6

60

66.7

71.4

40 20

21.7

Falla Virológica

0

> 95

90 - 94.9

80 - 89.9

70 - 79.9

< 70

% de Adherencia Paterson et al. Ann Int Med 2000;133:21-30

Mejorando la Adherencia

• Relación de confianza

proveedor-paciente • Educación • Desarrollo de plan de tratamiento con el paciente • Red de soporte social • Régimen simple

Adherencia – Hacerla simple

• Esquemas de una vez al día:

90% adherencia • Dos veces al día: 80% adherencia • Tres o mas veces al día: 65% adherencia

Interrupción de Terapia Antirretroviral • Efectos adversos intolerables • Interacciones de drogas • Primer trimestre de embarazo • No acceso a drogas • Otras causas “ Interrumpir

la vez ”

todos los antirretrovirales a

ITR NN Efectos Adversos

• Nevirapine - rash,

ITRAN • Zidovudine – GI, supresión de médula ósea • Didanosine – Intolerancia GI, pancreatitis • Estavudina – Neuropatía periférica • Zalcitabine Neuropatía

hepatopatía • Delavirdine - rash • Efavirenz – teratogenico en primates, SNC, rash IP • Indinavir – Nefrolitiasis • Ritonavir – Intolerancia GI

Anormalidades Metabolicas

• Resistencia a la

insulina, hiperglicemia y diabetes mellitus • Incremento de lípidos séricos

– Colesterol – Trigliceridos

• Acidosis/acidemia Láctica

• Osteopenia • Necrosis Avascular

Morfológicas

• Pérdida de TCSC

periferica (lipoatrofia)

• Acumulación central de tejido adiposo

• Maldistribución grasa (cuello de búfalo, lipomas)

TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION REDUCCION DRAMATICA DE DRAMATICA EN LA LA MORTALIDAD MORBILIDAD

REDUCCION DRAMATICA EN LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA

¿QUE HAY DE NUEVO EN TARGA?

Estimated Timeline for Availability of New Antiretrovirals CXCR4 inhibitors

GS-9137

Maraviroc MK-0518

2006

2007 Etravirine

Entry inhibitors (anti-gp120, CCR5)

Vicriviroc

Maturation inhibitors

TNX-355

Integrase inhibitors

Bevirimat

2008

2009

2010

TMC278

PIs

Brecanavir

NNRTI Apricitabine

NRTI

Prezista Naïve Data

Prezista Early Failure Data

First line Atripla (1 pill/day) Truvada+Reyataz/r Switch/3 drugs Atripla Truvada+Reyataz/r 2 NRTI+Kaletra 3 drugs Kaletra based ≥4 drugs New PI/r-based

Maraviroc Naïve Data

NUEVO ENTORNO DEL TRATAMIENTO DEL HIV Other New Drugs •Rilpivirine (TMC-278) •Gilead integrase •Merck PI

First line ?? Switch/3 drugs ?? 3 drugs ?? ≥4 drugs ??

EAP: Prezista, Maraviroc, Raltegravir, Emivirine

2007

Maraviroc TE Approval

2009

2008

Raltegravir TE Approval Emivirine TE Approval

Prezista naïve approval Maraviroc naïve approval Vicriviroc TE approval

Raltegravir naïve approval