Meningite (abrir Com Openoffice!)

1 UNIVERSDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS-UNIPAC

TRABALHO DE MICROBIOLOGIA

MENINGITE

Trabalho apresentado por Ariane V. R. Cruz e Gesiane G. Ferreira. Alunas do 3º período de farmácia.

Ipatinga 2009

2 INDICE

LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................................-5LISTA DE FIGURAS..............................................................................................................-6RESUMO.................................................................................................................................-7ABSTRACT.............................................................................................................................-8INTRODUÇÃO.......................................................................................................................-91. ASPECTOS FISIOLÓGICOS ..........................................................................................-102. A CONTAMINAÇÃO........................................................................................................-143. AS BACTÉRIAS................................................................................................................-163.1 Enterobacteriaceae.......................................................................................................-173.1.1 Escherichia coli.....................................................................................................-183.1.1.1 Patogenia e Imunidade...................................................................................-193.1.1.2 Epidemiologia................................................................................................-193.1.1.3 Síndromes Clínicas.........................................................................................-193.1.1.4 Diagnóstico Laboratorial................................................................................-203.1.1.5 Tratamento, Prevenção e Controle.................................................................-203.2 -Streptococcus..............................................................................................................-213.2.1 Streptococcus agalactiae (Grupo B) ....................................................................-213.2.1.1 Fisiologia e Estrutura.....................................................................................-223.2.1.2 Patogenia e Imunidade...................................................................................-223.2.1.3 Epidemiologia................................................................................................-223.2.1.4 Síndromes Clínicas.........................................................................................-233.2.1.4.1 Doença Neonatal de Inicio Precoce.........................................................-233.2.1.4.2 Doença Neonatal de Início Tardio...........................................................-233.2.1.4.3 Infecções em Mulheres Grávidas............................................................-243.2.1.4.4 Infecções em Homens e Mulheres Não-grávidas....................................-243.2.1.5 Diagnóstico laboratorial.................................................................................-243.2.1.5.1 Detecção de Antígeno..............................................................................-243.2.1.5.2 Cultura.....................................................................................................-253.2.1.5.3 Identificação............................................................................................-253.2.1.6 Tratamento, Prevenção e Controle.................................................................-263.2.2 Streptococcus pneumoniae....................................................................................-263.2.2.1 Fisiologia e Estrutura......................................................................................-273.2.2.2 Patogenia e Imunidade...................................................................................-283.2.2.3 Colonização e Migração.................................................................................-293.2.2.4 Sobrevivência à Fagocitose............................................................................-293.2.2.5 Epidemiologia................................................................................................-293.2.2.6 Síndrome Clínica............................................................................................-303.2.2.7 Diagnóstico Laboratorial................................................................................-313.2.2.7.1 Microscopia.............................................................................................-313.2.2.7.2 Cultura.....................................................................................................-313.2.2.7.3 Identificação............................................................................................-313.2.2.8 Tratamento, Prevenção e Controle.................................................................-323.3 Pasteurellaceae........................................................................................................-333.3.1 Haemophilus......................................................................................................-333.3.1.1 Fisiologia e Estrutura..................................................................................-34-

3 3.3.1.2 Patogenia e Imunidade...............................................................................-353.3.1.3 Epidemiologia............................................................................................-353.3.1.4 Síndrome Clínica .......................................................................................-363.3.1.5 Diagnóstico Laboratorial............................................................................-373.3.1.5.1 Coletas e Transporte das Amostras......................................................-373.3.1.5.2 Microscopia.........................................................................................-373.3.1.5.3 Cultura.................................................................................................-373.3.1.5.4 Detecção de Antígeno..........................................................................-393.3.1.5.5 Identificação........................................................................................-393.3.1.6 Tratamento, Prevenção e Controle.........................................................-393.4 Nocardia...................................................................................................................-403.4.1 Fisiologia e Estrutura.........................................................................................-403.4.2 Patogenia e Imunidade......................................................................................-403.4.3 Epidemiologia...................................................................................................-403.4.4 Síndrome Clínicas.............................................................................................-413.4.5 Diagnóstico Laboratorial..................................................................................-413.4.6 Tratamento, Prevenção e Controle....................................................................-413.5 Neisseria...................................................................................................................-423.5.1 Neisseria meningitidis.......................................................................................-433.5.1.1 Fisiologia e Estrutura..................................................................................-433.5.1.2 Patogenia e Imunidade...............................................................................-443.5.1.3 Epidemiologia............................................................................................-453.5.1.4 Síndrome Clínica da Meningite..................................................................-453.5.1.5 Tratamento, Prevenção e Controle.............................................................-463.5.2 Listeria monocytogenes.....................................................................................-463.5.2.1 Patogenia ...................................................................................................-473.5.2.2 Síndromes Clínicas.....................................................................................-483.5.2.2.1 Infecção Neonatal................................................................................-483.5.2.2.2 Meningites...........................................................................................-493.5.2.3 Diagnóstico.............................................................................................-493.5.2.4 Epidemiologia........................................................................................-503.5.2.5 Tratamento e Controle............................................................................-503.5.3 Leptospira......................................................................................................-513.5.3.1 Fisiologia e Estrutura..............................................................................-513.5.3.2 Patogenia e Imunidade...........................................................................-523.5.3.3 Epidemiologia........................................................................................-523.5.3.4 Síndromes Clínicas.................................................................................-533.5.3.5 Diagnóstico Laboratorial........................................................................-543.5.3.5.1 Microscopia.....................................................................................-543.5.3.5.2 Cultura.............................................................................................-543.5.3.5.3 Sorologia.........................................................................................-543.5.3.6 Tratamento, Prevenção e Controle.........................................................-554. OS VIRUS..........................................................................................................................-564.1 Coxsackievírus e Echovírus.........................................................................................-574.1.1 Diagnóstico Laboratorial.......................................................................................-574.1.1.1 Química Clínica..............................................................................................-574.1.1.2 Cultura............................................................................................................-574.1.2 Tratamento, Prevenção e Controle........................................................................-58-

4 4.2 Vírus do Herpes Simples..............................................................................................-584.2.1 Patogenia e Imunidade..........................................................................................-604.2.2 Epidemiologia.......................................................................................................-604.2.3 Síndromes Clínicas da Meningite por HSV...........................................................-604.2.4 Tratamento, Prevenção e Controle........................................................................-614.3 Vírus da caxumba.........................................................................................................-624.3.1 Patogenia e Imunidade..........................................................................................-634.3.2 Epidemiologia.......................................................................................................-634.3.3 Síndromes Clínicas................................................................................................-634.3.4 Diagnóstico Laboratorial.......................................................................................-644.3.5 Tratamento, Prevenção e controle.........................................................................-645. CISTICERCOSE................................................................................................................-655.1 Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador............................................................-655.2 Epidemiologia..............................................................................................................-665.3 Síndromes Clínicas.......................................................................................................-665.4 Diagnóstico Laboratorial..............................................................................................-665.5 Tratamento, Prevenção e Controle...............................................................................-676. OS FUNGOS......................................................................................................................-686.1 Cryptococcus neoformans............................................................................................-686.1.1 Epidemiologia.......................................................................................................-686.1.2 Progressão e Sintomas...........................................................................................-686.1.3 Síndrome clínicas..................................................................................................-696.1.3.1 Criptococose...................................................................................................-696.1.4. Diagnóstico e Tratamento ...................................................................................-707. VACINA ANTI-MENINGITES.........................................................................................-718. CONCLUSÃO....................................................................................................................-739. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................-74-

5 LISTA DE ABREVEATURAS

SNC Sistema nervoso central LCR líquido cefalorraquidiano MIC Concentração inibitória mínima IPV Vacina pólio inativada OPV Vacina pólio oral de vírus vivo atenuado HSV Vírus do herpes simples ACV Aciclovir

6 LISTA DE FIGURAS Fig.1- Anatomia microscópica do crânio...............................................................................-10Fig.1.2-Vias de entrada dos agentes que provocam infecções do sistema nervoso central....-11Quadro 1-Agentes etiológicos frequentes causadores de infecção no SNC. .......................-12Quadro 1.2-Definição de contactante próximo.....................................................................-13Fig.2- Base anatômica da localização dos sintomas nas infecções do SNC..........................-14Quadro 2-Composição Habitual do Líquido Cefalorraquidiano em Várias Infecções.........-15Quadro 3-Bactérias Associadas a doenças humanas.............................................................-16Quadro 3.1-Etiologia da Meningite Bacteriana................................................................... -17Fig.3-Incidência de Esterobacteriaceae associadas com bacteremia.................................... -18Quadro 3.2-Fatores de Virulência Especializados Associados com Escherichia coli..........-19Quadro 3.3-Estreptococos e Doenças Relacionadas.............................................................-21Fig. 3.1-Reação de CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen)............................................-25Fig. 3.2-Streptococcus pneumoniae corado pelo método de Gram.......................................-27Quadro 3.4-Fatores de Virulência de Streptococcus pneumoniae........................................-28Fig.3.3-Haemophilus influenzae corado pelo método de Gram.............................................-34Fig.3.4-Infecções causadas por Haemophilus influenzae...................................................... -38Quadro 3.5-Características Diferenciais dos Membros Comuns de Familia Pasteurellaceae......................................................................................................................-39Fig.3.5-Neisseria gonorrhoeae em exsudato uretral. ............................................................-43Fig. 3.6-Leptospira interrogans sorotipo icterobaemorrbagiae............................................. -51Quadro 4-Infecções do Sistema Nervoso Central.................................................................-56Fig. 4-Imagem tridimencional da herpesvírus simples..........................................................-59Fig. 4.1-Imagem em microscópio eletrônico de colônia de herpesvírus................................-59Fig. 4.2-Imagem do vírus da caxumba em microscópio eletrônico.......................................-62Fig. 4.3 Criança infectada pelos vírus da caxumba................................................................-62Fig. 5-Escolex de T. solium....................................................................................................-65Fig. 5.1-Imagens de T. solium................................................................................................-65Fig. 5.2-Neurocysticercosis....................................................................................................-66Fig. 5.3-Cérebro infectado por T. solium...............................................................................-67Fig. 5.4-Os ovos de T. solium e T. saginata são indistinguíveis.............................................67Fig. 6-Estruturas de esporulação de Cryptococcus neoformans............................................-68-

7 Quadro 7-Calendário de vacinação contra a meningite para crianças..................................-71RESUMO

A meningite é a inflamação das membranas que cobrem o cérebro e a medula espinha, denominadas meninges. A inflamação é causada por infecção de vírus, bactérias e outros microrganismos. A meningite é considerada extremamente grave, devido ao fato da proximidade da inflamação a órgãos vitais como o cérebro e a medula espinhal, consequentemente as circunstâncias são de alta emergência médica. Em alguns casos, especialmente pessoas com insuficiência imunológica, a meningite pode ser ocasionada por uma infecção na área da cabeça ou garganta, como otite média ou mastoidite. Os sintomas mais comuns da meningite são: dores de cabeça e rigidez no pescoço associado à febre, convulsão e/ou desmaios alternados, vômito, fotofobia (intolerância à luz) e/ou fonofobia (intolerância ao som). Algumas vezes, especialmente crianças pequenas, podem haver sintomas não específicos como irritabilidade e sonolência. A meningite leva às sérias conseqüências como: surdez, epilepsia, hidrocefalia, perda de memória, paralisia, deficiência visual, especialmente se não for rapidamente tratada. Alguns tipos de meningite, tais como: associadas à meningococos, Haemophilus influenzae tipo B, pneumococos ou o vírus da caxumba (Vírus da Parotidite Epidêmica; Myxovirus parotiditis), podem ser prevenidos pela imunização. As Meningites virais são também chamadas assépticas. Meningite fúngica causada por Cryptococcus neoformans, é tipicamente ocasionada em pessoas com imunodeficiência. Há também meningite causada por protozoários, quando os ovos destes alcançam a corrente sanguínea. Para diagnóstico em suspeita de meningite, fazem-se testes sanguíneos e análise dos constituintes do líquido cefalo-raquidiano. Para algumas formas de meningite, a profilaxia pode ser provida, por longo período através de vacinas, ou por curto período, através de antibióticos.

8

ABSTRACT

The

Meningitis

is inflammation of

the

protective

membranes

covering

the brain and spinal cord, known collectively as the meninges. The inflammation may be caused by infection with viruses, bacteria, or other microorganisms. Meningitis can be lifethreatening because of the inflammation's proximity to the brain and spinal cord; therefore the condition is classified as a medical emergency. In a small proportion of people, those with an impaired immune system, an infection in the head and neck area, such as otitis media or mastoiditis, can lead to meningitis. The most common symptoms of meningitis are headache and neck stiffness associated with fever, confusion or altered consciousness, vomiting, and an inability to tolerate light (photophobia) or loud noises (phonophobia). Sometimes, especially in small children, only nonspecific symptoms may be present, such as irritability and drowsiness. Meningitis

can

lead

to

serious

long-term

consequences

such

as deafness,

epilepsy, hydrocephalus, memory disturbs, paralysis and cognitive deficits, especially if not treated quickly. Some forms of meningitis, such as those associated with meningococci, Haemophilus influenzae type

B,

pneumococci or mumps

virus infections,

may

be

prevented

by immunization. The meningitis due to virus is denominate as aseptic meningitis. The fungal meningitis, due to Cryptococcus neoformans, is typically seen in people with immune deficiency. Also, there is the meningitis due to protozoa, when its eggs get to the bloodstream. In someone suspected of having meningitis, blood tests are performed for markers of inflammation, as well as analysis of the cerebrospinal fluid. For some causes of meningitis, prophylaxis can be provided in the long term with vaccine, or in the short term with antibiotics.

9

INTRODUÇÃO As infecções do sistema nervoso central (SNC) são relativamente infrequentes, mas podem ter consequencias de extrema gravidade. Assim, por exemplo, a meningite bacteriana não-tratada é fatal em mais de 70% dos casos. Os antibióticos conseguiram reduzir a mortalidade associada a essas doenças para menos de 10%; entretanto, essa taxa continua inaceitavelmente alta. Além disso, algumas infecções do SNC na infância, como a meningite, provocam graves sequelas neurológicas, que comprometem o desenvolvimento mental e produzem déficits sensitivos. Do ponto de vista microbiológico, o cérebro e a medula espinhal possuem atributos característicos: estão muito bem protegidos e isolados pelo crânio e pela barreira hematoencefálica, mas também são altamente vulneráveis. Dentro de um espaço limitado, os efeitos das infecções tendem a ser ampliados, e, portanto, até mesmo a presença de edema e inflamação de pequeno grau causa danos significativos. Essa peculiaridade é particularmente verdadeira no que se diz respeito às funções essenciais do SNC. Essas duas características se tornam visíveis em nível fisiológico: a barreira hematoencefálica inibe a passagem de microrganismos e de substâncias tóxicas para o cérebro e para o líquido cefalorraquidiano (LCR); entretanto, a mesma barreira também impede a passagem de elementos de defesa celular e humoral a partir do sangue. Dificulta também a passagem de muitos agentes antimicrobianos, o que algumas vezes reduz as opções terapêuticas.

10

1. ASPECTOS FISIOLÓGICOS Para compreender a patogenia e a evolução das infecções nessa parte singular do corpo, é necessário recordar aspectos gerais da neuroanatomia e da neurofisiologia. O cérebro e a medula espinhal estão suspensos no LCR e circundados por três camadas de meninges: a piamáter e a aracnóide, que constituem as leptomeninges, e a dura-máter ou paquimeninge. Fig.1 Anatomia microscópica do crânio.

Fonte: Atitude online, 2009 As infecções do SNC podem ser classificadas de acordo com a região anatômica do cérebro acometida. Assim, por exemplo, a infecção do parênquima cerebral é denominada encefalite; a infecção das meninges, meningite, e a infecção da medula espinhal, mielite. Essas separação anatômica das infecções do SNC é um tanto artificial, visto que todas essas áreas estão conectadas e podem estar infectadas ao mesmo tempo. Por isso, em muitos casos, é mais preciso utilizar o termo meningoencefalite ou até mesmo meningomieloencefalite. As infecções do SNC podem ser causadas por bactérias, vírus, fungos ou parasitas animais que são encontrados no ambiente ou constituem membros da flora normal. Em quase todas as infecções do SNC, os agentes etiológicos são previamente introduzidos nos tecidos periféricos do hospedeiro e alcançam o SNC através da circulação sistêmica ou de vias neurais. (Ver Fig.1.2). Por exemplo, os patógenos podem ter anteriormente colonizado o epitélio respiratório e ter penetrado nele (por ex.:, meningococo), ou ter penetrado na corrente sanguínea através de picada de um artrópode (por ex.:, vírus da encefalite equina do Leste),

11 através da mordida de um morcego (por ex.:, vírus da raiva) ou através da placenta (por ex.:, vírus da rubéola). A inoculação direta, habitualmente associada a traumatismo, constitui outra maneira pela qual os microrganismos podem penetrar no SNC. Em determinadas infecções, os microrganismos alojam-se no interior do SNC por um período de tempo, num estado latente, e,

então,

provocam

doenças

ativa

posteriormente

(por

ex.:,

tuberculose

ou

poliomavírus).(SMITH, 2000) Fig.1.2 Vias de entrada dos agentes que provocam infecções do SNC.

Fonte: SCHAECHTER, 2000

As meningites são causadas por uma variedade de microorganismos, cujos principais estão relacionados no quadro a seguir:

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Quadro 1: Agentes etiológicos frequentes causadores de infecção no SNC. VÍRUS - Da caxumba -Enterovírus (picornavírus) - Coxsakie A e B - ECHO - Da poliomielite - Arbovírus - Do Sarampo - Do Herpes simples - Da varicela - Adenovirus - Da Coriomeningite linfocitária (Arenavírus)

BACTÉRIAS - Neisseria meningitidis (meningococo) - Mycobacterium tuberculosis e outras micobactérias - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae e outros Streptococcus (grupo A e B) - Staphylococcus aureus - Escherichia coli - Klebsiella sp - Enterobacter sp - Salmonella sp - Proteus sp - Pseudomonas aeruginosa - Listéria monocytogenes - Leptospira sp Fonte: FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE, 2009

OUTROS - Ameba de vida livre .Naegleria Aconthamoeba - Outros Protozoários . Toxoplasma gondii . Trypanosoma cruzi (fase tripanomastigota) -Plasmodium sp - Helmintos: infecção larvária da Taenia solium ou Cisticercose (Cysticercus cellulosae) - Fungos: .Cryptococcus neoformans . Candida albicans e C.Tropicalis.

Em saúde pública, duas etiologias são de especial importância: meningococo (Neisseria meningitidis) e bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis). Todavia, para o seu correto acompanhamento, é fundamental que todas as meningites sejam investigadas e tratadas. Deve-se levar em consideração que outras etiologias podem ter importância maior em determinados momentos, pelo aumento do número de casos ou pelo aumento da letalidade, por exemplo. As meningites causadas pelo Haemophilus e pelo Pneumococo têm merecido atenção especial, devido às suas elevadas incidências, bem como pela evolução no conhecimento sobre métodos de preveni-las. “A doença meningocócica pode ser confundida com outras doenças infecciosas, como por exemplo, a dengue grave “hemorrágica”, embora a diferenciação seja simples. A pessoa com dengue pode ficar grave quando a febre começa a desaparecer, o que geralmente acontece depois do terceiro dia de doença, enquanto na doença meningocócica os sinais de gravidade aparecem em menos de 24 a 48 horas. Além disto existem outros agentes infecciosos que

13 podem causar meningite (outras bactérias, vírus, fungos, etc). Nesses casos, as manifestações clínicas podem ser semelhantes e a diferenciação depende da realização de exames complementares. Quando existe a suspeita de doença meningocócica, o início do tratamento deve ser imediato e não é possível aguardar os resultados. A letalidade da doença meningocócica, se não tratada precocemente com antibióticos adequados, é virtualmente de 100%.”

(CASTIÑEIRAS, 2006) Os fatores relacionados ao risco de adoecer não estão totalmente esclarecidos, contudo o contato próximo com pessoas infectadas é um fator de risco importante para o aparecimento de casos secundários. Estima-se que o risco de adoecimento entre os contactantes próximos é maior que o existente na população em geral, chegando a ser até 1000 vezes maior em pessoas que dividem o domicílio com o doente, o que justifica a adoção de medidas preventivas específicas direcionadas a este grupo. Quadro1.2- Definição de contactante próximo •

Pessoas que residem no mesmo domicílio do doente

•

Indivíduos que compartilharam o dormitório com o doente nos últimos sete dias

•

Contactantes de creche e jardim de infância (professoras e crianças) que dividem a mesma sala.

•

Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente nos últimos sete dias (beijar, compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianças que brincam juntas, dividir a mesma escova de dentes).

•

Profissionais da área da saúde que realizaram procedimentos (entubação orotraqueal, exame de fundo do olho, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de material de proteção adequado (máscara cirúrgica e luvas).

Fonte:CASTIÑEIRAS, 2009.

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2. A CONTAMINAÇÃO A disfunção tecidual nas infecções do SNC é causada por uma variedade de processos. A morte das células hospedeiras pode ser provocada diretamente pela ação de toxinas bacteriana, pelos cistos líticos de replicação viral ou como consequencia do crescimento intracelular de bactérias e fungos. Todavia, na maiorias das infecções, a morte e a destruição tecidual resultam da própria resposta inflamatória do hospedeiro. A multiplicação e a disseminação de microrganismos no SNC desencadeiam uma resposta inflamatória semelhante, porém, geralmente menos intensa do que aquela observada em outras áreas do corpo. Assim como outras partes do corpo, o SNC possui um componente humoral e um componente celular. O componente humoral é o primeiro a desenvolver-se e consiste em edema causado pelo aumento da permeabilidade capilar. A seguir, a área é infiltrada por neutrófilos e macrófagos que fagocitam os microrganismos e as células mortas. Com frequencia, os neutrófilos sofrem lise durante o processo, liberando enzimas que digerem as células e o material tecidual na área de ação. (SMITH, 2000) As características funcionais do SNC ajudam a estabelecer o diagnóstico de tipos específicos de infecções e a identificar a área acometida. Assim, por exemplo, a ocorrência de psicose, comprometimento da memória e convulsões sugere encefalite pelo vírus do herpes simples (devido à danos do lobo temporal); a rigidez do pescoço sem comprometimento grave da função cerebral é característica da meningite enteroviral; e a paralisia flácida dos membros inferiores sugere infecção dos neurônios motores da medula espinhal pelo poliovírus. Fig 2. Base anatômica da localização dos sintomas nas infecções do SNC.

15 Fonte: SCHAECHTER, 2000. Os casos de meningite podem ser classificados, em sua maioria, das seguintes maneiras. ·Com basa na manifestação clínica: aguda, subaguda, ou crônica; ·Com base na sua etiologia: bacteriana, fúngica ou viral; ·Com base na sua epidemiologia: esporádica ou epidêmica. As infecções do SNC exigem uma ação imediata, com avaliação clínica aguda e, quando disponíveis, testes diagnósticos rápidos. O procedimento diagnóstico mais importante consiste no exame do LCR à procura de microrganismos e leucócitos e a determinação da concentração de glicose e proteína. Felizmente, dispomos de fármacos que são eficazes contra muitas das condições mais perigosas.

Quadro 2- Composição habitual do líquido cefalorraquidiano em várias infecções. Nenhuma infecção Leucócitos (no./μl) % de Neutrófilos Eritrócitos (no./μl) Glicose (mg/dl)

Meningite bacteriana aguda

Meningite fúngica e viral

0-6

> 1000

100-500

0

> 50

<10

0-2

0-10

0-2

40-80

< 30

<40

> 100

50-100

Proteína (mg/dl) 20-50 Fonte: SCHAECHTER, 2000.

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3.AS BACTÉRIAS

As bactérias são mais comumente associadas a doenças humanas. As doenças se desenvolvem como processos patogênicos que afetam um ou mais sistemas orgânicos. O controle clínico das infecções é, portanto, baseado na capacidade de desenvolver um diagnóstico diferencial; isto é, é importante saber que microrganismos são mais associados a um determinado processo infeccioso ou situação epidemiológica (por exemplo, doenças transmitidas por alimentos ou pela água, infecções associadas a artrópodos) O desenvolvimento de uma infecção depende de complexas interações relacionadas: 1- À suscetibilidade do hospedeiro à infecção; 2- Ao potencial de virulência do microrganismo; 3- À oportunidade de interação entre hospedeiro e microrganismo.

Quadro 3- Bactérias Associadas a Doenças Humanas. Sistema afetado

Patógenos

Sistema Nervoso Central Meningite

Streptococcus do grupo B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, outras Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, espécies de Propionibacterium, espécies de Nocardia, Mycobacterium tuberculosis e outras espécies, Borrelia burgdorferi, espécies de Leptospira, Treponema pallidum, espécies de Brucella.

Fonte: MURSAY, 2004. No recém-nascido, a meningite bacteriana é mais comum por Escherichia coli e pelo Streptococus agalactiae β-hemolítico do grupo B.

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Quadro 3.1 Etiologia da Meningite Bacteriana Patógeno bacteriano Idade

Doenças subjacente

Nascimento -2 meses Nenhuma

2-60 meses

> 60 meses

Nenhuma

Nenhuma

Mais comum Streptococus agalactiae (grupo B) Haemophilus influenzae Streptococus pneumoniae

Outros Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseriameningitidis Streptococus pneumoniae N. meningitidis* Staphylococus

Qualquer idade

Cirurgia craniana

Staphylococus aureus epidermidis E. coli

Imunossupressão Qualquer idade

devido à quimioterapia do câncer

Pseudomonas Estreptococos

aeruginosa Klebsiellae

*Ocorrem em epidemias Fonte: SCHAECHTER, 2000.

3.1 -Enterobacteriaceae A família Enterobacteriaceae constitui a maior e mais heterogênea coleção de bacilos gram-negativos de importância médica. Os gêneros foram classificados com base nas propriedades bioquímicas, na estrutura antigênica, na hibridação e no sequenciamento dos ácidos nucléicos. Apesar da complexidade dessa família, menos de 20 espécies são responsáveis por mais de 95% das infecções. As enterobacteriaceae são microrganismos ubíquos, sendo encontrados em todos o mundo no solo, na água e na vegetação, e fazem parte da microbiota normal intestinal nos

18 seres humanos. Essas bactérias causam uma variedade de doenças, incluindo 30 a 35% de todos os casos de septicemia, mais de 70% das infecções do trato urinário (UTI) e muitas infecções intestinais. Alguns microrganismos (por ex.:, Escherichia coli) são membros da microbiota comensal normal, podem causar infecções oportunistas. Existe um terceiro grupo de Enterobacteriaceae, cujos microrganismos normalmente comensais tornam-se patogênicos quando adquirem genes dos fatores de virulência a partir de plasmídios, bacteriófagos, ou ilhotas de patogenicidade (por ex.:, E. coli associada a gastrenterite). As infecções com Enterobacteriaceae podem se originar através da disseminação endógena dos microrganismos em um paciente suscetível, exemplo da E. coli, podendo envolver praticamente todos os locais do corpo. Fig.3 Incidência de Esterobacteriaceae associadas com bacteremia.

Fonte: MURSAY, 2004.

3.1.1 Escherichia coli O gênero Escherichia consiste em cinco espécies, das quais a Escherichia coli é mais comum e clinicamente mais importante. Esse microrganismo está associado a uma variedade de doenças incluindo sepse, UTI, meningite e gastrenterite. Como esperado, a profusão de cepas capazes de causar doenças reflete-se na diversidade antigênica das bactérias. Foram descritos muitos antígenos O, H e K, eles são utilizados para classificar os microrganismos isolados para fins epidemiológicos. Sorotipos antigênicos específicos estão também

19 associados a uma virulência aumentada. 3.1.1.1 Patogenia e Imunidade A E. coli possui um ampla variedade de fatores de virulência (Boxes 29.3). além dos fatores gerais presentes em todos os membros da família enterobacteriaceae. Duas categorias gerais desses fatores são as adesinas e as exotoxinas. 3.1.1.2 Epidemiologia E. coli constitui: –

O bacilo gram-negativo mais comumente isolado em pacientes com sepse;

–

É responsável por causar mais de 80% de todas as UTI adquiridas na comunidade,

bem como pela maioria das infecções hospitalares; –

É causa proeminente de gastrenterite nos países em desenvolvimento.

A E. coli que faz parte da microbiota normal do paciente é capaz de estabelecer infecção.

Quadro 3.2 Fatores de Virulência Especializados Associados com Escherichia coli. Adesinas Fatores antigênicos de colonização CFA.I, CFA.II e CFA.III. Fímbrias agregativas de aderência AAF.I e AAF.II. Proteína formadora de feixe (Bfp). Intimina. Pili P. Proteína Ipa. Fímbrias Dr. Exotoxinas Toxinas termoestáveis Sta e Stb. Hemolisina HlyA. Toxinas termolábeis LT-I e LT-II. Fonte: MURSAY, 2004. 3.1.1.3 Síndromes Clínicas Meningite Neonatal

20 A E. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das infecções do SNC em crianças com menos de 1 mês de idade. Aproximadamente 75% das cepas de E. coli possuem o antígeno capsular K1. Esse sorogrupo normalmente também está

presente no trato

grastointestinal de mulheres grávidas e crianças recém-nascidas. Porém, é desconhecida a razão de esse sorogrupo ter predileção por causar doenças em recém-nascido. 3.1.1.4 Diagnóstico Laboratorial Cultura Os membros da família Enterobacteriacea crescem rapidamente nos meios de cultura. Amostras de material normalmente estéreis, como o LCR ou o tecido obtido na cirurgia, podem ser incubados em meios de ágar-sangue não-seletivos. Os meios seletivos são utilizados para a cultura de amostras normalmente contaminadas com outros microrganismos (por ex.:, escarro, fezes). A utilização desses meios diferenciais seletivos permite a separação de cepas de Enterobacteriaceae fermentadoras ou não fermentadoras de lactose. Fornecendo portanto informações que podem ser utilizadas para orientar a terapia antimicrobiana empírica. 3.1.1.5 Tratamento, Prevenção e Controle A antibioticoterapia para infecções com Enterobacteriaceae deve ser orientada pelos resultados dos testes de suscetibilidade in vitro, bem como pela experiência clínica. Enquanto alguns microrganismos como E. coli é suscetível à muitos antibióticos, outros podem ser altamente resistentes. Além disso, os microrganismos suscetíveis expostos a concentrações subterapêuticas dos antibióticos no ambiente hospitalar podem rapidamente desenvolver resistência. Em geral, a resistência aos antibióticos é mais comum nas infecções hospitalares do que nas infecções na comunidade. A antibioticoterapia não é recomendada para algumas infecções. Por ex.:, o alívio sintomático, mas normalmente recomendada para pacientes com gastrenterite por E. coli, uma vez que os antibióticos podem prolongar o transporte fecal desses microrganismos e aumentas o risco de complicações secundárias. É difícil a prevenção das infecções por Enterobacteriaceae, uma vez que esses microrganismos constituem uma importante parte da população microbiana endógena. Porém,

21 deve-se evitar alguns fatores de risco associados às infecções como: –

A utilização irrestrita de antibióticos que podem selecionar bactérias resistentes.

–

A realização de procedimentos que traumatizem as barreiras mucosas sem a

cobertura com antibióticos profiláticos. –

A utilização de cateteres urinários.

Infelizmente, muitos desses fatores estão presentes nos pacientes com risco aumentado de infecções (por ex.:, pacientes imunocomprometidos confinados ao hospital por longos períodos).

3.2 -StreptococcusO gênero Streptococcus é constituído por uma coleção diversificada de cocos grampositivos tipicamente arranjados aos pares ou em cadeias. A maioria das espécies é constituída de anaeróbicos facultativos, e alguns crescem somente em atmosfera enriquecida com dióxido de carbono (crescimento capnofílico). As exigências nutricionais desses microrganismos são complexas, necessitando da utilização de meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu isolamentos. Os estreptococos são importantes patógenos humanos. Quadro 3.3.Estreptococos e Doenças Relacionadas S. agalactiae (grupo B)

Infecções neonatais (meningite, pneumonia, bacteremia), infecções das vias urinárias, amnionite, endometrite, infecções de ferimentos, pneumonia, bacteremia.

S. pneumoniae

Pneumonia, meningite, sinusite, otite média, bacteremia

Fonte: MURSAY, 2004.

3.2.1 Streptococcus agalactiae (Grupo B) S. agalactiae é a única espécie que apresenta o antígeno do grupo B. Esse microrganismo tornou-se mais conhecido como causa importante de septicemia, pneumonia e

22 meningite em recém-nascidos, bem como a causa de graves doenças em aldultos. 3.2.1.1 Fisiologia e Estrutura Os estreptococos do grupo B são cocos gram-positivos (0,6 a 1,2 μm) que formam pequenas cadeias em amostras clínicas e cadeias maiores em cultura. Esses microrganismos crescem melhor em meios de cultura nutricionalmente enriquecidos, e as colônias de S. agalactiae apresentam aspecto cremoso. 3.2.1.2 Patogenia e Imunidade Indivíduos jovens apresentam um maior risco de contaminação. A colonização genital com estreptococos do grupo B está associada com o risco aumentado de partos prematuros. As crianças prematuras apresentam grande risco de desenvolver doença, uma vez que elas apresentam níveis mais baixos de anticorpos maternos tipo-específicos. 3.2.1.3 Epidemiologia Os estreptococos do grupo B colonizam o trato gastrintestinal inferior e o trato genitourinário. O estado de portador vaginal transitório foi observado entre 10 e 30% de mulheres grávidas, embora a incidência desse achado dependa do período de gestação em que se obtém a amostra, bem como das técnicas de cultura utilizadas, incidência semelhante foi observada em mulheres não grávidas. Aproximadamente 60% dos lactentes nascidos de mães colonizadas tornam-se colonizados com o microrganismo proveniente da mãe. A probabilidade de colonização por ocasião do nascimento é mais alta se a mãe estiver intensamente colonizada. Outros fatores de risco para a colonização neonatal incluem parto prematuro, ruptura prolongada das membranas e febre intraparto. A colonização com o desenvolvimento subsequente de doença no neonato pode ocorrer no útero, por ocasião do nascimento ou durante os primeiros meses de vida. A doença em lactentes com menos de 7 dias de vida é denominada doença de início precoce; a doença que surge entre 1 semana a 3 meses de vida é considerada doença de início tardio. A incidência de doença diminuiu vertigiosamente na década de 1990 entre crianças em sua primeira

23 semana de vida. Ocorrem mais infecções por estreptococos do grupo B em adultos do que em recémnascidos, porém a incidência global é mais alta em neonatos. O risco de doença é maior em mulheres grávidas do que em homens e em mulheres não-grávidas. Infecções do trato urinário, amnionite, endometrite e infecções de ferimentos são as manifestações mais comuns em mulheres grávidas. As infecções observadas em homens e em mulheres não-grávidas são principalmente infecções da pele e dos tecidos moles, bacteremia, urossepsia (infecção do trato urinário com bacteremia) e pneumonia. Os estreptococos do grupo B são os estreptococos β-hemolíticos mais comuns isolados em hemoculturas. As condições que predispõem ao desenvolvimento de doença no adulto incluem o diabetes melito, o câncer e o alcoolismo. 3.2.1.4 Síndromes Clínicas 3.2.1.4.1 Doença Neonatal de Inicio Precoce Os sintomas clínicos da doença por estreptococos do grupo B adquirida no útero ou por ocasião do nascimento se desenvolvem durante a primeira semana de vida. A doença de início precoce, que é caracterizada por bacteremia, pneumonia ou meningite, é indistinguível da sepse causada por outros microrganismos. O envolvimento pulmonar é observado na maioria dos recém-nascido, e o envolvimento das meninges pode ser inicialmente inaparente, e assim o exame do LCR é necessário para todas as crianças infectadas. A taxa de mortalidade diminuiu para menos de 5%, como resultado do rápido estabelecimento diagnóstico e do tratamento de suporte mais adequado; entretanto, 15 a 30% dos lactentes que sobrevivem à meningite apresentam sequelas neurológicas, incluindo cegueira, surdez e grave retardo mental. 3.2.1.4.2 Doença Neonatal de Início Tardio A doença em lactentes de mais idade é adquirida a partir de uma fonte exógena (por ex.:, mãe ou outro lactente). A manifestação predominante é a bacteremia com meningite, que também se assemelha à doença causada por outras bactérias. Embora a taca de sobrevida seja

24 elevada, as complicações neurológicas são comuns em crianças com meningite. 3.2.1.4.3 Infecções em Mulheres Grávidas As infecções do trato urinário ocorrem frequentemente em mulheres, durante e imediatamente após a gravidez. Considerando que mulheres grávidas geralmente estão em bom estado de saúde, o prognóstico é excelente para aquelas que recebem terapia apropriada. São raras as complicações secundárias da bacteremia, como endocardite, meningite ou osteomielite.

3.2.1.4.4 Infecções em Homens e Mulheres Não-grávidas Comparados às mulheres grávidas que adquirem infecções poe estreptococos do grupo B, os homens e as mulheres não-grávidas com infecções por esse microrganismos são geralmente mais velhos e apresentam condições debilitantes. As manifestações mais comuns são bacteremia, pneumonia, infecções dos ossos e das articulações, da pele e dos tecidos moles. Considerado que esses pacientes frequentemente apresentam a imunidade comprometida, a mortalidade é mais alta nessa população (isto é, entre 15 a 32%) 3.2.1.5 Diagnóstico laboratorial 3.2.1.5.1 Detecção de Antígeno. A detecção direta do microrganismo com anticorpos preparados contra o carboidrato grupo-específico é de utilidade para a rápida detecção da doença causada pelos estreptococos do grupo B em neonatos. Vários métodos são utilizados, incluindo coaglutinação estafilocócica, aglutinação do látex e EIA. Infelizmente, o teste direto de antígeno é pouco sensível para ser utilizado no exame das mães e na detecção de quais recém-nascidos apresentam risco aumentado de adquirir doença neonatal. Dessa forma, a utilização desse teste não é recomendada para esse propósito. Atualmente, a cultura é o único método confiável para se determinar se uma mulher grávida está colonizada com estreptococos do grupo B.

25

3.2.1.5.2 Cultura Os estreptococos do grupo B crescem rapidamente em meio nutricionalmente enriquecido, produzindo grandes colônias depois de 24 horas de incubação. A β-hemólise pode estar ausente ou ser de difícil evidenciação, ocasionando um problema para a detecção do microrganismo quando outros microrganismos estão presentes na cultura (por ex.:, cultura vaginal). Dessa forma, com a finalidade de se detectar o estado de portador de estreptococos do grupo B em mulheres grávidas, deve ser utilizado um meio seletivo, com a adição de antibióticos, para suprimir o crescimento de outros microrganismos. 3.2.1.5.3 Identificação A identificação preliminar de um microrganismo isolado pode ser realizada pela demonstração de um teste CAMP positivo (Christie, Atkins, Munch-Petersen) ou pela hidrólise do hipurato. Os estreptococos do grupo B são definitivamente identificados pela demonstração de carboidrato grupo-específico ou pela utilização de sondas moleculares comercialmente preparadas. Fig. 3.1. Reação de CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen)

Fonte: MURSAY, 2004.

26

3.2.1.6 Tratamento, Prevenção e Controle Os estreptococos do grupo B são geralmente suscetíveis à penicilina G, que constitui a droga de escolha. Entretanto, a concentração inibitória mínima (MIC) necessária para inibir o microrganismo é aproximadamente 10 vezes maior do que a necessária para inibir o S. Pyogenes. Além disso, foi relatada a ocorrência de tolerância à penicilina (capacidade do antibiótico de inibir mas não de matar o microrganismo). Por essas razões, a combinação da penicilina e de um aminoglicosídio é frequentemente utilizadas no tratamento de infecções graves. A vancomicina constitui uma terapia alternativa para pacientes alérgicos à penicilina. Observou-se resistência à eritromicina e à tetraciclina. Em um esforço de evitar a doença neonatal, recomenda-se que todas as mulheres grávidas devem ser examinadas para a detecção de colonização com os estreptococos do grupo B entre a 35a e a 37a semana de gestação. A quimioprofilaxia deve ser utilizada para todas as mulheres colonizadas ou de alto risco. Uma mulher grávida é considerada como de alto risco para dar à luz a uma criança com doença invasiva do grupo B caso ela tenha previamente dado à luz a uma criança com a doença, ou se fatores de risco associados à doença estiverem presentes por ocasião do nascimento. Esses fatores de risco são: 1- Temperatura intraparto de pelo menos 38C; 2- Ruptura das membranas pelo menos 18 horas antes do parto; 3- Cultura vaginal ou retal positiva para microrganismos entre a 35a e a 37a semana de gestação. Recomenda-se a administração da penicilina G por via endovenosa pelo menos 4 horas antes do parto; a clindamicina ou a cefalosporina é utilizada em mulheres alérgicas à penicilina. Essa abordagem assegura altos níveis de antibióticos protetores no sistema circulatório do recém-nascido por ocasião do nascimento.

3.2.2 Streptococcus pneumoniae O S. Pneumoniae foi isolado independentemente por Pasteur e Steinberg mais de cem anos atrás. Desde essa época, as pesquisas com esse microrganismo levaram a um maior

27 entendimento da genética molecular, da resistência aos antibióticos e da imunoprofilaxia relacionadas com vacinas. Infelizmente, a doença causada por pneumococos ainda representa uma importante causa de morbidade e mortalidade. 3.2.2.1 Fisiologia e Estrutura O pneumococo é um coco gram-positivo encapsulado. As células, com diâmetro de 0,5 a 1,2 μm, são ovais ou em forma de lança, e arranjadas aos pares ou em cadeias curtas. As células mais velhas descoram rapidamente, ficando com a aparência de gram-negativas. A morfologia colonial varia. Em geral, as colônias das cepas encapsuladas são grandes (1 a 3 mm de diâmetro em ágar-sangue; menores em ágar-chocolate ou ágar-sangue aquecido), redondas, mucóides; as colônias de cepas não encapsuladas são menores e apresentam aspecto plano. Fig. 3.2. Streptococcus pneumoniae corado pelo método de Gram.

Fonte: MURSAY, 2004. Todas as colônias sofrem autólise com o envelhecimento – isto é, a parte central da colônia se dissolve, deixando um aspecto em “covinha”. As colônias são α-hemolíticas em ágar-sangue se incubadas aerobicamente, mas pode ser β-hemofílicas quando cultivadas anaerobicamente. A aparência α-hemofílica resulta da produção de pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina, produzindo um produto verde. As cepas virulentas de S. pneumoniae são revestidas por uma complexa cápsula de polissacarídios.

28 A camada de peptidioglicano da parede celular do pneumococo é típica dos cocos grampositivos. Subunidades alternadas de N-acetilglicosamina e de ácido N-acetilmurâmico estão ligadas a cadeias oligopeptídicas, que por sua vez estão ligadas, de maneira cruzada, por pontes de pentaglicina. Um outro importante componente da parede celular é o ácido teicóico, rico em galactosamina, fosfato e colina. A colina é exclusiva da parede celular de S. pneumoniae e desempenha importante papel regulador na hidrólise desses envoltório celular. 3.2.2.2 Patogenia e Imunidade Embora o S. pneumoniae tenha sido extremamente estudado, muito ainda permanece para ser aprendido sobre a patogenia da doença pneumocócica. As manifestações da doença são causadas principalmente pela resposta do hospedeiro pela infecção do que pela produção de fatores tóxicos específicos do microrganismo. Entretanto, é de suma importância o conhecimento de como o S. pneumoniae coloniza a orofaringe, se dissemina para os tecidos normalmente estéreis, estimula uma resposta inflamatória localizada e escapa da destruição pelas células fagocíticas. Quadro 3.4 Fatores de Virulência de Streptococcus pneumoniae Fator de virulência

Efeito biológico

Colonização e Migração Proteína adesina Pneumolisina

Liga-se às células epiteliais Possivelmente destrói as células epiteliais ciliadas

Destruição Tecidual Peróxido de hidrogênio

Permite a ocorrência de lesão por intermédio do oxigênio reativo

Fosforilcolina

Liga-se ao fator de ativação fosfodiesterase, permitindo a entrada das bactérias nas células do hospedeiro

Sobrevivência à fagocitose Cápsula

Antifagocítica

Pneumolisina

Suprime o surto oxidativo fagocítico

Fonte: MURSAY, 2004

29

3.2.2.3 Colonização e Migração S. pneumoniae é um patógeno humano que coloniza a orofaringe e, a seguir, em casos especiais, é capaz de disseminar para os pulmões, os seios paranasais e o ouvido médio. Além disso, pode ser transportado na corrente sanguínea até locais distantes, como o cérebro. A colonização inicial da orofaringe é mediada pela ligação das bactérias às células epiteliais, por intermédio de uma proteína adesina de superfície. A migração subsequente do microrganismo para as vias aéreas inferiores pode ser evitada se as bactérias forem envolvidas em muco e removidas das vias aéreas pela ação das células epiteliais ciliadas. As bactérias podem reagir contra esse processo produzindo a protease bacteriana, que impede essa interação. A pneumolisina, uma citotoxina, se liga ao colesterol na membrana celular do hospedeiro e cria poros. Essa atividade pode destruir as células epiteliais ciliadas, bem como as células fagocíticas. A fosforilcolina presente na parede celular bacteriana pode se ligar a receptores do fator de ativação plaquetária, expressos na superfície de células endoteliais, leucócitos, plaquetas e células teciduais como as dos pulmões e meninges. Através da ligação a esses receptores, as bactérias podem penetrar nas células, onde ficam protegidas da opspnização e da fagocitose, passando, em seguida, para áreas sequestradas, como o sangue e o SNC. Essa atividade facilita a disseminação da doença. 3.2.2.4 Sobrevivência à Fagocitose O S. pneumoniae sobrevive à fagocitose em virtude de sua cápsula que proporciona uma proteção antifagocítica, acompanhada pela pneumolisina, necessária para a destruição intracelular. A virulência do S. pneumoniae é resultado direto da presença da cápsula. As cepas encapsuladas (lisas) são capazes de produzir doença em seres humanos, enquanto as cepas não-encapsuladas (rugosas) são avirulentas. 3.2.2.5 Epidemiologia O S. pneumoniae é um habitante comum de garganta e da nasofaringe de indivíduos

30 sadio. Foi registrada uma incidência de 5 a 75% desse estado portador. A colonização é mais comum em crianças do que em adultos, e comum em adultos vivendo em domicílios com crianças. A colonização com o S. pneumoniae ocorre inicialmente por volta dos 6 meses de idade. Ocorre doenças pneumocócica quando os microrganismos que colonizam a nasofaringe e a orofaringe se disseminam para outros sítios anatômicos, como os pulmões (pneumonia), os seios paranasais (sinusite) e as meninges (meningite). Em todas essas infecções pode ocorrer bacteremia, com disseminação para outras partes do corpo. A incidência da doença é maior em crianças e em indivíduos idosos, populações que apresnetam baixos níveis de anticorpos protetores dirigidos contra os polissacarídios capsulares dos pneumococos. A doença ocorre quando os mecanismos naturais de defesa (reflexo epiglótico, captura de bactérias pela células produtoras de muco que revestem o brônquio, remoção do microrganismo pelo epitélio respiratório ciliado e reflexo da tosse) são evitados, permitindo que os microrganismos que colonizam a orofaringe tenham acesso aos pulmões. A doença pneumocócica está mais associada a uma doença viral respiratória anterior ou a outras condições que interferem na eliminação das bactérias, como doença pulmonar crônica, alcoolismo, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito e doença renal crônica. 3.2.2.6 Síndrome Clínica Meningite O S. pneumoniae pode -se disseminar para o SNC após bacteremia, infecções do ouvido ou dos seios nasais, ou após traumatismo craniano, produzindo uma comunicação entre o espaço subaracnpoide e a nasofaringe. A meningite bacteriana pode ocorrer em pacientes de todas as idades, mas é basicamente uma doença pediátrica. Embora a meningite pneumocócica seja relativamente rara em recém-nascidos, o S. pneumoniae constitui na atualidade, uma importante causa do doença em crianças e adultos. A taxa de mortalidade e as graves deficiências neurológicas são de 4 a 20 vezes mais comuns em pacientes com meningite causada por S. pneumoniae do que naqueles com meningite provocada por outros microrganismos.

31

3.2.2.7 Diagnóstico Laboratorial 3.2.2.7.1 Microscopia A coloração de Gram de amostras de escarro constituí um método rápido para o diagnóstico da doença pneumocócica. Em geral, os microrganismos aparecem como diplococos gram-positivos em forma de lanceta, revestidos por uma cápsula não-corada; todavia, eles podem também aparecer como microrganismos gram-negativos, pelo fato de não se corarem adequadamente (particularmente as culturas envelhecidas). Além disso, sua morfologia pode estar distorcida nos pacientes que receberam terapia antibiótica. A coloração de Gram compatível com S. pneumoniae pode ser confirmada por reações. 3.2.2.7.2Cultura Amostra de escarro devem ser cultivadas em meios nutritivos enriquecido e suplementado com sangue. O isolamento de S. pneumoniae em cultura de escarro ocorre apenas com a metade dos pacientes com pneumonia, uma vez que o microrganismo apresenta exigências nutritivas fastidiosas e é rapidamente superado pelo crescimento de bactérias orais contaminantes. Um meio seletivo com o ágar-sangue com 5 μg/ml de gentamicina tem sido utilizado, com algum sucesso, para isolar o microrganismo de amostra de escarro, mas tornase necessário certa habilidade técnica para diferenciar o S. pneumoniae

de outros

estreptococos α-hemolíticos que estão frequentemente presentes na amostra. Não é difícil isolar o S. pneumoniae do LCR, a menos que tenha sido iniciada terapia antibiótica antes da colheita da amostra. Os achados da cultura são negativos em cerca de metade dos pacientes infectados que tenham recebido até mesmo uma única dose de antibióticos. 3.2.2.7.3 Identificação O S. pneumoniae isolado é rapidamente lisado quando as autolisinas são ativadas após exposição à bile ( teste de solubilidade à bile). Dessa maneira, o microrganismo pode ser

32 identificado colocando-se uma gota de bile em uma colônia isolada. A maioria das colônias de S. pneumoniae solubiliza-se em poucos minutos, enquanto outros estreptococos α-hemolíticos permanecem inalterados. S. pneumoniae também pode ser identificado por sua suscetibilidade à optoquina (dicloridrato de etilidrocupreína). O microrganismo isolado é cultivado em uma placa de ágar-sangue, colocando-se, no meio do inócuo, um disco saturado com optoquina. Após uma noite de incubação, observa-se uma zona de inibição de crescimento bacteriano ao redor do disco. Devem ser realizados testes bioquímicos, sorológicos ou moleculares para a identificação definitiva do microrganismo. 3.2.2.8 Tratamento, Prevenção e Controle. Antes do advento dos antibióticos, o tratamento específico para infecções com S. pneumoniae era orientado pela infusão passiva de anticorpos capsulares tipo-específicos. Esses

anticorpos

opsonizantes

estimulam

a

fagocitose

mediada

por

leucócitos

polimorfonucleares e a destruição das bactérias. Entretanto, essa imunoterapia foi abandonada com a disponibilidade do tratamento antimicrobiano. A penicilina tornou-se rapidamente o tratamento de escolha para a doença causada pelo pneumococo. Agentes eficazes alternativos para pacientes alérgicos à penicilina incluem as cefalosporinas, a eritromicina e o cloranfenicol (para meningite). A resistência à tetraciclina é bem documentada. A resistência à penicilina tem sido agora observada em até um terço das cepas isoladas. O aumento da resistência está associado à diminuição da afinidade do antibiótico às proteínas de ligação à penicilina presentes na parede celular bacteriana. Pacientes infectados com bactérias resistentes apresentam risco aumentado de resultado adverso. Os esforços para evitar ou controlar a doença se concentram no desenvolvimento de uma vacina anticapsular eficaz. A vacina atual possui 23 diferentes polissacarídios capsulares. Aproximadamente 94% do todas as cepas isoladas de pacientes infectados estão incluídas nas vacinas ou estão sorologicamente relacionados aos sorotipos das vacinas. Estudos demonstram que os sorotipos de S. pneumoniae associados à doença não foram influenciados pela utilização de vacinas. A vacina é imunogênica em adultos normais, e a imunidade conferida é de longa duração. Entretanto, a vacina não é eficaz em alguns pacientes que apresentam alto risco de doença pneumocócica, incluindo:

33 –

Pacientes com asplenia, anemia falciforme, neoplasia imunológica e infecção com o

vírus HIV. –

Pacientes submetidos a transplante renal.

–

Crianças de pouca idade.

–

Indivíduos idosos.

A falta de eficácia da vacina anticapsular levou alguns pesquisadores a argumentar que a vacina não deve ser utilizada.

3.3 -PasteurellaceaeA família Pasteurellaceae é constituída de três gêneros, Haemophilus, Pasteurella e Actinobacillus. O gênero Haemophilus é o patógeno humano mais comum. Os membros da família Pasteurellaceae são pequenos bacilos (0,2 x 0,3 x 2,0 μm), gram-negativos, não-formadores de esporos, imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos. A maioria desses microrganismos apresenta exigências fastidiosas de crescimento, necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.

3.3.1 Haemophilus Os microrganismos do gênero Haemophilus são pequenos bacilos gram-negativos, algumas vezes pleomórficos. São parasitas obrigatórios encontrados nas membranas mucosas dos seres humanos. O Haemophilus influenzae é a espécie mais comumente associada a doenças.

34 Fig. 3.3 Haemophilus influenzae corado pelo método de Gram.

Fonte: MURSAY, 2004. 3.3.1.1Fisiologia e Estrutura A estrutura da parede celular do Haemophilus é característica dos bacilos gramnegativos. O lipopolissacarídio com atividade de endoxina está presente na parede celular, e protínas cepa-específicas e espécies-específicas são encontradas na membrana externa. A análise desses proteínas cepa-específicas é valiosa nas investigações epidemiológicas. A superfície de muitas cepas de H. influenzae, mas não todas, é recoberta por uma cápsula de polissacarídio. A introdução das vacinas contra o H. influenzae diminuiu drasticamente a doenças causadas por Haemophilus. Porém, atualmente, o H. influenzae não-encapsulado é responsável pela maioria das doenças. Em resumo, H. influenzae é subdividido em: –

Sorotipos de a a f (determinados pela presença de antígenos capsulares; o tipo b é o

mais importante). –

Biotipos I a VII (determinados pelas propriedades bioquímicas).

–

Biogrupos (sendo o biogrupo aegypticus o mais importante do ponto de vista

clínico).

35 3.3.1.2 Patogenia e Imunidade As espécies de Haemophilus,especialmente o Haemophilus parainfluenzae e o H. influenzae não-capsulado, colonizam as vias aéreas superiores de praticamente todos os indivíduos nos primeiros meses de vida. Esses microrganismos podem se disseminar localmente e causar doenças nos seios nasais (sinusite), etc. Entretanto é relativamente incomum. Ao contrário, o H. influenzae capsulado (particularmente o sorotipo b) é raro nas vias aéreas superiores ou é encontrado apenas em um npumero muito pequeno, embora tenha sido uma causa comum de doença em crianças (isto é, meningite, epiglotite, celulite). As adesinas encontradas nos pili e outras adesinas medeiam a colonização da orofaringe. Componentes da parede celular das bactérias (por ex.:, lipopolissacarídio e glicopeptídio de baixo peso molecular) comprometem a função ciliar, resultando em lesão do epitélio respiratório. As bactérias podem então passar através das células epiteliais e endoteliais e penetrar na corrente sanguínea. Na ausência de anticorpos opsonizantes específicos capsulares, pode ocorrer bacteremia de alto grau, com disseminação para as meninges ou outros focos distais. O principal fator de virulência do H. influenzae do tipo b é a capsula polissacarídica antifagocítica, que contém ribose, ribitol e fosfato. Os anticorpos dirigidos contra a cápsula estimulam intensamente a fagocitose bacteriana e a atividade bactericida mediada pelo complemento. Esses anticorpos se desenvolvem como resultado de uma infecção natural, vacinação com ribitol e fosfato purificados ou transferência passiva de anticorpos maternos. A gravidade da doença sistêmica está inversamente relacionada com a taxa de eliminação das bactérias da corrente sanguínea. O risco de meningite é significativamente maior em pacientes que não apresentam anticorpos anti-ribitol e fosfato. O componente lipídio

A

lipopolissacarídio induz inflamação das meninges pode ser responsável pelo início dessa resposta nos seres humanos. Proteases dirigidas para a imunoglobulina A1 são produzidas pelo H. influenzae (tanto as cepas capsuladas como as não-capsuladas), interferindo com a imunidade humoral e facilitando a colonização do microrganismo nas superfícies mucosas. 3.3.1.3 Epidemiologia As espécies de Haemophilus são encontradas em praticamente todos os indivíduos. As

36 cepas encapsuladas são apenas detectáveis em pequeno número e quando são utilizados métodos de cultura seletivos. Apesar de o H. influenzae tipo b ser o sorotipo mais comum a causar doença sistêmica, ele é raramente isolado de crianças sadias (fato que enfatiza a virulência da bactéria). Espécies de Haemophilus podem também ser isoladas dos tratos gastrintestinal e genitourinário, porém em números relativamente baixos. A epidemiologia da doença por Haemophilus mudou drasticamente. Antes da vacina conjugada conta o H. influenzae tipo b, existia uma estimativa anual de 20 000 casos de doença invasiva por esse microrganismo em crianças com idade inferior a 5 anos. As primeiras vacinas polissacarídicas contra o H. influenzae tipo b não protegeram crianças com idade inferior a 18 meses (a população de maior risco para a doença), uma vez que existe uma demora natural na maturação da resposta imunológica aos antígenos polissacarídicos. Entretanto as vacinas contendo antígenos ribitol e fosfato purificados conjugados a proteínas carregadoras, mostraram induzir uma resposta humoral protetora em crianças a partir de 2 meses de idade. Desde a introdução das vacinas conjugadas, a incidência da doença sistêmica em crianças com idade inferior a 5 anos diminuiu em 95%. atualmente, a maioria das infecções causadas por H, influenzae do tipo b ocorre em crianças não-imunizadas (devido a imunização incompleta ou a uma resposta inadequada à vacina) e em pessoas idosas com baixa da imunidade. Além disso, a doença invasiva por H. influenzae causada por outros sorotipos de bactérias capsuladas e não-capsuladas tornou-se, hoje em dia, proporcionalmente mais comum do que a causada pelo sorotipo b. Deve ser notado que o sucesso da eliminação da doença por este sorotipo não aconteceu em todos os países em desenvolvimento dos programas de vacinação, assim este microrganismo continua sendo o patógeno infantil mais significativo em muitos países do mundo. 3.3.1.4 Síndrome Clínica Meningite O H. influenzae tipo b era a causa mais comum de meningite pediátrica, mas a situação mudou rapidamente quando as vacinas conjugadas tornaram-se amplamente utilizadas. A doença

em

pacientes

não-imunizados

resulta

a

disseminação

bacteriêmica

dos

microrganismos da nasofaringe e não pode ser diferenciada clinicamente de outras causas de meningite bacteriana. A apresentação inicial consiste em uma história de 1 a 3 dias de doença

37 branda das vias aéreas superiores, seguida de sinais e sintomas típicos de meningite. A taxa de mortalidade é inferior a 10% em pacientes que recebem tratamento imediato, e estudos cuidadosamente planejados documentaram a baixa incidência de sequelas neurológicas graves (em contraste com a incidência de 50% de lesão residual grave em crianças não-imunizadas observadas nos estudos iniciais). 3.3.1.5 Diagnóstico Laboratorial 3.3.1.5.1 Coletas e Transporte das Amostras É necessário a obtenção de amostras de LCR e sangue para diagnóstico de meningite causada por Haemophilus. Como a concentração de bactérias no LCR é de aproximadamente 10^7 bactérias por ml em pacientes com meningite não-tratada, deve ser colhida uma amostra de 1 a 2 ml de liquido para a microscopia, cultura e testes de detecção de antígenos. 3.3.1.5.2 Microscopia Se a microscopia for realizada com cuidado, a detecção de espécies de Haemophilus em amostras clínicas é tanto sensível como específica. Pequenos cocobacilos gram-negativos podem ser detectados em mais de 80% das amostras de LCR de pacientes com a doença nãotratada. 3.3.1.5.3 Cultura É relativamente fácil o isolamento de H, influenzae a partir de amostras clínicas quando da utilização de meios de cultura suplementados com fatores de crescimento. O ágarchocolate ou ágar de Levinthal é utilizado na maioria dos laboratórios. Entretanto, se o ágarchocolate for superaquecido durante a preparação, o fator V é destruído, e as espécies de Haemophilus que necessitam desse fator não crescerão. As bactérias aparecem como colônias lisas, opacas, com 1 a 2 mm, após 24 horas de incubação. Elas podem também ser detectadas crescendo ao redor de colônias de Staphylococcus aureus no ágar-sangue não-aquecido (fenômeno de satelitismo). Os estafilococos fornecem os fatores de crescimento necessários,

38 através da lise dos eritrócitos do meio em consequente liberação do fator V intracelular. Porém, as colônias de H. influenzae nessas culturas são muito menores do que as observadas no ágar-chocolate, uma vez que os inibidores do fator não são inativados. O crescimento do

Haemophilus em hemocultura é geralmente tardio, visto que a

maioria dos caldos comercialmente preparados para a hemocultura não possui suplementação adequada de fatores necessários. Além disso, os fatores de crescimento são liberando apenas quando as células sanguíneas sofrem lise, e os inibidores do fator V presente no meio podem retardar o isolamento das bactérias. O H. influenzae isolado cresce melhor em hemoculturas incubadas anaerobicamente, uma vez que sob essas condições os microrganismos não exigem outro fator para seu crescimento.

Fig.3.4

Infecções

causadas

por

Haemophilus influenzae. Com o advento da vacina conjugada, a maioria das infecções em adultos afeta áreas adjacentes à orofaringe (isto é, trato respiratório inferior, seios nasais, ouvidos). Infecções sistêmicas graves (por exemplo,

meningite)

podem

pacientes não-imunizados. Fonte: MURSAY, 2004.

ocorrer

em

39 3.3.1.5.4 Detecção de Antígeno A detecção imunológica de antígeno de H. influenzae, é um método rápido e sensível para o diagnóstico da doença. O ribitol e fosfato pode ser detectado pela aglutinação de partículas, que tem a capacidade de detectar menos de 1 ng/ml de ribitol e fosfato. . Nesse teste, partículas de látex recobertas com anticorpos são misturadas com a amostra clínica; a aglutinação ocorre na presença de ribitol e fosfato. O antígeno pode ser detectado em LCR e na urina (onde o antígeno é eliminado intacto). Entretanto, esse teste é de utilidade ilimitada, pelo fato de detectar apenas a doença causada pelo H. influenzae do tipo b. 3.3.1.5.5 Identificação O H. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigência de fatores ( V e X) e pelas propriedades bioquímicas específica resumidas no Quadro 3.5.

Quadro 3.5 Características Diferenciais dos Membros Comuns de Familia Pasteurellaceae. Necessidade de Fator de Crescimento Microrganismo

Catalase X V

Aumento do Crescimento com CO2

H. influenzae + + + Fonte: MURSAY, 2004.

-

Fermentação de Glicose Sacarose Lactose Manose

+

-

-

-

3.3.1.6 Tratamento, Prevenção e Controle Os pacientes com infecções sistêmicas por H. influenzae necessitam de terapia antimicrobiana imediata, uma vez que a taxa de mortalidade em pacientes com meningite se aproxima de 100%. A principal conduta para a prevenção de doenças causadas por este microrganismo consiste na imunização ativa com ribitol e fosfato capsular purificado. Recomenda-se que as crianças recebam três doses com a vacina contra o H. influenzae tipo b antes dos 6 meses de idade, seguida por doses de reforço. A quimioprofilaxia antibiótica é utilizada para eliminar o estado de portador deste

40 microrganismo em crianças com alto risco de adquirir a doença (por ex.:, crianças com idade inferior a 2 anos em uma família ou creche em que a doença sistêmicas seja documentada). A profilaxia com rifampina tem sido utilizada nessas ocorrências.

3.4 -Nocardia3.4.1 Fisiologia e Estrutura São microrganismos que consistem em bacilos aeróbicos estritos que formam hifas ramificadas nos tecidos e em cultura. São gram-positivos, embora muitos se corem fracamente e pareçam ser gram-negativos, com cadeias intracelulares gram-positivas. Os microrganismos do gênero Nocardia possuem uma estrutura de parede celular que se assemelha às micobactérias, com presença de ácidos micólicos, e, como as micobactérias, são ácido-resistentes. A propriedade de resistência aos ácidos constitui uma característica útil para distinguir os microrganismos do gênero Nocardia de outros morfologicamente semelhantes. 3.4.2 Patogenia e Imunidade Os microrganismos do complexo N. asteroides causam aproximadamente 90% das infecções humanas por Nocardia. Elas causam doença broncopulmonar em pacientes imunocomprometidos, com alta predileção por disseminação hematogênica para o SNC ou a pele. Os pacientes com risco aumentado de contrair a doença inclui aqueles com deficiência das células T produzidas por doença (por ex.:, leucemia, AIDS) ou terapia imunossupressora (por ex.:, corticosteróides para transplante renal ou cardíaco). 3.4.3 Epidemiologia As infecções por Nocardia são exógenas (isto é. Causadas por microrganismos que comumente não fazem parte da microbiota humana, mas são habitantes transitórios). A presença ubíqua do microrganismo no solo rico em matéria orgânica e a abundância de pacientes imunocomprometidos nos hospitais levaram ao drástico aumento da doença causada

41 por esse microrganismo. O aumento é particularmente observado na população de alto risco, como os pacientes infectados com HIV ou os que receberam transplante de órgão sólidos. 3.4.4 Síndrome Clínicas Até um terço do todos os pacientes com infecções causadas por Nocardia apresentam comprometimento do SNC, envolvendo mais comumente a formação de abcesso cerebral isolado ou em múltiplos abcessos cerebrais. A doença pode se manifestar como meningite. 3.4.5 Diagnóstico Laboratorial As manifestações clínicas do paciente determinam quais amostras devem ser coletadas para o isolamento do microrganismo. Considerando que os microrganismos do gênero Nocardia geralmente se distribuem através dos tecidos e do material de abcessos, é relativamente fácil detectá-los ao exame microscópico e isolá-lo em cultura de amostras obtidas de pacientes com doença cutânea ou do SNC. Estes microrganismos ocasionalmente crescem em meios de cultivo utilizados para o isolamento de micobactérias e fungos; porém, esse método é menos confiável do que a utilização de meios bacterianos específicos. É importante notificar o laboratório quando a suspeita de nocardiose, uma vez que a maioria dos laboratórios não incuba rotineiramente amostras clínicas por mais de 1 ou 3 dias. É necessário um tempo maior (isto é, até uma semana) para que as espécies de Nocardia sejam isoladas. A identificação preliminar de Nocardia não é complicada. Os membros do gênero podem ser inicialmente classificados com base na observação de bacilos filamentosos parcialmente ácido-resistentes. Entretanto, a identificação definitiva é frequentemente demorada. 3.4.6 Tratamento, Prevenção e Controle As infecções causadas por Nocardia são tratadas com uma combinação de antibióticos e intervenção cirúrgica apropriada. As sulfonamidas constituem os antibióticos de escolha para o tratamento da nocardiose. A amicacina, o imipenem e cefalosporinas de amplo espectro

42 também apresentam boa atividade in vitro, mas sua eficácia in vivo não está comprovada. Considerando que os microrganismos do gênero Nocardia podem se disseminar e produzir doença significativa, o teste de sensibilidade in vitro deve ser utilizado para orientar a seleção da terapia antibiótica. A terapia deve ser mantida por 6 semanas ou mais. Embora a resposta clínica seja favorável em pacientes com infecções localizadas, o prognóstico é sombroso em pacientes imunocomprometidos com doença disseminada. Como os microrganismos são ubíquos, é importante evitar sua exposição. As infecções cutâneas primárias podem ser evitadas por meio de cuidados apropriados aos ferimentos. As complicações associadas com a doença disseminada podem ser minimizadas se a nocardiose for considerada no diagnóstico diferencial de pacientes imunocomprometidos com doença pulmonar cavitária e se o tratamento for imediato.

3.5 -NeisseriaO gênero Neisseria (nome dado em homenagem ao médico alemão A. L. S. Neisser) é constituido por 10 espécies. Duas espécies, Neisseria gonorrboeae e Neisseria meningitidi, são patógenos exclusivamente humanos. As demais espécies estão geralmente presentes nas superfícies mucosas da orofaringe e da nasofaringe e ocasionalmente colonizam as membranas mucosas anogenitais. Os membros do gênero são cocos gram-negativos aeróbicos, geralmente dispostos em pares (diplococos) com os lados adjacentes achatados (assemelhando-se a grãos de café) (Fig.3.5). As bactérias são imóveis e não formam endosporos. Todas as espécies são oxidase-positivas, e a maioria produz catalase – propriedade que, combinadas com a morfologia na coloração de Gram, permite uma rápida identificação. Pela oxidação de carboidratos é produzido ácido (mas não por fermentação). Embora as doenças causadas por N. Meningitidis sejam bem conhecidas, as outras espécies apresentam virulência limitada e geralmente só produzem doenças em pacientes imunocomprometidos.

43 Fig. 3.5 Neisseria gonorrhoeae em exsudato uretral. Observe o arranjo espacial dos pares de cocos com laterais achatadas, características do gênero.

Fonte: MURSAY, 2004. 3.5.1 Neisseria meningitidis Existe um paradoxo associado à N. Meningitidis. Esse diplococo gram-negativo encapsulado normalmente coloniza a nasofaringe de pessoas sadias. É também a segunda causa mais comum de meningite em adultos adquirida na comunidade, e a rápida progressão de estado de saúde de uma doença potencialmente fatal pode causar temor e pânico em uma comunidade, em contraste com praticamente todas as outras doenças. 3.5.1.1 Fisiologia e Estrutura Os meningococos formam colônias transparentes e não-pigmentadas no ágar-sangue chocolate, e seu crescimento é potencializado em uma atmosfera úmida com dióxido de carbono a 5%. os microrganismos isolados com grandes cápsulas polissacarídicas aparecem como colônias mucóides. Os meningococos são oxidase-positivos e são diferenciados de outras espécies de Neisseria pela produção de ácido a partir da oxidação da glicose e da maltose mas não da sacarose ou lactose (Quadro 3.5). A N. Meningitidis é subdividida em sorogrupos e sorotipos. A classificação pelo sorotipo mostrou-se útil para a classificação de cepas virulentas (certos sorotipos são mais associados

44 com doenças invasivas); entretanto, a análise molecular tem substituído a análise sorológica em investigações epidemiológicas. Todos os meningococos do grupo A possuem todas as proteínas da membrana externa e pertencem a um único sorotipo, enquanto os meningococos dos grupos B e C pertencem a múltiplos sototipos. 3.5.1.2 Patogenia e Imunidade O prognóstico em um indivíduo exposto à N. meningitidis depende de quatro fatores: –

Se as bactérias são capazes de colonizar a nasofaringe (medida pelos pili).

–

Se anticorpos grupo-específicos estão presentes.

–

Se ocorre disseminação sistêmica na ausência de fagocitose mediada por anticorpos

(proteção fornecida pela cápsula de polissacarídio). –

Se os efeitos tóxicos (mediados pela endotoxina LOS) são aparentes.

Experimentos com culturas de tecido nasofaringiano demonstram que os meningococos se ligam seletivamente a receptores específicos dos pili meningocócicos em células colunares não-ciliadas da nasofaringe. Os meningococos desprotegidos de pili apresentam

menor

capacidade de se ligar a essas células. A doença meningocócica ocorre na ausência de antiespecíficos dirigidos contra os antígenos polissacarídicos da cápsula e outros antígenos expressos pela bactéria. Os lactentes são inicialmente protegidos pela transferência passiva dos anticorpos maternos. Por volta dos 6 meses de idade essa imunidade protetora diminui, um achado que é compatível com a observação de que a incidência da doença é maior em crianças com menos de 2 anos de idade. A imunidade pode ser estimulada pela colonização de N. Meningitidis ou outras bactérias que apresentam antígenos de reação cruzada (por ex.:, colonização com espécies de Neisseria não-encapsuladas; exposição ao antígeno K1 de E. coli, que reage da maneira cruzada com o polissacarídio capsular do grupo B). A atividade bactericida também requer a existência de complementos. Embora a imunidade seja principalmente mediada pela resposta imunológica humoral, linfócitos reativos aos antígenos meningocócicos estão marcadamente diminuídos em pacientes com doença aguda. A lesão vascular difusa associada às infecções meningocócicas (por ex.:, lesão endotelial, inflamação da parede dos vasos, trombose, coagulação intravascular disseminada) é atribuída à ação da endotoxina LOS presente na membrana externa. A N. Meningitidis

45 produz fragmentos de membrana em excesso que são liberados no espaço extracelular. Essa contínua hiperprodução e liberação de endotoxina podem causar a grave reação endotóxica observada em pacientes com doenças meningocócica. 3.5.1.3 Epidemiologia A doença meningocócica endêmica ocorre em todos o mundo, e as epidemias são comuns em países em desenvolvimento. A disseminação epidêmica da doença resulta da introdução de uma nova cepa virulenta em uma população imunologicamente desprotegida. As pandemias têm sido raras nos países desenvolvidos desde a Segunda Guerra Mundial. A N. Meningitidis é transmitida por gotículas respiratórias entre pessoas que mantêm contato íntimo prolongado, como membros de uma família que vivem na mesma casa e soldados vivendo juntos em acampamentos militares. Os colegas de classe em escolas e funcionários de um hospital não são considerados contatos íntimos e não apresentam risco significativo de adquirir a doença, a menos que estejam em contato direto com as secreções respiratórias de uma pessoa infectada. Os seres humanos são os únicos portadores naturais de N. Meningitidis. As taxas de portadores orais e nasofaringianos são maiores em crianças em idade escolar e adultos jovens, são maiores nas populações de nível socioeconômico mais baixo (causada pela disseminação da doença pessoa a pessoa em área de aglomeração) e não variam com a estação seca e nos meses de frio do ano. O estado de portador é tipicamente transitório, com a eliminação dos microrganismos ocorrendo após o desenvolvimento dos anticorpos específicos. A doença endêmica é mais comum em crianças com idade inferior a 5 anos, particularmente lactentes. Pessoas mais velhas que vivem em populações fechadas (ex.:, acampamentos militares, prisões) estão sujeitas à infecção durante as epidemias. 3.5.1.4 Síndrome Clínica da Meningite Geralmente a doença se inicia de maneira abrupta, com dor de cabeça, sinais meringianos e febre. Entretanto, crianças de pouca idade podem apresentar apenas sinais inespecíficos, como febre e vômito. A taxa de mortalidade se aproxima de 100% em pacientes não-tratados. Mas é menor de 10% em pacientes que receberam imediatamente

46 antibioticoterapia apropriada. A incidência de seqüelas neurológicas é baixa, e as complicações mais comumente descritas consistem em deficiência auditiva e artrite. 3.5.1.5 Tratamento, Prevenção e Controle A erradicação dos portadores sadios de N. Meningites é improvável. Por essa razão, os esforços foram concentrados no tratamento profilático de pessoas expostas a paciente afetados e no aumento da imunidade aos sorogrupos mais comuns associados à doença. As sulfonamidas foram utilizadas profilaticamente, mas atualmente elas não são mais consideradas seguras. Além disso, a penicilina é ineficaz na eliminação do estado de portador. A minociclina e a rifampina têm sido utilizadas com eficácia na quimioprofilaxia mediada por antibióticos, uma vez que esses medicamentos são secretados no muco; entretanto, têm sido verificados efeitos tóxicos associados à minociclina, e a resistência da N. Meningites à rifampina pode aumentar durante o tratamento. Atualmente, a profilaxia com uma sulfonamida é recomendada para pessoas expostas a cepas suscetíveis, sendo utilizada a rifampina para as cepas resistentes a sulfonamidas.

3.5.2 Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes é conhecida desde o início do século XX, mas sua identificação definitiva como espécie bacteriana foi feita em 1940. O nome Listeria deriva do nome de Lister (Lorde Joseph Lister, cirurgião Inglês) e o nome monocytogenes, da observação inicial sobre a capacidade da bactéria em causar monocitose em coelhos. Com relação ao homem, o nome monocytogenes é enganoso, uma vez que as infecções humanas não se acompanham de monocitose. Além de ser um importante patógeno humano, o estudo de suas interações com o hospedeiro tem sido fundamental em biologia celular e em imunologia. Como é uma das principais bactérias patogênicas transmitidas por alimentos, tem sido motivo de grande interesse para os estudiosos. L. monocytogenes é um bacilo gram-positivo pleomórfico capaz de crescer em temperatura de geladeira, embora sua temperatura ideal de crescimento seja 37 graus C. Trata-se de uma espécie bacteriana extremamente ubiquitária, podendo ser encontrada no

47 solo, na água, nos alimentos e como membro da microbiota normal do homem. É relativamente exigente, mas cresce satisfatoriamente em ágar-sangue. 3.5.2.1 Patogenia L. monocytogenes é um patógeno intracelular facultativo, sobrevivendo e proliferando em macrófagos, enterócitos e outras células. As infecções geralmente ocorrem após a ingestão de alimentos contaminados, e o trato gastrointestinal é o sitio primário de entrada no hospedeiro. Fatores como a alcalinização do estômago através de antiácidos, emprego de agentes bloqueadores de H2 e cirurgia prévia de úlcera podem favorecer a infecção. Além disso, a existência de infecção gastrointestinal por outro patógeno também pode aumentar a invasão bacteriana em indivíduos colonizados com L. monocytogenes. O período de incubação pode variar de 20 horas após a ingestão de alimentos contaminados (gastroenterite) a 20 a 30 dias, nos casos de doenças invasivas. A dose infectante parece ser alta (10^9). A suscetibilidade do hospedeiro desempenha um papel primordial no curso da doença clínica, e os pacientes mais suscetíveis são aqueles que apresentam deficiências fisiológicas e patológicas que afetam a imunidade mediada por células T. O grupo de risco compreende mulheres grávidas, neonatos, pacientes imunocomprometidos, idosos e adultos debilitados com doenças intercorrentes. No intestino, a bactéria adere à mucosa intestinal e promove uma fagocitose induzida, podem utilizar as células M ou as criptas das células intestinais como porta de entrada. Uma vez no intestino do fagossoma, o microrganismo rompe a membrana e escapa para o citoplasma da célula hospedeira, onde pode dividir-se e invadir os enterócitos vizinhos. Através da formação de uma calda polar de actina, a bactéria se move em direção à membrana plasmática da célula infectada, formando então, projeções em forma de pseudópodos, que são fagocitados pela célula hospedeira vizinha; a bactéria ficando envolvida em uma dupla membrana. Em seguida a dupla membrana é dissolvida por enzimas bacterianas e a bactéria escapa outra vez para o citoplasma celular. Novos filamentos de actina são formados, a bactéria move-se em direção à outra célula e o ciclo se repete. Deste modo, Listeria pode mover-se de uma célula para outra sem estar exposta a anticorpos, complemento ou a neutrófilos.

48 Listeria é rapidamente translocada para tecidos mais profundos, demonstrando que a travessia da barreira tecidual ocorre na ausência de uma replicação intra-epitelial inicial. Entre, a bactéria prolifera na parede intestinal. As listerias que atravessam a barreira intestinal são carreadas através dos linfonodos e do sangue para os linfonodos mesentéricos, baço e figado. Embora os macrófagos resistentes do fígado desempenham um papel importante na tentativa de conter a infecção, os hepatócitos representam o sitio preferencial de multiplicação de Listeria. Durante os estágios iniciais da infecção, os hepatócitos respondem à presença de Listeria pela liberação de quimiocinas para neutrófilos e pela indução de apoptose, que resulta na formação de microabscessos. Se a infecção não é controlada no fígado, a intensa proliferação bacteriana pode levar a liberação da bactéria na circulação. Embora L. monocytogenes seja um patógeno capaz de atingir múltiplos órgãos, as principais formas clínicas da listeriose mostram que a bactéria apresenta um tropismo para a placenta e para o SNC. No caso da listeriose fetal, a bactéria se propaga pela via transplacentária hematogênica, levando à colonização das listerias na membrana coriamniótica. A translocação através da barreira endotelial pode fazer com que a bactéria atinja a corrente sanguínea do feto, levando à uma infecção generalizada, que pode resultar em óbito ainda no interior do útero, ou no nascimento prematuro de um neonato com várias lesões piogranulomatosas miliares (granulomatosis infantiseptica). No homem, as infecções do SNC apresentam-se primariamente sob a forma de meningite, que é, entretanto, frequentemente associada com a presença de infecções focais na parênquima cerebral, especialmente nas células do tronco, sugerindo um tropismo pelo tecido nervoso. 3.5.2.2 Síndromes Clínicas 3.5.2.2.1 Infecção Neonatal Quando ocorre a infecção no útero, o feto pode estar natimorto ou morrer dentro de poucas horas em função de uma infecção disseminada conhecida como granulomatosis infantiseptica. Esta é caracterizada pela presença de vários microrganismos ou granulomas, particularmente no fígado e no baço. A bactéria é frequentemente visível no mecônio através da coloração de Gram. As infecções neonatais podem se manifestar de duas formas:

49 –

Septicemia de início precoce, onde a bactéria pode ser isolada da conjuntiva, ouvido

externo, nariz, garganta, mecônio, fluido amniótico, placenta e sangue; –

Meningite de início tardio, que ocorre cerca de duas semanas após o parto, muito

provavelmente em função da presença do microrganismo na vagina durante o parto. 3.5.2.2.2 Meningites L. monocytogenes apresenta um tropismo para o SNC, particularmente para o tronco cerebral e meninges. De modo geral, a infecção por Listeria é uma das três principais causas de meningite neonatal, e está em segundo lugar entre as meningites que ocorrem em adultos com mais de 50 anos de idade. Também constitui a causa mais comum de meningite em pacientes com linfomas, transplantados ou imunossuprimidos por corticoesteróides. 3.5.2.3 Diagnóstico O diagnóstico de rotina é feito por exame bacteriológico do material clínico proveniente do foco infeccioso. O cultivo primário da bactéria proveniente de sítios normalmente estéreis pode ser feito diretamente em ágar triptose contendo ou não 5% de sangue de carneiro. Por outro lado, espécimes obtidas de sítios não-estéreis ou isoladas de alimentos ou do ambiente devem ser semeadas em meios de enriquecimento. O crioenriquecimento é especialmente indicado quando existe a suspeita de contaminação múltipla, no qual o meio semeado é mantido a 4 a 8 graus C durante 15 dias, efetuando-se repiques sucessivos a cada cinco dias. As colônias de Listeria crescidas após 24 a 48 horas a 35 a 37 graus C são pequenas, translúcidas, lisas, com bordos inteiros e apresentando uma tonalidade azul-esverdeada ou azul- acinzentada, quando a placa é examinada através da iluminação oblíqua. Durante surtos de origem alimentar, o diagnóstico sorológico para a pesquisa de anticorpos contra a listeriolisina O tem sido útil na identificação de indivíduos infectados com doença não-invasiva (infecção assintomática, gastroenterite). A identificação da listeria é baseada nos seguintes testes: –

Coloração de gram, que mostra bacilos gram-positivos pleomórficos;

–

Produção de ácido a partir da glicose;

–

Hidrólise da esculina e reações positivas de Voges-Proskauer e Vermelho Metila.

50 A utilização de ágar-sangue é particularmente importante devido ao tipo de hemólise que é bastante sugestivo 3.5.2.4 Epidemiologia Dados epidemiológicos de diferentes países comprovam a evidência dos alimentos contaminados como fonte de transmissão e, consequentemente, classificando a listeriose entre as infecções de origem alimentar. Os alimentos mais frequentemente implicados incluem produtos derivados do leite, patês, salsichas, defumados, saladas e, em geral, produtos industrializados pronto para o consumo. Esses microrganismos toleram alta concentração de sal e pH relativamente baixos e, além disso, são capazes de se multiplicar sob temperaturas de refrigeração. Deste modo, conseguem sobreviver às tecnologias de processamento de alimentos. Isto torna a Listeria um dos microrganismos que mais preocupam a indústria alimentícia. 3.5.2.5 Tratamento e Controle De modo geral, a ampicilina é considerada a droga de escolha no tratamento das infecções por Listeria. Este antibiótico pode ainda ser utilizado em associação à gentamicina, particularmente nos casos de bacteremia nos quais existe deficiência das funções de células T e em todos os casos de meningite e endocardite. Para pacientes com intolerância às penicilinas, trimetoprim-sulfametoxazol pode ser considerada uma droga alternativa. Embora a resistência antimicrobiana clinicamente significante ainda não tenha sido documentada, a vigilância é necessária, uma vez que já existem relatos da trasnferência da resistência a drogas de Enterococcus para amostras de L. monocytogenes. Uma vez que os casos de listeriose estão associados a alimentos produzidos comercialmente, evitar-se a contaminação do alimento em primeiro lugar seria a solução ideal, embora não facilmente exequível. A prevenção está ligada à higienização das mãos do manipulador de alimentos e à conscientização do consumidor. Deve-se submeter os alimentos à cocção e evitar o consumo de leite in natura, queijos elaborados com leite não-pasteurizado e vegetais crus sem lavagem adequada. Como o microrganismo desenvolve-se em temperatura de refrigeração, os alimentos aí condicionados devem ser aquecidos antes do consumo.

51

3.5.3 Leptospira 3.5.3.1 Fisiologia e Estrutura Os nomes das espécies surgiram do fato de os microrganismos Leptospira serem bacilos delgados e espiralados (0,1 x 6 a 12 μm) com um gancho em uma ou em ambas as extremidades (interrogans, que significa “semelhante a um ponto de interrogação”; biflexa, “dobrada duas vezes”) Ver Fig 3.6. L. biflexa é uma espiroqueta saprófita de vida livre encontrada em ambientes úmidos e não está associada a doença nos seres humanos. As leptospiras patogênicas são aeróbicas que se deslocam por meio de dois flagelos periplasmáticos, cada um inserido em extremidades opostas da bactéria. Utilizam ácidos graxos e alcoóis como fonte de energia. As leptospiras podem crescer em meios de cultura especialmente formulados, enriquecidos com soro de coelho ou soro albumina bovina. Fig.3.6.Leptospira interrogans sorotipo icterobaemorrbagiae. Observe o corpo delgado e espiralado com extremidades em gancho (mais tipicamente uma característica de Leptospira biflexa)

Fonte: MURSAY, 2004.

3.5.3.2 Patogenia e Imunidade

52

L. interrogans pode causar infecções subclínica, uma doença branda, febril, semelhante à influenza, ou doença sistêmica grave, com insuficiência hepática e renal, vasculite extensa, miocardite e morte. A gravidade de doença é influenciada pelo número de microrganismos infectantes, pelas defesas imunológicas do hospedeiro e pela virulência da cepa infectante. Considerando que são bactérias delgadas e altamente móveis, as leptospiras podem penetrar nas membranas mucosas intactas ou na pele através de pequenos cortes ou escoriações. A seguir, podem se disseminar na corrente sanguínea para todos os tecidos, incluindo o SNC. L. interrogans se multiplica rapidamente e danifica o endotélio dos pequenos vasos sanguíneos, resultando nas principais manifestações clínicas da doença ( por ex.:, meningite, disfunção hepática e renal, hemorragia). Os microrganismos podem ser encontrados no sangue e no LCR na fase inicial da doença e na urina durante os estágios mais tardios. A eliminação da leptospira ocorre quanto ao desenvolvimento da imunidade humoral. Porém, algumas manifestações clínicas podem estar relacionadas a reações imunológicas com os microrganismos. Por exemplo, a meningite se desenvolve depois da remoção dos microrganismos do LCR e da detecção de complexos imunológicos nas lesões renais. 3.5.3.3Epidemiologia A leptospirose possui distribuição mundial. Entretanto, a incidência da doença é significativamente subestimada, uma vez que as infecções são, em sua maioria, brandas e equivocadamente diagnosticada como “síndrome viral” ou meningite asséptica viral. Considerando que muitos estados deixam de relatar essas doenças ao serviço de saúde pública. Muitos animais silvestres e domésticos são colonizados por leptospiras. Roedores (particularmente ratos), cães e animais de corte constituem a fonte comum da doença humana. Estudos sorológicos mostram uma alta incidência de exposição a leptospiras em jovens de áreas urbanas. O fato é atribuído ao contato com a urina de ratos infectados. Não foi demonstrado um estado de portador crônico nos seres humanos. As leptospiras geralmente causam infecções assintomáticas em seu hospedeiro reservatório, nos quais as espiroquetas colonizam os túbulos renais e são eliminadas, em grandes números, pela urina. Córregos, rios, água parada e solo úmido podem ser

53 contaminados com urina de animais infectados e podem servir como fonte de infecção humana, com os microrganismos sobrevivendo por períodos de até 6 semanas. As leptospiras necessitam de um ambiente úmido e alcalino para sobreviver. A maioria das infecções humanas resulta da exposição recreacional a água contaminada ou exposição ocupacional a animais infectados (fazendeiros, empregados de matadouro e veterinários). A maioria das infecções humanas ocorrem durante os meses quentes do ano, quando a exposição recreacional é maior. Não foi documentada a transmissão de pessoa a pessoa. 3.5.3.4 Síndromes Clínicas As infecções causadas por L. interrogans são, em sua maioria, clinicamente inaparentes e detectadas somente através da demonstração de anticorpos específicos. As infecções sintomáticas se desenvolvem após um período de incubação de 1 a 2 semanas. As manifestações iniciais são semelhantes a uma doença do tipo gripal, com febre e mialgias. Durante essa fase, o paciente apresenta bacteremia com as leptospiras, e os microrganismos podem, com frequencia, ser isolados do LCR, mesmo se nenhum sintoma meníngeo estiver presente. A febre e as mialgias podem desaparecer após 1 semana, ou o paciente pode desenvolve uma doença mais avançada – incluindo meningite asséptica – ou uma doença generalizada com cefaléia, exantema, colapso vascular, trombocitopenia, hemorragia, disfnção hepática e renal. A leptospirose confinada ao SNC pode ser confundida com meningite viral, uma vez que a evolução da doença geralmente não é complicada e apresenta taxa de mortalidade muito baixa. Em geral, acultura do LCR é negativa nesse estágio. Ao contrário, a forma ictérica da doença generalizada (aproximadamente 10% de todas as infecções sintomáticas) é mais grave e encontra-se associada a uma taxa de mortalidade de cerca de 10%. Embora o comprometimento hepático com icterícias seja notável nos pacientes com leptospirose grave, não se observa a ocorrência de necrose hepática, e os pacientes que sobrevivem não sofrem danos hepáticos permanentes. De maneira similar, muitos pacientes recuperam integralmente a função renal.

3.5.3.5 Diagnóstico Laboratorial

54

3.5.3.5.1 Microscopia Pelo fato de as leptospiras serem delgadas, elas estão no limite de poder de resolução do microscópio ótico e não podem ser facilmente observadas pela microscopia ótica convencional. A coloração pelo método de Gram ou pelos corantes de prata não é confiável na detecção das leptospiras. A microscopia de campo escuro também é relativamente insensível e pode fornecer achados inespecíficos. Embora as leptospiras podem ser visualizadas em amostras de sangue na fase inicial da doença, os filamentos protéicos dos eritrócitos podem ser facilmente confundidos com esses microrganismos. Foram utilizadas preparações de anticorpos marcados com fluoresceína para corar as leptospiras, mas esse método não está disponível na maioria dos laboratórios clínicos. 3.5.3.5.2 Cultura As leptospiras podem ser cultivadas em meios especialmente formulados. Elas crescem lentamente (tempo de geração de 6 a 16 horas), necessitando de incubação a 28 graus a 30 graus C por até 4 meses; porém, a maioria das culturas mostram-se positivas em 2 semanas. L. interrogans pode ser isolada no sangue ou no LCR durante os primeiros 10 dias de infecção e na urina após a primeira semana e por um período de até 3 meses. Considerando que a concentração do microrganismos pode ser baixa no sangue, LCR e na urina, várias amostras devem ser coletadas houver suspeita de leptospirose. Além disso, inibidores presentes no sangue e na urina podem retardar ou impedir o isolamento das leptospiras. 3.5.3.5.3 Sorologia Considerando a necessidade de meios de cultura especializados e de período prolongado de incubação, a maioria dos laboratórios não realiza a cultura das leptospiras e, assim, baseiase em técnica sorológicas. O método de referência para todos os teste sorológicos é o teste de aglutinação microscópica. Esse teste avalia a capacidade do soro do paciente de aglutinar leptospiras vivas. Como é teste é dirigido contra sorotipos específicos, torna-se necessária a

55 utilização de uma bateria de antígenos de leptospira. Nesse teste, diluições seriadas do soro do paciente são misturadas com os antígenos testes e, a seguir, examinadas microscopicamente a fim de se constatar a aglutinação. As aglutininas aparecem no soro de pacientes não tratados durante a segunda semana da doença, embora essa resposta possa ser retardada em até vários meses. Considerando que o teste de aglutinação microscópica utiliza microrganismos vivos, ele é realizado apenas nos laboratórios de referência. 3.5.3.6 Tratamento, Prevenção e Controle A leptospirose, em geral, não é uma doença fatal, principalmente na ausência de doença ictérica. Os pacientes com doença grave devem ser tratados com penicilina ou ampicilina administrada endovenosamente, e os pacientes com doença menos grave podem ser tratados com doxiciclina, ampicilina ou amoxicilina administradas por via oral. A doxiciclina, mas não as penicilinas, pode ser utilizada para prevenir a doença em pessoas expostas a animais infectados ou água contaminada com urina. É difícil erradicar a leptospirose, uma vez que a doença apresenta ampla distribuição entre os animais silvestres e domésticos. Entretanto, a vacinação de animais de corte e de estimação tem se mostrado eficaz na redução da doença nessas populações e portanto na subsequente exposição humana. O controle de roedores é também eficaz na eliminação da leptospirose nas comunidades.

4. OS VÍRUS

56

Os vírus são parasitas intracelulares obrigatório que utilizam a maquinaria da célula do hospedeiro para a sua replicação. A meningite asséptica é causada por inflamação e edema das meninges e a medula espinhal, em resposta a infecção por enterovírus (especialmente echovírus e coxsackievírus), HSV-2, vírus da caxumba, ou o vírus da coriomeningite linfocítica. A doença é geralmente autolimitada e, ao contrário da meningite bacteriana, sofre resolução sem qualquer sequela, a não ser que o vírus tenha acesso aos neurônios ou ao cérebro, infectado-os (meningoencefalite). Os vírus têm acesso às meninges através de uma viremia. (FIELDS, 2000). Quadro 4. Infecções do Sistema Nervoso Central Meningite Enterovírus Echovírus Coxsackievírus Poliovírus Vírus da herpes simples 2 Adenovírus Vírus da caxumba Vírus da coriomeningite linfocítica Vírus Epstein-Barr Vírus da arboencefalite Fonte: MURSAY, 2004. A meningite asséptica também pode ter uma etiologia não infecciosa, incluindo, por exemplo, certos cânceres ou doença vascular do colágeno cerebral. Na meningite viral, o cérebro também costuma ser afetado, ração pela qual a doença deveria ser descrita como meningoencefalite. Entretanto, os sintomas meníngeos (rigidez de nuca e cefaléia) são mais proeminentes do que aqueles do comprometimento cerebral. A meningite cerebral pode ser diferenciada da meningite bacteriana pelo fato de produzir uma doença mais leve, com relação inflamatória baixa a moderada do LCR. As infecções do SNC exigem uma ação imediata, com avaliação clínica aguda e, quando disponíveis, testes diagnósticos rápidos. O procedimento diagnóstico mais importante consiste

57 no exame do LCR à procura de microrganismos e leucócitos e a determinação da concentração de glicose e proteína. Felizmente, dispomos de fármacos que são eficazes contra muitas das condições mais perigosas. (Ver o Quadro 2 - Composição Habitual do Líquido Cefalorraquidiano em Várias Infecções.)

4.1 Coxsackievírus e Echovírus Várias síndromes clínicas podem ser causadas tanto por coxsackievírus quanto por echovírus (por ex.:, meningite asséptica). A meningite viral (asséptica) é uma doença febril aguda acompanhada de cefaléia e sinais de irritação meníngea, incluindo rigidez da nuca. Podem ocorrer petéquias ou exantema em pacientes com meningite enteroviral. A recuperação geralmente não é complicada, a menos que a doença esteja associada a encefalite (meningoencefalite) ou ocorra em lactentes com menos de 1 ano de idade. Os surtos de meningite causada por picornavírus ocorrem anualmente durante o verão e o outono. 4.1.1 Diagnóstico Laboratorial 4.1.1.1Química Clínica O LCR da meningite asséptica causada por poliovírus ou enterovírus revela pleocitose predominantemente linfocítica. Em contraste com a meningite bacteriana, o LCR na meningite viral carece de neutrófilos, e o nível de glicose apresenta-se geralmente normal ou ligeiramente diminuído. O nível de proteína no LCR é normal ou levemente elevado. O LCR é raramente positivo para o vírus. 4.1.1.2 Cultura O vírus cresce bem em cultura de células de rim de macaco. Em geral, os coxsackievírus e os echovírus podem ser isolados do LCR em pacientes com meningite. Os vírus coxsackie B podem ser cultivados em células renais primárias de macaco ou em embrião humano.

58 Porém, muitas cepas do vírus coxsakie A não crescem em cultura de tecido, devendo ser cultivadas em camundongos lactentes. O tipo específico de enterovírus pode ser determinado através da utilização de anticorpos específicos e ensaios com antígenos ou pela reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa para a detecção de RNA viral específico. A sorologia é utilizada para confirmar uma infecção por enterovírus através da detecção da imunoglobulina M específica ou do achado de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos entre a doença aguda e o período de convalescença. Essa abordagem pode não ser prática para a detecção do echovírus e do coxsackievírus devido a seus muitos sorostipos, a menos que se suspeite de um vírus específico. 4.1.2 Tratamento, Prevenção e Controle Uma nova droga antiviral, o pleconaril, está disponível em uma base limitada. A droga inibe a penetração do picornavírus na célula. Deve ser administrada logo no início do desenvolvimento da infecção. Existem dois tipos de vacina contra o poliovírus: a vacina pólio inativada (IPV) e a vacina pólio oral de vírus vivo atenuado (OPV), desenvolvida por Albert Sabin. Ambas as vacinas incorporam as três cepas de pólio, são estáveis, relativamente baratas, e induzem resposta humoral protetora. A IPV foi recentemente substituída pela vacina oral devido à sua facilidade de administração e capacidade de induzir imunidade de longa duração. Atualmente, as novas recomendações envolvem a utilização da IPV para imunizações iniciais de recém-nascidos devido à sua segurança. As crianças devem receber a IPV aos 2, 4 e 15 meses de idade e aos 4 a 6 anos de idade. As duas primeiras doses de IPV podem ser seguidas por OPV. Não existem vacinas para os coxsackievírus ou echovírus. A transmissão desses vírus provavelmente pode ser reduzida por melhorias na higiene e nas condições de vida.

4.2 Vírus do Herpes Simples O HSV foi o primeiro herpesvírus humano a ser reconhecido. O nome herpes deriva de uma palavra grega que significa “rastejar”. As “úlceras frias” foram descritas na antiguidade,

59 e sua etiologia viral só foi estabelecida em 1919. Os dois tipos de herpes simples, HSV-1 e o HSV-2, compartilham muitas características. Porém, eles podem ainda ser distinguidos por diferenças em suas propriedades. Fig. 4. Imagem tridimencional da herpesvírus simples.

Fonte: Natural choice, 2007 Fig. 4.1 Imagem em microscópio eletrônico de colônia de herpesvírus.

Fonte: CDC Public Health Image Library.

4.2.1 Patogenia e Imunidade

60

O HSV inicia a infecção através das membranas mucosas ou por solução de continuidade na pele. O vírus se replica nas células na base da lesão e infecta o neurônio de inervação, sendo levado por transporte retrógrado até o gânglio (gânglios trigêmeos para o HSV oral e os gânglios sacros para o HSV genital). O vírus, a seguir, volta ao local inicial da infecção e pode permanecer inaparente ou produzir lesões vesiculares. O líquido vesicular contém vírions infecciosos. A lesão tecidual [e causada pela combinação da patologia viral e da imunopatologia. Em geral, a lesão desaparece sem deixar cicatriz. Na ausência de imunidade mediada por células funcionais, a infecção pelo HSV é mais grave e pode disseminar para órgãos vitais e para o cérebro. 4.2.2 Epidemiologia o HSV-2 é transmitido principalmente por contato sexual ou por auto-inoculação ou de uma mãe infectada para o lactente por ocasião do nascimento. Dependendo das práticas sexuais e da higiene da pessoa, o HSV-2 pode infectar a genitália, os tecidos anorretais ou a orofaringe. A seguir, o vírus pode causar infecção primária sintomática ou assintomática, ou recidivas. A infecção em recém-nascidos resulta da excreção do HSV-2 do colo uterino durante o parto vaginal, mas pode também ocorrer através de uma infecção ascendente in utero, durante a infecção primária da mãe. A infecção neonatal resulta em doença disseminada e neurológica, apresentando graves sequelas. A infecção inicial com HSV-2 ocorre mais tardiamente na vida do que a infecção por HVS-1 e se correlaciona com o aumento da atividade sexual. 4.2.3 Síndromes Clínicas da Meningite por HSV A meningite causada por HSV é mais frequentemente uma complicação da infecção genital por HSV-2, o correndo resolução espontânea dos sintomas.

4.2.4 Tratamento, Prevenção e Controle

61

O HSV codifica inúmeras enzimas alvos para as drogas antivirais. A maioria dos agentes antierpéticos consiste em análogos de nucleotídios e outros inibidores da DNA polimerase viral, uma enzima essencial para a replicação viral que constitui o melhor alvo para agentes antivirais. O tratamento impede ou encurta a evolução da doença primária ou da doença recorrente. Nenhum dos tratamentos que utiliza as drogas antivirais elimina a infecção latente. O aciclovir (ACV) é a droga anti-HSV mais prescrita. A fosforilação do ACV e do penciclovir pela timidina quinase viral ativa a droga como um substrato para a DNA polimerase viral. Elas são, a seguir, incorporadas ao DNA viral, impedindo seu alongamento. Essas drogas são relativamente atóxicas, são eficazes no tratamento de manifestações graves por HSV e nos primeiros episódios de herpes genital e são também utilizadas como tratamento profilático. A forma mais prevalente de resistência a essas drogas resulta de mutações que inativam a timidina quinase, impedindo, consequentemente a conversão da droga em sua forma ativa. A mutação da DNA polimerase viral também produz resistência. Felizmente, as cepas resistentes parecem ser menos virulentas. Os pacientes que possuem história de infecção genital por HSV devem ser instruídos a evitar qualquer relação sexual na presença de sintomas prodrômicos ou lesões, reiniciando as atividades sexuais somente após a lesões estarem completamente reepitelizadas, uma vez que o vírus pode ser transmitido das lesões que formam crostas. Os preservativos podem ser úteis e , sem dúvida, são melhores que a não-utilização de cuidados, mas podem não proteger completamente o indivíduo. Uma mulher grávida que apresenta infecção genital ativa por HSV ou que está eliminando, pela vagina, o vírus de forma assintomática pode transmitir o HSV ao recémnascido se o parto for normal. Esse tipo de transmissão pode ser evitado através de cesárea. Na atualidade não se dispõe de vacina contra o HSV. Mas, estão sendo desenvolvidas vacinas com vírus mortos, vacinas de subunidades, híbridos do vírus vacínia e vacinas de DNA para impedir a aquisição do vírus ou para tratamento de indivíduos infectados. A glicoproteína D está sendo utilizada em inúmeras vacinas de subunidades. Estão sendo desenvolvidas vacinas de ciclo único, incapazes de causar infecção que utilizam vírus mutantes vivos, defeituosos, desprovidos de genes essenciais. Na administração, os vírus vacinais produzem vírions não-infecciosos.

62

4.3 Vírus da caxumba O vírus da caxumba constitui a causa da parotidite viral aguda benigna (edema doloroso das glândulas salivares). A caxumba é raramente observada nos países que utilizam vacinas com vírus vivo, a qual é administrada juntamente com a vacina de vírus vivos contra o sarampo e a rubéola. Fig. 4.2 Imagem do vírus da caxumba em microscópio eletrônico.

Fonte: Wikidicação, 2008. Fig. 4.3 Criança infectada pelos vírus da caxumba.

Fonte: Viva tranquilo, 2001. 4.3.1 Patogenia e Imunidade

63

O vírus da caxumba, do qual somente um sorotipo é conhecido, causa infecção lítica das células. O vírus inicia a infecção nas células epiteliais do trato respiratório superior e infecta a glândula parótida através do ducto de Stensen ou por viremia. O vírus se dissemina por viremia por todo o corpo e até os testículos, ovários, pâncreas, tireóide e outros órgãos. Ocorre infecção do sistema nervoso central, especialmente da meninges, com sintomas (meningoencefalite) em até 50% de todos os indivíduos infectados. As respostas inflamatórias são principalmente responsáveis pelos sintomas. 4.3.2 Epidemiologia A caxumba é uma doença altamente contagiosa com somente um sorotipo infectando unicamente o ser humano. Na ausência de programas de vacinação, a infecção ocorre em 90% das pessoas em torno dos 25 anos de idade. O vírus é transmitido por contato direto pessoa a pessoa, bem como por perdigotos respiratórios. O vírus está presente nas secreções respiratórias por um período de até 7 dias antes de a doença clínica ocorrer e normalmente não produz sintomas, de modo que é praticamente impossível controlar a transmissão do vírus. A vida ou o trabalho em ambientes fechados promovem a transmissão do vírus, e a incidência da infecção é maior no inverno e na primavera. 4.3.3 Síndromes Clínicas As infecções pelo o vírus da caxumba são assintomáticas. A doença clínica se manifesta como parotidite que é quase sempre bilateral e acompanhada de febre. O início é súbito. O exame oral revela eritema e edema do óstio do ducto de Stensen. Pode ocorrer edema de outras glândulas e meningoencefalite poucos dias após o início da infecção viral, embora possam ser observadas na ausência de parotidite. O edema resultante da orquite pelo vírus da caxumba pode causar esterilidade. O vírus afeta o SNC em aproximadamente 50% das pacientes, e 10% das pessoas afetadas podem exibir evidências clínicas dessa infecção.

4.3.4 Diagnóstico Laboratorial

64

O vírus pode ser isolado da saliva, urina, faringe, secreções do ducto de Stensen e LCR. O vírus está presente na saliva por aproximadamente 5 dias após o início dos sintomas e na urina por um período de até 2 semanas. O vírus cresce bem em células de rim de macaco, causando a formação de células gigantes multinucleadas. O diagnóstico clínico deve ser confirmado por testes sorológicos. Um aumento de quatro vezes no número de anticorpos vírus-específicos indica infecção ativa. O ensaio do imunossorvente ligado a enzima, os teste de inibição da hemaglutinação podem ser utilizados para detectar o vírus da caxumba, seus antígenos ou anticorpos. 4.3.5 Tratamento, Prevenção e controle As vacinas constituem o único meio eficaz de impedir a transmissão da infecção pelo vírus da caxumba. Desde a introdução das vacinas atenuadas a incidência anual diminuiu drasticamente.

5. CISTICERCOSE

65

5.1 Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador A cisticercose envolve a infecção de indivíduos pelo estágio larvar da Taenia solium, o cisticerco, que normalmente infecta porcos. A ingestão humana de água ou vegetação contaminadas por ovos de T. solium oriundos de fezes humanas inicia a infecção. Pode ocorrer auto-infecção quando os ovos de um indivíduo infectado pelo verme adulto são transmitidos a área perianal para a boca por meio dos dedos contaminados. Uma vez ingeridos, os ovos eclodem no estômago do hospedeiro intermediário, liberando o embrião hexacanto ou oncosfera. A oncosfera penetra na parede intestinal e migra na circulação para os tecidos, onde se desenvolve em cisticerco no decorrer de 3 a 4 meses. Os cisticercos podem desenvolver-se no músculo, tecido conjuntivo, cérebro, pulmão e olhos, permanecendo viáveis por um período de 5 anos. Fig. 5 Escolex de T.solium.

Fonte: Portal São Francisco. Fig. 5.1 Imagens de T.solium

Fonte: Taenia solium, 2006. 5.2 Epidemiologia

66

A cisticercose é encontrada na área onde prevalece a T. solium e está diretamente correlacionada a contaminação fecal humana. Além da transmissão fecal-oral, pode ocorrer auto-infecção quando um proglote contendo ovos é regurgitado do intestino delgado para o estômago, permitindo a eclosão dos ovos e a liberação da oncosfera infectante. 5.3 Síndromes Clínicas A presença de alguns cisticercos em áreas não-vitais (por ex.:, tecidos subcutâneos) pode não provocar sintomas; porém, pode ocorrer doença grave quando os cisticercos se alojam em áreas vitais, como o cérebro e os olhos. No cérebro, podem produzir hidrocefalia, meningite, lesão de pares de nervos cranianos, convulsões, surgem defeitos no campo visual. A morte das larvas resulta na liberação de material antigênico que estimula uma acentuada reação inflamatória. 5.4 Diagnóstico Laboratorial As lesões do SNC podem ser detectadas por tomografias computadorizadas, cintilografia com radioisótopos ou ultrasonografia. Os estudos sorológicos podem ser úteis; pode-se obter resultados falso-positivos em pessoas com outras infecções helmínticas.

Fig. 5.2 Neurocysticercosis. Imagem radiológica obtida para diagnóstico nos EUA, de um homem de 22 anos vindo do México.

Fonte: Archive icuroom.net, 2008 Fig. 5.3 Cérebro infectado por T. Solium. Cisticercos no cérebro de uma garota de nove

67 anos de idade, que morreu durante uma extração de fluído cerebro-espinhal para diagnosticar suas dores de cabeça nos anos 1970.

Fonte: Engineering and science. 5.5 Tratamento, Prevenção e Controle A droga de escolha para a cisticercose é o praziquantel. O albendazol também tem sido utilizado com êxito no tratamento da neurocisticercose parenquimatosa. A administração concomitante de esteróides pode ser necessária para minimizar a resposta inflamatória às larvas mortas. Pode ser necessária a remoção cirúrgica dos cistos cerebrais e oculares. Na prevenção e no controle da infecção humana, o tratamento dos casos que abrigam a T. solium adulta (para reduzir a transmissão dos ovos) e o descarte controlado das fezes humanas são decisivos. Essas medidas também reduzem a probabilidade de infecção dos porcos. Fig. 5.4 Os ovos de T. solium e T. saginata são indistinguíveis.

Fonte: Introdution to parasitology.

6. OS FUNGOS

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6.1 Cryptococcus neoformans Os criptococos crescem no ser humano em formas unicelulares, leveduras encapsuladas com 5 micrómetros, de replicação assexuada por geminação. Este fungo é frequente em solos húmidos, vivendo livremente e alimentando-se de resíduos orgânicos, como fezes de pássaros, especialmente pombos. A sua forma sexual multicelular é classificada como Filobasidiella neoformans e é um basiodiomiceto. Fig. 6 Estruturas de esporulação de Cryptococcus neoformans.

Fonte: SAMPLINGS, 2005. 6.1.1Epidemiologia Existe em todo o mundo. Haverá um caso de meningite em um milhão de pessoas por ano. A infecção é pela inalação de esporos, frequentemente em detritos de pombos. 6.1.2 Progressão e Sintomas Após inalação, as leveduras multiplicam-se no pulmão, frequentemente de forma assintomática. Mais tarde, se o indivíduo estiver debilitado, disseminam-se pelo sangue, especialmente para o cérebro. O sistema imunitário destrói os organismos sanguíneos, mas

69 não detecta aqueles já presentes no líquido cefalo-raquidiano (uma vez que é muito pobre em linfócitos). O resultado mais frequente é a multiplicação das leveduras nesse liquido rico em glicose que envolve o cérebro, com inflamação das meninges (membranas), ou seja, meningite. Sintomas são aqueles de todas as meningites mas de intensidade mais moderada: dor de cabeça, náuseas, vómitos e fotofobia (sensibilidade exagerada à luz), que podem durar várias semanas (ao contrário da meningite bacteriana que é fatal em apenas algumas horas). Em indivíduos

imunodeficientes (como

por

exemplo

SIDA/AIDS, tomando

corticosteróides ou com outra patologia crónica associada) a condição é mais grave e cursa com encefalite potencialmente mortal. Pode ainda causar lesões na pele e ossos.(Wikipédia, 2009) 6.1.3 Síndrome clínicas 6.1.3.1 Criptococose A criptococose também conhecida por Torulose, Blastomicose Europeia ou Doença de Busse-Buschke é uma doença, micose causada pelo fungo Cryptococcus neoformans. As manifestações mais comuns são a pneumonia e a meningite, sendo esta última de particular importância. A meningite criptocócica pode ocorrer em qualquer idade e é mais comum em imuno comprometidos. A apresentação é subaguda com febre, cefaléia, náuseas e alteração do comportamento. Disacusia, ou seja, dificuldade para ouvir ou sensação de incômodo na audição, estado em que os sons provocam mal-estar e imperfeição da audição, ocorre em até 27% dos casos, quase sempre bilateral e de apresentação súbita. A reversibilidade é rara. Em geral, sem tratamento, a evolução é letal. Desta forma, é importante uma terapia de início precoce e de monitorização audiométrica nos casos acompanhados. (MATOS, 2006) Nos doentes com infecção VIH/SIDA o Criptococcus neoformans é o agente oportunista mais frequentemente associado a meningite. A candidíase oral e esofágica é a infecção fúngica mais frequente, sendo excepcional o atingimento do sistema nervoso central. (RICO et at, 2002) 6.1.4 Diagnóstico e Tratamento

70

Amostras de liquido cefalo-raquidiano são observadas ao microscópio, mas a cultura pode ser necessária para a identificação. A sorologia, com detecção de anticorpos específicos contra o fungo é usada também. O tratamento é com o fármaco antifúngico anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol. (Wikipédia, 2009)

7. VACINA ANTI-MENINGITES

71

Talvez a única maneira de prevenir a meningite é a vacinação disponível para os sorotipos A,B e C, pois estimulam o organismo a produzir os anticorpos específicos contra a doença. A imunidade permanece pelo menos por 3 anos, podendo se estender até 10 anos dependendo da imunidade de cada indivíduo, quando então deve ser aplicado a dose de reforço. Na maioria das vezes não há efeitos colaterais importantes se a dose de reforço for aplicada antes do tempo da redução da imunidade. Os sintomas mais comuns são dores musculares, febre alta, rigidez na nuca e cefaléia. Todas as pessoas podem ser vacinadas. Crianças a partir de 3 meses até 2 anos de idade o sorotipo vacinal é apenas para a meningite C enquanto para os adultos pode ser para todos os sorotipos - A,B e C. É de suma importância a vacinação quando alguma pessoa do grupo social do convívio freqüente é acometido pela meningite meningocócica de qualquer sorotipo; e também para a prevenção das equipes de trabalhadores da área de saúde. Mulheres grávidas e que amamentam, dependendo dos riscos, podem ser vacinadas. Efeitos adversos são raros. O esquema de vacinação da Meningo A+C consiste numa única dose intramuscular enquanto a Meningo B+C é aplicada em duas doses com intervalo de 8 semanas. O meningococo sorotipo C é o mais comum que acomete no Brasil. A imunidade é adquirida cerca de 10 a 14 dias após a vacinação. Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas desde que em diferentes locais da pele. Pode ser aplicada via subcutânea ou intramuscular. (FLUMIGNAN, 2009).

Quadro 7. Calendário de vacinação contra a meningite para crianças. 3 meses

Vacina Meningite C* (primeira dose).

5 meses

Vacina Meningite C (segunda dose)

15 meses

Vacina Meningite C (reforço) (quarta dose).

4 a 6 anos

Vacina Meningite A+C

Fonte: FLUMIGNAN. *Vacina Meningite C confere proteção duradoura contra o meningococo C. Deve ser iniciada após os dois meses de idade, mas pode ser aplicada em qualquer idade. A Vacina Menigococo A + C é uma vacina para meningite menigocócica devendo ser iniciada após 2

72 anos de idade. Também não é obrigatória porém sua aplicação como rotina vacinal é conveniente. A Vacina Meningococo B + C é opcional, porém está especialmente indicada para indivíduos que moram em lugares com surtos endêmicos ou epidêmicos de menigites meningocócicas. Pode ser iniciada após 6 meses de idade com 2 doses com intervalos entre 6 a 8 semanas. Doses de reforços são convenientes para lugares com surtos epidêmicos periódicos.

8. CONCLUSÃO

73

As infecções do SNC não são frequentes, porém quando ocorrem são graves. A meningite, em grande parte dos casos, não é acometida por um patógeno específico, exceto a Neisseria meningitidis. A enfermindade pode ocorrer em casos de contaminação sistêmica por bactérias, em quase 90 % dos casos, por vírus, fungos (considerados mais raros) e até mesmo por protozoários, por exemplo T. solium. Para estes microrganismos, basta que atravessem as barreiras do SNC e cheguem ao LRC através do sangue. Bactérias que fazem parta da microbiota normal do organismo dos humanos, é o caso da E. coli, também podem afetar o SNC causando meningite, quando alcançam a corrente sanguínea. A profilaxia antibiótica para indivíduos, que tiveram contato com um doente, reduz a ocorrência de casos secundários. Mas, certamente, a vacinação é a opção mais considerável. Infelizmente, a eficácia da vacinação está constatada somente para a meningite bacteriana. A atenção deve ser maior para os neonatos, indivíduos de idade avançada e para imunodeficientes (como por exemplo portadores da AIDS, usuários de corticosteróides ou que sofram outra patologia crônica que afete a o sistema imunolófico). A meningite não tratada, logo aos primeiros indícios e sintomas, abrange até 70% de chances de morte. Os sintomas mais comuns são dores musculares, febre alta, rigidez na nuca e cefaléia. Os antibióticos, administrados corretamente e com antecedência, alcaçam uma significativa diminuição dos casos de morte.

9 BIBLIOGRAFIA

74

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