Meliza

El Proceso Salud - Enfermedad Juego - Accidentes Cumplir con las deidades Actos caprichosos de las deidades  Estudio, presión, calificación  Anormalidades cromosómicas o genéticas  Brujería, mal de ojo, hechizos  Deficiencias o excesos nutricios  Desequilibrio de los humores corporales  Disfunción endocrina  Crecimiento y desarrollo  Envenenamientos  Estrés mental o emocional  Exposición a los elementos  No observancia de rituales  Ruptura de tabú  Trabajo productivo  Infecciones e infestaciones  Intoxicación crónica (contaminación)  Placidez y tranquilidad  Malos hábitos  Posiciones de los planetas y estrellas  Senilidad  Trauma intencional (violencia) Una combinación de lo anterior   

EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Dr. Salvador Ponce Serrano. UNISON. Hermosillo. 2007 El proceso salud enfermedad es el conjunto de sucesos interrelacionados de adaptación y des adaptación física, mental y social del individuo o del grupo social y su ambiente, que ocurre en forma bidireccional y constante y que da como resultado la afectación positiva o negativa a la calidad y al tiempo de vida. Aun que enfermedad es lo opuesto a salud, se trata de un proceso en el que se pasa de un estado a otro y viceversa, inclusive coincidiendo, malestar en el cuerpo con funcionalidad.

Desde la perspectiva individual en este proceso, las situaciones se desarrollan en forma secuencial y

NOTAS

desencadenan respuestas biológicas y luego sociales para volver al bienestar. La secuencia va del malestar, al dolor, incapacidad, Proceso salud Enfermedad Según la antropología medica: Condición Malestar: Social Enfermedad Objetiva Padecimiento subjetiva

- Dimensión

invalidez y vuelta a la salud, pero no en estados absolutos sino a gradientes de mejor o peor salud. Por ello la salud enfermedad es un proceso que puede progresar o revertir de acuerdo a la respuesta biológica de las personas o a la intervención familiar, social etc.

La “ Historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevención” es un modelo para explicar el proceso salud enfermedad usado para ver la interrelación del problema en los clínico y en lo social

SALUD ENFERMEDAD ++++ +++ ++ + + ++ +++ ++++

Fig. 1 El continúo salud-enfermedad La adaptación del individuo o de un grupo a una enfermedad, más si es invalidante o crónica, es importante. Cuando la enfermedad deja de percibirse como tal porque el individuo o grupo así lo perciben, se siente que ha retornado a la salud. Daño a la salud es el deterioro que sufre el individuo, su familia o la población en su bienestar biológico, La enfermedad puede ser 

aguda hasta 30 días



subaguda, de 30 a 90 días



crónica: persiste más de 90 días.

psicológico

o

social

y

son

la

enfermedad,

la

discapacidad, la invalidez y la muerte.  La enfermedad es el desequilibrio físico, mental o social que experimenta el individuo en un momento dado como consecuencia de fallas en sus mecanismos de adaptación al ambiente.  La discapacidad es la disminución temporal o permanente de la capacidad funcional, biológica, psicológica

o

social

del

individuo

para

desempeñar actividades cotidianas en forma útil e independiente. Puede llevar a la incapacidad pero esta puede ser inmediata momentánea y aguda. CONCEPTO DE INCAPACIDAD LABORAL Incapacidad permanente, en la modalidad contributiva, es aquella situación del trabajador en la cual, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.(2)

 La invalidez, es la disminución permanente de alguna psicológica

capacidad o

social

funcional, del

biológica,

individuo

para

desempeñar actividades cotidianas en forma útil e independiente permanente si se deja a su libre curso, pero muchas de ellas pueden ser discapacidades que se resuelven si el grupo social conciente y solidario, realiza acciones en su convivir. Las acciones para mantener la salud o recuperarla forma parte del proceso salud enfermedad. Son de incumbencia social debido a que comprenden recursos institucionales y comunitarios. Por ello la

disciplina

“salud Publica se encuentra involucrada en esta parte del proceso. A nivel poblacional el proceso salud enfermedad es observado por la medicina, a través de indicadores denominados tasas, que se comparan según espacio, tiempo y persona, que tiene gradientes y a se modifican de acuerdo a la respuesta social organizada, a veces primariamente por acciones de salud y en otras como efecto de medidas de bienestar colectivo como son la urbanización, la educación, etc.

Evolución de los conceptos del proceso “la limpieza se acerca a la piedad; el cuidado lleva a la limpieza, la limpieza a la pureza; la pureza a la humildad; la humildad a la santidad; la santidad al temor al pecado; el

salud-

enfermedad. En la antigüedad y posiblemente aún todavía, en algunos

grupos

humanos,

la

enfermedad

es

considerada castigo divino y la salud como gracia

temor al pecado a la devoción; y la devoción a la inmortalidad: -El Talmud

divina. Se integra así que para resolver los problemas de salud anteriores el modelo es mágico y/o religioso. Cuando la presencia o ausencia de agentes biológicos o químicos se identifica que afecta la salud, se califican como “causas” de la enfermedad. La identificación de un agente etiológico permite abordar la salud mediante practicas que evitan el agente dañino y la enfermedad se cura evitando o proporcionando un producto especifico. El modelo para resolver los problemas de salud así

Más bien haría la medicina por la salud, si tirara al mar la mitad de los medicamentos que se venden, el problema seria lo que pueden sufrir los peces. Anonimo

concebido es de tipo biomédico, el que se reforzó con el descubrimiento de enfermedades por agentes carenciales

específicos,

por

la

presencia

de

inmunogenos para enfermedades especificas y por el uso de antibióticos. De manera contemporánea al modelo anterior, explicar el proceso salud / enfermedad por la presencia de múltiples

“La medicina cura, la naturaleza, sana” Refran español

factores

ambientales,

interacciones entre ellas

con

múltiples

en un ambiente biofísico

hostil, lleva a identificar un enfoque de tipo ecologista. El modelo para resolver esta forma de ver los problemas de salud son de tipo sanitario/ ecologista, como el del modelo epidemiológico clásico. Otra explicación del proceso salud enfermedad es

“ De apurados como tu, están llenos los cementerios” Anónimo

cuando se explica a este en función de los estilos de vida y conductas sociales nocivas de las personas y grupos sociales lo que nos lleva a un enfoque socio medico. El modelo para abordar así los problemas que plantea el proceso salud enfermedad es el modelo epidemiológico social. Estos modelos con mas o menos variantes, se usan

para abordar el proceso salud enfermedad, a veces de manera complementaria y a veces incluso de manera antagónica, de cualquier manera la salud y la enfermedad de individuos y poblaciones humanas MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Mágico- religioso Biomédico Epidemiológico clásico Epidemiológico social Otros

tienen causas y efectos

múltiples de tipo

social,

ambiental, aspectos biológicos, como el genoma y su expresión, los estilos de vida, etc. que de manera pragmática se consideran para atenderlos.

La situación de salud de una sociedad refleja las condiciones sociales generales de una población. La salud depende de satisfacer las necesidades de alimentación, trabajo, habitación, educación, control del medio ambiente, abastecimiento y distribución de alimentos y agua etc. Hay tanta gente que gasta su salud ganando dinero y luego tiene que gastar su dinero para recuperar la salud --A.J. Reb Materi

Para

influir favorablemente en el proceso salud

enfermedad,

la sociedad organiza instituciones que

brinden servicios para mejorar y atender a la salud, mismos

que se proporcionaran de acuerdo a los

modelos para la salud que percibe esa sociedad. Estas instituciones no son solo las atención de la salud, sino Otros

también económicas, educativas, productivas, legales etc. y esto da origen entonces a un concepto, el de la respuesta social organizada de gran importancia para el estudio de la salud publica.

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LA CALIDAD DE VIDA Y EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

RESUMEN: Es muy complejo definir el grado mínimo en que las necesidades humanas deben ser satisfechas y depende de las características de las mismas, de su variación histórica y cultural. Es Importante por lo tanto tener claras definiciones como las de calidad y satisfacción de vida, salud o proceso salud-enfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. El propósito del presente ensayo es realizar una revisión de estas definiciones y plantear una relación estrecha entre la calidad de vida y el proceso salud-enfermedad con la elaboración de una propuesta de modelo explicativo sobre los determinantes y condicionantes del proceso saludenfermedad, en un intento por aproximamos a la realidad, integrando las relaciones entre las causas biológico-sicológico-sociales y señalando el grado de relatividad de la salud, su dinámica, el grado de objetividad, perspectiva temporal e integridad de la salud. Se concluye, además, que la calidad de vida es un concepto amplio y complejo que Incluye la satisfacción de una serie de necesidades y que es necesario investigar sobre indicadores e índices de la misma y evaluar la calidad de vida de la población en sus diferentes niveles para dar un paso mas hacia el análisis de su relación con el proceso salud-enfermedad.

Palabras claves: necesidades humanas, calidad de vida, satisfacción de vida, salud, proceso salud--enfermedad, necesidades de salud, sistema de salud. SUMMARY: Itis very complex to define the minimum grade tha thuman necessities should be satisfacied and it depends on their characteristics and historic and cultural variance. Thus it is important to have clear definitions about quality and satisfaction of life, Health or health-disease process, Health necessities and health system. The purpose of this paper is to review those definitions and to establish a narrow relationship between quality of lifeand the health-disease process, elaborating a proposal of explicative model about the determinants and conditionants of the health-disease process intending to approach to the reality, integrating the relationships among the biologic-psychologic-sodal causes and reporting the relativity grade of health, its dynamic, objectivity grade, temporal perspective and integrity. In conclusion, the quality of life is a wide and complex concept that includes the satisfaction of series of necessities and it is necessary to research about its indicators and indexes and to evaluate it in the population at different levels in order to advance a step to the analysis of its relation with the health- disease process. Key Words: human necessities, quality of life, satisfaction of life, health, healthdisease process, health necessities, health system.

Introducción El hombre como un ser individual y social, tanto como la vida humana misma, es un proyecto inacabado y se presenta como esencialmente necesitado en el orden físico, biológico, psicológico, familiar, social y ambien-tal. Su realización como proyecto requiere de una multitud de satisfactores y derechos humanos social e históricamente determinados.

Los orígenes del derecho a la salud se remontan a la antigüedad y los primeros registros se inician en el siglo XVI, sin embargo, dos siglos mas tarde, el estado inicia el control sanitario de las comunidades (la poli-cía médica). En Alemania se desarrollan complejos sistemas de medición de la salud de las poblaciones. En Inglaterra, en 1 875, Chadwick propone y recibe la aprobación de la Ley de la Salud Pública. Luego Bismark, en Alemania, impone el Seguro Social Obli-gatorio (1 880) y Beveridge, en Inglaterra, la Seguridad Social. La compatibilización de los modelos estructurales, sugeridos por Donabedian en 1 973, con los modelos epiden-dológicos propuestos por Blum en 1 974, cons-tituyen desafíos que se requieren vencer a través de diferentes perspectivas y formas o mecanismos de financiamiento. De acuerdo al modelo de Blum, los gastos en salud, deberían tener los siguientes porcen-tajes: en estilo de vida 43%, en herencia 27%, en medio ambiente 19% y en servicios de salud 11 %. La OPS señala que tan solo para poner en funcionamiento los 13 000 hospitales de la región (América Latina y el Caribe), se calculan necesidades mayores de 100 mi millones de dólares anuales, sin considerar otros elementos. Se ha logrado ya un gran avance en la reconceptualización de la salud y la enfermedad, con siderándolas como un proceso, y en el reconocimiento de que tanto el tipo de enfermedades como su posibi-lidad de prevención y recuperación dependen, fun-damentalmente, del acceso de la población a satisfacer las necesidades básicas de alimentación, vivienda educación, trabajo e ingreso, siendo estos dos últimos grandes determinantes de los demás, tanto esenciales como secundarias y superfluas. El derecho a la salud se traduce en el aumento o la prolongación de la vida, en la disminución de las alteraciones del equilibrio fisiológico, en la reducción de los malestares, en la limitación de las incapacidades, en el mayor bienestar, en el equilibrio y satisfacción con el medio ambiente y, por último, en el aumento de la capacidad de reserva individual hacia las enferme-dades, a un costo compatible, con las posibilidades de la comunidad. En 1 974, Blum consideraba cuatro factores fundamen-tales para lograr estos derechos: estilo de vida con el control de las drogas sociales e ilegales, deporte y esparcimiento, así como hábitos nutricionales saluda-bles; herencia con énfasis en la investigación para el seguimiento genético humano y control genético de las enfermedades; control ambiental a través de me-didas limitantes de la contaminación química o tóxica de las poblaciones; y sistema de salud eficiente, eficaz y equitativo. Donabedian al clasificar la atención médica en tres modelos, nos señala en su último modelo que éste se debe orientar a la comunidad caracterizado por la representación política de las aspiraciones sociales, el respeto a los valores culturales locales, la buena coor-dinación interinstitucional, la articulación intersectorial en áreas como la vivienda, el saneamiento, el transporte, la producción de alimentos y la educación en la salud. Este modelo requiere que el estado sea sólo un inter-mediario y es la comunidad la que debe manejar el reconocimiento de las necesidades de salud y mante-ner las condiciones de salud adecuadas para ella, respetándose su visión tradicional de salud y su aproximación hacia la enfermedad (llámese medicina tradicional). Es muy complejo definir el grado mínimo en que estas necesidades deben ser satisfechas y la razón depende de varios hechos: a) las necesidades son tanto cualitativas como cuantitativas, algunas de ellas es posible medirlas directamente,

pero en su mayoría no así como a sus satisfactores, sólo pueden establecerse algunos indicadores de carácter indirecto y muchas veces como un ensayo-error para la validación teórico-metodológica de técnicas propuestas; b) las necesidades, aún las básicas, varían de humano a humano, dentro de ciertos límites por lo que no es posible dar validez e> acta a los indicadores que aprecian su sa-tisfacción y c) las necesidades varían histórica y culturalmente, de manera que lo que hoy en determinada cultura se considera básicamente necesario puede no haberlo sido en otra época o no serlo hoy en otro ambiente cultural.

Definiciones y Conceptos Básicos. Prescindiendo de las limitaciones de carácter social que tiene la definición de salud de la OMS, puede afirmarse que es correcto considerar al proceso salud-enfermedad como resultante de un conjunto de factores o necesidades no satisfechas y algunas veces no percibidas, los cuales reflejan, en términos generales, las condiciones de vida de la población dependiendo en última instancia de la estructura económica y de la organización social del país. Para aproximarnos al tema de calidad de vida debe-mos hacer algunas definiciones como calidad y satis-facción de vida, salud proceso salud-enfermedad, ne-cesidades de salud y sistema de salud. La calidad de vida incluye el grado de adecuación del individuo a su entorno, principalmente al entorno físico (condiciones de vida como se mencionó anteriormente), y a la opinión que éste tiene respecto al mismo.

La satisfacción de vida se refiere a la evaluación sub-jetiva de la condición de un individuo, comparada con algún estándar externo de referencia o bien con sus propias expectativas. La salud-enfermedad es el equivalente a la vida del ser humano en todos sus aspectos, siendo preciso el con-cepto de ser un proceso continuo de saludenfermedad que en el lado positivo debería dar un sujeto bien integrado en su estructura física como en su fisiología y funciones sociológicas. Este proceso adapta y mantiene en equilibrio al individuo tanto con el medio físico como al social . En el concepto de "necesidades de salud", luego de haber definido las necesidades básicas o condiciones de vida, la determinación de las condiciones de salud no tienen una finalidad en sí, sino que cobra sentido si, enmarca ya sea en un estudio científico en el que se analicen sus factores determinantes y/o consecuencias, o bien con fines de planeación, programación y eva-luación de la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de una población, esta última afirmación se basa en la definición de "necesidades" de Donabedian como una condición de salud que requiere ser atendida . Lo anterior implica que las necesidades se puedan medir ya sea en términos de salud o bien de equivalentes de servicio , existiendo necesidades que pueden ser atendidas sin acudir a los servicios. Bradshaw en su análisis del concepto de necesidad social, lo define en cuatro formas:

1) necesidad normativa: es aquella definida por los expertos y que resulta al comparar una situación deseable con una real de una persona. Es el resultado de un juicio de valor; 2) necesidad sentida: es la necesidad de un servicio cuando la gente así lo percibe; no refleja la necesidad real ya que está limitada por las percepciones individuales; 3) necesidad expresada o demanda: es una necesidad sentida traducida en una acción concreta. Sin em-bargo, no toda necesidad percibida se traduce en demanda y puede ser satisfecha a través de la uti-lización de servicios o no; 4) necesidad comparativa: resulta del análisis de las características de personas que reciben servicios y de la identificación de personas con las mismas características pero que no reciben servicios, las cuales por definición están necesitadas. Alderson clasifica las necesidades de salud en: nece-sidades percibidas que son condiciones identificadas como anormales por el individuo o su familia, a partir de lo cual se derivan acciones. Necesidades no mani-fiestas, que son condiciones no reconocidas por el individuo o sus familiares, pero que pueden ser iden-tificadas por los expertos, la demanda de servicios no satisfecha, es una necesidad expresada por el individuo pero no atendida, debido a problemas tales como la disponibilidad o la accesibilidad de los servicios; y la demanda satisfecha que son condiciones identificadas y atendidas por el sistema de salud. Sistema de Salud se puede definir como un conjunto de elementos que se encuentran relacionados entre sí, que mantienen una dinámica interna, una estrecha relación con su entorno y cuyo objetivo fundamental es promover, prevenir, curar y/o rehabilitar el buen equilibrio dentro del continuo saludenfermedad. Como se podrá observar, a través de los siglos el hombre ha elaborado diferentes aproximaciones con-ceptuales sobre la salud y la enfermedad, acordes con el nivel científico y tecnológico alcanzado y con la forma de organización social predominante en cada época y cultura. En el Cuadro 1 (tomado de Arredondo A, 1991) se observan, en forma resumida, los diferentes modelos así como sus hipótesis, variables, ventajas, desventajas, época y representantes. En dicho cuadro, se puede observar que el hecho de que cada modelo presente hipótesis y variables de análisis diferentes, de alguna manera es indicativo tanto de la falta de consenso entre ellos, como de la gran dificultad que enfrenta el desarrollo de propuestas teórico-metodológicas que permitan analizar los determinantes y condicionantes, del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, es interesante reconocer, pues las limi-taciones teóricas y epistemológicas del componente del modelo médico hegemónico subsidiario del cono-cimiento científico alcanzado por la medicina, en la medida que la sacralización de éste se esgrime como argumento de autoridad en su discurso.

Propuesta de un Modelo Integrador Explicativo del Proceso SaludEnfermedad.

Ahora bien, en un intento por aproximamos a la rea-lidad y a partir de los antecedentes referidos, se elaboró un modelo explicativo del proceso saludenfermedad (Figura 1) , que permite la visión general de las nece-sidades del individuo en especial, con relación a la dinámica poblacional, con el medio ambiente y el origen de las necesidades inherentes. Se trata de incor-porar las diferentes relaciones entre las causas biológi-co-sicológico-sociales, y tiene como atributos el grado de relatividad de la salud (discreto-continuo), su dinámica (estado-proceso), grado de objetividad (subjeti-vo-objetivo), perspectiva temporal (presente o potencial del futuro) e integralidad de la salud (física-mental). Se describe el modelo en diferentes niveles y se consi-deran los esquemas de la «necesidad y sus equivalen-tes» y la «clasificación base para determinar las necesidades y las necesidades no satisfechas», siguiendo lo planteado por diferentes autores, (Figuras 2 y 3).

Este es el esquema general de necesidad (modificado de Donabedian) que nos permite visualizar la secuencia entre necesidad, servicio y recursos. Gráfico 2 (pág. 58) Nuevamente, el esquema ha sido tomado de Donabedian, modificado para apoyar nuestro modelo y observar la pers-pectiva del individuo, las interacciones (intersectorial y multidisciplinario, siendo el aspecto más importante) y la perspectiva profesional enmarcado dentro de necesidad en general, demanda y recursos, teniendo en cuenta, además, las necesidades no satisfechas.

Este modelo conceptual tiene un enfoque integracionista-epidemiológico-social que puede ser desagregado en sus diferentes niveles en busca de necesidades, determinantes, hipótesis, índices, indicadores y variables. Con el uso de estos tres últi-mos, que pueden ser medidos y analizados, en un esfuerzo de síntesis explicar el proceso salud-enfer-medad, si bien, no en toda su magnitud, por lo menos en su mayor parte y con un enfoque holístico. Es preciso mencionar que quizás, este modelo puede ser aplicado en cualquier espacio y momento histórico y nos permita predecir, prever y promover acciones de salud tanto en el aspecto biomolecular, epidemiológico-social como ecológico. Si partimos en un nivel micro encontramos como el inicio o el centro del modelo el proyecto del genoma humano (nivel biomolecular o génico), el que se encuentra inmerso en el individuo quien forma parte, todavía, de una fami-lia, siendo ésta la célula fundamental de la sociedad que a su vez se encuentra organizada con la sociedad civil y el estado y otras instituciones políticas y organi-zaciones sociopolíticas, las que interactuan en los diferentes niveles, con jerarquías variadas y con diversos grados de respuesta, de acuerdo a la visión cosmogónica que tengan. También interactúan las ciencias y las disciplinas que deben intervenir en for-ma coordinada y conjunta en la toma de decisiones y lograr evaluar y en lo posible satisfacer las necesidades esenciales como cultura y educación, salud, nutrición, vivienda y trabajo y las necesidades o determinantes sociales y las necesidades de salud, que en ese espacio y tiempo correspondan, buscando un equilibrio en el proceso salud-enfermedad, que si observamos con detenimiento, se presenta en todos y cada uno de los niveles y esto nos va a llevar a establecer la calidad de vida a nivel social y el estilo de vida a nivel individual.

Propuesta de un Marco Referencial para orientar el Análisis de la Relación Salud-Enfermedad y Calidad de Vida.

Parafraseando a Donabedian, para evaluar la calidad de vida se debe empezar por descifrar un misterio: el significado de lo que es la calidad misma. Falta por ver si esto se puede hacer cardando pacientemente varias hebras o debe uno, ya desesperadamente, usar una daga para cortar el nudo gordiano. Se puede comenzar por lo obvio y decir que la calidad es la cualidad que se puede poseer en grados variables. Lo que no es claro es si la calidad es un atributo único, una clase de atributos funcionalmente relacionados, o una combinación heterogénea reunida en un paquete por uso establecido, mandato administrativo o prefe-rencia personal. Es más, si los atributos pudieran ider tificarse, aún sería necesario traducirlos a los criterios y normas que pueden emplearse para hacer juicios consistentes. El grado de calidad es la medida en que se es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios. La relación orgánicaindi-vidual, individual-familiar, sico-social-ambiental de-ben llenar normas, valores, expectativas y aspiracio-nes individual, social y ecológicamente definidos, que gobiernen las interacciones en los diferentes niveles y en situaciones particulares. Estos postulados nos llevan a un concepto unificador de la calidad de vida que fue el que definimos previa-mente. Una pregunta que se presenta desde el princi-pio de una búsqueda del significado de calidad es su relación con la cantidad y poder resolver si es deficien-te la calidad debido a su insuficiencia cuantitativa. Por lo anteriormente expuesto, que es un marco con-ceptual amplio, debemos ir introduciéndonos en el mundo de la cuantificación para, dentro de lo hegemónico, hacer válidas nuestras opiniones sobre la calidad de vida en Latinoamérica, lo que conlleva a ir desagregando en los diferentes niveles, constructor, índices, indicadores y variables, para apoyar a los diferentes investigadores que se interesen en este campo en sus proyectos explicativos del proceso salud-enfermedad. Nuestro trabajo intenta buscar o plantear diversas alternativas para la medición de indicadores de cali-dad de vida incluyendo las necesidades de salud, tomando como eje el análisis realizado de los concep-tos calidad de vida y proceso salud enfermedad, que reflejo del estilo y condiciones de vida. En los últimos años se han realizado importantes revi-siones críticas y esfuerzos por sistematizar tanto las definiciones del proceso salud enfermedad existentes como la operacionalización y desarrollo de instru-mentos para su medición. En el Cuadro 2 se presenta la propuesta de un marco conceptual para la clasificación de las medidas de condiciones de vida y de salud. El diagrama está dividido en cuatro secciones de acuerdo con el nivel de análisis que se pretende: individual, familiar, social y ambiental. El eje horizontal representa el continuo salud-enfermedad. Las columnas a los extremos re-presentan los factores de riesgo y los «factores restitutivos» y las columnas intermedias las variables que están relacionadas teórica o empíricamente con las condiciones de vida y de salud. A nivel individual, el daño a la salud incluye a la morbilidad y a la incapacidad. La enfermedad es un fenómeno repetitivo y con características variadas, lo que da

cabida a múltiples definiciones operacionales. Un registro sistemático y completo es imposible. La salud negativa puede ser medida a través de dife-rentes variables como tipo de enfermedad, frecuencia, gravedad, duración, prognósis, dolor e incapacidad. Respecto a la incapacidad, ésta se ha medido a través de indicadores como son el número de días de activi-dad restringida, número de días en cama, entre otros. También estos indicadores están influenciados por la atención médica proporcionada. Así, por ejemplo, una mayor accesibilidad a los servicios puede resultar en un mayor número de días en actividad restringida ordenados por el médico. Por otro lado, un incremento en la población incapacitada para trabajar puede ser debido en parte, a cambios en las políticas laborales. Por otra parte la malnutrición que es el problema humano más persuasivo, especialmente en los países en vías de desarrollo, no solamente por los efectos adversos en la calidad de vida sino también en el desarrollo socioeconómico. Aproximadamente el 25% de las mujeres embarazadas en los países en vías de desarrollo sufren malnutrición energético proteica, contra el 4% en los países en desarrollo. Esta y otras formas de malnutrición provocan en los niños bajo peso al nacer y consecuentemente altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil y limitan el desarrollo del niño. La malnutrición también afecta la fertilidad de la mujer. Diversos estudios han demostrado que la malnutrición severa, durante los primeros 6 meses de vida y posiblemente hasta los dos años de edad, limita el crecimiento adecuado del niño y su desarrollo in-telectual. En Tailandia se incluyeron varios componentes en un programa de atención primaria a la salud y para eva-luar la calidad de vida: educación para la salud; alimentación y nutrición; salud materno infantil y planificación familiar; potabilización del agua y saneamien-to básico; inmunización; tratamiento a enfermedades y daños; provisión de medicinas esenciales; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; mantener la salud mental y prevenir y controlar el abuso de drogas; y coordinación intrasectorial; participación comunitaria y promoción de su desarrollo; salud en el trabajo; recolocación de recursos financie-ros, movilización de recursos sociales; uso de tecnología adecuada; investigación y desarrollo en el área de atención primaria a la salud y en necesidades básicas y en modelos de calidad de vida; mejoría de la salud a través de la planeación; y la identificación y definición de las necesidades mínimas básicas y establecer los indicadores para medir todas las anteriores. En 1 984, se adoptó por consenso en México el Plan de Acción para la Población Mundial en términos de mujer, familia, así como lo concerniente al adolescente y el énfasis en las necesidades y derechos del individuo. Deben hacerse esfuerzos en forma activa para integrar :población y desarrollo. El desempleo primario y la iniquidad en las relaciones económicas internaciona-les persisten lo que mantiene en la misma condición la salud, el status y la nutrición de la mujer. La mujer debe ser integrada «totalmente en el proceso de desarrollo incluyendo planeación, política y toma de decisión». Son necesarias acciones mas agresivas para mejorar los derechos legales de la mujer y remover las barreras para su cuidado de la salud. Los datos deben ser separados y publicados por sexo, así como otras variables demográficas, sociales y económicas. Se deben tomar decisiones reproductiva de una ma-nera mas responsable. Hacer recomendaciones en los problemas complejos de la migración interna e inter-nacional y también reducir la morbilidad y la morta-lidad.

El Plan de Acción Mundial de Población propuso ciertas políticas que puedan mejorar los niveles de vida y elevar la calidad de vida de la gente. Esta meta se dificulta debido al incremento tan acelerado de la población, un ingreso de crecimiento lento, la tecnología inadecuada y la falta de alimentos. En la actualidad la tasa de crecimiento es de 70 a 90 en los países pobres, el doble de su ingreso percápita, por lo cual se consi-dera imperante y a corto plazo concretar medidas que mejoren la calidad de vida independientemente del ingreso percápita. Las variables demográficas asocia-das' con el mejoramiento de la calidad de vida son incrementar la expectativa de vida, disminuir las tasas de mortalidad en todos los grupos de población, dis-minuir las tasas de morbilidad y de fecundidad. En muchos países en desarrollo se encuentra una distribución no balanceada de la población y una sobrepoblación, lo que además motiva la integración. Se debe proponer una jerarquía urbana racional y el diseño involucra una redistribución de la población. Es necesario delinear la distribución espacial de las poblaciones y considerar clasificarlas como rural o urbana y evaluar la correlación entre el bienestar de la población y el tamaño de su población urbana, la transición demográfica y factores involucrados en el crecimiento demográfico Y económico. Así mismo es importante alcanzar y mantener un balance entre la población y los recursos naturales disponibles. Los indicadores sociales del bienestar humano son, especialmente, la alimentación, el vestido y el amparo. Se considera que la migración es un indicador social territorial que ilustra la calidad de vida. Existen estudios sobre el desarrollo intelectual y las características de la personalidad con la calidad de vida en países en desarrollo y cuyos resultados son similares a los de los países desarrollados. También deben considerarse las implicaciones de la edad en el cuidado de la salud, considerando el en-vejecimiento de la población, tomando en cuenta la duración y la calidad de vida de los gerontes. Un estudio estadístico presenta en una tabla los datos de la tasas de esperanza de vida al nacer y de alfabetismo para 100 países que tienen un producto bruto interno percápita de menos de $3000 para 1 977. La entrada de los datos es longevidad que es un indicador mas básico que la pobreza.

Discusión y Conclusiones Definitivamente la calidad de vida es un concepto amplio y complejo y aparece incluido con la satisfac-ción de necesidades sociológicas y emocionales y de las aspiraciones sociales, valores culturales y estéticos, vida familiar apropiadamente ajustada, provisión de varios beneficios, servicios y distracciones sociales, satisfacción de las necesidades esenciales como ali-mentación y nutrición, vestido, vivienda, un proceso de salud física y mental adecuados y recreación. Varios de estos componentes están interrelacionados, parti-cularmente la satisfacción de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume.

En consecuencia el empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes. El tamaño de la familia tiene una influencia no sólo en varios, sino en todos, los aspectos de la calidad de vida, pero la relación puede no ser tan obvia comparativa-mente con las familias pobres rurales. La relación se considera en términos de necesidades familiares, ali-mentación y nutrición, salud, vivienda, educación y recreación. El factor básico mas importante que afecta el ingreso familiar es si los miembros adultos de la familia tienen un trabajo lo cual les posibilita el tener una ganancia o un ingreso. El ingreso familiar también depende de la estructura socioeconómica de la sociedad. Cada familia tiene ciertas necesidades básicas que son indispensa-bles para una vida decente. La alimentación y la nutrición son muy básicos, vestido es la siguiente y vivienda es la tercera. Otras incluyen servicios como salud, educación y cultura. Las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al crecimiento del tamaño de la familia que tienen una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. La calidad de vida es también medida por la examinación del clima, las condiciones urbanas y la calidad ambiental. Es importante hacer notar que la calidad de vida en algunas áreas de la fuerza laboral es relevante en términos de morbilidad, reclutamiento laboral y duración en el trabajo. La satisfacción de las necesidades esenciales como alimentación y nutrición, vestido, vivienda y así sucesivamente repercuten en un determinado estado de salud física y mental. Varios de estos componentes están interrelacionados, parti-cularmente la satisfacción de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume. El empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes.

Por otra parte, el tamaño de la familia tiene una influencia, no en varios, sino en todos los aspectos de la calidad de vida y del estado de salud. La relación puede no ser tan obvia comparativamente con las familias pobres rurales, en este caso la relación se considera en términos de necesidades familiares, ali-mentación, salud, vivienda, educación, cultura y re-creación. Por lo tanto, en este tipo de familias, las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al creci-miento del tamaño de la familia que tiene una influen-cia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la ,,salud de la madre y de los infantes. En relación al mejoramiento del cuidado a la salud, particularmente a nivel familiar, es un reflejo de la de vida, pudiéndose observar cómo el increm-ento la fertilidad en los países en desarrollo, afecta adversamente la calidad de vida en dos ámbitos: en la salud materno infantil y en el desarrollo socio-económico. Finalmente es importante resaltar que tanto la propuesta de un modelo integrador para el análisis del proceso salud-enfermedad así como la propuesta de marco Referencial para la medición de la calidad, de vida y de] proceso salud -enfermedad, más bien es un intento por realizar un ensayo-error de aspectos teórico-metodológicos que permiten afinar y aproximarnos cada vez mas al entendimiento de la relación entre salud-enfermedad y calidad de vida. Lo anterior pone de manifiesto que la necesidad no es únicamente es-tablecer políticas, sino investigar y evaluar indicadores e índices de calidad de vida de la población en sus diferentes niveles como son el individual, familiar, social y ambiental o ecológico y, proponer programas de intervención eficientes, eficaces y efectivos.

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El Problema salud enfermedad La definición de lo que es sano o enfermo, normal o anormal, tiene para el profesional de la salud una gran importancia práctica. En base a ella debe decidir si es prudente o necesario intervenir o bien si está indicado abstenerse de hacerlo. Pero la concepción de lo que es normal o anormal parte siempre de una postura teórica previa. Para De Ajuriaguerra (1983), cuatro son las posiciones posibles en este sentido, y todas ellas plantean algún tipo de dificultad. La definición de enfermedad en base a los síntomas, y por lo tanto de lo normal como lo asintomático, presenta la limitación de que, por ejemplo, el diabético o el asmático, antes de la descompensación, no presentan síntomas, aunque no por ello es lícito considerarlos sanos. Lo normal considerado como promedio estadístico es un criterio tan erróneo como peligroso porque de acuerdo al mismo las personas que no tienen caries pasarían a ser las anormales, dado que la mayor parte de la población presenta esta alteración. La definición de salud o normalidad como adaptación, implica, sobre todo en el campo que nos ocupa, "reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o de conformismo con las exigencias sociales" (de Ajuriaguerra, 1983), lo cual supone considerar a priori la norma social como sana, cosa que nos enfrenta nuevamente al problema del promedio estadístico. Referir lo normal a un modelo implica necesariamente la instauración de un sistema de valores, ya sea social o personalmente definido, con todos los peligros que ello implica. Repitamos: cualquier definición de normalidad y anormalidad lleva implícito, necesariamente, el establecimiento de un sistema de valores, así como cualquier teoría psicológica exige una imagen de hombre. Esta necesidad está inserta en las limitaciones de cada ciencia parcial. En otro orden de ideas, no podemos sino admitir que los criterios estadísticos y adaptativos de normalidad-anormalidad ofrecen ciertas ventajas en determinadas áreas de las ciencias de la salud: por ejemplo, en la consideración de escalas como la pondoestatural o la de coeficientes intelectuales. Pero tan magro beneficio no nos oculta los riesgos que plantea tal sistematización,

sobre todo en el campo de la salud mental. Precisamente en este particular espacio médico, la confusión entre la normalidad -entendida como norma estadística- y la salud, puede significar la canonización de la mediocridad. Correlativamente, la indiscriminación entre lo enfermo y lo que simplemente escapa a la norma es capaz de conducirnos a calificar de patológicos a Cristo, Mozart, Einstein, San Francisco, Gandhi o la Madre Teresa. Semejante actitud mostró toda su peligrosidad en los "tratamientos psiquiátricos" destructivos aplicados a los disidentes en la ex-Unión Soviética o, más solapadamente, en la sutil pero intensa y deletérea presión de la sociedad capitalista contemporánea en contra de todo lo que atente contra el ideal del hombre "bien adaptado". En síntesis, la idea de salud no puede ser homologada a la de norma social, por cuanto esta última no siempre responde a las necesidades evolutivas propias del ser humano. El problema entonces, repitiendo lo postulado al iniciar esta primera parte, no es si debe o no existir un sistema de valores en la consideración de la cuestión saludenfermedad, dado que es imposible definir la que es normal y anormal sin recurrir a una posición axiológica; por el contrario la clave está en saber cuán abarcativa, flexible, operativa y empíricamente fundada resulta tal sistematización axiológica.

En el marco del modelo evolucionista que postulamos nos resultará obligatorio ser conscientes de si una medida terapéutica o preventiva se dirige a facilitar o a dificultar el proceso evolutivo. En este particular parece oportuno citar una divertida parábola de Maccoby (1967), que ilustra certeramente las insuficiencias de la concepción adaptativa en salud mental. "Tal medida de la salud mental" decía este autor, "tan sólo necesita ser aplicada rigurosamente para mostrar sus limitaciones. Imagínese un hipotético país de caníbales, donde un joven neurótico tiene accesos de vómito cada vez que debe comerse a una persona. ¿Como trataría un analista freudiano ortodoxo a este caníbal? Probablemente sacaría a relucir un deseo infantil de rebelión, y sugeriría que el joven neurótico en realidad desea comerse a su padre, pero está aterrado ante la posibilidad de que su deseo sea conocido, aún por él mismo" . Según esta postura la curación consistiría en la aceptación del deseo reprimido de rebelión contra el padre, con lo cual el paciente podría retomar la costumbre de comer seres humanos. Maccoby sostiene que, si bien esta interpretación podría ser correcta en algún caso particular, también es posible que el caníbal renuente experimentase repugnancia ante la destructividad y la crueldad. Su impulso reprimido puede haber sido más revolucionario que la simple rebelión contra un padre cruel. Su impulso puede haberse dirigido hacia la reforma de la sociedad, hacia una mayor benevolencia, pero su temor

al ridículo o, peor aún, su profundo temor a ser excluido, puede haberle ocasionado su conflicto neurótico. No puede renunciar a sus impulsos más humanos, ni tiene el valor de convertirse en un revolucionario. El conflicto permanece reprimido, y el individuo se convierte en neurótico porque no es lo suficientemente fuerte para ser él mismo, ni lo suficientemente enfermo para adaptarse a una sociedad detenida en su evolución. Siguiendo esta línea de pensamiento, la curación debería resultar de la toma de conciencia del impulso solidario, evolutivo, el cual indudablemente se aleja de la norma social. Aceptando ésta última como criterio de salud, el joven caníbal hubiera sido encerrado en un manicomio, y la humanidad hubiera perdido un importante paso hacia la solidaridad. Nuestro autor completa esta parábola subrayando que "muchos neuróticos en nuestra propia sociedad padecen los síntomas de conflictos similares: soldados que no quieren matar, hombres y mujeres que odian su trabajo mecánico y rutinario, esposas que se someten a maridos sádicos, esposos que toleran mujeres sarcásticas que se burlan de ellos, estudiantes que se ven forzados a adquirir conocimientos enajenantes, etc. Los valientes se apoyan en sus convicciones, pero la mayoría de las personas teme ser rechazada, y no confía suficientemente en sus propios juicios para sostenerse. Su semirrebelión conduce a la enfermedad, tal como la depresión o los síntomas psicosomáticos. Los que ni siquiera se oponen han perdido la capacidad de sentir profundamente y de protestar. En términos de adaptación son los más sanos, pero desde el punto de vista humano, están más enfermos que los neuróticos" (Maccoby, 1967).

En el mismo sentido Fromm (1950), en su obra "Psicoanálisis y religión", distingue entre el psicoanálisis que tiende principalmente a la adaptación social y aquel que tiende a la cura de almas, términos en los que resume la defensa de lo propiamente humano. Nuestro autor nos advierte también sobre una posible mala interpretación de sus aserciones, que llevaría a considerar el fracaso social y el aislamiento comunitario como el precio necesario del desarrollo genuinamente humano. En realidad la salud supone un equilibrio dinámico, que posibilita una sana adaptación en el marco de la interacción social, pero sin pérdida de la capacidad de juicio -y eventualmente de rechazo- de la norma social cuando ésta resulta humanamente enajenante.

Una concepción evolucionista del problema salud enfermedad Tomando como modelo las características evolutivas que son propias y exclusivas de la "especie" humana, y las direcciones evolutivas observables tanto en la filo como en la ontogenia, podemos intentar ya una complementación de los criterios de salud - enfermedad, y de normalidad - anormalidad, con el más dinámico y operativo de evolutividad - contraevolutividad.

Hablar de evolutivo o contraevolutivo exige recordar previamente el sentido direccional de la Evolución, que según quedó expresado en páginas anteriores, es el que va desde lo menos a lo más complejo, desde lo menos a lo más diferenciado.

Las características específicamente humanas que hemos enunciado al hablar de la emergencia del hombre -apertura cognoscitiva, pensamiento conceptual y abstracto, lenguaje, libertad, cultura, amor humano, flexibilidad adaptativa, etc.-, no son sobreimposiciones a una naturaleza animal que pugna por liberarse de ellas, sino realidades inherentes a este nuevo nivel de organización de la materia. Como tales constituyen un bien propio del ser humano, que se desarrolla desde el estado potencial al actual a través del proceso evolutivo. La enfermedad consiste entonces en la falta de desarrollo de lo propiamente humano o en una indeseable tardanza en su logro.

En esta óptica la salud es la consecución natural de la tendencia metahomeostática hacia la plena actualización de las características humanas, según la dirección evolutiva enunciada. La tarea terapéutica, así como la educativa, consisten entonces en fortalecer esa tendencia, eliminando las trabas que se oponen al desarrollo. Las tendencias contraevolutivas existen y no pueden ser negadas, pero no son consideradas ya como las fuerzas primarias, sino como fuerzas dialécticamente opuestas y complementarias a aquellas que tienden a la plena actualización de las potencialidades evolutivas.

En esta óptica la cultura no es necesariamente promotora de salud, sino que en ciertas circunstancias puede favorecer el movimiento contraevolutivo, realidad que en nuestra época resulta de observación cotidiana. Este hecho exige una consideración profunda de las características sociales que realmente promueven un desarrollo humano pleno, en el sentido de la Evolución. En la concepción que venimos desarrollando, la enfermedad psíquica puede ser vista como una manifestación de la tendencia contraevolutiva. De manera que la enfermedad constituye la advertencia de que algún aspecto del crecimiento y el desarrollo está inhibido o paralizado. La tarea terapéutica consistirá en descubrir y ayudar a disolver esa inhibición, de manera que se manifieste la fuerza metahomeostática o evolutiva que ha resultado, hasta ese momento, cohartada. Esta posición, aunque no siempre queda formulada explícitamente, es la que alienta algunas de las nuevas tendencias terapeúticas y educativas, y la que se halla en la base de la moderna insistencia en la prevención y promoción de la salud.

Evolutividad y contraevolutividad constituyen entonces -por su carácter operativo, dinámico, y constructivo-, términos capaces de complementar los de salud-enfermedad. Estos vocablos serán utilizados a lo largo de esta obra, junto a los de salud y enfermedad, para señalar las vicisitudes del desarrollo ontogenético en la niñez y la adolescencia. ……………………………. Determinantes de la salud: Concepto de aquel factor o variable que determina el nivel de salud de una comunidad a nivel global se debe a la Londe (ministro sanidad de Canadá). Tipos de factores determinantes: Factores biológicos: son endógenos y no son modificables ej. Sexo, edad o herencia. Infarto agudo de miocardio es mas frecuente en varón, la convulsión febril es mas propia de los niños, epilepsia y asma se hereda de padres a hijos. Medio ambiente: todo aquello que rodea al individuo y no solo a factores físicos (suelo, aire, agua) sino también factores psicosociales o culturales. Estilo de vida: formado por un conjunto de comportamientos que se repiten, crean estilo o habito. Importancia: distinguir países desarrollados y en vías, países desarrollados el factor mas importante estilo de vida a lo que mas aportación económica se da es la asistencia sanitaria . Países en vías de desarrollo la variable que mas influye son las infraestructuras del medio ambiente Conceptos de promoción de la salud: Protección de la salud y prevención de la enfermedad. promoción salud: proceso de capacitar a la población para que aumente el control sobre su propia salud y la mejore. Se dirige al individuo o personas, su objetivo es cambiar las conductas en sentido positivo. Protección de la salud: aquellas medidas que mejoren la salud de la población pero se dirigen al medio ambiente . Prevención: cualquier medio que permita reducir la probabilidad de aparición de la enfermedad o aminorar la progresión. Diferencia entre promoción y prevención La prevención se dirige a las personas en riesgo de enfermar (probabilidad), promoción se dirige a la población en general. Niveles de prevención 1º, 2º y 3º: Periodos de la enfermedad: cualquier enfermedad tiene periodo prepatogénico y patogénico, el prepatogénico abarca hasta cuando esta enfermo el agente y el huésped

están en contacto (existe riesgo de enfermar) tabaco (agente) y fumador (huésped): no existe síntoma subclínico. Periodo patogénico: Periodo subclínico: no es percibida la enfermedad Periodo clínico: existen signos Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas que se cure, que se quede como esta (cronicidad) morir (éxitus). Prevención primaria: aquella que se dirige al periodo prepatogénico de la enfermedad ej. Las vacunaciones evitan nuevos enfermos Prevención secundaria: actúa en el periodo patogénico subclínico. Prevención terciaria: se realiza desde el periodo patogénico clínico en adelante

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EPIDEMIOLOGÍA, EL DISCURRIR DEL ESTADO DE SALUDENFERMEDAD Pedro César Cantú Martínez, Zacarías Jiménez Salas y Julia Magdalena Rojas Marquez* Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León *Departamento de Psicología, Preparatoria Técnica Medica, Universidad Autónoma de Nuevo León E-mail: [email protected]

Introducción Aunque muchos indicadores de la calidad de vida se han desarrollado entre las personas de sociedades preindustriales, industriales y postindustriales, uno de los más importantes es el estado de salud de la población. El estado de salud no solo se une estrechamente al nivel de desarrollo industrial de un país, sino también a la edad y composición de genero de las personas, a la distribución de la riqueza y el poder. Las enfermedades y padecimientos, incluso las de origen mental, no se distribuyen al azar en la población. Más bien, de una forma irregular por edad, sexo, clase social, lugar de residencia, origen, factor étnico, ocupación y hábitos como fumar o/y beber. La evolución acelerada de las sociedades actualmente se ha reflejado en cambios importantes de los problemas de salud, en casi en todos los confines del mundo. El estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades especificas, invalidez y daños a la salud dentro de una población es conocido como epidemiología. Según Susser esta se define como, ….el estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.(1), o de manera más sucinta como lo hace Guerrero et. al., ….el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas.(2) No obstante, podemos definirla operativamente como la ciencia que lleva a cabo labores de prevención, vigilancia y control de los desordenes de salud en las poblaciones humanas, y donde comprobadamente la epidemiología yace sobre un trébede de conocimientos que se enmarcan en (a) la parte clínica, (b) la estadística y (c) la medicina social.(3) A las cuales agregaríamos el aspecto ecológico, en la cual el hombre se inmiscuye con su ambiente natural, en particular con sus fuentes de subsistencia y factores físicos, químicos y biológicos, que constituyen la vida humana, como una acepción a la vida referida a la naturaleza, y donde intervienen tres factores epidemiológicos: el agente (factor o factores causales), el huésped (individuo afectado) y el ambiente que los contiene a los dos. (4,5)

Conceptualización de epidemiología La epidemiología, contrariamente a lo que pudiera pensarse, no es una ciencia reciente, el aporte que realizo Hipocrates, que vivió del siglo V a.c. hasta el primer tercio del siglo VI d.c., y que quedo plasmado en sus escritos titulados "De los Aires, Aguas y Lugares, son las primeras referencias al respecto.(6,7). Y sin duda, queda evidenciado además en antecedentes que menciona Rey Calero en (8) ….1730 cuando Gaspar Casal, médico del Principado de Asturias, aún sin conocerse las causas de la enfermedad, descubre las características epidemiológicas de la pelagra. Posteriormente, Budd describe la epidemiología de la fiebre tifoidea sin conocimiento del germen; lo mismo que en 1850 John Snow describiera la epidemiología del cólera, en Londres, antes de descubrirse el V. cholerae…Y si asumimos que la palabra epidemiología se acuña como vocablo por primera vez en el mundo, en España en 1802 por Joaquín Villalba, en su texto epidemiología española, nos percatamos de esto. (9) La epidemiología por lo tanto es la ciencia que aborda las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una población y los factores asociados a esos estados; lo que la ha conllevado a ser considerada, como una ciencia extremadamente diversa y complicada. En otras palabras, lo que le interesa a la epidemiología es la comprensión de los determinantes de la salud en las poblaciones humanas, este hecho hace que la ciencia de la epidemiología tenga como propósito básico identificar las causas de la enfermedad(10). Sin embargo la epidemiología como actualmente la concebimos no ha sido comentada siempre. Para percibir los cambios en el término epidemiología, es conveniente cotejar las definiciones técnicas u operativas dadas desde una retrospectiva histórica (11). Frost (1927) "…la ciencia del fenómeno de masas de las enfermedades infecciosas, o la historia natural de las enfermedades infeccisoas…" Greenwood (1934) "…el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas.." Aycock (1943) "… la epidemiología debe entender la enfermedad, no tanto como afecta al individuo sino como se comporta al ojo del observador en cualquier tiempo o en cualquier lugar, sino como se impone sobre grupos de personas aún si se extiende a través de límites establecidos por los hombres con propósitos económicos, políticos y sociales…" Stamler (1958) "…el estudio de la enfermedad en las poblaciones…" Taylor (1967) "…el estudio de la salud o la enfermedad en una población definida…" McMahon y Pugh (1970) "… el estudio de la distribución y de los determinantes de la frecuencia de enfermedad en el hombre…" Last (1982) "… el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados y eventos en las poblaciones relacionados con la salud y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud…" En consecuencia la epidemología es una ciencia como dice Segura Benedicto (12), "significa tratado o estudio (logos) de lo que sucede sobre (epi) la población (demos). Y cuya entidad de investigación es, por lo tanto, el conglomerado humano y no un individuo, y su primordial interés y su fin es el reconocer las medidas preventivas que se asignarán a cualquier etapa de la evolución de la afección. Inicialmente su objetivo de estudio eran las enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagio (epidemias). Para posteriormente, también estudiar otras patologías no infecciosas, tales como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el raquitismo). Actualmente su centro de atención

son las enfermedades neoplásicas, los accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares.

La epidemiología en las ciencias de la salud La epidemiología es una ciencia considerablemente rica y diversa, ya que debe examinar y compendiar los conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas disciplinas del ambiente, y de las que reseñan a la sociedad humana. La concepción de un estudio epidemiológico impone de manera anticipada una definición concreta de ciertos aspectos del problema en cuestión, donde el punto de partida es la asociación entre la exposición y la enfermedad objetivo de investigación. Y en la cual, según Norell, deben satisfacerse los siguientes cuestionamientos (13): 1. ¿Cuál es la enfermedad a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones: a) teórica, y b) empírica, a partir de los criterios diagnósticos y de los métodos de la enfermedad que se utilicen? 2. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad (por ejemplo, tasa de incidencia, incidencia acumulada) y de efecto (por ejemplo, riesgo relativo) van a ser empleadas? 3. ¿Cuál es la exposición a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones a) teórica y b) empírica, a partir de los criterios y métodos que se utilicen? 4. Periodo de inducción. Es decir, relación cronológica entre la exposición y la aparición de la enfermedad. 5. ¿Cuáles son los confusores a tomar en consideración? ¿Cuáles son sus definiciones: a) teóricas, y b) empíricas, a partir de criterios y métodos de estudio que se utilicen? Los epidemiologos convierten el estudio de la población en método para demostrar la relación entre dos o más variables de la población; es decir, analizan particularmente la distribución de padecimientos en un contexto social, donde, los estilos de vida se relacionan a la ocurrencia de enfermedades, y pormenorizan las relaciones entre un agente de enfermedad específico – como bacteria o virus -, el individuo, y el ambiente social y físico, en el que este se desenvuelve. Por ejemplo ¿por qué el cáncer es más frecuente entre los obreros de amianto, y la afición de droga entre doctores y enfermeras? En epidemiología las distribuciones de los estados de salud de la población se detallan en estudios en los que se cuantifican las características de la población, ambientes y períodos, donde permite discernir un inconveniente seleccionado, su dimensión, su esencia, entre quienes y donde se descubre; de facto, si el problema esta presente en la población. Así mismo, puede comparar diferentes poblaciones en lo que refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta de las variaciones entre ellas, y establecer una secuencia de etapas que no se encuentran enmarcadas en un sentido riguroso, sino que están interrelacionadas entre sí y a la vez encuadradas dentro del contexto social de un espacio determinado.(14,15)

El arquetipo epidemiológico de enfermedad El arquetipo epidemiológico usual de enfermedad tiene tres elementos: agente, huésped y ambiente. El agente comprende aquellos ingredientes fisico-químicos, organismos infecciosos y alergenos, e inclusive los aspectos dieteticos que refieren a deficiencias y excesos de un individuo. El huésped contempla los elementos característicos que aquejan la susceptibilidad del sujeto al agente. El ambiente considera factores extrínsecos que influyen la exposición del huésped al agente. La interacción de manera desequilibrada de los factores en cada una de estas esferas proyecta la presencia de la enfermedad, que incide en el intensificación o aminoración de la asiduidad de la misma. (16,17,18)

El fenómeno de multicausalidad El espíritu humano, con su tendencia natural a buscar la verdad, siempre ha interrogado e interroga al mundo que lo rodea, tratando de descubrir las leyes que lo rigen. Esto ha llevado al

hombre al concepto de "causa", es decir, de condición necesaria y suficiente para la presencia de un hecho. La investigación epidemiológica procura como se ha dicho profundizar en el conocimiento de las causas de enfermedad. Existiendo hasta ahora tres modelos causales que han enmarcado los estudios epidemiológicos, el de causa simple/efecto simple, causa múltiple/efecto simple y el modelo de causa múltiple/efecto múltiple. (19) El primero de ellos, causa simple/efecto simple, fue utilizado para revelar la relación que prevalecía en enfermedades infecciosas, donde un microorganismo (bacteria o virus) era preciso para inducir una enfermedad. El segundo, que refiere a causa múltiple/efecto simple, es un modelo que se vincula a enfermedades crónicas que presentan variadas causas para desencadenar un padecimiento. El tercero y último, causa múltiple/efecto múltiple, abarca conceptos relacionados con la salud ambiental, al contemplar más claramente el fenómeno de multicausalidad y de generación de efectos variados. (20, 21)

Método epidemiológico El método epidemiológico es el método científico aplicado a los problemas de salud y enfermedad de la población. La practica de la epidemiología se hace a través del método epidemiológico, cuya base se asienta como lo indica Corey (22): …en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados. El método epidemiológico considera un procedimiento ordenado, metódico y bosquejado de indagación y cotejo, para luego detallar, determinar, valuar e inferir tales indagaciones y cotejos con fines definidos. Hay una serie de puntos básicos que aborda el método epidemiológico para intervenir en los problemas de salud que aquejan a una población; en primera instancia, lo más relevante es el reconocimiento del binomio salud-enfermedad; por ello, la investigación etiológica en este caso es la descripción de este binomio en la población y su forma de distribución. Además considera una fase de intervención en la cual se pretende el control de la población blanco, susceptible a los factores de riesgo estudiados, y finalmente la verificación y análisis del impacto de la intervención, es decir, un estudio de las acciones de protección implementadas sobre las personas.

Epidemiología y Prevención El propósito básico de la epidemiología es el identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita después prevenirla. En este papel central identifica las causas modificables de la enfermedad, lo que permite establecer las estrategias apropiadas para la prevención de la misma. Por lo general se reconocen por los epidemiologos tres niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel más, el denominado primordial (23,25,25). Aquí consideraremos los cuatro niveles de prevención, y que corresponden a las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad.

Prevención primordial El objetivo de la prevención primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos

Prevención primaria

El propósito de la prevención primaria es el prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle, controlando las causas y los factores de riesgo. Un ejemplo es el uso del condón en la prevención del SIDA, y el desarrollo de sistemas de intercambio de agujas para consumidores de drogas para prevenir la hepatitis B y el SIDA.

Prevención secundaria La prevención secundaria intenta reducir las consecuencias más serias de las enfermedades mediante diagnósticos tempranos y tratamientos. Esta definido como la medida disponible para individuos y poblaciones para detectar anticipadamente las enfermedades, lo que conlleva a una intervención rápida y efectiva para corregir las desviaciones de una buena salud.

Prevención terciaria La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente.

Conclusiones Los estudios epidemiológicos han aumentado nuestro conocimiento de los modelos de enfermedad y salud, y en los últimos 60 años han explicado las diferencias de proporciones de enfermedad dentro de una población, y entre dos o más poblaciones; con el objetivo de descubrir y eliminar o controlar las causas de enfermedades específicas (26). Los primeros alcances de la epidemiología se restringían a las enfermedades infecciosas, pero actualmente contempla las enfermedades crónicas y aún las no infecciosas. Así puede encontrarse estudios relativos a la epidemiología del cáncer e inclusive de los accidentes de tránsito, y no exclusivamente enfermedades infecciosas como el cólera y tuberculosis (27,28). Las investigaciones epidemiológicas más complejas han permitido dar a conocer los factores que promueven el contagio y resistencia de la enfermedad. La tuberculosis, por ejemplo, es debida a una bacteria particular Mycobacterium tuberculosis, pero en el análisis del contagio, se ha encontrado que no sólo depende de la exposición a la bacteria, sino también tiene relación con las condiciones sociales generales y el estado de salud de la persona que ha sido expuesta al agente patógeno. El surgimiento de la revolución industrial, y la migración creciente del área rural a sitios urbanos, han producido dramáticos cambios en los estilos de vida, estrecho contacto físico entre muchas personas, pobre higiene, desnutrición y malas practicas de saneamiento. Que confluye en aumentos en los números de personas enfermas y/o con padecimientos, y con lo cual se acortan las expectativas de vida de todos ellos. De acuerdo al criterio de la Organización Mundial de la Salud, el alcanzar la salud y mantenerla se constituye en una situación de permanente lucha por mantener la vida y resarcir necesidades relacionadas con la naturaleza, física, mental y social del ser humano. Que conlleva a hacer hincapié, que la salud esta condicionada por causas específicas y múltiples como sucede con la enfermedad; por lo que, la epidemiología surge como una ciencia socioecológica encargada de estudiar y examinar las condiciones y fenómenos de salud y enfermedad en los grupos humanos, a fin de establecer las causas, los mecanismos y los procedimientos tendientes a fomentar y ascender el estado de salud del hombre.

……………………….. http://www.pdfcoke.com/doc/339295/Importancia-de-la-Prevencion-de-laEnfermedad-en