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MELANOMA COROIDEO Práctica esencial El melanoma coroideo (ver la imagen a continuación) es el tumor intraocular maligno primario más común y el segundo tipo más común de melanoma maligno primario en el cuerpo. Afecta con mayor frecuencia a los blancos de descendencia del norte de Europa. Foto… Signos y síntomas Los melanomas coroidales permanecen asintomáticos por periodos de tiempo prolongados; se pueden encontrar incidentalmente durante la oftalmoscopia. En general, cuanto más anterior sea su origen, mayor será la demora de cualquier síntoma. El melanoma coroideo puede presentarse con los siguientes síntomas: -Agudeza visual borrosa -Escotoma paracentral -Pérdida de campo visual sin dolor y progresiva -Flotadores -Dolor ocular severo -Pérdida de peso, fatiga marcada, tos o cambios en los hábitos intestinales o de la vejiga (sugiere malignidad primaria no ocular con metástasis coroidea) El examen oftalmológico puede revelar lo siguiente: -Los melanomas coroidales pequeños generalmente toman la forma de una masa nodular, en forma de cúpula y bien circunscrita debajo del epitelio pigmentario de la retina -A medida que crecen los melanomas coroideos, pueden adoptar configuraciones más irregulares (p. Ej., Formas bilobulares, multilobulares o en forma de hongo) -El melanoma coroideo difuso, que se caracteriza por un crecimiento lateral a lo largo de la coroides con elevación mínima, es más difícil de diagnosticar y a menudo causa desprendimiento de retina exudativo significativo [1] -Los melanomas coroidales pueden tener una coloración variable, que varía de amelanótico a oscuro pigmentado; algunos están parcialmente pigmentados -Si el tumor es de color claro, su vascularización anormal por lo general se puede ver oftalmoscópicamente

-Sobrepuesto al melanoma coroideo, generalmente hay cambios epiteliales del pigmento retiniano (p. Ej., Drusas), parches de atrofia y decoloración anaranjada; cambios en naranja pueden ocurrir en lesiones malignas y benignas -El melanoma coroideo puede permanecer sin detectar debajo de un gran desprendimiento de retina exudativo, una hemorragia subretiniana o una hemorragia vítrea -Las presentaciones infrecuentes del melanoma coroideo avanzado son un ojo ciego doloroso con cataratas y proptosis de la extensión orbitaria transescleral del tumor -Los melanomas coroidales anteriores pueden mostrar vasos centinela (vasos sanguíneos epiesclerales dilatados visibles a través de la conjuntiva) que alimentan el tumor metabólicamente activo -El crecimiento transescleral de un melanoma coroideo anterior (principalmente a través de canales emisarios) puede aparecer en el examen como un área subconjuntival pequeña de hiperpigmentación anormal Diagnóstico Los niveles de enzimas hepáticas están indicados en cualquier paciente con melanoma uveal, porque el hígado es el sitio más común de metástasis de melanoma coroideo. Las pruebas más sensibles de la función hepática son los niveles séricos de los siguientes: -Fosfatasa alcalina -Glutamic-oxaloacetic transaminase -Lactato deshidrogenasa -Gamma-glutamil transpeptidasa ULTRASONOGRAFÍA -La ecografía A-scan del ojo es útil para tumores de más de 2-3 mm de grosor -El melanoma coroideo muestra característicamente un pico prominente inicial, seguido de una reflectividad interna baja a media con amplitud decreciente y un eco significativo -Las pulsaciones vasculares se pueden ver como oscilaciones finas del patrón interno de punteo dentro del tumor -La realización de escaneos A secuenciales, con mediciones de dimensión precisas, en casos de incertidumbre de diagnóstico es importante -La ecografía B-scan del ojo es una prueba de rutina utilizada en la evaluación de cualquier masa del segmento posterior; es especialmente necesario en pacientes con opacidad de los medios

-Para los melanomas coroidales, la ecografía B-scan se usa para ayudar a establecer el diagnóstico, evaluar la posible extensión extraocular, estimar el tamaño del tumor para la observación periódica y planificar una intervención terapéutica Los melanomas intraoculares tienen varias características distintivas, de la siguiente manera: -Reflectancia baja a media -Excavación del tejido uveal subyacente -Sombreado de los tejidos blandos subyacentes -Vascularidad interna -Una zona acústica silenciosa en la base del tumor llamada ahuecamiento acústico LA BIOMICROSCOPÍA DE ULTRASONIDO (UBM) TIENE LAS SIGUIENTES VENTAJAS: -Proporciona una excelente resolución para anormalidades oculares anteriores -Puede diferenciar melanomas coroidales muy anteriores de aquellos de origen ciliar -Puede ayudar a definir el borde anterior del tumor -También es útil para evaluar el glaucoma de ángulo cerrado Angiografía -La angiografía con fluoresceína y la angiografía con verde de indocianina no muestran signos patognomónicos del melanoma coroidal, pero pueden ayudar a señalar su diagnóstico -Los melanomas coroidales pequeños pueden mostrar cambios angiográficos de fluoresceína similares a algunos nevos coroidales, con cambios que van desde la angiografía normal a la hipofluorescencia secundaria al bloqueo de la fluorescencia de fondo -Los melanomas más grandes pueden mostrar un patrón fragmentado de hipofluorescencia temprana e hiperfluorescencia seguida de tinción intensa tardía -La fluorescencia simultánea de la circulación de la retina y la coroides dentro del tumor es bastante distintiva de los melanomas coroidales ESTUDIOS DE IMAGEN -Obtenga una radiografía de tórax para descartar posibles metástasis pulmonares -La tomografía computarizada del globo y la órbita es útil para visualizar la extensión extraocular y puede ayudar a diferenciar entre desprendimiento de coroides o retina y un tumor sólido

-La IRM del globo y la órbita se puede usar para determinar la extensión extraescleral del melanoma y distinguir el líquido circundante del tumor

VARIOS MODOS DE TRATAMIENTO ESTÁN DISPONIBLES PARA LOS MELANOMAS COROIDALES, DE LA SIGUIENTE MANERA: -La observación puede ser aceptable para tumores uveales posteriores donde el diagnóstico no está bien establecido; en particular, se pueden observar tumores de menos de 2-2.5 mm de altura y 10 mm de diámetro hasta que se documente el crecimiento -La enucleación es el abordaje clásico de los melanomas coroidales y ha sido el tratamiento preferido para tumores grandes (diámetro basal> 15 mm y altura> 10 mm) y complicados, que comprometen la función visual y para los que otras terapias tienden a fallar -La braquiterapia en placa es una alternativa ampliamente aceptada a la enucleación para los melanomas uveales posteriores de tamaño medio (<10 mm de altura y <15 mm de diámetro) -La irradiación de haz externo con protones o iones de helio es una alternativa de uso frecuente para el tratamiento de melanomas coroidales de tamaño medio, aunque se ha utilizado para tumores más grandes -Endresección de la vitrectomía de Pars plana -La escisión en bloque (esclerouvectomía) es un método de tratamiento alternativo reservado para tumores pequeños que cubren menos de un tercio de la circunferencia del globo. -La fotocoagulación con láser y la termoterapia transpupilar se usan para tratar melanomas coroidales pequeños seleccionados que se encuentran lejos de la fóvea y tienen menos de 3 mm de grosor. -La exenteración orbital es un tratamiento radical reservado para casos con extensión orbitaria generalizada; debe considerarse solo en casos raros donde la incomodidad marcada se asocia con la diseminación orbital masiva del melanoma -La quimioterapia sistémica adyuvante no está recomendada. Cuando se encuentran metástasis a distancia en el tratamiento sistémico inicial, la quimioterapia sistémica paliativa es el tratamiento primario. OVERVIEW El melanoma coroideo es el tumor intraocular maligno primario más común y el segundo tipo más común de melanoma maligno primario en el cuerpo. Sin embargo, es un tumor infrecuentemente encontrado. El melanoma coroideo es un subtipo de melanoma uveal. Los melanomas uveales se pueden dividir en 2 categorías: (1) melanomas uveales anteriores, en los que surge el tumor en el iris, y (2)

melanomas uveales posteriores, en los que el tumor surge en la coroides o en el cuerpo ciliar. Los melanomas intraoculares pueden involucrar simultáneamente más de una estructura uveal. El tejido ocular donde surgen estos tumores, la úvea, es una capa densamente pigmentada que forma parte de la pared del ojo. La úvea se subdivide en el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. La coroides subyace en la retina y su epitelio pigmentario a lo largo del fondo de ojo. La función principal de la úvea es proporcionar oxígeno y otros nutrientes a los fotorreceptores retinales altamente metabólicos. Es principalmente un tejido vascular, con capilares fenestrados y estroma que contiene melanocitos. Vaya a Melanoma del cuerpo ciliar, Melanoma conjuntival y Melanoma del iris para obtener información completa sobre estos temas. FISIOPATOLOGÍA El melanoma coroideo primario surge de los melanocitos dentro de la coroides. Se cree que la mayoría de los melanomas coroideos se desarrollan a partir de nevos melanocíticos preexistentes, aunque también se produce un crecimiento de novo de los melanomas coroidales. Se reconocen tres tipos de células distintas en los melanomas uveales coroideos y otros: (1) huso A, (2) huso B y (3) epitelioide. El último tipo de célula generalmente tiene el comportamiento más agresivo y tiene un peor pronóstico para la supervivencia a largo plazo del paciente. Los melanomas coroidales pueden tener una coloración variable, que varía desde pigmentación oscura a puramente amelanótica. Por lo general, tienen forma de cúpula. A medida que se agrandan, si atraviesan la membrana de Bruch, pueden asumir una configuración de hongo. Otras formas encontradas para estos tumores son bilobulares, multilobulares y difusas. El último de estos se caracteriza por un crecimiento lateral a lo largo de la coroides con elevación mínima; ocurre en aproximadamente 5% de los casos. En raras ocasiones, los melanomas coroidales pueden surgir en una distribución multicéntrica en 1 o ambos ojos. Los melanomas coroidales afectan el epitelio pigmentario de la retina a medida que lo empujan y lo privan de la circulación coroidea normal. El epitelio pigmentario de la retina sobrepuesto generalmente desarrolla áreas de atrofia, drusas y desprendimientos del epitelio pigmentario localizado. Las áreas de actividad fagocítica, donde se digieren los restos celulares de los melanocitos, dan lugar a cambios en la coloración del epitelio pigmentario. Los macrófagos dentro de estas áreas típicamente anaranjadas contienen melanina y lipofuscina. Estos cambios pueden conducir a la neovascularización coroidea sobre el tumor, con la consecuente exudación subretiniana, hemorragia y formación de placa fibrosa. El crecimiento de melanomas coroidales puede ocurrir silenciosamente hasta que produzca suficiente pérdida visual a través de varios mecanismos. [2] La disrupción o daño que ocasiona el tumor en la circulación coroidea y la consiguiente isquemia suelen causar la degeneración de los fotorreceptores retinianos y otras neuronas retinianas. La retina que cubre el tumor puede separarse en espacios cistoideos y cavidades de esquisis más grandes. Puede haber edema macular cistoide asociado.

En general, cuanto más alejado esté el origen del tumor del nervio óptico y la fóvea, mayor será el tamaño del tumor antes de que el paciente advierta un defecto en el campo visual. La exudación de líquido en el espacio subretiniano con el consiguiente desprendimiento de retina puede agravar la pérdida de campo. Esta exudación puede conducir al desprendimiento total de retina. En raras ocasiones, los melanomas coroidales pueden incidir en los nervios ciliares posteriores subyacentes, causando dolor ocular severo. Pueden aparecer otros signos y síntomas si el tumor crece en sentido anterior, afectando patológicamente el cuerpo ciliar, la red trabecular y el cristalino, con la consecuente hipotensión ocular o hipertensión y cataratas. Los melanomas coroidales grandes pueden inducir rubeosis del iris. La erosión del melanoma en vasos sanguíneos en tejidos adyacentes, o áreas de necrosis dentro del tumor, puede conducir a hemorragia vítrea o hifema. El melanoma coroideo finalmente causa la muerte, prácticamente siempre secundaria a metástasis a distancia en lugar de diseminación local. Su potencial metastásico depende de la agresividad histopatológica de las células tumorales. Desafortunadamente, no pocas veces hace metástasis antes del diagnóstico. Si el melanoma no muestra extensión extraocular, solo puede diseminarse hematógenamente, porque no hay vasos linfáticos en el ojo. A menudo se metastatiza al hígado; otros órganos de diseminación incluyen el pulmón, los huesos, la piel y el sistema nervioso central (SNC). Con menos frecuencia, el melanoma coroideo puede crecer transescleralmente, a través de canales emisarios, y metastatizar localmente en la órbita o raramente la conjuntiva. El melanoma coroideo casi nunca se extiende a través del nervio óptico; cuando lo hace, generalmente está en tumores yuxtapapilares o en melanomas coroidales difusos. ETIOLOGÍA Existe una predisposición particular para que ocurran melanomas coroidales en personas con irides de color claro. La evidencia apunta a la exposición a la luz solar como un posible contribuyente al desarrollo del melanoma coroideo. Las enfermedades predisponentes para los melanomas uveales incluyen antecedentes familiares de melanoma uveal, nevo uveal, melanocitosis ocular congénita, síndrome de nevo displásico y xeroderma pigmentoso. EPIDEMIOLOGÍA Estadísticas de los Estados Unidos La incidencia del melanoma coroideo primario es de aproximadamente 6 casos por millón de habitantes. Tal vez debido a la mayor exposición a la luz solar, parece haber una mayor incidencia de melanoma uveal en las latitudes meridionales de los Estados Unidos. Alternativamente, esto podría ser el efecto de una tendencia de los estadounidenses mayores a jubilarse en el Sur. Estadísticas internacionales La incidencia del melanoma coroideo es mucho más alta en los países con un gran número de personas de ascendencia del norte de Europa que en cualquier otro lugar del mundo. En Dinamarca y otros países escandinavos, la incidencia es de aproximadamente 7,5 casos por millón por año.

Diferencias de incidencia relacionadas con la edad La incidencia del melanoma coroideo es más alta alrededor de los 55 años de edad. En los asiáticos, aunque es un tumor muy poco frecuente, los informes indican una incidencia máxima a una edad algo más temprana. El melanoma coroideo es excepcional en los niños Diferencias relacionadas con el sexo en la incidencia El melanoma coroideo se encuentra un poco más frecuentemente en los hombres para todos los grupos de edad, excepto entre los 20 y los 39 años, cuando existe una pequeña predilección por las mujeres. Diferencias de incidencia relacionadas con la raza El melanoma coroideo y otros melanomas uveales afectan con mayor frecuencia a los blancos de ascendencia del norte de Europa. La incidencia del melanoma coroideo entre los negros es extremadamente rara. Se cree que los hispanos y asiáticos tienen un riesgo pequeño pero intermedio en comparación con los blancos y los negros. PRESENTACIÓN CLÍNICA Historia del paciente -Los melanomas coroidales permanecen asintomáticos por periodos de tiempo prolongados; se pueden encontrar incidentalmente durante la oftalmoscopia. En general, cuanto más anterior sea su origen, mayor será la demora de cualquier síntoma. El melanoma coroideo puede presentarse con los siguientes síntomas: -Agudeza visual borrosa como consecuencia de diversos mecanismos, incluido el crecimiento del melanoma en la retina subfoveal, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, cataratas y obstrucción del eje visual directamente por el tumor -Escotoma paracentral, que ocurre cuando el tumor afecta la retina perifoveal -Pérdida de campo visual sin dolor y progresiva, que ocurre a medida que el melanoma periférico crece o exuda fluido subretiniano -Flotadores, que se desarrollan cuando las áreas de necrosis dentro del tumor o estructuras adyacentes producen hemorragia vítrea o hifema -Dolor ocular intenso, que ocurre ocasionalmente como consecuencia de pinzamiento de los melanomas coroidales en los nervios ciliares posteriores o de la presión intraocular alta del glaucoma agudo de ángulo cerrado -Antecedentes de pérdida de peso, fatiga marcada, tos o cambios en los hábitos del intestino o la vejiga, lo que debería provocar la consideración de una neoplasia maligna primaria con metástasis coroidea EXAMEN FÍSICO Los pacientes con melanoma coroideo pueden presentar pérdida visual indolora o, ocasionalmente, inflamación y dolor de un tumor complicado. Sin embargo, muchos pacientes no tienen síntomas, y los melanomas se descubren en el examen oftalmológico de rutina.

Los melanomas coroidales pequeños típicamente toman la forma de una masa nodular, en forma de cúpula y bien circunscrita debajo del epitelio pigmentario de la retina (ver la imagen a continuación). A medida que crecen, pueden adoptar configuraciones más irregulares (p. Ej., Formas bilobulares, multilobulares o en forma de hongo). Un tipo de tumor inusual que se puede encontrar es el melanoma coroideo difuso, que se caracteriza por un crecimiento lateral a lo largo de la coroides con una elevación mínima. Los melanomas difusos son más difíciles de diagnosticar y a menudo causan un desprendimiento de retina exudativo significativo. [1] Los melanomas coroidales pueden tener una coloración variable, que varía de amelanótico a oscuro pigmentado. Algunos tumores están parcialmente pigmentados. Si el tumor es de color claro, su vascularización anormal por lo general se puede observar oftalmoscópicamente. Sobrepuesto al melanoma coroideo suelen aparecer cambios epiteliales pigmentarios en la retina (p. Ej., Drusas), parches de atrofia y decoloración anaranjada. Los cambios anaranjados en el epitelio pigmentario se han considerado tradicionalmente como altamente indicativos de malignidad; sin embargo, ahora es bien sabido que también pueden verse sobre lesiones benignas. A veces, un melanoma coroideo puede permanecer sin detectar debajo de un desprendimiento de retina exudativo grande, una hemorragia subretiniana o una hemorragia vítrea. Las presentaciones infrecuentes del melanoma coroideo avanzado son un ojo ciego doloroso con catarata y proptosis de la extensión orbital transescleral del tumor. Los melanomas coroidales anteriores pueden mostrar vasos centinela (vasos sanguíneos epiesclerales dilatados visibles a través de la conjuntiva) que alimentan el tumor metabólicamente activo. El crecimiento transescleral de un melanoma coroideo anterior (principalmente a través de canales emisarios) puede aparecer en el examen como un área subconjuntival pequeña de hiperpigmentación anormal. La transiluminación puede usarse para encontrar los bordes del tumor, especialmente si está rodeado por un desprendimiento exudativo de retina. Su precisión depende de la pigmentación del tumor incluso y si hay hemorragia asociada. La precisión global del diagnóstico clínico del melanoma coroideo, utilizando herramientas modernas de diagnóstico, se demostró que era del 99,7% en un informe preliminar del Collaborative Ocular Melanoma Study. [3] La evaluación exhaustiva del melanoma coroideo debe incluir un examen físico completo, con especial atención a la región hepático-abdominal y la piel y los tejidos subcutáneos (ver la imagen a continuación), que son sitios frecuentes de diseminación metastásica. Foto… DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INCLUYE LO SIGUIENTE: -Desprendimiento coroidal -Cuerpo extraño intraocular

-Glaucoma crónico de angulo cerrado -Glaucoma, Hyphema -Glaucoma neovascular -Hemangioma cavernoso -Hemorragia vítrea -Hifema -Melanoma del cuerpo ciliar -Melanoma conjuntival -Melanoma del iris Los tumores benignos y malignos, los quistes y otras masas anormales en la coroides, la retina y el epitelio pigmentario deben distinguirse de los melanomas coroidales. Otros problemas a considerar incluyen los siguientes: Nevo melanocítico Melanocitoma Tumores metastásicos Medulloepitelioma (diktyoma) Osteoma coroideo Adenoma Adenocarcinoma Hamartoma combinado de la retina y epitelio pigmentario Hipertrofia congénita e hiperplasia reactiva del epitelio pigmentario de la retina Hemangioma cavernoso retiniano Presunto hemangioma retiniano adquirido Tumor linfoide Hemangiopericitoma

Leiomioma Neurofibroma Glioneuroma Astrocitoma Rabdomiosarcoma Uveítis posterior Nódulos sarcoideos Granuloma tuberculoso Otras masas coroideas pueden presentar características muy similares a las del melanoma coroidal, por lo que es un diagnóstico desafiante. ESTUDIOS DE LABORATORIO El sitio más común de metástasis de melanoma coroideo es el hígado. Los niveles de enzimas hepáticas están indicados en cualquier paciente con melanoma uveal. Las pruebas más sensibles de la función hepática son los niveles séricos de fosfatasa alcalina, transaminasa glutámicooxaloacética, lactato deshidrogenasa y gamma-glutamil transpeptidasa. Estos resultados de prueba son negativos en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes con melanoma coroideo. Si alguno de estos resultados de pruebas de laboratorio es anormal, ordene ultrasonografía y tomografía computarizada (TC) del hígado. Desafortunadamente, ambas modalidades de obtención de imágenes tienen baja sensibilidad para metástasis menores de 10-20 mm de diámetro. Ultrasonografía La ecografía A-scan del ojo es útil para tumores de más de 2-3 mm de grosor. El melanoma coroideo muestra característicamente un pico prominente inicial, seguido de una reflectividad interna baja a media con amplitud decreciente y un eco significativo (ver la imagen a continuación). Las pulsaciones vasculares se pueden ver como oscilaciones finas del patrón interno de punteo dentro del tumor. La ecografía estandarizada tiene una precisión diagnóstica de más del 95%. La realización de escaneos A secuenciales, con medidas de dimensión precisas, en casos de incertidumbre diagnóstica es importante. Foto… La ecografía B-scan del ojo es una prueba de rutina utilizada en la evaluación de cualquier masa del segmento posterior. Es especialmente necesario en pacientes con opacidad de los medios. Para los melanomas coroidales, la ecografía B-scan se usa para ayudar a establecer el diagnóstico, evaluar la posible extensión extraocular, estimar el tamaño del tumor para la observación periódica y planificar la intervención terapéutica.

Dos fotos… Los melanomas intraoculares tienen varias características distintivas, de la siguiente manera: Reflectancia baja a media Excavación del tejido uveal subyacente Sombreado de los tejidos blandos subyacentes Vascularidad interna Una zona acústica silenciosa en la base del tumor llamada ahuecamiento acústico La biomicroscopía de ultrasonido (UBM) usa ondas de alta frecuencia, con excelente resolución para anormalidades oculares anteriores. Puede diferenciar los melanomas coroidales muy anteriores de los del origen del cuerpo ciliar y puede ayudar a definir el borde anterior del tumor. También es útil para evaluar el glaucoma de ángulo cerrado. Angiografía y Radiografía La angiografía con fluoresceína y la angiografía con verde de indocianina no muestran signos patognomónicos del melanoma coroidal, pero pueden ayudar a señalar su diagnóstico. Los melanomas coroidales pequeños pueden mostrar cambios angiográficos de fluoresceína similares a algunos nevos coroidales, con tales cambios que van desde la angiografía normal a la hipofluorescencia secundaria al bloqueo de la fluorescencia de fondo. Los melanomas más grandes pueden mostrar un patrón fragmentado de hipofluorescencia temprana e hiperfluorescencia seguida de tinción intensa tardía (vea la imagen a continuación). Foto… Algunos melanomas coroidales demuestran una vascularización intrínseca, visible a lo largo del angiograma (vea la imagen a continuación). El signo angiográfico, llamado "patrón de doble circulación", se refiere a la fluorescencia simultánea de la circulación retiniana y coroidal dentro del tumor. Cuando ocurre, es bastante distintivo de los melanomas coroidales. Foto… Obtenga una radiografía de tórax en pacientes con melanomas coroidales para descartar posibles metástasis pulmonares. Tomografía computarizada La exploración por tomografía computarizada (TC) del globo y la órbita es más costosa que la ecografía y no es tan sensible. Es útil para visualizar la extensión extraocular y puede ayudar a diferenciar entre desprendimiento de coroides o retina y un tumor sólido.

La tomografía computarizada requiere inyección intravenosa de material de contraste. El melanoma coroideo muestra realce con contraste, mientras que la exudación no. La tomografía computarizada también es sensible para detectar calcio, una característica de algunos tumores que son diferentes a los melanomas uveales (osteoma característicamente coroideo). Imagen de resonancia magnética La proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) del globo y de la órbita es más costosa que la exploración de la tomografía computada (CT). El uso de imágenes de la bobina de la superficie y el gadolinio como material de contraste mejora en gran medida su resolución, pero sigue siendo menos sensible que la ecografía. Los melanomas pigmentados se ven como una imagen de alta densidad en T1 y como una imagen de baja densidad en T2 (vea la imagen a continuación). La MRI también puede usarse para determinar la extensión extraescleral del melanoma y distinguir el líquido circundante del tumor. Foto… BIOPSIA La biopsia con aguja fina y la biopsia por incisión generalmente no son necesarias, pero pueden ser útiles en casos difíciles de diagnóstico, particularmente para distinguir melanomas amelanóticos de tumores metastásicos, y en situaciones donde los resultados de otras pruebas auxiliares son equívocos. La biopsia con aguja fina se realiza cada vez más con fines pronósticos. En manos expertas, ambas técnicas de biopsia tienen una precisión de más del 95% en tumores de más de 3 mm. La biopsia por incisión es más invasiva y puede tener más complicaciones asociadas, pero tiene menos resultados falsos negativos y falsos positivos. La complicación más común para la biopsia tumoral es la hemorragia intralesional o perilesional. El riesgo de propagación de células cancerosas en el caso de la biopsia con aguja fina es pequeño para el melanoma coroideo (a diferencia del retinoblastoma). Siga la biopsia con un tratamiento rápido para prevenir la extensión extraescleral. El análisis genético y el cariotipo de los especímenes de biopsia han ganado una atención cada vez mayor. Se ha demostrado que la monosomía del cromosoma 3 en el tumor de la coroides se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar metástasis. [4] Los errores genéticos específicos se comprenden mejor, como la inactivación de BAP1 (proteína asociada a BRCA 1), que se asocia con la diseminación metastásica, a menudo a través de la monosomía 3. El análisis de la expresión tumoral de múltiples genes ha llevado a la subdivisión de los melanomas uveales en 2 tipos. Alrededor de la mitad de los melanomas oculares son de clase 1, que conllevan un bajo riesgo de metástasis. La otra mitad es de clase 2, que tiene un patrón de expresión génica diferente, con frecuencia muestra monosomía del cromosoma 3 y conlleva un alto riesgo de metástasis. El perfil de expresión génica supera a la monosomía 3 en la predicción de la diseminación metastásica. Onken y colaboradores, como parte del Collaborative Ocular Oncology Group, evaluaron el rendimiento pronóstico de un ensayo de 15 perfiles de expresión génica (GEP) que asigna

melanomas uveales posteriores primarios a subgrupos de pronóstico: clase 1 (riesgo metastásico bajo) y clase 2 (alto riesgo metastásico). Un total de 459 pacientes con melanoma uveal posterior se inscribieron en 12 centros independientes. El tejido tumoral se clasificó por GEP como clase 1 o clase 2. Los pacientes se trataron para su tumor primario y se monitorizaron para detectar metástasis. El GEP fue clase 1 en 276 casos (61.9%) y clase 2 en 170 casos (38.1%). Se detectó metástasis en 3 (1,1%) casos de clase 1 y en 44 (25,9%) casos de clase 2. La clase GEP tenía una asociación independiente más fuerte con la metástasis que cualquier otro factor pronóstico, incluido el tamaño tumoral. [5] Este ensayo GEP puede proporcionar información pronóstica en ojos con melanoma maligno que se han enucleado. Sin embargo, debido a que no hay un tratamiento efectivo disponible para la enfermedad metastásica, el impacto clínico de la realización de biopsias de rutina en el melanoma coroideo no está claro en este momento. Algunos expertos han argumentado en contra de esta práctica. Hallazgos histológicos La evaluación histológica del tumor después de la enucleación puede confirmar el diagnóstico y determinar el pronóstico (ver las imágenes a continuación). Foto… Como se indicó (ver Fisiopatología), se sabe que se producen 3 tipos de células distintas en los melanomas uveales: (1) huso A, (2) huso B y (3) epitelioide. Las células del huso A tienen núcleos alargados y raramente tienen figuras mitóticas (ver la imagen a continuación). Foto… Las células B del huso tienen un nucleolo prominente (ver la imagen a continuación). Se encuentran más comúnmente y también tienen un perfil alargado, pero son un poco más grandes que las células del huso A. Foto… Las células del melanoma epitelioide son altamente anaplásicas, poco cohesionadas y tienen una variación morfológica considerable (ver la figura a continuación). Tienden a parecerse a las células epiteliales y contienen frecuentes figuras mitóticas. Foto… La clasificación histológica más comúnmente utilizada de los melanomas uveales es la clasificación de Callender modificada, que divide los tumores melanocíticos uveales en los siguientes grupos: -Nevos de células fusiformes -Melanomas de células fusiformes -Melanomas necróticos

-Melanomas de células epitelioides -Melanomas de células mixtas

Los últimos 2 tienen los pronósticos de supervivencia más pobres. La evaluación del suministro vascular del tumor, la edad de presentación, la presencia de extensión extraescleral, el tamaño del tumor, los tipos de células tumorales, la velocidad mitótica, el área nucleolar y la cuantificación de las regiones organizadoras nucleolares se han utilizado con fines pronósticos. TRATAMIENTO Y MANEJO Varios modos de tratamiento están disponibles para los melanomas coroidales. Son múltiples los factores que se tienen que tomar en cuenta para decidir que tratamiento realizar, como la agudeza visual del ojo afectado, la agudeza visual del ojo contralateral, el tamaño del tumor, la edad y la salud general del paciente, las estructuras oculares involucradas y la presencia metástasis. La observación puede ser aceptable para tumores uveales posteriores donde el diagnóstico no está bien establecido. En particular, se pueden observar tumores de menos de 2-2.5 mm de altura y 10 mm de diámetro hasta que se documente el crecimiento. La fotografía (ver la imagen a continuación) y la ecografía secuencial para medir con precisión las dimensiones del tumor suelen ser necesarias. Foto… La elección del tratamiento del melanoma coroideo sigue siendo controvertida en muchos aspectos. Aunque la enucleación ha sido el tratamiento de elección en el pasado, parece que los enfoques de preservación de la visión podrían ofrecer grados similares de control tumoral ocular y metastásico, particularmente porque es claro que en muchos pacientes en el momento del diagnóstico, los melanomas uveales posteriores ya han desarrollado micrometástasis. Tratamiento temprano versus espera vigilante En un estudio prospectivo de cohortes de 3072 pacientes con melanoma coroideo, los investigadores encontraron que, para algunos pacientes, el tratamiento temprano, en lugar de la espera vigilante, podría prevenir mejor la muerte metastásica. [7, 8] Para el estudio, los investigadores correlacionaron la edad al momento de la muerte, la causa de la muerte, la edad al tratamiento y los predictores de supervivencia. Los tumores variaron en tamaño de 2,4 a 23,8 mm en diámetro basal y de 0,6 a 18,3 mm de grosor, y el diámetro basal más grande se correlacionó con todos los predictores de supervivencia excepto la ganancia del cromosoma 6p. La edad avanzada en el tratamiento se correlacionó con el diámetro del tumor basal más grande, el grosor del tumor, el estadio TNM, la afectación del cuerpo ciliar, la diseminación extraocular, la pérdida del cromosoma 3 y la ganancia del cromosoma 8q. Un total de 1005 pacientes murieron al final del estudio, y 561 de estos pacientes murieron por enfermedad metastásica del melanoma uveal. La edad media al morir fue menor (68,6 años) en los pacientes que murieron por melanoma metastásico que en los pacientes que murieron por cualquier causa (74,0 años). Ninguno de los

predictores de supervivencia se correlacionó con la edad al morir entre los pacientes que murieron por metástasis, excepto por el recuento mitótico, que tenía una correlación débil. Quimioterapia sistémica Aunque la diseminación metastásica no detectada en el momento del diagnóstico y tratamiento del melanoma coroideo es una preocupación importante en todos los pacientes, no se recomienda el tratamiento sistémico adyuvante. Este consenso proviene de los ensayos de tratamiento con melanomas intraoculares y la extrapolación de la experiencia con el melanoma cutáneo, donde el tratamiento adyuvante no ha mostrado ningún beneficio. En los casos en que se encuentran metástasis a distancia durante el tratamiento sistémico inicial, el tratamiento de los melanomas intraoculares se vuelve paliativo. La quimioterapia sistémica es el tratamiento primario. Existen muchas modalidades y combinaciones de agentes quimioterapéuticos e inmunoterapéuticos, pero, en su mayor parte, los resultados continúan siendo desalentadores. Esta es un área de intensa investigación médica, con niveles cada vez mayores de sofisticación biológica que se aplica a los nuevos ensayos clínicos. Enucleación La enucleación es el abordaje clásico de los melanomas coroidales y ha sido el tratamiento preferido para tumores grandes (diámetro basal> 15 mm y altura> 10 mm) y complicados, que comprometen la función visual y para los que otras terapias tienden a fallar. Debido a la posible liberación de células malignas en el torrente sanguíneo y los tejidos blandos de la órbita durante el procedimiento quirúrgico, la manipulación del globo debe reducirse al mínimo. Se debe tener especial cuidado para evitar la perforación del globo durante la cirugía. Si se encuentra una extensión transescleral (ver la imagen a continuación), el tumor debe extraerse en 1 pieza, seguido de la crioterapia de los tejidos blandos orbitales involucrados. Foto… La ventaja teórica de la enucleación sobre los tratamientos de preservación del globo es un riesgo reducido de diseminación metastásica. Sin embargo, el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), en el cual los tumores de tamaño mediano fueron tratados con braquiterapia con yodo125 (ver abajo) o enucleación, encontró que las tasas de mortalidad después de la braquiterapia no difirieron de las tasas de mortalidad luego de la enucleación. a 12 años después del tratamiento. [9, 10] Algunos investigadores han abogado por la irradiación preenucleada del ojo como una forma de mejorar la supervivencia. Sin embargo, el COMS no demostró ni un efecto positivo ni negativo en las tasas de mortalidad a 10 años entre los pacientes cuyos ojos que contenían grandes melanomas coroidales se asignaron aleatoriamente al tratamiento con enucleación sola o a enucleación precedida por radiación externa. Braquiterapia de placa

La braquiterapia en placa (ver la imagen a continuación) es una alternativa ampliamente aceptada a la enucleación para los melanomas uveales posteriores de tamaño medio (<10 mm de altura y <15 mm de diámetro). Foto… Se han usado placas que contienen varios isótopos radiactivos (p. Ej., Iridio, cobalto y rutenio). El material más común utilizado en las placas modernas es el yodo-125, debido a su menor emisión de energía (ausencia de rayos alfa y beta), su buena penetración en el tejido y su disponibilidad comercial. La radiación de esta fuente causa la destrucción del tumor por daño del ADN en células cancerosas y vasos tumorales, con la consecuente necrosis tumoral y regresión. Sin embargo, no está desprovisto de complicaciones. Detorakis et al. Encontraron que después de la braquiterapia con yodo-125 para el melanoma coroideo, el iris y la neovascularización del ángulo de la cámara anterior se desarrollaron en el 23% de los ojos. [12] Se utiliza un cálculo computarizado para determinar la dosis y la duración de la aplicación de placa para una administración de radiación de aproximadamente 400 Gy a la base y de 80-100 Gy al vértice del tumor, a 50-125 cGy / h. El tamaño basal del melanoma se estima preoperatoriamente y se confirma durante la cirugía. Las placas de tamaño apropiado se suturan temporalmente a la esclerótica y al limbo subyacente al melanoma. Un margen de 2 mm sobre la dimensión basal del tumor más grande es adecuado. Las técnicas intraoperatorias, como la transiluminación o la ecografía, se utilizan para garantizar la colocación adecuada de la placa debajo del tumor. Se requiere una confirmación de imagen postoperatoria de la localización correcta de la placa. Las placas radioactivas se dejan en su lugar por 3-7 días. El objetivo del tratamiento exitoso es lograr la detención del crecimiento tumoral o la regresión de tamaño. La recurrencia local, que generalmente requiere enucleación, se produce a una tasa de aproximadamente 12-16%. La braquiterapia en placa puede causar complicaciones, como cataratas, rubeosis, necrosis escleral, queratopatía, retinopatía por radiación y neuropatía óptica, pero a un ritmo reducido en comparación con la irradiación con haz externo. Un ensayo aleatorizado multicéntrico del grupo COMS que abordó el tratamiento conservador reveló que la supervivencia del paciente después del tratamiento del melanoma de tamaño medio es similar cuando se compara la radioterapia de la placa con la enucleación. Irradiación de haz externo La irradiación de haz externo utilizando partículas cargadas, ya sean protones o helio, es un método alternativo frecuentemente utilizado para el tratamiento de melanomas coroidales de tamaño mediano (<10 mm de altura y <15 mm de diámetro), aunque se ha utilizado para tumores más grandes . Sus indicaciones y tasas de éxito son similares a las de la braquiterapia con placa. [14]

Después de la incisión conjuntival y la localización del melanoma con la transiluminación, los anillos tántalo radiopacos generalmente se suturan a la esclerótica para servir como marcadores de referencia para la alineación del haz de radiación. Un haz colimado produce alrededor de 70 Gy, generalmente dividido en 5 sesiones. Las estructuras oculares vitales se evitan mediante una colocación cuidadosa de la cabeza y el ojo. La irradiación causa daño del ADN en las células cancerosas y los vasos tumorales, de forma muy similar a la braquiterapia en placa, con la consecuente necrosis tumoral y regresión. El tratamiento puede complicarse por desprendimiento de retina exudativo, cataratas por radiación, síndrome de ojo seco, queratopatía epitelial, rubeosis, retinopatía por radiación y neuropatía óptica. Los pacientes tratados con irradiación de haz externo parecen tener una tasa de supervivencia comparable a la de los pacientes tratados con enucleación. El tratamiento es exitoso cuando logra detener el crecimiento tumoral o la regresión en el tamaño. Alrededor del 10-15% de los ojos finalmente requieren enucleación, a menudo debido a glaucoma neovascular o recidiva local. Endoresección con vitrectomía de Pars plana En un estudio anidado de casos y controles, la endoresección para los melanomas coroidales posteriores proporcionó resultados similares o mejores que los obtenidos con la braquiterapia con placa de yodo 125. [15] Se observó diseminación metastásica en 11 (20,4%) de los 54 pacientes en el grupo de braquiterapia con yodo-125, en comparación con solo 1 (3,7%) de los 27 pacientes en el grupo de endoresección. No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia global o sin recaída entre los 2 grupos. Escisión en bloque La escisión en bloque (esclerouvectomía) es un método de tratamiento alternativo para los melanomas coroidales. Está reservado para tumores pequeños que cubren menos de un tercio de la circunferencia del globo. El objetivo de la escisión de bloqueo es salvar el ojo, y la mayoría de estos pacientes conservan alguna visión útil. Consiste en la escisión de espesor total con extirpación en bloque de tumor, coroides, retina y esclerótica. Se incluye un margen de 3 mm de tejido sano alrededor del melanoma, seguido de cierre con un injerto de esclerótica. El tratamiento envolvente con crioterapia o láser generalmente se agrega. Las complicaciones más comunes son hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, tumor residual y cataratas. Los riesgos se mejoran con un abordaje modificado, la esclerouvectomía lamelar, que utiliza un colgajo escleral de espesor parcial y minimiza la alteración de la retina y el vítreo. En alrededor del 15-20% de los casos, la reaparición local del melanoma requiere un tratamiento posterior, generalmente enucleación. Fotocoagulación láser y termoterapia transpupilar La fotocoagulación con láser y la termoterapia transpupilar se usan para tratar melanomas coroidales pequeños seleccionados, cuando las lesiones están ubicadas lejos de la fóvea y tienen menos de 3 mm de grosor. Exenteración orbital

La exenteración orbital es un tratamiento radical reservado para los casos con extensión orbitaria generalizada. Es probable que los pacientes con melanomas avanzados presenten metástasis distantes extensas y pronósticos precarios, con o sin cirugía de exenteración orbitaria. La utilidad de tal cirugía desfigurante no está establecida; El procedimiento debe considerarse solo en casos excepcionales en que la incomodidad marcada se relacione con la diseminación orbital masiva del melanoma. Consultas Puede ser necesario consultar a un oncólogo y a un radioncólogo. Atención ambulatoria adicional Independientemente de la modalidad de tratamiento elegida, los pacientes con melanomas coroideos deben ser observados cuidadosamente y durante muchos años. Esto es particularmente cierto para tumores pequeños, cuando el diagnóstico no está establecido claramente. La observación cuidadosa y la medición de las dimensiones de los tumores con cualquiera de las herramientas de diagnóstico mencionadas anteriormente son fundamentales. Los exámenes repetidos generalmente se realizan aproximadamente cada 3 meses inicialmente, y si no se observan cambios, la atención de seguimiento se realiza cada 6 meses. Si se detecta crecimiento de la lesión, considere un tratamiento adicional. Los melanomas coroidales pueden mostrar una regresión de tamaño que comienza varios meses después de haber sido tratados con irradiación de haz externo o braquiterapia con placa. El objetivo del tratamiento exitoso no es necesariamente la reducción del tamaño sino la detención a largo plazo del crecimiento del tumor. Los exámenes de repetición y las pruebas de imagen se realizan después de todas las modalidades de tratamiento debido a la posibilidad de recurrencia del tumor intraocular o extraocular. El cuidado de seguimiento en pacientes con melanomas coroidales tratados debe incluir exámenes físicos minuciosos, pruebas de función hepática e imágenes de pulmones, que se repiten cada 6-12 meses. La detección temprana de metástasis a distancia puede afectar el manejo y la supervivencia. DISUASIÓN / PREVENCIÓN Los pacientes con nevos de la coroides, antecedentes familiares de melanoma uveal, melanocitosis ocular congénita, síndrome de nevo displásico y otras afecciones predisponentes del melanoma uveal pueden beneficiarse con exámenes oftalmológicos cuidadosos anuales. Limitar la exposición excesiva a la luz solar ocular a través de gafas de sol u otros medios puede tener un efecto teórico preventivo en pacientes con una predisposición al melanoma intraocular. PRONÓSTICO El pronóstico visual está reservado para los melanomas coroidales. El melanoma coroideo normalmente conduce a pérdida visual parcial o total en el ojo afectado. Este es el resultado de la destrucción tumoral de las estructuras oculares o la consecuencia del tratamiento utilizado. Los pacientes con melanomas coroidales de tamaño pequeño a mediano pueden conservar una muy buena visión central, incluso después del tratamiento. [2] El melanoma coroideo es una enfermedad con una alta tasa de mortalidad, generalmente independientemente de la modalidad de tratamiento elegida. Alrededor del 30-50% de los

pacientes con melanoma coroideo morirá dentro de los 10 años a partir del diagnóstico y tratamiento. La muerte suele ser secundaria a metástasis a distancia, y el riesgo es mayor en tumores más grandes. Para los melanomas grandes, el Collaborative Ocular Melanoma Study encontró que las tasas de muerte a los 10 años secundarias a metástasis fueron del 45% en el grupo de radiación previa a la enucleación y del 40% en el grupo de enucleación sola. Parece que no hay beneficio de supervivencia atribuible a la radiación previa a la enucleación. El diámetro máximo de la base del tumor y la edad avanzada fueron los principales predictores de tiempo hasta la muerte en pacientes con metástasis de melanoma. Publicaciones anteriores han encontrado varias características tumorales que se correlacionan con mayor mortalidad, incluyendo mayor tamaño, ubicación anterior, extensión transescleral, crecimiento a través de la membrana de Bruch, extensión del nervio óptico, falta de pigmentación y características histológicas (p. Ej., Actividad mitótica y tipo de célula). [16] Aunque las metástasis del melanoma intraocular primario se pueden detectar por primera vez años después, su incidencia más alta se encuentra en el primer año después del diagnóstico. Hasta ahora, no existe un tratamiento efectivo para el melanoma uveal metastásico.