Mef-intraparto Obst Sofia

CARDIOTOCOGRAFIA EN TRABAJO DE PARTO OBSTETRIZ: SOFÍA BARREAL SEGOVIA MEDICINA FETAL - INMP

Cardiotocografía intraparto Desde su introducción en la década de los 60, el registro electrónico de los LF ,es la evaluación fetal más usada en el mundo. El MEF muestra buena especificidad, pero una limitada sensibilidad (la prueba negativa, nos da seguridad de bienestar fetal) Se ha demostrado que el uso del MEF se asocia significativamente con disminución de la tasa de convulsiones neonatales.

Cardiotocografía intraparto DEFINICIÓN Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal continua asociada a contracciones, o sea durante el trabajo de parto, sea espontáneo o inducido. El cual determina si hay una adecuada oxigenación fetal, lo que permite proseguir el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, como para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las contracciones y finalizar el mismo mediante una operación cesárea, evitando secuelas neurológicas en el RN.

Cardiotocografía intraparto OBJETIVO Identificar precozmente a los fetos expuestos a la injuria hipóxica, a través de una adecuada interpretación del MEF intraparto, con el fin de tomar medidas terapéuticas oportunas que prevengan complicaciones perinatales irreversibles.

Cardiotocografía intraparto Disminuir mortalidad perinatal Disminuir secuelas neurológicas Disminuir morbilidad neonatal severa Disminuir intervenciones Disminuir costos

Cardiotocografía intraparto INDICACIONES Para documentar una alteración de los LCF a la AI y precisar sus características. Si la AI es técnicamente imposible (obesidad, polihidramnios, gemelaridad). En los embarazos de riesgo de hipoxemia intraparto como son RCIU, embarazo posttermino, preeclampsia, HTA crónica, DMpreg, corioamnionitis, etc. En las distocias de trabajo de parto. Ante la detección de meconio durante el TP

ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP) En todo trabajo de parto se prueba la reserva feto placentaria. El feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado como “fisiológico”. Un feto previamente sano depende de varios mecanismos de compensación a los eventos hipóxicos del parto (……………).Sin embargo hay condiciones fetales, placentarias, umbilicales, maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el TP, estos fetos pueden tener una reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrés fetal.(SFA)

ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP)

Así mismo algunas situaciones derivadas de la evolución del parto pueden comprometer la reserva de fetos previamente sanos. Por esta razón, debe efectuarse la VFIP, usando diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y situaciones clínicas que se vayan presentando.

Cardiotocografía intraparto CONDICIONES TÉCNICAS Nº de HC Nombre y edad Fecha, Hora actualizadas Velocidad de registro Edad gestacional Diagnóstico Funciones vitales Procedencia Tiempo de ayuno

LINEAMIENTOS PARA EL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DEL MEF Para el análisis estandarizados de los componentes individuales del MEF, se propone usar la nomenclatura y definiciones originadas del taller , organizado por el NICHD de EEUU y publicado en 1997. Se basa en un análisis visual de los trazados del MEF. PARAMETROS DE UN TRAZADO

Cardiotocografía intraparto DEFINICIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MEF. FCFbasal: (Controlada por el SNA y sensibles a cambios de la oxigenación fetal, metabolismo) FCFB normal : 110 – 160 lpm Bradicardia : FCFB < 110 lpm Taquicardia :FCFB > 160 lpm Variabilidad: (Originadas por un marcapaso auricular, indica indemnidad metabólica del SNC) Fluctuaciones o irregularidades en amplitud y frecuencia de la LB. Los grados de fluctuaciones se dividen en: V. ausente : No hay variación de la LB

Cardiotocografía intraparto V. mínima : < 5 lpm. V. moderada (normal) : 5-25 lpm. V. marcada (saltatoria) : > 25 lpm.

El Patrón Sinusoidal : Se excluye de esta definición,

es una onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con periodos fijos de 3-5 ciclos/ min., con una duración de al menos 10 min. la onda se registra como una línea sin variabilidad a corto plazo. Aceleración : feto atérmico : 15 lpm x 15 seg. feto < 32 SS : 10 lpm x 10 seg. Aceleraciones prolongadas 2 – 10min. + 10min.cambio de LB

Cardiotocografía intraparto DIP : DIP I : (compresión cefálica, incremento de la PIC) DIP II : Nadir ocurre después del acmé de la CU (capacidad placentaria disminuida) DIP III : Simples y complejas. Las variables complejas están relacionadas con acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de apgar bajos (60 lpm x 60”y/o una recuperación lenta y/o alza compensatoria posterior a la desaceleración) Desaceleraciones prolongadas: disminución visible de la LB con una duración de 2-10min.

Cardiotocografía intraparto INTERPRETACIÓN DEL MEF El significado clínico atribuido al análisis sistemático e integrado de los componentes individuales del trazado del MEF, permite clasificar en tres tipos de patrones:

Cardiotocografía intraparto INTERPRETACIÓN DEL MEF PATRONES NORMALES PATRONES DE SOSPECHA PATRONES DE CERTEZA

Cardiotocografía intraparto PATRON NORMAL FCFB : 110 – 160 lpm Variabilidad moderada: 5 – 25 lpm Aceleraciones : presentes ( pueden estar ausentes )

TPFA D=6 cm. GIPO

PV APGAR 9’ LA CLARO

PATRON NORMAL O TRANQUILIZADOR

PATRON NORMAL

PARTO VAGINAL

RN MASC.

APGAR 8’ -9 ALOS 5’

LA CLARO

Cardiotocografía intraparto PATRON DE SOSPECHA -Taquicardia : > 160 lpm. -Variabilidad mínima o marcada.(+40min.) -DIP III simples persistentes o complicadas aisladas. -Desaceleraciones tardías en < 50% de las CU. (30 min.)

PATRON DE SOSPECHA

PV RN MUJER CCC APGAR 6’ Y 8 ALOS 5’ LA MECONIAL FLUIDO

Cardiotocografía intraparto PATRON PATOLÓGICO -Bradicardia: < 110 lpm. -Variabilidad indetectable (< 5 lpm) por más de 40 minutos. -DIPIII severas y repetidas; especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria. -DIP II >50% de contracciones -Registro Sinusoidal por más de 10 min. -Patrones combinados

PATRON PATOLÓGICO O DE CERTEZA

CESAREA RN MASC. APGAR 3’ Y 5 ALOS 5’ LA MECONIAL ESPESO

PATRON PATOLOGICO: BRADICARDIA

Cardiotocografía intraparto Los patrones representan un reflejo de la fisiología más que de la patología fetal. El trabajo de parto normal es un proceso de acidemia creciente, donde se produce episodios hipóxicos fetales repetitivos que inevitablemente podrían conducir a alteración de la FCF. Si la asfixia se define como una hipoxia que conduce a la acidemia, el parto normal es un proceso asfixiante para el feto. • Roger y Col., 1998 Evaluación Intraparto • Williams Obstetricia 21 edición

Cardiotocografía intraparto CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTO *Fetos susceptibles a desarrollar hipoxemia en el intraparto: -RCIU -Embarazos posttermino -Fetos con anemia *Patología materna aguda o crónica que puede alterar el flujo útero-placentario: -DM -Pre eclampsia

CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTO -Coriamnionitis -Mesenquimotatías (LES) -DPP *Posición materna y anestesia: -Bloqueo del retorno venoso (DD) -Disminución del retorno venoso, secundario a la anestesia regional *Obstrucción del cordón umbilical: -Prolapso de cordón

CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTO -Circulares de cordón, lateroincidencia *Ritmo, duración e intensidad de las contracciones: -Polisistolia (uso de ocitocina) -Hiperdinamia.

MEDIDAS DE MANEJO PATRON SOSPECHOSO Evaluación de la gestante para descartar o corregir. - Hipotensión de la vena cava o post epidural - Hiperestimulación secundaria a polisistolia - Compresión de cordón umbilical SE TOMARÁ LAS SIGUIENTES MEDIDAS: - Cambio de posición (DLI – DLD) - Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión - Oxígeno con mascarilla

MEDIDAS DE MANEJO - suspensión de oxitócicos, si hay. - Amnioinfusión en caso de variables frecuentes y no presenta patrón cardiotocográfico patológico. * Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía del parto de acuerdo: A la paridad de la paciente. A la dilatación cervical Encajamiento cefálico Presencia de meconio Condiciones logísticas

Cardiotocografía intraparto La presión del tiempo El adiestramiento del profesional

PATRON PATOLÓGICO Se podrán tomar medidas para recuperar la condición del feto, mientras se prepara su interrupción en un lapso no mayor a 20min. *Oxígeno por mascarilla *Cambio de posición (DLI- DLD) *Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión

Cardiotocografía intraparto PATRON PATOLÓGICO

*Suspensión de oxitócicos, si los hay *Tocólisis de urgencia. **En presencia de un trazado con una desaceleración prolongada + de 7 min. Debe procederse a una interrupción sin demora.*

Cardiotocografía intraparto El objetivo de la vigilancia fetal intraparto es mejorar los pronósticos fetales, al identificar fetos con acidemia hipóxica, en un punto el cual el proceso sea reversible por resucitación intrauterina o un parto inmediato.

Cardiotocografía intraparto VENTAJAS Escaso Número de falsos negativos Diagnóstico precoz de la reserva placentaria fetal Disminución de la morbimortalidad perinatal Elimina la mortalidad intraparto Estudio de la dinámica uterina

Cardiotocografía intraparto INCONVENIENTES Diagnóstico difícil Aumenta el índice de cesáreas Costo económico elevado Deshumanización de la asistencia

Cardiotocografía intraparto ¿ Es posible mejorar la eficacia diagnóstica de la cardiotocografía intraparto? Microtoma de PH continuo. Oximetria de pulso fetal Análisis del intervalo ST del ECG fetal Electrocardiografía fetal no invasiva Magnetocardiografía

CASOS CLÍNICOS: HOSPITAL MATERNIDAD DR. SOTERO DEL RÍO (CHILE)

TPFA DX RPM

PV APGAR 8’ Y 9 A LOS 5’ LA MEC.

INTERVALO: 3 Hrs.

PH: 7.23

TPFA. D= 6cm

CESAREA: CC=NO

INTERVALO: 1 HR.

APGAR 8’ Y 9 A LOS 5’ LA CLARO ESCASO

PH. 7.23

TPFA

PV: APGAR 8’ – 9 ALOS 5’ LA MF CCC: SIMPLE

INTERVALO: 2 hr.

PH: 7.33’

TPFA D= 9 cm.

INTERVALO: 1 HR.

PV APGAR 8’ – 9 ALOS 5’ LA CLARO CC= NO

PH: 7.35

TPFL

DX pre eclampsia severa

INTERVALO : 2 HR.

CESAREA: APGAR 6’ - 8 ALOS 5’ LA MECONIAL CC=NO

PH: 6.75

TPFL

INTERVALO: 2 HR.

CESAREA APGAR 5’ – 8 ALOS 5’ LA: M espeso

PH: 6.6

TPFA

PRIMERA PARTE

TPFA

APGAR: 1’ - 3 A LOS 5’

SEGUNDA

MUERTE NEONATAL

PARTE

PH: 6.45

PRIMERA PARTE G6P30023 EG:40, TP FASE ACTIVA

D:4 cm AP:-2 MI, I: 90%

SEGUNDA PARTE D:9cm AP=0 MR

RESULTADO: PV,RN APGAR 8,8 LA: MF, CC: CUELLO

TPFA D=6 cm. RPM G2P1

PV APGAR 7’ Y 9 A LOS 5’ CC=SI

PV APGAR 7’ 9 ALOS 5’ CC-SI LA = MF

TPFL G2P3

CESAREA APGAR 6’ RN CON MALF LA= MF

TPFA G2P3

AP=-4

CESAREA APGAR 6’ 9 ALOS 5’ PROLAPSO DE CORDÓN

TPFA G4P5 D= 8 cm. TPFA G4P5 D=8 cm.

PV APGAR 8’ 9 ALOS 5’ CC=SI LA MF

TPFA G5P3 D=6 cm. RPM

PV APGAR 8’ 9 ALOS 5’ LA MF

TPFA G3P2 38SS RPM

CESAREA APGAR 4’ 7 A LOS 5’ CC=SI LA=M esp.

TPFA G2P1 39SS CESAREADA ANTERIOR

CESAREA APGAR 6’ 8 ALOS 5’ LA MF CC=SI

TPFL GIPO 40SS ILA 3cm.

CESAREA APGAR 8’ 9 ALOS 5’ LA CLARO

TPFA G2P1 40SS

CESAREA APGAR 7’ 8 ALOS 5’

CC=DOBLE LA=M

GRACIAS POR AYUDARNOS A VIVIR