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NEWSLETTER de EVALUACIÓN de TECNOLOGÍAS SANITARIAS

ne s Vol 6 ● Nº 1 ● Enero 2006

Director J. del Llano FUNDACIÓN GASPAR CASAL ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Comité Editorial J. Asua / J. Gol ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

S. Lorenzo

ISSN: 1576-2246

editorial ¿Son los sistemas sanitarios esclavos de la innovación?1

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL

F. Martínez SOCIEDAD ESPAÑOLA DE EPIDEMIOLOGÍA

B. González ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Beatriz González López-Valcárcel Universidad de Las Palmas de GC

J. R. Repullo SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA

M. de los Reyes SOCIEDAD DE BIOÉTICA FUNDAMENTAL Y CLÍNICA

Comité Asesor A. Sarria AETS- INST. SALUD CARLOS III

P. Gálvez AETSA- JUNTA DE ANDALUCÍA

J. Pons AATM-GENERALITAT DE CATALUNYA

A. Arcelay OSTEBA- GOBIERNO VASCO

T. Cerdá AVALIA-T- XUNTA DE GALICIA

P. Serrano SERVICIO CANARIO DE SALUD

R. Meneu CONSEJERÍA DE SANIDAD- GENERALITAT VALENCIANA

Edición y Publicidad © 2006. EDICIONES FGC Depósito legal: M. 11270-2000 ISSN: 1576-2246 Órgano de expresión de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS) Gral. Díaz Porlier, 78, 8.° A - 28006 Madrid

www.aeets.org

La creación de conocimiento es fruto del azar, de la necesidad, de los incentivos y de las políticas, en proporciones desconocidas. En esto consiste el misterio de la creación. Algunos descubrimientos vitales han resultado de felices errores y descuidos, como la penicilina de Fleming. Los logros en la lucha contra el cáncer son mucho más modestos de lo que esperaba el mundo hace un par de décadas, mientras que en otros campos de la medicina y de las Ciencias de la Vida, los logros son espectaculares, por ejemplo en la secuenciación del genoma humano. Hay dos características principales de la creación de conocimiento científico en ciencias de la salud, incertidumbre intrínseca y exogeneidad. El avance tecnológico en sanidad responde en gran medida a determinantes exógenos al sector y a las políticas. Hay un alto grado de dependencia de otras disciplinas. La mayor parte de las grandes innovaciones quirúrgicas y diagnósticas proceden de otras áreas: la tecnología del láser, la informática, la electrónica; la física atómica. Las grandes innovaciones radicales son “rompedoras” o “turbulentas” (“disruptive”) (1), llegan como un impulso exógeno para cambiar las organizaciones y revolucionan los mercados. Aunque las innovaciones organizativas son menos frecuentes que las estrictamente técnicas, muchas veces se producen como reacción de supervivencia ante la aparición de una nueva tecnología “rompedora”. La mayor parte de las mejoras en la práctica médica son de naturaleza incremental, resultan de un proceso continuo formado por muchos pequeños avances secuenciales. 1 Este texto está basado en el capítulo “El cambio tecnológico en sanidad. Determinantes, efectos y políticas” del libro Gestión de la innovación y difusión de tecnología en sanidad” B. González López-Valcárcel, editorial Masson, 2005

ne s Así como la frontera entre investigación básica y aplicada en sanidad se está desdibujando, la frontera entre creación y uso de conocimiento se está haciendo más y más tenue. Gran parte de las mejoras en cirugía y diagnóstico son incrementales, consisten en pequeñas innovaciones técnicas que mejoran el diseño. Su efectividad depende de la pericia técnica del profesional que la usa, que a su vez va ganando con la experiencia. Aunque los avances científicos y tecnológicos de la medicina sean en gran medida exógenos a las políticas públicas, éstas contribuyen decisivamente a mejorar las expectativas de éxito, y asumen su responsabilidad en el proceso de creación de conocimiento, suministrando recursos, definiendo, orientando y coordinando líneas “estratégicas” de acción. La intervención pública en este sentido es un punto de confluencia de las políticas industrial, de I+D y sanitaria, con dimensión cada vez más europea. España se ha incorporado decididamente a la corriente de la investigación biomédica, lejos queda aquella España unamuniana del “que inventen ellos”.

¿Hasta qué punto son las políticas públicas esclavas de la innovación? En una revisión reciente(2) se han identificado en la literatura hasta 49 factores determinantes de la innovación dentro de las organizaciones sanitarias. Por su parte, el Institute for the Future publica en el año 2000 un informe(3) aportando diez claves para entender la compleja dinámica de la difusión de innovaciones en las organizaciones sanitarias. Escrito desde la óptica de la organizazión que quiere “vender” tecnología, el informe aconseja proactivamente cómo actuar para impulsar la difusión, dentro de las organizaciones y en entornos más amplios. Las políticas públicas han de acelerar la difusión de tecnologías coste-efectivas, o que beneficien a determinados grupos de población que la sociedad considere particularmente necesitados o vulnerables, y han de ralentizar la difusión de tecnologías costosas e insuficientemente evaluadas, garantizando que se genera suficiente evidencia experimental sobre su uso (por ejemplo, tutelándolo). También han de evitar que se difundan tecnologías dañinas y otras que, sin aportar mejoras de salud ni calidad de vida, aumenten los costes del sistema, particularmente si esos costes han de

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afrontarse con fondos públicos. Está claro que el instrumento más potente de las políticas públicas en su influencia sobre el ciclo de la innovación es el financiero: incluir o no en el catálogo de prestaciones públicas tal o cual nueva tecnología; fijar co-pagos; poner una nueva tecnología en cuarentena (uso tutelado). Sin embargo, hay un conjunto de armas propias de la industria que el sistema público de salud podría utilizar, relacionadas con la dinámica del ciclo de la innovación, y con los factores que la catalizan. Desde aprender a identificar a los lideres de opinión y atraerlos para que defiendan los intereses del bien común, hasta emplear el marketing viral, los canales de comunicación adecuados (genéricos o específicos según el contenido del mensaje y los receptores potenciales) hay todo un mundo de herramientas de marketing, mas en la línea de persuadir que de informar, que se podrían emplear legítimamente en pro de los intereses de la colectividad. Las políticas públicas deben intervenir en aquellos casos en los que hay rémoras injustificadas para la difusión de tecnologías que potencialmente son muy beneficiosas. Es el caso de las tecnologías de la información, que se están difundiendo lentamente para mejorar la calidad asistencial en el sector sanitario. Su uso no está generalizado ni es eficiente(4). Paradójicamente, aunque la dinámica del cambio tecnológico en sanidad es muy ágil, al ser un sector “fascinado” por las nuevas tecnologías, otros sectores menos dotados tecnológicamente han adoptado antes y mejor las tecnologías de la información (por ejemplo, la banca). Y eso que es evidente que estas herramientas tienen un enorme potencial para mejorar la coordinación y continuidad asistencial, para evitar o prevenir ciertos errores médicos (interacciones de medicamentos), y como herramientas de información para la gestión. Pensemos en la historia clínica electrónica o en la tarjeta sanitaria “inteligente”. Los sistemas de información para la gestión (cuadros de mando) se han desarrollado antes que los sistemas de información para la atención clínica. Todavía cuesta enlazar las bases de datos clínicas con las administrativas. El desarrollo de los sistemas de información es una innovación “rompedora” que exige una gran cantidad de energía y de cambio organizativo, que las políticas públicas deberían promover e impulsar. Esto parece estar ocurriendo en EEUU, donde se están

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ne s sentando las bases técnicas de una red de información clínica de ámbito nacional, con estándares de comunicación comunes y tanta capacidad de “interoperabilidad” como los sistemas de comunicación bancarios (5-8). Las estimaciones de los ahorros de costes a largo plazo son cuantiosas. La evaluación de tecnologías es una de las áreas tradicionales de la Economía de la Salud. Es preciso generar evidencia evaluativa sobre las tecnologías, pero también conseguir que dicha evidencia se tenga en cuenta en la práctica ¿Se están evaluando las tecnologías que conviene evaluar? ¿Se hace correctamente? ¿Hasta qué punto es fiable la evidencia generada? ¿Cómo podemos mejorar? ¿Cómo se cumplen en la práctica las recomendaciones de los evaluadores? ¿Cómo trasladar los resultados a recomendaciones prácticas, cómo hacer que se sigan esas recomendaciones? Vivimos en una época de fiebre de evaluación, que se extiende desde la comparación internacional de sistemas sanitarios hasta la microevaluación de tratamientos médicos.

La paradoja fundamental de la evaluación de tecnologías y la “cuarta valla” La evaluación de tecnologías sanitarias se enfrenta a problemas bien conocidos pero mal resueltos: las dificultades técnicas de la evaluación, y las dificultades con la cadena de transmisión evidencia-práctica La paradoja fundamental a la que se enfrenta la evaluación de nuevas tecnologías médicas, salvo los medicamentos, es que por una parte es preciso evaluarlas antes de que se difundan, pero por otra parte para ser evaluadas necesitan de evidencia empírica sobre su eficacia, efectividad y seguridad, y esa evidencia sólo puede proceder de la práctica. Además, debido al efecto aprendizaje, la efectividad y seguridad aumentan a medida que se usan, por lo que las evaluaciones iniciales serán no concluyentes o negativas y sin embargo, de dejar que la nueva tecnología se difunda, con el tiempo la relación coste-efectividad mejorará hasta cambiar de signo. La experiencia del Reino Unido con la Agencia de nuevo cuño (el National Institute of Clinical Excellence, NICE) y la imposición por algunos países de la obligatoriedad de

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pasar una cuarta valla de “coste-efectividad” antes de financiar una nueva tecnología con fondos públicos, han abierto un debate sobre el futuro de las Agencias y su posible dimensión europea. En el caso británico, la experiencia de la NICE parece positiva, ya que influye en la práctica médica del país, aunque de sus recomendaciones no se puede inferir la altura en libras de la hipotética “cuarta valla”(9). El reto de la calidad consiste en emplear las tecnologías médicas minimizando la brecha entre eficacia y efectividad. El uso en la práctica de las tecnologías, particularmente tras la primera fase de adopción temprana, se caracteriza por simultanear tres tipos de inadecuación, por acción (uso innecesario, dañino o no beneficioso para el paciente), por omisión (no tratar a pacientes que podrían beneficiarse de la tecnología), o por mal uso (un mal cirujano, un lector de imágenes diagnósticas inexperto, una colonoscopia que perfora el intestino por falta de “mano” del profesional). En el sistema sanitario de EEUU, pero también en el resto rico del planeta, hay una “tremenda presión para hacer más”(10), pero más no es siempre mejor. La evidencia científica sobre los daños que causa el exceso de celo cuantitativo en el tratamiento y en el diagnóstico es masiva y contundente, tanto a nivel individual (pacientes) como para los macrosistemas de salud. Las tecnologías de diagnóstico están dando el sutil paso de diagnosticar una enfermedad (broncoscopia para confirmar diagnóstico de cáncer de pulmón) a diagnosticar un factor de riesgo activo (analítica de colesterol en sangre) o incluso un factor de riesgo “pasivo”, latente, genético (test del gen P50). La medicina curativa ha dado paso a la “cuidadora” y paliativa, y el futuro está en la medicina predictiva. Las nuevas tecnologías diagnósticas aumentan la prevalencia observada de las enfermedades hasta en 64 veces respecto a los medios diagnósticos tradicionales(11).

La sostenibilidad financiera de los sistemas de salud y las tecnologías Es un lugar común en el territorio de las evidencias científicas la afirmación de que las nuevas tecnologías son responsables del aumento de gasto sanitario. Pero los mecanismos que gobiernan esa propulsión no han sido

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ne s bien estudiados, ni se conocen los tamaños de los efectos, ni el grado de responsabilidad de cada factor. Lo relevante de esta discusión es hasta qué punto el aumento del gasto propulsado por las tecnologías es afrontable por los sistemas (compatible con su sostenibilidad), y hasta qué punto vale la pena gastar más (¿para conseguir qué?). Lo relevante es, por tanto, el precio que pagamos por mejorar la salud (¿cuánto damos por un AVAC?) y no tanto la cantidad de euros que desembolsamos. Es una conclusión de varios estudios internacionales que los procesos de adopción, difusión y uso de las tecnologías son sólo hasta cierto punto controlable por quienes diseñan las políticas, y que los incentivos juegan un papel instrumental importante en esas políticas. Los mecanismos de propulsión del gasto dependen del tipo de tecnología y de cómo se use. Hay nuevas tecnologías que en teoría son ahorradoras de costes, porque sustituyen a otras más costosas para la misma función terapéutica, pero terminan siendo propulsoras al alza del gasto sanitario. Extrapolando hacia el futuro las tendencias del gasto en el pasado, y pronosticando que la intensidad del avance tecnológico en medicina seguirá acelerándose, se teme por la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, particularmente de los de financiación pública y cobertura universal, pero también en países basados en el aseguramiento privado. El gasto sanitario futuro es difícil de cuantificar porque “el futuro ya no es lo que era”. No se sabe qué grandes descubrimientos obligarán a los sistemas de salud a gastar más recursos, ni cuánto más tendrán que gastar por su causa. El aumento del gasto sanitario en nuevas tecnologías está en gran medida fuera del control de los gobiernos y de las aseguradoras, porque el ciclo tecnológico es asíncrono con respecto al ciclo económico, y porque el imperativo tecnológico obliga a los sistemas de salud a cubrir nuevas prestaciones y tecnologías cuando representan grandes ventajas terapéuticas, sin que las políticas puedan ralentizar o restringir la cobertura. Simplificando la cuestión, hay tratamientos cuya eficacia salta a la vista sin necesidad de consultar las tablas estadísticas, sus ensayos clínicos se suspenden anticipadamente porque los resultados marcan diferencias

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tan visibles entre el grupo experimental y el de control que el experimento deja de ser ciego. Esto ocurrió, por ejemplo, con los antiretrovirales contra el HIV. Los sistemas públicos de salud cargan con la obligación moral de incluir de forma rápida esos tratamientos altamente efectivos en el catálogo de sus prestaciones. Su grado de control sobre el aumento del gasto es muy limitado y se ejerce más bien mediante regulación de precios que de cantidades. La política sanitaria ha de buscar el mejor equilibrio del llamado triángulo de hierro de la asistencia sanitaria, cuyos tres vértices son coste, calidad y acceso. En equilibrio, para mejorar el desempeño del sistema sanitario en uno de los tres generalmente hay que comprometer o empeorar el desempeño en otra o en las otras dos dimensiones. El desideratum de las políticas es conseguir soslayar ese trade-off. Por ejemplo, reducir el uso innecesario (inapropiado) de determinados recursos sanitarios mejora el coste sin comprometer la calidad ni el acceso. Mejorar la organización de la asistencia mediante redes integradas, o hacer políticas efectivas de la competencia dirigidas a los mercados de inputs para reducir precios sin rebajar prestaciones son otros ejemplos.

“El futuro ya no es lo que era” Si las tecnologías cambiaron en el pasado el sistema de salud y la práctica de la medicina, mucho más lo harán previsiblemente, en el futuro (12). Las nuevas tecnologías en medicina tienen, como en el resto de los sectores, un potencial considerable de ahorro. Así como el PC reemplazó a algunos de los grandes equipos informáticos centralizados a menor coste, las innovaciones «rompedoras» de la tecnología médica son capaces de ofrecer más ganancia de salud a menor coste, pero exigen cambios organizativos en profundidad. La atención médica del futuro se proveerá por unas organizaciones bien diferentes de los actuales hospitales, y los que no se adapten al cambio acabarán por desaparecer. En vez de trabajar para preservar los sistemas existentes, lo reguladores, los médicos, y las compañías farmacéuticas necesitan preguntarse cómo pueden ayudar a emerger las innovaciones «rompedoras», porque ellas serán las que «curen» el sistema sanitario (1) .

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Se necesitan cambios organizativos -que también son cambios tecnológicos- para que el sistema sanitario, que

está sólo retóricamente centrado en el paciente, consiga centrarse de verdad.

Reference List (1)

Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J. Will disruptive innovations cure health care? Harv Bus Rev 2000 Sep;78(5):102-12, 199.

(7)

(2) Fleuren M, Wiefferink K, Paulussen T. Determinants of innovation within health care organizations: literature review and Delphi study. Int J Qual Health Care 2004 Apr;16(2):10723.

(8)

(3)

Cain M, Mittman R. Diffusion of Innovation in Health Care. Institute for the Future 2002.

Federal Trade Commissionand the Department of Justice USA. Improving Health Care: A Dose of Competition. Federal Trade Commissionand the Department of Justice USA . 2004. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (4)

Baker LC. Benefits Of Interoperability: A Closer Look At The Estimates. Health Aff 2005 Jan 19;hlthaff. James B. E-Health: Steps On The Road To Interoperability. Health Aff 2005 Jan 19;hlthaff.

Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Economics 2004 May;13(5):437-52.

(9)

Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care - How might more be worse? Jama-Journal of the American Medical Association 1999 Feb 3;281(5):446-53. (10)

(5)

Walker J, Pan E, Johnston D, dler-Milstein J, Bates DW, Middleton B. The Value of Health Care Information Exchange And Interoperability. Health Aff 2005 Jan 19;hlthaff.

Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care -How might more be worse? Jama-Journal of the American Medical Association 1999 Feb 3;281(5):446-53.

Brailer DJ. Interoperability: The Key To The Future Health Care System. Health Aff 2005 Jan 19;hlthaff.

(12) [Anon]. Technological change around the world: Evidence from heart attack care. Health Aff 2001 May;20(3):25-42.

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informes La evaluación de tecnologías de diagnóstico por la imagen (DI)1 Dr. José Martínez Cantarero Hospital 12 de Octubre, Madrid y Fundación Gaspar Casal

Dr. Juan del Llano Señarís Fundación Gaspar Casal y Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

El campo de la imagen en medicina tiene más de cien años. La radiología claramente ha revolucionado la medicina en general y la medicina diagnóstica en particular. Sin embargo, no ocurre lo mismo en lo que respecta a la estandarización de los procedimientos y a la rigurosa valoración de la eficacia clínica, y menos aún, en la medición del beneficio para la sociedad de tales innovaciones.

Tres son las áreas donde cabe la posibilidad de avanzar:

1 Este texto está basado en el informe “Nuevos métodos diagnósticos en la patología maligna mamaria (Mamografía digital, impedancia eléctrica)” realizado por la FGC y subvencionado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III.

1. Rendimiento diagnóstico (exactitud entre alternativas o modalidades). 2. Relevancia clínica (nivel de mejora diagnóstica y de eficiencia tecnológica). 3. Generalización (validez externa difícil de valorar por la casi total imposibilidad de llevar a cabo estudios prospectivos ciegos en términos de coste,complejidad y otras consideraciones clínicas). El aspecto clave es el esfuerzo de convencer a los propios radiólogos de que es necesario avanzar en esta línea. El cambio tecnológico modifica el concepto y alcance de la atención sanitaria, el propio concepto de la salud y de

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ne s la enfermedad, los estilos de práctica clínica, la cualificación del capital humano, el gasto sanitario, la cobertura aseguradora, el bienestar social de las poblaciones, la equidad de los servicios de salud, su convergencia y la propia organización de la atención sanitaria. Las tecnologías de DI tienen mayor impacto organizativo que clínico. Su ritmo de difusión ha sido muy acelerado en las últimas décadas con distribución de dotaciones desigual entre regiones. Las decisiones de adopción a nivel micro (servicio de hospital) son las que mueven las de nivel macro (política sanitaria), ya que son éstas primeras las que crean la demanda social y la necesidad profesional por imperativo tecnológico. Se sabe poco del coste-efectividad de muchas de estas innovaciones en las etapas de adopción y difusión temprana. El énfasis en las evaluaciones hay que ponerlo en estimar la productividad marginal más que en el aumento del gasto. Conviene llegado a este punto, esbozar las peculiaridades que dentro de la evaluación de tecnologías sanitarias en general tienen aquellas destinadas al DI. Comencemos por los objetivos. Dos son los más relevantes: el primero, ayudar a la decisión institucional (agencias de evaluación que informan de la incorporación al mercado de la nueva tecnología) y a la decisión profesional (médicos radiólogos y directores de los centros sanitarios que han de conocer de forma aséptica las bondades de la nueva máquina); y el segundo, tiene que ver con la mejora de la práctica clínica y de la calidad de los servicios prestados con el uso de la tecnología en cuestión. El proceso de evaluación de tecnologías sanitarias diagnósticas se guía por el principio de fundamentación en las pruebas científicas. La seguridad y la exactitud son los elementos cruciales; además de la colaboración con los profesionales implicados, fundamentalmente radiólogos; la consecución de información relevante en tiempo sobre: rendimiento, eficacia, pertinencia y aplicabilidad de los informes generados por las agencias de evaluación de tecnologías y; por último, un acercamiento global que incluya aspectos técnicos, clínicos, económicos, éticos y organizativos. En las tecnologías de la imagen los aspectos organizativos y de cambio de pautas de trabajo se nos antojan especialmente importantes.

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Existen cuatro niveles de evaluación para las tecnologías de DI: ● Nivel 1: Rendimiento diagnóstico. Aquí, el cálculo de la sensibilidad, la especificidad y el ROC son claves. ● Nivel 2: Eficacia diagnóstica e impacto sobre el diagnóstico para el médico con la estimación de probabilidades diagnósticas antes y después de la imagen. ● Nivel 3: Impacto sobre la estrategia terapéutica con la valoración de la decisión antes y después ● Nivel 4: Beneficio para el paciente Los límites de la evaluación de las tecnologías de DI pueden ser de: 1. 2. 3. 4.

Orden científico Experiencia Específicos del campo de la imagen Abordaje multidimensional de la propia evaluación

1. La evaluación de tecnologías: límites científicos Los límites vienen marcados por que los estudios de calidad son a menudo insuficientes, con falta de información sobre ciertos temas y habitualmente, los publicados suelen ser a propósito de series de casos en las tecnologías emergentes con escaso seguimiento y poco análisis prospectivo. A veces, las observaciones están potencialmente sesgadas por la severidad de la enfermedad, o por los criterios de inclusión de la población objeto de estudio para averiguar el rendimiento diagnóstico. En otras ocasiones, existen pocas garantías en los estudios en cuanto a la validez, la fiabilidad y la generalización posible de las observaciones. Se requiere, por tanto, de una selección pertinente y relevante de los artículos publicados cuando las agencias de evaluación se proponen realizar una revisión sistemática de la literatura. No nos vale la extrapolación del modelo ‘medicamento’ por peculiaridades metodológicas conocidas como la naturaleza de los tests de referencia (validación, sesgos de cronología, retest, falsos negativos,…), y por la dificultad de dar respuesta a las exigencias clásicas como el empleo de ciego y aleatorización. A ello añadimos las búsquedas clínicas menores y la multiplicidad de situaciones clínicas e indicaciones (diagnóstico inicial,

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preoperatorio, seguimiento,…)

las adquisiciones de los nuevos equipos.

Además existe una gran complejidad en los criterios de juicio para la valoración de estas tecnologías: hablamos de mejora del rendimiento diagnóstico o de beneficio para el paciente, tenemos más en cuenta las preferencias de los pacientes o su satisfacción o la relación costeefectividad.

4. Límites ligados al abordaje multidimensional de la evaluación

Hay también un serio desfase entre la rapidez de desarrollo de la innovación, la difusión de la tecnología, la publicación de sus resultados en revistas para especialistas y la aparición de los informes de evaluación por parte de las agencias. Existen cuatro etapas relativamente bien definidas en la innovación de tecnologías sanitarias: desarrollo, difusión, dominación y desilusión, de duración variable y que se asemejan a las etapas del ciclo de vida de un producto en el mercado. Así las primeras unidades mamográficas fueron introducidas en el mercado en 1969. En 1971 se introdujo otra técnica de visualización de la mama que fue la xeroradiografía. Pronto se tuvo la certeza de que la mejora en la calidad de la imagen conducía a mejorar la detección de pequeños cánceres, y en 1972 se empezó a trabajar en mamografía con los primeros sistemas de pantalla-película. La década de los 80-90 se asistió a un refinamiento progresivo de la mamografía en cuanto a equipos, películas y estrictos criterios de interpretación. Por el contrario, a finales de los años 80, la xeroradiografía dejó de realizarse por obsolescencia.

2. Límites de la experiencia Muchas de las nuevas tecnologías de la imagen son el reflejo de las prácticas y del interés del profesional en su uso. También existen intereses múltiples de los agentes que operan en este mercado, sin descuidar la competencia del experto, su necesidad de experiencia plural y con la gran incertidumbre siempre planeando sobre ¿qué experiencia existe en el caso de las tecnologías emergentes?

3. Límites ligados al campo de la imagen Es crucial el establecer la obsolescencia de los equipos, de los protocolos, de las secuencias…, así como, conocer el efecto centro: organización, población, variabilidad de los protocolos,… y el efecto operador: competencia de los actores, experiencia, aprendizaje, mantenimiento del saber hacer. A ello añadimos las dificultades para financiar

¿Cómo integrar todos los elementos clave en la evaluación?. Todos sabemos que la evaluación depende del contexto: organizativo, formación de operadores, efecto operador/efecto centro, disponibilidad y acceso, aspectos económicos,…, de los avances diagnósticos y organizativos, de la mejora que tenga el equipo en la organización del archivo, en la ayuda al diagnóstico, en la visualización 3D, en la fusión numérica, en la transmisión de imágenes, y en la organización de las actividades de despistaje o cribado. La evaluación de tecnologías y la innovación es otro tema importante y singular en este campo. Así tenemos que pensar en ¿cómo entrar en el curso de la innovación?, y ¿cómo acompañar a la innovación?. Es importante estar vigilante a las actualizaciones, crear procesos de evaluación específicos, estimular a los profesionales a coordinar las búsquedas, desarrollar búsquedas sobre temáticas nuevas (beneficios a los pacientes), etcétera. Los retos a los que nos hemos de enfrentar los que trabajamos en este campo son, entre otros, implicar más a los profesionales para que puedan evaluar mejor las herramientas diagnósticas y puedan definir las buenas prácticas de uso, reflexionar sobre el carácter apropiado de los exámenes, sobre su pertinencia, objeto, coherencia con las otras estrategias diagnósticas, complementariedad entre exámenes, integrar la evaluación a las prácticas habituales que se dan en el seno de las organizaciones implicando a todos los profesionales y con el vector de la calidad siempre presente. Hay que propiciar los desarrollos internacionales inter-agencias de evaluación de estas tecnologías . A propósito de la tecnología de DI que nos ocupa la mamografía, ocupa el quinto lugar en el ranking del valor para los pacientes de las innovaciones médicas en los últimos 30 años.

Análisis de contexto y posicionamiento estratégico de la MD en España El análisis DAFO nos permite hacer una evaluación, si se quiere intuitiva pero con los pies en la tierra, de las

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ne s fortalezas y las debilidades de un servicio de radiología hospitalario “tipo” en relación a las amenazas y oportunidades del ambiente o contexto en el que está inmerso esta tecnología en España. Las oportunidades son sólo potenciales a menos que, el servicio pueda utilizar los recursos para tomar ventaja de ellas y un líder estratégico decida que es apropiado perseguir dichas oportunidades.

Debilidades: 1. Coste de adquisición. 2. Cierta incertidumbre científica sobre el potencial definitivode rendimiento diagnóstico. 3. Escasez de profesionales para cubrir las demandas crecientes de servicios de imagen. 4. Insuficiencia de recursos profesionalizados de administración dedicados a las instalaciones. 5. Limitaciones en el apoyo y mantenimiento de los sistemas de información. 6. Limitados fondos públicos para la investigación aplicada realizada por radiólogos. 7. Dificultades para implantar cambios organizativos.

Amenazas: 1. Incremento de litigación. 2. Potencial de conflicto con otras especialidades al incrementarse los escenarios de actuación. 3. Incremento del control de los servicios de radiología por parte de los servicios regionales de salud al incrementarse el gasto. 4. Incremento de regulación sobre instalaciones radiológicas. 5. Nuevas tecnologías emergentes “big ticket” como RM y PET.

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Fortalezas: 1. Mejora de productividad y eficiencia operacional de la actividad mamográfica. 2. Integración con otras modalidades en la red de información radiológica y hospitalaria. 3. Beneficios médicos equivalentes y potencial de mejora con nuevos desarrollos como el CAD. 4. Aceptación institucional al desarrollo tecnológico. 5. Adhesión de los profesionales. 6. Respaldo de la sociedad científica a desarrollos coherentes de esta tecnología. 7. Aceptación de los pacientes por mejoras en rapidez y prestación del servicio.

Oportunidades: 1. Fuerte inversión de los proveedores de tecnología médica en nuevos desarrollos. 2. Incremento de demanda de servicios y aumento de expectativas sobre nuevos usos de la 3. tecnología. Incrementos presupuestarios para servicios de radiología por parte de los servicios regionales 4. de salud para igualar dotaciones entre CC.AA.´s. Nuevas fronteras científicas: imagen molecular 5. y bioingeniería. Nuevos roles para la disciplina de la radiología como cribado de enfermedades e informática médica.

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El Atlas VPM: ubicando “más, no siempre es mejor” en el debate nacional Enrique Bernal-Delgado Salvador Peiró Ricard Meneu

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Escuela Valenciana de Estudios de la Salud Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios

Más, no siempre es mejor Existe ya una amplia evidencia sobre el papel que juega la oferta de servicios -más gasto sanitario, más número de camas, más especialistas, más tecnologías- en la génesis de variaciones injustificadas de la práctica médica. De hecho, la oferta de servicios se configura como el factor más relevante en la producción de variaciones geográficas de práctica cuando el grado de incertidumbre en las decisiones clínicas es alto y no se articulan mecanismos para que los pacientes expresen sus preferencias a ser intervenidos. Ante la presencia e importancia de tales variaciones parece pertinente preguntarse si las áreas geográficas con más intervenciones por habitante son aquéllas que obtienen mejores resultados en términos de salud. En los últimos años, las mejoradas posibilidades de manejo de los registros clínico-administrativos, han permitido dar mejores respuestas a esta pregunta y refutar la hipótesis implícitamente asumida de que más provisión de servicios se convierte siempre en más salud. Dos excelentes ejemplos. 1.

Se siguieron varias cohortes de pacientes (159.000 pacientes con infarto de miocardio, 195.000 con cáncer colorrectal, 614.000 con fractura de cadera) y de población general (18.000 mayores de 65 años) con cobertura Medicare. Se evaluó la utilización de recursos (intensidad de uso de tratamientos) y los resultados clínicos en función de los quintiles de gasto sanitario financiado por Medicare en el área geográfica en que residían (desde 3.900 dólares de gasto medio por persona cubierta por Medicare en el primer quintil a 6.300 en el último quintil).(1, 2 ) Los resultados mostraron claramente que no

existían diferencias en prestación de atención efectiva o atención sensible a las preferencias de los pacientes entre las áreas de mayor y menor gasto. Sin embargo, los residentes en áreas de alto gasto sanitario recibían mucha más atención mediada por la oferta, incluyendo un 50% más de días de hospitalización, casi el doble de tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, o el triple de pruebas funcionales respiratorias. Y aun así, los residentes en las áreas de mayor gasto mostraban una mortalidad significativamente mayor que los de las áreas en el quintil de gasto más bajo. 2.

Una cohorte de 158.831 pacientes Medicare hospitalizados por el primer episodio de infarto fue seguida durante 7 años, de acuerdo con la intensidad de tratamiento que se proporcionaba en sus lugares de residencia: tratamiento invasivo (cateterización cardiaca) o tratamiento farmacológico (â-bloqueante).(3 ) La probabilidad de recibir cateterización cardiaca fue 1,58 veces mayor entre las áreas con mayor utilización y aquéllas con menor utilización. En el caso del uso de â-bloqueantes esta variación fue 1,98 veces mayor si se residía en un área intensiva. Los pacientes que vivían en áreas con mayor utilización de tratamiento intensivo recibieron cateterización con independencia de su edad, indicación clínica o riesgo de muerte. La utilización en estas áreas se correlacionó con la existencia de más recursos por habitante. Sin embargo, en las áreas con alta utilización de tratamiento farmacológico, los incrementos de supervivencia atribuibles al uso de tratamiento intensivo resultaron marginales o no existieron.

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ne s Papel del Atlas VPM La reciente aparición del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud permite abandonar el estéril debate sobre la hipotética menor variabilidad de nuestro sistema universal e iniciar el análisis empírico de su realidad. Los resultados encontrados en España para la cirugía ortopédica y traumatológica (4) , unidos a los producidos por la investigación en servicios sanitarios en la última década, alertan sobre la posibilidad de que lo ya confirmado para los asegurados americanos en ambos estudios pueda estar sucediendo en nuestro país. Pese a la relevancia del trabajo emprendido, el sistema sanitario español parece seguir ajeno a este debate. O lo que es peor, la posibilidad de abrir el debate público sobre las consecuencias indeseadas de incrementar el gasto sanitario no encuentra la oportunidad de introducirse en la agenda de preocupaciones de los distintos agentes del sistema. No es extraño. Al fin y al cabo se piensa y actúa justo en la clave opuesta: “más es mejor”. Por ejemplo, las políticas sanitarias prevalentes se fundamentan en igualar al alza el gasto per cápita de las regiones, con independencia de las necesidades de salud de las poblaciones; el pensamiento dominante entre los gestores mantiene el paradigma de incentivar una mayor actividad frente a la adecuación del uso de los servicios; el pensamiento médico, mecanicista, continúa actuando bajo la premisa de que más medicina es más salud y; finalmente, se sigue profundizando en la renuncia ciudadana a decidir sobre la propia salud, agudizando la confianza ciega en el valor de las tecnologías y los tratamientos. En todo caso, gracias al Atlas se han constatado, por ejemplo, importantes variaciones en la utilización de cirugía ortopédica y traumatológica en 121 áreas sanitarias españolas. La variación en el caso de la artroplastia de cadera fue de 5 veces entre el área que más residentes operó y la que menos. Para la artroplastia de rodilla esta variación fue de 6 veces. La variabilidad es similar para los procesos sobre la espalda (5 veces) y muy superior para la cirugía del hombro (18 veces) y del túnel carpiano (63 veces entre el área que más y la que menos intervino). Conviene recordar que estas abultadas diferencias no son atribuibles a diferencias demográficas entre las áreas estudiadas.

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El Atlas, además, ha permitido comparaciones reveladoras con nuestro “vecino” Medicare. Así hemos podido constatar que pese a las diferencias epidemiológicas de la población y pese a los distintos mecanismos de funcionamiento de ambos sistemas de salud las tasas de artroplastia de cadera y rodilla del SNS son casi iguales que las del país que más intervenciones de este tipo realiza (en población asegurada), y que muchas áreas de salud del SNS muestren tasas por encima de la media estadounidense (figura 1). Por último, el Atlas ha permitido conocer, por ejemplo, que aproximadamente el 40% de la variabilidad encontrada en el manejo de condiciones clínicas prevalentes se explica por el número de camas disponibles por habitante; o que la probabilidad de ser intervenido a determinada edad depende del lugar donde se vive y no de la necesidad de serlo; o que para algunos procedimientos existen más variaciones injustificadas en mujeres que en hombres. A diferencia de nuestros vecinos americanos, no disponemos aun de evidencias empíricas de que las áreas con mayor utilización tienen peores resultados. Disponemos en cambio de alguna evidencia indirecta sobre la relación inversa entre las tasas de artroplastia y la necesidad de ser intervenido. Asumiendo que las decisiones discretas tienen mucho de idiosincrásico y por tanto, funcionan constantes en el tiempo, en aquéllas áreas sanitarias en las que había mayores tasas de artroplastia de rodilla, los pacientes en lista de espera tenía índices WHOMAC menos severos [(rSPERMANN=-0.66 (p=0.16)]. En el caso de la artroplastia de cadera la correlación negativa fue mayor [(rSPERMANN=-0.77 (p=0.07)]

Algunas conclusiones especialmente pertinentes para la evaluación de tecnologías sanitarias El importante corpus de literatura internacional sobre variabilidad, al que viene a unirse la información que periódicamente aportará el Atlas VPM, aconseja reorientar la mirilla con la que apuntamos a las tecnologías sanitarias objeto de nuestra atención. Por elevada que sea la potencial relevancia de algunas de las nuevas tecnologías, no es menor la de muchas intervenciones cómodamente

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asentadas en la práctica cotidiana del SNS que presentan alarmantes diferencias ciertas en su uso, con más que probables discrepancias en sus resultados. Sin duda es más atractivo, para gestores y evaluadores, especular con arriesgadas proyecciones sobre los potenciales usos adecuados de las tecnologías emergentes que chapotear en la prosaica realidad de la práctica actual. Pero de lo que se trata en definitiva es de destinar los limitados recursos disponibles a evaluar la mejor utilización de aquellas intervenciones que pueden resultar más beneficiosas de lo que están siendo.

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En suma, proponemos reorientar el debate del actual sistema de salud hacia la producción de Salud, desplazando el foco del debate lejos del incremento de la producción de servicios. Para ello, deberemos intentar responder algunas de las siguientes preguntas:

El proyecto VPM está parcialmente financiado por el Instituto de Salud Carlos III a través de la Red de Investigación Cooperativa de Investigación en Epidemiología y Salud Pública (RCESP C03/09) y de la red de Investigación en Resultados y Servicios de Salud (IRySS G03/ 202). Elliot S. Fisher permitió utilizar los datos que se muestran en la figura 1.

100 Tasa cruda x 10000 (mayores de 65 años) 20 40 60 80

Agradecimientos

0

Figura 1. Variaciones en artroplastia de rodilla y cadera. Comparación entre Medicare y 121 áreas sanitarias españolas.

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¿La accesibilidad de una persona a un procedimiento diagnóstico o un tratamiento adecuado (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el lugar donde vive? ¿La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el servicio al que acuda? ¿Qué coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria? ¿Cuál es el valor marginal -y el coste de oportunidad- de los recursos extra destinados a multiplicar por “n” la tasa de intervenciones (o fármacos, o ingresos, o derivaciones, ...) respecto al área vecina?

hip

cadera

knee

rodilla

Referencias (1)

Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL.The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138:273-87.

(3)

Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL.The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98.

Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de Investigación en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYSS). Variaciones en cirugía ortopédica y traumatología en el Sistema Nacional de Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2005; 1:27-46.

(2)

Stukel TA, Lucas FL, Wennberg DE Long-term Outcomes of Regional Variations in Intensity of Invasive vs Medical Management of Medicare Patients With Acute Myocardial Infarction J Am Med Assoc. 2005;293:1329-1337.

(4)

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ROS REVISTAS LIBROS REVISTAS LIBROS REVISTAS LIBROS REVISTAS LIBROS REVIST

libros MEDICINA DIGITAL. Implicaciones para la gestión sanitaria. Jeff Goldsmith. Editorial Ars Medica, 2006 Las tecnologías de la información y de la comunicación han supuesto una gran ayuda en multitud de los aspectos de la vida de las personas y de las organizaciones. Según dice Goldsmith, en el mundo sanitario ha tardado más esta influencia, estimando que su implantación en este medio lleva un retraso de unos 20 años con respecto a otras áreas productivas, si bien actualmente el proceso es ya imparable. En principio, se dice que la organización digital supone un conjunto completo e integrado de capacidades de servicios de información que cubren los requisitos clínicos, financieros y administrativos. Pero, en el caso de la sanidad implica también la integración de la información de los pacientes y de toda aquella generada por las tecnologías médicas. Así el concepto fundamental supone la integración de sistemas. El reto de la digitalización se basa en la integración, estabilidad, confiabilidad, confidencialidad y servicio, puesto que son requisitos que deben garantizarse para desarrollar de forma eficiente y fiable estos sistemas de información y comunicación. Para una adecuada implantación de la digitalización del entorno sanitario se deben de cumplir una serie de requisitos: liderazgo inteligente, capacidad y habilidad para impulsar cambios y rediseño de procesos, contar con habilidad en un número de áreas críticas donde implantar

las tecnologías de la información adecuadas, implicación clínica, correcta definición de roles de los agentes implicados en la gestión del proyecto y una adecuada financiación. Todo esto con el fin de llegar a poseer una buena infraestructura de tecnologías de la información y de aplicaciones. Este reto supone que ha de interconectarse los profesionales, los pacientes y los servicios en todo el Sistema Nacional de Salud. Afortunadamente, algunas experiencias ya están implantadas en algunos servicios de salud, como es el caso de los registros de altas hospitalarias y el registro CMBD, sistemas PACS en unidades de radiodiagnóstico, tele consultas utilizando imágenes de la afectación de los pacientes (dermatología, retinógrafo), historia clínica informatizada en atención primaria, receta electrónica, sistemas de gestión informatizados. En otros contextos van aún más lejos e incluso están diseñando nuevas experiencias como la telepsiquiatría, telereadaptación y la telepatología, como es el caso en Québec. Este libro de Goldsmith, a lo largo de sus diferentes capítulos, nos presenta de una forma didáctica los principios básicos para el desarrollo de la medicina digital así como las necesidades de cada uno de los colectivos implicados y los roles que estos juegan, o deben jugar, para su óptimo desarrollo.

Dr. José Asua Batarrita Plan de Salud de Euskadi Dirección Territorial de Sanidad de Bizkaia Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco

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ne s ¿Es prioritaria la priorización? Comentarios alrededor del libro: «¿Todo para todos y gratis?: El establecimiento de prioridades en el SNS Español» He leído con interés este libro y, a petición de mi buen amigo Juan del Llano, voy a hacer algunos comentarios. A mi modo de ver el libro está organizado en cuatro partes diferentes, que no se corresponden exactamente al índice, y que son: la primera consiste en una Revisión del tema de la priorización en la sanidad en la literatura reciente, la segunda es una actualización de Experiencias sobre priorización en diversos países, ente ellos España, la tercera es una serie de Opiniones de expertos y la cuarta unas Recomendaciones para priorizar, paso a comentar cada una de ellas. La Revisión de la materia me ha gustado, la verdad es que para mí, que no soy académico, una buena revisión de un tema me es muy útil. Una revisión que sitúe el tema en el momento actual y que indique los caminos y alternativas por los que van las ideas, considero que es un producto muy apreciable. Este apartado está dividido por los autores en dos secciones, la 4.5 evaluación económica, en la que se desarrollan los diversos análisis coste versus otras cosas, y otro apartado el 4.6 titulado Equidad, política, incentivos, profesionales y ciudadanos, en el que se desarrollan temas como el igualitarismo, la necesidad, el acceso, etc. A priori podría suponerse que en el apartado 4.5 estamos los economistas y en el 4.6 todos los demás, pues no. Resulta curioso observar como los autores citados en el apartado 4.6 son: Ortún, Wagstaff, Williams, Artells etc. Lo cual me hace pensar que hay dos visiones de la economía de la salud, la que nos ven y la que nos vemos. En la que nos ven están forzosamente los temas relacionados con costes, en cambio como economistas, nos vemos participando en cualquier debate en el que se prioricen decisiones sociales. La segunda parte revisa las experiencias internacionales y la española en priorización. Mi comentario ante esta parte es que no hay nada nuevo. Yo me había dedicado hace unos ocho-diez años a estudiar este tema y no he sabido ver nada nuevo en la revisión del libro. Mientras en el apartado anterior, que podríamos llamar la teoría, hay

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avances muy recientes, en cambio en este apartado, que podríamos denominar la práctica, no hay nada nuevo bajo el sol. Al final daré mi interpretación de porque no se hace nada nuevo. El tercer apartado es el de las opiniones de los expertos. Los expertos es una categoría variopinta y poco definida, en general incluye a la gente que suena. Los participantes en este grupo en general quieren adoptar el “look” de expertos-técnicos, es decir poseedores de conocimientos técnicos, pero en cambio cuando opinan les sale la vena política, y hay muchos comentarios sobre lo que se debería hacer. Es curioso en este contexto la opinión entrecomillada de un experto en la página 91, que se refiere a los políticos cuando hacen un ejercicio de priorización explícito y les critica que lo “disfrazan de trabajo puramente técnico donde siempre intervienen valoraciones ideológicas”. Debería estar más clara la diferencia entre el técnico y el político y especialmente los técnicos deberíamos ser muy precisos en ello. Por cierto que el experto que hace comentario en la página 119 debe estar satisfecho, decía “Ojalá se reunieran en España -como hacen en el Canadá- el Presidente del gobierno central con los presidentes de las CCAA para hablar de financiación sanitaria”. ¡Ya ha sido! El cuarto apartado es el de Recomendaciones. Son diez recomendaciones sensatas, pero ¿Por qué no se aplican? ¿Por qué las experiencias de priorización son tan escasas? Y aquí lanzo mi pregunta básica: ¿es prioritaria la priorización? Cuando se hace una política sanitaria se están priorizando algunas cosas frente a otras, es algo inherente a elaborar una política. En este sentido estamos priorizando implícitamente al hacer política. Otra cosa es priorizar reduciendo, o dejando de ofrecer algunas prestaciones. Este tema no es solo un problema de formulas técnicas, sino que influyen mucho los temas políticos y especialmente en nuestra situación la estructura institucional. Estamos en un sistema sanitario muy descentralizado, pero todavía en construcción. El comentario de un experto en la página 101 me parece muy adecuado “Tras la descentralización y la Ley de Cohesión puede darse una situación similar al dilema del prisionero con n jugadores, donde el óptimo sería un pacto político, pero cada dirigente autonómico tiene incentivos

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para ofrecer prestaciones que el resto de Comunidades Autónomas no incluyen”. La historia reciente de priorización en España nos da varios ejemplos de esta opinión. El último comentario es que para priorizar, la población debe estar mentalizada que no hay más dinero, y que por lo tanto es el momento de ajustarse el cinturón. ¿Como va a existir esta percepción cuando estamos inmersos en una cruzada contra las listas de espera?. La única priorización que existe en la actualidad es la de las listas

de espera, y no hay dirigente autonómico que no se haya planteado eliminarlas. Y por último, ¿para que vamos a priorizar, si estamos convencidos que hay una subfinanciación?. La situación explicitada por los políticos sanitarios es que falta más dinero para la sanidad y tenemos que luchar para que venga, ¿Por qué vamos a priorizar ahora?.

Lluís Bohigas Departamento de Sanidad, Generalitat de Catalunya

JORNADAS REUNIONES SEMINARIOS JORNADAS REUNIONES SEMINARIOS JORNADAS

jornadas XXVI Jornadas de Economía de la Salud

Producción de servicios sanitarios: ¿más es mejor?

Toledo, 23-26 de mayo de 2006 PROGRAMA Taller BBVA Financiado por la Fundación Banco Bilbao Vizcaya Argentaria, el 23 de mayo tendrá lugar el taller “Diseño de experimentos de elección discreta en salud”. El objetivo del presente taller es ofrecer a los participantes una visión general de los modelos teóricos y técnicas econométricas mas utilizadas en este tipo de experimentos. La implementación de experimentos de Elección Discreta se ha convertido en una técnica habitual en la estimación de las utilidades asignadas por los consumidores a los distintos atributos que conforman un producto. Las etapas requeridas en el desarrollo de este instrumento incluyen el diseño, la puesta en marcha del experimento, la especificación y estimación del modelo econométrico y la evaluación de los resultados finales. Han confirmado su presencia como ponentes: Mandy Ryan (HERU,

Universidad de Aberdeen), Carmelo León (ULPGC) y Jorge Araña (ULPGC).

Conferencia inaugural La conferencia inaugural de la mañana del 24 de mayo correrá a cargo del profesor Antonio Cabrales (UPF).

Mesas de ponencias (provisional) ●

El “estado del arte” de la regulación del medicamento en España. Coordinadora: Laura Cabiedes (Univ. de Oviedo). Ponentes: Flor Álvarez de Toledo, María Teresa Pagés (Directora General de Farmacia, MSC), Luis Palomo (Presidente de la REAP) y Jorge Mestre (Office for Health Economics).

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Evaluación económica: de la teoría a la política sanitaria. Coordinador: Juan Oliva (Universidad Carlos III). Ponentes: Vicente Ortún (UPF), Pedro

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Serrano (Servicio Canario de Salud), José Antonio Sacristán (Lilly) y Pedro Gómez Pajuelo (MSC). ●

Claves de competencia de la Atención Primaria. Coordinador: Juan José Rodríguez Sendín (SESCAM). Ponentes: Juan Gervas (Médico General de Canencia de la Sierra, Madrid), Juan Simó (Médico de Familia del centro de salud Altabix, Elche), J. Manuel Solla (SEMG) y Ángel Ruiz Téllez (médico de la Unidad de Atención Primaria de Sansomendi, Vitoria).

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Atención Sanitaria e Inmigración: Nuevas necesidades para nuevas demandas . Coordinadora: Berta Rivera (Universidad de A Coruña). Ponentes: Inés Palanca (MSC), Joan Cots (Hospital del Mar de Barcelona), José María Labeaga (FEDEA) y Berta Rivera (UDC).

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Incentivos a profesionales sanitarios. Coordinadores: Manuel García Goñi (UCM) y Pedro Pita Barros (Universidade Nova de Lisboa). Ponentes: Pedro Pita y Paula González (Univ. Pablo de Olavide).

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Mesa de Jóvenes Investigadores. Coordinador: Juan Oliva (U. Carlos III) contará con la presencia de Amaya Echevarría (Sanofi Aventis), Anna García Altés (ASPB), Pedro Rey (Universitat Autònoma de Barcelona) y Begoña Molina (Hospital Universitario de Getafe).

Talleres adicionales La Red IRySS celebrará un taller, coordinado por Enrique Bernal, con el objetivo de debatir en un foro constituido por profesionales sanitarios, gestores e investigadores en “Servicios de Salud”, algunas de las experiencias y resultados de investigación obtenidos por la red de investigación IRySS durante sus tres años de funcionamiento. El taller se organizará en 4 áreas de debate, agrupadas en mesas de 45 minutos más 15 de debate abierto, en las que participará un ponente (investigador de la red) y dos replicantes (clientes –clínicos, gestores) de la investigación realizada. Las áreas de debate seleccionadas son: Variabilidad de la Práctica Clínica (Enrique Bernal, IACS); Necesidad, Equidad y Priorización (Xavier Castells, IMIM); Adecuación de la utilización de procedimientos quirúrgicos (Txema Quintana, Hospital de Galdakao) y Resultados de salud: la perspectiva de la calidad de vida (JordiAlonso, IMIM). Al final de la jornada, Joan Pons, de la Agencia d´Avaluatio de Tecnologies y recerca Mèdiques, y coordinador científico de la red IRySS glosará brevemente el debate mantenido.

Presentación de estudios Durante las Jornadas se presentará el estudio financiado por la FBBVA Análisis y valoración del impacto del nuevo modelo de financiación autonómica en el subsistema sanitario, coordinado por Juan Cabasés (Univ. Pública de Navarra).

reuniones VII Reunión Científica AEETS Sevilla, 16-17 de noviembre de 2006

Organizadas con la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía y con la colaboración de AUnETS Pabellón Hassam II. C/ Charles Darwin s/n. Isla de la Cartuja.

Evaluación y uso de las tecnologías sanitarias: integrando las perspectivas de clínicos y ciudadanos

Límite recepción de comunicaciones: 20 de septiembre 2006

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Presentación de la Reunión Científica Desde hace ya algunos años existe una tendencia en los sistemas sanitarios hacia una mayor implicación de la ciudadanía en las decisiones de política y gestión sanitaria y de los pacientes en las decisiones clínicas. Concretamente, el encuentro entre el médico y el paciente se ve cada vez más como un encuentro entre pares, con una menor asimetría de información de lo que ha venido siendo tradicional. La medicina paternalista va dando paso a una práctica donde los conocimientos y las decisiones se comparten. Sin embargo, todos estos cambios se van produciendo despacio, con mayor o menor resistencia de los diversos actores implicados, y con la incertidumbre propia de cualquier cambio cultural sobre sus posibles consecuencias. La evaluación de tecnologías sanitarias, como área de conocimiento y estudio que apoya e informa la toma de decisiones en diversos niveles (definición de cartera de servicios, incorporación de nuevas tecnologías en los centros sanitarios, decisiones y recomendaciones sobre utilización de tecnologías en la práctica clínica, etc.), no puede ser ajena a estas tendencias. Por ello, estas jornadas han elegido como lema “Evaluación y uso de las tecnologías sanitarias: integrando las perspectivas de clínicos y ciudadanos”. Las ideas clave que han sustentado la elección del tema de esta reunión científica son las siguientes: ●

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La evaluación de tecnologías sanitarias se vería enriquecida si en ella se integraran las perspectivas de profesionales sanitarios y ciudadanos, posiblemente complementarias entre sí. Las tecnologías sanitarias se utilizarían mejor si fueran evaluadas teniendo en cuenta la visión de clínicos y ciudadanos, y también si en la toma de decisiones y la formulación de recomendaciones se clarifican los papeles de estos agentes y otros (gestores, políticos).

Sin embargo, las experiencias de participación de los ciudadanos en los diversos niveles de la toma de decisiones son escasas, quedando mucho por discutir sobre cómo hacerlo y mucho por conocer acerca de sus resultados. Contribuir a ese debate y al estado del conocimiento es el objetivo principal de estas jornadas.

COMITÉ ORGANIZADOR: Presidenta: Purificación Gálvez. Directora de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) Vocales: José Asúa. AEETS Flor Raigada. AEETS José Antonio Navarro. AETSA Román Villegas. AETSA Flora Martínez. AETSA Concha Rivero. AETSA María José Gamero. AETSA

COMITÉ CIENTÍFICO: Presidenta: Soledad Márquez. AETSA Vocales: Juan del Llano. AEETS Ricard Meneu. AEETS Teresa Hermosilla. AETSA Eduardo Briones. AETSA Joan Pons. AATRM Ángela Luz García Caeiro. AVALIA Marta López de Argumedo. OSTEBA Julio López Bastida. Servicio de Planificación y Evaluación. Consejería de Salud de Canarias. Juan Antonio Blasco Amaro. Agencia Laín Entralgo Setefilla Luengo. AETS, Instituto Salud Carlos III. Pablo Simón. Escuela Andaluza de Salud Pública José Expósito. Hospital Virgen de las Nieves.

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ne s PROGRAMA CIENTÍFICO JUEVES, 16 DE NOVIEMBRE

VIERNES, 17 DE NOVIEMBRE

8:30-9:15 Recogida de Acreditaciones y Documentación

9:30-11:00 MESA REDONDA: ¿Cómo conjugar la participación de los distintos agentes en los distintos niveles de la toma de decisiones? Ponentes: · Teresa Hermosilla (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía) · Emilio Marmaneu (Conferederación Española Familiares de Enfermos de Alzheimer) · Antonio Montaño (Centro de Salud Ronda Histórica, Sevilla) Moderadora: Setefilla Luengo

9:15-10:15 Inauguración 10:15-11:30 CONFERENCIA INAUGURAL: Decisiones compartidas con los pacientes: ¿Inevitable o imposible? Ponente: Glynn Elwyn (Cardiff University) Presentador: Jordi Gol Moderador: Juan del Llano 11:30-12:00 Café 12:00-14:00 Mesas de comunicaciones orales (dos simultáneas)

11:00-11:30 Café 14:00-16:00 Comida 16:00-17:00 PRESENTACIÓN DE PROYECTO EUROPEO: EUNetHTA: una iniciativa para la coordinación de las agencias de evaluación de tecnologías en Europa. Ponente: Finn Børlum Kristensen (Danish Centre for Evaluation & Health Technology Assessment) Moderador: Eduardo Briones 17:00-17:30 Café 17:30-19:00 MESA REDONDA: Experiencias de profesionales informados como pacientes: Ponentes: · Albert Jovell (Fundació Biblioteca J. Laporte) · Milagros Pérez Oliva (Diario El País) · Jaime Boceta (Hospital Virgen Macarena) Moderadora: Soledad Márquez

11:30-12:45 Sesiones de comunicaciones en cartel (sesiones simultáneas) 12:45-14:00 CONFERENCIA DE CLAUSURA: Participación de pacientes y cuidadores en la elaboración de guías de práctica clínica: la experiencia de SIGN Ponente: Karen Graham (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN Moderadora: Marta López de Argumedo 14:00-14:30 Clausura

Cena de las Jornadas: jueves 16 de noviembre a las 21:00 horas.

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