Medicina (broncopulmonar)

BRONQUIECTASIA Dilatación anormal y permanente de bronquios segmentarios o de sus ramas, debido a destrucción de los componentes musculares y elásticos en sus paredes. Pueden ser congénitas o adquiridas, la mayoría de las veces son 2rias a infecciones (TBC, coqueluche, sarampión, adenovirus, entre otras); además por obstrucción bronquial localizada y daño pulmonar químico. La alteración más importante es el severo deterioro del clearance de secreciones llevando a colonización e infección por patógenos. Clínica: - Tos y expectoración mucopurulenta abundante diaria, crónica (pudiera no tener), múltiples episodios de bronquitis o neumonías, hemoptisis (56-92%), disnea (raro, sólo en bronquiectasia extensa) Dg: Clínica mas TAC tórax, luego tratar identificar la causa. A todos se les realiza Rx tórax Tto: Tiene por objetivo mejorar los síntomas, ↓ complicaciones, control de exacerbaciones y ↓ morbimortalidad. - Suspender tabaco, buena alimentación, inmunizaciones para influenza y pneumococo. - ATB en infección agregada, de amplio espectro por 2 a 4 semanas. - Broncodilatadores podrían servir para aliviar broncoespasmo por hiperreactividad y para ↑ actividad mucociliar. - Cx: Para casos avanzados o complicados. Se reserva para pcte con enfermedad focal y mal controlada con atb. Se indica para ↓ infecciones, ↓ broncorrea, en hemoptisis masiva, remoción de cuerpo extraño o tu. Complicaciones: Neumonía recurrente (+ frec), empiema, pneumotorax y abscesos pulmnonares. HIPERTENSIÓN PULMONAR Se define como el  persistente de presión arteria pulmonar sistólica >30 mmHg y PAP media >20 mmHg. Se clasifican en primarias y secundarias. En las primarias se desconoce la causa y corresponde a un dg de exclusión , representa el 0.1% de todas las causas de http. Las secundarias obedecen a a enfermedades pulmonares o cardíacas , ya sea crónicas o agudas . Se explica por los sgtes mecanismos: - Vasocontricción hipoxica: EPOC, AOS, hipoventilación alveolar , enf. Neurológicas (polio, miastenia), enf. Intersticiales - Obliteración de vasos pulmonares: Enf. Colágeno, embolia pulmonar aguda,infección VIH, toxinas (cocaína), drogas. - Sobrecarga de presión y volumen: defectos septales, valvulopatíaa mitral, etc. Clínica: Los síntomas de las secundarias reflejaran la patología subyacente Las 1rias se manifestaran de acuerdo a severidad: - Leve (PAP s entre 40-50 y PAP m entre 25-40) asintomatica - Moderada ( PAP s entre 50-60 y PAP m entre 40-55) diseña de esfuerzos y fatigabilidad fácil.. Al ex físico: onda A prominente del pulso venoso yugular, , SS foco pulmonar, acentuación componente pulmonar de R2 - Grave ( PAP s > 60 y PAP m>55 ) taquipnea, angor, sìncope y muerte súbita (raro). Al ex: onda V yugular prominente, 3R derecho, soplos de regurgitación tricuspidea o pulmonar y signos de ICD ( hepatomegalia, edema periférico, etc). Estudio: GSA, Rx tórax ( 1er aprox, puede mostrar redistribución de flujos y patología causal), ECG ( puede ser normal o mostrar hipertrofia AD y VD, desviación eje a derecha), ecocardiograma ( evalúa función ventricular , estima PAP, excluye anomalias congentinas y valvulares), TAC alta resolución ( para descartar eenf intersticial, y tromboembolica). ANA y otros

AC si sospecho colagenopatìa. El empleo de cateterismo cardíaco se reserva para el estudio de http primaria. Tto: De acuerdo afección causal. - HTP 1ria: diuréticos si existe edema, O2 en pcte con hipoxemia, bloqueadores de Ca si no existen signos de IC derecha. - Cardiovasculares: Correción qx, y tto de IC - Pulmonares: Depende cual. - Vasculitis: corticoides. TOS CRÓNICA Tos que se prolonga más de tres semanas y cuya causa no ha sido precisada, aunque haya consultado previamente por lo menos a un médico. Las causas son múltiples, las más importantes corresponden a: - Afecciones rinosusales: Dada por descarga posterior que el pcte no es capaz de percibir, se presenta en rinitis alérgica, sinusitis crónica, rinitis vasomotora y pólipos nasales. - Asma bronquial: En vez de manifestarse como diseña sibilante lo hace como tos crónica, Se sospecha cuando la tos aparece durante el ejercicio o ante desencadenantes específicos, si presenta recurrencia estacional o existen signos de obstrucción bronquial, aunque sean leves. - RGE: Produce tos por estimulación de receptores vagales que se encuentran en tercio inferior de esófago y, menos comúnmente, por irritación directa de la vía aérea por jugos gástricos. Se debe sospechar cuando la tos es predominantemente nocturna o en decúbirto, y su relación con alimentos que favorecen el RGE. - Bronquitis crónica: Pacientes tabáquicos, o expuestos a otros irritantes ambientales. - Otras causas menos frecuentes son: Bronquiectasia, IC, Ca bronquial, lesiones de vía aérea central, fibrosis puklmonar, drogas ( ej: IECA). Enfrentamiento: Ante un pcte que se presenta con tos crónica es importante establecer si ésta realmente existe, si se asocia a sibilancias, sensación de pecho apretado y expectoración, si tiene tendencia estacional, si fuma o está expuesto a contaminantes ambientales. De acuerdo a historia y examen físico se orientara estudio etiológico y su respectivo tto. Si se sospecha: a) Asma: Comenzar estudio con espirometría, si resulta normal, se realiza test de provocación con metacolina. Si se confirma dg, se inicia tto con corticoides inhalatorios y broncodilatadores . además hacer prick test y actuaar en consecuencia. b) RGE: Phmetría 24 hr, Si se confirma iniciar medidas grales + tto farmacológico. Respuesta no antes de dos semanas. c) Afecciones sinusales: TAC cavidades paranasales, prick test e iniciar tto según hallazgo con atb, antihistaminiscos, descongestionantes y corticoides nasales según corresponda. d) Bronquitis : suspender tabaco A todos los pctes se les debe realizar RX tórax. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Las indicaciones de la intubación endotraqueal son: la paro cardiorrespiratori, la obstrucción aguda de la vía aérea, la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, la incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración. Instrumental: Deberá comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubación

Laringoscopio : Se utiliza para exponer la glotis. Tubo endotraqueal : El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible, según pcte. - Conductor : Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo. Instrumentación adicional: Jeringa de 10 mL para inflado de cuff, pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta, sistema de aspiración, cánula orofaríngea y sistema mascarilla-ambú. Técnica: La intubación puede ser nasotraqueal u orotraqueal (más usada). Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un enfermo consciente se procederá a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicación. Para conseguir una visualización directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la tráquea. Para ello se hiperextiende cuello. Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo. Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo. Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si utilizamos la hoja curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una hoja recta habrá que colocarla sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la hoja en la posición adecuada, se desplazará hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el plano horizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo. Posteriormente con la mano derecha, se tomará el tubo orotraqueal, previamente lubrificado en su extremo, y se introducirá entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis. Se avanzará el tubo hasta la desaparición del cuff. Si por las características de la glotis (intubación difícil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el conductor colocándolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo orotraqueal Después del inflado del cuff se procede a la ventilación y oxigenación del paciente. Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simétricos. También se ausculta el área epigástrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicaría intubación esofágica. Complicaciones: paro cardiorrespiratoria por hipoxia en intubación prolongada; aspiración del contenido gástrico; la intubación esofágica o la intubación selectiva de bronquio derecho; el traumatismo en vía aérea superior o esófago, incluida la ruptura y las arritmias cardiacas. -

CRICOTIROIDOSTOMIA La cricotiroidotomía por punción es el primer procedimiento a considerar en situaciones de emergencia, cuando la intubación endotraqueal convencional no se logra; este procedimiento es técnicamente mas fácil que la traqueostomía de emergencia, y es muy útil en estos casos para oxigenar al paciente durante un periodo corto de tiempo (30 a 45 minutos), mientras se instaura una

vía aérea definitiva. La mayor contraindicación para realizar cricotiroidotomía es la sospecha de un trauma significante de laringe o área cricoidea de la vía aérea, o la presencia de un cuerpo extraño en la traquea mediastinal. Las complicaciones de la cricotiroidotomía incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, barotrauma con neumotorax y estenosis subglótica. La cricotiroidotomía por punción se realiza mediante la inserción de un teflón No.12 ó 14 a través de la membrana cricotiroidea, por debajo del nivel de la obstrucción, en un ángulo de 45º en dirección caudal. El teflón debe ser conectada a una fuente de oxigeno de pared a 10 a 15 lts/min (40-50 lbs por pulgada cuadrada) con un conector en Y o con un tubo de oxigeno con un orificio lateral que nos permita efectuar una insuflación intermitente durante 1 segundo, mediante la oclusión con el dedo pulgar, y liberando durante cuatro segundos, para de esta forma permitir una exhalación; este procedimiento es indispensable en los casos de obstrucción total de la vía aérea superior, para no ocasionar barotrauma por hiperinflación. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DIAGNOSTICO: Anamnesis: 40-50 años, antec tabaquismo (90%), tos productiva de predominio matinal, disnea de esfuerzo progresiva. Signos: espiración prolongada, sibilancias, hipersonoridad y uso de musculatura accesoria, resp. con labios antrecerrados y posiciones que fijan cintura escapular. Estudio: RxTx PA y Lat (dg dif, complicaciones), Espirometría (sirve para Dg y clasificación), Prueba corticoidal, Otros (GSA, TAC, Sat O2). TRATAMIENTO: Educación (sobre enfermedad, evitar contagios respiratorios dieta saludable y ejercicio) y Cesación Tabaco en todos los pctes. Terapia farmacológica escalonada según clasificación: - Leve: VEF1 > 65% teórico (dp de broncodilatador en fase estable) - Moderado: VEF1 entre 50-65% teórico - Severo: VEF1 < 50 teórico LEVE Y MODERADO: 1. B-agonistas inh: Salbutamol 2 puff SOS o previo a actividad física, p ej. También se usa SOS el Fenoterol y Terbutalina (corta duración). El Salmeterol (larga duración) se reserva para síntomas nocturnos, no indicar SOS. 2. Agregar B. Ipatropio inh: Combivent, o Berodual alternado con SBT SOS. Comienzo de acción más lento pero de mayor duración, con menos ef adversos. 3. Teofilina vo: Algunos sugieren agregar en caso de mala respuesta a inh. (deben monitorizarse niveles plasmáticos, ef adversos pueden ser severos). 4. Manejo de crisis: O2, NBZ con agonistas B2 o anticolinérgicos, corticoides, ATB en exacerbaciones asociadas a sospecha de infección bacteriana. Según evolución podría requerir intubación y apoyo ventilatorio. SEVERO: Habitualmente pcte ya estará usando Inh con ag. B2 y/o anticolinérgicos y eventualmente teofilinas (escalones 1-3). Si aún así persite sintomatología y/o en VEF1 dp de BD es < 50%, debe derivarse para evaluación por especialidad. El manejo incluirá: 1. Prueba corticoidal: para objetivar reversibilidad de obstrucción se controla VEF1 dp de uso de Prednisona 20-40 mg/ día por 7-14 días. De ser positiva se establece indicador de mejor función que pcte puede alcanzar y se justifica uso regular de corticoides.

2. Corticoides: sólo 20% se beneficia. Idealmente por vía inhalatoria, aunque sea para disminuír dosis vo en casos más severos (dado menores efectos adversos de corticoides inh). Fluticasona, Budesonida, etc. 3. ATB: en exacerbaciones. Cubrir Neumococo, Hemófilus y Moraxella. Cotrimoxazol por ej. 4. Vacunas: se recomienda Vac antineumocócica (neumo23) cada 5 años, con efectividad variable. Además, vacuna antiinfluenza anual. 5. Oxigenoterapia domiciliaria: - PaO2 < 55, pese a tto óptimo de 1 mes; o PaO2 entre 55-59, con signos de disfunción orgánica por hipoxemia. c)HOSPITALIZACIÓN: en caso de Falla de rpta a manejo ambulatorio; Reconsulta frecuente en Urgencia, sin buena rpta; Patología asociada importante; Disnea severa; Hipoxemia, Hipercarbia; Condiciones sociales inadecuadas. COR PULMONALE Se define como la alteración de la estructura y función del corazón secundaria a patología pulmonar. La hipertensión pulmonar (HTP) es la base fisiopatológica del proceso. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Anamnesis: generalmente inespecífica (disnea de esfuerzo, fatiga, síncope de ejercicio; angor; tos, hemoptisis; disfonía por compromiso del nervio recurrente laríngeo (raro); en estadios avanzados: congestión hepática (anorexia, malestar en hipocondrio d°, ictericia); edema; síncope: tardío y ominoso. Examen físico: hallazgos propios de la patología pulmonar subyacente; signos de HTP, hipertrofia ventricular derecha (HVD) e insuficiencia derecha. -Desdoblamiento R2 y acentuación del componente pulmonar; soplo sistólico eyectivo con clic en foco pulmonar; soplo diastólico de regurgitación pulmonar. -Actividad paraesternal izq. o subxifoídea, onda a prominente. -Congestión venosa sistémica: ingurgitación yugular, onda v prominente, R3 derecho, soplo de insuficiencia tricuspídea que aumenta en inspiración, hígado pulsátil, edema periférico. Laboratorio: Hematocrito (policitemia); estudio etiológico (a-1 antitripsina, ANA, trombofilias, etc.). Imágenes: Rx de tórax muestra engrosamiento de arteria pulmonar y oligoemia en la perifera de los campos pulmonares; es sugerente de HTP un diámetro de arteria pulmonar descendente derecha > 16 mm y/o AP izq. > 18 mm; HVD. El estudio específico debe contar con ecocardiografía. ECG: signos de HVD: S1Q3T3, BIRD en caso de TEP; R/S > 1 en V1, eje desviado a derecha (+110°); P pulmonar, BRD; QRS aplanado; ritmo: desde depolarizaciones atriales prematuras aisladas hasta taquiarritmias supraventriculares diversas (TPSV, FA, flutter). TRATAMIENTO. Agudo: volumen y vasoconstrictores; manejo etiológico (vg, TEP masivo). Crónico: oxigenoterapia domiciliaria (aumenta la sobrevida); diuréticos (con precaución); vasodilatadores (nifedipino R, diltiazem); digitálicos (discutible); teofilina: disminuye la resistencia vascular pulmonar y periférica en pacientes EPOC, efecto inótropo d° e i° débil; TACO (enf tromboembólica o HTP 1ria). El seguimiento ambulatorio debe ser llevado por especialista.

ASMA BRONQUIAL DIAGNÓSTICO: Anamnesis: Sibilancias, disnea, tos seca o con expectoración difícil, opresión torácica, estímulos específicos e inespecíficos desencadenantes. Signos: Normal en intercrisis, signos de obstrucción bronquial típicos, uso musculatura accesoria, cianosis, signos de fatiga en crisis severa. Laboratorio: Espirometría basal y postBD con patrón obstructivo y reversibilidad; RxTx; Test cutáneos de atopía; Test Metacolina (caída 20% VEF1 con dosis<8mg/ml); Prueba de ejercicio (caída 15% PEF o VEF1) TRATAMIENTO: Objetivos: Síntomas y exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes), mínima necesidad de beta agonistas PRN, sin limitación actividades diarias, PEF normal o Variabilidad de PEF <20%, ausencia de efectos adversos de los fármacos. Importancia del control ambiental. Tto. según clasificación de severidad en forma escalonada:

FUNCION PULMONAR

GRADO

SINTOMAS

INTERMITENTE

Intermitentes, leves,<1/mes Asintomático entre episodios Persist., leves >1/mes,<1/sem Asma noct <1/mes Asintomático entre episodios >1/sem, <1/día Asma noct <3/mes Afectan actividad y sueño. Uso de betaagonistas casi diario

PEF o VEF1>80% Variabilidad <20%

Exacerbaciones frecuentes Síntomas diarios Asma nocturna frecuente Actividad física limitada

PEF o VEF1 <60% Variabilidad >30%

PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE GRAVE

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATO RIO PRIMER ESCALON Ninguno

PEF o VEF1>80% Variabilidad 20-30%

SEGUNDO ESCALON Corticoide inhalatorio 800 ug o Cromoglicato

PEF o VEF1 60-80% Variabilidad >30%

TERCER ESCALON Corticoide inhalatorio >800 ug PRN CUARTO ESCALON Corticoide inhalatorio >800 ug QUINTO ESCALON Corticoide inhalatorio 2000 ugPRN MAS corticoides orales 24-48 horas

TRATAMIENTO SINTOMATICO -B-agonista inh PRN -B-agonistas o cromoglicato antes de ejercicio o exp. antígeno Beta agonista inhalatorio PRN

-B-agonista inh PRN MAS Teofilina oral o B-agonista inh larga dur. o Bromuro de ipratropio B-agonista inh PRN MAS Teofilina oral o B-agonista inh larga dur. o Bromuro de ipratropio

SEGUIMIENTO: Evaluación de rpta a tto: debe ser objetivada, idealmente con PEF domiciliario, 2 veces/día. En casos leves y moderados, debido a falta de disponibilidad en nuestro medio, pueden usarse otros índices clínicos (síntomas, consumo de BD, PEF en consulta). DERIVACIÓN: En Asma Grave y Moderada que requiere uso de 4º escalón de tto, debiera controlarse PEF diario y es en este grupo donde se sugiere la derivación para manejo por especialista. El manejo inicial corresponderá al manejo de urgencia en crisis asmática (ver tema) y/o a los escalones de tto respectivos según cada caso.

TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO: Síntomas: Inicio insidioso, tos crónica, expectoración a veces escasa y no purulenta, hemoptisis (estrías sanguinolentas). Signos: escasos, a menos que se trate de enfermedad avanzada Diagnóstico: 2 Baciloscopías a todo sintomático respiratorio (2 semanas o más). Cultivo Koch o histopatología. Cualquiera positivo confirma Dg. Exámenes: RxTx, Hemograma, VHS y PPD útiles para sospecha Dg. TRATAMIENTO: Característica general: asociado, controlado y supervisado. Drogas: Isoniazida (H)+Rifampicina (R)+Pirazinamida (Z) + Estreptomicina (S) o Etambutol (E). Esquemas: GRUPOS

ESQUEMAS (meses-fármacos) Caso nuevo confirmado Primario: 2HRZE / 4H2R2 (2 meses HRZE diaria L a V / 4 meses H bisemanal y R bisemanal) Caso nuevo no confirmado Primario Simplificado: (o sólo con Biopsia +) 2HRZ / 4H2R2 Recaídas y Abandonos Secundario: 1HRZES / 1HRZE / 7H2R2E2

Nº dosis diarias 50

Nº dosis bisemanal 32

50

32

50

52

SEGUIMIENTO: Control: con BK mensual Reacciones adversas: 2-3% incidencia total: r. alérgicas, ototoxicidad, toxicidad renal, dolores articulares, alt pruebas hepáticas, alteraciones hematológicas. TUBERCULOSIS PULMONAR (FRACASO DE TRATAMIENTO) DIAGNÓSTICO: Fracaso: Se refiere a pacientes que persisten con BK (+) después de 4 meses de tratamiento; o pctes con BK (+) en 2 controles sucesivos después de un período de negativización de 2 meses. Abandono: inasistencia continua a tto, en cualquier fase, por más de 4 semanas. Es necesario distinguir entre aquellos con BK (+) de los con BK (-), para indicar el reinicio o sólo completar el tto. Recaída: aparición de 2 BK (+) en exs separados, en cualquier momento después da haber terminado un tratamiento exitoso. TRATAMIENTO: Esquema secundario descrito en tabla anterior. Hospitalización: y derivación en caso de: -TBC pulmonar complicada (Hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria, CEG importante) o asociada a Diabetes descompensada o Embarazo. -TBC extrapulmonar -TBC miliar -Sílicotuberculosis -Toxicidad severa a drogas -TBC polirresistente -Condiciones sociales que impidan manejo ambulatorio.