Medicina Basadad En Las Evidencias

II CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN: “TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS DE LA OBSTETRIZ EN ELSIGLO XXI”

“MEDICINA

BASADA EN LA EVIDENCIA: Pautas”

Asociación de Obstetrices Base Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud 21 de Marzo del 2004

Dr. Julio Muñoz Tapia Hospital. Nacional Daniel A. Carrion - Callao Unidad de Cuidados Intensivos

FILOSOFIA MEDICA

LA PRACTICA MEDICA CONOCIMENTO

ACTITUD

APTITUD

FILOSOFIA MEDICA INFORMACION

CONOCIMIENTO

•PRODUCTO DE UN FENOMENO INTELECTUAL

•ES UN FENOMENO PSICOLOGICO

•TRANSFERIBLE

•INTANGIBLE

•TANGIBLE

•SI RESUELVE PROBLEMAS DE SALUD

•NO RESUELVE PROBLEMAS DE SALUD

•INTRANSFERIBLE

INFORMACION + VIVENCIA = CONOCIMIENTO

FILOSOFIA MEDICA

ONOCIMIENTO nformación reflexionada, experimentada y asimiliada. abe mas quien mejor aplica sus conocimientos: se requiere una metodología. a metodología moderna de la medicina actual, se apoya en dos paradigmas fundamentales:

METODOLOGIA DE LA MEDICINA ACTUAL LA PRACTICA MEDICA ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

EXAMENES AUXILIARES

ESTUDIOS ORIGINALES

ID ENT IF IC ACION D E P ROB LE MA S: R .M.O.P L AWRENCE WEED

REVISIONES SISTEMATICAS

RESOLVER PROBLEMAS

PROTOCOLOS O GUIAS DE DIAGNOSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO

ME DIC IN A B AS ADA EN E VID ENC IA

CONSENSOS

DAVID L SACK E TT

OTRAS FUENTES FLUXOGRAMAS = DIAGRAMAS DE FLUJO = ALGORITMOS = ARBOL DE DECISIONES

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA  RAICES DE LA MBE: Existen 4 modos de ayudar “médicamente”al enfermo: 1. El ESPONTANEO: ESPONTANEO se realiza como una ayuda sin mayor reflexión, instintivamente. 2.

El MAGICO: MAGICO recurría saberes ocultos.

3. El RUTINARIO: RUTINARIO hacer las cosas sólo porque tradicionalmente se ha hecho así. 4. El TECNICO: TECNICO hacer las cosas científicamente

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA •

ES CIENTIFICA AQUELLA DISCIPLINA QUE SOMETE SUS POSTULADOS AL METODO CIENTIFICO. – ALGUNAS DE SUS CARACTERISTICAS SON: 1. No cree en la infalibilidad ni inmutabilidad de los conocimientosES PERFECCIONABLE 2. Reclama una discusión OBJETIVA. OBJETIVA – Ofrece pruebas para sostener sus postulados es REPRODUCIBLE – PROCESO DE VERIFICACION BASADO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EL TERMINO “EVIDENCE BASED MEDICINE” • Fue acuñado en la Escuela de Medicina de la Universidad de Mc Master, Ontario, Canadá, durante los años 80, siendo su principal representante el médico DAVID L . SACKETT • Formalmente aparece descrito por el GRUPO DE TRABAJO DE LA EBM en Oxford, en 1992. • En español se ha respetado la traducción literal de EVIDENCE por EVIDENCIA, se reconoce que es impropio. Su traducción correcta sería MEDICINA BASADA EN PRUEBAS.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

¿QUE ES LA M.B.E.? •

Es el uso consciente, explícito y razonable de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones sobre la atención y cuidado de pacientes individuales.

•

Su práctica significa integrar:  La experticia clínica individual  La mejor evidencia externa  Las preferencias de los pacientes.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EXPERTICIA CLINICA o “EXPERTISE” •Es la habilidad y buen criterio o juicio que adquiere el médico (personal de salud) a través de su práctica clínica.  EVIDENCIA CLINICA EXTERNA • Es la información proveniente de la investigación biomédica válida, importante y aplicable.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA •

La evidencia externa puede ser en ciencias básicas, pero especialmente es en estudios clínicos centrados en pacientes, en diferentes aspectos como:  Pruebas diagnósticas  Marcadores pronósticos  Eficacia y seguridad de intervenciones terapéuticas, preventivas o de rehabilitación.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA •Las nuevas evidencias de los estudios clínicos terminarán invalidando los tratamientos y pruebas diagnósticas previamente aceptadas y las reemplazarán por unas nuevas, mas eficaces y seguras.  VALORES DE LOS PACIENTES • Se refiere a las preferencias, intereses y expectativas que cada paciente tiene respecto a su enfermedad y que deben ser integrados en la decisión clínica para el cuidado o atención del enfermo.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA TENER EN CONSIDERACIÓN: • Los buenos médicos hacen uso tanto de la experticia como de la mejor evidencia clínica externa, ni una ni la otra en forma aislada es suficiente. • Sin experticia clínica,la practica corre riesgo de tiranizarse: una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual. • Sin la mejor evidencia, la práctica corre rápidamente el riesgo de estar desactualizada.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EVIDENCIA EN LA MEDICINA • El uso de la evidencia en medicina no es nuevo, lo que ha cambiado es su naturaleza, en 3 modos importantes: 1. Los estándares para acumularlas. 2. Las herramientas para analizarlas. 3. El contextos social donde aplicarlas. PARADIGMAS CIENTIFICOS = MODELOS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

EVIDENCIA

PARADIGMA ANTIGUO ESTANDARES DE Paciente individual  INFORMACION Reporte de casos INSTRUMENTOS DE Razonamiento ANALISIS probabilístico  Epidemiolgía

PARADIGMA NUEVO

CONTEXTO DONDE APLICARLA

Medicina Autorizada

Medicina Autoritaria

Casos controlados randomizados  Metanálisis Bioestadistica

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PARADIGMA ANTIGUO Las observaciones no sistemáticas de la experiencia clínica son válidas para construir y mantener el conocimiento del pronóstico, valor de las pruebas diagnósticas y eficacia del tratamiento. NUEVO PARADIGMA El registro sistemático de las observaciones libres de sesgos incrementan la validez del conocimiento del paciente en pronóstico, valor de las pruebas diagnósticas y eficacia de tratamientos.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PARADIGMA ANTIGUO El estudio y entendimiento de los mecanismos básicos de las enfermedades y los principios fisiopatológicos son suficientes para la práctica clínica. NUEVO PARADIGMA El estudio y entendimiento de los mecanismos básicos de las enfermedades son pautas necesarias pero insuficientes para la práctica clínica. Los razonamientos para diagnósticos y tratamientos que se deducen de los principios fisiopatológicos básicos pueden estar

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PARADIGMA ANTIGUO La combinación de educación médica tradicional con sentido común es suficiente para permitir la evaluación de nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos. El conocimiento profesional y la experiencia clínica son una base suficiente, de los cuales se pueden generar pautas válidas para la práctica médica.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA NUEVO PARADIGMA Es necesario entender las reglas de la evidencia para interpretar correctamente la literatura sobre •Causalidad •Pronóstico •Daño •Valor de pruebas diagnósticas •Eficacia de los tratamientos. El médico debe consultar regularmente la literatura original y ser capaz de realizar una valoración crítica de las secciones “métodos y resultados”.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Actualmente se diferencian dos poblaciones que recurren a la Medicina Basada en Evidencia: Los practicantes: “practitioners” • Son los investigadores científicos y bioestadísticos que publican información. Los creyentes: “believers” • Somos aquellos que recurrimos a las fuentes de información elaborada por los investigadores.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA •

1. 2.

3.

4.

La MBE propone una metodología para adquirir la mejor evidencia disponible en cualquier tipo de intervención clínica, empleando 4 pasos sucesivos. Formular una pregunta a partir del problema clínico del paciente. Buscar en la literatura médica artículos relevantes que respondan estas preguntas. Evaluar (valoración crítica / critical appraisal) la validez y utilidad de la evidencia. Aplicar los hallazgos útiles a la práctica clínica.

MEDICINA BASADA EVIDENCIA MBE: FUENTES DEEN INFORMACION

FUENTES DE INFORMACIÓN: A) INFORMACION OBTENIDA DEL PACIENTE B) INFORMACION INTERNA C) INFORMACION EXTERNA • Primaria • Secundaria • Terciaria

MBE: MBE:FUENTES FUENTESDE DEINFORMACION INFORMACION INFORMACION OBTENIDA DEL PACIENTE • A través de anamnesis, examen clínico y exámenes complementarias. INFORMACION INTERNA • Aquella acumulado durante años: consta de la información adquirida durante la formación universitaria y posterior, complementada con la adquirida en la experiencia clínica.

MBE: FUENTES DE INFORMACION

INFORMACION EXTERNA • Aquella que formando parte del saber general de la disciplina, no está en un momento dado dentro de la información particular o interna. • El médico debe acceder a ella cuando sea necesario, sea en formas impresas (bibliotecas) o informatizadas (CD ROM, búsqueda electrónica por INTERNET).

MBE: FUENTES DE INFORMACION FUENTES DE INFORMACION EXTERNA PRIMARIA • REVISTAS – Artículos de investigación u originales – Artículos de revisión – Revisiones sistemáticas – Metanálisis

MBE: BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA •

FUENTES DE INFORMACION EXTERNA SECUNDARIA • REVISTAS, BOLETINES O BASE DE DATOS DE RESUMENES : • Rechazan el 98% de la bibliografía clínica. • Buscan trabajos orientados a resolver problemas clínicos. • Contienen un comentario crítico por experto

MBE: BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA • Aproximaciones a este ideal: – Evidencia Clínica. – A.C.P. Journal Club (suplemento de Annals of Internal Medicine) – Evidencia Clínica (BMJ) – Evidence Based Medicine (del BMJ) – Best Evidence – Bases de datos: » Medline » Cochrane Library

MBE: BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA FUENTES DE INFORMACION EXTERNA TERCIARIA LIBROS: – De difícil clasificación – Información “Jurásica” – Rápida obsolencia

MBE: GRADACIÓN NIVELES DE EVIDENCIA: • Son escalas que califican a la evidencia disponible. • Está constituida por valores numéricos o alfa-numéricos. NIVEL

Traducción semántica

1

La mejor evidencia

2

Una buena evidencia

3

Una evidencia regular

4

Una evidencia poco confiable

5

Una evidencia muy poco confiable

MBE: GRADACIÓN GRADOS DE RECOMENDACIÓN: • Califica a las recomendaciones clínicas. RECOMENDACIÓ N A

NIVEL DE EVIDENCIA 1

B

2, 3

C

4

D

5

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA  LIMITE Y CRITICAS A LA MBE. Algunos médicos e instituciones consideran: • Limitación a su autonomía. • Amenaza al ejercicio profesional por pretender reducir costos. • Rebaja la autoridad de los que detentan jerarquía científica. • No tiene todas las respuestas, especialmente en atención primaria.

–SE AGRADECE SU ATENCION !!!