Medicina A 2007
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Medicina A 2007 as PDF for free.
More details
- Words: 2,729
- Pages: 48
Medicina Psicosomática Juan Rodado Psiquiatría Curso 2007-2008
¿Qué es la Medicina Psicosomática?
“La tarea médica que privilegia el estudio de los efectos de los factores psicológicos en el desencadenamiento, la etiología, la evolución y el tratamiento de las enfermedades generales".
2
Orígenes históricos 1. La creación de la medicina fisiológica en Grecia. 2. La reelaboración de la medicina helénica por el cristianismo. 3. La creación de la medicina moderna por Sydeham. 4. La obra de autores fuertemente influidos por la Natruphilosophie. (Heinroth, Von Carus). 3
Orígenes de la psicosomática Siempre
hubo Medicina Psicosomática a lo largo de la historia, pero solo en los últimos años Patología Psicosomática, que Laín Entralgo sitúa con la creación del Psicoanálisis. El enfermo siempre fue visto como hombre enfermo, pero solo desde Freud se pudieron introducir los aspectos emocionales y personales como factores etiopatogénicos del enfermar. 4
Definiciones en el campo psicoanálitico 1. La concepción que pone el acento en determinadas ENFERMEDADES, según la cual existen enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son. 2. La concepción que pone el acento en determinados ENFERMOS, los que tienen una personalidad psicosomática. 3. La concepción que pone el acento en los MECANISMOS, según la cual la clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-endocrino-
5
el acento en determinadas ENFERMEDADES
Se origina en la escuela de Chicago (1948), que describía siete enfermedades psicosomáticas (Úlcera gastroduodenal, Colitis ulcerosa, Asma bronquial, Neurodermatitis, Artritis reumatoide, Hipertensión arterial esencial, Hipertiroidismo).
Un criterio según el cual psicosomático es aquello de lo cual la medicina aún no ha podido demostrar una etiología orgánica o una terapéutica eficaz (con lo cual "psicosomático" es un atributo que surge por descarte: lo que no se puede explicar o no se puede curar).
Un criterio fenomenológico o psicogenético: psicosomáticas son aquellas enfermedades en las cuales es evidente una causa psíquica o en las que
6
La concepción que pone el acento en determinados ENFERMOS
Enfermos que presentan una determinada personalidad. Se suelen describir como características de esta personalidad la depresión esencial, el pensamiento operatorio (términos desarrollados por P. Marty), la psicosomatosis (McDougall), la sobreadaptacion (Liberman), la alexithymia (Sifneos).
Los psicosomáticos presentan una serie de déficit para simbolizar y una incapacidad para sentir los afectos o ponerlos en palabras.
Manifestaciones clínicas serian la falta de sueños, la hiperactividad, la dificultad para la instalación
7
La concepción que pone el acento en los MECANISMOS
La clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-endocrino-inmunológica.
Los neurotransmisores pueden mediar la actividad inmunológica directamente.
Los linfocitos portan receptores en la superficie de su membrana que son sensibles a diversos transmisores incluidas la adrenalina, norepinefrina acetilcolina encefalinas, y otros opioides así como hormonas y esteroides.
Se ha demostrado que diversos tejidos del sistema inmunitario que incluyen ganglios linfáticos, timo,
8
neurotransmisores centrales afectaran a la función inmunitaria
Los tratamientos que reducen la serotonina central aumentan la producción de anticuerpos.
La estimulación de los receptores de la dopamina induce inmunofacilitación.
La norepinefrina central modula la función inmunológica así como el desarrollo del tumor.
Peptidos endógenos:
La morfina disminuye la formación de rosetas de los linfocitos T. La morfina suprime la actividad de células supresoras naturales. 9
El asma como enfermedad psicosomática Sin “personalidad psicosomática" Con estudios inmunológicos patológicos Con "personalidad psicosomática" (B)
ASMA Con "personalidad psicosomática" (C)
Sin estudios inmunológicos patológicos
Sin "personalidad psicosomática" ( 10
La medicina psicosomatica engloba: Lo psicosomático propiamente dicho, que atañe a la articulación de lo inconsciente con el funcionamiento tanto normal como patológico del cuerpo, sus enfermedades y su respuesta a los estímulos terapéuticos. La psicología médica, que estudia como objeto principal la relación médico-paciente. La psiquiatría de enlace, que abarca el trabajo de interconsulta, el tratamiento psicológico y psicofarmacológico de las consecuencias psiquiátricas de las enfermedades somáticas; el tratamiento de los cuadros psiquiátricos que coexisten con enfermedades somáticas sin tener relación ni causal ni significativa (un paciente canceroso puede ser
11
Lo psicosomático propiamente dicho El
ser humano es una unidad psicoafectivo-motriz.
La
existencia del ser humano es un vay-viene entre lo psíquico y lo orgánico donde siempre ambos están presentes en mayor o menor grado. Merleau-Ponty 12
Lo psicosomático propiamente dicho
El niño organiza poco a poco el mundo a partir de su propio cuerpo. Con los limitados recursos con que viene al mundo, el bebé no es capaz de experimentar más que sensaciones placenteras, que le distienden, y sensaciones displacenteras, que le tensan, sin poder diferenciar si proceden del exterior o del interior de su cuerpo.
La intervención del otro, del adulto, de la madre, es fundamental en el desarrollo. Precisamente el niño empieza a tomar conciencia de sus límites, a distinguirse de lo otro a través de ese diálogo tónico (AJURIAGUERRA, 1983) en el que madre y
13
Lo psicosomático propiamente dicho Noción
de cuerpo neurológico.
Noción
de cuerpo erógeno.
El
esquema corporal resume nuestra propia historia corporal.
14
Lo psicosomático propiamente dicho El
sufrimiento del cuerpo está relacionado no sólo con la enfermedad y sus modificaciones somáticas, sino con la movilización del mundo arcaico del sujeto.
Esto es válido para cualquier enfermedad somática y para el uso de cualquier medicamento. 15
Lo psicosomático propiamente dicho Lo
que la psiquiatría dinámica viene a proponer en el tratamiento del paciente somático no es la suspensión del medicamento que éste necesita, sino que "una simple moderación, una simple suspensión del activismo médico basta para crear un lugar vacío que el paciente vendrá a ocupar tomando espontáneamente la palabra“. Benoit, P
16
Lo psicosomático propiamente dicho Lo
psicosomático es una actitud que frente a una enfermedad somática, cualquiera que sea, nos lleva a pensar qué particular relación tiene esa enfermedad que apareció en ese lugar y en ese momento con la vida del sujeto que la padece.
17
La psicología médica La
actividad en la cual la psicología médica es convocada a intervenir en el acto médico, es la llamada interconsulta médico-psicológica, a través de la cual un médico generalista o un especialista solicita a un servicio de psiquiatría que un profesional del área vea a un paciente que está recibiendo su tratamiento en una institución (hospital, sanatorio privado, clínica, etc.).
18
La psicología médica Fiel
a una concepción mecanicista del hombre que opera con la disociación cuerpo-mente, el médico llama al psicólogo o al psiquiatra porque considera que a su paciente le ocurre un desorden que entra dentro del campo de la mente. Para el médico, la "mente" tiene una estrecha relación con la conciencia, con el juicio y con la voluntad. 19
La psicología médica El
médico pide una consulta a un especialista que para él es un especialista de la mente de la misma manera que pide una consulta con cualquier otro especialista de algún otro órgano o sistema.
Sin
embargo, el psicoanálisis nos ha enseñado que siempre detrás de un motivo de consulta que aparece en la conciencia y que llamamos manifiesto, se oculta un motivo de consulta
20
La psicología médica Balint
ha mostrado que este motivo de consulta latente atañe no solamente al paciente sino también al médico y que así como hay un motivo de consulta latente del paciente a su médico, hay un motivo de consulta latente del médico al interconsultor, consulta que alude a un conflicto en la relación entre el médico y el paciente y que muchas veces atañe también a la institución. 21
La psicología médica La
consulta que se solicita a un psiquiatra o psicosomatólogo, se suele desarrollar dentro de un campo que tiene criterios de salud, ideología, lenguaje técnico, modelo de acción, prioridades, método de registro e interpretación de los datos y encuadre diferentes.
22
La psicología médica Existe
una diferencia entre consulta e interconsulta ya que mientras la consulta apuntaría a un pedido de ayuda que se mueve entre especialidades con la misma filosofía del acto médico, la interconsulta pone en contacto no a distintas especialidades, sino a dos disciplinas que manejan no solo conocimientos sino esquemas referenciales distintos. Luchina y Ferrari 23
La psicología médica Entonces
el interconsultor puede ofrecer dos variantes al clínico:
La consulta psiquiátrica.
La interconsulta médico-psicológica.
24
La psicología médica Mediante
la consulta psiquiátrica, el interconsultor aportará un diagnóstico, y eventualmente un tratamiento, la mayoría de las veces psicofarmacológico.
25
La psicología médica La
interconsulta, aunque la intervención psicológica con el paciente pueda tener el objetivo de calmarlo o aliviarlo, no solo aportará un diagnóstico psiquiátrico y eventualmente una medicación, sino además un diagnóstico de la relación médicopaciente, y un análisis psicodinámico de los vínculos entre la enfermedad médica y la historia vital del enfermo. 26
La psiquiatría de enlace
Abarca el trabajo de interconsulta propiamente dicho, es decir, el que incluye el estudio y tratamiento tanto psicológico como psicofarmacológico de las consecuencias psiquiátricas de las enfermedades somáticas.
El trabajo de interconsulta se intercepta con la psicología médica y con la psicosomática propiamente dicha.
Abarca por tanto el estudio de la comorbilidad entre trastornos mentales y patologías
27
Comorbilidad entre trastornos mentales y patologías médicas La
epidemiología de los trastornos mentales en las afecciones somáticas se basa en dos tipos de estudios:
Los estudios de mortalidad por suicidio, que permiten evaluar de manera indirecta el sufrimiento psíquico asociado a las patologías orgánicas.
Los estudios de morbilidad, habitualmente realizados en pacientes medicoquirúrgicos.
28
Enfermedades con sobremortalidad por suicidio
Epilepsia Enfermedad por VIH Cáncer (y en particular los cánceres de la cabeza y del cuello) Enfermedad de Huntington Esclerosis múltiple
Úlcera gastroduodenal Enfermedades renales (hemodiálisis y trasplante) Lesiones de la médula espinal Lupus eritematoso diseminado
Harris y Barraclough 29
El suicidio en enfermedades somáticas
El acto suicida suele explicarse por las consecuencias psicológicas de estas afecciones en general graves, dolorosas, crónicas, incapacitantes, incluso terminales.
Sin embargo, nada permite afirmar que estas características sean un factor de riesgo suicida independiente de un contexto de trastorno psiquiátrico.
Se ha encontrado en sujetos con cáncer que cometen suicidio la misma comorbilidad depresiva que se observa en otros suicidas.
La identificación y el tratamiento de los trastornos
30
El suicidio en enfermedades somáticas Para
ciertos autores, las ideaciones suicidas tendrían escaso valor predictivo en los sujetos con una enfermedad grave, puesto que en general representan un equivalente adaptativo que permite al sujeto conservar un sentimiento de control de la enfermedad y muy rara vez precederían un acting out. 31
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
primera dificultad se debe al hecho de que muchos pacientes orgánicos presentan una sintomatología psíquica de intensidad insuficiente para responder a los criterios de un trastorno mental caracterizado.
32
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
segunda dificultad está relacionada con la ambigüedad semiológica de ciertos síntomas tales como la fatiga o la anorexia, que pueden observarse en el marco de un trastorno mental tanto como en el de una patología orgánica. Esta superposición sintomática puede originar errores por exceso y también por omisión en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos. 33
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
tercera y última dificultad se debe a la tendencia de muchos pacientes ambulatorios o internados en medio medicoquirúrgico a expresar su sufrimiento psíquico en forma de quejas somáticas más que en un registro psicológico. Esta tendencia a la «somatización» es un obstáculo para reconocer la existencia de trastornos psiquiátricos. 34
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos Dos
tipos de trabajos evalúan la morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos:
Unos estudian a las poblaciones de enfermos ambulatorios o internados en medio medicoquirúrgico.
Otros a grupos de pacientes con una patología específica. 35
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos En
medicina general, si bien del 30 al 45% de los pacientes presenta un nivel elevado de sufrimiento psicológico, según sus respuestas a los cuestionarios sólo el 25% de ellos presenta un trastorno psiquiátrico caracterizado En el hospital, del 14 al 52% (promedio: 30%) de aquellos que consultan a un especialista se hallan en este caso y las cifras van del 20 al 70% (promedio: 40-
36
La depresión en pacientes somaticos
Los síndromes depresivos, caracterizados (episodios depresivos, distimias) o infraclínicos («subsindrómicos»), son los trastornos mentales más difundidos en medicina.
Presentan características que los diferencian de las depresiones en la población general: se hallan distribuidos por igual según el sexo, la raza y el nivel socioeconómico, y los antecedentes personales o familiares de depresión son menos frecuentes. En general la sintomatología depresiva se expresa mediante anhedonia, irritabilidad, sentimientos de culpabilidad y signos
37
Alexitimia
Incapacidad para expresar verbalmente las emociones y los sentimientos.
Limitación de la vida imaginativa.
Tendencia a recurrir a la acción para evitar o resolver los conflictos.
Descripción detallada de hechos, acontecimientos o síntomas físicos. 38
Medicion de la alexitimia Beth Israel Questiannaire (BIQ) de Sifneos. Las diferentes versiones de la Toronto Alexithymia Scale (TAS) de Taylor.
39
Beth Israel Questionaire Es
una lista de ocho criterios puntuados como «sí» o «no» (un punto o cero) durante una entrevista clínica.
El
total va de 0 a 8; si es igual o mayor que 6 implica un diagnóstico de alexifimia.
La
validez de este método no se ha demostrado nunca y es difícil apreciar
40
Toronto Alexithymia Scale
Incluye 26 elementos, con calificaciones de 5 puntos y cuya nota global varía de 26 a 130.
Una puntuación total igual o superior a 74 corresponde a una alexitimia.
Su estructura factorial incluye cuatro factores:
Capacidad para describir los sentimientos. Capacidad para identificar los sentimientos y para distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales. Restricción de la ensoñación diurna.
41
Alexitimia en pacientes somaticos Los
estudios han confirmado la elevada frecuencia de alexitimia en los pacientes somáticos:
Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, coronariopatía), Problemas respiratorios bronquitis crónica, (tuberculosis, asma, etc.), Dolores crónicos, lumbalgias, gastroenterología (rectocolitis hemorrágica, úlcera, etc.), diabetes, artritis reumatoide, esclerosis en placas, trastornos 42
Alexitimia en pacientes psiquiatricos La
alexitimia se presenta también en trastornos psíquicos donde parece relacionarse especialmente con la depresión, los fenómenos de ansiedad y las adicciones.
43
Alexitimia en población general Se
han observado también rasgos alexitimicos en la población general, aunque en un número menor de casos ya que su frecuencia oscila entre el 10 y el 20%, mientras que en los pacientes psicosomáticos supera el 50%.
44
Alexitimia y variables psicológicas La
alexitimia se relaciona con otros componentes psicológicos que intervienen en los fenómenos psicosomáticos. Así guarda una correlación negativa con la elaboración psicológica, la fuerza del Yo, la «extroversión», la «cólera exteriorizada» y el «deseo social».
45
Alexitimia: Hipótesis explicativas Las
concepciones psicoanalíticas están presentes en los trabajos de McDougall, Pierre Marty (con el concepto de «vida operatoria») y Sami Ali.
Sus características principales, con problemáticas diferentes, relacionan la alexitimia con trastornos precoces del desarrollo afectivo (relaciones de objeto y narcisismo) que condicionan un funcionamiento psíquico en el que el sujeto no reconoce su cuerpo como algo propio y las emociones representan un peligro para
46
Alexitimia: Hipótesis explicativas Sifneos
pensaba que, en los pacientes alexitimicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de los sentimientos podían producir un estrés responsable de un estado de impotencia ante los efectos psicológicos y fisiológicos temidos: sensación de pérdida de esperanza, incapacidad, evitación de dificultades.
En
el plano biológico esas relaciones podrían provocar también una
47
explicativas Modelo trasversal de comunicación interhemisferico
Según este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicación entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso y de la asociación de los dos planos de funcionamiento que representan los dos hemisferios:
El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la simbolización discursiva, es decir, del funcionamiento categorial.
El hemisferio derecho rige las imágenes y la simbolización «representativa» (figuraciones y representaciones concretas).
Los resultados de los pacientes con comisurotomía implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero también a la limitación funcional
48
¿Qué es la Medicina Psicosomática?
“La tarea médica que privilegia el estudio de los efectos de los factores psicológicos en el desencadenamiento, la etiología, la evolución y el tratamiento de las enfermedades generales".
2
Orígenes históricos 1. La creación de la medicina fisiológica en Grecia. 2. La reelaboración de la medicina helénica por el cristianismo. 3. La creación de la medicina moderna por Sydeham. 4. La obra de autores fuertemente influidos por la Natruphilosophie. (Heinroth, Von Carus). 3
Orígenes de la psicosomática Siempre
hubo Medicina Psicosomática a lo largo de la historia, pero solo en los últimos años Patología Psicosomática, que Laín Entralgo sitúa con la creación del Psicoanálisis. El enfermo siempre fue visto como hombre enfermo, pero solo desde Freud se pudieron introducir los aspectos emocionales y personales como factores etiopatogénicos del enfermar. 4
Definiciones en el campo psicoanálitico 1. La concepción que pone el acento en determinadas ENFERMEDADES, según la cual existen enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son. 2. La concepción que pone el acento en determinados ENFERMOS, los que tienen una personalidad psicosomática. 3. La concepción que pone el acento en los MECANISMOS, según la cual la clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-endocrino-
5
el acento en determinadas ENFERMEDADES
Se origina en la escuela de Chicago (1948), que describía siete enfermedades psicosomáticas (Úlcera gastroduodenal, Colitis ulcerosa, Asma bronquial, Neurodermatitis, Artritis reumatoide, Hipertensión arterial esencial, Hipertiroidismo).
Un criterio según el cual psicosomático es aquello de lo cual la medicina aún no ha podido demostrar una etiología orgánica o una terapéutica eficaz (con lo cual "psicosomático" es un atributo que surge por descarte: lo que no se puede explicar o no se puede curar).
Un criterio fenomenológico o psicogenético: psicosomáticas son aquellas enfermedades en las cuales es evidente una causa psíquica o en las que
6
La concepción que pone el acento en determinados ENFERMOS
Enfermos que presentan una determinada personalidad. Se suelen describir como características de esta personalidad la depresión esencial, el pensamiento operatorio (términos desarrollados por P. Marty), la psicosomatosis (McDougall), la sobreadaptacion (Liberman), la alexithymia (Sifneos).
Los psicosomáticos presentan una serie de déficit para simbolizar y una incapacidad para sentir los afectos o ponerlos en palabras.
Manifestaciones clínicas serian la falta de sueños, la hiperactividad, la dificultad para la instalación
7
La concepción que pone el acento en los MECANISMOS
La clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-endocrino-inmunológica.
Los neurotransmisores pueden mediar la actividad inmunológica directamente.
Los linfocitos portan receptores en la superficie de su membrana que son sensibles a diversos transmisores incluidas la adrenalina, norepinefrina acetilcolina encefalinas, y otros opioides así como hormonas y esteroides.
Se ha demostrado que diversos tejidos del sistema inmunitario que incluyen ganglios linfáticos, timo,
8
neurotransmisores centrales afectaran a la función inmunitaria
Los tratamientos que reducen la serotonina central aumentan la producción de anticuerpos.
La estimulación de los receptores de la dopamina induce inmunofacilitación.
La norepinefrina central modula la función inmunológica así como el desarrollo del tumor.
Peptidos endógenos:
La morfina disminuye la formación de rosetas de los linfocitos T. La morfina suprime la actividad de células supresoras naturales. 9
El asma como enfermedad psicosomática Sin “personalidad psicosomática" Con estudios inmunológicos patológicos Con "personalidad psicosomática" (B)
ASMA Con "personalidad psicosomática" (C)
Sin estudios inmunológicos patológicos
Sin "personalidad psicosomática" ( 10
La medicina psicosomatica engloba: Lo psicosomático propiamente dicho, que atañe a la articulación de lo inconsciente con el funcionamiento tanto normal como patológico del cuerpo, sus enfermedades y su respuesta a los estímulos terapéuticos. La psicología médica, que estudia como objeto principal la relación médico-paciente. La psiquiatría de enlace, que abarca el trabajo de interconsulta, el tratamiento psicológico y psicofarmacológico de las consecuencias psiquiátricas de las enfermedades somáticas; el tratamiento de los cuadros psiquiátricos que coexisten con enfermedades somáticas sin tener relación ni causal ni significativa (un paciente canceroso puede ser
11
Lo psicosomático propiamente dicho El
ser humano es una unidad psicoafectivo-motriz.
La
existencia del ser humano es un vay-viene entre lo psíquico y lo orgánico donde siempre ambos están presentes en mayor o menor grado. Merleau-Ponty 12
Lo psicosomático propiamente dicho
El niño organiza poco a poco el mundo a partir de su propio cuerpo. Con los limitados recursos con que viene al mundo, el bebé no es capaz de experimentar más que sensaciones placenteras, que le distienden, y sensaciones displacenteras, que le tensan, sin poder diferenciar si proceden del exterior o del interior de su cuerpo.
La intervención del otro, del adulto, de la madre, es fundamental en el desarrollo. Precisamente el niño empieza a tomar conciencia de sus límites, a distinguirse de lo otro a través de ese diálogo tónico (AJURIAGUERRA, 1983) en el que madre y
13
Lo psicosomático propiamente dicho Noción
de cuerpo neurológico.
Noción
de cuerpo erógeno.
El
esquema corporal resume nuestra propia historia corporal.
14
Lo psicosomático propiamente dicho El
sufrimiento del cuerpo está relacionado no sólo con la enfermedad y sus modificaciones somáticas, sino con la movilización del mundo arcaico del sujeto.
Esto es válido para cualquier enfermedad somática y para el uso de cualquier medicamento. 15
Lo psicosomático propiamente dicho Lo
que la psiquiatría dinámica viene a proponer en el tratamiento del paciente somático no es la suspensión del medicamento que éste necesita, sino que "una simple moderación, una simple suspensión del activismo médico basta para crear un lugar vacío que el paciente vendrá a ocupar tomando espontáneamente la palabra“. Benoit, P
16
Lo psicosomático propiamente dicho Lo
psicosomático es una actitud que frente a una enfermedad somática, cualquiera que sea, nos lleva a pensar qué particular relación tiene esa enfermedad que apareció en ese lugar y en ese momento con la vida del sujeto que la padece.
17
La psicología médica La
actividad en la cual la psicología médica es convocada a intervenir en el acto médico, es la llamada interconsulta médico-psicológica, a través de la cual un médico generalista o un especialista solicita a un servicio de psiquiatría que un profesional del área vea a un paciente que está recibiendo su tratamiento en una institución (hospital, sanatorio privado, clínica, etc.).
18
La psicología médica Fiel
a una concepción mecanicista del hombre que opera con la disociación cuerpo-mente, el médico llama al psicólogo o al psiquiatra porque considera que a su paciente le ocurre un desorden que entra dentro del campo de la mente. Para el médico, la "mente" tiene una estrecha relación con la conciencia, con el juicio y con la voluntad. 19
La psicología médica El
médico pide una consulta a un especialista que para él es un especialista de la mente de la misma manera que pide una consulta con cualquier otro especialista de algún otro órgano o sistema.
Sin
embargo, el psicoanálisis nos ha enseñado que siempre detrás de un motivo de consulta que aparece en la conciencia y que llamamos manifiesto, se oculta un motivo de consulta
20
La psicología médica Balint
ha mostrado que este motivo de consulta latente atañe no solamente al paciente sino también al médico y que así como hay un motivo de consulta latente del paciente a su médico, hay un motivo de consulta latente del médico al interconsultor, consulta que alude a un conflicto en la relación entre el médico y el paciente y que muchas veces atañe también a la institución. 21
La psicología médica La
consulta que se solicita a un psiquiatra o psicosomatólogo, se suele desarrollar dentro de un campo que tiene criterios de salud, ideología, lenguaje técnico, modelo de acción, prioridades, método de registro e interpretación de los datos y encuadre diferentes.
22
La psicología médica Existe
una diferencia entre consulta e interconsulta ya que mientras la consulta apuntaría a un pedido de ayuda que se mueve entre especialidades con la misma filosofía del acto médico, la interconsulta pone en contacto no a distintas especialidades, sino a dos disciplinas que manejan no solo conocimientos sino esquemas referenciales distintos. Luchina y Ferrari 23
La psicología médica Entonces
el interconsultor puede ofrecer dos variantes al clínico:
La consulta psiquiátrica.
La interconsulta médico-psicológica.
24
La psicología médica Mediante
la consulta psiquiátrica, el interconsultor aportará un diagnóstico, y eventualmente un tratamiento, la mayoría de las veces psicofarmacológico.
25
La psicología médica La
interconsulta, aunque la intervención psicológica con el paciente pueda tener el objetivo de calmarlo o aliviarlo, no solo aportará un diagnóstico psiquiátrico y eventualmente una medicación, sino además un diagnóstico de la relación médicopaciente, y un análisis psicodinámico de los vínculos entre la enfermedad médica y la historia vital del enfermo. 26
La psiquiatría de enlace
Abarca el trabajo de interconsulta propiamente dicho, es decir, el que incluye el estudio y tratamiento tanto psicológico como psicofarmacológico de las consecuencias psiquiátricas de las enfermedades somáticas.
El trabajo de interconsulta se intercepta con la psicología médica y con la psicosomática propiamente dicha.
Abarca por tanto el estudio de la comorbilidad entre trastornos mentales y patologías
27
Comorbilidad entre trastornos mentales y patologías médicas La
epidemiología de los trastornos mentales en las afecciones somáticas se basa en dos tipos de estudios:
Los estudios de mortalidad por suicidio, que permiten evaluar de manera indirecta el sufrimiento psíquico asociado a las patologías orgánicas.
Los estudios de morbilidad, habitualmente realizados en pacientes medicoquirúrgicos.
28
Enfermedades con sobremortalidad por suicidio
Epilepsia Enfermedad por VIH Cáncer (y en particular los cánceres de la cabeza y del cuello) Enfermedad de Huntington Esclerosis múltiple
Úlcera gastroduodenal Enfermedades renales (hemodiálisis y trasplante) Lesiones de la médula espinal Lupus eritematoso diseminado
Harris y Barraclough 29
El suicidio en enfermedades somáticas
El acto suicida suele explicarse por las consecuencias psicológicas de estas afecciones en general graves, dolorosas, crónicas, incapacitantes, incluso terminales.
Sin embargo, nada permite afirmar que estas características sean un factor de riesgo suicida independiente de un contexto de trastorno psiquiátrico.
Se ha encontrado en sujetos con cáncer que cometen suicidio la misma comorbilidad depresiva que se observa en otros suicidas.
La identificación y el tratamiento de los trastornos
30
El suicidio en enfermedades somáticas Para
ciertos autores, las ideaciones suicidas tendrían escaso valor predictivo en los sujetos con una enfermedad grave, puesto que en general representan un equivalente adaptativo que permite al sujeto conservar un sentimiento de control de la enfermedad y muy rara vez precederían un acting out. 31
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
primera dificultad se debe al hecho de que muchos pacientes orgánicos presentan una sintomatología psíquica de intensidad insuficiente para responder a los criterios de un trastorno mental caracterizado.
32
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
segunda dificultad está relacionada con la ambigüedad semiológica de ciertos síntomas tales como la fatiga o la anorexia, que pueden observarse en el marco de un trastorno mental tanto como en el de una patología orgánica. Esta superposición sintomática puede originar errores por exceso y también por omisión en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos. 33
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos: dificultad para su estudio Una
tercera y última dificultad se debe a la tendencia de muchos pacientes ambulatorios o internados en medio medicoquirúrgico a expresar su sufrimiento psíquico en forma de quejas somáticas más que en un registro psicológico. Esta tendencia a la «somatización» es un obstáculo para reconocer la existencia de trastornos psiquiátricos. 34
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos Dos
tipos de trabajos evalúan la morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos:
Unos estudian a las poblaciones de enfermos ambulatorios o internados en medio medicoquirúrgico.
Otros a grupos de pacientes con una patología específica. 35
Morbilidad psiquiátrica en los enfermos somáticos En
medicina general, si bien del 30 al 45% de los pacientes presenta un nivel elevado de sufrimiento psicológico, según sus respuestas a los cuestionarios sólo el 25% de ellos presenta un trastorno psiquiátrico caracterizado En el hospital, del 14 al 52% (promedio: 30%) de aquellos que consultan a un especialista se hallan en este caso y las cifras van del 20 al 70% (promedio: 40-
36
La depresión en pacientes somaticos
Los síndromes depresivos, caracterizados (episodios depresivos, distimias) o infraclínicos («subsindrómicos»), son los trastornos mentales más difundidos en medicina.
Presentan características que los diferencian de las depresiones en la población general: se hallan distribuidos por igual según el sexo, la raza y el nivel socioeconómico, y los antecedentes personales o familiares de depresión son menos frecuentes. En general la sintomatología depresiva se expresa mediante anhedonia, irritabilidad, sentimientos de culpabilidad y signos
37
Alexitimia
Incapacidad para expresar verbalmente las emociones y los sentimientos.
Limitación de la vida imaginativa.
Tendencia a recurrir a la acción para evitar o resolver los conflictos.
Descripción detallada de hechos, acontecimientos o síntomas físicos. 38
Medicion de la alexitimia Beth Israel Questiannaire (BIQ) de Sifneos. Las diferentes versiones de la Toronto Alexithymia Scale (TAS) de Taylor.
39
Beth Israel Questionaire Es
una lista de ocho criterios puntuados como «sí» o «no» (un punto o cero) durante una entrevista clínica.
El
total va de 0 a 8; si es igual o mayor que 6 implica un diagnóstico de alexifimia.
La
validez de este método no se ha demostrado nunca y es difícil apreciar
40
Toronto Alexithymia Scale
Incluye 26 elementos, con calificaciones de 5 puntos y cuya nota global varía de 26 a 130.
Una puntuación total igual o superior a 74 corresponde a una alexitimia.
Su estructura factorial incluye cuatro factores:
Capacidad para describir los sentimientos. Capacidad para identificar los sentimientos y para distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales. Restricción de la ensoñación diurna.
41
Alexitimia en pacientes somaticos Los
estudios han confirmado la elevada frecuencia de alexitimia en los pacientes somáticos:
Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, coronariopatía), Problemas respiratorios bronquitis crónica, (tuberculosis, asma, etc.), Dolores crónicos, lumbalgias, gastroenterología (rectocolitis hemorrágica, úlcera, etc.), diabetes, artritis reumatoide, esclerosis en placas, trastornos 42
Alexitimia en pacientes psiquiatricos La
alexitimia se presenta también en trastornos psíquicos donde parece relacionarse especialmente con la depresión, los fenómenos de ansiedad y las adicciones.
43
Alexitimia en población general Se
han observado también rasgos alexitimicos en la población general, aunque en un número menor de casos ya que su frecuencia oscila entre el 10 y el 20%, mientras que en los pacientes psicosomáticos supera el 50%.
44
Alexitimia y variables psicológicas La
alexitimia se relaciona con otros componentes psicológicos que intervienen en los fenómenos psicosomáticos. Así guarda una correlación negativa con la elaboración psicológica, la fuerza del Yo, la «extroversión», la «cólera exteriorizada» y el «deseo social».
45
Alexitimia: Hipótesis explicativas Las
concepciones psicoanalíticas están presentes en los trabajos de McDougall, Pierre Marty (con el concepto de «vida operatoria») y Sami Ali.
Sus características principales, con problemáticas diferentes, relacionan la alexitimia con trastornos precoces del desarrollo afectivo (relaciones de objeto y narcisismo) que condicionan un funcionamiento psíquico en el que el sujeto no reconoce su cuerpo como algo propio y las emociones representan un peligro para
46
Alexitimia: Hipótesis explicativas Sifneos
pensaba que, en los pacientes alexitimicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de los sentimientos podían producir un estrés responsable de un estado de impotencia ante los efectos psicológicos y fisiológicos temidos: sensación de pérdida de esperanza, incapacidad, evitación de dificultades.
En
el plano biológico esas relaciones podrían provocar también una
47
explicativas Modelo trasversal de comunicación interhemisferico
Según este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicación entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso y de la asociación de los dos planos de funcionamiento que representan los dos hemisferios:
El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la simbolización discursiva, es decir, del funcionamiento categorial.
El hemisferio derecho rige las imágenes y la simbolización «representativa» (figuraciones y representaciones concretas).
Los resultados de los pacientes con comisurotomía implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero también a la limitación funcional
48
Related Documents
Medicina A 2007
November 2019 20
Medicina A
October 2019 27
Escritos Sobre A Medicina
July 2020 5
Medicina
December 2019 53
Medicina
June 2020 33